Лекции по топографической анатомии

Л Е К Ц И Я N 1.

ТЕМА:ВВОДНАЯ ЧАСТЬ. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КАК НАУКА, ЕЕ РАЗДЕЛЫ И МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ КАК ПРЕДМЕТ. ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ. РАЗЪЕДИНЕНИЕ И СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ. ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН.

Основоположником дисциплины был Н. И. Пирогов, который, будучи профессором Военно-медицинской академии в Петербурге в 1845 году, открыл первую в России кафедру оперативной хирургии с топо­графической анатомией. История развития топографической анатомии и оперативной хирургии. Как "двуединая" дисциплина кафедра топографическая анатомия и оперативная хирургия в России появились не сразу. Следует разли­чать 4 периода в их становлении и развитии. Первый период захватывает (1706-1805 гг.) и начинается с момента построения в 1706 г. в Москве по приказу Пет­ра I за рекой Яузой госпиталя (ныне Центральный госпиталь Со­ветской Армии им, Н. Н. Бурденко) и возникновением кафедры анатомии, хирургии и повивального дела. Позже в 1716 и 1719 гг. по указу Петра I в С.-Петербурге был открыт соответственно военный и Адмиралтейский госпитали, которые и стали школами обучения русских врачей хирургов. Естественно, что топографической анатомии и оперативной хирургии как самостоятель­ных предметов тогда еще не было. Анатомия и хирургия преподавалась в виде одного общего предмета одними и теми же преподавателями. Второй период (1806-1835) характеризуется появлением отдельных преподавателей по анатомии и по хирургии в связи с выде­лением коек для хирургических больных и отделением хирургии от анатомии. Третий период (1836-1863) качественно отличается от двух предыдущих. Преподавание этих предметов еще велось на раз­личных кафедрах: курс топографической анатомии изучался вместе с нормальной анатомией, а на кафедре практической хирургии уделялось внимание как оперативной хирургии, так и топографо-анатомическим данным, обосновывающим технику операций. Четвертый период берет свое начало с момента объединения топографической анатомии с оперативной хирургией в ви­де единого предмета. Первая самостоятельная кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии была создана в Петербурге в 1845 г. и в Моск­ве в 1867 г. Стремясь подчинить топографическую анатомию требованиям кли­ники, Н. И. Пирогов дал этому предмету специальное название "хирур­гическая анатомия" и сам же впервые осуществил преподавание топог­рафической анатомии в комплексе с оперативной хирургией. Он гово­рил, что ни одна новая операция не может быть рекомендована в кли­нику без предварительного обоснования ее на трупах и в эксперимен­те. Н. И. Пирогов оставил глубокий след в мировой медицине, и по целому ряду разделов медицинской науки: в травматологии и ортопе­дии, анестезиологии, военно-полевой, клинической и эксперименталь­ной хирургии, судебной медицине. Значительный вклад в развитие топографической анатомии и опе­ративной хирургии в советский период внесли такие ученные, как В. Н. Шевкуненко, А. Н. Макименков, В. В. Кованов, Г. Е. Островерхов, Б. В. Огнев, Н. А. Куприянов, Ю. М. Лопухин и др. К упомянутым двум составным частям нашей дисциплины - технике хирургических операций и топографической анатомии тесно примыкает также и третья ее часть - экспериментальная хирургия. Рассмотрим кратко их содержание. Содержание предмета топографической анатомии и оперативной хирургии. В отличие от аналитической нормальной анатомии, изучающей строение тела человека по системам, топографическая анатомия явля­ется преимущественно прикладной наукой, которая изучает расположе­ние и взаимоотношение органов и тканей человеческого тела по об­ластям. Таким образом, т о п о г р а ф и ч е с к а а н а т ом и я - это анатомия р е г и о н а л ь н а я, о б л а с т н а я . Без знаний топографической анатомии немыслимо правильное вы­полнение хирургического вмешательства, понимание механизмов разви­тия некоторых патологических процессов и осуществление наиболее распространенного приема в клинической практике, каким является топическая диагностика. Например, известно, что панариций I пальца может перейти на Y? Данное, развитие гнойного процесса в области Y пальца имеет анатомическое обоснование, которое заключается в непосредственном контакте в области лучезапястного сустава синовиальных влагалищ сухожилий большого пальца и мизинца, по которым может распростра­няться инфекция. Эта дисциплина имеет отношение к весьма различным специаль­ностям медицины, но ближе всего она стоит к хирургии. Методы изучения топографической анатомии. При изучении какой-либо области следует обратить внимание на п я т ь о с н о в н ы х м о м е н т о в: 1. Г р а н и ц ы о б л а с т и. Как правило границы области проводятся по костным или мышечным ориентирам. Например, верхнюю границу области шеи проводят по нижнему краю нижней челюсти и да- лее от угла челюсти по верхней выйной линии до наружного затылоч­ного бугра; нижняя граница шеи идет по вырезке грудины, ключицам и далее кзади по линии от акромиального отростка лопатки до остистого отростка С-YII. Знание границ области позволяет грамотно описывать локализацию патологического процесса или область опера­тиного вмешательства. Это один из элементов профессионального ме­дицинского языка. 2. П р о е к ц и ю важнейших образований области на кожу, так называемую г о л о т о п и ю. Для врача важно знать проекцию сердца (границы), его клапанов, нижние границы легких, плевры и т.п. Хирург обязан хорошо представлять проекционные линии артерий, нервных стволов, проекцию борозд и извилин головного мозга на пок­ровы черепа. Классическое описание проекционных линий артерий ко­нечностей можно найти в превосходной книге Н. И. Пирогова "Хирурги­ческая анатомия артериальных стволов и фасций", написанной более 150 лет назад (1837 г.) 27-летним автором. 3. С к е л е т о т о п и я - отношение органов или важнейших образований области к скелету. Скелетотопия имеет особое значение в рентгенодиагностике. Например, XII ребро на рентгенограмме обыч­но пересекает правую почку на границе верхней и средней трети, а левую - на середине. Если же эти отношения нарушены, то следует думать о патологии: врожденной эктопии, опущении почки или о так называемой блуждающей почке. 4. С и н т о п и ю - взаиморасположение органов и образований области. Эти знания необходимы для определения путей распростране­ния патологического процесса. Например, тесное прилежание левой почки к левому реберно-диафрагмальному плевральному синусу объ­ясняет возникновение выпотного плеврита при левостороннем паранеф­рите (в зоне треугольника Бохдалека диафрагмы почечная жировая капсула непосредственно соприкасается с плеврой). Язва, расположенная на задней стенке желудка, нередко пенетрирует в под­желудочную железу. 5. П о с л о й н а я с т р о е н и е о б л а с т и. Необ­ходимо, как писал один из выдающихся хирургов недавнего прошлого А. А. Бобров, чтобы учащийся видел область как бы прозрачной, покры­той лишь легким флером. Хорошее знание слоев области, с поверх­ности в глубину, крайне важно для хирурга, последовательно рассе­кающего ткани, чтобы открыть доступ к месту оперативного вмеша­тельства. Послойная топография - понятие имеет непосредственную связь с оперативным доступом, когда последовательно от поверхности тела вглубь хирург с помощью скальпеля рассекает ткани. Известно, что при препаровке органы и ткани смещаются, что позволило Н. И. Пирогову предложить методы направленные на их фикса­цию в естественном положении. К этим методам следует отнести: 1. м е т о д - "ледяной анатомии", включающей распилы замороженных трупов или отдельных частей тела, которые производят в 3-х перпендикулярных друг другу направлениях, с последующим изображением соотношения тканей на рисунке; 2. м е т о д - "анатомической скульптуры", когда с помощью долота и молотка на замороженном трупе обнажают изучаемый орган, фиксированный в естественном положении. Преимущество предложенных методов заключается в том, что они позволяют изучать расположение органов во время патологии. В топографической анатомии также широко используют метод проекционных линий и т о ч е к, так например, для обнаружения основания червеобразного отростка используют точку Мак-Бурнея, которая соответствует границе между наружной и средней третью linea bispinalis. При исследовании кровеносных и лимфатических сосудов, а также ограниченных полостей широко применяют м е т о д ы н а л и в о к и и н ъ е к ц и й. Помимо широко принятого термина - топографическая анатомия - в медицинской литературе можно встретить и другие: хирургическая анатомия, клиническая анатомия, типовая анатомия, топогра­фическая патологическая анатомия. Что понимать под термино хирургическая анатомия ? Есть два толкования: согласно п е р в о м у - это та же топографичесая анатомия, но в условиях патологии; д р у г и е полагают, что это не что иное как особый взгляд хирурга на анатомию, особая его оценка анатомических особенностей той или иной области. "Пусть анатом, писал Н. И. Пирогов, - до мельчайших подробностей изучит человеческий труп и все-таки он никогда не будет в состоя­нии обратить внимание студентов на те пункты анатомии, которые для хирурга в высшей степени важны, а для него могут не иметь ровно никакого значения" (1837). А вот точка зрения С. И. Спосокукоцкого - выдающегося хирурга нашей страны: "Хирургическая анатомия не есть чисто топографическая анато­мия; она не только описывает нормальные соотношения органов, но указывает и те пути, по которым идет болезненный процесс, основы­ваясь на данные клинического опыта" (1912). Итак, хирургическая анатомия (как это следует из вышеприве­денных цитат) - это анатомия глазами хирурга. Термин к л и н и ч е с к а а н а т о м и я предложил Б. В. Огнев, выдающийся московский топографоанатом и хирург. По сути, это расширение термина хирургическая анатомия (анатомия - глазами врача-клинициста ). Например, клиницист (реаниматолог, невропатолог, окулист, терапевт), хорошо знающий анатомию зрительного тракта, встретив­шись с особенностями выпадения поля зрения у пациента, может опре­делить уровень поражения зрительного нерва (тракта) при опухолях или травмах черепа. Несколько слов о т и п о в о й а н а т о м и и, создан­ной выдающимся топографоанатомом современности В. Н. Шевкуненко и его большой школой. Существует ли так называемая "норма" в анатомии? Известно, что любой анатомический признак (рост, длина головы, конечностей и т.д.) при его измерении на достаточно большой статистически значи­мой выборке располагается по кривой Г а у с а. В начале кривой и в конце ее располагаются крайние случаи - например, очень маленький или очень большой рост. В середине кри­вой расположены средние показатели, в которые входят обычно боль­шинство исследованных. Но ведь все эти формы - и крайние и средние - относятся к нормальным здоровым людям. Значит, усредненной "нор­мы" как таковой, видимо, не существует. В. Н. Шевкуненко и его уче­никами были изучены крайние формы телосложения, строения черепа, артерий, нервов, вен, положения и формы органов. На основе этих материалов к концу 30-х годов было создано стройное учение, изло­женное в книге "Типовая анатомия человека" (1938). Телосложение может быт д о л и х о м о р ф н ы и б р а х и м о р ф н ы м с целым рядом особенностей типографии внутренних органов. Артериальные стволы имеют д в крайних формы м а г и с т р а л ь н ы р а с с ы п н о й . Венозная система также имеет р е д у ц и р о в а н н у ю ( с крупными стволами ) и л и м н о г о п е т л и с т у ю, р а с с ы п н у ю формы. К сожалению, как это случалось нередко в прошлом, это учение в 50-х годах было признано реакционным и да­же расистским ("совершенный" и "несовершенный" тип) и надолго было вычеркнуто из науки. Большой интерес представляет топографическая анатомия в усло­виях патологии. Известно, как значительно могут изменяться нор­мальные топографо-анатомические отношения при наличии длительных воспалительных процессов в брюшной и грудной полостях. Нередко бы­вает трудно разобраться в конгламерате спаек, отыскать в них нуж­ное образование. Значительные трудности испытывают хирурги при операциях в условиях сильного смещения органов выпотом или опу­холью. В классическом исследовании А. Р. Войнич-Сеножецкого (1897 г.) изучены закономерности смещения передних плевральных границ при разных видах патологии. Оказалось, что при спаечном процессе в од­ной из плевральных мешков передние плевральные границы смещаются в сторону спаек, а при экссудате или опухолях - в противоположенную сторону. Эти закономерности можно считать общими - они четко прослеживаются в брюшной полости (при холециститах, аппендиците, спленомегалии, опухолях разных локализаций), в полости черепа (гидроцефалия, опухоли). Быстро развивающаяся рентгеноанатомия и особенно компьютерная томография по сути дела решила, по крайней мере на макроуровне, проблему топографической анатомии в патологии. Следует подчерк­нуть, что анатомическую базу для трактовки рентгеноанатомических срезов при компьютерной томографии создал Н. И. Пирогов. В его зна­менитом атласе распилов человеческого тела в трех плоскостях, из­данном e x folia в 1852-1859 гг., представлены великолепно выполненные детальные картины срезов головы, шеи, грудной и брюш­ной полостей, таза и конечностей. Сегодня компьютерная томография - ключ к диагностике многих заболеваний человека. Вторым разделом дисциплины является о п е р а т и в н а я х и р у р г и я или т е х н и к а х и р у р г и ч е с к и х о п е р а ц и й. Современная хирургия имеет не только год или месяц, но и день своего рождения: 16 октября 1846 года. В тот день в Главной боль­нице Массачуссетса зубной врач W. M o r t o n серным эфиром усыпил молодого человека, которому хирург J. W a r r e n проводил операцию по поводу субмандибулярной сосудистой опухоли. Введение наркоза повлекло за собой грандиозные перемены в об­ласти хирургии. Раньше оперативные вмешательства могли продол­жаться всего несколько минут, ибо больные были не в состоянии пе­реносить боль в течение длительного времени. Блестящие хирур­ги-операторы, работавщие до появления наркоза, были настоящими волшебниками. Так, напр., L a r r e y, военный хирург Наполеона, в 1812 г., в битве при Бородино, в полевых условиях провел экзар­тикуляцию нижней конечности в тазобедренном суставе за 4 минуты! и за 24 часа выполнил 300 ампутаций. L i s t o n ампутировал конечность за 25 секунд. П и р о г о в производил за 2 минуты удаление камня мочевого пузыря. L e n g e n b e c k за 2 минуты провел резекцию н/челюсти. Поэтому первый этап развития современной хирургии с полным правом может быть назван "э р о й н а р к о з а". Второй период развития современной хирургии - это "э р а а н т и с е п т и к и и а с е п т и к и", чем человечество обязано деятельности S e m m e t w e i s, P a s t e r и L i s t e r. Гениальная интуиция помогла S e m m e t w e i s догадаться, что именно перенос разлагающегося органического вещества студента­ми медиками в родильные дома вызывает губительную горячку у роже­ниц и что предупредить ее можно простым мытьем рук в хлорной из­вести. С тех пор мир наделил Semmetweis почетным званием "спасите­ля матерей", которое неразрывно связано с его именем и по сей день. Между тем во Франции P a s t e r, не врач, а химик, опуб­ликовал результаты своих исследований о взаимосвязи химического процесса брожения-гниения от кислорода воздуха. Он установил, что ферментацию вызывают мельчайшие живые существа. L i s t e r в Англии познакомился с работой P a s t e r, которая на него оказало очень сильное влияние. Наблюдая за про­цессом заживления открытых и закрытых переломов, Lister заметил, что при открытых переломах в течение 24 часов возникает нагноение, поднимается температура, в то время, как при закрытых переломах этого не происходит, ибо кожные покровы зашищают рану от попадания загрязнений из воздуха. Lister принадлежит гениальная мысль о том, что задачей хирургов является предупредить процесс нагноения. Он искал такой метод обработки ран. Однажды, Lister высказал мысль испытать карболовую кислоту, как дезинфицирующий агент в борьбе против бактерий, попадавших в операционную рану. О своем новом антисептическом методе Lister впервые сообщил в 1867 г. Вскоре антисептическая эра сменилась асептической, и этим мир обязан T r e n d e l e n b u r g' у, B e r g m a n' у, S c h i m m e l b u s c h' и Furbergerу. В 1882 г. они пришли к мысли о стерилизации паром. В 1890 г. американец H a l s t e d t (ученик Lister) допол­нил эту методику применением стерильныхх резиновых перчаток, а в 1900 г. англичанин H u n t e r - предложил применение стерильной лицевой маски. Во-второй половине ХIХ века были достигнуты успехи в разработ­ке методов борьбы с кровотечениями и обескровливанием. Ж. П е а н внедрил метод окончательной остановки кровотечения с помощью зажима и лигатуры. В 1873 г. Э с м а р х предложил кровоостанавливающий жгут, что имело большое значение для развития хирургии конечности. Наконец, К. Л а н д ш т е й н е р о м и Я. Я н с к и м были созданы научные основы переливания крови. В конце XIX века бурно развивается хирургия брюшной полости. В 1879 г. французский хирург Ж. П е а н производит, первую в мире операцию резекции желудка. XX век является свидетелем развития хирургии грудной полости, начало которой положили Н а с и л о в и Д о б р о м ы с л о в, разработавшие экстраплевральный и чрезплевральный доступы к грудному отделу пишевода. В 20-х г. вышла книга Ф е д о р о в а "Хирургия на распутьи". В ней автор утверждал, что хирургии некуда дальше развиваться: освоены все мыслимые области - от брюшной полости до головного мозга. Что делать дальше? Оказалось, что развитие хирургии, как и всякой иной области человеческой деятельности, безгранично. Известный советский хирург Бурденко рекомендовал руководствоваться при выполнении любого оперативного вмешательства следующей триадой: 1. анатомической доступностью; 2. техническими возможностями; 3. физиологической дозволенностью. А н а т о м и ч е с к а я д о с т у п н о с т ь - возможность произвести разрез для обнажения патологического очага без поврежде­ния жизненно важных образований, обеспечив ближайший доступ к объ­екту вмешательства. В основном хирург в таких случаях руководству­ется разработанными проекциями расположения внутренних органов на поверхность тела. Так, к шейному отделу пишеводу анатомически обоснован доступ слева, учитывая отклонение последнего влево по отношению к трахеи. Т е х н и ч е с к а я в о з м о ж н о с т ь - пути механиза­ции сложных и кропотливых этапов хирургического вмешательства, нап­ример, на сердце и магистральных сосудах с использованием АИК, сосудосшивающих аппаратов, ультразвуковой и лазарной техники, мони­торов и т.д. Ф и з и о л о г и ч е с к а я д о з в о л е н н о с т ь - возможность сохранить в той или иной мере функцию органа после операции. Например, операция на поджелудочной железе имеет хорошую анатомическую доступность, технически несложна, однако должна быть операцией, исключительно щадящей для ткани железы, чтобы максимально сохранить ее функциональную способность. Во всяком хирургическом вмешательстве нужно различать 3 этапа: 1. оперативный доступ; 2. оперативный прием; 3. выход из операции. Под о п е р а т и в н ы м д о с т у п о м подразумевают ту часть операции, которая обеспечивает при наименьшей травме рацио­нальный подход и наибольший простор к тому или иному органу или анатомическому образованию. Однако известно, что травматичность способа и величина представляемого им доступа, это два взаимно про­тивоположенных фактора. Задача оперативной хирургии состоит в том, чтобы согласовать эти два противоречивые фактора и выбрать из ряда способов те, которые у данного больного дадут лучший доступ при на­именьшей травме. Так, например, нижний отдел пишевода можно обнажить, либо рассечением плевры по YII межреберью, либо подойти со стороны брюшной полости с пересечением ножек диафрагмы. Чтобы получить доступ к среднему отделу пишевода, чаще применяют правосторонний разрез по YI межреберью. Таким образом, операцию на одном и том же органе осуществляют различными оперативными доступами. В настоящее время оперативные доступы к различным органам могут быть: 1. п р о д о л ь н ы е; 2. к о с ы е; 3. п о п е р е ч н ы е; 4. к о м б и н и р о в а н н ы е. О п е р а т и в н ы й п р и е м - это методика операции. При одном и том же заболевании (например, язвенной болезни желудка) может применяться несколько вариантов резекции желудка. Напри­мер, резекция желудка может производиться по методикам: Бильрот-I, Бильрот -II, Гофмейстер-Финстерер, Габерера и т.д. При паховых грыжах в зависимости от вида грыжи (косая или прямая) используют пластику передней (применяют методы Боброва, Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, Кимбаровского) или задней стен­ки пахового канала (Бассини, Кукуджанов). В ы х о д и з о п е р а ц и и - это этап окончания хирур­гического вмешательства на органе, когда хирург должен восстановить целостность тканей нарушенную оперативным доступом. В последние годы сформировалась современная иммунология, ко­торая явилась основой развития мощной ветви современной хирургии - трансплантологии. Сегодня аллогенные пересадки почек, сердца, лег­ких, печени, не говоря уже о пересадке кожи, фасций, костей и суставов, стали обычными в крупных хирургических центрах. Быстро развивается другая область хирургии: искусственные органы и систе­мы, компенсирующие функции печени, сердца, почек, легкого. Гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез, аппараты сердце-легкое, контрпульсаторы и многое другое значительно расширили возможности современной хирургии и реаниматологии. В вышеназванных новых быст­ро развивающихся областях хирургии нелишне подчеркнуть весомый вклад отечественных ученых: В. П. Д е м и х о в а, разработавшего практически все виды пе­ресадки сердца и легких; С. С. Ч а ч у л и н а и С. С. Б р ю х о н е н к о, создавших в 20-е годы первый аппарат сердце-легкое. Разумеется, вы знаете о вкладе И. И. М е ч н и к о в а в современную иммунологию. Учение о фагоцитозе, за которое он полу­чил Нобелевскую премию, является основной трансплантационной и так называемой неинфекционной иммунологии. Наконец, последним, третьим разделом нашей дисциплины следует считать э к с п е р и м е н т а л ь н у ю х и р у р г и ю. Экспериментальная хирургия занимает ведущее место в 3-х основных областях: 1. физиологии; 2. апробации новых хирургических операций, диагностических и лекарственных средств и, наконец; 3. в обучении студентов и врачей. В физиологии при изучении функции органов и систем применя­ются главным образом 3 типа операций: 1. экстирпация; 2. резекция и 3. создание фистул. Огромный вклад экспериментальную физиологию внес И. П. П а в л о в, который был по свидетельству современников прек­расным хирургом-экспериментатором. Ему принадлежат наполненные глубоким содержанием слова: "Только пройдя через огонь эксперимен­та, вся медицина станет тем, чем быть должна, т.е. сознательной, а следовательно всегда и вполне целесообразно действующей". По су­ществующим правилам биоэтики ни одна новая операция или ле­карственный препарат или новый диагностический прием не может быть применен на человека, пока он не будет всесторонне испытан на жи­вотных. При этом современная биоэтика требует максимально бережно­го отношения к животным, запрещает-бесмысленные мучения или плохое содержание животных в виварии. Первая кафедра экспериментальной хирургии в бывшем СССР была создана во 2-ом МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова для студентов МБФ на базе 52-ой городской больницы. Возглавил ее, бывший зав. кафедрой опе­ративной хирургии с топографической анатомией академик АМН СССР Ю. М. Л о п у х и н. Важна роль экспериментальной хирургии в обучении будущих хи­рургов. По принятым во многих странах правилам будущий хирург прежде чем он начнет оперировать на людях должен проделать все ти­повые операции на животных. Более того, если даже опытный хирург возвращается из отпуска, он обязан восстановить свою "форму", про­ведя не менее месяца в отделении экспериментальной хирургии. Вам будет представлена возможность проделать самостоятельно некоторые операции на животных в условиях, максимально приближенных к клини­ке. Воспользуйтесь этой возможностью сполна. Виды хирургических операций. Хирургические вмешательства обычно направлены на определенные действия, для которых характерна специальная терминология. 1. Incisio - р а з р е з; различают разнообразные разрезы тка­ней: продольные, поперечные, косые, угловые и др. 2. Tomia - р а с с е ч е н и е; примеры: gastrotomia - рассе­чение желудка, по поводу удаления полипа; craniotomia (трепанация) - вскрытие полости черепа, по поводу эпидуральной гематомы; 3. Stomia - с в и щ; примеры: gastrostomia - свищ желудка, по поводу неоперабельной опухоли пишевода; cholecystotomia - наложение свища на желчный пузырь по поводу механической обтурации камнем об­щего желчного протока; 4. Sectio - с е ч е н и е; примеры: sectio alta - высокое се­чение (например, мочевого пузыря) по поводу аденомы предстательной железы; venesectio - сечение вены и др. 5. Punctio - п р о к о л; примеры: punctio pleurae - прокол плевры; punctio fornicis posterioris - прокол заднего свода влага­лища; 6. Ectomia - у д а л е н и е; примеры: сholecyctectomia - уда­ление желчного пузыря; necroectomia - удаление омертвевших некроти­ческих тканей при первичной хирургической обработке раны; 7. Resectio - и с с е ч е н и е органа или конечности с обяза­тельным сохранением периферического отдела органа или конечности; примеры: resectio ulcus ventriculi - резекция желудка по поводу яз­вы желудка; 8. Аmputatio - о т с е ч е н и е периферической части конеч­ности или органа; примеры: ампутация голени, ампутация молочной же­лезы, матки, прямой кишки; 9. Еxarticulatio - в ы ч л е н е н и е периферической части конечности на уровне сустава. 10. Rrhaphia - шов; примеры: gastrorrhaphia - шов желудка, neurorrhaphia - шов нерва и др. Операции бывают б е с к р о в н ы м и и к р о в а в ы м и. К б е с к р о в н ы м операциям относятся различные инструментарные вмешательства, например цистоскопия, бронхоскопия, гаст­роскопия, колоноскопия и др. и неинструментарные, например, вправ­ление вывиха бедра, плеча, н/челюсти и др. К р о в а в ы е операции по характеру и целям можно разделить на 2 группы: радикальные и паллиативные. Р а д и к а л ь н а я операция имеет целью устранить не толь­ко вызванные заболеванием расстройства, но и полностью устранить патологический очаг. Так, например, при опухоли, сужающей просвет кишки, радикальная операция будет состоять из удаления опухоли вместе с частью кишки (резекция), после чего концы кишки соединя­ются друг с другом швом. П а л л и а т и в н а я операция направлена на облегчение состояния больного и устранение болезненых растройств, но не лик­видирует причину заболевания. Так, при той же опухоли для устране­ния непроходимости кишечника можно наложить между приводящей и от­водящей петлями кишки новое соустье (анастомоз), после чего кишеч­ное содержимое будет иметь окольный путь для движения. Опухоль, между тем, остается. Или, при неоперабельном раке пишевода произ- водят наложение желудочного свища (гастростомия) для искусственно­го питания больного через зонд. Операции могут быть о д н о м о м е н т н ы м и, д в у х - м о м е н т н ы м и или м н о г о м о м е н т н ы м и. О д н о м о м е н т н а я о п е р а ц и я с начала до конца производится в один этап. Д в у х м о м е н т н ы е о п е р а ц и и производятся в тех случаях, когда состояние здоровья больного или опасность осложнений не позволяют закончить хирургическое вмешательство в один этап, в связи с чем одна часть операции делается в один день, а другая - после того как больной оправится от нанесенной травмы. Так, например, удаление аденомы предстательной железы в тяжелых случаях разделяется на два этапа. В первый этап производится вскрытие мочевого пузыря (sectio alta), после чего больной гото­вится к следующему этапу операции - удалению измененной железы (adenomectomia). М н о г о э т а п н ы е операции широко практикуются в плас­тической и восстановительной хирургии, когда формирование или восстановление какой-либо поврежденной части осуществляется в несколько этапов, например, путем перемещения кожного лоскута на ножке (филатовский стебель) для замещения дефекта. Если хирургическое вмешательство производится несколько раз по поводу одного и того же заболевания, то такие операции называют п о в т о р н ы м и. В зависимости от срочности выполнения оперативного вмеша­тельства различают операции: э к с т р е н н ы е или н е о т - л о ж н ы е, с р о ч н ы е или с в о б о д н о г о в ы б о р а. Э к с т р е н н ы е операции это такие, без которых больной неминуемо погибнет в самое ближайшее время. К числу их относятся остановка кровотечения из крупных сосудов, трахеотомия при пересе­чении n.laryngeus, грыжесечение при ущемленной грыже, операция при завороте кишек и т.д. В этих случаях операция должна быть произве­дена безотлогательно. С р о ч н ы м и считаются операции, выполнение которых можно отложить лишь на небольшой срок, необходимый для уточнения диагно­за и подготовки больного к операции. Например, при некоторых фор­мах аппендицита можно оперировать и не в первые дни болезни. П л а н о в ы м и операциями называют хирургические вмеша­тельства, выполняемые после систематического обследования и прове­дения соответствующей подготовки к операции. Различают еще операцию "выбора", например, при стено­зирующей язве двенадцатиперстной кишке можно сделать операцию ре­зекцию желудка c выключением двенадцатиперстной кишки по типу Б и л ь р о т II или дуоденопластику с селективной проксималь­ной ваготомией по В. И. О н о п р и е в у. Все операции по их целевой направленности разделяют на две группы: л е ч е б н ы е и д и а г н о с т и ч е с к и е. Л е ч е б н ы е операции имееют целью удаление очага заболе­вания или восстановление нарушенной функции органов. К д и а г н о с т и ч е с к и м операциям относятся вмеша­тельства, направленные для уточнения диагноза, например, биопсия, проколы плевры и суставов, лапароскопия, вазография, а в некоторых случаях пробная лапаротомия, торакотомия и др. Разъединение и соединение тканей. Каждая хирургическая операция складывается из следующих последовательных этапов: 1. п о с л о й н о г о разъединения тканей, лежащих на пути к очагу поражения с помощью острого режущего инструмента. Направ­ление разрезов должно по возможности соответствовать ходу крупных кровеносных сосудов и нервов во избежания их повреждения. Необхо­димо отметить, что рассечение кожных покровов следует производить с учетом расположения так называемых линий напряжения кожи Ланге­ра, соответствующими по большей части складкам кожи, что позволяет избежать образованию обезображивающих рубцов. После разъединения тканей производится оперативный прием, т.е. 2. х и р у р г и ч е с к о е вмешательство на пораженном органе или тканях, например, удаление опухолей или гноя и т.д. Закончив то или иное основное оперативное мероприятие, хирург приступает к: 3. с о е д и н е н и ю тканей, приближающее к полному вос­становлению анатомической и функциональной целостности. Последнее достигается различными способами, а именно наложением шва на мягкие ткани, скобок на кожу, планшеток с винтами и стальных скобок на кость и т.д. Наложение швов - самый частый способ соединения тканей. Мате­риалом для швов являются щелк, кетгут, леска, капроновые нити и пр. Швы накладывают с помощью иглы и иглодержателя. Применяют преимущественно у з л о в ы е и н е п р е р ы в н ы е ш в ы. При у з л о в ы х ш в а х каждый стяжок завязывают отдельно, при н е п р е р ы в н ы х завязывают только первый стяжок и длинной нитью продолжают шить всю рану до конца. При окончании этого шва связывают конец нити со сложенной вдвое нитью предпоследнего стежка. Непрерывные швы используют везде, где они не подвергаются слишком высоким нагрузкам. Непрерывный шов может быть разных видов: 1. непрерывный обвивной, или скорняжный; 2. одиночный матрацный; 3. шов Мультановского или швы в захлестку, где нить каждый раз захватывает предыдущую петлю шва. Другими видами непрерывных швов являются: 1. к и с е т н ы е; 2. н е п р е р ы в н ы е м а т р а ц н ы е. При этом все слои раны нужно захватывать равномерно по глуби­не и ширине. Обычно иглу вкалывают в кожу на расстоянии 1 см от края разреза и на таком же расстоянии выкалывают, после чего лига­туру завязывают простым узлом, который должен быть расположен сбо­ку от разреза. Швы накладываются на расстоянии 1-2 см друг от дру­га. Особое значение необходимо придавать тщательной адаптации кра­ев кожи, чтобы достичь косметического рубца. Фасции и мышцы могут быть защиты кетгутом. Первые - узловым, а вторые - П-образным или же матрацным швом, который предупреждает возможность прорезывания лигатуры. Апоневрозы мышц лучше шить щел­ком. Различают следующие виды узлов: х и р у р г и ч е с к и й, м о р с к о й и п р о с т о й. Х и р у р г и ч е с к и й у з е л характеризуется двухкрат­ным перекрещиванием нити и всегда заканчивается обыкновенным перек­рещиванием. Он является наиболее прочным и особенно показан при пе­ревязке крупных сосудов. П р о с т о й узел характеризуется однократным перекрещи­ванием, ж е н с к и й и м о р с к о й, различия между которыми ясно из таблицы. В хирургической практике часто используют различные варианты узловых швов: шов Донати, шов Аллговера и U-образный. Кожные швы обычно снимают через неделю после операции, лучше несколько раньше (начиная с 4-х суток) для того, чтобы предотвра­тить развитие инфекции в канале, образуемом нитью и хирургической иглой. Для соединения тканей также могут быть использованы быстрок­леящие вещества (тканевой клей), эффект которых заключается в поли­миризации жидких мономеров после контакта с тканевыми жидкостями и быстрым затвердеванием их. Первичная хирургическая. обработка ран. Хирургическая обработка ран имеет целью восстановление перво­начальной формы и функции поврежденного органа и тканей в кратчайшее время. В книге "Военно-походная медицина" А. А. Ч а р у к о в с к и й в 1836 г. писал: "Ушибленную рану надо превратить в порезанную и сию лечить скоросоединительно". Так был предложен метод активной хирургической обработки ран с последующим сшиванием тканей. В 1847 г. Н. И. Пирогов, находясь на театре военных действий на Кавказе, при взяте аула Салты обратил внимание на то, что заживле­ние ран, обработанных по предложенному им расширенному методу пу­тем рассечения кожи и апоневроза, протекает значительно благопри­ятнее, чем ран, оставшихся не обработанными. Таким образом, по су­ществу, идея и основание современной первичной хирургической обра­ботки огнестрельных ран принадлежит Н. И. Пирогову. П. Ф р и д р и х в 1898 г. описал эксперименты, согласно которым инфицированные садовой землей раны, иссеченные в первые 6 часов после загрязнения, заживали первичным натяжением. Только рана, полученная в стерильных условиях, может рассмат­риваться как неинфицированная. Каждая свежая случайная рана счита­ется инфицированной. Хирургическая обработка раны должна быть произведена как можно раньше после ранения. Представление о целесообразности первичной обработки раны только впервые 6-8 часов, основанное на опытах П. Фридриха (1898), жизнью и практикой не подтвердились. Согласно современным взглядам, хирургическую обработку раны производят не столько для "стерилизации ножом", сколько для умень­шения в ране количества нежизнеспособных тканей, служащих благопри­ятной питательной средой для микробов. Различают п е р в и ч н у ю и в т о р и ч н у ю хирур­гическую обработку ран. П е р в и ч н а я хирургическая обработка ран представляет собой первое по счету оперативное вмешательство у данного больного, которое заключается в рассечение раны, иссечении краев, стенок и дна в пределах здоровых тканей произведенное по первичным пока­заниям с целью профилактики развития раневой инфекции, т.е. воспа­ления. Толщина слоя удаляемых тканей колеблется от 0, 5 до 2 см. В т о р и ч н а я хирургическая обработка предпринимается по вторичным показаниям на фоне воспаления, обусловленным осложнениями или недостаточной радикальностью первичной обработки с целью лече­ния раневой инфекции. Различают п о л н у ю и н е п о л н у ю (ч а с т и ч н у ю) хирургическую обработку раны. П о л н а я хирургическая обработка раны подразумевает иссече­ние стенок и дна раны для устранения бактериального ее загрязнения и предупреждения развития раневой инфекции. Однако анатомические и оперативные условия не всегда позволяют выполнить хирургическую об­работку в полном объеме. Нередко приходится ограничиваться рассече­нием раны и удалением лишь наиболее крупных очагов некроза. В таком случае производится н е п о л н а я или ч а с т и ч н а я хирур­гическая обработка гнойной раны (гнойного очага). В зависимости от сроков проведения различают: р а н н ю ю, о т с р о ч е н н у ю и п о з д н ю ю первичную хирургическую обработку раны. 1. Р а н н я я п е р в и ч н а я хирургическая обработка проводится в течение 24 часов после ранения. Цель ее - предупредить развитие инфекции. Профилактическое применение антибиотиков позво­ляет в ряде случаев увеличить срок до 48 часов (опыт американцев в войне во Вьетнаме). Данную хирургическую обработку называют п е р в и ч н о й о т с р о ч е н н о й. Несмотря на более поздние сроки вмешательства, первично отсро­ченная хирургическая обработка призвана решить ту же задачу, что и ранняя, т.е. обеспечить профилактику развития раневой инфекции. 2. П о з д н я я хирургическая обработка раны направлена уже не на профилактику, а на лечение раневой инфекции. Она производится через 48 часов у лиц получавших антибиотики или после 24 часов у лиц, не получавших их. Совершенно очевидно, что возмож­ности ушивания раны швами после поздей хирургической обработки резко ограничены. В зависимости от времени, прошедшего с момента ранения и хирургической обработки раны различают следующие виды швов: 1. первичный шов; 2. первичный отсроченный шов; 3. ранний вторичный шов; 4. поздний вторичный шов. 1. Первичный шов - это такой шов, который накла­дывают на свежую рану сразу после ее обработки. Если же шов накладывается на рану через 24-48 часов, то есть до появления грануляций его уже называют п е р в и ч н ы м о т с р о ч е н н ы м ш в о м. Первично отсроченный шов наклады- вается на рану заживающую первичным натяжением. 2. Вторичный шов - шов гранулирующей раны, очис­тившейся от некротических тканей и не имеющий явных признаков воспаления. Так, называемый ранний вторичный шов, накладывается на 2-й недели после хирургической обработки ран. В отличие от первичного отсроченного шва он накладывается на рану, заживающую вторичным натяжением. 3. Поздни вторичный шов накладывается на рану на 3-4 неделе после иссечения грануляций и рубцов.

