Промежность

Промежность, perineum, — комплекс мягких тканей (кожа, мышцы, фасции), закрывающих выход из полости малого таза.

Промежность занимает область, ограниченную спереди ниж­ним краем лобкового симфиза, сзади — верхушкой копчика, а по бокам — нижними ветвями-лобковых и седалищных костей и седалищными буграми. Если принять за крайние боковые точки промежности седалищные бугры, впереди — нижнюю точку лоб­кового симфиза, сзади — верхушку копчика, то очертания про­межности можно сравнить с ромбом.

Поперечная линия, соединяющая седалищные бугры, разделя­ет эту область на две части, имеющие форму треугольников: передневерхняя часть получила название мочеполовой области, regio urogenitаlis, а нижнезадняя — заднепроходной области, regio analis. В пределах мочеполовой области находится так называемая мочеполовая диафрагма, а в заднепроходной обла­сти — диафрагма таза. Обе диафрагмы прилежат друг к другу своими основаниями, а вершинами направлены соответственно к лобковому симфизу и копчику.

В узком смысле под промежностью понимают область, распо­ложенную между наружными половыми органами спереди и зад­ним проходом сзади, которая соответствует сухожильному центру промежности, centrum tendineum perinei. У женщин этот участок простирается от заднего края половой щели до переднего края заднего прохода (рис. 15), а у мужчин — от заднего края мо­шонки до переднего края заднего прохода (рис. 16). В передне-заднем направлении на коже промежности проходит темная по­лоска— шов промежности (срединный), rdphe perinedlis, кото­рый у мужчин продолжается в шов мошонки.

Мочеполовая диафрагма (мочеполовая область) и диафрагма таза (заднепроходная область) представляют собой мышечно-фасциальную пластинку, образованную двумя слоями мышц (по­верхностным и глубоким) и фасциями. В заднепроходной обла­сти мышцы диафрагмы таза лежат между верхней и нижней ее фасциями. Мышцы мочеполовой диафрагмы располагаются та­ким образом, что глубокий их слой заключен между верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы. Вся эта мышечно-

55

Иис. 15. Мышцы и фасции женской промежности.

1—m. ischiocavernosus; 2— membrana perinei (fascia diaphragmatis uro-genitalis inferior); 3 - m. transversus perinei profundus; 4 — fascia diaphragma­tis urogenitalis superior; 5 m. transversus perinei superficialis; 6 — anus; 7 — m. sphincter ani externus; 8 — lig. sacrotuberale; 9 — m. gluteus maximus; 10 — m. levator ani; 11 — lig. anococcygeum; 12—fascia glutea; 13 — fascia diaphrag­matis pelvis inferior; 14 — m. bulbospongiosus (m. sphincter urethrovaginalis); 15 — os ischii; 16 — fascia perinei superficialis; 17—мочеполовая диафрагма; 18—vestibulum vaginae; 19 ostium urethrae externum; 20 — glans clitoridis.

фасциальная пластинка со стороны полости малого таза покрыта париетальным листком фасции таза, снаружи (снизу) — поверх­ностной фасцией.

Мочеполовая диафрагма занимает переднюю часть промеж­ности и имеет форму треугольника, вершина которого обращена к лобковому симфизу. Стороны ограничены нижними ветвями лобковых и седалищных костей, основание соответствует линии, соединяющей седалищные бугры. Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный канал, а у женщин — мочеиспускательный канал и влагалище.

Мышцы мочеполовой диафрагмы подразделяются на поверх­ностные и глубокие. К поверхностным относятся 3 мышцы: поверхностная поперечная мышца промежности, седалищно-пе-щеристая и луковично-губчатая. Поверхностная поперечная

Рис. 16. Мышцы и фасции мужской промежности.

1 —scrotum; 2 — m. bulbospongiosus; 3 — m. ischiocavernosus; 4 — моче­половая диафрагма; 5 — m. transversus perinei superficialis; 6 — m. levator ani; 7—m. gluteus maximus; 8 — anus; 9 — lig. anococcygeum; 10 — os coccygis; 11 — m. sphincter ani externus; 12 — fascia glutea; 13— membrana perinei (fascia diaphragmatis pelvis inferior); 14— fossa ischiorectalis [ischioanalis]; 15 — tuber ischiadicum; 16 — fascia rn. obturatorius externi; 17 — fascia perinei super-licialis.

