3•Реабилитация больных с двигательными нарушениями

• потребность во вспомогательных средствах (костылях, инвалидной коляске, протезах и т.д.);

• проблемы психологического и сексуального плана;

• ситуация в семье, степень помо­щи со стороны родственников или знакомых, финансовая обес­печенность.

Особое внимание уделяется выясне­нию возникающих в связи с заболева­нием затруднений в сфере привычной жизнедеятельности. Для упорядочения процедуры расспроса пациентов и уха­живающих за ним лиц, а также для по­лучения количественных показателей

овня жизнедеятельности пациента широко применяются специальные оп­росники. Наиболее полное и подробное описание этих опросников можно найти в книге T.D.Wade ^Measurement in neu­rological rehabilitation»{Oxford, 1992]. В основе методов измерения нарушений жизнедеятельности чаще всего лежит оценка независимости индивидуума от посторонней помощи в повседневной жизни, при этом анализируются не все ее виды, а только наиболее значимые, представительные, наиболее общие из рутинных действий человека. Впервые термин «активность жизнедеятельности» (activity in daily living, ADL, англ.) ввел

Deaver в 1945 г. [Frey W., 1984], а пер­вый индекс ADL был предложен S. Kate и соавторами в 1963 г.; ими оценивалась независимость больных от посторонней помощи при выполнении следующих шести операций: умывание, одевание, посещение туалета, передвижение, акты дефекации и мочеиспускания, прием пищи. В дальнейшем за рубежом было разработано более чем 200 шкал по оцен­ке ADL, однако большинство из них имеют узкое применение.

В настоящее время в практике реа­билитационных учреждений для боль­ных с локомоторными нарушениями наибольшее распространение получи­ли такие шкалы, как шкала повседнев­ной жизнедеятельности Бартела, или индекс Бартела (Barthel Index, англ.) и шкала функциональной независимос­ти FIM (Functional Independence Меа-зиге.англ.), разработанная Американс­кой Академией Физической терапии и Реабилитации [Heinemann A. et al, 1993; Dodds Т. et al, 1993; Cook L. et al, 1994].

При использовании шкалы Бартела (таблица 2.1) оценка уровня бытовой активности производится по сумме бал­лов, определенных у больного по каж­дому из разделов теста. Максимальная сумма баллов, соответствующая полной независимости в повседневной жизни, равна 100.

Таблица 2.1

ШКАЛА БАРТЕЛА

(по F.Mahoney, D.Barthel, 1965; C.Granger et al, 1979)

W БЛАНК ДЛЯ ОТВЕТОВ

ПРИЕМ ПИЩИ

.10-— Не нуждаюсь в помощи, способен самостоятельно пользоваться всеми необходимыми

столовыми приборами 5 — частично нуждаюсь в помощи, например, при разрезании пищи О — полностью зависим от окружающих (необходимо кормление с посторонней помощью)

ПЕРСОНАЛЬНЫЙ ТУАЛЕТ (умывание лица, причесывание, чистка зубов, бритье)

5 — не нуждаюсь в помощи О — нуждаюсь в помощи

ОДЕВАНИЕ

10 — не нуждаюсь а посторонней помощи

5 частично нуждаюсь в помощи, например, при одевании обуви, застегивании пуговиц и т.д. 0 — полностью нуждаюсь в посторонней помощи

ПРИЕМ ВАННЫ

5— принимаю ванну без посторонней помощи 0—нуждаюсь в посторонней помощи

КОНТРОЛЬ ТАЗОВЫХ ФУНКЦИЙ (мочеиспускания, дефекации) 20 — не нуждаюсь в помощи

10—частично нуждаюсь в помощи {при использовании клизмы, свечей, катетера) 0 — постоянно нуждаюсь в помощи в связи с грубым нарушением тазовых функций

ПОСЕЩЕНИЕ ТУАЛЕТА

^{10 — не нуждаюсь в помощи}

5—частично нуждаюсь в помощи (удержание равновесия, использование туалетной бумаги, снятие и одевание брюк и т д.)