Ле к ц и я n 2.

ТЕМА: ОПЕРАЦИИ НА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ, НЕРВАХ, СУХОЖИЛИЯХ И ПРИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ. ОБНАЖЕНИЕ И ПЕРЕВЯЗКА СОСУДОВ В РАНЕ И НА ПРОТЯЖЕНИИ. СОСУДИСТЫЙ ШОВ, ПЛАСТИКА И ШУНТИРОВАНИЕ. ШОВ НЕРВОВ И СУХОЖИЛИЙ. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ НА КОНЕЧНОСТЯХ. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ.

Обнажение кровеносных сосудов и переливание крови. Операции на артериальных, венозных и лимфатических сосудах составляют крупный раздел современной хирургии и во многих случаях являются жиз­несохраняющими. Вот почему каждый врач, а тем более начинающий хирург, должен быть вооружен знаниями топографической анатомии кровеносных со­судов и основных оперативных приемов для остановки кровотечений и вос­становления кровоснабжения. Современный этап сосудистой хирургии ха­рактеризуется широкими диагностическими возможностями, связанными с разработкой совершенной (селективной) вазографии с определением ско­рости и объема кровотока и уровней окклюзии, применением ультразвуко­вых, радиоизотопных и томографических методов, а также разработкой раз­личных видов и способов протезирования и шунтирования артерий и вен. Большим достижением следует считать разработку микрохирургии-хирургии под микроскопом, позволяющей восстанавливать кровоток даже в мелких со­судах диаметром 0, 5-3 мм. История сосудистой хирургии начинается с глубокой древности и сохранила важнейшие ееимена. С именами Антилуса и Филагриуса (III-IY в) связаны классические способы операций при аневризмах сосудов. Амбруаз Парэ первым внедрил в XYI веке перевязку артерий на протяжении. В 1719 г. был предложен способ изолированной перевязки артерий и вен, а в 1793 г. Д е ш а н сконструировал специальную иглу для проведе­ния лигатуры под кровеносный сосуд, которая позже получила название "иглы Дешана". Первым хирургом, сшившим сосудистую стенку (1759 г.) был Хелоэл (Helowel), а разработка современного сосудистого шва принадлежит Каррелю (Carrel, 1912). В 1846 г. И. В. Б у я л ь с к и й напечатал работу в которой высказал мысль, что "операция переливания крови позже или ра­ньше должна войти в круг необходимых практических пособий", а А. М. Ф и л а м о ф и т с к и й буквально через год, т.е. в 1847 г. напи- сал свой "Трактат о переливании крови", где предложил для ее осущест­вления свой аппарат. В 1865 г. русский хирург В. Т у т у г и н высказал идею консервирования крови, которая была вооплощена в жизнь лишь после того, как в 1904 г. D a g o t e и L e w i s o h n независимо друг от друга открыли способность цитрата натрия блокировать процессы сверты­вание крови. Первые научные предпосылки для переливания крови были созданы К. L a n d s t e i n e r в 1900-1901 гг., который выделил у человека 3 группы крови- А, В и С, а уже в 1902 г. D e c a s t e l­l o и S t u r l i обнаружили редкую IY группу крови. В 1906 г. J a n s k y доказал, что для человека закономерным является четыре группы крови, и предложил свою классификацию (I, II, III и IY), которой и пользуются до настоящего времени во всем мире. Первое переливание крови в бывшем СССР с учетом групповой принадлежнос­ти, но без учета резус-фактора было произведено в 1918 г. В. Н. Ш а м о в ы м и Н. Н. Е л а н с к и м. И только в 1940 г. К. L a n d s t e i n e и W i n e открыли резус-фактор. Чаще всего переливают кровь в вены локтевого сгиба. Однако можно это делать и в v.saphena magna, v.jugularis ext., v.subclavia, v.umbilicalis и др. Кроме того, для переливания крови используют артерии и кости (например, губчатый слой грудины). У маленьких детей для перели­вания крови могут быть использованы и венозные синусы твердой мозговой оболочки (например, sinus sagitallis sup и др. кости (например, больше­берцовая кость). При определенных обстоятельствах (невозможность вене­пункции в связи с тучностью больного, резким обескровливанием и др.) приходится прибегать к вскрытию вены ( в е н е с е к ц и и ). Хотелось бы особо остановиться на технике венесекции v.saphena magna, которую наиболее часто используют для проведения переливания крови. V.saphena magna лежит на передней поверхности медиальной лодыжки не­посредственно в подкожной клетчатке. Разрез делается по проекции вены длиной 4-5 см. Под вену подводят две лигатуры (периферическую и цент­ральную), между которыми последнюю рассекают тонкими ножницами на по­ловину ее диаметра. В отверстие вены в центральном направлении вставляют канюлю или иглу Дюфо и укрепляют лигатурой. Периферический конец вены лигируют. Затем рану ушивают 2 узловыми швами и накладывают повязку. Данную вену можно использовать неоднократно для переливания крови. Общие принципы хирургических вмешательств на сосудах. При оперативных доступах к сосудам руководствуются соответсвующими проекционными линиями При вскрытие влагалища сосуда, изолируют артерию от сопутствующих вен. Со стороны промежутка между веной и артерией иглой Дешана под артерию подводят поочередно 2 лигатуры (центральную и периферическую), распо­ложенные на расстоянии 1, 5-2 см друг от друга. Сначала хирургическим узлом перевязывают центральный конец сосуда, а затем периферический. На расстояния 0, 5 см дистальнее от центральной накладывают прошивную лигатуру, чтобы избежать возможного соскальзывания лигатуры под дейст­вием кровяного давления, за счет образования так называемой "б у л а в ы". Между периферической и прошивной лигатурами сосуд пересекают отступя на 0, 5 см от последней. Пересечение артерии после перевязки производят с целью перерыва симпатических нервов, проходящих в адвентиции сосуда, что дает эффект ее десимпатизации, т.е. устраняет­ся спазм ее ветвей. Эта манипуляция создает лучшие условия для развития коллатералей. В оценке возможностей восстановления кровообращения по окольным путям после перевязки крупных артерий важную роль играет уро­вень перевязки этих сосудов и степень развития окольного (коллате­рального) кровообращения. Коллатеральное кровообращение осуществляется главным образом за счет существующих анастомозов между ветвями различ­ных артериальных стволов, тогда как вновь образованные коллатерали начинают функционировать только через 60-70 дней. Так, например, при перевязке подключичной артерии дистальнее отхождения от нее truncus thyreocervicalis наблюдается гангрена верхней конечности в 9-10%, а при перевязке ее проксимальнее щитошейного ствола - 12% (А. В. Смирнов, 1946). О б н а ж е н и е п л е ч е в о й а р т е р и и. Проекционная линия для обнажения плечевой артерии проходит от вершины подкрыльцовой впадины по sulcus bicipitalis medialis на с е р е д и н у расстояния между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мыщцы плеча. Перевязку a.brachialis необходимо проводить ниже отхождения a.profunda brachi. Коллатеральное кровообращение развивается между ветвями a.profunda brachi и a.collateralis ulnaris superior с возвратными ветвями лучевой и локтевой артерий (a.reccurens radialis и ulnaris). Обнажение лучевой и локтевой артерий. Для доступов к сосудам предплечья пользуются проекционными линиями, предложенными Н. И. Пироговым, по которым можно определить положении артерий на различных уровнях. П р о е к ц и о н н а я линия a.radialis проходит от медиального края сухожилия двуглавой мышцы или середины локтевой ямки к пульсовой точке или же к точке, расположенной на 0, 5 см кнутри от щиловидного отростка лучевой кости. П р о е к ц и о н н а я линия a.ulnaris проходит от внутреннего надмы­щелка плеча к наружному краю os pisiforme. О б н а ж е н и е лучевой артерии в верхней трети предплечья. Проводят разрез по проекционной линии, по медиальному краю m.brachioradialis. Выделяют артерию, лежащую на m.pronator teres. В нижней трети a.radialis располагается между m.brachioradialis с наружной стороны и m.flexor carpi radialis с внутренней сто­роны. О б н а ж е н и е локтевой артерии в верхней трети предплечья. Проводят разрез кожи длиной 8-10 см по проекционной линии. Отыскивают m.flexor carpi ulnaris и входят в промежуток между данной мышцей и m.flexor digitorum superficialis. Артерия лежит на m.flexor digotorum profundus, и на 1-2 см кнутри от нее располагается локтевой нерв. О б н а ж е н и е локтевой артерии в нижней трети предплечья. Разрез проводят вдоль проекционной линии (на 1 см кнаружи от нее). Находят край сухожилия m.flexor carpi ulnaris расположенную медильно и m.flexor digitorum superficialis - латерально. А.ulnaris располагается латерально, ближе к локтевой кости, т.е. медиально n.ulnaris. О б н а ж е н и е б е д р е н н о й а р т е р и и. Проекционная линия для перевязки а.femoralis идет сверху вниз, снаружи кнутри от середины расстояния между spina iliaca anterior superior и simphisis pubis к tuberculum adductorium femoris (линия Кэна). При перевязке a.femoralis по проекционной линии необходимо помнить уровень отхождения a.profunda femoris и перевязку артерии проводить дистальнее места ее отхождения. Коллатеральное кровообращение при перевязке бедренной артерии восстанавливается через анастомозы между a.glutea inferior и a.circumflexa femoris lateralis; a.pudenda ext. и a.pudenda int.; a.obturatoria и a.circumflexa femoris medialis. __Перевязка сосудов в ране и на протяжении. Остановка кровотечений при помощи лигатуры была описана в начале нашей эры Ц е л ь с о м. Однако, только после открытия в 1628 г. английским ученым У. Г а р в е е м физиологии кровообращения стали появляться сведения о хирургических методах остановки кровотечений. Способы остановки кровотечения делятся на две группы - в р е м е н н ы е и о к о н ч а т е л ь н ы е. К способам в р е м е н н о й остановки кровотечения можно отнести: п р и п о д н я т и е и максимальное с г и б а н и е к о н е ч н о с т и в суставе, н а л о ж е н и е д а в я щ е й п о в я з к и и л и т у г а я т а м п о н а д а р а н ы по М и к у л и ч у. Если кровотечение носит артериальный характер, лучше прибегать к п р и ж а т и ю кровеносного сосуда выше места ранения к определенным анатомическим образованиям (например, прижатие a.corotis externa к сонному бугорку YI шейного позвонка). Быстрая утомляемость пальцев и невозможность глубокого прижатия артериальных стволов позволила использовать для временной остановки кровотечения особые аппараты, прототипом которых являлся так называемый т у р н и к е т, состоящий из тесьмы с пилотом, которым призводится прижатие. Однако, они отличались своим несовершенством и были быстро вытеснены из практики после предложенного в 1873 г. Э с м а р х о м для временной остановки кровотечения р е з и н о в о г о б и н т а или ж г у т а. Жгут может накладываться на конечность сроком не более чем на 2-2, 5 часа. Для временной остановки кровотечения может быть использован метод н а л о ж е н и я на сосуд кровоостанавливающего зажима в ране. Из о к о н ч а т е л ь н ы х методов остановки кровотечения: следует выделить: м е х а н и ч е с к и е (кровоостанавливающие зажимы и др.), ф и з и ч е с к и е (электрокоагуляция и др.), х и м и ч е с к и е (перекись водорода, восковая паста для остановки кровотечения из диплоэтических вен и др.) и б и о л о - г и ч е с к и е (гемостатическая губка, сальник, брыжейка и др.). Диапазон деятельности современного хирурга в этой области достаточно велик, начиная от простого вмешательства, в виде наложения лигатуры на кровоточащий сосуд, и кончая сложным протезированием крупных кровеносных сосудов. По современному состоянию хирургии перевязка крупного кровеносного сосуда может быть применена как вынужденная операция, нередко свидетельствующая о бессилии хирурга. Перевязка магистральной артерии, даже в относительно благоприятном месте с точки зрения развития коллатерального (окольного) кровообращения, всегда опасна и сопровождается или некрозом или в лучшем случае тяжелым ишемическим синдромом, который получил название "болезнь перевязанного сосуда". Оперативные вмешательства на крупных сосудах можно разделить на 2 группы: К I-ой группе относятся методы перевязки сосуда на п р о т я ж е н и и или в р а н е; Ко II-ой группе хирургических вмешательств при повреждении крупных сосудов принадлежат методы восстановления нарушенного кровотока путем применения - с о с у д и с т о г о ш в а и п л а с т и к и сосудов. Перевязку сосуда в р а н е производят в экстренных случаях при травмах или огнестрельных ранениях. Перевязка сосуда в ране является наиболее распространенным методом остановки кровотечения и имеет целью закрытие просвета сосуда на месте повреждения. На протяжении артерию перевязывают чаще всего в качестве предварительного этапа перед удалением органа или части тела. Перевязка сосуда на протяжении производится проксимально от места повреждения, имея целью уменьшить приток крови к поврежденному отделу органа или конечности. П о к а з а н и я м к перевязке сосуда на протяжении являются: 1) н е в о з м о ж н о с т ь перевязки сосуда в ране при сильном р а з м о з ж е н и и т к а н е й; 2) о п а с н о с т о б о с т р е н и е и н ф е к ц и и в результате м а н и п у л я ц и й в р а н е. 3) н а л и ч и е травматической а н е в р и з м ы; 4) н е о б х о д и м о с т операци а м п у т а ц и и конечности н ф о н е а н а э р о б н о й и н ф е к ц и и, когда наложение жгута противопоказано; 5) при опасности эрозивного кровотечения, например из глубины гнойной раны. При перевязке авртерии на протяжении возможны прямые и окольные доступы. При п р я м о м доступе мягкие ткани рассекают по проекционным линиям, при о к о л ь н н о м - разрезы кожи проводят, отступя на 1-2 см от проекционной линии артерии. В некоторых случаях перевязку сосуда на протяжении производят для в р е м е н н о г о выключения кровообращения в той или иной области, когда ожидается большая кровопотеря (например, при удалении саркомы бедра производят перевязку a.iliacae ext.). Лигатура накладывается на время операции, а затем снимается. Иногда, вместо обычного способа перевязки сосуда прибегают к так называемому непрерывному о б к а л ы в а ю щ е м у шву по Г е й д е н г а й н у.. . Непрерывный обкалывающий шов по Гейденгайну. Обкалывание применяется тогда, когда обычная перевязка ненадежна, вследствие глубины захваченного сосуда или же опасности соскальзывания лигатуры. Во избежания оставления в ране множества инородных тел в виде погружных лигатур, перевязку сосудов мелкого калибра заменяют иногда их с к р у ч и в а н и е м . Важной предпосылкой развития хирургии сосудов явилось учение Н. И. П и р о г о в а о закономерностях расположения сосудов конечностей по отношению к окружающим тканям, которое изложенно в работе "Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций" (1837). I з а к о н - все магистральные артерии с сопутствующими венами и нервами заключены в фасциальные футляры или влагалища. II з а к о н - стенки этих футляров образованы собственными фасциями, покрывающими прилегающие мышцы. III з а к о н - на разрезе влагалища имеют форму треугольника, основание которого обращено кнаружи. Вершина же влагалища непременно фиксируется к кости "непосредственно или посредственно". Отыскивание артерий только тогда может быть произведено с точностью, когда хирургу известно точно положение фиброзных влагалищ сосудов. Учитывая закономерности расположения сосудисто-нервных пучков конечностей, мы должны при оперативных доступах к ним в качестве ориентира для разреза руководствоваться краем той или другой мышцы, образующей одну из сторон межмышечного промежутка. Например, на плече, сделав разрез по медиальному краю двуглавой мышцы, хирург обнаруживает переднюю стенку сосудистого влагалища и, вскрыв ее, в рыхлой клетчатке находит основной сосудисто-нервный пучок верхней конечности, сделав разрез по медиальному краю средней трети портняжной мышцы, вы подойтете к влагалищу бедренной артерии, лежащему между четырехглавой мышцей и группой аддукторов бедра. Чтобы ориентироваться лучше, как при операциях на сосудах, так и во время препаровки, следует помнить проекционные линии кровеносных сосудов. Проекционные линии проводятся в большинстве случаев по направлению межмышечных промежутков, в которых проходят кровеносные сосуды. __Сосудистый шов_. __(vasorraphia). Перевязка крупных артериальных стволов нередко вызывает тяжелые расстройства кровообращения, заканчивающиеся гангреной конечности. Поэтому с давних пор хирурги стремились к разработке таких операций, при помощи которых можно восстановить непрерывность кровотока в поврежденной артерии. Впервые сосудистый шов применил в 1759 г. Х е л о у э л при ранении плечевой артерии. Однако операция нашла широкое применение лишь в начале ХХ столетия после разработки техники сосудистого шва, внедрения специального инструментария и способов предупреждения образования тромбов в сосудах после наложения швов. Хирургическое вмешательство следует начинать с выделения артерии проксимальнее и дистальнее места повреждения, в пределах здоровых тканей, из типичных доступов к сосудисто- нервному пучку. Затем на концы сосудов накладыают резиновые турникеты или сосудистые зажимы. Второй этап - ревизия мягких тканей, сосудов, нервов, костей и первичная хирургическая обработка раны. Различают б о к о в о й и ц и р к у л я р н ы й сосудистые швы. Б о к о в о й шов применяется при п р и с т е н о ч н ы х ранениях, а ц и р к у л я р н ы й - при п о л н о м перерыве сосуда. Различают следующие этапы наложения сосудистого шва: 1 - мобилизация сосуда; 2 - подготовка концов сосуда к наложению шва; 3 - непосредственное наложение шва; 4 - пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда. Основными требованиями, предъявляемыми к сосудистым швам, являются: 1. сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей гладкой внутренней поверхностью; 2. наложение сосудистого шва следует проводить без травмирования внутренней оболочки сшиваемых сосудов; 3. соединение краев поврежденного сосуда с минимальным сужением его просвета; 4. создание герметичности сосудистой стенки; 5. профилактика образования тромбов - материал, которым сшивают сосуды, не должен находиться в просвете и соприкасаться с кровью. Этим условиям отвечает в основном непрерывный циркулярный шов Алексиса К а р р е л я (1904). В настоящее время известно более 60 модификаций ручного сосудистого шва, которые можно разделить на 4 группы: I группа - наиболее широко применяемые о б в и в н ы е швы Карреля, Морозовой и др., при которых анастомоз между отрезками сосудов достигается непрерывным швом (шов Карреля). Т е х н и к а с о с у д и с т о г о ш в а по А. Каррелю. Концы сосуда соединяют 3 ситуационными узловыми швами, расположенными на равном расстоянии друг от друга. При наложении сосудистого шва держалки расстягивают так, чтобы линия соприкосновения концов сосудов имела форму т р е у г о л ь н и к а. В промежутках между фиксированными швами прилежащие края сосуда сшивают обвивным непрерывным швом. Стежки непрерывного шва проводятся на расстоянии 1 мм друг от друга через все слои с небольшим захватом краев сосуда по всей окружности так, чтобы после затягивания швов нити не выступали в его просвет. А. И. М о р о з о в а предложила при наложении сосудистого шва пользоваться 2 держалками вместо 3. Шов К а р р е л я имеет ряд н е д о с т а т к о в: 1) он охватывает сосуд нитью в виде неподатливого кольца; 2) нередко нити выступают в просвет сосуда и не всегда обеспечивают необходимую герметичность. Предложение К а р р е л я, несомненно, сыграло важную роль в развитии сосудистой хирургии, хотя внедрение в клиническую практику сосудистый шов не находил еще долгие годы, так как хирурги не располагали в то время средствами борьбы с послеоперационными тромбозами. Антикоагулянты появились лишь через 30 лет после первой публикации Карреля в 1904 г. Отдельны ж хирургии-энтузиасты ( П. А. Г е р ц е н, А. Р. В о й н и ч - С я н о ж е ц к и й) применили сосудистый шов уже во время русско-японской войны в 1905 году. II группа - в ы в о р а ч и в а ю щ и е швы, при которых удается непрерывным матрацным швом добиться лучшего соприкосновения интимы. Но этот шов приводит к сужению сосуда в области анастомоза. Одной из модификаций выворачивающего шва, позволяющей избежать сужения, является соединение сосудов с помощью к о л е ц Д о н е ц к о г о. III группа - и н в а г и н а ц и о н н ы е швы, предложенные М э р ф и еще в 1897 г. Сущность их заключается в том, что на вывернутый центральный конец сосуда натягивается периферический отрезок сосуда, вследствие чего происходит интимное соприкосновение внутренних оболочек сосуда, обеспечивающее герметичность анастомоза и отсутствие выхода нитей швов в просвет сосуда. IY группа - относится к р а з л и ч н ы м способам укрепления анастомозов при помощи рассасывающихся протезов. В 1947 г. И. П. Г у д о в сконструировал специальный сосудисто-сшивающий аппарат, который иностранные ученые назвали советским "спутником в хиругии" по аналогии с первым космическим спутником. Суть аппаратного сшивания сводится к одновременному наложению мелких танталовых скрепок (по типу тех, что соединяют листы тетрадей) на обе стенки сосудов, разбортовнных (вывернутых) на специальные втулки аппарата, плотно прилегающие друг к другу. В дальнейшем аппараты В. Ф. Гудова были усовершенствованы. По их аналогии созданы сшивающие аппараты для бронхов, кишечника, желудка. Современный же этап сосудистой хирургии связан с работами американского хирурга Де- Беки, а также отечественных хирургов Б. В. Петровского, В. И. Бураковского, А. В. Покровского, Г. М. Соловьева и многих др. Из болезней артерий, подлежащих хирургическому лечению, выделим пять основных видов. 1. Пороки развития и аномалии: коарктация аорты, незаращение артериального (Боталлового) протока, комбинированные пороки сердца и сосудов, сосудистые опухоли (родимые пятна), синдромы сдавления при шейном ребре. 2. Аорто-аортиты: _0болезнь Такаяси, болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит, тромбангиит (болезнь Бюргера). 3. Атеросклероз и его последствия: _0ишемические болезни сердца, мозга, гангрена конечностей, тромбозы и аневризмы артерий. 4. Травмы: ранения сосудов, травматические аневризмы. 8 5. Окклюзии: острые и хронические, эмболии и тромбозы. Операции при окклюзиях артерий относятся к неотложным. Острые эмболии любой локализации обязан уметь диагностировать каждый врач и владеть техникой эмболэктомии. __Острая и хроническая закупорка (окклюзия) _.артерий связана с образованием внутрисосудистых тромбов и их миграцией по току крови. Три главных условия тромбообразования определил один из основоположников патологической анатомии Р. Вирхов: 1. повреждение стенки артерии; 2. нарушение свертывания крови; 3. замедление кровотока. __Острая окклюзия _.магистральных сосудов чаще всего наблюдается при митральных пороках сердца (более 50% всех случаев), при которых тромботические массы накапливаются в расширенном левом предсердии. При незаращении межпредсердной перегородки возможен переход тромба из венозного русла (из правого в левое предсердие) в артериальное, что иногда наблюдается при тромбофлебитах нижних конечностей. Известна типичная локализация "застревания" эмболов: чаще всего тромбы локализуются в бедренной артерии (34% cлучаев), в наружной подвздошной артерии (30%); в 14% эмболы локализуются в a.poplitea и в 13, 6% - в области бифуркации аорты. На верхней конечности эмболия артерий наблюдается значительно реже: в зоне бифуркации a.brachialis- в 9, 1%, в стволе плечевой артерии­в 4, 5%. Диагноз острой эмболии ставится на основании 5 главных симптомов: боль, бледность, парестезия, паралич и отсутствие пульса. В английской литературе этот комплекс симптомов как "пять пэ" (5"р") (pain, pallor, parastesia, paralysis, puls). __Эмболэктомия _.относится к срочным операциям, ее необходимо произвести не позже 6-8 час от начала окклюзии во избежание гангрены конечности. Техника операции состоит из следующих моментов: 1. обнажение артерии в месте локализации эмбола; 2. введение через разрез артерии (при этом она не кровит) ретроградно катетера Фогарти с баллоном, после раздувания которого извлекают эмбол и, убедившись в восстановлении кровотока, производят; 3. ушивание разреза и артерии; При большой протяженности эмбола может возникнуть необходимость, 4. введения катетера Фогарти также и по току крови. __Хроническая окклюзия _.артерий развивается, как правило, на почве атеросклероза в результате постепенного утолщения интимы за счет пролиферации зоны атеросклеротического поражения. Сужение сосуда с ишемизацией зоны кровоснабжения наблюдается в разных артериях: коронарных, позвоночных, внутренних сонных, подвздошных, бедренных и т.д. Это сопровождается соответствующими проявлениями: ишемической болезнью сердца, церебропатиями, синдрома Лериша, перемежающейся хромотой и т.д. Отчетливые симптомы этих заболеваний возможны при уменьшении притока крови к соответствующим органам более 70%. При внезапно наступившем тромбозе в зоне локализации атеросклеротической бляшки (обычно в стадии изъязвления) наступает острая окклюзия, приводящая к инфарктам, инсульт-тромбозам, гангрене нижних конечностей. При хронической окклюзии артерий предложено 4 типа операций: 1. чрезкожная ангиопластика; 2. тромбэндартериоэктомия (или интимтромбэктомия); 3. обходное шунтирования; 4. протезирование (или ангиопластика). __Чрезкожная ангиопластика _.(эндоваскулярная дилятация) заключается во введении в бедренную артерию с помощью пункции 2-х просветного катетера Грюнтцига с раздувающимся баллоном и подведении его к месту сужения артерии, например, коронарной. С помощью баллона артерию расширяют до необходимого диаметра. Чаще всего эту операцию делают при коронаросклерозе, стенозе почечных артерий под контролем рентгена. Тромбэндартериоэктомия .заключается в оперативном удалении утолщенной интимы вместе с атеросклеротическими массами в зоне сужения артерии. Эта операция допустима в крупных сосудах с сильным кровотоком. Производят ее в несколько этапов: 1. из разреза стенки сосуда по окружности отделяют интиму от мышечно-адвентициального слоя; 2. образованную таким образом трубку рассекают поперек; 3. затем с помощью кольцеобразного инструмента интиму в виде трубки отделяют на необходимом протяжении и отсекают дистальнее зоны ее поражения; 4. фиксация дистального края интимы П-образными швами во избежание ее заворачивания током крови. Обычно после такой операции образуется неоинтима, препятствующая свертыванию крови. Обходное шунтирования. (бай-пас) имеет целью создать с помощью искусственного сосуда (протеза или аутовены дополнительный путь для кровотока в обход имеющегося препятствия. Дальнейшее развитие сосудистой хирургии выдвинуло необходимость замещения крупных дефектов сосудов после резекции окклюзированных артерий при тромбозах или соединения отрезков сосудов, лежащих проксимальнее и дистальнее зоны облитерации. В арсенале хирургов появились методы пластического замещения сосудов при помощи трансплантантов и синтетических протезов, а также способы образования обходных путей, так называемое ш у н т и р о в а н и е (shunt - запасной путь). Основной принцип метода наложения шунта ("by-pass") был разработан в эксперименте J e g e r, а в клинике впервые был применен K u n l i n. Шунт обходит пораженный участок сосуда, который остается нетронутым на своем месте. При помощи шунта открывается новый кровоток, не соответствующий прежнему анатомическому кровеносному руслу, однако в гемодинамическом и функциональном отношении он вполне приемлим. При сужении коронарных артерий получила распространение операция аортокоронарного шунтирования. Для создания шунта используют взятую с бедра больного v.saphena magna. Один ее конец вшивают в аорту, а другой соединяют со стволом пораженной венечной артерии дистельнее зоны окклюзии. Протезирование сосуда или ангиопластика .предусматривает замену пораженного участка аорты или др. артерий искусственным пластмассовым тканным или плетеным сосудом соответствующей формы и диаметра. При поражении сосудов нижних конечностей в области аортоподвздошного сегмента возможно протезирование части аорты и общих подвздошных артерий. В бедренно-подколенном сегменте допустимы операции по шунтированию и протезированию a.femoralis. Наибольшие трудност представляют операции в третьем большеберцово-малоберцовом сегменте. Чаще всего такого рода ангиопатии встречаются при диабете и заканчиваются гангреной конечностей. Можно полагать, что предложенная недавно операция по артериализации венозной системы в этих случаях окажется эффективной. Различают 2 основных вида пластики сосудов: г о м о п л а с - т и к а, когда замещение дефекта производится пересадкой отрезка консервированного артериального ствола, взятого от трупа недавно умершего (неинфицированного) человека и а л л о п л а с т и к а - замещение дефектов артериального ствола при помощи трубок из пластмасс (тефлон, дакрон и др.). Отдаленные результаты протезирования, по данным Д е Б е к и, через 5 лет после операции вполне удовлетворительны: из 638 операций обнаружено всего 27 рецидивов тяжелого нарушения кровотока. __Основные методы оперативных вмешательств при __артериальной непроходимости. Острая артериальная непроходимость может быть результатом воздействия как динамических (спазм сосудов), так и механических факторов (эмболия и тромбоз). Динамическая непроходимость хорошо поддается консервативному лечению при применении сосудорасширяю­щих, обезболивающих средств и новокаиновых блокад. Операцией выбора при эмболиях артерий является э м б о л - э к т о м и я. Суть ее заключается в удалении эмбола - материальных частиц (оторвавшихся склерозированных створок клапанов, тромбов из полости сердца, пристеночных тромбов артерий и т.д.). У больных с отсрыми тромбозами артерий хирургическое лечение показано только в тех случаях, если имеется с е г м е н т а р - н о е поражение крупных артериальных стволов - аорты, подвздошных и бедренных артерий, в остальных случаях придерживаются консервативной терапии. При сегментарном тромбозе крупных аретриальных стволов показана - и н т и м т р о м б э к т о м и я - удаление тромба вместе с внутренней оболочкой сосуда. И н т и м э н д а р т е р э к т о м и я - операция, предусматривающая удаление склеротической бляшки из просвета сосуда, препятствующей нормальному кровотоку. К о а р к т а ц и я - врожденный порок аорты, который характеризуется сужением в области перешейка (места перехода дуги аорты в ее нисходящий отдел вслед за отхождением левой подключичной артерии). Оперативные вмешательства при коарктации направлены на восстановление кровотока путем иссечения суженного сегмента аорты с последующим сшиванием дистального и проксимального отделов по типу "конец в конец". При возникновении значительного диастаза между сшиваемыми концами сосуда после резекции выполняется пластика циркулярного дефекта синтетическими протезами. __ОПЕРАЦИИ НА ВЕНАХ. __Хирургическое лечение хронической венозной недостаточности. Оперативные вмешательства на венах представляют одну из сложных проблем сосудистой хирургии. Сложность данного раздела зависит, прежде всего, от особенностей анатомического строения и кровообращения венозной системы. Стенки вен более тонки, они имеют клапаны и легко спадаются. Медленный кровоток способствует застою и повышению давления в венах, следствием чего является клапанная недостаточность и стойкая дилатация вен. Увеличению давления в венозной системе может способствовать сброс артериальной крови в вены через многочисленные артерио-венозные анастомозы. Установлена тесная связь между системами поверхостных и глубоких вен. Так, длительное повышение давления в системе глубоких вен приводит к несостоятельности клапанного аппарата коммуникантных и мелких поверхостных вен, в более позднее время в патологический процесс вовлекаются и поверхностные венозные магистрали. Наиболее частым заболеванием вен несомненно является варикозное расширение поверхностных вен нижней конечности с развитием тромбофлебитов и трофических язв. Опасным осложнением тромбофлебитов является отрыв тромба с развитием легочного эмболизма. В 95% источником смертельного легочного эмболизма является тромбофлебиты нижних конечностей. Одной из ведущих причин развития варикозных вен является недостачность клапанного аппарата коммуникантных (перфорантных) вен. Это короткие вены связывают глубокие вены с поверхностными, прободая собственную фасцию, и располагаются в дистальных отделах голени позади лодыжек. При недостаточности клапанов в этих венах оттекающая кровь нагнетается в поверхностные вены, которые постепенно сильно расширяются. Кровь в них застаивается, что является одной из причин развития тромбоза, осложняющегося воспалением вен (флебитом). В а р и к о з н ы м расширением вен называется их необратимое расширение и удлинение, наступающее в результате грубых патологических изменений венозных стенок и клапанного аппарата. Существующие способы лечения варикозного расширения вен нижних конечностей можно разделить на 4 группы: 1) консервативные; 2) склерозирующие (инъекционные); 3) хирургические; 4) комбинированные. К о н с е р в а т и в н ы е методы лечения варикозных вен нижних конечностей малоперспективны и по существу сводятся к компрессионной терапии, достигаемой постоянным ношением эластических чулок и бинтов. С к л е р о т е р а п и я завоевывает широкое применение. Популярность этого метода лечения объясняется, с одной стороны, его простотой, возможностью осуществления в поликлинических условиях, неплохим косметическим эффектом и, с другой стороны - появлением новых надежных специальных склерозирующих веществ типа "Тромбовар" и "Склеровен". Различают следующие методы склеротерапии: а) методы биологической коагуляции; б) методы электрокоагуляции; в) инъекционно-склерозирующие методы. О п е р а т и в н ы е методы на венах нижних конечностей при варикозном поражении, согласно классификации Р. П. Аскерханова, объединяются в следующие группы: 1. Лигатурные; 2. Методы иссечения; 3. Методы разобщения коммуникантов; 4. Методы перемещения вен и образование фасциального бандажа; 5. Методы клапанообразования и пластики вен; К о м б и н и р о в а н н ы е методы. К наиболее простым оперативным методам можно отнести л и г а т у р н ы е, которые рассчитаны на множественный перерыв расширенных подкожных вен конечностей и прекращение кровотока по ним. Они предусматривают ч р е з к о ж н о е или п о д к о жн о е подведение лигатур по ходу измененных вен. Затягивание нитей приводит к образованию тромбов со стороны просвета сосудов, организация которых наступает через две недели после вмешательства. Однако не исключена реканализация образовавшихся тромбов в послеоперационном периоде. Удаление лигатур производят не ранее, чем через 14 дней. Недостатком данного вмешательства, выполняемого "вслепую", является сдавление кожных нервов и возникновение неприятных болезненых ошущений. В настоящее время лигатурные методы применяются редко, сочетание их с другими операциями вполне оправдано. Методы и с с е ч е н и я в е н применяются в клинической практике с конца прошлого столетия. Классическим вмешательством данной группы может служить операция М а д е л у н г а, предложенная в 1884 году. Суть ее заключается в удалении расширенных подкожных вен на бедре и голени из продольного разреза, идущего с медиальной стороны по всей длине конечности. Т е х н и к а: разрез кожи начинают на медиальной поверхности верхней трети бедра и проводят его по ходу v.s a p h e n a m a g n a до уровня внутреннего мыщелка бедра. Проксимальный и дистальный концы сосуда перевязываются. Данная методика не лишена недостатков. После операции в 30-35% cлучаев возникают рецидивы, так как остаются нетронутыми коллатеральные анастомотические ветви. В настоящее время она оставлена из-за большой травматичности и образования обширных рубцов, ведущих к ограничению подвижности коленного сустава, в послеоперационном периоде. Предупреждение подобных осложнений предусмотрено в модификации Н а р а т а (Narath). Автором предложено делать кожные кожные разрезы небольших размеров (7-10 см) по ходу варикозно расширенных подкожных вен бедра, с последующим удалением соответствующих участков сосуда на возможно большем протяжении. К этой же группе оперативных вмешательств можно отнести операцию А. А. Т р о я н о в а - Т р е н д е л е н б у р г а (1890). Она состоит в перевязке и иссечении большой подкожной вены бедра, у места впадения в бедренную и рассчитана на прекращение поступления крови из последней в систему v.s a p h e n a m a g n a. Клинический эффект наступает сразу после операции, однако рецидивы наблюдаются в 30% случаев. Операция Б е б к о к к а (1910) удаление v. s a p h e n a m a g n a предусматривает нанесение двух небольших кожных разрезов на медиальной поверхности бедра: одного - в месте впадения ее в бедренную вену; другого - несколько выше коленного сустава. Через верхний разрез производят мобилизацию удаляемой вены, проксимальный конец которой перевязывается и пересекается. В просвет вены вводится специальный гибкий зонд с пуговкой и проводят его до уровня нижнего разреза. Здесь вена перевязывается и фиксируется к пуговчатому зонду. При его ретракции через верхний разрез, извлеченный ствол вены оказывается вывернутым наизнанку. Подобная операция нередко осложняется отрывом анастомозов и образованием гематом по ходу раневого канала. М е т о д ы р а з о б щ е н и я к о м м у н и к а н т н ы х сосудов стали широко разрабатываться лишь в последние годы, так как к настоящему времени достаточно хорошо доказана роль коммуникантных анастомозов в патологии венозного кровообращения. Эти методы базируются на прерывании патологического кровотока из глубоких магистральных вен в подкожные, что способствует разгрузке варикозно расширенных сосудов. Среди множества модификаций разобщения коммуникантных сосудов большее признание получила операция Л и н т о н а (1953). Суть ее состоит в том, что через кожный разрез от внутренней лодыжки голени до внутреннего мыщелка большеберцовой кости, выделяется большая подкожная вена на всем протяжении. Затем вскрывают фасцию голени, отделяют ее от подлежащих мышц, последовательно перевязывают прободающие ветви, идущие на соединение с глубокими. Варикозно расширенные вены удаляются, операция заканчивается восстановлением целостности фасциальных листков. Субфасциальная перевязка коммуникантных вен вполне приемлима и в случаях варикоза малой подкожной вены (рис. ,а) При выраженных трофических нарушениях может быть использована операция R. D e P a l m a (1974), который вместо продольного разреза Л и н т о н а, производит несколько косых поперечных небольших разрезов по линиям, параллельным кожным складкам. __Операция К л а п п а - С о к о л о в а. Операция показана при рассыпном типе строения v.saphena magna на голени, когда одиночные варикозные узлы разбросаны в разных участках, и нет показаний для полного удаления вены. Принцип операции заключается в ч р е с к о ж н о й п е р е в я з к е вен. Т е х н и к а: сбоку от варикозного узла, на расстоянии 0, 5- 1 см, иглой с ниткой прокалывают кожу, прводят ее п о д веной и выкалывают на таком же расстоянии с другой стороны вены. Затем через точку выкола нитку проводят в обратном направлении, теперь н а д веной, и выводят нитку наружу через точку вкола. В результате венозный узел охватывается лигатурой в виде петли, которую затем завязывают хирургическим узлом. В зависимости от количества варикозных узлов накладывают несколько таких лигатур на расстоянии 2-3 см одна от другой. Конечность укладывают на 4-5 дней в шину Крамера или в гипсовую лонгету. Через 9-10 дней лигатурный узел срезают, сама же лигатура на вене остается. Чрескожная перевязка варикозных вен недостаточно эффективна, а поэтому применяется главным образом при небольших расширениях вен или в сочетании с другими методами лечения для ликвидации отдельных варикозных узлов, расположенных в стороне от основного разреза. Пункция и канюлирование центральных вен по Сельдингеру. Чрескожные манипуляции центральных вен производятся либо с __диагностической целью, _.когда необходимо провести: 1) длительный и частый контроль за центральным венозным давлением (ЦВД); 2) рентгенологическое исследование полостей сердца для измерения давления; 14 3) рентгенологическое исследование проходимости и установление типа ветвления сосудов (легочных артерий, подвздошных, полых, почечных и печеночных вен); 4) установление необходимости дальнейшего инструментального исследования; либо с __лечебной целью_., когда необходимо провести: 1) длительную многокомпонентную инфузионную терапию; 2) многократную внутривенную инфузию лекарственных растворов и медикаментов, когда недоступны периферические вены (обширные ожоги, облитерация вен после травм, тромбофлебитов, венесекций и пр.). 3) необходимость парентерального питания, включающего в себя переливание концентрированных, гипертонических растворов, гипохлорита натрия. 4) потребность необходимость постоянного биохимического контроля. У взрослых, как правило, применяют местную анестезию раствором новокаина. Достоинства канюлирования магистральных вен очевидны. Однако даже при тщательном соблюдении всех правил асептики и антисептики, техника этой манипуляции, а также при наличии опытного персонала частота возникновения различных осложнений при этой манипуляции колеблется от 5 до 15%. П р о т и в о п о к а з а н и я: 1) синдром верхней полой вены (нарушение кровотока по стволу верхней полой вены). 2) синдром Паджета-Шреттера (острый тромбоз подключичной вены). 3) резкие нарушения свертывающей системы крови. 4) локальные воспалительные процессы в местах катетеризации вены. 5) выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких. 6) двухсторонний пневмоторакс. 7) травмы в области ключиц. Э т а п ы: 1. Пункция магистральной из выбранной точки. 2. Снятие шприца. 3. Введение в просвет иглы лески-проводника. 4. Извлечение иглы. 5. Введение по проводнику вращательными движениями катетера на глубину 8-10 см в верхнюю полую вену. Чрескожная пункционная катетеризация подключичной вены: Существует 2 оперативных доступа пункционной катетеризации подключичной вены: через точку R. A u b o n i a c (1952) (подключичный) и точку И о ф ф е (надключичный). А. Точка А у б а н и а к а (подключичный доступ). __Техника: _. Положение больного - на спине, руки приведены к туловищу, головной конец операционного стола опущен на 10-20 град., под лопатками лежит валик, голова повернута в сторону, противоположную пункции. Располагаясь у головного конца стола: а) врач прокалывает кожу иглой длиною 7-10 см со шприцем, заполненным раствором новокаина, на 1 см ниже ключицы по линии разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы; б) затем иглу продвигают медиально и кверху в направлении к верхнему краю грудино­ключичного сочленения, периодически оттягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. Как только в шприце появляется кровь, то ее и часть раствора новокаина вводят обратно в вену и отсоединяют шприц; в) в иглу вводят проводник (толстую леску), по которому затем удаляют иглу с последующим проведением по нему ввинчивающими движениями катетер (последние должны быть одинаковой длины, чтобы можно было путем сравнения проверить исходную длину катетера после его удаления); г) катетер соединяют с канюлей инфузионной системы и фиксирующим к коже лейкопластырем. Каждый раз после окончания инфузии в катетер вводится гепарин ("гепариновый замок") или декстран (полиглюкин и др.), что делает возможным использовать катетеризацию вены до нескольких недель без осложнений. Б. Точка И о ф ф а (надключичный доступ). __Техника: _. Положение больного, как и в предыдущем методе. Располагаясь у головного конца стола: а) врач прокалывает кожу в области угла образованного латеральной ножкой грудинно­ключично-сосковой мышцей и верхним краем ключицы отступив на 0, 5 см кверху от ключицы. После прокола кожи иглу направляют под углом в 45 град. к сагитальной и 15 град. к фронтальной плоскости ключицы и прокалывают вену. Дальнейшие действия такие же, как и при подключичном доступе. О с о б е н н о с т и чрескожной пункционной катетеризации подключичной вены у д е т е й. 1. чрескожные манипуляции центральных вен необходимо проводить под масочным (фторотановым) наркозом, т.к. при местной анестезии возникает большая опасность воздушной эмболии - когда игла коснется надкостницы ключицы или ребра, то возникает внезапная боль, задержка дыхания, затем следует глубокий вдох, что приводит к снижению венозного давления до субатмосферного. Если этот момент совпал с проколом вены или наступил после него, то воздух через иглу насасывается в вену. 2. ребенку во время пункционной катетеризации должно быть обязательно придано положение Тренделенбурга с высоким валиком под плечами: голова откидывается назад и поворачивается в сторону, противоположенную пунктируемой. 3. пункцию подключичной вены наиболее рационально производить из точки Аубаньяка. У детей младше 1-2 лет точка пункции смещается несколько латеральнее, ближе к середине ключице. 4. иглы для пункции подключичной вены у детей не должны иметь диаметр более 1-1, 5 мм, а длину - более 4-7 см. Обычно используют стандартные иглы Дюфо. Побочные явления и возможные осложнения. 1. Вследствие длительного пребывания катетера как инородного тела в вене, на нем возможно образование тромбов, которые либо сами способны отрываться, либо сцеживаются с катетера при его извлечении. Это вызывает часто микроэмболию ветвей легочной артерии с соответствующей клиникой. Такая же картина возможна при нерегулярном заполнении катетера гепарином после окончания инфузии. 2. На месте травматизации стенки вены иглой и катетером всегда бывают явления тромбофлебита. Такая же картина может быть при несоблюдении правил асептики во время и после пункции вен. 3. Ошибочная пункция верхушки париетальной и висцеральной плевры приводит к развитию пневмоторакса. Если пневмоторакс небольшой (рентгенологический контроль), то он сам рассасыванием, а если большой, то необходима плевральная пункция с отсасыванием воздуха. 4. При ошибочной пункции и катетеризации плевральной полости инфузионные лекарственные вешества вводятся в больших количествах в плевральную полость, что ухудшает состояние больного отсутсвием самой инфузионной терапии, а также сдавлением легкого введенными растворами. В таких случаях необходима плевральная пункция с удалением содержимого и последующим введением антибиотиков. 5. Если ошибочно пунктируется подключичная артерия, то образуется разных размеров гематома, которая может сдавливать соседние органы. При сквозной пункции артерии и париетальной плевры возможны большие гемотораксы, требующие экстренных плевральных пункций с параллельным проведением гемотрансфузии. 6. Использование чрезмерно длинного катетера, конец которого в одних случаях может достигать легочной артерии, а в других травмировать стенку сердца вплоть до ее прободения может сопровождаться не только внезапно возникающими болями за грудиной, но и появлением экстрасистол, шума при аускультации, соответсвующих изменений на ЭКГ и рентгенограммах. При поздней диагностике возможно развитие правосторонней остротой сердечной недостаточности. В качестве экстренной помощи необходимо оттянуть назад или удалить катетер. Профилактика - необходимо всегда использовать катетеры стандартной длины, следить за длиной наружного конца катетера и определять необходимую длину вводимой части катетера. 7. Во время извлечения катетера часть его может отломиться и превратиться в эмбол. В случае отсутствия герметичности между канюлей катетера и инфузионной системой или выпадении заглушки происходит засасывание воздуха. Чаще всего такая эмболия бывает массивной с неблагоприятным исходом. __2. Пункционная катетеризация венозного угла Пирогова: _.пункция и катетеризация места слияния внутренней яремной и подключичной вен (венозный угол Пирогова) производится в положении больного, как и при надключичной пункции подключичной вены. Стоя у головного конца стола, врач прокалывает кожу в углу между ключицей и грудинной ножкой грудиноключично-сосковой мышцы, направляя иглу под грудино-ключичное сочленение на глубину 1, 5-3 см. __3. Пункционная катетеризация бедренной вены_.. Метод применяется как резервный в случаях, когда доступ к другим венам оказывается невозможным вследствие ранений, ожогов, нагноений, отморожений, а также при проведении экстракорпоральных вено-венозных перфузий с целью гемосорбции, ультрафильтрации и др. Т е х н и к а: пункция и катетеризация большой подкожной и бедренной вен производится в положении больного на спине, бедро слегка отведено и ротировано наружу. На 1-1, 5 см ниже середины паховой связки определяют пульсацию бедренной артерии и кнутри от нее на 1 см производится снизу вверх пункция вены под углом 45 град. по отношению к коже, при этом а шприце с новокаином появляется струя темной крови с легкой пульсацией. Катетер по методу Сельдингера вводят в вену через иглу на глубину 1-1, 2 см и фиксируют. Осложнением может быть случайная пункция артерии, разрыв вены, прокол задней стенки с образованием гематомы, тромбоз или тромбофлебит, тромбэмболия. __Техника венесекции v.sapena magna. В е н е с е к ц и я - применяется при плохой выраженности подкожных вен в силу анатомических (большой слой подкожной клетчатки, слабая развитость венозных стволов) или функциональных (шок, гиповолемия) причин, а также для проведения длительной инфузионной терапии. Преимуществом венесекции является визуальный контроль введения катетера в вену и его надежная фиксация. Т е х н и к а: вену обнажают линейным разрезом длиной 2-3 см на передней поверхности медиальной лодыжки. Анатомическим пинцетом тупым путем осторожно выделяют v.saphena magna на протяжении 1, 5- 2 см и подводят под нее иглой Дешана две щелковые лигатуры. Дистальную лигатуру завязывают и натягивают для фиксации вены. Стенку вены проксимальнее лигатуры или пунктируют толстой иглой или ножницами надрезают стенку вены на 1/2 -1/4 ее диаметра и в просвет ее вводят канюлю, иглу или катетер, над которым и затягивают вторую лигатуру, присоединяют систему для переливания. Края кожной раны сближают щелковыми швами, одним из которых дополнительно фиксируют катетер или иглу. 17 Катетеризация вены не должна превышать 12-24 часов из-за опасности развития флеботромбоза. После удаления иглы или катетера из вены на рану накладывают асептическую повязку на 6- 12 часов. Перевязка вены дистальнее места введения катетера практически ведет к выпадению функции этого участка вены. О с л о ж н е н и я: полное пересечение вены, тромбоз, флебит или тромбофлебит, инфицирование раны. Пункционная катетеризация_. __нижней полой вены и устья печеночных вен: _.