мышца промежности, т. transversus perinei superficialis, — пар­ная, лежит в глубоком слое подкожной жировой клетчатки, начинается от нижней ветви седалищной кости возле седалищ­ного бугра, идет поперечно навстречу такой же мышце другой стороны и оканчивается в сухожильном центре промежности, образованном тонкими плоскими сухожилиями этих мышц. Часть волокон этой мышцы вплетается в наружный сфинктер заднего прохода и в луковично-губчатую мышцу противоположной сто­роны. Поверхностные поперечные мышцы участвуют в укрепле­нии сухожильного центра промежности.

Седалищно-пещеристая мышца, т. ischiocavernosus, — пар-

57

ная, начинается от нижней ветви седалищной кости, прилежит с латеральной стороны к корню полового члена (у мужчин), своим передним концом вплетается в белочную оболочку пеще­ристого тела полового члена или клитора (у женщин). Поверх­ностная поперечная мышца промежности и седалищно-пещерис-тая мышца при сокращении способствуют эрекции.

Луковично-губчатая мышца, т. bulbospongiosus, состоит из двух частей, которые берут начало от шва на нижней поверх­ности луковицы полового члена, охватывают справа и слева лу­ковицу и губчатое тело полового члена и прикрепляются к его белочной оболочке и к поверхностной фасции на тыле полового члена. При сокращении мышца сдавливает луковицу, пещерис­тые тела и дорсальную вену полового члена, а также бульбо-уретральные железы, участвует в эрекции. У женщин луковично-губчатая мышца [т. sphincter urethrovaginalis], парная, охва­тывает влагалище в области его отверстия. Эта мышца начина­ется от сухожильного центра промежности и наружного сфинк­тера заднего прохода, прикрепляется к дорсальной поверхности клитора, вплетаясь в его белочную оболочку. На своем пути мышца прилежит снизу к железам преддверия. При сокращении мышца суживает вход во влагалище, сдавливает большую же­лезу преддверия, луковицу преддверия и выходящие из нее вены. К глубоким мышцам мочеполовой диафрагмы отно­сятся глубокая поперечная мышца промежности и мышца -сфинктер мочеиспускательного канала. Глубокая поперечная мышца промежности, т. transversus perinei profundus, — парная, имеет вид тонкой пластинки, начинается от ветвей седалищной и лобковой костей. По срединной линии промежности эта мышца своим плоским сухожилием соединяется с сухожилием такой же мышцы другой стороны и участвует в образовании сухожильного центра промежности. Обе мышцы укрепляют мочеполовую диа­фрагму. Здесь также располагается непарная мышца — сфинк­тер мочеиспускательного канала, т. sphincter urethrae, пучки волокон которого, начинаясь частично от нижних ветвей лобко­вых костей, имеют преимущественно циркулярное направление, охватывают у мужчин перепончатую часть мочеиспускательного канала, а у женщин — мочеиспускательный канал.

У мужчин пучки волокон этой мышцы присоединяются к пред­стательной железе, а у женщин вплетаются в стенку влагалища. Мышца является произвольным сжимателем мочеиспускатель­ного канала.

Диафрагма таза, diaphrаgma pelvis, занимает заднюю часть промежности и имеет вид треугольника, вершина которого обра­щена к копчику, а углы направлены к седалищным буграм. Через диафрагму таза как у мужчин, так и у женщин проходит конеч­ный отдел прямой кишки.

Поверхностный слой мышц диафрагмы таза представ­лен непарной мышцей — наружным сфинктером заднего прохо­да, m. sphincter dni externus, окружающим конечный отдел пря-

58

мой кишки. Мышца состоит из нескольких пучков, наиболее по­верхностные из которых оканчиваются в подкожной клетчатке. Пучки, начинающиеся от верхушки копчика, охватывают задний проход и оканчиваются в сухожильном центре промежности.-Наиболее глубокие мышечные пучки окружают нижний отдел прямой кишки и прилегают к мышце, поднимающей задний про­ход. Все пучки наружного сфинктера заднего прохода при своем сокращении сжимают (закрывают) отверстие заднего прохода.

