27-29. Серцево-легенева реанімація: відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів, швл, непрямий масаж серця.

Головні ознаки клінічної смерті:

1. Відсутність дихання — припинення дихальних рухів (екскурсій грудної кліт­ки),

2.   Відсутність кровообігу відсут­ність пульсу на магістральних (сонній або стегновій) артеріях.

3.  Розширення зіниць і відсутність їх реакції на світло (з'являються через 1 хв після припинення кровообігу).

4.  Відсутність свідомості.

На встановлення діагнозу клінічної смерті слід відводити не більше 8 -10 с.

СЛЦР на першому етапі проводять у такій послідовності:

1. Установлюють діагноз клінічної смерті.

2. Укладають хворого на тверду поверх­ню в положенні лежачи на спині і звіль­няють його від тісного одягу,

3.  Забезпечують вільну прохідність ди­хальних шляхів.

4.  Здійснюють ШВЛ.

5.   Проводять закритий масаж серця одночасно з ШВЛ.

Коли ШВЛ проводять грудним дітям, реаніматолог охоплює своїми губами рот і ніс. Об'єм повітря, що вдувається, дорівнює об'єму ротової порожнини реаніма­толога.

Виконуючи ШВЛ, потрібно одночасно зором контролювати правильність вико­нання штучного вдиху 

Частота штучних вдихів у дорослих хворих, як правило, 12 на 1 хв (один вдих кожні 5 с), у дітей — 20 (один вдих кожні З с).

У хворих з підозрою на травму шийного відділу хребта закидання, згинання і поворот голови абсолютно протипока­зані. У таких пацієнтів оптимальним ме­тодом відновлення прохідності дихальних шляхів за неможливості швидкої інтубації трахеї слід вважати висування нижньої щелепи без закидання голови.

Массаж серця 20-40 % нормального XОC

закритий масаж серця дає змогу підтримувати систолічний AT на рівні 60 — 70 мм. рт. ст. протягом 1 — 2 год руки на межі між середньою і нижньою третинами грудними 

Ритмічними поштовхами, здійснювани­ми тільки проксимального частиною кис­ті — ділянкою зап'ястя (пальці не повинні натискати на ребра), натискують па груднину в напрямку до хребта, зміщуючи її па 4 — 5 см. Під час масажу у дорослих доцільно використовувати не тільки силу верхніх кінцівок, а й масу тулуба, для чого руки мають бути випрямленими (розігну­тими у ліктьовому суглобі).

 Кількість масажних рухів грудної кліт­ки 100 на 1 хв. Дітям віком до 10—12 років закритий масаж серця можна робити тільки однією рукою чи пальцями обох рук (мал. 10. б), новонародженим і груд­ним дітям кінчиками двох пальців (мал, 10, б) з частотою 100-120 на 1 хв. 

Ефективність першого етапу СЛЦР підтверджується такими ознаками:

1)  звужуються зіниці;

2) відновлюється тонус повік (закри­вається очна щілина);

3) з'являються спонтанні рухи гортані;

4)  виникають спроби до самостійного вдиху;

5)  дещо поліпшується колір шкіри і слизових оболонок.

Через кожні 2 — 5 хв СЛЦР потрібно на кілька секунд припиняти, щоб перевіри­ти, чи не з'явився пульс на магістральних артеріях.

Масаж серця і ШВЛ слід продовжу­вати до відновлення серцевої діяльності і забезпечення кровообігу, достатнього для підтримки життєдіяльності вищих відділів ЦНС.

Другий, спеціалізований, етап СЛЦР про­водить реанімаційна бригада, і він почи­нається з моменту прибуття її на місце, де виникла клінічна смерть. Завдання СЛЦР на другому етапі такі самі, як і па першому, крім того, що проводять низку спе­ціальних діагностичних і лікувальних за­ходів.

А. Для забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів застосовують механічні або електричні аспіратори (для видалення слизу, блювот­них мас), повітроводи (Т- або S-подібні, типу Комбітюб), ларингеальні маски, ендотрахеальні трубки, стравохідний обту­ратор з лицевою маскою (мал. 12).

В. Для забезпечення адекватної ШВЛ використовують спеці­альні носо - лицеві маски й апарати для ШВЛ (ручні дихальні апарати типу РДА-1, РДА-2, мішок Амбу (мал.. 13)) або авто­матичні респіратори.

С. Відновлення адекват­ного кровообігу — проводять закритий масаж серця, як і на попередньому етапі, проте можна застосовувати й відкритий.

D (drugs). Лікарська терапія пору­шень діяльності серця, корекція мета­болічного ацидозу, ОЦК.