положение больного на спине, бедро можно слегка отвести и ротировать кнаружи. Ниже середины паховой связки находят пульсацию бедренной артерии и кнутри от нее не более 1 см анестезируют новокаином мягкие ткани, затем через насечку кожи пунктируют вену иглой Сальдингера кзади-вверх. Наличие темной венозной крови, поступающей в шприц непульсирующей или слабо пульсирующей струей, говорит, что процедура проводится правильно. Под контролем рентгеноаппарата с ЭОП катетер проводится по подвздошным венам и нижней полой вене и его изогнутый кончик устанавливается на уровне X-XII грудных позвонков, измеряется кровяное давление, которое в норме колеблется в пределах 50-80 мм вод.ст., затем вводится конт­растное вещество в дозе 20-40 мл со скоростью не менее 20 мл/сек. Причем за 20-30 сек до начала введения контраста больной задерживает дыхание на вдохе и напрягается, благодаря чему повышается давление в нижней полой вене и улучшается ее контрастирование. Ангиография может быть одномоментной (выдержка 0, 5-1, 0 сек) или серийной (2-10 снимков в течение 1-5 сек). Нижняя полая вена диаметром 25-35 мм располагается справа от позвоночного столба, проецируясь на правый край позвонков и их поперечные отростки. В нее впадают почечные вены на уровне I-II поясничных позвонков, левая и средняя печеночная вена в 70% случаев имеет общее соустье на уровне XI-XII грудных позвонков, а правая печеночная вена всегда самостоятельно на уровне X-XI грудных позвонков. На протяжении I поясничного и XI грудного позвонков в нижнюю полую вену впадают до 10 и более мелких дополнительных печеночных вен, дренирующих правую анатомическую половину и I-й сегмент печени. Внутриорганное распределение печеночных вен довольно разнообразно и не всегда поддается счистематизации, а анатомические взаимоотношения их устьев более постоянны. Побочные явления и возможные осложнения. 1. После пункции всегда имеются паравенозные гематомы - если они небольшие, безболезненные, ненапряженные и не возвышаются над уровнем кожи, что морфологически проявляется отечностью венозной стенки или слабой воспалительной ее инфильтрацией, то они рассыпаются в течение 5-6 дней без видимых последствий; если эти гематомы выступают над кожей, болезненны, уплотнены, что морфологически проявляется острым воспалительным изменением всех слоев стенки вены и околовенознрй клетчатки с образованием внутривенных тромботических масс, то рассасывание таких гематом продолжается около двух недель. Конечно, второе встречается чаще при повторных и многократных венепункциях. Здесь показаны физиотерапевтические процедуры, дающие, чаще всего, положительные эффекты. 2. При пункциях подкожных вен может наблюдаться их спазм, что чаще бывает при грубом выполнении процедуры и введении сильно раздражающих веществ на интиму вены. Следует спазмированную вену обколоть раствором новокаина и сделать согревающий компресс. __4. Трансумбеликальная портогепатографии: _.выше пупка на 2 см и правее на 0, 5 см от срединной линии производится разрез длиной 2-3 см кожи, подкожной клетчатки, апоневроза белой линии живота. В круглой связке печени тупо выделяется пупочная вена, которая наискозь надсекается до просвета, а последний бужируется либо специальными бужами, либо мочеточниковыми катетерами с мандреном, либо тонким пуговчатым зондом. При бужировании следует помнить, что в месте впадения пупочной вены в начальную часть левой ветви воротной вены имеется кольцевидное сужение, которое бужируется осторожно. После извлечения бужа в вене появляется капельки крови, в просвет вены вводится катетер и фиксируется в ней, затем измеряется портальное давление, равное в норме 7-10 мм рт. ст. или 100-140 мм вод.ст. После этого выполняется ангиография. Следует иметь ввиду, что данная портогепатография не отражает состояния допеченочного отдела портальной системы. Побочные явления и возможные осложнения при выполнении катетеризации сосудов печени наблюдаются в 6-16% случаев и зависят от: а) техники выполнения; б) токсического влияния контрастного вещества; в) обострения явлений гепатита. __Особенность катетеризации пупочной вены у детей. _. Операцию, в основном, выполняют под общей анестезией, а при трансумбиликальной портогепатографии и с применением миорелаксантов короткого действия. При этом Г. Е. Островерхов и др. (1969) рекомендуют проводить не продольный, а поперечный разрез по кожной складке, что на 5-6 см выше пупка, так как на этом уровне стенки пупочной вены наиболее плотны. Все манипуляции по выделению, бужированию и катетеризации пупочной вены должны быть особенно осторожны и нежны, так как брюшина и стенки вены у детей очень тонки и легко могут быть повреждены. Бужирование пупочной вены допускается проводить лишь мочеточ­никовым катетером. __Пункционная катетеризация бедренной артерии_. производится, как с __диагностической_.: а) введение контрастных веществ при ангиографиях с целью исследования проходимости и установление типа ветвления сосудов подлежащих их перевязке при операциях на соответствующих органах; б) уточнение внутрипеченочной локализации объемных образований с помощью рентгеновазографии; так и с __лечебной целью_.: а) транспортальная внутрипеченочная интенсивная терапия гной­но-воспалительных процессов и печеночной недостаточности; б) внутриартериальная инфузия противоопухолевых препаратов; в) суперселективная пломбировка ветвей собственной печеночной артерии при гемангиоме и злокачественных опухолей печени как первый этап хирургической операции или как паллиативное вмешательство при данных патологиях. г) внедрение специальных инструментов для перерастяжения сегментарных структур артерий. Пункция артерий производится либо с предварительным обнажением их, либо через кожу с помощью толстой иглы, чаще специальной (игла Сельдингера и др.). Разработаны методы и определены топографо-анатомические места пункций различных отделов аорты и ее крупных артерий. Если нужна селективная катетеризация, то через прокол отдаленной, легко доступной артерии под контролем рентгенологического электронно-оптического преобразования /ЭОП/ вводится рентгеноконтрастный катетер-зонд в необходимую артерию и выполняют назначенную цель. Если артерия обнажается, то ее прокол производится под конторлем зрения. Если же пункция производится через кожу, то необходимо вначале найти пульсацию сосуда, затем последний фиксируют двумя пальцами левой руки, а правой шприцем между пальцами левой кисти прокалывают кожу, клетчатку, ставят иглу на артерию, затем легким толчком проникают в артерию. Если артерия пунктирована правильно, то в шприце с новокаином появляются пульсирующие фонтанчики алой крови. Если же в шприц поступает темно-красная кровь малопульсирующей струей, то это ошибочно пунктирована вена. Техника катетеризации бедренной артерии по Сельдингеру. Определив пальпаторно на 1-1, 5 см ниже середины паховой складки место четкой пульсации бедренной артерии производят тщательную местную анестезию раствором новокаина. В предполагаемом месте пункции кожу надсекают остроконечным скальпелем на протяжении 3-4 мм с целью обеспечения более легкого проведения зонда, а также свободного вытекания крови в случае образования гематомы. Место вкола иглы следует рассчитывать таким образом, чтобы при проведении ее под углом 45 град. артерия была пунктирована на 1-2 см ниже пупартовой связки. Пункция артерии здесь целесообразна на этом уровне благодаря пупартовой связке. Побочные явления и возможные осложнения. 1. Артериоспазм может возникнуть рефлекторно под влиянием психогенной реакции - тогда он относительно кратковременный, если из-за болей от пункции кожи - тогда он более продолжительный. В случае повреждения иглой параартериальной клетчатки, адвентиции и мышечной оболочки или из-за механического, термического, химического и осмотического раздражения интимы развивается стойкий, продолжительный спазм как самой артерии, так и ее ветвей. Во время спазма артерии отмечается интенсивная боль по ходу ее, побледнение и похолодание тканей, отсутствие пульсации этой артерии. Если спазм длится много часов, то к концу первых-вторых суток появляются признаки гангрены тканей, что говорит об отсутствии коллатерального кровообращения. Для профилактики такого осложнения легко возбудимым больным перед пункцией артерии необходимо делать премедикацию транквилизаторами, применении согревающего компресса, антиспастических препаратов, анальгетиков и др. 2. После пункции артерии всегда имеется разных размеров гематома в параартериальной клетчатке, особенно при склеротическом поражении стенок сосудов. Известны летальные исходы после пункции сонной артерии от сдавления нервных стволов, самих сосудов, развития отека гортани, отека легких и развития, так называемой, в а г у с н о й пневмонии. Игла должна делать один раневой канал, а после удаления иглы необходимо плотно и длительно (не менее 5 минут) придавливать место инъекции шариком. 3. Из-за высокого кровяного давления через раневой канал может развиться внутристеночная, интрамуральная гематома или расслаивающая аневризма, которые сужают просвет сосуда вплоть до полного прекращения кровотока. Поэтому запрещается иглой несколько раз колоть артерию, а тем более ею манипулировать внутристеночно. После процедуры также длительно надо придавливать место пункции, чтобы в раневом канале образовался цельный сгусток. 4. Тромбоз артерий развивается либо после неоднократных пункций в одном и том же месте атеросклеротически пораженных сосудов, либо после введения в просвет артерии высококонцентрированных препаратов, влекущих за собой осмотический некроз интимы. Такое осложнение учащается при наличии интрамуральных или паравазальных гематом. Зная причину развития тромбозов, их можно предотвратить. 5. Газовая эмболия может быть при случайном попадании газа в артерию или специальном его введении /кислород/ при некоторой патологии, а чаще при внутрисосудистой инфузии газонасыщенных растворов. Газ может скапливаться в сосудах, а при изменении положения тела идти ретроградно. Однако он чаще идет по артерио-венозным шунтам и вызывает типичную газовую эмболию, клиника которой выше показана. Для профилактики данного осложнения все внутриартериальные инфузии, в том числе и газонасыщенных препаратов, должны производиться в строго горизонтальном положении больного и ни в коем случае не форсировать скорость введения препаратов, чтобы пузырьки газа не сливались между собой. 6. При параартериальном введении контрастных веществ появля20 ется сильная боль, сдавление артерии с соответствующими последствиями. Боли постепенно уменьшаются, контрастное вещество рассасывается в течение 6-8 часов, но если его введено много, то может развиться асептическое воспаление артериальной стенки с развитием тромбоза сосуда, флегмоной паравазальной клетчатки, дистрофии стенок сосуда. Часть контрастного вещества может инкапсулироваться и прощупываться в виде тяжей и уплотнений. Перед введением контрастного вещества обязательно следует перепроверить место нахождения конца иглы, а если уже оно ошибочно введено, а затем обколоть 0, 25% р-ром новокаина, что снимает боль, уменьшает концентрацию медикамента и способствует рассасыванию вещества. __Техника катетеризации чревного ствола и верхней брыжеечной __артерии через бедренную артерию. Определив пальпаторно на 1-1, 5 см ниже середины паховой складки место четкой пульсации бедренной артерии и производят тщательную местную анестезию раствором новокаина. В предполагаемом месте пункции кожу надсекают остроконечным скальпелем на протяжении 3-4 мм с целью обеспечения более легкого проведения зонда, а также свободного вытекания крови в случае образования гематомы. Место вкола иглы следует рассчитывать таким образом, чтобы при проведении ее под углом 45 град. артерия была пунктирована на 1-2 см ниже пупартовой связки. Пункция артерии здесь целесообразна на этом уровне благодаря пупартовой связке. __Техника селективной гепатоартериографии: _.положение больного на спине, анестезия местная, на 1 см ниже пупартовой связки над пульсирующей артерией производится разрез кожи длиной 1 см, иглой-троакаром Сельдингера производится пункция бедренной артерии. Затем через иглу проводится рентгеноконтрастный зонд Эдмана, игла извлекается, а зонд под контролем ЭОП подводится до устья чревного ствола и с помощью изогнутого конца зонд внедряется в просвет этого ствола, продвигается в общую и собственную печеночную артерию или ее ветви. Периодически правильность местоположения зонда подтверждается пробной (1-2 мл) дозой контрастного вещества. Чаще всего место отхождения чревного ствола от аорты проецируется на левую половину позвоночного столба (83, 5%); от уровня средней трети XII грудного позвонка до верхней I поясничного позвонка. Диаметр чревной артерии у устья колеблется от 0, 8 до 1, 12 см, длина ее в среднем 2-3 см. Серийная ангиография производится с экспозицией 0, 08 сек, а 30-40 мл водорастворимого контрастного вещества вводится со скоростью 10-11 мл/сек. Время (длительность) съемки зависят от преследуемых целей и составляет от 4 до 30 сек. Для получения венозной фазы контрастирования время съемки естественно удлиняется. Подобная серия позволяет получить все фазы кровотока (артериальную, паренхиматозную, венолзную). После удаления зонда место пункции прижимают пальцем в течение 10-15 мин, а затем сюда накладывают давящую повязку. Больного в горизонтальном положении переводят в палату под наблюдение персонала. Побочные явления и возможные осложнения. 1. Артериоспазм может возникнуть рефлекторно под влиянием психогенной реакции - тогда он относительно кратковременный, если из-за болей от пункции кожи - тогда он более продолжительный, а если из-за повреждения иглой параартериальной клетчатки, адвентиции и мышечной оболочки или из-за механического, термического, хи­мического и осмотического раздражения интимы артерии - тогда развивается стойкий, продолжительный спазм как самой артерии, так и ее ветвей. Во время спазма артерии отмечается интенсивная боль по ходу ее, побледнение и похолодание тканей, отсутствие пульсацииэтой артерии. Если спазм длится много часов, то к концу пер­вых-вторых суток появляются признаки гангрены тканей, что говорит об отсутствии коллатерального кровообращения. Для профилактики такого осложнения легко возбудимым больным перед пункцией артерии необходимо делать премедикацию транквилизаторами, процедура должна быть мало травматичной, а впереди 21 2. пунктирующей иглы надо вводить раствор новокаина, который вводится и в просвет сосуда. Медпомощь при спазме 3. артерий заключается в введении раствора новокаина по ходу артерии, в ее просвет, накладывании согревающего компресса, дачи больному антиспастических препаратов, анальгетиков, проведении физиотерапевтических процедур. 2. После пункции артерии всегда имеется разных размеров гематома в параартериальной клетчатке, особенно при склеротическом поражении стенок сосудов. Судьба больного зависит не только от величины гематомы, но и от места пункции, от сдавления прилегающих органов. Известны летальные исходы после пункции сонной артерии от сдавления нервных стволов, самих сосудов, развития отека гортани, отека легких и развития, так называемой, вагусной пневмонии. Игла должна делать один раневой канал, а после удаления иглы необходимо плотно и длительно (не менее 5 минут) придавливать место инъекции шариком. 4. Из-за высокого кровяного давления через раневой канал может развиться внутристеночная, интрамуральная гематома или расслаивающая аневризма, которые сужают просвет сосуда вплоть до полного прекращения кровопотока. Поэтому запрещается иглой несколько раз колоть артерию, а тем более ею манипулировать внутристеночно. После процедуры также длительно надо придавливать место пункции, чтобы в раневом канале образовался цельный сгусток. 4. Тромбоз артерий развивается либо после неоднократных пункций в одном и том же месте атеросклеротически пораженных сосудов, либо после введения в просвет артерии высококонцентрированных препаратов, влекущих за собой осмотический некроз интимы. Такое осложнение учащается при наличии интрамуральных или паравазальных гематом. Зная причину развития тромбозов, их можно предотвратить. 5. Газовая эмболия может быть при случайном попадании газа в артерию или специальном его /кислород/ введении при некоторой патологии, а чаще при внутрисосудистой инфузии газонасыщенных растворов. Газ может скапливаться в сосудах, а при изменении положения тела идти ретроградно. Однако он чаще идет по артерио-венозным шунтам и вызывает типичную газовую эмболию, клиника которой выше показана. Для профилактики данного осложнения все внутриартериальные инфузии, в том числе и газонасыщенных препаратов, должны производиться в строго горизонтальном положении больного и ни в коем случае не форсировать скорость введения препаратов, чтобы пузырьки газа не сливались между собой. 6. При параартериальном введении контрастных веществ появляется сильная боль, сдавление артерии с соответствующими последствиями. Боли постепенно уменьшаются, контрастное вещество рассасывается в течение 6-8 часов, но если его введено много, то может развиться асептическое воспаление артериальной стенки с развитием тромбоза сосуда, флегмоной паравазальной клетчатки, дистрофии стенок сосуда. Часть контрастного вещества может инкапсулироваться и прощупываться в виде тяжей и уплотнений. Перед введением контрастного вещества обязательно следует перепроверить место нахождения конца иглы, а если уже оно ошибочно введено, а затем обколоть 0, 25% р-ром новокаина, что снимает боль, уменьшает концентрацию медикамента и способствует рассасыванию вещества. __Операции на лимфатических сосудах. Для R-контрастных исследований лимфатической системы в кожу тыла стопы тонкой иглой вводят синьку Эванса, которая быстро окрашивает главный лимфатический сосуд стопы, обнажаемый затем разрезом кожи. В этот сосуд вводят иглу, через которую вводят рентгено­контрастный препарат на теплом оливковом масле. На снимках можно видеть топографию лимфоузлов таза, брюшной и грудной полостей, их патологические изменения при опухолях, лимфогранулематозе и др. лимфопролиферативных заболеваниях. В последние годы распространение в хирургии получила операция наружного дренирования ductus thoracicus. Ее применяют в 2-х слуячаях: 1. для детоксикации при тяжелых заболеваниях органов брюшной полости (перитонит, гнойный холецистит и т.п.) и 2. для создания временного иммунопаралича при наступлении криза отторжения пересаженного аллогенного органа. Т е х н и к а операции заключается в рассечении мягких тканей шеи слева на 1-2 см выше и параллельно ключице. Необходимо найти в spatium antescalenum место слияния v.jugularis int. с v.subclavia (венозный угол Пирогова). Именно в него, проходя сзади вперед, чаще всего и вливается ствол ductus thoracicus. Через разрез стенки d.thoracicus в него вводят тонкую трубку, дистальный конец которой закрепляют в лимфоприемнике, расположенном на груди пациента в ви­де пластикового мешка. Первые ихорозные порции лимфы, в случае, например, гнойного холангита или перитонита, удаляют. А затем во избежание потери белка и солей собранную лимфу периодически очищают, пропуская ее через колонку с адсорбентом (лимфосорбция) и вводят внутривенно пациенту. Тяжелым заболеванием лимфатическо систем является с л о н о в о с т ь, при которой постепенно увеличивается толщина нижних конечностей, обезображивая их внешний вид. По-видимому, досих пор нет удовлетворительных способов лечения этого заболевания. Наиболее радикальное хирургическое вмешательство предусматривает иссечение всей кожи, всей подкожно-жировой клетчатки и пластику эпидермиса (операция Charls /Чарльса/). __Операции на нервных стволах. Вплоть до ХХ века операции на нервах являлись казуистикой как в России, так и за рубежом. Согласно статистике И. К. Спижарского к 1894 г. в мировой литературе были опубликованы данные всего лишь о 192 случаях нейроррафии. Первым хирургом, применившим сшивание нервных стволов на человеке, был итальянец С а л и ч е т т и (Salicetti, 1201-1277). Б о д е н с (Baudens) на человеке в 1836 г. сблизил концы ранен­ного нерва, используя для этого ткани, располагающиеся вокруг нерва. Впервые невротомия была произведена И. В. Б у я л ь с к и м в 1835 г. Показаниями для операций на нервных стволах служат чаще всего их повреждения, последствия органических или функциональных поражений различных отделов нервной системы, опухоли нерва и необходимость выключения проведения импульсов по нервному стволу. В связи с изложенным целесообразно запомнить 5 важнейших аксиом: 1. При пересечении нерва в периферическом его отрезке непременно и всегда наступает так называемая Валлеровская (Valler) дегенерация миелиновых волокон. В первые 7 сут после пересечения нерв еще кажется живым при его раздражении током, мышцы иннервиру­емые сокращаются, но затем наступает фрагментация и рассасывание миелина. Шванновская же оболочка с перехватами Р а н в ь е остается длительное время живой; 2. Полное нарушение проводимости нервного волокна может быть не только анатомическим, но и функциональным, например, при контузии. Это явление называется н е й р о н о п р а к с и с о м и оно обратимо. 3. Аксоны центрального отрезка нерва могут врастать в осевые цилиндры периферического отрезка. Скорость проростания нервных волокон постоянна. В среднем она равна 1 мм в сутки или 2, 5-3, см в месяц. Проростание линии соединения периферического и центрального отрезков нерва (линии шва) обычно занимает 3 недели. Никакие методы или приемы не в состоянии сократить эти сроки, определенные природой и эволюцией. 5. Среди множества восстановительных операций на нервах наихудщие результаты получены при всех видах пластического замещения дефектов с помощью алло- или гетеротрансплантатов. 23 5. Нерв, длиною более 30 см, никогда полностью не восстанавливаются. За 2 года, необходимые для прорастания нерва, наступает необратимая дегенерация дистальных мышц и сухожилий, что требует ортопедической коррекции. Установлено, что регенерация нервных волокон после повреждения осуществляется за счет вырастания нервных волокон из центрального отрезка нерва и последующего роста их в поврежденном периферическом отрезке. Необходимым условием для успешной регенерации нервных волокон является соединение концов центрального и периферического отрезков нерва. __Невролиз и шов нерва (neurorraphia). Хирургические вмешательства на периферических нервах охватывают большой диапазон восстановительных операций, особенно при травмах конечностей. Повреждения периферических нервов делятся на о т к р ы т ы е и з а к р ы т ы е (наличие раны мягких тканей). При травме нервных стволов могут наблюдаться следующие формы поражения: 1. п о л н ы й анатомический перерыв нерва с разрывом его оболочек, что влечет за собой полное выпадение функции нерва; 2. ч а с т и ч н о е повреждение нерва с частичной сохранностью эпи-, пери- и эндонервия; 3. к о н т у з и я или с о т р я с е н и е нервного ствола, которые сопровождаются спонтанным восстановлением функции нерва в течение 2 недель после травмы. 4. в н у т р и с т в о л ь н ы е повреждения нерва (гематома, инородные тела, разрыв отдельных пучков). Наиболее распространенными операциями на нервных стволах являются: 1. н е в р о л и з; 2. н е й р о р р а ф и или ш о в н е р в а; 3. р е з е к ц и н е в р о м ш о в; 4. операции при больших д и а с т а з а х периферических нервов; 5. оперативные вмешательства, в ы к л ю ч а ю щ и е нервные стволы. При операциях на нервах предпочтение отдается в н е п р о - е к ц и о н н ы м) доступам. Разрез кожи и фасции, не совпадающий с проекцией нерва, позволяет избежать в послеоперационном периоде образования о б щ е г о рубца между оболочками нерва и покровами. Доступы по проекционным линиям применяются в тех случаях, когда нерв распологается между мощными мышцами, например, седалищный нерв в средней трети бедра. Обнажение срединного нерва_0 _3на предплечье. П р о е к ц и о н н а я линия нерва проходит от середины локтевой ямки до центральной части углубления между t h e n a r и h y p o t h e n a r. Разрез длиной 8-10 см начинают от середины локтевой ямки и проводят вниз на предплечье по проекционной линии. Края раны разводят и входят в промежуток между m.flexor carpi radialis и m.pronator teres. N.medianus находят между головками m.pronator teres. Разрез кожи производят по срединной линии предплечья, что соответствует с латеральной стороны сухожилию m.flexor carpi radialis, а cухожилия m.palmaris longus и m.flexor digitorum superficialis - медиально. Довольно часто применяются также угловые доступы к нервам, позволяющие пересекать сгибательные складки над суставами не под прямым углом. Обязательным требованием при операциях по поводу повреждения нервных стволов является обнажение нерва в пределах неизмененных тканей выше и ниже уровня травмы. Н е в р о л и з - это операция направленная на освобождение нерва от рубцовых ущемлений, которая наиболее часто возникает в результате тупого воздействия на нерв или во время перелома, или после него с последующим восстановлением его целостности. Однако такое вмешательство нередко не дает желаемых результатов. Известно, что пересеченное нервное волокно не может существовать отдельно от клетки и подвергается вторичной (Уоллеровской) дегенерации на всем протяжении вплоть до рецепторных аппаратов. В таких случаях края поврежденного нерва необходимо сшивать в момент первичной хирургической обработки раны. Ш о в н е р в а был впервые разработан N e l a t o n в 1863 г., а L a n g i e r уже в 1864 г. применил его в клинике. Шов нерва - преследует цель создания наиболее благоприятных условий для регенерации поврежденных осевых цилиндров. Показанием к нейрорафии является полный анатомический разрыв нерва. При осуществлении оперативных доступов к нервным стволам необходимо иметь в виду опасность повреждения сопутствующей артерии. Поэтому существует классическое положение о целесообразности окольных доступов при операциях на нервах, т.е. с проведением разреза, отступя от линии проекции сосудисто-нервного пучка (внепроекционно). Эту операцию обычно проводят через 6-8 недель после заживления раны. В этот период начинает происходить активное рассасывание рубцов, а также уменьшается опасность обострения "дремлющей" инфекции после хирургического вмешательства. Основные этапы шва нерва - это: 1) обнажение нерва; 2) невролиз; 3) осмотр и определение необходимости границ резекции нерва; 4) мобилизация концов нерва и подготовка ложа; 5) резекция поврежденных участков нервного ствола; 6) наложение эпиневральных швов; 7) закрытие раны и иммобилизация конечности. Для сшивания концов нерва необходимо прежде всего иссечь н е в р о м у у его центрального конца и г л и о м у на периферическом, или освежить края поврежденного нерва. Иссечение разможенных концов нерва должно производиться очень острым лезвием бритвы, чтобы линия среза была предельно ровной. При небольших дефектах нерва (до 1 см) эластичность его позволяет наложить шов без натяжения. При дефектах до 4 см производят мобилизацию концов с пересечением 1-2 веточек нерва к близлежащим мыщцам. Если дефект нерва не превышает 6-8 см его можно устранить приданием конечности соответствующего положения (например, при операции на седалищном нерве - сгибанием в коленном суставе). В этом случае необходима фиксация конечности в данном положении на срок 3-4 недели, чтобы предотвратить разрыв сшитого нерва. При дефектах более 8-10 см применяются разные виды пластики. По срокам вмешательства различают : п е р в и ч н ы й, п е р в и ч н ы й о т с р о ч е н н ы й и в т о р и ч н ы й ш о в н е р в а. П е р в и ч н а я н е й р о р р а ф и я производится одновременно с первичной хирургической обработкой раны. П е р в и ч н о о т с р о ч е н н ы й ш о в производится через 1-2 мес. после первичной хирургической обработки раны, когда наступает полное заживление раны, но еще возможно предупредить развитие контрактур, мышечных атрофий и тугоподвижности в суставах. В т о р и ч н ы й ш о в осуществляется через 5-6 мес. после ранения или еще позднее. Хотя полного восстановления функции конечности при позднем шве ожидать трудно, наложение его показано, так как улучшается трофика и тем самым улучшается общее состояние больного. Различают следуюшие методы наложения шва на нервы. Различные методы наложения шва на нервы.а- субэпиневральный шов; б­периневральный шов; в- межфасциальный шов. Соединение концов нервного ствола производится только с помощью с у б э п и н е в р а л ь н ы х узловых швов. Количество швов варьирует в зависимости от толщины нервного ствола, от 3 до 6. При этом сопоставление сшиваемых концов не должно быть слишком плотным, лучше всего, чтобы диастаз между концами был равным 0, 5-1, 0 мм или (1-2 мм по Шевкуненко). _Пластика нервов. Впервые пластику нервных стволов консервированным отрезком нерва, взятого от свежего трупа предложил в 1916 г. Н а ж о т (J. Nageotte). В целом результаты пластики нервов следует считать неудовлетворительными. Наиболее распространенной является операция пластики n.facialis при параличе лицевой мускулатуры. Пластические методы замещения дефектов нерва применяются в виде: 1) лоскутной пластики; 2) пластики дефекта нерва его ветвями; 3) тубулизации нерва; 4) свободной пластики. 6 Смысл различных вариантов лоскутной пластики состоит в том, что периферический отрезок нерва расщепляется и образовавшийся лоскут подшивается к центральному отрезку. Этот лоскут служит протезом для проростания центрального отрезка нерва на периферию. П л а с т и к и дефекта нерва его ветвями заключается в ис- пользовании ветвей нерва, не имеющих большого значения и отходящих выше дефекта. Т у б у л и з а ц и е нерва называется операция соединения концов поврежденного нерва различными трубками (желатиновыми, агаровыми и т.д.). Наибольшее распространение получил метод тубулизации с использованием отрезков вен. Метод с в о б о д н о й пересадки нерва для замещения дефекта нервного ствола основан на предположении, что структура трансплантанта является благоприятной почвой для прорастания молодых аксонов. __Невротомия. _. Пересечение нервов в настоящее время в лечебных целях производят редко. Ф р е н и к о т о м и я - рассечение диафрагмального конца нерва из средостения, раньше широко практиковались для создания временного паралича диафрагмы с целью сдавления нижней доли легкого при ее поражении туберкулезом (лечение покоем). Из невротомий производят в настоящее время в а г о т о м и ю при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Различают 3 т и п а ваготомий: с т в о л о в у ю, с е л е к т и в н у ю и с у п е р с е л е к т и в н у ю. В последнем случае пересекают только проксимальные ветви n.vagus с тем, чтобы выключить избирательную зону секреции с дренирующими желудок операциями (операция по Ф и н н е ю, гастроентероанастомоз и т.п.). __Операции на симпатических нервах. При облитерирующем эндартериите ( болезни Б ю р г е р а) применяют д в е операции: д е н у д а ц и ю a. femoralis по Л е р и ш у и удаление п о я с н и ч н ы х симпатических узлов по Д и е ц у. Д е н у д а ц и я (оголение) бедренной артерии преследует цель удаления симпатических нервов вместе с адвентицией, что приводит к расширению периферического отрезка артерии и временному улучшению кровообращения конечности. Д е с и м п а т и з а ц и я по Д и е ц у заключается в удалении из поясничного или лапаротомного доступа Y симпатического узла слева. При болезни Р е й н о, связанной с периферическими стойкими спазмами сосудов верхней конечности (особенно пальцев), О г н е в предложил удалять левый т р е т и й грудной симпатический узел из заднего торакотомного доступа. При стойкой с т е н о к а р д и и раньше была популярной операция удаления ganglion stellatum на шее в области trigonum scalenovertebralis. __Операции на сухожилиях. Трудным разделом практической хирургии являются оперативные вмешательства на сухожилиях. Особенности строения сухожилия (состоит из прочных продольных волокон, слабо связанных между собой), наличие сухожильных влагалищ, образующих вместе с сухожилием замкнутую камеру, обильное кровоснабжение и функциональная сложность сухожильного аппарата предъявляют определенные требования к проведению операций на сухожилиях. Оперативные вмешательтсва на сухожилиях производятся при повреждениях сухожилий и их последствиях, а также при деформации опорно-двигательного аппарата врожденного или приобретенного характера. Повреждения сухожилий подразделяются на закрытые (ушибы, вывихи, подкожные разрывы) и открытые (ранения острыми предметами). Перерезка сухожилия сопровождается расхождением его концов. При этом проксимальный отрезок уходит глубже в сторону сократившейся мышцы. Среди операций на сухожилиях выделяются такие оперативные вмешательства как: _.1. т е н о р р а ф и я; 2. т е н о т о м и я; 3. т е н о л и з; 4. т е н о д е з; 5. п л а с т и ч е с к и е о п е р а ц и и. Основным оперативным приемом в восстановительной хирургии сухожилия является __ сухожильный шов_. __(tenorraphia). Требования к швам сухожилий: а) шов должен быть простым и технически легко выполним; б) шов не должен существенно нарушать кровоснабжение сухожилия; в) при наложении шва необходимо обеспечивать сохранение гладкой, скользящей поврехности сухожилия и ограничиться применением минимального количества нитей; г) шов должен крепко удерживать концы сухожилий в течение длительного времени и не допускать их разволокнения. Принцип сухожильных швов заключается в том, чтобы обрывки сухожилий по всей ширине разрыва были сближены и до тех пор, пока сухожилие сможет получать прежнюю нагрузку (3-4 нед.), удерживались фиксированными в этом положении. После сшивания необходимо накладывать гипсовую повязку в положении расслабления конечности. Швы в продольных волокнах сухожилия плохо держатся или рвутся, поэтому предложено много их модификаций. Травматические повреждения кисти нередко сочетаются с повреждением сухожилий. По Ю. Ю. Д ж а н и л и д з е различают 3 вида сухожильных шва: 1. П е р в и ч н ы й шов сухожилия, накладываемый в первые 4-6 часов после повреждения; 2. Р а н н и й в т о р и ч н ы й ш о в, когда операция предпринимается в первые 4-6 недель; и 3. П о з д н и й в т о р и ч н ы й ш о в, накладываемый через 6 недель и более после повреждения. В. Н. Розов все виды сухожильного шва сгруппировал по следующим признакам: 1. Швы с узелками и нитями на поверхности сухожилия. К данной группе относится П- образный (шов Б р а у н а), который обычно применяется при повреждении плоских сухожилий. П-образные сухожильные швы по Б р а у н у. 2. Внутриствольные швы с узелками и нитями на поверхности сухожилия. К данной группе относится шов Л а н г е, обладающий согласно испытаниям М а л е в и ч а наибольшей сопротивляемостью разрыву. . Сухожильный шов Л а н г е. Упрощенную, весьма заслуживающую модификацию шва Л а н г е дает Ф р и ш, новый же сухожильный шов Д р е й е р а ближе к старым способам, при которых каждый конец сухожилия сначала прошивался в отдельности, после чего нити завязывались двумя узлами. Сухожильные швы. а) по Фришу; b) по Дрейеру. 3. Внутриствольные швы с узелками, погруженными между концами сухожилий. К данной группе принадлежит шов К ю н е о. Обычно им сшиваются сухожилия имеющие круглую форму (рис. ) Рис. Сухожильный шов К ю н е о. Т е х н и к а наложения сухожильного шва по К ю н е о. На оба конца длинной щелковой нити надевают 2 прямые тонкие иглы. Сначала делают поперечный прокол через сухожилие, отступя 1-2 см от конца; затем отсюда прокалывают сухожилие наискось - одной и другой иглой, в результате чего нити перекрещиваются. Такой прием повторяют 2-3 раза, пока не доходят до конца отрезка сухожилия. После этого приступают к прошиванию другого отрезка сухожилия таким же способом. При затягивании нитей концы сухожилий приходят в соприкосновение. 4. Прочие швы (метод свободной пересадки фасции для обертывания и соединения сухожилий по способу К и р ш н е р а) Рис. . Сухожильный шов с обертыванием в свободно трансплантированную фасцию по Киршнеру. К данному методу прибегают лишь при сшивании тонких разволокненных сухожилий, где трудно наложить какой-либо иной шов. Наиболее совершенными оказались способы наложения шва по Кюнео на сухожилия сгибателей и по Ланге на сухожилия разгибателей. После наложения сухожильного шва производится иммобилизация руки в положении минимального натяжения сшитого сухожилия. Т е н о т о м и я - операция пересечения сухожилия. Это оперативное вмешательство производится для устранения чрезмерной тяги мышц, главным образом, при контрактруе стопы - на ахилловом сухожилии, при кривошее - на внутренней головке грудинно-ключично-сосковой мышце и на приводящих мышцах бедра - при их контрактуре. Т е н о л и з - оперативное вмешательство, направленное на освобождение сухожилия от рубцовых спаек с окружающими тканями. Т е н о д е з - фиксация одного или нескольких сухожилий парализованных мышц поднадкостнично или в специально подготовленном костном канале. Это вмешательство применяется для удержания сегмента конечности в корригированном функционально удобном положении при невозможности восстановления функции пораженных мышц или компенсации ее путем сухожильно-мышечных пересадок. Чаще всего тенодез применяется при оперативном лечении паралитических отвисающих стоп после повреждения спинного мозга, седалищного или малоберцового нервов. Частым видом оперативных вмешательств на сухожилиях являются п л а с т и ч е с к и е о п е р а ц и и: удлинение или укорочение сухожилий, пересадка и перемещение сухожилий. __Операции при гнойных процессах на конечности. Учение о фасциях и клетчаточных пространствах представляет важное значение для понимания динамики распространения гнойных процессов и обоснования выбора рациональных разрезов для дренирования флегмон конечностей. Под ф а с ц и я м и понимаются тонкие полупрозрачные соединительно-тканные оболочки, покрывающие некоторые органы, мышцы, сосуды и др. анатомические образования и формирующие для них футляры (например, фасциальный футляр аорты, фасциальное влагалище двуглавой мышцы плеча и др.). Под а п о н е в р о з а м подразумеваются значительно более плотные, толстые, непрозрачные соединительнотканные пластинки, также отграничивающие анатомические образования друг от друга и нередко служащие продолжением сухожилий (например, подошвенный апоневроз, ладонный апоневроз, апоневрозы широких мышц живота и др.). В апоневрозах соединительно-тканные волокна имеют строгое направление и сгруппированы в 3-4 слоя. В фасциях имеется меньше слоев ориентированных коллагеновых волокон. В рыхлой клетчатке соединительно-тканные волокна вообще не ориентированы. Между волокнистыми и клетчаточными образованиями не существует резкой границы перехода. Клетчатка и фасциально-клетчаточные пространства играют вжную роль в развитии и распространении гнойно-воспалительных процессов. Фасции образуют футляры для мышц и влагалища для сосудисто-нервных пучков конечностей, ограничивают клетчаточные пространства между различными группами мышц. Хирургические доступы для вскрытия поверхостно расположенных гнойников (а б с ц е с с о в) не представляют больших затруднений. А б с ц е с с о м или г н о й н и к о м называется ограниченное скопление гноя в тканях и различных органах, которые обычно вскрывают в области наиболее выраженной ф л ю к т у а ц и и. Более трудной задачей являются оперативные доступы для вскрытия глубоких флегмон. Ф л е г м о н а - это о с т р о е гнойное р а з л и т о е воспаление клетчатки. В отличие от абсцессов при флегмоне процесс н е и м е е т ч е т к и х г р а н и ц. Прежде чем произвести разрез по поводу флегмоны, определяют проекционную линию расположения сосудисто-нервного пучка на данном участке (разрез всегда проводится вне проекционной линии сосуда). Необходимо избегать проведения разрезов через область суставов, за исключением случаев поражения самого сустава. Основным правилом при вскрытии гнойных очагов является создание свободного оттока гноя, вскрытия всех карманов и дренирование полости. Если основной разрез не обеспечивает эвакуации содержимого, производят дополнительный разрез (к о н т р а п е р т у р у) в наиболее низко расположенной части гнойной полости или на стороне, противоположенной основному разрезу. __Разрезы при гнойных процессах на кисти и пальцах. Большой процент гнойно-воспалительных заболеваний на кисти и пальцах приходится на флегмоны и панариции. П а н а р и ц и й - гнойное воспаление тканей пальца. Существенное значение для развития панариция имеет особенности анатомического строения пальцев и кисти. У взрослых подкожножировая клетчатка кисти и пальцев по волярной поверхности пронизана значительным количеством прочных соединительнотканных тяжей, расположенных вертикально. Перекрест этих тяжей, фиксированных с одной стороны у сосочкового слоя кожи, с другой - у надкостницы фаланг и ладонного апоневроза, создает определенные трудности распространения воспалительного процесса по подкожной клетчатке в стороны от очага параллельно фалангам. Все это объясняет, во-первых, остроту болевого фактора при панарициях у взрослых, почти всегда значительно большую, чем у детей, а во-вторых, возможность распространения процесса в глубину. В зависимости от локализации процесса различают к о ж н ы й, п о д к о ж н ы й, с у х о ж и л ь н ы й (гнойные тендовагиниты), к о с т н ы й (остеомиелиты фаланг) и с у с т а в н о й (гнойные артриты) панариций. Кроме того, отдельно выделяют п а р о н и х и й - воспаление околоногтевого валика . О б е з б о л и в а н и е. При локализации гнойного процесса на пальцах кисти (панариций) нередко, особенно в поликлинических условиях, прибегают к проводниковой анестезии по О б е р с т у - Л у к а ш е в и ч у. Техника проводниковой анестезии состоит в следующем: на тыльно-боковой поверхности основания пальца делают два укола и нагнетают 1% раствор новокаина, проводя иглу по направлению к ладонной поверхности: затем на основании пальца накладывают резиновый жгутик (стерильный). Анестезия наступает через 5-10 мин. Жгут снимают после разреза. При операций по поводу панариция соблюдаются следующие правила: разрез должен проходить не по "р а б о ч е й" (ладонной), а только по б о к о в о й поверхности, его нельзя проводить также на уровне межфаланговых складок, чтобы не повредить связочный аппарат суставов. Линейно-боковые разрезы при нагноительных процессах в области средней и основной фаланг являются наиболее физиологичными. Через парные линейно-боковые разрезы можно проводить сквозное дренирование. При о к о л о н о г т е в о м паронихие делают П-образный неглубокий разрез у основания ногтя на тыльной поверхности. При к о ж н о м панариции операция состоит в удалении отслоившегося эпидермиса. Для вскрытия п о д к о ж н о г о панариция в области ногтевой фаланги распространенным является п р о д о л ь н ы й разрез через точку наибольшей болезненности. Применяют также о в а л ь н ы й и п о л у о в а л ь н ы й разрезы, с помощью которого удается хорошо обнажить некротический очаг, иссечь его и дренировать. Показания к овальному разрезу по К л а п п у должны быть ограничены, так как после него остаются длительно незаживающие раны, а в дальнейшем формируется грубый рубец на рабочей поверхности пальца. Овальный разрез как бы делит фалангу пальца во фронтальной плоскости на 2 части: меньшая - ногтевая фаланга с заключенной в ней костью, большая - ладонная мякотная подушечка подобна "п а с т и а к у л ы". В связи с этим лучше применять п о л у о в а л ь н ы е (к л ю ш к о о б р а з н ы е) разрезы с двух сторон. В случае распространения гнойного процесса на весь палец разрез проводят с е г м е н т а р н о по передне-боковым поверхнотям средней и основной фаланги через точку наибольшей болезненности (по Клаппу). Лечение с у х о ж и л ь н о г о п а н а р и ц и я (острый гнойный тендовагинит) представляет собой более сложную задачу, так как при этой форме поражается не только подкожная клетчатка, но и влагалища сухожилий. Имеется правило, что при тендовагинитах I-Y пальцев за воспалительный процесс отвечает в с я р у к а; при тендовагините II - IY пальцев - тольк п о р а ж е н н ы й п а л е ц. Поэтому в задачу хирурга входит не только рассечение кожи с подкожной клетчаткой, но и в с к р ы т и е сухожильного влагалища. При т е н д о в а г и н и т а х II, III и IY пальцев производят обычно п а р н ы е, прерывистые разрезы в области с р е д н е й и о с н о в н о й фаланг пальцев. Сухожильные влагалища вскрывают скальпелем на протяжении кожного разреза. На н о г т е в о й фаланге при тендовагинитах разрезов делать не следует, так как там нет синовиального влагалища. При тендовагинитах I и Y пальцев имеется постоянная угроза распространения гнойного процесса по ладонным синовиальным сумкам на предплечье и превращение его в тяжелый септический процесс. Поэтому операции при тендобурситах должны быть радикальными, чтобы обеспечить хорошее дренирование сухожильного влагалища. При операции по поводу U-образной или перекрестной флегмоны, когда гнойный процесс поражает сухожильные влагалища I и Y пальцев, рекомендуется делать 2 разреза на основных фалангах этих пальцев, по внутреннему краю возвышения I пальца (thenar) или по наружному краю возвышения мизинца (hypothenar). При вскрытии синовиального мешка в области возвышения большого пальца следует остерегаться повреждения ветвей n.medianus. Для этого разрез проводят на 1-2 см кнаружи от складки thenar, не заходя в "з а п р е т н у ю з о н у". Вскрытие проксимальных слепых концов синовиальных мешков, которые достигают предплечья и лежат в клетчаточном пространстве Пирогова-Парона, производят разрезами по К а н а в е л у, длиной 8-10 см делают по ладонной поверхности предплечья, отступя на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. В случаях необходимости для дренирования пространства Пирогова-Парона дополнительно делают такой же разрез на локтевой стороне и соединяют эти разрезы сквозной контрапертурой проводя корнцанг между m.pronator gudratus и m.flex. digitorum profundus. __Разрезы при гнойных процессах на предплечье. В области предплечья флегмоны чаще локализуются в фасциальных ложах сгибателей и разгибателей. В зависимости от локализации гнойного очага избирают соответствующий вид разреза, который обеспечил бы возможность эвакуации гноя и дренирования фасциально-клетчаточ­ных пространств. Продольные разрезы проводят строго сообразуясь с проекцией и топографией локтевого и лучевого сосудисто-нервного пучка. __Разрезы при гнойных процессах надплечья. Флегмоны п о д д е л ь т о в и д н о г о клетчаточного пространства вскрывают двумя вертикальными разрезами по переднему и заднему краю m.deltoideus. Следует помнить, что разрезы по заднему краю дельтовидной мышцы сопряжены с опасностью повреждения n.axillaris. При с у б п е к т о р а л ь н ы х флегмонах и затеках в это пространство, производят разрез по нижне-латеральному краю m.pectoralis major от внутренней поверхности плеча до уровня IY и Y ребра. Флегмоны п о д м ы ш е ч н о й впадины вскрывают разрезом, проходящим несколько кзади от проекционной линии a.axillaris. __Разрезы при флегмонах подколенной ямки. Вскрытие гнойных затеков и межмышечных флегмон на задней поверхности бедра, находящихся в ложе сгибателей, производят продольными разрезами по латеральному краю m.biceps femoris или по ходу m.semitendinosus. Клетчаточное пространство, в котором находится седалищный нерв, обычно вскрывают в стороне от линии проекции нерва. __Разрезы при флегмонах голени. Оперативные доступы к фасциально-клетчаточным пространствам голени мало чем отличаются от разрезов, применяемых для доступов к передней и задней большеберцовым артериям. __Разрезы при флегмонах стопы. Наибольшую опасность представляют флегмоны срединного подошвенного ложа, так как они имеют тенденцию распространяться в заднее глубокое клетчаточное пространство голени. Вскрытие подошвенных флегмон большей частью производят б о к о в ы м и разрезами: по медиальному либо по латеральному краю свода, в зависимости от того, где более выражены явления отека. Разрезы по Д е л о р м у проводят соответственно медиальной и латеральной апоневротическим перегородкам. Для определения направления перегородок проводят поперечную линию на уровне заднего края медиальной лодыжки, т.е. на 4-5 см кпереди от заднего края пятки. Проведя разрез от середины указанной линии по направлению к III-межпальцевому промежутку, вскрывают латеральный канал. Внутренний разрез ведут по линии, проведенной от середины расстояния медиальной части пяточной линии к I межпальцевому промежутку. При данном разрезе необходимо остерегаться повреждения n.plantaris medialis. __Предупреждение и лечение анаэробной инфекции. С курса микробиологии и общей хирургии Вам известно, что под анаэробной инфекцией подразумевается патологический процесс, вызываемый анаэробными клостридиями и имеющий своеобразное течение (отсутсвие воспалительной реакции, прогрессирующее нарастание отека, газообразование, омертвение тканей, тяжелая бактериальная и тканевая интоксикация. Она вызывается Cl.perfringens, Cl.oedematiens, Cl.septicum, Cl.hystoliticum. Комплексная профилактика анаэробной инфекции включает мероприятия по оказанию ранней медицинской помощи, предупреждению и лечению шока, анемии, а также проведению ранней первичной хирургической обработки ран. Хирургическое лечение заключается в ранней, экстренной радикальной операции, которая может быть 3 видов: 1) в тех случаях, когда первичная хирургическая обработка ран и введенная профилактически противогангренозная сыворотка не оказались в состоянии предотвратить развитие газовой флегмоны, необходимо произвести по окружности конечности несколько больших л а м п а с н ы х разрезов. Разрезы должны быть длинными и глубокими, проникающими вплоть до кости, с тем чтобы обеспечить достаточную аэрацию тканей и таким путем предотвратить распространение процесса. Следует особо подчеркнуть, что все раны должны быть оставлены широко раскрытыми. Если процесс тем не менее прогрессирует, захватывая всю окружность конечности, возникает необходимость: 2) в а м п у т а ц и и конечности - ампутации самая простая, гильотина без наложения жгута и швов; 3) а в о с о б о з а п у щ е н н ы х случаях применяется ампутация с р а с с е ч е н и е м культи. __Некрэктомия _.- удаление патологических, некротических тканей из ограниченного очага. Показания: деструктивные процессы без признаков малигнизации и некоторые добракачественные опухоли. Осуществляется путем выскабливания ограниченных полостей, содержащих гной, грануляции, секвестры, диспластическую ткань и т.д. __Топография ладонных артериальных дуг (особенности у детей). П о в е р х о с т н а я ладонная дуга у детей младшего возраста выпуклостью располагается ближе к головке III пястной кости, с возрастом она несколько смещается в дистальном направлении и у взрослых проецируется на середине III пястной кости. Г л у б о к а я ладонная дуга по сравнению с поверхностной более развита и находится на уровне оснований пястных костей. С ростом кисти перемещается в дистальном направлении в пределах верхней четверти пястных костей.