К глубоким мышцам диафрагмы таза относятся две мышцы, которые образуют задний отдел дна полости малого па­за: мышца, поднимающая задний проход, и копчиковая мышца. Мышца, поднимающая задний проход, т. levdtor dm, — парная, имеет форму тонкой треугольной пластинки, образует с анало­гичной мышцей другой стороны воронку, широкой частью обра­щенную вверх. Нижние части обеих мышц, суживаясь, охваты­вают прямую кишку в виде петли. Мышца, поднимающая задний проход, берет начало от боковой стенки малого таза несколькими пучками. Передние пучки начинаются от внутренней поверхности нижней ветви лобковой кости, боковые — от сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход, areas tendineus musculi levatoris dni, представляющей собой дугообразное утолщение фасции таза в том месте, где она образует запирательную фас­цию (fascia obturatoria). Пучки правой и левой мышц, подни­мающих задний проход, направляются вниз и кзади, соединя­ются друг с другом, охватывают прямую кишку. Часть волокон мышц, поднимающих задний проход, вплетается в предстатель­ную железу (у мужчин), стенку влагалища (у женщин), а также в стенку мочевого пузыря и прямой кишки, а сами мышцы заканчиваются у верхушки копчика в виде заднепроходно-коп-чиковой связки, lig. anococcygeum. При сокращении мышцы, поднимающей задний проход, укрепляется и поднимается тазовое дно, подтягивается вперед и вверх нижний (конечный) отдел прямой кишки, которая при этом сдавливается. Эта мышца у женщин также суживает вход во влагалище и приближает зад­нюю стенку влагалища к передней. Копчиковая мышца, т. соссу-geus, — парная, начинается от седалищной ости и крестцово-остистой связки, идет медиально и кзади и прикрепляется к латеральному краю копчика и верхушке крестца. Пучки этой мышцы прилежат с медиальной стороны к крестцово-остистой связке, частью вплетаются в нее, укрепляя заднюю часть диа­фрагмы таза.

Фасции промежности. Выделяют поверхностную фасцию про­межности, верхнюю и нижнюю фасции диафрагмы таза, а также верхнюю и нижнюю фасции мочеполовой диафрагмы. Поверх­ностная (подкожная) фасция промежности, fascia perinei super-ficidlis, слабо выражена и является продолжением общей под­кожной фасции, покрывающей соседние части тела. Эта фасция прилежит снизу (снаружи) к поверхностным мышцам мочеполо­вой диафрагмы (т. transversus perinei super ficidlis, mm. ischio-

59

cavernosus et bulbospongiosus), срастаясь с их собственными фасциями. Кпереди у мужчин поверхностная фасция промеж­ности продолжается в поверхностную фасцию полового члена. По сторонам она прирастает к седалищным буграм. Под поверх­ностной фасцией промежности в заднем ее отделе располагается нижняя фасция диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis inferior. Эта фасция срастается с собственной фасцией большой ягодичной мышцы и выстилает седалищно-прямокишечную ямку. В ней фасция покрывает наружную поверхность запирательной мышцы, достигает вершины седалищно-прямокишечной ямки, а затем переходит на наружную поверхность мышцы, поднимаю­щей задний проход. Переходя на наружную поверхность наруж­ного сфинктера заднего прохода, нижняя фасция диафрагмы таза заканчивается в клетчатке, окружающей задний проход, а кпереди доходит до заднего края мочеполовой диафрагмы, где соединяется с ее нижней и верхней фасциями. Сверху (со сторо­ны полости таза) мышца, поднимающая задний проход, покры­та фасцией, получившей название верхней фасции диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis superior.

Таким образом, мышца, поднимающая задний проход, а так­же наружный сфинктер заднего прохода вместе с покрывающими их нижней и верхней фасциями диафрагмы таза образуют мы-шечно-фасциальную пластинку — диафрагму таза, diaphrаgma pelvis.

Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragma­tis urogentitаlis inferior, располагается между поверхностными и глубокими мышцами, покрывая снизу (снаружи) глубокую поперечную мышцу промежности, а также сфинктер мочеиспус­кательного канала. Сверху на этих мышцах лежит верхняя фас­ция мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitdlis superior. Между названными фасциями располагаются бульбо-уретральные (куперовы) железы у мужчин и большие железы преддверия (бартолиновы) у женщин. Верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы по сторонам срастаются с надкостницей нижних ветвей седалищных и лобковых костей, а под лобковым симфизом обе фасции срастаются друг с другом, в результате чего образуется поперечная связка промежности, lig. transver-sum perinei. Эта связка находится спереди от перепончатой части мочеиспускательного канала и не доходит до дугообразной связки лобка, благодаря чему между этими двумя связками остается узкая щель, через которую проходят тыльная вена и артерии полового члена (клитора).