Для відновлення спонтанного кровообі­гу застосовують лікарські засоби, за по­треби - переливання рідини для збільшен­ня ОЦК і корекції ацидозу. Незалежно від причин припинення кровообігу за­стосовують адреналін, атропіну сульфат, натрію гідрогенкарбонат.

Адреналін, α - і β - симпатоміметик, є неперевершеним засобом із усіх симпатоміметичних амінів, які застосовують під час СЛЦР. Стимуляція адреналіном β - рецепторів викликає збільшення ЗПСО (без звуження мозкових і вінцевих судин), підвищує систолічний і діастолічний тиск під час масажу серця, сприяючи підвищен­ню мозкового і вінцевого кровотоку, а отже, відновленню самостійних скорочень сер­ця. Стимуляція адреналіном β - рецепторів підвищує скоротливість міокарда. Ця властивість адреналіну, ймовірно, має мен­ше значення під час закритого масажу серця, проте стає надзвичайно важливою після відновлення самостійних скорочень серця. Поєднана α - і β - адреноміметична дія сприяє підвищенню ХОС і AT на по­чатку спонтанної реперфузії, що забезпе­чує підвищення мозкового кровотоку і припливу крові до інших життєво важ­ливих органів.

У випадках асистолії чи електромеха­нічної дисоціації (поява деформованих комплексів на ЕКГ) адреналін допомагає відновити самостійну діяльність серця, оскільки підвищує перфузію і скорот­ливість міокарда. Хоча препарат може викликати фібриляцію шлуночків, особ­ливо у разі зупинення ураженого серця і шлуночкової тахікардії, він полегшує дефібриляцію і підновлення скорочень сер­ця. При фібриляції шлуночків адреналін переводить дрібнохвильову форму фібри­ляції на великохвильову, яка легше усувається дефібриляцією. Більше того, ад­реналін підвищує ймовірність відновлен­ня спонтанного кровообігу після ефектив­ної дефібриляції.

Під час СЛЦР адреналіну гідрохлорид спочатку вводять внутрішньовенно у дозі 1 мг, а за неефективності введення повто­рюють кожні 3 — 5 хв. Першу дозу вво­дять, не чекаючи ЕКГ - діагнозу. За немож­ливості внутрішньовенного введення адре­наліну гідрохлорид (так само, як і атропі­ну сульфат) можна вводити внутрішньо - серцево або ендотрахеально через інтубаційну трубку. В останньому випадку дозу збільшують у 2 рази. В усіх випадках адреналіну гідрохлорид потрібно розчиня­ти в 5 — 10 мл ізотонічного розчину нат­рію хлориду. Не можна вводити адрена­ліну гідро хлорид в одному шприці з нат­рію гідрогенкарбонатом. Дітям грудного віку і зокрема новонародженим препарат уводять з розрахунку 0,05 мг/кг.

Другим класичним засобом, який засто­совують під час СЛЦР, є атропіну суль­фат. Його доза коливається в межах 0,5-1 мг (як правило, 0,1 мл 0,1 % розчину на10 кг маси хворого). За потреби його мож­на вводити повторно до максимальної дози близько 2 мг (за винятком випадків отру­єння ФОС, коли його дозу можна злачно збільшувати). Атропіну сульфат уводять в одному шприці з адреналіном (шляхи введення описано вище). Дітям признача­ють з розрахунку 0,03 мг/кг.

Атропіну сульфат, н - холіноблокатор, знижує тонус блукаючого нерва, підвищує передсердно - шлуночкову провідність і зменшує ймовірність фібриляції шлуночків унаслідок гіпоперфузії в разі знач­ної брадикардії. Застосування атропіну сульфату на спеціалізованому етапі СЛЦР абсолютно показано у випадках рефрак­терної асистолії або рефлекторного зупи­нення серця (внаслідок ваговагальних ре­флексів).

Натрію гідрогенкарбонат починають уводити внутрішньовенно краплинно за рН крові < 7,1 або через 20 хв від початку СЛЦР у дозі 80 мл 8,4 % розчину (1 ммоль натрію гідрогенкарбонату міститься в 1 мл його 8.4 % розчину або у 2 мл 4,2 % роз­чину).