ЛЕ К Ц И Я N 3.

ТЕМА: ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ И СУСТАВАХ. ВНУТРИКОСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. ОС­ТЕОТОМИЯ И СЕКВЕСТРЭКТОМИЯ. ПУНКЦИЯ И АРТРОТОМИЯ СУСТА­ВОВ. РЕЗЕКЦИЯ ПЛЕЧЕВОГО И КОЛЕННОГО СУСТАВОВ ПО ЛАНГЕНБЕ­КУ И ТЕКСТОРУ. АРТРОПЛАСТИКА И ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СУСТАВОВ.

Внутрикостное обезболивание. Принцип внутрикостного обезболивания заключается в том, что анестезирующее вещество, будучи введенным в губчатое вещество кос­ти (обычно в эпифиз), распространяется в мягкие ткани по венам, имею­щим обильную связь с внутрикостными венами. Поэтому внутрикостную анестезию можно отнести к одной из разновидностей внутривенного обез­боливания.

Внутрикостная анестезия применяется при операциях на конечностях по поводу ранений, переломов, остеомиелитов и т.д. Операции на костях: остеотомия, остеосинтез и секвестрэктомия. Операции на костях относятся к наиболее старым способам хирургических вмешательств и составляют небольшую часть крупного раздела сов­ременной медицины - ортопедии и травматологии.

Самым заметным достижением в этой области явилось рождение и раз­витие в 60-70 годах компрессионно-дистракционного метода лечения пере­ломов и деформаций конечностей. Основоположником этого выдающегося ме­тода явился наш отечественный хирург из Кургана Г. А. Илизаров. Этот ме­тод совершил поистине революцию в мировой ортопедии и травматологии.

Главной проблемой костной патологии является проблема регенера­ции, восстановления целости костной ткани. Успешное заживление костно­го перелома предполагает по крайней мере 5 условий: 1. отсутствие интерпозиции мягких тканей в зоне перелома; 2. прочное и плотное соприкосновение костных отломков; 3. сохран­ность надкостницы; 4. сохранность кровоснабжения костных отлом­ков; 5. полноценный кальциевый обмен. Какие формы патологии кос­тей требуют оперативного вмешательства?

I группа - врожденные заболевания и деформации конечностей, поз­воночника, костей груди и таза;

II группа - травматические повреждения - переломы, сдавления и т.д.; III группа - опухоли (злокачественные и доброкачественные). Расс­мотрим типичные операции на костях. О с т е о т о м и я является типичной ортопедической операцией и применяется главным образом для исправления деформаций ко­нечностей, для удлинения или укорочения конечностей и, наконец, для удаления части кости или получения трансплантанта.

Остеотомия впервые была выполнена в 1826 г. Б а р т о н о м. По­казания к о с т е о т о м и и - анкилоз тазобедренного сустава в неп­равильном положении, неправильно сросшийся перелом, сгибательная конт­рактура коленного сустава, genu valgum, genu varum, различные деформа­ции плеча и предплечья, укорочение конечности и др.).

Различают з а к р ы т у ю и о т к р ы т у ю о с т е о - т о м и ю.

З а к р ы т а я остеотомия произ­водится из небольшого разреза, достаточного лишь для введения остеотома.

О т к р ы т а я остеотомия производится обычно после широкого об­нажения кости, с сохранением надкостницы. Последняя имеет преимущества оперирования под контролем глаза, позволяя применять более сложные и более действенные методы вмешательства, но зато требует значительного срока для лечения и сопряжена с опасностью инфицирования.

Различают следующие виды остеотомии: л и н е й н а я (поперечная, косая ), к л и н о в и д н а я, ф р о н т а л ь н а я, у г л о в а я, п о л у к р у ж н а я, м н о ж е с т в е н н а я п о д н а д к о с т н и ч н а я с е г м е н т а р н а я остео - томия с последующим располо­жением отломков на расстоянии в 2 см друг от друга в косом направлении и сращении их под тягой грузами - по Ш п р и н г е р у и Б о г о р а з у, ш а р н и р н а я - по Б о й ч е в у и др.

Типичными остеотомиями для исправления невправимого вывиха бедра в тазобедренном суставе при так называемом c o x a v a r a являются клиновидными, окончатая по К о ч е в у и угловая по Р е п к е . Коррегирующая остеотомия проводится при Х-образном искривлении ног в коленном суставе, так называемом g e n u v a l g u m и при "са­моваровидном" искривлении - g e n u v a r u m ("гену варум - самова­рум"). При g e n u v a l g u m проводится надмыщелковая остеотомия бедра (рис. ). При g e n u v a r u m производят остеотомиюкостей голе­ни по З а ц е п и н у (рис. ). Остеотомия проводится в проксимальном отделе o s t i b i a и в дистальном отделе o s f i b u l a. При иск­ривлении голени, так называемом c r u s v a r u m, проводят или крес­тообразную или сегментарную остеотомию или окон­чатую по К о ч е в у.

В виду технических трудностей точной адаптации отломков после операции, К о з л о в с к и й впервые предложил новый способ остеото­мии ("Osteotomia Bolzung"), имеющий целью закрепить отломки в правиль­ном положении при помощи сколачивания их костным штифтом, выкраиным тут же при операции. Удлинение и укорочение конечностей. Удлинение конечности возможно двумя способами: 1) сегментарной остеотомией по Богоразу; 2) с помощью аппарата Илизарова. При сегментарной остеотомии кость рассекают косо в 2-3 местах с дальнейшим скелетным вытяжением. наилучшие результаты получе­ны с помощью аппарата Илизарова. Укороченную конечность удлиняют в об­ласти бедра или голени. Производят косую остеотомию большой и малой берцовой костей. После проведения спиц в дистальный и проксимальный отрезки их укрепляют в 2-х кольцах, соединенных 4-мя штангами. Удлине­ние голени производится с помощью винтов штанг 4 раза в сутки по 1/4 мм, но не более 1 мм в сутки. После удлинения конечности на 3-4 см накладывают еще 2 кольца, чтобы начать активное движение и создать ус­ловия для прочного удержания отломков.

Укорочение конечностей производится редко, главным образом при полифалангии, гигантизме или приобретенных деформациях. Наиболее прос­тым путем укорочение пальцев является иссечение ростковой зоны - мета­физарной пластинки в пястных или наложение металлической скобы на зону роста. Возможны также иссечение отрезка кости - резекция. Сопоставление отломков и удержание их в большинстве случаев достигаются применением консервативных способов лечения переломов наложением гипсовой повязки, лан­геты или скелетного вытяжения. При наличии же больших смещений отлом­ков, не поддающихся правильному сопоставлению, применяют оперативные методы соединения костных отломков - о с т е о с и н т е з.

Основными показаниями к остеосинтезу являются: несрастающиеся пе­реломы, ложные суставы и невправимые свежие переломы трубчатых костей (о т к р ы т ы е и з а к р ы т ы е).

Л э н (Lehn) и Л а м б о т т (Lambotte) еще в 20-х годах текущего столетия опубликовали результаты успешного лечения переломов, при ко­торых костные отломки были соединены двумя металлическими пластинками, закрепленными сквозными винтами к центральному и периферическому от­ломкам.

На примере переломов бедра различают следующие виды остеосинтеза.

В настоящее время придерживаются в основном 3 способам соединения костей: 1. накостным (экстрамедуллярным); 2. внутрикостным (интрамедул­лярным). 3. компрессионно-дистракционными с помощью аппаратов. I. Наиболее старые - накостные или экстрамедуллярные способы включают фиксацию отломков проволокой с натягивающей петлей, применение винтов (шурупов) и металлических пластинок Л е н а (рис.). II. Интрамедуллярный остеосинтез предполагает введение в костномозговой канал металлических штифтов, с помощью которых прочно фикси­руются костные отломки. Недостатком такого синтеза является необходи­мость проведения 2-х операций: введение штифта и после консолидации перелома его извлечени. Этот метод был предложен в 1940 г. немецкий хирургом К ю н ч е р о м (Kuntscher).

Широкое распространение получил и н т р а- э к с т р а - м е д у л л я р н ы й о с т е о с и н т е з по Ч а к л и н у, при котором вво­дят один трансплантант в костномозговой канал, а другую, костную плас­тинку, укладывают в виде шины в желоб на поверхности обоих костей от­ломков и прикрепляют ее кетгутовыми швами.

III. Чрезкостный компрессионно-дистракционный остеосинтез произво­дится с помощью специальных приспособлений в виде аппаратов Илизарова, Гудушаури, Волкова-Оганесяна, Калиберза и др. Суть метода заключается в том, что с помощью ряда чрезкожных спиц, закрепленных в кольцах или дугах, костные отломки могут быть разведены или сближены, или изменено их положение. Таким путем можно ускорить заживление костных отломков, удлинить конечность, устранить те или иные деформации. Главное преиму­щество этого способа - устранение необходимости дополнительной иммоби­лизации конечностей. При монтаже аппарата производят 3 основные дейс­твия:

1. проведение спиц через проксимальный и дистальный отломки кос­ти; 2. закрепление спиц ив кольцах; 3. установка соединительных стержней. Монтируют от 2 до 4 колец, что позволяет почти немедленно после операции активно пользоваться конечностью. Хирургические вмешательства на костях в определенном проценте случаев приводят к костным нагноениям. Костные нагноения были известны еще в глубокой древности и упоминаются в сочинениях Гиппократа, Цель­са, Галена и др. врачей того времени.

Термин "о с т е о м и е л и т" был предложен в 1831 г. R a y n a d. Остеомиелит означает воспаление костного мозга, однако в настоящее время этот термин понимается значительно шире и применяется для обозначения гнойного поражения всех составных частей кости - п е р и о с т а, к о м п а к т н о й к о с т и и к о с т н о г о м о з г а.

Чаще всего заболевание распространяется гематогенным путем, а возбудителем остеомиелита является золотистый стафилококк. Контингент больных - дети, чаще мальчики.

В 1894 г. L e x e r экспериментально обосновал э м б о л и ч е с к у ю теорию патогенеза гематогенного остеомиелита. Он считал, что бактериальный эмбол током крови заносится в кость и оседает в одном из концевых сосудов, давая начало остеомиелитическому процессу.

Наиболее значительным вкладом в объяснение патогенеза гематоген­ного остеомиелита явились работы С. М. Д е р ж а в и н а (1937 1940), создавшего а л л е р г и ч е с к у ю теорию возникновения и те­чения гематогенного остеомиелита.

В 1954 г. Н. Н. Е л а н с к и м была обоснована р е ф л е к т о р н а я теория патогенеза гематогенного остеомиелита.

При остеомиелита существуют два взаимно противоположенных процес­са со стороны кости: о м е р т в е н и е костной ткани, с образованием секвестров и процессы р е п а р а ц и и костной ткани вокруг секвест­ров. В конечном итоге секвестры могут быть окружены толстым слоем но­вообразованной кости, носящим название с е к в е с т р а л ь н о й к о р о б к и. Последняя содержит кроме секвестров еще и гной, прокладыва­ющий себе путь с образованием в последующем свищей, через которые вы­ходят мелкие секвестры.

Лечение гнойного остеомиелита может быть только оперативным, и вопрос заключается лишь в характере самой операции. Если это дети до 12-14 лет, то у них операция может ограничиться наложением м н о г о ч и с л е н н ы х м и к р о о с т е о п е р ф о р а ц и й с целью де­компрессии костномозгового канала.

У больных старше 12-14 лет операцией выбора является т р е п а н а ц и я к о с т и. Удаление секвестров кости.(seguestrectomia). С е к в е с т р э к т о м и я - операция удаления элиминируемых кусков (секвестров) кости, омертвевших в результате наг­ноительного процесса (например, при хроническом остеомиелите). Секвестры бывают: к о р т и к а л ь н ы е, ц е н т р а л ь н ы е, т о т а л ь н ы е и к о н ц е в ы е.

Любой из перечисленных видов секвестров может быть заключен в с е к в е с т р а л ь н о й к о с т н о й к а п с у л е, образующейся со стороны сохранившейся надкостницы.

Операция большей частью производиться под жгутом, наложенным на больную коенчность. Кость обнажают на всем протяжении участка пораже­ния. С надкостницей обращаются очень бережно, причем рассекают ее про­дольно и сдвигают в стороны, насколько это необходимо для операции. Остеотомом сбивают переднюю стенку секвестральной коробки. Очень важ­но, чтобы не было к а р м а н о в и с л е п ы х разветлений полости. Со стенок полости тщательно удаляют грануляции ложкой Фолькмана до появления к р о в о т о ч а щ е й костной ткани. Секвестры удаляют кюреткой или секвестральными шипцами. Необходимо предохранять от пов­реждения эпифиз и ростковую зону. Желательно, чтобы форма костной по­лости приближалась к л а д ь е в и д н о й с последующей ее пломбиров­кой или замещением пластическим материалом. Однако при операции сек­вестрэктомии необходимо помнить о возможности возникновения в послео­перационном периоде такого осложнения, как патологический перелом в области трепанации кости.

Предложено большое количество пломбировочных веществ, из которых одни расчитаны на о т т о р ж е н и е, другие на р а с - с а с ы в а н и е, третьи на в ж и в л е н и е. Костная пластика. Костная пластика относится к числу наиболее эф­фективных хирургических вмешательств, которая применяется при врожденных или приобретенных дефектах костей, а также при лечении ложных суставов и замедленной консолидации переломов. К наиболее эффективным способам пластики костных полос­тей относится мышечная пластика на питающей ножке, которую предложил в 1897 г. финский хирург - S c h u l t e n.