0 — нуждаюсь в использовании судна, утки

ВСТАВАНИЕ С ПОСТЕЛИ

15 — не нуждаюсь в помощи

10 — нуждаюсь в наблюдении или минимальной поддержке

5 — могу сесть в постели, но для того, чтобы встать, нужна существенная поддержи 0—не способен встать с постели даже с посторонней помощью

ПЕРЕДВИЖЕНИЕ

15 — могу без посторонней помощи передвигаться на расстояния до 500 м 10 — могу передвигаться с посторонней помощью в пределах 500 м

5 — могу передвигаться с помощью инвалидной коляски

0 — не способен к передвижению

ПОДЪЕМ ПО ЛЕСТНИЦЕ

10 — не нуждаюсь в помощи 5 —нуждаюсь в наблюдении или поддержке 0 — не способен подниматься по лестнице даже с поддержкой

Шкала функциональной независи­мости FIM (таблица 2.2) состоит из 18 пунктов, отражающих состояние дви­гательных (пункты 1—13) и интеллек­туальных (пункты 14—18) функций. Пункты оцениваются ухаживающим за больным медперсоналом по 7-балльной шкале, затем подсчитывается сумма баллов по всем пунктам опросника

(пропуск пунктов не допускается; если какую-либо функцию невозможно оце­нить, соответствующий пункт оцени­вается баллом «1»). Суммарная оценка может составлять от 18 до 126 баллов; чем выше суммарная оценка, тем пол­нее независимость больного в повсед­невной жизни.

Таблица 2.2

ШКАЛА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НЕЗАВИСИМОСТИ FIM

(По c.Granger et al, 1979; lCook et al,1994)

7-балльная шкала оценки пунктов:

7 —полная независимость в выполнении соответствующей функции (все действия выполняются самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными затратами времени)

6 — ограниченная независимость (больной выполняет все действия самостоятельно,

но медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете) 5 — минимальная зависимость (при выполнении действий требуется наблюдение персонала

либо помощь при надевании протеза / ортеза)

4 — незначительная зависимость (при выполнении действий нуждается в посторонней помощи, однако более 75% задания выполняет самостоятельно)

3 — умеренная зависимость (самостоятельно выполяет 50 —75% необходимых для исполнения задания действий)

^{2 — значительная зависимость (самостоятельно выполняет 25 — 50% действий)}

1 —полная зависимость от окружающих (самостоятельно может выполнить менее 25% необхо­димых действий)

БЛАНК ДЛЯ ОТВЕТОВ

Балпы

Самообслуживание

1. Прием пищи (пользование стоповыми приборами, поднесение пищи ко рту, жевание, глотание)

2. Личная гигиена (чистка зубов, причесывание, умывание лица и рух, бритье либо макияж)

3. Принятие ванны/душа (мытье и вытирание тела, за исключением области спины)

4. Одевание (включая надевание протезов/ортезов), верхняя часть тела (выше пояса)

5. Одевание (включая надевание протезов/ортезов), нижняя часть туловища (ниже пояса)

6. Туалет (использование туалетной бумаги после посещения туалета, гигиенических пакетов)

Контроль тазовых функций

7. Мочевой пузырь (контроль мочеиспускания и, при необходимости, использование приспособ­лений для мочеиспускания — катетера, и т д.)

8. Прямая кишка (контроль акта дефекации и, при необходимости, использование специальных приспособлений — клизмы, калолриемника и т.д.)