Верхняя фасция диафрагмы' таза является частью париеталь­ного листка фасции таза (fascia pelvis). Часть фасции таза, которая образует перегородки между внутренними органами, расположенными в полости малого таза, называют висцеральной фасцией таза, fascia pelvis viscerdlis. Впереди между лобковым симфизом и нижней частью мочевого пузыря висцеральная фас­ция таза образует парные лобково-пузырные (лобково-предста-

60

тельные) связки, ligamenta pubovesicаles (puboprostаtices). Между мочевым пузырем и прямой кишкой у мужчин висце­ральная фасция таза образует фронтально расположенную пластинку — прямокишечно-пузырную перегородку, septum recto-vesicdle. У женщин между прямой кишкой и влагалищем висце­ральная фасция таза образует поперечно лежащую прямоки­шечно-влагалищную перегородку, septum rectovagindle.

Женская промежность имеет некоторые характерные особен­ности (см. рис. 15). Так, мочеполовая диафрагма у женщин бо­лее широкая, через нее проходит не только мочеиспускательный канал, но и влагалище. Мышцы этой области выражены слабее, чем одноименные мышцы у мужчин. Парная поверхностная по­перечная мышца промежности нередко вообще отсутствует. Сла­бо развита и глубокая поперечная мышца промежности. Обе фасции (верхняя и нижняя) мочеполовой диафрагмы у женщин, напротив, более прочные. Мышечные пучки сфинктера женского мочеиспускательного канала охватывают и влагалище, вплетаясь в его стенку. Сухожильный центр промежности находится между влагалищем и заднепроходным отверстием, состоит из перепле­тающихся сухожильных и эластических волокон.

Седалищно-прямокишечная [анальная] ямка. В области про­межности, по бокам от заднепроходного отверстия, находится парное углубление, которое называют седалищно-прямокишечной ямкой. Седалищно-прямокишечная ямка, fossa ischiorectdlis fischioanаlisj, имеет призматическую форму, заполнена жировой клетчаткой, широко открыта книзу и суживается кверху, содер­жит сосуды и нервы (см. рис. 16). На разрезе, проведенном во фронтальной плоскости, имеет вид треугольника, вершиной об­ращенного вверх, в сторону полости таза. Вершина седалищно-прямокишечной ямки соответствует нижнему краю сухожильной дуги фасции таза, areas tendineus fasciae pelvis. Латеральную стенку седалищно-прямокишечной ямки образуют покрытая фас­цией внутренняя запирательная мышца и внутренняя поверх­ность седалищного бугра. Медиальная стенка ямки ограничена наружной поверхностью мышцы, поднимающей задний проход, и наружным сфинктером заднего прохода, покрытыми нижней фасцией диафрагмы таза. Заднюю стенку седалищно-прямоки­шечной ямки образуют задние пучки мышцы, поднимающей зад­ний проход, и копчиковая мышца. Передней стенкой седалищно-прямокишечной ямки являются поперечные мышцы промежно­сти. Жировая клетчатка, заполняющая полость седалищно-пря­мокишечной ямки, выполняет функцию упругой эластической

подушки.

Сосуды и нервы промежности. Кровоснабжение промежности осуществляется за счет ветвей внутренней (глубокой) половой артерии, которая из полости таза выходит через большое седа­лищное отверстие, огибает седалищную ость, а затем через малое седалищное отверстие входит в седалищно-прямокишечную ямку, где отдает несколько крупных ветвей: нижнюю прямокишечную

61

артерию, промежностную артерию и дорсальную артерию поло­вого члена или клитора. Венозная кровь оттекает по одноимен­ным венам во внутреннюю подвздошную вену. Лимфатические сосуды впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы. Иннервация промежности осуществляется по ветвям полово­го нерва: по нервным волокнам нижних прямокишечных нервов, промежностных нервов, а также заднепроходно-копчиковых нер­вов — ветви копчикового нерва.