При дефектах ключицы рекомендуется замещение ее с помощью сегмен­та Х ребра, взятого вместе с надкостницей. Фиксацию фрагмента произво­дят с помощью швов и иммобилизации верхней конечности. При дефектах большеберцовой кости производят операцию ГанаКондивилла-Гентингтона (рис. ).

При радикальном лечении хронического гематогенного остеомиелита иногда возникают большие костные дефекты, которые приходится ликвидировать с использованием элементов к о с т н о й п л а с т и к и.

Целью этой операции является з а м е щ е н и е дефекта кости, ф и к с а ц и я костных отломков и у с и л е н и е процессов р е г е н е р а ц и и к о с т н о й т к а н и.

Различают 3 основных с п о с о б а костной пластики: а у т о п л а с т и к а, г о м о п л а с т и к а и г е т е р оп л а с т и к а. Принцип компонентной пластики в костно - суставной хирургии базируется на установленном факте различной роли отдельных тканевых компо­нентов, обычно применяемых костных и костнохрящевых трансплантантов, "отличающихся друг от друга по характеру пересаживаемых тканей, их судьбе и назначению". В этом отношении принцип компонентной пластики сходен с компонентной гемотрансфузией - дифференцированным, целенап­равленным применением каждого из компонентов крови. В настоящее время изучены и применяются в клинической практике следующие к о м п о н е н т ы с к е л е т а.

1. М и н е р а л и з о в а н н а я ( н а т и в н а я ) к о м п а к т н а я к о с т ь, применяемая в виде аутои аллотрансплантанта. Наи­более прочный из биологических пластических материалов.

2. Д е м и н е р а л и з о в а н н ы й м а т р и к с к о м п а к т н о й к о с т и, представляет собой нежизнеспособный денатурирован­ный биологический материал. Использование %#. a целью стабилизации или фиксации пораженных отделов скелета является малоэффективным в связи с его гибкостью и эластичностью.

Компактная кость применяется, главным образом, при необходимости стабилизировать пораженный участок скелета или заместить на протяжении участок диафиза трубчатой кости. Для замещения полостей и дефектов ис­пользуются фрагменты компактной кости в виде "щебенки", "вязанки хво­роста".

Смысл пересадки этого материала определяется выраженной способ­ностью его вызывать и стимулировать костеообразование путем и н д у к ц и и о с т е о г е н е з а. С помощью одной трансплантации данного материала в костный дефект, без каких-либо других мероприятий, удается добиться полного восстановления кости на протяжении.

3. Г у б ч а т а я к о с т ь (спонгиоза) в чистом виде, представ­ляет собой освобожденный от костного мозга материал, который является наиболее ценным пластическим средством аллогенного происхождения.

А у т о т р а н с п л а н т а ц и ю с п о н г и о з ы целесооб­разно производить в м е с т е с костным мозгом - дополнительным источ­ником остеогенеза, а а л л о т р а н с п л а н - т а ц и ю - только в виде чистой спонгиозы, освобожденной от костного мозга - н о с и т е л я а н т и г е н н о с т и, образующего жировой детрит, препятствующего ассимилляции пересаженной губчатой кости, который широко применяется для замешения костных полостей и дефектов воспалитель­ного, опухолевого и травматического происхождения.

4. С у с т а в н о й х р я щ - один из немногих тканевых компо­нентов человеческого тела, допускающих, подобно роговице, аллотранс­плантацию в жизнеспособном состоянии с достижением истинного прижива­ния и сохранения в организме реципиента без возбуждения реакции ткане­вой несовместимости.

Хрящ устойчив к инфекции, доступен консервации и пластичен. Все вмешательства на кости обязательно должны заканчиваться гипсовой иммо­билизацией конечности.

5. К о с т н ы й м о з г - один из основных источников остеогене­за. А л л о т р а н с п л а н т а ц и я костного мозга при кост­но-пластических операциях н е ц е л е с о о б р а з н а, так как он при консервировании быстро погибает, превращаясь в некротический жиро­вой детрит, препятствующий ассимиляции трансплантанта.

6. Н а д к о с т н и ц а - материал, который наряду с костным мозгом является компонентом костного органа, обладающий собственной способностью к о с т е о г е н е з у.

В свободных периостальных трансплантантах остеогенез проявляется в слабой степени, а при пересадке васкуляризованного периоста хорошо выражен. Поэтому показана в основном аутотрансплантация периоста на питающей сосудистой ножке или же пересадка свободных лоскутов надкостницы, кровоснабжение которых восстанавливается благодаря микрохирурги­ческим операциям - микроанастомозированию кровеносных сосудов.

Первый из указанных способов предпочтительнее - он проще и эффек­тивней.

И с с е ч е н и е к о с т и н а п р о т я ж е н и и (р е з е к ц и я).

Основными п о к а з а н и я к ре­зекции кости являются: новообразования кости, омертвение концов основных отломков кости при огнестрельных и других открытых переломах, ложные суставы. Операция р е з е к ц и я состоит в частичном иссечении кости на протяжении с оставлением периферической части.

Различают в р е м е н н у ю р е з е к ц и ю и о к о н - ч а т е л ь н у ю.

В р е м е н н а я р е з е к ц и я производится, по большей части, с целью расширить операционное поле и открыть доступ к глублежащим от­делам.

Примером временной резекции может служить резекция копчика для доступа к прямой кишке или резекция a c r o m i o n для доступа к пле­чевому суставу. После основной операции временно резецированная кость возвращается на место.

Задачей о к о н ч а т е л ь н о й резекции является удаление вместе с костью болезненного очага, например, резекция плечевой кости по поводу опухоли саркомы.

К р а е в а я р е з е к ц и я - удаление части кости при ограни­ченном патологическом процессе.

С е г м е н т а р н а я р е з е к ц и я - применяется при опухо­лях. После удаления части кости поступают двояко: или оставляют дефект или производят костную ауто- или аллопластику. Для получения аутот­рансплантанта используют гребень большеберцовой или подвздошной кости, реже - малоберцовую кость.

По методам оперативного вмешательства различают: п о д н а дк о с т н и ч н у ю и ч р е з н а д к о с т н и ч н у ю р е з е к ц и ю к о с т и. П о д н а д к о с т н и ч н а я р е з е к ц и я. Соответствующим разрезом обнажают место повреждения или забо левания кости, либо участок, на­меченный для взятия трансплантанта. Скальпелем рассекают надкостницу в ы ш е и н и ж е места поражения, то есть на уровне з д о р о в ы х т к а н е й, и о т д е л я ю т ее распатором в с т о р о н у з д о р о в ы х т к а н е й.

На границе отслойки надкостницы кость перепиливают пилой Джильи с обеих сторон резецируемого участка (сверху и снизу). В случае неболь­ших дефектов на месте резецированного участка кость регенерирует, главным образом, за счет о с т а в л е н н о й н а д к о с т н и ц ы или же отломки соединяют одним из методов остеосинтеза. При наличии больших дефектов, затрудняющих сопоставление костных фрагментов, при­бегают к костной пластике. Ч р е з н а д к о с т н и ч н а я р е з е к ц и я. При этой опе­рации участок кости резецируют в м е с т е с надкостницей (например, при злокачественных новообразованиях кости). Кость может срастисть после этого только при сближении обоих отрезков или с помощью последующего костнопластического замещения дефекта. Су­щественным отличием от поднадкостничной резекции является то, что пос­ле р а с с е ч е н и я н а д к о с т н и ц ы, в ы ш е и н и ж е очага поражения, ее несколько смещают н е в сторону здоровых тканей, а к п о р а ж е н н о м у у ч а с т к у. Операции на суставах конечностей. Операции на суставах стали при­меняться сравнительно недавно. Развитие операций на суставах тесно связано с именем Н. И. Пи­рогова, который будучи на Кавказкой войне при взятии аула С а л т ы в 1847 г., положил начало изучению хирургической анатомии ранений конеч­ностей, главным образом суставов. Стремясь уменьшить количест во ампутаций, он впервые в истории стал производить резекции при огнестрельных ранениях суставов с после­дующим наложением неподвижной повязки.

По частоте и длительности потери трудоспособности заболевания и повреждения суставов занимают одно из первых мест среди общей заболе­ваемости.

Основными заболеваниями суставов являются следующие: гнойные арт­риты, суставной туберкулез, гонококковые артриты, ревматоидные артри­ты, остеоартриты, подагра, гемофильные артриты, синовииты, остеоартро­патии.

Рассмотрим 5 типовых операций на суставах: п у н к ц и и, а р т р о т о м и и, р е з е к ц и и, а р т р о п л а с т и к а э н д о п р о т е з и р о в а н и е, а р т р о д е з и а р т - р о р и з.

Развитие гнойных артритов крупных суставов по активности течения воспалительного процесса можно сравнить с перитонитом, где процесс протекает с выраженными септическими явлениями. Поэтому при лечении острых гнойных процессов в суставе первое требование сводится к д р е н и р о в а н и ю его, чтобы остановить дальнейшее развитие септичес­кого процесса. Недаром француз Д е л м а (Delmas) артротомию называл "л а п а р о т о м и е й" сустава.

Предложено большое количество доступов к крупным суставам конеч­ностей. Мы остановимся лишь на тех, которые чаще всего применяются на практике.

Д о с т у п ы к п л е ч е в о м у с у с т а в у подразделяются на п е р е д н и е, з а д н и е, в е р х н и е и н и ж н и е. Сущность передних доступов заключается в обнажении подлопаточной мышцы, волокна которой покрывают капсулу плечевого сустава спереди. Сустав вскрывает­ся разрезом волокон этой мышцы и суставной капсулы.

Н и ж н и е д о с т у п ы к плечевому суставу (через подмышечную область) очень трудные, опасные и применяются редко.

Оперативные доступы к тазобедренному суставу подразделяются на: 1. передние; 2. боковые; 3. задние; 4. внутренние и 5. комбинирован­ные.

При п е р е д н и х доступах Г у н т е р а капсула acab " g i% всего обнажается разрезом мягких тканей бедра между портняжной мышцей и m.tensor fascia latae.

Б о к о в ы е доступы к тазобедренному суставу применяются при восстановительных операциях, артродезах и артропластике этого сустава. Удобным и малотравматичным из этих подходов является доступ О л ь е ( Ollier ). Дугообразным разрезом кожи открывается trochanter major. После резекции большого вертела он вместе с прикрепляющимися к нему мышцами отводится кверху. Капсула сустава широко обнажается. Полость сустава вскрывается разрезом капсулы в верхнем полюсе.

З а д н и й д о с т у п к тазобедренному суставу по Л а н г е н б е к у состоит в том, что сначала разрезом кожи длиной 12-14 см обнажа­ется большая ягодичная мышца. Этот разрез идет от уровня верхней зад­ней подвздошной ости к заднему краю большого вертела и затем ниже его на 4-5 см. Задняя поверхность тазобедренного сустава открывается после разведения в стороны средней ягодичной и грушевидной мышц.

При к о м б и н и р о в а н н ы х доступах к тазобедренному сус­таву передние подходы сочетаются с боковыми. Они являются малотравма­тичными и обеспечивают широкое операционное поле. Из этой группы дос­тупов рассмотрим д о с т у п С м и т-П е т е р с е н а (Smith-Peter­sen).

Разрез кожи идет сначала по п е р е д н е й трети гребня подвздошной кости до spina iliaca ant.superior, а затем повора­чивают к н и з у на переднюю поверхность бедра и продолжается книзу по наружному краю портняжной мышцы. Конец кожного разреза находится на уровне большого вертела.

Д о с т у п ы к к о л е н н о м у с у с т а в у подразделяются на п е р е д н и е, з а д н и е и ч е р е з н а д к о л е н н и к.

П е р е д н е - в н у т р е н н и й д о с т у п к коленному сус­таву по Л а н г е н б е к у. Разрез кожи начинается на 8- 10см выше сустава и идет по наружному краю сухожилия четырехглавой мышцы. У верхнего края надколенника этот разрез изгибается кнутри и продолжает­ся вниз по внутреннему краю надколенника, заканчиваясь у бугристости большеберцовой кости. Суставная сумка рассекается в верхнем углу раны между сухожилием четырехглавой m.vastus medius, а затем около надко­ленника и его собственной связки.

П е р е д н е - н а р у ж н ы й д о с т у п к коленному суставу начинается с разреза кожи выше надколенника на 8 см в области, где m.vastus lat. соединяется с сухожилием четырехглавой мышцы. Отсюда разрез ведется вниз по наружному краю надколенника и заканчивается на 2 см ниже бугристости большеберцовой кости. После рассечения подкожной клетчатки и фасции вскрывается полость сустава около надколенника. Широкое распространение имеет доступ к коленному суставу по Т е к с т о р у (Textor). Дугообразный разрез кожи начинается в области ме­диального мыщелка бедра, затем идет книзу около надколенника и его собственной связки. На уровне бугристости большеберцовой кости он по­ворачивается кнаружи, после чего поднимается кверху по наружному краю надколенника и его связки до наружного мыщелка бедренной кости. Сустав широко раскрывается после рассечения собственной связки надколенника вместе с мышечносухожильным лоскутом.

З а д н и е д о с т у п ы к к о л е н н о м у суставу используют­ся редко.

Ч е р е з н а д к о л е н н и к к коленному суставу можно подойти путем расщепления надколенника во фронтальнйо плоскости.

Предложен ряд операций при ложных суставах и замедленной консоли­дации переломов. Одной из старых операций является декортикация зоны перелома или экстрамедуллярная аутопластика. На проксимальном и дис­тальном концах костей ложного сустава продольно рассекают надкостницу вместе с кортикальным слоем кости и отделяют лоскуты на 2/3 окружнос­ти, сшивая их позади кости.

При ложном суставе возможны 4 варианта пластических операций: скользящий трансплантат по Х а х у т о в у, интрамедуллярная костная пластика, интраэкстрамедуллярная пластика по Ч а к л и н у и наконец, пластика "в я з а н к о й х в о р о с т а" по Волкову. У детей и под­ростков практикуется интрамедуллярная костная пластика ауто- или ал­лотрансплантатом. При такой пластике необходима длительная иммобилиза­ция конечности. Прокол (punctio) сустава. В суставной полости под действием пов­реждения или заболевания может скопиться патологическая жидкость, которая приводит к развитию известных клинических симптомов. После установления показа­ний может возникнуть необходимость проведения п у н к ц и и полости сустава.

Пункция сустава обычно проводится в точках, где проецируются вы­пячивания, завороты, сумки суставов наименее прикрытые тканями.

Операция п р о к о л с у с т а в а применяется для д и а г н о с т и ч е с к и х и л е ч е б н ы х ц е л е й: в пер­вом случае - прокол сустава производится с целью выяснения характера содержимого полости сустава (гной, кровь); в последнем случае - глав­ным образом для эвакуации патологической жидкости и введения в полость сустава антибиотиков или гормональных препаратов.

После анестезии и подготовки операционного поля предварительно намечают точку вкола, затем сдвигают кожу в сторону и вкалывают иглу перпендикулярно к поверхности, медленно проникая в сустав. Попадание в полость сустава определяют после исчезновения сопротивления для про­хождения иглы и вытикания жидкости из полости сустава. Вводить иглу в сустав дальше 1 см не следует из опасения поранить хрящ. По окончании операции сдвинутая кожа отходит на свое место. Рана заклеивается асеп­тической повязкой.

Пункцию т а з о б е д р е н н о г о с у с т а в а: проводят путем проведения прямой линии от большого вертела к середине паховой связки, где и проводят прокол, направляя иглу перпендикулярно к поверхности бедра на глубину 4-5 см.

Прокол к о л е н н о г о с у с т а в а необходимо проводить в об­ласти верхнего заворота. Для этого иглу вводят у наружного, реже внут­реннего, края верхнего полюса надколенника и продвигают перпендикуляр­но к оси бедра под сухожильное растяжение четырехглавой мышцы. Это же место вкола может служить для пункции самого сустава. В последнем слу­чае иглу направляют снаружи вниз и внутрь между задней поверхностью надколенника и передней поверхностью ниж Заболевания суставов имеют значительный полиморфизм, а поэтому мы остановимся лишь на основных видах патологии суставов, при которых по­казано хирургическое лечение. Обнажение и перевязка подколенной артерии. Разрез длиной 10-12 см проводят вертикально через середину подколенной ямки, несколько отступя от срединной линии, чтобы не ранить v.saphena parva. Можно делать разрез в виде изогнутой линии. По рассечении подкожножирового слоя обнаруживают подколенную фасцию. Фасцию рассекают по зонду в направлении кожного разреза и приступают к выделению сосуда из клетчатки.

Наиболее поверхостно ближе к латеральному краю непосредственно под фасцией расположен n.tibialis, его надо оттянуть кнаружи; значи­тельно глубже и медиально от n.tibialis расположена крупная v.popli­tea, непосредственно под веной и несколько медиально в общем влагалище с ней находиться a.poplitea. Артерия располагается в самой глубине вблизи суставной сумки. V.poplitea изолируют и оттягивают крючком кза­ди и кнаружи. При выделении a.poplitea необходимо максимально щадить ее ветви. Слабо выраженный мышечный покров в области нижней трети бед­ра не благоприятствует развитию окольного кровообращения. Поэтому пе­ревязка a.poplitea выше места отхождения a.genu superior medialis et lateralis может привести к тяжелым расстройствам кровообращения. Артериальный анастомоз вокруг коленного сустава. На нижней конеч­ности имеется ряд анастомозов между крупными артериальными стволами и их ветвями, которые, особенно в мес­тах суставов, образуют артериальные сети, rete arteriosum.

Cеть коленного сустава, rete articulare genus, представляет собой густую артериальную сеть, в образовании которой принимают участие вет­ви, отходящие от: 1) a.genu descendens от a.femoralis; 2) a.genu superior medialis, a.genu superior lateralis, a.genu media, a.genu inferior me­dialis, a.genu inferior lateralis, все от a.poplitea; 3) r.circumflexus fibulae от a.tibialis posterior; 4) a.recurrens tibialis posterior от a.tibialis anterior; 5) a.recurrens tibia­lis anterior от a.tibialis anterior; Пути распространения воспалительных процессов из ягодичной области. Клетчатка, располагающаяся между m.gluteus maximus и мышцами глубокого слоя, окружает помещающиеся в этом пространстве со­суды и нервы, которые и являются основными путями распространения вос­палительных процессов из ягодичной области. При этом клетчатка сообща­ется: 1) через foramen ischiadicum major (под грушевидной мышцей) с клетчаткой таза, надгрушевидное отверстие обычно не служит путем сооб­щения глубокой клетчатки ягодичной области с боковой клетчаткой таза, так как края этого отверстия герметически закрыты плотной фасцией, тесно связанной с костью и смежными мышцами (средней ягодичной и гру­шевидной); 2) через малое седалищное отверстие - с клетчаткой fossa ischiorectalis; 3) книзу она переходит в клетчатку, окружающую n.isc­hiadicus. Вследствие этого гнойники, возникающие в ягодичной области, достигают иногда подколенной ямки; 4) по направлению кпереди глубокая клетчатка ягодичной области сообщается с глубокой клетчаткой области приводящих мышц по ходу ветвей ramus posterior a.obturatoriae. Эти ветви проходят в щели между m.obturator ext. и guadratus femoris и анастомозируют с нижней ягодичной артерией.

Foramen infrapiriforme и foramen ischiadicum minus в очень редких случаях служат местами выхода грыж (так называемые седалищные грыжи ­hernia ischiadicae). Стенки жоберовой ямки. .Флегмоны подколенной ямки, пути распрост­ранения воспалительного процесса , разрезы. Внутренний отдел под­коленной ямки переходит в углубление, называемое ж о б е р о в о й я м к о й. Ямку ограничивают следующие образования: с п е р е д и - сухожи­лие m.adductor magnus; с з а д и - сухожилие m.semitendinosus, m, semimembranosus и m.gracilus; c в е р х у - край m.sartorius; с н и з у - caput mediale m.gastrocnemius и внутренний мыщелок бедренной кости.

Флегмоны подколенной ямки чаще относятся к числу аденофлегмон, так как источником их в большинстве случаев являютсяя воспаления под­коленных лимфатических узлов. Аденофлегмоны подколенной ямки возникают в результате гнойных гонитов, а также пиодермитов или гноящихся ран в заднем и задненаружном отделе пяточной области аххилова сухожилия, поскольку поверхностные лимфатические сосуды этих отделов оканчиваются в подколенных лимфатических узлах. В последние впадают также глубокие лимфатические сосуды от глубоких тканей стопы и голени, сопровождающие переднюю и заднюю большеберцовые артерии. Поэтому, например, осложнен­ный вторичный инфекцией перелом костей голени может быть причиной раз­вития подколенной аденофлегмоны.

Распространение процесса может проходить по следующим направлени­ям: 1) в в е р х - по клетчатке задней области бедра (по ходу n, isc­hiadicus и дальше по ходу нерва в ягодичную область и область таза; 2) через h i a t u s a d d u c t o r i u s по ходу vasa poplitea с клетчаткой передней области бедра; 3) в н и з - через отверстие, ограниченное сухожильной дугой m.soleus, - с клетчаткой заднего глубокого canalis cruropopliteus.

Артротомия (arthrotomia) _.- вскрытие полости сустава с целью асептических операций внутри сустава, удаления инородных тел, дрениро­вания сустава при эмпиемах и для первичной хирургической обработки поврежденного сустава.

В зависимости от цели, преследуемой оперативным вмешательством, она бывает с а м о с т о я т е л ь н о й (артротомия в собственном смысле для лечения эмпиемы, а также для удаления инородного тела) или операцией п о д г о т о в и т е л ь н о й (для большой операции, нап­ример, резекции). П е р е д н я я а р т р о т о м и я по Л а н г е н б е к у.

Разрез начинают от processus acromion scapulae и продолжают вниз на 6-8 см по переднему краю m.deltoideus и проникают в промежуток меж­ду дельтовидной мышцей и m.pectoralis major. Cдвигают мышцы в стороны, обнажая при этом капсулу плечевого сустава и вла галище сухожилия caput longum m.biceps brachi. Затем рассекают по зонду влагалище и сухожилие, а ме­диально еще и капсулу сустава с предварительным опорожнением полости его пункцией. После артротомии, удаляют содержимое и проводят необхо­димые манипуляции. Сустав дренируют резиновыми полосками и затем нак­ладывают редкие швы на сумку, мшцы и кожу.

По окончании операции конечность иммобилизируют гипсовой повязкой с отведением плеча на 70-80 град. и отклонением его вперед на 30 град. А р т р о т о м и я к о л е н н о г о с у с т а в а. Оперативные доступы к коленному суставу не представляют больших трудностей, так как последний мало прикрыт мыщцами. Наиболее распространенным доступом для вскрытия п е р е д н и х отделов сустава являются разрезы между б о к о в ы м и к р а я м и н а д к о л е н н и к а и п е р е д н и м и к р а я м и н а д м ы щ е л к о в б е д р а. Эти разрезы малотравматичны и безопасны, но пригодны только для дрени­рования эмпием сустава (гонитов) и удаления инородных тел, расположен­ных в суставной щели.

Чтобы добиться дренирования з а д н и х з а в о р о т о в синови­альной сумки, добавляют разрез (контрапертуру) по з а д н е й поверх­ности сустава в м е д и а л ь н о й части подколенной ямки по выпук­лости корнцанга, проведенного со стороны переднемедиальной поверхности раны.

Для выполнения радикальных операций на коленном суставе обычно производят U-образный разрез с пересечением собственной связки надко­ленника и рассечением боковых связок сустава по Т е к с т о р у (Tex­tor).

Передний отдел сустава вскрывают при помощи 2-х продольных разре­зов, начинающихся от верхней границы верхнего заворота до бугристости большеберцовой кости. Для вскрытия задних отделов, помимо двух передних, проводят разрез по краю и над сухожилием во избежание ранения малоберцового нерва.

Резекция сустава _. - предусматривает ч а с т и ч н о е или п о л н о е у д а л е н и е суставных концов костей вместе с хрящами и сино­виальной оболочкой. Во многих случаях резекция сустава преследует цель образования неподвижности - а н к и л о з а.

Р е з е к ц и я с у с т а в а имеет различные диапазоны: она мо­жет заключаться в удалении хрящевых поверхностей эпифизов - э к о н о м н а я резекция; - в п о л н о м и с с е ч е н и и эпиметафизов обеих костей и, наконец, в удалении всего сустава вместе с капсулой - так называе­мая:

- в н е к а п с у л я р н а я резекция по В о л к о в и ч у-К о р н е в у. Общая техника резекции суставов состоит: 1) в открытии широкого доступа к суставным концам костей и к заворотам сумки; 2) в удалении патологически измененного участка; 3) в принятии мер к восстановлению подвижности нового сустава. Резекция плечевого сустава по Лангенбеку. Эта операция осущест­вляется при проникающих ранениях с раздроблением костей, гнойном воспалении сустава со значительным раз­рушением эпифизов, туберкулезном поражении суставов и др.

По способу Лангенбека разрез кожи ведут от передней поверхности акромиального отростка лопатки и продолжают вниз на 6-8 см переднему краю m.deltoideus.

Проникают между m.deltoideus и m.pectoralis major. Bскрывают си­новиальное влагалище caput longum m.biceps brachi. Рассекают капсулу сустава . Вскрывают полость сустава в поперечном направлении вывихивают головку плечевой кости в рану и с помощью прово­лочной пилы или долота резецируют ее на уровне а н а т о м и ч е с к о й ш е й к и. Удаляют пораженную синовиальную оболочку. В зависимости от характера заболевания рану либо зашивают наглухо, либо дренируют. Конечность фиксируют в гипсовой повязке. Резекция коленного сустава по Текстору. Дугообразным разрезом мягких тканей, выпуклостью обращенным книзу, при согнутом колене, соединяют задние края обоих мы­щелков бедра. На голени разрез проводят на 1 см ниже бугристости боль­шеберцовой кости. Выделив передний лоскут вместе с надколенником, пересекают lig.patella, боковые и крестообразные связки, вскрывают полость сустава и обнажают мыщелки бедра. Спиливают суставные поверхности надколенника, бедра и больше­берцовой кости. Удалив сумку сустава, концы костей сближают и фиксиру­ют кетгутовыми швами. Концы пересеченной собственной связки надколен­ника сшивают. Накладывают швы на кожу. Конечность фиксируют гипсовой повызкой.

Единственным недостатком этой операции является пересечение lig.patella.

Артродез хирургическое вмешательство, направленное на создание анкилоза, т.е. н е п о д в и ж н о с т и сустава в удобном для функции конечности положении.

Артродезирующие операции показаны при деформации суставов различ­ного генеза; патологической их подвижности, не устраняемой другими способами; при затихающих формах кокситов; при так называемых "псевдо­артрозах", когда после деструктивного процесса сохраняется лишь часть шейки с небольшой подвижностью и болезненностью в области сустава. Впервые эту операцию произвел чешский хирург Альберт в 1878 #. Стремление к восстановлению движений после резекции сустава вполне оп­равдано, но здесь скрывается опасность образования "болтающегося" сус­тава, при котором отсутствуют не только координированные движения, но и утрачивается опорная функция конечности.

Различают в н у т р и с у с т а в н о й, в н е с у с т а в - н о й и к о м б и н и р о в а н н ы е а р т р о д е з ы. Внутрисуставной артродез включает 4 этапа: 1. вскрытие полости сустава; 2. экономную резекцию суставных поверхностей; 3. сопоставление суставных кон­цов; 4. иммобилизация конечности в гипсовой повязке в наиболее удобном для функции конечности положении.

Для создания неподвижности суставов применяют компрессионные ап­параты Сиваша, Гришпана и др.

В н е с у с т а в н о й артродез состоит в создании неподвижного сустава без вскрытия последнего, путем параартикулярного введения костного трансплантанта. Этот метод чаще всего применяют на тазобед­ренном суставе.

Артрориз операция, направленная на создание у с л о в и й, о г р а н и ч и в а ю щ и х п о д в и ж н о с т ь с у с т а в а.

Такая операция применяется при разболтанном суставе, после пере­несенного детского паралича. Чаще всего производится при параличе го­леностопного сустава, реже - коленного сустава.

Укрепление голеностопного сустава (способ М о в ш о в и ч а) про­изводят после артротомии с помощью лавсановых лент, которыми связывают сзади пяточную кость с большеберцовой (рис.).

Укрепление голеностопного сустава после артротомии возможно и с помощью костных распорок аутотрансплантатом, полученным из гребня большеберцовой кости, и введенным в один из его полюсов.

Артропластика А р т р о п л а с т и к а - является операцией, восстанавливающей форму и функцию сустава при его неподвижности, либо создание условий, препятствующих образованию анкилоза после резекции сустава.

Операцию производят при костном и фиброзном анкилозе без призна­ков воспалительного процесса.

Операция включает 5 основных элемента: 1. артротомии; 2. разъединение суставных поверхностей по естественной щели, обработка костных концов, при которой им придается форма, близ­кая к нормальной конфигурации сустава (моделирование).

3. интерпозиция суставных поверхностей с помощью прокладки из fascia lata, лоскут которой подшивают к краям сустава; 4. иммобилизация конечности с помощью гипсовой лангеты или вытя­жения; 5. разработка сустава. Возможна разработка движений с помощью ап­парата ВолковаОганесяна, при которой не обязательна интерпозиция.

Артролиз операция направленная на создание условий для возникно­вения н е б о л ь ш о й а м п л и т у д ы д в и ж е н и я в с у с т а в е.

Такая операция применяется при разгибательной контрактуре в сус­тавах.

Сущность операции заключается в том, что после артротомии, иссе­чении фиброзных спаек и мобилизации сустава возникает возможность нез­начительных движений в суставе. Трансплантация кости и суставов. В настоящее время проводятся ши­рокие исследования в разработке новых оперативных методов замещения естественных тканей ор­ганизма.

Э н д о п р о т е з и р о в а н и е - или создание искусственного сустава. Чаще всего операцию производят при деформирующих артрозах, сопровождающихся сильными болями, ревматическом полиартрите, болезни Бехтерева. В 1938 г. Smith-Petersen предложил покрытие головки бедренной кости лишенной хряща в и т а л и е м. Этот интерпонат сделал возможным движение в тазобедренном суста­ве.

Два брата J. J u d e t и R. J u d e t впервые в 1952 г. предложили протез головки бедренной кости из а к р и л а т а со вставленным ме­таллическим штифтом.

Эндопротезирование в настоящее время широко применяется и - - ря­ду с остеосинтезом является одним из основных методов лечения варусных (невколоченных) переломов шейки бедра людей пожилого и старческого возраста. Для этого наиболее часто применяют эндопротезполусустав М у р а - К а п л а н а - А н т о н о в а (ЦИТО).

Существуют протезы однополюсные и тотальные - шарнирные или бес­шарнирные.

Основной проблемой эндопротезирования является фиксация сустава. Существуют 2 способа фиксации - механический и клеевой - акрилоцемент­ный.

В первый этап производят резекцию суставных концов, затем подго­тавливают ложе для протеза и, наконец, вводят и фиксируют протез. Преимущество эндопротезирования по сравнению с остеосинтезом является возможность ранней ходьбы больного с нагрузкой на конечность (через 3-4 нед. со дня операции).

Новая эпоха артропластики началась с введением метода, при кото­ром не только головка бедренной кости, но и вертлужная впадина замеща­ется металлическим имплантантом (M o o r e и M a c K e e).

Полностью аллопластический (ксеногенный) протез тазобедренного сустава привел к хорошим результатам.

Известны также многочисленные методы аллопластического замещения коленного сустава.

Лекция №4 а м п у т а ц и и и э к з а р т и к у л я ц и и.

А м п у т а ц и я - одна из самых старых хирургических операций. Еще при археологических раскопках в Египте были обнаружены мумии со следами различных хирургических операций, в том числе ампутаций, про­изведенных при жизни.

А м п у т а ц и я - усечение (удаление) периферической части ко­нечности на протяжении кости (или органа): например, ампутация голени, ампутация молочной железы, матки, прямой кишки и т.д.

Огромный опыт 2-ой мировой войны, привел Н. Н. Бурденко - главного хирурга нашей армии к заключению о том, что "а м п у т а ц и я это в первую очередь нейрохирургическая операция".

Аналогичной операцией по своим задачам, является операция э к з а р т и к у л я ц и я, при которой производят вычленение периферической части конечности на уровне сустава, например, бедра, голени и т.д.

Эти операции калечащие, превращающие в большинстве случаев полно­ценного физически человека в инвалида. Не менее тяжелы и психические последствия таких операций, нередко требующие сложных и длительных усилий по семейной адаптации и социальной реабилитации.

Ампутации и экзартикуляции следует делать только по безусловным жизненным показаниям после того, как исчерпаны все консервативного ле­чения.

Существуют три группы показаний:

I. Сосудистые заболевания_., соп­ровождающиеся гангреной конечностей: а) диабетическая гангрена в сочетании с атеросклерозом и инфекцией. Особенностью ангиопатий при диабете является поражение дис­тальных мелких артерий, что делает практически невозможным операции по шунтированию или протезированию; б) атеросклероз круро-подколенного сегмента с тромбозом артерии; в) эндартериит или тромбангиит (болезнь Бюргера); г) периферические аневризмы, обширный венозный тромбоз, эм­болии и т.п.

II. Травмы_.: отрыв конечности, разможение, ожоги (обугливание), отморожения. Если при отрыве конечностей сохранена хоть какая-то связь с телом (кожный мостик), то непременно следует попытаться пришить ко­нечность (реплантация) и рассчитывать на хорошие результаты. При пол­ном отрыве конечности ремплантация возможна, если: 1) близка от места травмы хирургическая больница; 2) имеется лед для охлаждения конечности; 3) есть хоть какой-то опыт микрохирур­гии у врача. III. Опухоль, хронический неизлечимый остеомиелит, врожденные уродства. Самый простой метод а м п у т а ц и и - отсечение конечности в пределах о м е р т в е в ш и х т к а н е й применялся еще во времена Г и п п о к р а т а. И только в I веке н.э. римский врач Ц е л ь с предложил делать а м п у т а ц и ю в пределах з д о р о в ы х т к а н е й.

В период средних веков эти приемы были полностью забыты и возрож­дены лишь в XYI-XYIII веках. Это произошло после предложения выдающим­ся французским хирургом А м б р у а з о м П а р е перевязки сосудов с использованием лигатуры, вместо практиковавшегося до него остановки кровотече­ния прижиганием сосудов каленным железом или опусканием конечности в кипящее бузиновое масло.

В 1720 г. английский хирург Ч е з е л ь д е н и французский хи­рург Жан Луи П т и воссоздали метод укрытия костной культи кожной ман­жеткой.

Ампутации должны удовлетворять требованиям протезирования, т.е. способствовать созданию такой ампутационной культи, с помощью которой больной мог бы о п и р а т ь с я на п р о т е з и у п р а в л я т ь им.

Современные протезы для нижних конечностей делаются с так называ­емой с м е ш а н н о й о п о р о й: п р я м о й, т.е. на конец культи, и к о с в е н н о й - на боковые ее поверхности.

Пригодность культи к протезированию определяется ее д л и н о й и ф о р м о й, м о щ н о с т ь ю и о п о р н о с т ь ю.

Д л и н а зависит от у р о в н я произведенной ампутации, м о щ н о с т ь - от д л и н ы рычага культи и от с о х р а н е н и я функции мышц, ф о р м а и о п о р н о с т ь - от метода обработки мягких тка­ней и кости. Основными моментами ампутации являются: 1. Рассечение кожи, под­кожной клетчатки и собственной фасции; 2. Рассечение мышц; 3. Перевязка сосудов, обработка нервных стволов и надкостницы; 4. Перепиливание кости; 5. Формирование культи. Выбор уровня культи. Одним из важных вопросов в оперативной тех­нике является в ы б о р у р о в н я а м п у т а ц и и.

Огромные успехи протезирования оп­ределили общее правило при всех видах ампутаций - максимальное сохранение каждого сантиметра ко­нечности .

В общем, при выборе уровня первичной ампутации следует руководс­твоваться принципом "а м п у т и р о в а т ь так н и з к о, как только в о з м о ж н о" (Н. И. П и р о г о в). Рис. Рекомендуемые уровни ампутаци и экзартикуляций верхней и нижней конечности.

Основным принципом в этих случаях следует считать проведение ам­путации конечности в пределах здоровых тканей, т.е. на уровне, который гарантировал бы спасение жизни больного и обеспечивал бы благоприятное послеоперационное течение при максимальной длине культи. У детей пред­почтительны не ампутации, а экзартикуляции, поскольку последние не на­рушают рост костей.

Разумеется, при злокачественных опухолях границы распространенностью процесса и правилами радикальных он­кологических операций. При сосудистых заболеваниях, особенно при диа­бетическо гангрене, уровень ампутации зависит от проксимально границы поражения сосудов, что устанавливается ангиографически или на операци­онном столе с помощью гистаминного теста. Если внутрикожное введение раствора гистамина (1: 1000) вызывает покраснение кожи, то значит на этом уровне еще есть капиллярны кровоток; если нет покраснения, то это соответствует зоне полной ишемии.

Таким образом, при сосудистых заболеваниях уровень ампутации не должен ограничиваться некрэктомией, удалением только омертвевших тка­ней.

При гангрене дистальных отделов стопы неблагоприятные результаты получены при дистальных трансметатарзальных ампутациях, а благоприятные - при ампутациях на уровне верхней 1/3 голени (смерт­ность 10%) или нижней 1/3 бедра (смертность 28%).