Перемещение

9. Кровать, стул, инвалидное кресло (способность вставать с кровати и ложиться на кровать, садиться на стул или инвалидное кресло и вставать с них)

10. Туалет (способность пользоваться унитазом — садиться, вставать)

11. Ванна, душ (способность пользоваться кабиной для душа либо ванной)

Подвижность

12. Ходьба/передвижение с помощью инвалидного кресла (баллу «7» соответствует возможность ходьбы без посторонней помощи на расстояние не менее 50 метров, баллу «1» — невозмож- ность преодолеть расстояние более 17 метров)

13. Подъем по лестнице (баллу «7» соответствует возможность подьема без посторонней помощи на 12—14 ступеней, баллу «1» — невозможность преодолеть высоту более

4 ступеней)

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ: СУММАРНЫЙ БАЛЛ Общение

14. Восприятие внешней информации (понимание речи и/или письма)

15. Изложение собственных желаний и мыслей (устным или письменным способом)

Социальная активность

16. Социальная интеграция (взаимодействие с членами семьи, медперсоналом и прочими окружающими)

17. Принятие решений (умение решать проблемы, связанные с финансами, социальными и личными потребностями)

18. Память (способность к запоминанию и воспроизведению полученной зрительной и слуховой информации, обучению, узнаванию окружающих)

ИНТЕЛЛЕКТ: СУММАРНЫЙ БАЛЛ

Социальные последствия болезней, затрагивающих двигательную систему, не ограничиваются только нарушени­ем бытовой активности; однако тесты для определения степени ограничений общественной активности (handicap, англ) разработаны в значительно мень­шей степени. В ряде случаев пункты, отражающие социальную активность, включают в шкалы, предназначенные для оценки нарушений бытовой жиз­недеятельности. Наиболее удачным ин­струментом для измерения уровня со­циальных ограничений является Craig Handicap Assessemsnt and Reporting Tec­hnique (CHART), также разработанный Американской Академией Физической медицины и Реабилитации [Whiteneck G., 1994]. 5 шкал этого опросника (потреб­ность в постороннем уходе, мобиль­ность, социальная интеграция, заня­тость и экономическая независимость) отражают те направления, которые были определены ВОЗ в качестве ос­новных при характеристике уровня со­циальных ограничений. В рамках каж­дой из этих шкал сформулирован ряд вопросов, на которые должен ответить испытуемый, после чего по специаль­ной методике производится подсчет набранных им баллов. Суммарное чис­ло баллов, соответствующее норме, по каждой из шкал равно 100, а по опрос­нику в целом — 500. Разница между суммой баллов, набранных больным, и нормальной суммой отражает степень ограничения социальной активности данного индивидуума.

В последнее время все чаще начи­нают применяться опросники, направ­ленные на выяснение качества жизни больного или инвалида. Ответы на пос­тавленные вопросы дает сам больной либо его родственники и ухаживающий за ним персонал. Акцент в таких оп­росниках делается не на количествен­ные показатели повседневной актив­ности больного, а на удовлетворенность больным основными сферами жизни, поскольку, как подчеркивается, реаби­литационная помощь должна ориенти­роваться не на краткосрочные критерии, а на долговременные результаты. Без­условно, оценка качества жизни инди­видом во — многом определяется его личностными особенностями, психоэ­моциональным состоянием, уровнем потребностей, т.е. является чрезвычай­но субъективной; однако такой подход позволяет ориентироваться непосред­ственно на интересы самого больного.

Опросники, касающиеся связанно­го со здоровьем качества жизни, охва­тывают обычно сферы физического и психоэмоционального состояния боль­ного, уровней его бытовой и социаль­ной жизнедеятельности. Разработка шкал качества жизни идет в настоящее время по двум направлениям: (1) созда­ние унифицированных тестов, общих для всех заболеваний; (2) разработка нозологически специфичных опросни­ков — например, для онкологических больных, пациентов с бронхиальной астмой и т.д. В качестве примера оп­росника первого типа можно привести разработку мультидиспиплинарной группы реабилитологов европейских стран <sEuroQol« (таблица 2.3). Данный опросник предполагает 3-балльную са­мооценку больным шести сфер жизне­деятельности:

Таблица 2.3

ОПРОСНИК КАЧЕСТВА ЖИЗНИ EUROQOL