Натрію гідрогенкарбонат застосовують для нейтралізації кислот, що надходять у кров з ішемізованих тканин після припи­нення кровообігу. Необхідність корекції метаболічного ацидозу зумовлена тим, що він знижує циркуляторний ефект адре­наліну і викликає розширення судин, знижує скоротливість міокарда і підвищує проникність стінки капілярів. Однак за­стосування надмірних доз натрію гідро­генкарбонату може призвести до розвит­ку метаболічного алкалозу, який підвищує спорідненість гемоглобіну до кисню, що порушує передачу кисню від гемоглобіну до тканин і спричинює їх гіпоксію. При застосуванні значних доз натрію гідрогенкарбонату виникають гіпернатріемія і гіперосмолярність, що значною мірою позна­чається на функціонуванні органів і сис­тем організму.

Здійснюючи інфузію натрію гідрогенкарбонату, слід пам'ятати, що при цьому потрібно продовжувати ШВЛ і обов'язково в режимі гіпервентиляції, оскільки, з'єднуючись з нелеткими кислотами, на­трію гідрогенкарбонат утворює вугільну кислоту, яка, розпадаючись на СО2 і Н2О, призводить до гіперкапнії. Гіперкапнія може спричинити парадоксальне зниження рН тканин головного мозку, оскільки СО2 легше проникає через ГЕБ, ніж йони НСО3-  або Н+.

Щойно у хворого відновиться само­стійний кровообіг, внутрішньовенне вве­дення Натрію гідрогенкарбонату потрібно здійснювати тільки під контролем показників КОС, а за рН < 7,1 вентиляцію підтримувати в режимі, за якого забезпе­чується  раCO2 в межах 30 — 35 мм. рт. ст.

Під час надання допомоги усі члени реа­німаційної бригади повинні чітко знати і виконувати свої обов'язки, не заважаючи один одному під час проведення реаніма­ційних заходів.

Внутрішньовенну пункцію чи кате­теризацію вени (центральної, перифе­ричної) слід проводити під час виконання закритого масажу серця, не припиняючи його.

 

Е. (elektrocardiografy) - ЕКГ- діагностика порушень діяльності серця, що викликали припинення кровообігу, є од­ним із термінових завдань, оскільки від цього залежить характер подальших те­рапевтичних заходів.

Під час клінічної смерті на ЕКГ вияв­ляють:

—   асистолію — ізолінія, що свідчить про припинення електричної активності серця;

—  „неефективне серце” — електрична активність серця збережена, а скорочення різко ослаблені або їх немає (мал. 16, б);

—  фібриляцію шлуночків (дрібнохвильову, великохвильову) — виявляється у вигляді безладних зубців різної ампліту­ди, серцевих комплексів при цьому немає (мал, 16, в).

F. (fibrillation) — дефібриляція.

У випадках, коли на ЕКГ реєструється фібриляція шлуночків, проводять дефіб­риляцію.

Електричну дефібриляцію проводять для одночасної деполяризації усіх воло­кон міокарда електричним струмом. Це пригнічує цитологічні вогнища збуджен­ня і сприяє встановленню ритмічності скорочень серця.

Можливі наслідки  дефібриляції:

—  відновлення самостійних скорочень серця;

—  виникнення асистолії;

—  продовження фібриляції шлуночків серця.

Після дефібриляції слід зняти залиш­ковий заряд дефібрилятора, натиснувши клавішу „Скидання”. Установивши стріл­ку вольтметра на поділці „0”, можна знову підключити електрокардіограф (монітор) і оцінити результати дефібриляції. Па­ралельно відновлюють масаж серця і ШВЛ. Тривалість припинення зовнішнього маса­жу серця і ШВЛ для проведення мані­пуляції не повинна перевищувати 5 — 6 с.

За неефективності четвертого сеансу дефібриляції за рекомендаціями ACLS (2000), ERCG (European Resuscitation Council Guidelines) (2000) внутрішньовенно вводять кордарон (аміодарон) у дозі 300 мг на 20 мл 5 % розчину глюко­зи, після чого знову повторюють дефібри­ляцію розрядом 360 Дж. Повторні сеан­си дефібриляції проводять доти, доки на ЕКГ зберігаються ознаки фібриляції шлу­ночків.

Якщо після цих заходів кровообіг не відновлюється, слід визначити потребу введення інших протиаритмічних засобів, зокрема лідокаїну гідрохлориду — у дозі 1 — 1,5 мг/кг (максимально 3 мг/кг). За не­ефективності кордарону чи лідокаїну гідрохлориду можна ввести новокаїнамід по 30 мг/хв (максимально 17 мг/кг). За наявності гіпомагніємії вводять магнію сульфат.

Потрібно враховувати що для розведення Kopдapoнy слід викорис­товувати тільки 5 % розчин глюкози, ізотонічний розчин натрію хлориду для цього не застосовують. Також розчин кордарону не змішують з іншими препаратами в одному шприці.

30.