В зависимости от сроков различают: п е р в и ч н ы е, в т о р и ч н ы е, п о з д н и е и п о в т о р н ы е (р е а м п у т а ц и и).

П е р в и ч н а я а м п у т а ц и я производится в порядке пер­вичной хирургической обработки для удаления явно нежизнеспособной час­ти конечности, в течение первых 24 часов, т.е. до развития воспаления в ране. При ожогах и отморожениях целесообразно выждать до появления демаркационной линии. При сосудистых заболеваниях перед ампутацией це­лесообразна антибиотикотерапия, гипербарическая оксигенация и форсированная детоксикация.

В т о р и ч н ы е а м п у т а ц и и делают в более поздние сроки, в пределах 7-8 дней, т.е. на фоне воспаления или при осложнении ране­вого процесса, угрожающем жизни больного, т.е. при прогрессировании инфекции, эрозивных кровотечениях, сепсисе, тромбозах, раневом истоще­нии, гангрене после отморожения.

Первичные и вторичные ампутации относятся к операциям, производи­мым по р а н н и м показаниям (Н. И. Б у р д е н к о).

П о з д н и е а м п у т а ц и и производятся при тяжелых, непод­дающихся лечению остеомиелитах, угрожающих амилоидозом паренхиматозных органов, а также при множественных анкилозах в порочном положении, де­лающих конечность бесполезной.

Р е а м п у т а ц и я - повторная ампутация, которая выполняется при наличии порочной культи, каузалгиях, концевых остеоми­елитах. Способы ампутаций. Различают 3 основные группы способов ампута­ций: 1. Г и л ь о т и н н а я а м п у т а ц и я ампутация, когда все мягкие ткани и кость пересекаются в один прием и на одном уровне.

Такая ампутация выполняется очень быстро, дает возможность лучше бороться с инфекцией, особенно анаэробной, позволяет сохранить макси­мальные размеры конечности. Недостатком операции является образование порочной культи вследствие сокращения мягких тканей и обнажения кости, раневая поверхность заживает долго, может развиться концевой остит или остеомиелит.

2. С т а н д а р т н ы е или т и п и ч н ы е ампутации. По виду и способу кожных разрезов различают: а) ампутации с кожной манжеткой, предложенные P e t i t; б) кону­со-круговые по Д е з о - П и р о г о в у; в) лоскутные, берущие свое начало от L o w d h a m (1679). 3. О с т е о п л а с т и ч е с к и е, о с т е о м и о - п л а с т и ч е с к и е с м и о д е з о м, при которых для создания опорной культи используют костные пластинки (например, при ампутации стопы по П и р о г о в у - сегмент пяточной кости, голени по Г р и т т и - С т о к с - Ш и м а н о в с к о м у - надколенник).

Рассмотрим общие правила рассече­ния кожи, мышц, костей, обработки сосудов и нервов при ампутациях.

Р а с с е ч е н и е к о ж и. Различают круговые, ракет­кообразные, круговые с расщепом, однолоскутные и двулоскутные разрезы.

1. Ц и р к у л я р н ы й (к р у г о в о й) способ, когда линия разреза перпендикулярна оси конечности.

2. Л о с к у т н ы й способ, когда мягкие ткани рассекают в виде 1-2 лоскутов (одного длинного и одного короткого).

3. О в а л ь н ы й или э л и п с о в и д н ы й, способ, при кото­ром разрез кожи делается в виде элипса, расположенного косо по отноше­нию к оси конечности.

Предпочтительнее делать одно или двулоскутные разрезы. Необходимо запомнить 2 правила: 1) суммарная длина лоскутов должна быть равной диаметру конечности с учетом сократимости кожи, составляющей 3-4 см для бедра, 2-3 см для плеча и 1-2 см для голени. Практически поступают так: ниткой изме­ряют окружность конечности в месте предполагаемой ампутации. Делят эту нить на 3 части, что соответствует диаметру конечности (С= 2R), к ко­торому и прибавляют длину на сократимость кожи; 2) послеоперационный рубец жела­тельно располагать на нерабочей поверхности конечности: для бедра - сзади; для голени - сза­ди, для плеча - не имеет значения, для предплечья - сбоку.

При сосудистых заболеваниях, особенно при диабетической гангрене, нежелательно выкраивать длинные лоскуты, которые подвержены омертве­нию. Лучше пользоваться двулоскутными способами с короткими кожными лоскутами. Р а с с е ч е н и е м ы ш ц. При круговых ампутациях мышцы рассе­кают плавным, но сильным движением по окружности конечности сразу до кости о д н о ­(по П и р о г о в у ) или послойно д в у х - или т р е х - м о м е н т н ы е. Кроме того, существует г и л ь о т и н н ы й способ.

По форме рассечения мягких тканей различают следующие виды ампу­таций.

О д н о м о м е н т н а я а м п у т а ц и я по П и р ог о в у предусматривает циркулярное рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции, затем по краю сократившейся кожи на одном уровне пересекают мышцы и перепиливают кость.

После одномоментной ампутации всегда необходима реампутация для создания полноценной опорной культи.

Д в у х м о м е н т н а я а м п у т а ц и я - это ампутация при котором мышцы и кость рассекают в различных плоскостях, т.е. разрезают кожу, подкожную клетчатку и фасцию, затем на уровне от­тянутой в проксимальном направлении кожи пересекают мышцы и по краю сократившихся мышц п е р е п и л и в а ю т к о с т ь.

Т р е х м о м е н т н а я к о н у с о - к р у г о в а я а м п у т а ц и я по Н. И. П и р о г о в у.

При трехмоментной ампутации: - п е р в ы м моментом рассекается кожа, подкожная клетчатка и фасция; - в т о р ы м моментом - по краю с о к р а т и в ш е й с я кожи рассекают поверхостные мышцы, а после о т т я г и в а н и я кожи в проксимальном направлении производят повторное пересечение глубокого слоя мышц до кости.

В з а к л ю ч е н и и по краю сокративщихся мышц перепиливают кость. Обработка сосудов и нервов. Магистральные кровеносные сосуды отыскивают в операционной ране, изолируют артерию от вены и перевязывают каждый со­суд самостоятельно, как правило кетгутовой лигатурой. Крупные сосуды непременно прошиваются во избежание соскальзывания лигатуры.

Обработка нервов обязательна для всех пересеченных нервных ство­лов, включая кожные, т.к. от этого во многом зависят такие осложнения, как фантомные боли, болезненность культи и т.п.

В ране находят и осторожно выделяют крупные стволы нервов, затем вводят субэпиневрально 2% р-р новокаина (2-5 мл) и пересекают их на 4-6 см выше уровня мягких тканей одним ударом лезвия безопасной бритвы предупреждая этим возможность вовлечения развивающейся концевой невромы в рубец, что может быть в дальнейшем причиной мучительных болей. Недопустимо раздавливание нерва, как и обработка его концов формалином или карбо­ловой кислотой, как это практиковалось раньше. Рассечение и обработка кости. Различают а п е р и о с т а л ь н ы й и с у б п е р и ос т а л ь н ы й способы обработки кости.

А п е р и о с т а л ь н ы й (безнадкостничный) метод ампутации в первоначальном своем варианте был предложен в 1901 г. немецким хирур­гом Б у н г е (Bunge), при котором автор предложил надрезать циркуляр­но надкостницу и сдвигать ее дистально на 0, 3-0, 5 см ниже предполагае­мого уровня распила кости.

Кроме того, по методу Б у н г е полагается производить вычерпыва­ние небольшой порции костного мозга. Однако обработка костной культи по Бунге не оправдала себя, так как не покрытая надкостницей часть кости не получает достаточного кровоснабжения, вследствие чего нередко наступает некроз костного края с образованием секвестров и остеофитов. В настоящее время обработка костного опила производится по видоизмененному субпериостальному способу П т и, который применяется у де­тей. Надкостницу рассекают по окружности и отворачивают ее по типу манжетки проксимально на 0, 1-0, 2 см. Особенно тщательно необходимо от­делять надкостницу от шероховатой линии. После перепиливания кости ее наружный край вокруг всего опила сглаживается расшпилем. При обработке костного опила по способу П т и н е с л е д у е т вычерпывать костный мозг. Вычерпывание костного мозга может повлечь за собой труднооста­навливаемое кровотечение из костногмозгового канала, а также нарушить питание дисталь ного отдела кости. После перепи­ливания кости распил закрывают надкостницей, сшивая ее края или, как это рекомендует В о л к о в, инвагинируя ее частично в костномозговой канал.

Миодез сшивание мышц-антогонистов после ампутаций. При плановых операциях миодез считается обязательным. Нередко мышцы дополнительно фиксируют к краям надкостницы. Миодез особенно важен для создания хо­рошо функционирующих биопротезов верхних конечностей, работающих по сигналам биотоков мышц. Иногда для укрепления мышечных сухожилий в кости просверливают специальные отверстия. Миодез особенно важен в детской практике. При плановых операциях миодез считается обязатель­ным.

Культя После операции образующаяся культя претерпевает процесс "созревания". Если не было миодеза, культя заметно худеет. Рассмотрим некоторые наиболее принятые способы ампутаций на нижней конечности. Основное требование к ампутациям на нижней конеч­ности - создание хорошей безболезненной опорной культи.

В настоящее время существуют следующие возможности формирования культи - прикрытие костного опила кожно-мышечными, кожно-фасциальными, фасциопластическими и тендопластическими лоскутами, а в некоторых слу­чаях для повышения опорной способности культи применяют и костную пластику.

Ампутации, выполняемые л о с к у т н ы м способом делятся на о д н о л о с к у т н ы е, когда один лоскут имеет длину равную диаметру конечности, и д в у х л о с к у т н ы е, когда два лоскута по длине составляют в сумме диаметр конечности, при этом обычно о д и н из лос­кутов делают д л и н н е е, а другой к о р о ч е.

При таком выкраивании лоскута ру­бец помещается не на нижней опорной поверхности, а на задней или боковой неопорной поверх­ности и в меньшей степени подвергается давлению и травматизации.

О д н о л о с к у т н ы й способ является менее выгодным: при нем рубец хотя и можно поместить на неопорной поверхности, но для этого усечение конечности приходится производить в ы ш е, жертвуя длиной ам­путационной культи.

Ц и р к у л я р н ы й (круговой) способ н е в ы г о д е н тем, что при нем рубец помещается на нижней опорной поверхности и подвергается постоянному давлению. П о л о ж и т е л ь н о й стороной цирку­лярного способа по сравнению с лоскутным, является то, что при нем ко­нечность может быть усечена на более низком уровне и культя получается более длиной; в т о р о е преимущество заключается в том, что кожа от­деляется от подлежащих тканей на меньшем протяжении и лучше питается ­это имеет значение при ампутациях производимых по поводу облитерирую­щего эндартериита, когда питание тканей нарушено и длинные лоскуты подвергаются опасности омертвения. Конусокруговая трехмоментная ампутация бедра по Пирогову. Эта операция представялет сейчас главным образом исторический интерес.

Первый момент операции - круговое рассечение кожи с подкожной клетчаткой.

Второй момент - рассечение мышц до кости по краю сократившейся кожи.

Третий момент - рассечение глубоких мышц по краю сильно оттянутой проксимально кожи вместе с поверхностным слоем мышц. Затем в глубине раны перепеливают кость. В результате образуется воронкообразная рана, вершина которой кость. При сшивании мягких тканей образуется мясистая культя. Фасциопластическая ампутация бедра двулоскутным способом. Наилуч­шим местом ампутации бедра является граница между нижней и средней третью бедра.

Выкраивают 2 кожно-фасциальных лоскута: передний - длинный и зад­ний - короткий. Мышцы рассекают по краю лоскутов. Перепиливают кость, обрабатывают сосуды (a.femoralis, a.profunda femoris, v.saphena mag­na), нервы (n.ischiadicus или его ветви, n.cutaneus femoris lat., n.saphenus). Так как в зоне ампутации отсутствуют точки прикреп­ления мышц к кости, непременно производят миодез: сшивают мышцы анто­гонисты друг с другом и с надкостницей.

Ампутацию бедра у детей производят трехмоментным конусокруговым способом Пирогова, реже - лоскутным способом. При последнем способе операции необходимо вык­раивать более длинные лоскуты, чтобы формирующийся рубец распологался на задней или боковой поверхности культи. Концы усеченных мышц при ти­пичных ампутациях следует сшивать над опилом.

Костно-пластическая ампутация бедра в нижней трети по Гритти ­Шимановскому - Альбрехту.

Принцип костнопластической операции Н. И. Пирогова на бедре в 1857 г. был разработан итальянским хирургом Гритти (Gritti), а практически выполнен в 1861 г. русским хирургом Ю. К. Шимановским.

Суть операции состоит в том, что н а д м ы щ е л к о в ы й опил дистального конца бедренной кости укрывают передним кожносухожильно-костным лоскутом, содержащим опил передней части надколенник. Пос­ледний создает хорошую естественную опору для протеза (.

Операция производится с выкраиванием двух лоскутов. В области пе­редней поверхности коленного сустава выкраивают дугообразный лоскут начиная разрез на 2 см проксимальнее латерального надмыщелка бедра и проводя его сначало вертикально вниз и несколько ниже уровня бугрис­тости большеберцовой кости поворачивают дугообразно на медиальную по­верхность, заканчивая на 2 см выше медиального надмыщелка. На уровне п о п е р е ч н о й кожной складки подколенной области выкраивают слегка выпуклый книзу задний лоскут. Передний состаляет 2/3 диаметра колена, а задний - 1/3. Оттягивают мягкие ткани передней и задней по­верхностей бедра кверху, где-то на 8 см выше уровня суставной щели надсекают циркулярно надкостницу и перепиливают бедренную кость.

С целью предупредить соскальзывание коленной чашки по предложению Г. А. Альбрехта в 1925 г., надколенник опиливают таким образом, чтобы посередине его остался четырехугольный выступ (штифт), который можно было бы вставить в костномозговой канал опила бедренной кости и про­шить к надкостнице бедра кетгутовыми швами.

Сабанеев в 1890 г. предложил использовать в качестве опорной час­ти культи бугристость большеберцовой кости. В этом случае не требуется пересечения собственной связки надколенника и спиливания надколенника. Коме того бугристость большеберцовой кости более приспособлена к опор­ной функции чем коленная чашечка. Ампутация голени в средней трети фасциопластическим методом.

Двумя дугообразными разрезами формируется передний и задний лос­куты. Передний кожный лоскут выкраивают б е з ф а с ц и и, а задний фасциальный лоскут (из с о б с т в е н н о й ф а с ц и и покрывающей сгибатели - трехглавую мышцу).

Лоскуты отводятся проксимально и двумя полуциркулярными разрезами в одной плоскости пересекаются мышцы голени на 3-4 см дис­тальнее основания кожных лоскутов. На уровне ампутации рассекается надкостница большеберцовой и малоберцовой костей и слегка смещаются в дистальном направлении. С н а ч а л а перепиливается м а л о б е р ц о в а я, з а т е м на 2-3 см ниже - б о л ь ш е б е р ц о в а я к о с т ь. После удадения дистального отдела конечности лигируются сосуды, усекаются нервы. Лоскуты ушиваются 8-образными швами по типу Донати. Отдельные швы на кожу.

В преобладающем большинстве случаев операцию производят в средней трети или на на границе между средней и нижней. Учитывая продолжающий­ся рост культи, которая в дальнейшем может стать вполне годной для протезирования, у детей ампутацию можно осуществить даже в области верхнего метафиза костей голени. Разрез мягких тканей, в зависимости от характера поражения, производят в форме ракетки по Фарабефу лоскут­ным или круговым способом. Сечение кожи, подкожной клетчатки и повер­хостной фасции проводят ниже уровня опила большеберцовой кости на 1/6 длины окружности голени с добавлением 3 см сзади и 1 см спереди на сократимость кожи. Малоберцовую кость перепиливают на 2-3 см прокси­мальнее большеберцовой. При типичных ампутациях концы усеченных мышц сшивают над опилом большеберцовой кости.

Слеудует также учитывать н е р а в н о м е р н о с т ь р о с т а п а р н ы х к о с т е й, что может привести после ампутации к образо­ванию костного выступа.

Так, например, лучевая и малоберцовая кости растут быстрее, чем большеберцовая и локтевая, следовательно, распил этих костей необходи­мо делать выше.

Костно-пластическая ампутация стопы по Н. И. Пирогову. Эта операция была предложена Н. И. Пирогов в 1852 г. и явилась первой в мире костнопластической операцией.

Сущность данной операции представлена на схеме и состоит из сле­дующих моментов.

На тыльной поверхности стопы проводят п о п е р е ч н ы й разрез мягких тканей от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой вскрывающий голеностопный сустав. В т о р о й разрез, стремяобразный, ведут от конца первого разреза через подошву, перпендикулярно ее по­верхности, в глубину до пяточной кости. Последнюю перепиливают, в плоскости подошвенного разреза, удалив при этом весь передний отдел стопы вместе с таранной и частью пяточной кости. Распил сохраненной части пяточной кости прикладывают к распилу большеберцовой кости после спиливания нижних эпиметафизов голени.

В результате такой операции формируется хорошая культя с опорой на пяточный бугор без заметного укорочения длины конечности, что не требует проведения протезирования.

Подобная костно-пластическая операция показана только в случае размозжения стопы, разрушения голеностопного сустава, при котором ахиллово сухожилие и пяточная кость оказываются неповрежденными.

При данной операции могут наблюдаться некоторые осложнения, нап­ример, омертвение пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пяточных сосудов, что не всегда легко бывает из­бежать.

Следует подчеркнуть, что в детском возрасте костнопластические ампутации на голени и бедре имеют преимущества, если при этих операци­ях сохраняется ростковый хрящ и поэтому не будет сильного отставания в росте конечности. Ампутации и экзартикуляции на стопе. Выбирая уровень ампутации на стопе, нужно помнить, что чем длинее культя, тем более она функциональна.

Различают следующие уровни вычленений на стопе. Вычленение стопы в предплюсне-плюсневом суставе по Лисфранку и ампутация стопы по Шарпу. На тыльной поверхности стопы через мяг­кие ткани до кости проводят выпуклый кпереди разрез, который начинается на латеральном крае стопы кзади от бугристости Y плюсневой кости и заканчивается на медиальном крае стопы кзади от бугорка основания I плюсневой кости.

Кожно-сухожильный-мышечный лоскут отделяют кзади. При экзартику­ляции по Л и с ф р а н к у стопу сильно сгибают в подошвенную сторону и медиально; позади бугристости ( ножом, поставленным вертикально, входят с латеральной стороны в плюсне-предплюсневый сус­тав (Лисфранка) и расчленяют его пилящими движениями до II плюсневой кости, которая своим основанием вдается кзади в ряд предплюсневых кос­тей.

Таким же образом до II плюсневой кости расчленяют сустав с меди­альной стороны, войдя в него позади бугорка основания I плюсневой кос­ти. Далее рассекают связки II плюсневой кости; сначала вводят нож спе­реди назад с латеральной ее стороны, затем ведут нож в поперечном нап­равлении и, наконец, спереди назад с медиальной стороны - здесь рассе­кают наиболее мощную связку, соединяющую I (медиальную) клиновидную кость со II плюсневой, - lig.cuneometatarseum secundum, или так называ­емый "ключ" сустава Лисфранка; сильным подошвенным сгибанием раскрыва­ют весь сустав. Разрезом через кожу очерчивают подошвенный лоскут, на­чиная и кончая его у тех же точек, что и тыльный лоскут; передний край лоскута выкраивают в пределах неповрежденных тканей возможно дисталь­нее, обычно на уровне головок плюсневых костей; это необходимо потому, что подошвенный лоскут, который служит для укрытия костной культи, ос­тается в связи с мышцами подошвы и вследствие этого сильно сокращает­ся; недостаточно длинный лоскут может не покрыть культи.

Чтобы отделить подошвенный лоскут, удаляемый отдел стопы захваты­вают острым крючком за основания плюсневых костей, оттягивают кпереди, позади них заводят ампутационный нож и, идя по линии подошвенного раз­реза, выкраивают подошвенный лоскут сзади наперед, от основания к вер­хушке лоскута и из глубины к поверхности: передний край получается бо­лее тонким; однако следует остерегаться делать край кожи слишком тон­ким, ибо он может некротизироваться. После удаления стопы отпиливают выступающий передний участок I клиновидной кости. В тыльном лоскуте перевязывают тыльные сосуды стопы, а в подошвенном - медиальные и ла­теральные подошвенные сосуды. При перевязке сосудов их предварительно тщательно изолируют, чтобы не захватить в лигатуру сопутствующие им нервы. Кожный край подошвенного лоскута соединяют щелковыми швами с краем тыльного лоскута. Для большей надежности фиксации подошвенного лоскута его мышечно-сухожильные элементы соединяют швами с надкостни­цей на крае тыльной поверхности культи.

Положительной стороной вычленения по Лисфранку является то, что при нем сохраняются точки прикрепления сухожилий передней большеберцовых и длинной малоберцовой мышц; благодаря этому культя стопы не принимает порочного положения, что может иметь место при эк­зартикуляции в суставе Ш о п а р а: в результате потери точек прикреп­ления указанных мышц и превалирования тяги их антогониста - трехглавой мышцы - развивается конская стопа (pes eguinus), т.е. контрактура сто­пы в положении подошвенного сгибания.

Классическая экзартикуляция по Лисфранку в настоящее время приме­няется редко, так как является сложной, а главное - неэкономной опера­цией. При усечении стопы следует дорожить каждым сантиметром здоровой ткани. Поэтому более выгодной считается операция Ш а р п а, которая отличается от операции Лисфранка тем, что при ней производят не вычле­нение, а ампутацию на том или ином протяжении плюсневых костей; плюс­невые кости перепиливают обычно близ их основания и закрывают подош­венным лоскутом.

Вычленение стопы по суставам Шопара или лисфранка теперь не прак­тикуется. Лучшей операцией для удаления части стопы считается ампута­ция плюсны по Ш а р п у.

Применяемый Ш а р п о м - о д н о л о с к у т н ы й способ с вык­роенным подошвенным лоскутом, сохраняет в общем, форму подошвы.

Вычленение всех пальцев стопы по Гаранжо. Операция была предложе­на в конце XYII столетия французским хирургом Гаранжо (Garangeot), который показал анатомичес­кую возможность укрытия головок плюсневых костей кожным лоскутом по­дошвы.

П о к а з а н и е м к этой операции служат травмы всех пальцев стопы с размозжением или их некроз вследствие отморожения.

Разрез кожи и подкожной клетчатки ведут по подошвеннопальцевой складке от м е д и а л ь н о г о края I пальца до л а т е р а л ь н о г о края Y пальца

Для укрытия объемистой головки I плюсневой кости подошвенный лос­кут на I пальце выкраивают дистальнее подошвенно-пальцевой складки.

На тыльной стороне разрез ведут по линии межпальцевых складок от н а р у ж н о г о края Y до м е д и а л ь н о г о края I пальца; над каждым пальцем разрез проводят несколько д и с т а л ь н е е уровня межпальцевых складок.

По медиальному и латеральному краю стопы от места соединения по­дошвенного и тыльного разрезов проводят продольный разрез до уровня I и Y плюсневых костей. Отпрепаровывают тыльный и подошвенный лоскуты до головок плюсневых костей. Сгибают все пальцы в подошвенную сторону и одним разрезом слева направо, последовательн начинают вскрывать суста­вы, пересекая при этом сухожилия сгибателей и боковые связки. Рассека­ют подошвенную часть суставной капсулы и поочередно слева производят вылушивание каждого пальца, не отделяя, однако, его от межпальцевой складки, пока все пальцы не останутся в левой руке хирурга. С головок плюсневых костей хрящ не срезают.

После вычленения пальцев в промежутках между головками плюсневых костей находят пальцевые артерии и перевязывают их. Подошвенный кожный лоскут узловыми щелковыми швами сшивают с тыльным. При этой операции сохраняется опасность ранения r.dorsalis a.radialis.

После ампутации по Гаранжо получается наиболее длинная культя стопы. Сложность операции связана с выкраиванием кожного лоскута. Ее недостатком являются тонкие, спаянные и несовершенные с точки зрения протезирования послеоперационные рубцы.

Ампутация плеча в верхней трети. В целях экономии длины рычага и в зависимости от характера повреждения при а м п у т а ц и ю п л е ч а в в е р х н е й т р е т и можно выкраивать один кожно-фасциальным лоскут (напр., на­ружный или задний кожно-мышечный лоскут).

А м п у т а ц и ю п л е ч а в с р е д н е й т р е т и делают д в у х л о с к у т н ы м кожно-фасциальным способом. Рассекают кожу и собственную фасцию в виде двух (переднего длинного и заднего коротко­го) лоскутов и отпрепаровывают их кверху. На уровне отвернутых тканей пересекают мышцы; при этом m.biceps brachi пересекают несколько дис­тальнее остальных. Несколько проксимальнее места предполагаемого рас­пила кости рассекают над костницу и немного сдвигают вниз, затем перепиливают кость. Производят перевязку сосудов плеча и усече­ние нервов. Края пересеченной фасции соединяют узловыми кетгутовыми швами и накладывают швы на кожу.

Двухлоскутная кожно-фасциальная ампутация плеча в нижней трети конусо-круговым трехмоментным способом Н. И. Пирогова.

Т е х н и к а ампутации плеча в н и ж н е й т р е т и: проводят круговой разрез кожи до с о б с т в е н н о й ф а с ц и и. С п е р е д и из-за большой сократимости кожи разрез идет на 2 см дистальнее, чем с з а д и. Оттянув кожу и мышцы кверху разрезают мышцы до кости. Необ­ходимо не забыть пересечь здесь на (задне-наружной поверхности) возле кости n.radialis. Перевязывают a.brachialis, a.profunda brachi и a.collateralis ulnaris superior. Высоко отсекают n.medianus, n.ulna­ris, n.radialis, а также n.cutaneus antebrachi med. et lat.

Следующий этап - ампутация: на 0, 2 см выше уровня предполагаемого распила рассекают надкостницу и отслаивают ее книзу. Распиливают кость. Сшивают собственную фасцию. Накладывают кожные швы.

Учитывая большую интенсивность роста плечевой кости у детей за счет проксимального росткового хряща, что диктует необходимость покры­вать опил значительным избытком мягких тканей. Операцию производят обычно по конусо-круговому трехмоментному способу Пирогова. Ввиду большой сократимости кожи у детей разрез по передней поверхности плеча делают на 3-4 см дистальнее, чем по задней. При типичных ампутациях концы усеченных мышц сшивают над костным опилом. Ампутация предплечья. Ампутация предплечья в н и ж н е й трети чаще производят по циркулярному способу с "м а н ж е т к о й".

Циркулярным разрезом на 4 см ниже уровня предполагаемого распила кости рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхостную фасцию. Зах­ватив часть кожи пинцетом, отпрепаровывают лоскут кверху от глубокой фасции в виде "м а н ж е т к и". После этого все мышцы тыльной и ла­донной поверхности пересекают в одной плоскости, где-то на 3-4 см ниже уровня предполагаемого отпила кости, чтобы избежать образования пороч­ной культи. После этого следует рассечение межкостной перегордки, об­работка надкостницы и распил костей. Перевязывают лучевую, локтевую и межостные артерии. Усечение лок тевого, срединного и ветвей луче­вого нервов производят на 5-6 см выше предполагаемого уровня опила кости. Кетгутовыми швами над опилом костей соединяют друг с другом ло­донный и тыльный лоскуты фасций без мышц. Швы на кожу.

А м п у т а ц и ю предплечья в в е р х н е й т р е т и производят д в у х л о с к у т н ы м способом. Начальную и конечную точки лоску­тов отмечают на боковых поверхностях лучевой и локтевой костей. При этом длина передне-наружного лоскута равна 1/6 окружности предплечья с добавлением 3-4 см на сократимость кожи. Длина задне-внутреннего лос­кута - 1/6 окружности + 1, 5 см на сократимость кожи.

В зависимости от уровня ампутации усечения предплечья у детей производят по круговому способу или двухлоскутным способом (в верхней или средней трети). Лучевую кость преепиливают на 1-1, 5 см проксималь­нее локтевой. Концы усеченных мышц сшивают над опилом костей. Ампутация и вычленение фаланг пальцев кисти. Основныи правилом при усечении пальцев верхней конечности является соблюдение максимальной экономии и сохранение каж­дого миллиметра длины культи. А м п у т а ц и я н о г т е в о й ф а л а н г и. Типичную ампута­цию фаланги можно произвести под местной анестезией о д н о- или д в у х л о с к у т н ы м способом. Ампутацию фаланг пальцев кисти производят, придерживаясь одного принципа: чтобы лоскут выкраивался с ладонной стороны, а рубец распо­лагался на тыльной.

Скальпелем, поставленным параллельно ладонной поверхности, выкра­ивают большой ладонный лоскут и короткий тыльный. Ладонный лоскут выкраивают такой длины, чтобы укрыть им культю. Кожу короткого тыльного лоскута рассекают в поперечном направлении. Рассекают надкостницу и к периферии от ее раз­реза производят распил кости.

Оператор захватывает удаляемую фалангу, сгибает ее и намечает п р о е к ц и ю суставной линии, которая определяется дистально от угла, образуемого на тыле пальца при сгибании соответствующей фаланги (для ногтевой фаланги - на 2 мм, для средней и основной - соответственно 4 и 8 мм). По намеченной суставной линии скальпелем рассекают все мягкие ткани на тыле пальца и проникают в полость сустава с рассечением боко­вых связок. После этого заводят скальпель за фалангу и выкраивают лос­кут из кожи ладонной поверхности не повреждая сосудов с сохранением сухожилия сгибателей. Снимать хрящевой покров с головки остающейся фа­ланги в настоящее время признано нецелесообразным. В ы ч л е н е н и е ф а л а н г п а л ь ц е в. При вычленении пальцев применяют однолоскутный способ с ладонным лоскутом, чтобы рубец по-возможности располагался на нерабо­чей тыльной поверхности: для III-IY пальцев такой поверхностью являет­ся тыльная, для II-локтевая и тыльная, для I пальца - тыльная и луче­вая.

Достижения современной восстановительной хирургии позволяют в ря­де случаев сохранить конечность, где есть показания к ампутации, и да­же осуществить р е п л а н т а ц и ю полностью отчлененных конечнос­тей.

Впервые зкспериментально В. П. Д е м и х о в ы м и А. Г. Л а пч и н с к и м в 1950 г. доказана возможность реплантации конечностей у собак с хорошими исходами.

В 1962 г. М а л ь (Malt) и М а к-К э н (McKhan) впервые сообщили о 2-х случаях приживления верхней конечности с хорошими результатами у больных, поступивших в госпитали через 30-90 мин после травмы.

ЛЕКЦИЯ №5

ОПЕРАЦИИ НА МОЗГОВОМ ОТДЕЛЕ ГОЛОВЫ. ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБ­РАБОТКА ЧЕРЕПНО - МОЗГОВЫХ РАН. СХЕМА КРЕНЛЕЙНА-БРЮСОВОЙ. КОСТ­НО-ПЛАСТИЧЕСКАЯ И РЕЗЕКЦИОННАЯ ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА. КРАНИОПЛАСТИ­КА.

Анатомическое обоснование оперативных вмешательств на черепе. Оперативные вмешательства, предпринимаемые на своде черепа, в том или ином виде были известны еще в древности со времен Г и п п о к р а т а и Ц е л ь с а.

Человеческий череп представляет собой замкнутую костную коробку, по своей форме приближающуюся к сферической. Составляющие его кости соединены между собой швами, окостенение которых происходит в период от 20 до 45 лет.

Мозг человека, представляющий полужидкую эластическую массу, за­шищен от повреждений целым рядом сложных анатомических образований, к числу которых относятся: кости черепа, мозговые оболочки и спиномозго­вая жидкость.

Граница между областью головы и шеи проводится по нижнему краю нижней челюсти и далее по линии от угла челюсти к верхушке сосцевидно­го отростка и по верхней выйной линии к наружному затылочному бугру. Голову делят на два отдела: мозговой и лицевой. Границей между ними служит линия, проводимая по верхнему краю глазницы и далее по скуловой дуге до верхушке сосцевидного отростка. От последнего граница идет по linea nuchea superior.

В мозговом отделе, различают с в о д и о с н о в а н и е ч е р е п а.

На своде черепа выделяют т р и области: regio fronto-parieto-oc­cipitalis, regio temporalis и regio mastoidea.

Головной мозг, расположенный в полости черепа, имеет четыре ос­новных анатомо-хирургических особенностей, в значительной патогенез и клинику его заболеваний.

1. Мозг хорошо зашищен от механических воздействий внешней среды. Кроме прочных костей свода и основания имеется и внутренний скелет мозга, представленный твердой мозговой оболочкой и ее отрогами (falx cerebri, falx cerebelii, tentorium cerebelli), а также цереброспиналь­ной жидкостью, заполняющей желудочки и субарахноидальное пространство. Мозг как бы плавает в упругой водяной среде. Есть, впрочем, в этом и уязвимое обстоятельство. Мозг, будучи полужидким, как и ликвор его ок­ружающий, несжимаем, что определяет такие особенности патологии при травме, как сотрясение, противоударные повреждения, а также ущемление ствола мозга в области tentorium при его скручивании, например, при ударе в челюсть (нок-аут).

2. Мозг защищен от попадания изнутри, из крови, вредных химичес­ких веществ (ксенобиотиков) или токсических метаболитов, что связано с наличием так называемого гематоэнцефалического барьера. Особенностями этого барьера, представленного эндотелием мозговых капилляров, являет­ся способность свободно пропускать жирорастворимые соединения, которые могут адсорбироваться огромной липидной массой мозга (1, 5-2 кг) и в случае их токсичности (наркотики, алкоголь, аммиак, церебротоксины при циррозах печени и т.д.) приводить к мозговой коме. Барьер, сле­дует заметить, отсутствует в зоне нейроэндокринных образований (гипо­физ, таламус) и задних корешков спинного мозга.

3. Мозг защищен от антигенных воздействий. В обычных условиях в него не проникают микробы, антитела и лимфоциты из крови. В иммунном отношении мозг отнесен к так называемым "привилегированным" местам. Кусочки аллогенной ткани, пересаженные в мозг (как и в переднюю камеру глаза), не отторгаются. Это обстоятельство с одной стороны создает предпосылки для трансплантации мозга, по крайней мере нейросекреторных его отделов (пересадка гипофиза, ядер). (Впрочем, такого рода пересадки пока не имеют успеха). С другой стороны иммунная изолированность мозга является одной из причин развития многих аутоиммунных за­болеваний мозга: болезни Альцгеймера, рассеянного склероза и группы демиелинизирующих заболеваний (болезнь Пика, атаксия-телеангиэктазия и т.д.). Этим же объясняется и особая тяжесть течения внутричерепной ин­фекции, т.к. мозг имеет сравнительно слабую иммунную защиту.

4. Мозг отличается высоким уровнем энергоснабжения. Составляя всего 2% веса тела, мозг потребляет 18-20% всей циркулирующей крови. Этим обеспечивается исключительно высокая активность обмена в тканях мозга, особенно в его корковых образованях, что и определяет его нео­бычайную чувствительность к обескровливанию.

Необходимо помнить, что кровоснабжение головного мозга и венозный отток от него представляют определенную особенность в сравнение с дру­гими органами человеческого тела. Так, артериальная кровь к головному мозгу поступает из 4 источников: 2 внутренних сонных артерий и 2 поз­воночных; при этом в норме по сонным артериям поступает 2/3, а по поз­воночным 1/3 минутного объема кровотока. Поэтому прогрессивно текущая окклюзия одной из внутренних сонных артерий при атеросклерозе или же ее перевязка приводят к необратимым состояниям, несмотря на на­личие хороших анастомозов с системой противоположенной стороны в об­ласти Веллизиева круга. При постепенном же процессе окклюзии в одной из внутренних сонных артерий развиваются анастомозы между ветвями внутренней сонной артерии и ветвями наружной сонной, например, в об­ласти Гассерова узла (через a.meningea media) и в области глазницы (через a.supraorbitalis и a.ophthalmica).

"Мертвое время ишемии" для мозга составляет не более 10 минут. Именно поэтому при любом повреждении мозга на первый план выдвигается лечебная триада: восстановление дыхания, остановка кровотечения и под­нятие артериального давления. Наконец, следует упоминуть, что в насто­ящее время принято считать, что смерть мозга, определяемая по отсутс­твию биотоков (нулевая энцефалограмма), является абсолютным критерием смерти организма. Это положение вошло в закон о трансплантации органов и тканей, принятый в конце 1992 года.

Пути венозного оттока из головного мозга имеют определенную ана­томическую особенность, которая позволяет быстро регулировать внутри­черепное кровообращение. Мелкие вены из вещества мозга собираются в более крупные, расположенные в мягкой мозговой оболочке и формируют с обеих сторон v.cerebri magna, которые впадают в крупные венозные вмес­тилища, какими являются синусы твердой мозговой оболочки. Последние сливаются в c o n f l u e n s s i n u u m откуда отток венозной крови происходит через меньшего диаметра п о п е р е ч н ы е и с и г м о в и д н ы е с и н у с ы во внутренние яремные вены, которые, обладая мы­шечной стенкой, способны сокращаться и регулировать таким образом от­ток крови от головного мозга.

Важную роль в регуляции внутриче­репного давления играет связь венозных синусов твердой мозговой оболочки посредством диплоэти­ческих вен, через анастомозы вен лица с венами мягких покровов черепа. Наличие такой связи обеспечивает при повышении внутричерепного давле­ния сброс крови в систему н а р у ж н о й яремной вены.

Следует иметь в виду, что при затруднениях тока крови в венах ли­ца, наличие анастомозов между v.angularis и v.ophthalmica создает воз­можность возникновения кровотока в обратном направлении, чем можно объяснить иногда проникновение инфицированных метастазов в s i n u s c a v e r n o s u s при фурункулах верхней губы, флегмонах щечного жиро­вого комка и др.

Важное место в обеспечении функции головного мозга занимает це­реброспинальная жидкость (ликвор), являющаяся составной частью его об­менной среды вместе с кровью и лимфой. Что же представляет собой л и к в о р н а я система мозга?

Л и к в о р н а я система структурно состоит: из желудочков моз­га, цистерн и субарахноидальных щелей между оболочками мозга, содержа­щих цереброспинальную жидкость.

Между этими образованиями существует постоянный обмен и поддерживается единый уровень давления. Основная часть ликвора продуцируется х о р и о и д а л ь н ы м и сплетениями боковых желудочков мозга.

Кроме боковых желудочков мозга, ликвор продуцируют сплетения, расположенные на дне III и IY желудочков.

Ликворообрашение представляет большой интерес для понимания неко­торых заболеваний, связанных с расстройством оттока цереброспинальной жидкости.

Из боковых желудочков мозга цереброспинальная жидкость проходит в III-й желудочек через м е ж ж е л у д о ч к о в ы е (м о н р о е в ы) отверстия.

Из III-го желудочка ликвор проникает по с и л ь в и е в у в о д о п р о в о д у в IY-й желудочек, соединенный через с р е д и н н о е отверстие (о т в е р т и е М а ж а н д и) с б о л ь ш о й з а т ы л о ч н о й ц и с т е р н о й, и через д в а б о к о в ы х отверстия (от­верстия Л ю ш к а) ликворная система связана с с у б а р о х н о и д а л ь н ы м п р о с т р а н с т в о м.

В ликворообращении при отеке мозга играют важную роль п а х и о н о в ы е г р а н у л я ц и и - выросты мягкой мозговой оболочки, врас­тающие в стенки синусов. Особенно они выражены на стенках верхнего са­гитального синуса.

При наличии задержки оттока ликвора повышается внутричерепное давление и происходит отток жидкости в полость венозных синусов и, на­оборот, при истечении ликвора жидкая часть крови восполняет в некото­рой мере утраченную цереброспинальную жидкость в желудочках.

Кости свода состоят из двух слоев: компактного вещества и заклю­ченной между ними губчатой ткани. Последняя богата венозными сосудами (v.diploicae), сообщающимся с венами, находящимися в полости черепа, в частности с венозными синусами, а также с подкожными венами, при помо­щи эмиссариев, достигающих иногда значительных размеров.

Череп прикрыт со всех сторон мышцами, от которых идут сухожильные растяжения, образующие общий апоневротический шлем (galea aponeuroti­ca), покрывающий свод черепа. Между апоневротическим шлемом и надкост­ницей находится рыхлый слой клетчатки, в то время как с кожей черепа апоневротический шлем связан плотными вертикальными фиброзными пере­мычками. Этим можно объяснить факты т о т а л ь н о г о скальпирования черепа - отрывов кожи с g a l e a a p o n e u r o t i c a от надкостницы и трудности остановки кровотечения при разрезах кожи головы, т.к. сосуды, заключенные между фиброзными перемычками, не спа­даются, а з и я ю т.

Травмы головного мозга относятся к наиболее тяжелым формам пато­логии. Различают повреждения мягких тканей, костей, оболочек и вещест­ва мозга. При непроникающих ранениях образуются шишки или гематомы. Образо­вание шишки связано с лимфо- и кровотечением в подкожную клетчатку, которая из-за своего ячеистого строения может выпячиваться только кнаружи, не позволяя расте­каться жидкости по плоскости. Гематомы могут располагаться под galea aponeuroticum или под надкостницей. У детей поднадкостничные гематомы ограничены пределами кости, т.к. в местах швов надкостница сращена с костью. Опасно нагноение гематом в связи с возможностью переноса ин­фекции в полость черепа. Анатомический путь такого переноса связан с наличием выпускников (emissarium), которые связывают венозную систему покровов с внутричерепными синусами. Наиболее постоянными являются emissarium parietale и emissarium occipitale. Лечение гематом - кон­сервативное (давящая повязка). Вскрытие гематом необходимо при ее наг­ноении.

Ранения мягких покровов сопровождается сильным кровотечением, что связано с тем, что артерии и вены покровов как бы растянуты соедини­тельными тяжами, сращенными с их адвентицией. При разрезе сосудов они зияют и сильно кровоточат. Эта анатомическая особенность определяет и опасность воздушной эмболии - засасывания воздуха в открытые сосудис­тые просветы. Раны покровов обычно широко открываются (зияют) вследс­твие того, что m.frontalis и m.occipitalis сильно растягивают galea aponeurotica. Если рану мягких тканей не защищать сразу при первичной ее обработке, то через 5-6 дней вследствие фиброза мышц апоневроза ее стянуть не удается.

Разрезы мягких тканей черепа производятся до кости и, в силу осо­бенностей хода сосудистых стволов и нервных ветвей, всегда в р а д и а л ь н о м направлении. Однако и такое направление разреза, шадящее крупные сосудистые стволы, не предохраняет от обильного кровотечения из перерезанных анастомозов, неспадающихся вследствие анатомических особенностей. Поэтому сколько-нибудь значительному разрезу должна предшество вать предварительная остановка кровотечения.

В о л ь ф рекомендует для уменьшения кровотечения временное о б к а л ы в а н и е обоих главных артерий головы: a.temporalis superficia­lis et occipitalis.

Наложение непрерывных обкалывающих швов в области операционной раны предложил Г е й д е н г а й н.

Т е х н и к а этого ш в а заключается в следующем: область пред­полагаемого операционного поля обкалывают непрерывным обвивным швом в з а х л е с т к у или о к а й м л я ю т предполагаемый разрез д в у м я р я д а м и ш в о в - наружным и внутренним (по отношению к разре­зу). При этом иглой проникают до кости, включая таким образом в петлю шва все мягкие ткани с заложенными в них сосудами. Игла с толстой щел­ковой нитью выводится на расстоянии 1, 5-2 см от места вкола, и следую­щий вкол производится с таким расчетом, чтобы захватить предыдущий шов. Обкалывающий шов обычно снимается на 8-10 день.

Обкалывание по Гейденгайну. Г а к к е р предло­жил накладывать по такому же принципу узловатый шов но только в о д и н р я д, к н а р у ж и от предполагаемого р а з р е з а. При этом, п е р в ы й и п о с л е д н и е швы должны заходить за н а ч а л о и к о н е ц разреза. Надо иметь в виду, что при стягивании шва Г а к к е р а или Г е й д е н г а й н а происходит значительное сужение операционного поля, поэтому обкалывание следует производить о т с т у п я где-то на 3 см кнаружи от предполагаемой линии разреза. Г е м а т о м ы. При закрытых черепно-мозговых травмах различают следующие топографо-анатомические варианты скопления крови: 1. Скопление крови между твердой мозговой оболочкой и костями че­репа, приводит к образованию так называемой э п и д у р а л ь н о й г е м а т о м ы. Эти гематомы, как правило, не достигают большого разме­ра и редко сдавливают мозг. Сдавление мозга может наблюдаться лишь при повреждении a.meningea media.

Само собой разумеется, что при эпидуральных гематомах люмбальная пункция не покажет признаков наличия крови в ликворе.

2. Скопление крови между твердой мозговой и паутинной оболочками приводит к образованию с у б д у р а л ь н о й г е м а - т о м ы. В этих случаях гематомы развиваются более интенсивно, так как кровь про­никает в щели паутинной оболочки. При люмбальной пункции наблюдаются признаки крови в спиномозговой жидкости.

3. Скопление крови между паутинной и мягкой мозговой оболочкой приводит к образованию с у б а р а х н о и д а л ь н о й г е м а т о м ы. Хотя сдавление мозга наступает не так быстро при спиномозговой пункции в ликворе находят элементы крови (эритроциты).

Наиболее опасны гематомы у основания мозга: в о - п е р в ы х, они исходят из крупных сосудов (ветвей - виллизиева круга, синусов твердой мозговой оболочки и др.). в о - в т о р ы х, эти гематомы нередко сдавливают водопровод большого мозга, вызывают задержку оттока ликвора из III желудочка в IY с повышением внутричерепного давления и расширением желудочков мозга. Данная компрессия головного мозга приводит к генерализованному расс­тройству кровообращения, в том числе центров крообращения и дыхания. Поэтому первая помощь при закрытых травмах черепа и наличии признаков сдавления мозга (головная боль, редкий пульс, помутнение сознания) заключается в снижении внутричерепного давления путем люмбальной пунк­ции.

Первичная хирургическая обработка черепно-мозговых ранений. Все черепно-мозговые ранения можно разделить на 2 группы: 1. Н е п р о н и к а ю щ и е переломы костей свода, так называемые компрессионые ранения черепа, для которых характерна целостность твердой мозговой оболочки и отсутствие признаков с у б д у р а л ь н о г о или и н т р а ц е р е б р а л ь н о г о к р о в о и з л и я н и я.

Если имеются осколки, внедреющиеся на глубину более 1 см, их надо приподнимать и удалить. Если dura mater цела и не напряжена, рану уши­ивают наглухо.

При этом твердую мозговую оболочку н е р а с с е к а ю т, а кожу зашивают наглухо. Непроникающие ранения в свою очередь д е л я т на: а) ранения мягких тканей черепа; и б) ранения мягких тканей с костями чере­па; 2. П р о н и к а ю щ и е переломы костей черепа характеризуются нарушением целостности твердой мозговой оболочки с повреждением головного мозга.

В этих случаях р а с с е к а ю т твердую мозговую оболочку и уда­ляют из вещества мозга инородные тела. При этом мозговое вещество не иссекают, а удаляют только мозговой детрит. Твердую моз говую оболочку н е з а ш и в а ю т. На кожу накладывают редкие швы.

Раненные с черепно-мозговыми повреждениями подлежат активной пер­вичной хирургической обработке в возможно ранние сроки после ранения

Однако, справедливости ради необходимо отметить, что сроки пер­вичной хирургической обработки черепно-мозговых ран могут быть более р а с т я н у т ы, во времени по сравнению с обработкой ран конечностей, ввиду большей стойкости мягких тканей черепа к инфекции.

П е р е л о м ы о с н о в а н и я ч е р е п а сопровождаются не­редко ликвореей из ушных и носовых отверстий и неврологической симпто­матикой, указывающей на локализацию перелома.

При переломах в области передней черепной ямки отмечаются расс­тройства со стороны I-IY пары черепно-мозговых нервов. При повреждении n.oculomotorius отмечается расходящееся косогллазие, птоз века и рас­ширение зрачка. Травма n.olphactorius приводит к расстройствам обоня­ния (аносмия, гиперосмия или паросмия). При переломах пирамиды височ­ной кости возможно повреждение YII и YIII пары нервов; потеря слуха, или гемипарез мимической мускулатуры.

Характерными симптомами при переломах в области задней черепной ямки являются нарушения глотания (n.glossopharyngeus), дыхания (n.va­gus) и парез m.trapezius (n.accessorius).

Лечение переломов основания, как правило, консервативное. Однако, если ликворрея продолжается более 10-14 дней, необходима операция уши­вания дефекта твердой мозговой оболочки. Пластические операции на коже. Пластические операции на коже при­менялись уже давно врачами Древней Индии, Египта, Тибета и др.восточных государств. Различают три вида пластических операций на коже: 1) пластика местными тканями; 2) пластика кожным лоскутом на питающей ножке; 3) свободная пересадка лоскутов кожи. Замещение дефектов кожи местными тканями. Замещение дефектов кожи местными тканями заключается в пластике (после операции, иссечения рубцов и др.) за счет перемеще­ния окружающих участков здоровой кожи.

Наиболее простым способом использования местных тканей является сближение краев раны после отслойки их, а также ослабляющие разрезы в стороне от раны, позволяющие сузить зияние ее.

Основным методом местнопластических операций является перемещение встречных кожных лоскутов в виде различных фигур (треугольники, ромбы и др.) Пластика кожным лоскутом на питающей ножке. Различают два вида этой пластики: итальянский метод и метод В. П. Филатова.

Итальянский метод пластики заключается в одновременной заготовке лоскута на ножке и перемещении его к месту дефекта кожи. Лоскут берут в таких областях тела, которые можно перемещать на большое расстояние, например, на руках или ногах. Пластика стебельчатым лоскутом по Филатову. Этот метод пластики заключается в предварительной подготовке длинного стебельчатого кожного лоскута, имеющего две питающие ножки, который после заживления раны и соответствующей тренировки подшивается одним концом к месту дефекта кожи.

Двумя параллельными разрезами, несколько расходящимися на концах, выкраивают кожную ленту шириной 5-10 см и длиной 5-40 см. Наиболее удобное место для образования стебля - передняя брюшная стенка. В сте­бельчатый лоскут входят все слои кожи с жировой клетчаткой и подкожной фасцией. Тренировку стебля для развития коллатеральных сосудов начина­ют с 5 мин и доводят ее продолжительность до 60 мин в сутки. Трениров­ка продолжается в среднем 2 нед. Перемещение стебельчатого лоскута производится следующим образом: после соответствующей тренировки лос­кут пересекают у основания одной из ножек и подшивают на кисть руки в подготовленный разрез. После приживления ножки лоскута на кисти произ­водят снова тренировку ножки, связанной с туловищем. Через 2-3 нед эту ножку пересекают и переводят лоскут вместе с кистью руки к месту наз­начения. Свободная пересадка кожи. Различают три основных вида свободной пересадки кожи: пересадка тонких кожных лоскутов толщиной 0, 2-0, 3 мм, в состав которых входят эпидермис и сосочковый слой дермы (способы Ревердена, Тирша); пересадка кожных лоскутов средней толщины - 0, 4-0, 6 мм (способы Яно­вич-Чайнского, Педжета); пересадка кожи во всю толщу (способы Яценко, Лоусона, Краузе, Дугласа, Парина, Джанелидзе, Красовитова). СПОСОБ ПЕРВИЧНОЙ СВОБОДНОЙ ПЛАСТИКИ ОТТОРГНУТЫМИ ЛОСКУТАМИ КОЖИ по В. К. КРАСОВИТОВУ.

Еще задолго до появления науч­но-обоснованной пластической хирургии в литературных источниках можно найти сведения, указывающие, что стремления к первичному пластическому закрытию раны были не чужды почти всем хирургам.

Еще в 1884 году Г у с с е н б а у е р первый высказал мысль о це­лесообразности первичного закрытия обширных скальпированных ран голо­вы, применив для этой цели ту жу кожу скальпа, но уже соответственно подготовленную.

И только в 1893 г. Р и г е р вернулся к этой идее, но оставил ее из-за постигшей его неудачи. В последующие годы были описаны единичные применения кожи скальпа в качестве материала для пластики (Б р у н н е р, Г е й н е к е, Т а й м, Г е н и т ц, К л а п п), но все они носили характер кузуистики. Никто из упомянутых авторов не придавал большого значения этой мало кому известной возможности использовать оторванную кожу для пластических целей. Если еще в то время допускали применение скальпа для пластики раны головы, то о закрытии таким путем дефектов в других отделах тела не было и речи.

В 1937 г. была опубликована работа, в которой на основании трех случаев один из основателей кафедры оперативной хирургии и топографи­ческой анатомии проф. В. К. К р а с о в и т о в предложил свой ориги­нальный способ свободной кожной пластики.

С у щ н о с т ь способа заключается в том, что в качестве матери­ала, необходимого для закрытия имеющегося дефекта, надо использовать оторванные и отслоенные лоскуты кожи. К этой идее автор пришел совер­шенно самостоятельно, независимо ни от кого и совсем другими путями, чем упомянутые выше авторы, кстати сказать, совершенно не зная об их работах. К тому же, в отличие от них, в первых двух случаях, автор применил первичную пластику на нижних конечностях, и только в третьем случае автор имел полное скальпирование, которое лечилось с применением наложения подготовленного целого скальпа.

Оригинальность способа В. К. К р а с о в и т о в а заключается в том, что автор рекомендует использовать для первичной пластики все оторванные и отслоенные лоскуты кожи, обреченные на полную или частич­ную гибель. В отличие от всех имеющихся ранее предложений, касавщихся только скальпирования головы, автор предлагает производить пластику на любом участке тела, в первую очередь, на конечностях. Для этого сор­ванную при несчастном случае, загрязненную кожу, всеми считаемую не­годной и навсегда потерянной, надо опять поставить в такие условия, чтобы восстановить нарушенное или совсем прекращенное питание. Условия эти основаны прежде всего, на переводе лоскутов и раны из их инфициро­ванного состояния в практически пригодное для пластики, а с другой стороны, в облегчении доступа крови - к жизненно-необходимым слоям ко­жи и в приближении тех слоев материнской почвы, которые справились бы с этой задачей.

Все возражения, говорящие о будто бы полной смерти отторгнутых лоскутов кожи, пострадавших во время травмы, полностью лишены всякого основания. Невозможно убить кожу целиком. Могут пострадать питающие сосуды, могут также быть размяты отдельные участки дермы и то только в месте непосредственного соприкосновения с повреждающим предметом. Остальные отделы лоскута будут вполне жизнеспособны. Живу­честь же эпидермиса крайне велика.

Собственный опыт автора и тщательный анализ литературы по кожной пластике позволяют в заключение сделать следующие выводы: 1. Самым эффективным методом лечения свежих ран, сопровождающихся потерей кожи, явдляется первичная кожная пластика; 2. Первичная кожная пластика объ­единяет и использует все основные методы старой пластики, т.е. способы закрытия дефектов несвободными лоскутами на ножке и свободными, совершенно отделенными от материнской почвы трансплантантами, которые берутся из различных мест кожи тела; 3. Одним из неустранимых недостатков этих способов является вто­ричная травма, которая наносится пострадавшему при взятии трансплан­тантов; 4. Предлагаемый метод пластики отторгнутыми лоскутами устраняет упомянутые недостатки:

- во-первых, используется оторванная, часто загрязненная кожа, считавшаяся ранее негодной;

- во-вторых, используя отторгнутые лоскуты, пострадавшего совер­шенно избавляют от добавочной травмы, неизбежно наносимой при взятии трансплантантов, если применять любой из существующих методов аутоп­ластики. Это преимущество неоценимо при случаях скальпирования, ослож­ненных шоком. Выводя пострадавшего из этого состояния, одновременно можно подготавливать оторванную кожу к пластике.

- в-третьих, даже в случае неудачи больной ничего не теряет, так как для закрытия раны применялась отторгнутая кожа, так или иначе об­реченная на гибель. И в этом случае пострадавший остается в выигрыше, поскольку рана его была закрыта и прошел острый период травмы. 5. Пластика отторгнутыми лоскутами кожи является наиболее эффек­тивным методом, так как она в значительной степени сокращает сроки за­живления раны. Благодаря этой методики удается полностью закрывать об­ширные дефекты, пластика которых другими способами была невозможна. 6. Применение рекомендуемой пластики при скальпировании конечностей заставляет совершенно иначе смотреть на эти виды повреждений. Особенно это касается скальпи­рований стоп, где "обертывание" их обработанными послойными кожными лоскутами является единственным способом, спасающим конечность от ам­путации. 7. Пластика оторванными лоскутами кожи скальпированных верхних конечностей значительно сокращает сроки лечения. Она избавляет больных от многодневного вынужденного положения руки, приращенной к груди или животу. Давая полноценный кожный покров, она устраняет тот некрасивый вид, который почти всегда имеют конечности после пластики несвободными лоскутами. 8. Применение пластики оторванными лоскутами на конечностях, осо­бенно на нижних, должно рассматриваться не только, как простое закры­тие дефектов, но и создает новые пути для борьбы с инвалидностью. Способы остановки кровотечений из поврежденных синусов. При ос­кольчатых переломах нужно помнить о возможности возникновения синусного кровотечения.

Если ушить рану не удается, остановка кровотечения из венозных синусов осуществляется с помощью т а м п о н а д ы синуса кусочком м ы ш ц ы, путем п о д ш и в а н и я мышцы или т у г о й т а м п о н а д о й м а р л е в ы м и турундами по М и к у л и ч у При н е б о л ь ш и х повреждениях синуса кровотечение останавли­вается путем ушивания раны его стенки отдельными узловыми швами или с помощью п л а с т и к и синуса путем расслоения твердой моз­говой оболочки по Н. Н. Б у р д е н к о.

При о б ш и р н ы х разрушениях стенки венозного синуса или п о л н о м его р а з р ы в е хирург вынужден производить его п е р е в я з к у. Для этого используют большую круглую иглу, с помощью которой под осно­вание синуса подводят щелковые лигатуры с п е р е д и и с з а д и от места повреждения, после чего последние перевязывают.

Хирургическая обработка череп­но-мозговых ран проведенная в течение п е р в ы х 3-х суток относится к р а н н е й п е р в и ч н о й х и р у р г и ч е с к о й о б р а б о т к е; Хирургическая обработка черепно-мозговых ран проведенная в в течение 4-6-ти суток относится - к о т с р о ч е н н о й п е р в и ч н о й х и р у р г и ч е с к о й о б р а б о т к е;

Хирургическая обработка черепно-мозговых ран проведенная в после 6-ти суток относится - к п о з д н е й п е р в и ч н о й х и р у р г и ч е с к о й о б р а б о т к е; Схема Кренлейна-Брюсовой. Знание проекции основных борозд, изви­лин и сосудов мозга на покровы головы имеет большое практическое значение, т.к. позволяет определить место трепанации для доступа к тому или иному отделу голов­ного мозга. С этой целью предложен ряд схем черепномозговой топогра­фии.

Первое солидное исследование в этом направлении принадлежит наше­му отечественнику в 1873 г. К. Ф. Г е п н е р у.

В настоящее время довольно широкое распространение получила отно­сительно простая схема черепно-мозговой топографии, предложенная К р е н л е й н о м Схема Кренлейна-Брюсовой. 1 - верхняя горизонталь; 2 ­нижняя горизонталь; 3 передняя вертикаль; 4 - средняя вертикаль; 5 - задняя вертикаль; 6 - проекция сильвиевой борозды; 7 - проекция ролландовой борозды. Используя эту схему на кожу головы наносятся 6 основных линий: 1. Верхняя горизонтальная по верхнему краю глазницы параллельно нижней; 2. Нижняя горизонтальная, соединяющая нижний край глазницы с верхним краем наружного слухового прохода; 3. Передняя вертикальная - через середину скуловой дуги; 4. Сред­няя вертикальная - через середину суставной головки нижней челюсти; 5. Задняя вертикальная - через заднюю точку основания сосцевидно­го отростка. Сагиттальная - от середины переносицы к наружному затылочному бугру (по ходу стреловидного шва); 6. Проекция с и л ь в и е в о й борозды совпадает с линией, раз­деляющей пополам угол, образованный верхней горизонталью и проекцион­ной линией центральной извилины; 7. Проекция р о л л а н д о в о й (предцентральной) борозды го­ловного мозга строится из точки пересечения передней вертикальной с верхней горизонтальной к точке пересечения задней вертикальной с саги­тальной. Отрезок этой линии между средней и задней вертикалями опреде­ляет длину центральной борозды. Проекцию главного ствола a.meningea media, находится на пересече­нии верхней горизонтали с передней вертикалью. По этой схеме изгибы a.corotis int. проецируются в передненижнем ч е т ы р е х у г о л ь н и к е (Б е р г м а н а).

Проекция а.cerebri ant. совпадает с третьей горизонталью (линия Б р ю с о в о й). Нейрохирургический инструментарий. Нейрохирургические операции требуют специального оборудования и инструментария. Для выполнения черепно-мозговых опера­ций необходимо иметь: ручной трепан (коловорот) с набором пикообраз­ных, шаровидных и конусовидных фрез различного диаметра; проволочные пилы Джильи и Оливекрона с проводниками для них, резекционные щипцы Дальгрена, костные кусачки Люэра, Борхарда, Янсена и др.; ложечки, окончатые пинцеты для удаления опухоли; нейрохирургические ножницы для рассечения мозговых оболочек, ранорасширители, кровоостанавливающие зажимы, набор мозговых шпателей из гнущегося металла, канюли для пунк­ции мозга и его желудочков, иглы для люмбальной пункции и др.

Костно-пластическая и резекцион­ная трепанация черепа. Рассмотрев в общих чертах хирургическую анатомию черепа и головного мозга, перейдем теперь к изложению основных принци­пов хирургических вмешательств на черепе и его содержимом.

Основным видом оперативного доступа к мозгу и его оболочкам явля­ется т р е п а н а ц и я (вскрытие полости) черепа.

Трепанация является одной из самых старых операций, так как ее производили еще в доисторические времена. Об этом свидетельствуют на­ходки черепов, которые сделали генерал Ф е й д е р б в Рокние (Алжир), Э н г е л ь г а р д на острове Фальстро, барон ф. Б е й в пещерах Pe­tit Мorin и др.

Первое, что мы знаем об этой операции из более поздней эпохи, принадлежит Г и п п о к р а т у, который просверлил череп до мозговой оболочки с помощью венечного трепана.

Вскрытие полости черепа и обнажение различных участков больших полушарий осуществляется двумя методами: к о с т н о п л а с т и ч е с к и м и р е з е к ц и о н н ы м.

При к о с т н о - п л а с т и ч е с к о м методе костный лоскут ц е л и к о м или ч а с т и ч н о укладывают на место после операции на мозге; при р е з е к ц и о н н о м - костную пластинку у д а л я ю т, а дефект свода черепа остается н е з а к р ы т ы м.

Остеопластическая краниотомия была экспериментально разработана В о л ь ф о м еще в 1863 г. Но лишь с 1889 г., когда В а г н е р произ­вел эту операцию на больном, она вошла в обиход хирургических вмеша­тельств на мозговом отделе головы.

О с т е о п л а с т и ч е с к у ю к р а н и о т о м и ю можно осуществить 2 способами: 1) старый способ В а г н е р а -В о л ь ф а, заключающийся в о д н о м о м е н т н о м выкраи­вании подковообразного кожнонадкостнично - костного лоскута, висящего на узкой общей к о ж н о - н а д к о с т н и ч н о й н о ж к е . Недостатком одномоментного способа выкраивания лоскута по Вагнеру - Вольфу является то, что приходится значительно сужать размеры кож­но-надкостничный ножки лоскута, чтобы п е р е с е ч ь у основания костную пластинку, что естественно приводит к снижению жизнеспособнос­ти лоскута вследствие нарушения кровоснабжения.

Для устранения этих недостатков в 1929 г. З у т т е р о м, а за­тем О л и в е к р о н о м (Olivecrona) было предложено: 2) р а з д е л ь н о е выкраивание кожноапоневротического лоскута с ш и р о к и м о с н о в а н и е м с последующими скальпированием его и в ы п и л и в а н и е м отдельного к о с т н о-н а д к о с т н и ч н о г о лоскута на самостоятельной узкой ножке.

Т е х н и к а трепанации черепа по О л и в е к р о н у позволяет сделать более широкое отверстие в черепной коробке и устраняет опас­ности ушемления мягких тканей лоскута

Эта методика почти избавляет от послеоперационной ликвореи в связи с тем, что линии разрезов не совпадают.

Однако нередко трепанация применяется с целью снижения повышенно­го внутричерепного давления при опухолях и других заболеваниях, когда не представляет возможности устранить основное заболевание. Такую тре­панацию вызывают д е к о м п р е с с и в н о й.

Декомпрессивная трепанация черепа по К у ш и н г у отличается от костнопластической трепанации тем, что при этой операции у д а л я ю т костную пластинку и после операции дефект черепной ко­робки остается п р и к р ы т ы м только к о ж н о-а п о н е вр о т и ч е с к и м лоскутом.

Декомпрессивная трепанация производится либо над местом ближайшей проекции очага поражения, либо в височной области, если очаг поражения удален от поверхности полушарий головного мозга.

Т е х н и к а операции: соответственно линии прикрепления височной мышцы к кости подковообразным разрезом выкраивается кожно-апонев­ротический лоскут основанием обращенным книзу (к скуловой кости). За­тем линейным разрезом рассекают височную мышцу по ходу ее волокон. Мышцу растягивают крючками и тем самым обнажают костную пластинку на площади диаметром 5-6 см. Просверливают фрезой костную пластинку с последующим расширением этого отверстия путем скусывания обнаженного участка височной кости. После этого рассекают крестообразным разрезом твердую мозговую оболочку. Операцию заканчивают наложением гемостати­ческих швов на височную мышцу и ушиванием кожной раны.

В образованное таким способом ложе происходит выпячивание (пролабирование) мозга, что снижает опасность повышения внутричерепного давления. Для предотвращения острого пролабирования мозга в трепанационное отверстие и возможного его ущемления предвари­тельно проводят люмбальную пункцию и выпускают 30-40 мл спиномозговой жидкости.

При открытых повреждениях костей черепа доступы в его полость осуществляются главным образом через рану, т.е. путем удаления повреж­денных краев костной пластинки. В этих случаях перед врачом возникает весьма трудный вопрос о способах закрытии дефектов черепной коробки, чтобы предупредить развитие мозговых грыж или пролабирования прилигаю­щих отделов мозга. Краниопластика. Мероприятия по закрытию костного дефекта осуществл ется значительно позднее в специализированных учреждениях, где применяются различные методы а у т о-, г о м о-__ _. и а л л о п л а с т и к и костей черепа.

Пластическое закрытие дефектов в области головы производятся на мягких тканях, твердой мозговой оболочке и костях черепа. Обильная васкуляризация мягких тканей обычно способствует хорошему приживлению трансплантанта.

На костях пластические операции предпринимаются по ф у н к ц и о н а л ь н ы м и к о с м е т и ч е с к и м показаниям для закрытия врожденных дефектов (мозговая грыжа, чаще у детей) или же после ране­ний.

Большие дефекты костей черепа после ранения или операции могут служить причиной появления таких состояний, как эпилептические припад­ки, упорные головные боли и т.д.

О с н о в н ы м м е т о д о м л е ч е н и я таких состояний явля­ется и с с е ч е н и е оболочечно-мозговых рубцов и п л а с т и ч е с к о е закрытие дефекта черепа.

П л а с т и к а дефектов черепа может быть осуществлена путем т р а н с п л а н т а ц и и костных пластинок, взятых у больного, то есть методом а у т о п л а с т и к и.

А у т о п л а с т и к а костным лоскутом на н о ж к е, взятым по соседству (б е з н а д к о с т н и ц ы ) предложена А. Л. П о л е н о в ы м.

При хорошем моделировании трансплантанта последний $%`&(bao !%' швов. В противном случае на края дефекта и пластинки наносят по 2-3 трепанационных отверстия и через них щелком фиксируют трансплантант. По непосредственным и отдаленным результатам, способ не уступает предложению К ю т н е р а - перенесению свободной наружной костной пластинки с н а д к о с т н и ц е й. Указанный метод пригоден для покрытия относительно небольших дефектов.

Существует также способ В. И. Д о б р о т в о р с к о г о - з а м е щ е н и я дефекта с помощью костной пластинки - р е б р о м б о л ь н о г о.

Суть метода заключается в резек­ции необходимого участка ребра (с с о х р а н е н и е м передней части н а д к о с т н и ц ы). Замещение дефекта ребром благодаря своей форме и кривизне, соответс­твующей кривизне свода черепа, является материалом более удобным, чем куски t i b i a и др. кости.

Н е д о с т а т к о м способа являетя ч а с т и ч н о е или п о л н о е рассасывание пересаженной кости, замещающейся соединительноткан­ным рубцом.

Замещение дефектов твердой мозговой оболочки до сих пор, несмотря на всестороннюю разработку, остается в нейрохирургии вопросом незакон­ченным. Всякое сращение между dura mater и pia mater и мозгом, которое является раздражающим моментом для мозга, будучи ликвидированное опе­ративным путем, образуется вновь.

Учитывая это обстоятельство, пластическое закрытие дефектов твер­дой мозговой оболочки проводят в случаях, когда для прекрашения исте­чения спиномозговой жидкости, необходимо достигнуть герметического закрытия субдурального пространства, а также предупредить или устра­нить возможность выпадения мозга.

Н. Н. Б у р д е н к о предложил метод закрытия дефекта твердой моз­говой оболочки н а р у ж н ы м листком d u r a m a t e r.

Предложение Н. Н. Бурденко основано на идее Б р ю н и н г а, дока­завшего возможность расщепления dura mater на два листка.

Суть данного предложения заключается в том, что рядом с дефектом надсекают поверхостный листок твердой мозговой оболочки, отпрепаровы­вают его в виде соответствующей формы лоскута (на ножке), заворачивают и подшивают к краям дефекта.

В 60-е годы широкое применение получила пластика дефектов черепа с использованием а л л о п л а с т и ч е с к и х материалов полиметил­метакрилата, поливинила и пластмассы (например, плексиг лас, полиэтилен, стиракрил и др.), которые легко стерилизуются и моделируются, вызывают незначительную реакцию окружающих тканей и не требуют закрытия дефектов твердой моз­говой оболочки.

Но а л л о п л а с т и к а дает успехи при закрытиях дефекта че­репа размером до 5 х 6 см; дефекты большей величины закрыть обычно не удается.

ЛЕ К Ц И Я N 6.

ТЕМА: ОПЕРАЦИИ НА ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ (продолжение). ТРЕПАНАЦИЯ СОСЦЕВИДНО­ГО ОТРОСТКА. ПЕРВИЧНОХИРУРГИЧЕСКА ОБРАБОТКА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ РАН. ТИПИЧНЫЕ РАЗРЕЗЫ НА ЛИЦЕ ПРИ ПОВЕРХОСТНЫХ И ГЛУБОКИХ ФЛЕГМОНАХ.

ТРЕПАНАЦИЯ ГАЙМОРОВОЙ И ЛОБНОЙ ПАЗУХ.

Трепанация сосцевидного отростка (antrotomia) - операция Шварце, радикальная трепанация сосцевидного отростка (mastoidotomia) - опера­ция Штанке.

Трепанация сосцевидного отростка была впервые произведена П е т и т о м (1750) и позднее прусским военным врачом Я с с е р о м (1776). Эта операция, однако, не получила распространения, так как их методика была недостаточна продумана.

В 1873 году Ш в а р ц е впервые разработал определенные показа­ния для вскрытия a n t r u m m a s t o i d e u m при гнойном воспале­нии среднего уха.

Оперативное вмешательство на сосцевидном отростке и барабанной полости всецело относится к области о т и а т р и и. К их числу отно­сятся мероприятия при распространении гнойного воспаления с полости среднего уха на клетки сосцевидного отростка, и дальше - в полость средней и задней черепных ямок и s i n u s t r a n s v e r s u s. Соответственно этому предпринимается: а) вскрытие к л е т о к сосцевидного отростка операция Ш в а р ц е - Ш т а н к е (trepanatio processus mastoidei); б) вскрытие к л е т о к сосцевид­ного отростка и полости среднего уха (antrectomia et atticotomia); в) вскрытие sinus transversus на всем его протяжении до bulbi v.jugularis включительно.

Операция в этой небольшой области требует точного ориентирова­ния в топографических особенностях ее - главным образом это касается расположения s i n u s s i g m o i d e a, направления канала n.f a c i a l i s и степени распространения ячеек сосцевидного отростка. В указанных для техники операции обстоятельствах ориентируются на треугольник Ш и п о. Г р а н и ц ы: с п е р е д и - задний край наружного слухового отверстия с находящейся на нем остью, расположенной над слуховым отверстием (spina suprameatum H e n l e), с з а д и - сосцевидный гребешок (c r i s t a mastoidea), с в е р х у - горизонтальная линия, являющаяся продолжением кзади скуловой дуги.

Практическое значение треугольника Ш и п о заключается еще и в том, что в его пределах накладывается трепанационное отверстие: з а д н я я его стенка соответствует положению sinus sigmoidea, в е р х н я я - височной доле мозга, п е р е д н я я - каналу n.facialis. Показанием трепанации сосцевидного отростка являются: острое гнойное воспаление ячеек сосцевидного отростка (гнойный мастоидит), хроническое воспаление среднего уха.

Ц е л ь ю операции является эвакуации гнойного экссудата, удале­ние грануляций из воздухоносных полостей сосцевидного отростка при воспалительных процессах в нем и дренирование образовавшейся полости. Т е х н и к а: дугообразным разрезом рассекают мягкие ткани с надкостницей, отступя на 1 см кзади от линии прикрепления ушной раковины. Надкостницу отслаивают в стороны и обнажают наружную поверхность сосцевидного отростка. В пределах треугольника Шипо с помощью долота и молотка удаляют кортикальный слой. Трепанационное отверстие постепенно расширяют, уходя вглубь. По-возможности, необходимо широко вскрыть ос­новную ячейку сосцевидного отростка (antrum mastoideum) и все прилежа­щие к ней ячейки, содержащие гной.

По вскрытии а n t r u m m a s t o i d e u m острой ложечкой Фолькмана выскабливаются грануляции из полости, и костная рана тампо­нируется, кожная рана не зашивается.

В случаях распространения гнойного процесса из клеток сосцевид­ного отростка на среднее ухо посредством (aditus ad antrum), к трепа­нации сосцевидного отростка добавляется еще вскрытие полости среднего уха, главным образом верхней его части - recessus epitympanici. Вследствие этого получается одна общая полость из r e c e s s u s, a d i t u s и a n t r u m. Накладывают 2- 3 шелковых шва, а в нижний угол раны вводят дренаж. Первично-хирургическая обработка челюстно-лицевых ран. На особен­ности челюстно-лицевых операций обратил внимание еще Н. И. Пирогов.

Хирургической обработке подвергаются раны лица и челюстей в раз­ные сроки после ранения, за исключением м е л к и х ранений мягких тканей лица и "д ы р ч а т ы х" переломов верхней челюсти.

Учитывая косметические соображения, при первичной хирургической обработке челюстно-лицевых ран необходимо:

- экономное иссечение ее краев, удаляя лишь нежизнеспособные участки тканей;

- избегать повреждения нервов, сосудов и протока околоушной слюнной железы. Затем приступают к обработке к о с т н о й ткани челюстей.

При этом удаляют подвижные свободные осколки кости, лишенные надкостницы, выбитые зубы и др. образования мешающие установке отлом­ков челюстей в правильное положение. Костные отломки, особенно круп­ные, связанные с окружающими тканями, сохраняют, устанавливают их в возможно более правильное положение и закрепляют, используя различные способы.

Наложение г л у х и х швов не р е к о м е н д у е т с o /`( ране­ниях в области д н а п о л о с т и р т а, к о р н я я з ы к а, у г л а н и ж н е й ч е л ю с т и, о к о л о - у ш н о й с л ю н н о й ж е л е з ы.

При наличие раны б о л ь ш и х размеров, проникающей в полость рта, и невозможности сближения и сшивания всех тканевых слоев, нужно стремиться в первую очередь закрыть ее со стороны с л и з и с т о й оболочки, а рану кожи сближают редкими швами.

Если имеется б о л ь ш о й дефект м я г к и х т к а н е й и сбли­жение краев раны может привести к значительному ограничению подвижнос­ти нижней челюсти или сужению отверстия рта, целесообразнее сшить по краям раны с л и з и с т у ю о б о л о ч к у р т а с к о ж е й. Обра­зующийся дефект с ровными гладкими рубцовыми краями создаст благопри­ятные условия для последующего пластического его закрытия.

При ранении с л ю н н о г о п р о т о к а надо попытаться восс­тановить его проходимость, сшив его концы. В случае неудачи следует зашить к о ж н у ю р а н у н а г л у х о, а рану слизистой оболочки оставить открытой для обеспечения оттока в предверие полости рта.

При ранениях основного ствола л и ц е в о г о н е р в а необходи­мо найти концы и сблизить их эпиневральными швами.

При нарушении целостности кожного покрова, которое не может быть восполнено простым сближением краев раны, показано применение кожной пластики (пластика встречными лоскутами, лоскутом на ножке, пересадка кожи на всю толщу).

Наложение г л у х о г о п е р в и ч н о г о ш в а при ранениях лица показано в течение 36-48 часов после ранения. При обработке раны после 48 часов следует минимально иссечь края и обязательно зашить рану. Использование антибиотиков позволяет зашить рану наглухо после ее обработке даже спустя 72 часа с момента ранения. При дефектах тканей используются н а п р а в л я ю щ и е или с и т у а ц и о н н ы е швы, которые удерживают раневые лоскуты в правиль­ном положении, не сближая полностью края раны.

На 8-12 сут после ранения показан в т о р и ч н ы й ш о в, когда рана очищена и уже выполнена грануляциями. Типичные разрезы на лице при поверхостных и глубоких флегмонах. Для лечения абсцессов и флегмон необходимо создание условий оттока гноя, что обеспечивается вскрытием гнойного очага с последующим дренированием его. При проведении разрезов на лице необходимо строго руководствоваться анатомическими ориентирами, чтобы избежать возможных повреждений ветвей лицевого нерва, влекущих за собой функциональные расстройства и деформацию лица.

Как известно, лицевой нерв при выходе из foramen stylomastoide­um вступает в ложе околоушной слюнной железы и разделяется в ней на ветви: rr.temporalis, идущие кверху впереди ушной раковины: rr.zygoma­tici - направляющиеся косо вверх и кпереди через середину скуловой ду­ги и достигающие наружного угла глазницы; rr.buccalis - проходящие по направлению, к углу рта и rr.marginales mandibuli, проходящие вниз и вперед по краю нижней челюсти. Часть ветвей проходит в область шеи. Лицевой нерв проводит двигательные импульсы ко всей мимической мускулатуре, поэтому повреждение его при операциях ведет к тяжелым обезображиваниям лица.

Поэтому при вскрытии поверхостных гнойников разрез делают через кожный покров исходя из топографо-анатомического распределения основных ветвей лицевого нерва выбирая наиболее "нейтральные пространства между ними". Этому требованию соответствуют р а д и а л ь н ы е разре­зы, идущие от наружного слухового прохода веерообразно от козелка уха к наружному углу глазной щели, к кончику носа и к углу рта, а также параллельно нижнечелюстному краю на 1-1, 5 см ниже его Для вскрытия же глубоких гнойников в области лица рекомендуется подходить к гнойному очагу тупым путем, так как рассече­ние тканей может осложниться ранением сосудистых и нервных магистра­лей.

При ф л е г м о н е п о д г л а з н и ч н о й о б л а с т и раз­рез делают по преходной складке слизистой оболочки верхнего свода предверия полости рта и, тупо раздвигая ткани, проникают до дна со­бачье ямки. Если гной не появляется, вскрывают гнойник через кожные разрезы в месте наибольшего скопления гноя.

Ф л е г м о н ы с к у л о в о й области вскрывают через кожный разрез у нижнего края скуловой кости параллельно скуловой дуге.

При ф л е г м о н е щ е ч н о й области руководствуются топогра­фией основных ветвей лицевого нерва, стенонова протока, в соответствии с чем разрезы имеют р а д и а л ь н о е направление от к о з е л к а у х а к н а р у ж н о м у у г л у г л а зн о й щ е л и, к к р ы л у н о с а, у г л у р т а.

Разрезы со стороны предверия рта целесообразны в случаях, когда гной расположен между слизистой оболочкой и щечной мышцей.

При ф л е г м о н а х щ е к и в области m.masseter, являющиеся чаще всего распространением паротита последний, вскрывают п о п е р е ч н ы м разрезом, идущим от нижнего края мочки уха (на 2 см кпереди) по направлению к углу рта. Разрез проходит между ветвями n.facialis; они повреждаются при таких разрезах лишь в редких случаях.

В о й н о-Я с е н е ц к и й для в с к р ы т и я флегмон в р е т р о м а н д и б у л я р н о й о б л а с т и (паротиты, парафарингиаль­ные флегмоны) рекомендует производить разрез кожи и фасции в б л и з и у г л а н и ж н е й ч е л ю с т и, а вглубь проникать тупым путем (лучше пальцем). При таком разрезе пересекается r.coli, что не вызыва­ет существенных расстройств: иногда может быть поврежден r.marginalis mandibulae, который иннервирует мышцы подбородка.

Инфекция из вместилища околоушной железы может дренироваться через разрез, предложенный Б л э р о м (Blair). Он начинается на уров­не нижнего края скуловой дуги на расстоянии 2 см впереди козелка уха, направляется книзу, позади и под углом нижней челюсти. Разрез проника­ет до капсулы железы.

О к о л о ч е л ю с т н ы е ф л е г м о н ы с вовлечением щечно­го жирового комка рекомендуется вскрывать разрезом, начинающимся на 2-3 см к н а р у ж и от к р ы л а н о с а и продолжающимся по направ­лению мочки уха на 4-5 см. Разрез не следует делать глубоким, так как здесь можно повредить v.facialis и ductus Stenoni. Ветви лицевого нер­ва при таком разрезе повреждаются редко. Чаще всего при о к о л о ч е л ю с т н ы х ф л е г м о н а х лучше производить разрез через слизис­тую оболочку предверия рта на щечно-челюстной складке.

В в и с о ч н о й области выделяют: п о в е р х о с т н у ю ф л е г м о н у, расположенную между кожей и височным апоневрозом; с р е д и н н у ю - между апоневрозом и височной мышцей; г л у б о к у ю - под височной мышцей и р а з л и т у ю, распространяющуюся на все упомяну­тые слои.

Основным разрезом при вскрытии п о в е р х о с т н ы х флегмон височной области, является разрез проведенный п о з а д и л о б н о г о о т р о с т к а с к у л о в о й к о с т и между веерообразно расхо­дящимися височными ветвями лицевого нерва.

При г л у б о к и х гнойниках височной области разрезы проводят радиально по ходу мышечных волокон и крупных артериальных магистралей. При р а з л и т о й ф л е г м о н е целесообразнее вести разрез по границе прикрепления височной мышцы и ее апоневроза, в виде полуок­ружности.

Что же остается делать, если ветвь лицевого нерва повреждена в области околоушной железы или даже в канале пирамиды височной кости при операциях в области среднего уха?

В таких случаях следует изучить имеющиеся анатомические резервы и приступить к восстановительной операции для устранения паралича ми­мической мускулатуры.

В основном борьба с параличами лицевого нерва разрешается двумя путями: подсадкой к лицевому нерву отрезков двигательных нервов, рас­положенных вблизи, или мобилизацией непарализованных мышц.

Б э л л е н с и К е р т е в начале ХХ столетия в ка­честве нервов - доноров использовать n.accessorius и n.hypoglossus. Для этой цели пересекали n.accessorius у выхода из-под кивательной мышцы и сшивали центральный отрезок его с лицевым нервом, лежащим к периферии от места его повреждения. Таким же способом сшивают n.hy­poglossus с лицевым нервом. Однако пересечение n.hypoglossus может повлечь за собой расстройство двигательной функции мышц шеи и языка. Ф. М. Хитров в 1949 г. предложил для нервной пластикилицевого нерва пе­ресадку n.phrenicus.

Трепанация верхнечелюстной пазухи (sinus maxillaris Highmo­ri).

Носовая полость имеет придаточные пазухи, которые сообщаются с различными носовыми ходами.

Н а д верхней носовой раковиной в полость носа открывается па­зуха к л и н о в и д н о й к о с т и (sinus sphenoidalis).

В в е р х н и й носовой ход открываются з а д н и е я ч е й к и лабиринта решетчатой кости, в с р е д н и й н о с о в о й х о д - от­верстия л о б н о й и в е р х н еч е л ю с т н о й пазухи, п е р е д н и е и с р е д н и е ячейки лабиринта решетчатой кости. В н и ж н и й носовой ход открывается н о с о - с л е з н ы й к а н а л.

П е р е д н я я стенка гайморовой полости представлена тонкой пластинкой, соответствующей fossa canina. На этой стенке распологается n.infraorbitalis.

В е р х н я я стенка пазухи одновременно является нижней стенкой глазницы. В толще стенки располагается canalis infraorbitalis с прохо­дящим там сосудисто-нервным пучком.

Н и ж н я я стенка пазухи представлена альвеолярным отростком че­люсти, которая соответствует корням 2-го малого и переднего большого коренного зуба.

В н у т р е н н я я стенка пазухи прилежит к среднему и нижнему носовым ходам. Стенка нижнего носового хода сплошная, но тонкая. Здесь относительно легко удается пунктировать гайморову пазуху.

З а д н я я стенка пазухи представлена верхнечелюстным отростком с крылонебной ямкой, где находятся n.infraorbitalis, ganglion sphenopalatinum, a.maxillaris с ее ветвями. Через эту стенку можно подходить к крылонебной ямке.

При задержке отделяемого слизистой гайморовой полости вследс­твие закупорки ее отверстия (открывающегося в средний носовой ход) или при различных патологических процессах (кисты, новообразования и пр.) необходимо создать благоприятные условия для оттока в первом случае, и раскрыть пазуху настолько широко, чтобы можно было удалить новообразо­вание ее - во втором случае.

Для создания оттока из гайморовой полости можно прибегнуть к следующим способам:

1. Экстрагируют большой коренной зуб или второй малый и через его лунку, собственно через канал буккального корня вводят троакар, пробурливая лунку в направлении кверху, к середине и кзади. Через вве­денный таким образом троакар промывают полость, а отвертие в лунке закрывают штифтами.

2. Изогнутым троакаром прокалывают боковую стенку пазухи в пре­делах нижнего носового хода (способ В а г н е р а, М и к у - л и ч а, Л и х т в и ц а).

В 1869 г. В а г н е р впервые весьма примитиано вскрыл гайморову полость мизинцем продавив тонкую, латеральную носовую стенку со сторо­ны с р е д н е г о носового хода.

Ш е ф ф е р первый вскрыл верхнечелюстную полость со стороны н и ж н е г о носового хода.

3. Верхнечелюстную пазуху можно вскрыть и через п е р е д н ю ю стенку пазухи в области fossa caninae (способ Д е з о - К ю с т е р ­Л ю к к а).

Эта операция позволяет визуально осмотреть пазуху и в случае не­обходимости выскаблить слизистую, удалить новообразование и пр. Для этого, оттянув кверху верхнюю губу, по переходной складке слизистой, на протяжении между вторым коренным зубом и резцом, проводят разрез до кости. Распатором отслаивают кверху надкостницу, обнажая углубленную площадку fossa caninaе, но в таких пределах, чтобы не повредить n.inf­raorbitalis, выходящий на 1-2 мм ниже него глазничного края через foramen infraorbitalis. Долотом или фрезой сносят переднюю стенку па­зухи до нужных размеров. Для того, чтобы отток происходил не в полость предверия рта, а в нижний носовой ход, шипцами Люэра выкусывается пе­редняя стенка до края aperturaе piriformis. Наложение швов на рану и тампонирование гайморовой полости не обязательно. Трепанация лобной пазухи (sinus frontalis) по Киллиану (Killian). Лобная пазуха расположена в толще лобной кости соответственно надбровным дугам.

П е р е д н я я стенка пазухи представлена надбровным бугром, з а д н я я отностительно тонкая и отделяет пазуху от передней черепной ямки, н и ж н я я стенка составляет часть верхней стенки глазницы и у средней линии тела - часть полости носа, в н у т р е н н я я стенка является перегородкой, разделяющей правую и левую пазухи. В е р х н я я и н а р у ж н а я стенка отсутствуют.

Показания к вскрытию лобной пазухи производится по поводу скопле­ния гноя, новообразований в ней, кист, инородных тел и пр.

Т е х н и к а радикальной операции по К и л л и а н у состоит в у д а л е н и и передней и нижней стенок пазухи; в случае надобности присоединяется резекция носового отростка верхней челюсти, чем откры­вается доступ к ячейкам решетчатой кости.

Предварительно тампонируется носовая полость (задняя тампона­да). Разрез по длине брови, опускающийся затем на носовой отросток до нижнего конца носовой кости, проникает до надкостницы (щадить n.и a.supraorbitalis).

Растянув края раны, надсекают надкостницу параллельно верхнему краю глазницы и выше его на 5-7 мм; второй разрез надкостницы проводят по самому краю глазницы. Долотом или фрезой сносят переднюю стенку па­зухи. Удаляют все перегородки полости, последнюю выскабливают острой ложкой. В лобную пазуху вставляют дренаж, конец которого выводят в от­верстие носа. Рану тампонируют. Шов на кожу.

ЛЕ КЦ И Я N 7.

­ТЕМА: ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ. РЕФЛЕКСОГЕННЫЕ ЗОНЫ ШЕИ. ВАГО-СИМПАТИЧЕСКАЯ БЛОКАДА ПО В.В.ВИШНЕВСКОМУ. РАЗРЕЗЫ ПРИ ПОВЕРХОСТНЫХ И ГЛУБОКИХ ФЛЕГМОНАХ ШЕИ. ВЕРХНЯЯ И НИЖНЯЯ ТРАХЕОСТОМИЯ. ШЕЙНАЯ ЭЗО­ФАГОТОМИЯ. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ ПРИ ТИ­РЕОТОКСИЧЕСКОМ ЗОБЕ. К/ФТРАХЕОСТОМИЯ.

Деление шеи на области. Область шеи ограничена от головы линией, идущей по нижнему краю нижней челюсти к осцевидному отростку и далее по linea nuchea superior, и от груди - линией, идущей по incisura manubrium stern, к ключицам и от acromion к остистому отростку С YII. Она зани­мает промежуточное положение между головой и грудью. Здесь расположены важнейшие коммуникационные пути: трахея, пищевод, сонные артерии, яремные вены, блуждающие нервы, грудной проток, связывающие органы го­ловы с органами груди и брюшной полости. К органам, целиком располо­женным на шее, относятся щитовидная и паращидовидные железы, играющие большую роль в патологии человека. Топографо-анатомические особенности_. шеи. Область делят на пе­редний отдел или собственно шею и задний отдел или выйную область. Границей между ними служит фронталь­ная плоскость, идущая по передней поверхности позвоночника. В переднем отделе шеи выделяют ряд областей, ограниченных ус­ловными линиями. Линией, идущей по подъязычной кости, шею делят на н а д - и п о д п о д ъ я з ы ч н у ю о б л а с т и.

В надподъязычной области различают подбородочную область и две подчелюстных, ограниченных передними и заднимми брюшками m.digastri­cus. Срединной линией передний отдел шеи делят на правую и левую по­ловины. В подподъязычной области выделяют латеральный и медиальный треугольники, разделенные m.sternocleidomastoidea.

В н у т р е н н и й ограничен краем нижней челюсти, грудиноклю­чично-сосковой мышцей и срединной линией; н а р у ж н ы й - ограничен ключицей, грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышцами.

Треугольники в области шеи (схема). 1 - regio submentalis; 2 - trigonum caroticum; 3 trigonum omotracheale; 4 - trigonum omotrapezoideum; 5 - trigonum omoclaviculare.

В пределах в н у т р е н н е г о треугольника шеи основной сосу­дисто-нервный пучок образуют: общая сонная артерия, внут ренняя яремная вена и блуждающий нерв, в пределах н а р у ж - н о г о треугольника - подключичная арте­рия, подключичная вена и плечевое сплетение. В пределах этого же треу­гольника выделяют два меньших треугольника:

1) п о д ч е л ю с т н о й - trigonum submandibulare, соответс­твующий положению подчелюстной слюнной железы и ограничен краем нижней челюсти и обеими брюшками двубрюшинной мышцы;

2) с о н н ы й треугольник -trigonum caroticum, соответствующий положению сонной артерии и ограниченный задним брюшком двубрюшинной мышцы, передним краем грудинно-ключично-сосковой мышцы и верхним брюш­ком лопаточно-подъязычной мышцы.

В пределах наружного треугольника шеи выделяются два треугольни­ка, ограниченные один от другого нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы:

1) trigonum omotrapezoideum, ограничен сзади трапециевидной мыццей, спереди грудино-ключично-сосковой мышцей, снизу лопаточ­но-подъязычной мышцей;

2) trigonum omoclaviculare, ограничен сверху лопаточноподъязыч­ной мышцей, спереди грудино-ключично-сосковой мышцей и снизу ключицей.

Адвентиция венозной стенки срастается с краями отверстий в фасциях, образующих футляры мышц. Поэтому при повреждениях вены шеи не только закрываются, а напротив, зияют и в них активно засасывается ат­мосферный воздух - возникает воздушная эмболия жизненно важных крове­носных сосудов.

Одной из особенностей топографической анатомии шеи является то, что все кожные нервы шеи, возникающие из шейного сплетения, выходят в поверхостный слой концентрировнно почти в одной точке на уровне сере­дины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Это позволяет производить анесте­зию их при операциях на шее из одного укола. В области шеи имеются многочисленные рефлексогенные зоны, обра­зующиеся нервными сплетениями органов, сосудисто-нервными пучками, шейнымотделом симпатического ствола, шейным и плечевым сплетениями.

Большой интерес представляет синокоротидная рефлексогенная зона, кото­рая благодаря наличию в ней хемо-, барорецепторов участвует в регуля­ции кровяного давления и химического состава крови.

Каротидное тельце является составной частью синокаротидной реф­лексогенной зоны. Ее составляют также sinus carotis (расширенная на­чальная часть внутренней сонной артерии) и нервное сплетение, образо­ванное ветвями блуждающего, языкоглоточного нервов и симпатического ствола. Каротидное тельце чаще всего распологается на задней стенке бифуркации общей сонной артерии или на заднемедиальной поверхности на­чальной части наружной сонной артерии.

Вагосимпатическая блокада по В.В.Вишневскому. Вагосимпатическая блокада имеет целью предупреждение или купирование развивающегося плевропульмонального шока, возникающего при ранениях грудной клетки и сложных операциях на органах грудной по­лости. Т е х н и к а: голову поварачивают в противоположенную сторону и определив на шее место перекреста заднего края m.sternoclaidomastoide­us с наружной яремной веной, хирург ставит указательный палец левой руки тотчас над этим перекрестом и производит постепенное сильное дав­ление на мягкие ткани, пока отчетливо не ощутит переднюю повержность шейной части позвоночника. Этот прием позволяет отвести кнутри основ­ной сосудисто-нервный пучок шеи. Не ослабляя давления, у верхушки ука­зательного пальца хирург образует кожный новокаиновый желвачок. Затем вкалывают иглу и медленно продвигают ее по пальцу в направлении перед­ней поверхности позвоночника, производя одновременно инъекцию 0,25% в объеме 40-50 мл раствора новокаина. Распространяясь в виде ползучего инфильтрата по предпозвоночной фасции, раствор новокаина вступает в контакт с эпиневрием - блуждающего и симпатического, а нередко и диаф­рагмального нервов. Показателем правильно произведенной блокады явля­ется: гиперемия лица и белочной оболочки глаза, а нередко и положительный синдром Клода Бернара-Горнера: сужение зрачка, сужение глазной щели и западение глазного яблока. Сонный треугольник ограничевает зону расположения бифуркации общей сонной артерии. В подкожной клетчатке в области сонного треугольника расположен пучок венозных стволов, образующих v.facialis com­munis.

Общая сонная артерия справа отходит от плече-головного ствола, слева - от дуги аорты. Левая общая сонная артерия длинее правой, т.к. состоит из грудного и шейного отделов. Правая же артерия составляется лишь шейным отделом. Она располагается ближе к срединной линии и более поверхостно, чем левая. На уровне верхнего края щитовидного хряща об­щая сонная артерия делится на наружную и внутреннюю сонные артерии. Практически важно помнить признаки, отличающие наружную и внутреннюю сонные артерии. Перевязка наружной сонной артерии является нередко операцией, как предварительный этап резекции верхней челюсти и она пе­реносится без серьезных осложнений. Ошибочная же перевязка внутренней сонной артерии вместо наружной может привести к гибели пациента (в 50%) или глубокой инвалидизации. Наружную сонную артерию от внут­ренней сонной отличает два признака: 1. A.corotis ext. отдает ветви на шее (первая - a.thyre­oidea superior), в то время как внутренняя сонная артерия в области сонного треугольника ветвей не дает; Второе отличие: наружная сонная артерия лежит кнутри от внут­ренней сонной. В сомнительных случаях опытный хирург просит проконтролировать пульс на a.temporalis superficialis - конечной ветви a.corotis exter­na. Если при пережатии сосуда пульс на височной артерии исчезает, зна­чит это a.corotis ext. В области бифуркации общей сонной артерии рас­пологается важный органв регуляции артериального давления - каротидное тельце (glomus caroticum), снабженное барорецепторами и проприорецеп­торами. При гломусных опухолях (аденомы) наблюдается симптомокомплекс гипертензии и такая опухоль подлежит удалению. В нижнебоковых отделах шеи располагаются две области с сложным строением: trigonum scaleno­vertebralis и regio omoclaviculare.

Обнажение и перевязка a.corotis communis в сонном треугольнике. Голова откинута кзади и повернута в противоположенную сторону.

Обнажение проводят в пределах trigonum caroticum. Разрез ведут от верхнего края щитовидного хряща, длиною 6-8 см по переднему краю гру­дино-ключично-сосцевидной мышце. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с m.platysma, вторую фасцию. Обнажают передний край гру­дино-ключично-сосцевидной мышцы. Вскрывают передний листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отдвигают мышцу кнаружи. В ране становится виден задний листок мышечно-фасциального лоскута, который одновременно является передней стенкой влагалища сосудисто-нерв­ного пучка. По желобоватому зонду вскрывают влагалище сосудисто-нерв­ного пучка и со стороны внутренней яремной вены под артерию на игле Дешана подводят двойную щелковую лигатуру и перевязывают. Верхнюю ли­гауру накладывают на расстоянии 1-1,5 см книзу от бифуркации, но выше перекреста с лопаточно-подъязычной мышцей.

Перевязка общей сонной артерии (особенно правой) сопровождается большой смертностью - от 24 до 40%. В 44% случаев после этого опера­тивного вмешательства наблюдается расстройство кровообращения, обус­ловленное недостаточно быстрым развитием коллатереалей в системе арте­риального круга большого мозга. Поэтому у больного за несколько дней до этой операции ежедневно производится пальцевое прижатие общей сонной артерии, что способствует развитию окольного кровообращения. Обнажение и перевязка a.corotis externa. Наружная сонная ар­терия образуется из общей сонной артерии

на уровне верхнего края щитовидного хряща. Глубже и кнаружи от a.coro­tis externa лежит внутренняя сонная артерия, спереди - лицевая вена, сзади - верхний гортанный нерв, кнаружи и кпереди - подъязычный нерв и внутренняя яремная вена.

Голова откинута кзади и повернута в противоположенную сторону. Разрез длиною 6-8 см ведут от угла нижней челюсти книзу по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышце. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с m.platysma, вторую фасцию. Обнажают перед­ний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Вскрывают передний листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отдвигают мышцу кнару­жи. В ране становится виден задний листок грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Последнюю рассекают и в ране становится отчетливо видна v.jugu­laris interna и впадающая в нее вены, из которых самая крупная v.faci­alis. Наружную сонную артерию отыскивают между лицевой веной и подъязычным нервом. На шее наружную сонную артерию отличают от внутренней наличие отходящих от нее ветвей. Перевязку наружной сонной артерии не­обходимо проводить в промежутке между отходящими от нее a.theryoidea superior и a.lingualis ( реже возникают тромбозы внутренней сонной ар­терии ) .

Перевязка наружной сонной артерии редко сопровождается осложне­ниями, приводящими к смерти. Причиной смертельных осложнений может служить тромбоз внутренней сонной артерии.

Обнажение и перевязка язычной артетрии. Операцию проводят че­рез разрез длиной 5-6 см, следующий параллельно краю нижней челюсти по срередине расстояния между краем челюсти и большим рожком подъязычной кости, начиная от угла челюсти. Послойно рассекают мягкие ткани, I фасцию, m.platysma. По желобоватому зонду вскрывают влагалище подчелюстной железы избегая повреждение здесь v.facialis. После вывихивания железы кверху и кнутри во избежание повреждения протока выделяют пироговский треугольник. В пределах треугольника тупо раздвигают m.hyogloissus. Сразу под мышцей обнаруживают a.lingualis, которую лигируют.

Обнажение и перевязка лицевой артерии. Производят разрез длиной 5 см, следующий несколько ниже и параллельно нижнему краю нижней челюсти, начиная на 1 см кпереди от угла челюсти. Послойно рассекают мягкие ткани, I фасцию, m.platysma. Артерию отыскивают у переднего края жевательной мышцы, где она переги­бается через край челюсти. На выделенный артериальный ствол накладыва­ют лигатуру.

Обнажение и перевязка внутренней яремной вены. Голова откинута кзади и повернута в противоположенную сторону. Обнажение проводят в пределах trigonum caroticum. Разрез ве­дут от верхнего края щитовидного хряща, длиною 6-8 см по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышце. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с m.platysma, вторую фасцию. Обнажают перед­ний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Вскрывают передний листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отдвигают мышцу кнару­жи. В ране становится виден задний листок мышечно-фасциального лоску­та, который одновременно является передней стенкой влагалища сосудис­то-нервного пучка. При ранении вены проводят предварительную остановку кровотече­ния путем тампонады, и затем отыскивают и перевязывают центральный ко­нец сосуда, учитывая, что через него может засасываться воздух. Попа­дание воздуха в сосуд распознается по характерному свистящему звуку и по пенистой крови, выделяющейся из вены, особенно при кашле. Далее ли­гируется периферический конец вены. Если - в вене образовался инфицированный тромб, то ее следует вскрыть, тромб постараться удалить, вену перевя­зать. Перевязка вены у основания черепа и ключицы не всегда удается. В этих случаях прибегают к тугой тампонаде раны. Тампоны извлекают не ранее 4-го дня.

Разрезы при поверхостных и глубоких флегмонах шеи. За последнее время в топографической анатомии утвердилась классификация В.Н.Шевкуненко в которой различают 5 фасций шеи: I фасция - fascia coli superficialis, II - lamina superficialis fascia coli propriae, III - lamina profunda fascia coli propriae, IY ­fascia endocervicalis, Y - fascia prevertebralis.

В практической медицине представляет большой интерес межфасци­альные клетчаточные пространства, которые нередко служат местом расп­ространения гематом при ранениях кровеносных сосудов и флегмон, в ре­зультате проникновения инфекции по лимфатическим путям в регионарные лимфатические узлы и рыхлую жировую клетчатку

Абсцессы и флегмоны шеи являются чаще всего осложнениями гной­ных лимфаденитов, когда в процесс вовлекается окружающая лимфатические узлы рыхлая клетчатка. Помимо осложнений общего характера (сепсис, тяжелая интоксика­ция), глубокие воспалительные очаги шеи опасны тем, что могут распространяться по клетчатке в переднее и заднее средостение, вызвать сдавление трахеи или отек гортани, вовлечь в процесс стенки крупных артерий и вен, что приводит к их расплавлению и тяжелому кровотечению. Поэтому основным принципом лечения абсцессов шеи является своевременный разрез, который обеспечивает достаточно широкое вскрытие карманов. Разрез должен быть строго послойным. После рассечения покро­вов следует применять по возможности тупые инструменты (желобоватый зонд, сомкнутые купферовские ножницы), чтобы не повредить измененные патологическим процессом кровеносные сосуды. Помимо кровотечения, пов­реждения вен шеи опасны из-за возможности воздушной эмболии. Операции обычно на шеи заканчивают дренированием раны.

Разрезы на шее должны одновременно удовлетворять косметическим требованиям и обеспечить достаточный доступ к органам.

Топографические особенности, сложность строения шеи, жизненная важность различных анатомических образований ее определяют характер хирургических доступов. Имеются 4 группы хирургических доступов к органам шеи:

1. вертикальные; 2. косые; 3. поперечные; 4. комбинированные. В е р т и к а л ь н ы е р а з р е з ы (верхние и нижние) чаще

всего проводятся по средней линии шеи. Эти доступы широко применяются при трахеостомии.

К о с ы е р а з р е з ы на шеи проводятся по переднему или по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Вышеописанный доступ применяется для обнажения основного сосудисто-нервного пучка шеи и шейной части пишевода. Преимущество косых разрезов состоит в том, что они являются безопасными и обеспечивают удобный доступ в глубину шеи.

П о п е р е ч н ы е р а з р е з ы используются для доступа к щитовидной железе, глотке, позвоночной, подключичной и нижней щитовидной артериям, а также для удаления метастазов рака. Большинству этих требований удовлетворяют разрез К о х е р а, ко­торый ведется в поперечном направлении, соответственно расположению естественных складок кожи. Их называют также воротникообразными разре­зами. Но нередко приходится прибегать и к продольным разрезам, особен­но по срединной линии.

Недостатком поперечных разрезов является то, что широкая подкож­ная мышца шеи рассекается поперечно. Поэтому иногда она не срастается, в результате чего образуются широкие обезображивающие рубцы. Кроме то­го, поперечные разрезы кожи не совпадают с направлением большинства шейных мышц, сосудов и нервов, т.е. имеется более легкая возможность ранения этих образований во время операции и меньшая доступность операцион­ного поля для работы на глубоко расположенных органах и тканях.

При очень многих операциях на органах шеи одного прямолинейного разреза (в каком бы направлении он не был проведен) бывает недостаточ­но. В этих случаях применяютмя к о м б и н и р о в а нн ы е (л о с к у т н ы е) р а з р е з ы. Эти доступы используются с целью широкого вскрытия клетчаточных пространств, удаления опухолей и лимфатических узлов, пораженных метастазами рака. Чаще всего комбинируются п о п е р е ч н ы й и к о с о й разрезы.

Разрез при флегмоне п о д ч е л ю с т н о й области ведется па­раллельно краю нижней челюсти с последующим проникновением вглубь ту­пым путем. При этом следует остерегаться повреждения лицевой артерии и вены.

Флегмоны д н а п о л о с т и р т а вскрывают продольным разрезом от подбородка до подъязычной кости. Далее проникают в глубину тупым путем через raphe m.mylohyoidei.

Флегмоны с о с у д и с т о й щ е л и вскрывают разрезами вдоль заднего края m.sternoclaidomastoideus. Разъединение тканей, располо­женных глубже мышцы проводят только тупым путем, чтобы не повредить элементы основного сосудисто-нервного пучка шеи.

В случаях, когда гной выходит за пределы сосудистой щели в об­ласть н а р у ж н о г о шейного треугольника, проводят разрез над клю­чицей, от заднего края m.sternoclaidomastoideus до переднего края m.trapezius.

Флегмоны п р е в и с ц е р а л ь н о г о пространства вскрывают послойным поперечным разрезом расссекая, вторую и третью фасции, пе­реднюю группу мышц шеи и париетальный листок четвертой фасции. В слу­чаях повреждения хрящей гортани или трахеи обязательно производят, трахеотомию.

Флегмоны р е т р о в и с ц е р а л ь н о г о пространства вскры­вают разрезом, слева, как при обнажении пишевода вдоль переднего края m.sternoclaidomastoidea при обнажении пишевода, а з а г л о т о ч н ы й абсцесс обычно вскрывают через рот скальпелем, лезвие которого обер­тывают липким пластырем (оставляя обнаженным только кончик), чтобы не поранить соседних тканей. После разреза голову больного быстро накло­няют кпереди, чтобы гной не попал в дыхательные пути. Верхняя и нижняя трахеостомия. Т р а х е о т о м и я (tracheoto­mia) – вскрытие дыхательного горла (горлосечение) - относится к числу неотложных хи­рургических вмешательств и имеет целью дать немедленнно доступ воздуха в легкие в тех случаях, когда вышележащие отделы дыхательных путей непроходимы для него.

Эта операция еще в глубокой древности применялась для предотвра­щения асфиксии.

В 124 г. до н.э. А с к л е п и а д из Вифинии предложил вскрытие "д ы х а т е л ь н о й а р т е р и и" при удушье, вызываемои с и н а н х о й. Термин "с и н а н х а", или "с о б а ч ь я а н г и н а", объеди­нял различные острые воспалительные заболевания в полости рта и горта­ни. Г а л е н (в 131-201 гг. нашей эры) впервые в истории описал эту операцию, назвав ее л а р и н г о т о м и е й. Т р а х е о с т о м и я - вскрытие трахеи с введением канюли в ее просвет. П е р в а я трахеостомия, о которой достоверно известно была произведена итальянским ученым Антонио Б р а с с а в о л о й (1500-1570 гг.) в Ферраре.

Трахея является продолжением гортани. Шейная часть трахеи распо­лагается в подподъязычной области и состоит из 6-8 хрящевых полуколец. Начало трахеи скелетотопически проецируется между телами С-YI и YII, а шейная часть ее заканчивается на уровне нижнего края Th-II или верхне­го края Th-III. Спереди и с боков верхняя часть трахеи соприкасается с щитовоидной железой, нижняя часть - с клетчаткой п р е т р а х е а л ь н о г о пространства. Кзади от трахеи находится пишевод, несколько выступающий влево. Слева между трахеей и пишеводом располагается левый возвратный нерв. Справа возвратный нерв проходит глубже позади трахеи по боковой стенки пишевода. Рядом с нижним отделом шейной части трахеи находятся ощие сонные артерии, плече-головной ствол, дуга аорты и левая плечеголовная вена.

Различают 3 основных вида нарушения дыхания, при которых могут возникать показания к трахеостомии. В зависимости от вида патологии дыхания трахеостомия преследует различные цели.

При м е х а н и ч е с к о й н е п р о х о д и м о с т и дыхатель­ных путей в верхнем отделе трахеостомию проводят для предотвращения асфиксиии: канюля, введенная в просвет трахеи, обеспечивает поступле­ние воздуха в легкие ниже препятствия при инородных телах, сдавлении гортани и трахеи массивными инородными телами глотки и пишевода, врож­денном стенозе гортани и трахеи, истинном и ложном крупе, опухоли гор­тани, трахеи, щитовидной железы, рубцовом стенозе, параличе возвратных нервов и др;

При с е к р е т о р н о-а с п и р а ц и о н н о м нарушении про­ходимости трахеобронхиального дерева с помощью трахеостомии обеспечи­вают удаление продуктов секреции и аспирации из дыхательных путей. Это достигается отсасыванием слизи, аспирированных рвотных масс и слюны с помощью катетера введенного через трахеостому в дыхательные пути и со­единенного с электрическим вакуум-насосом или шприцем Жане.

При л е ч е н и и р а с с т р о й с т в д ы х а н и я с прогрес­сирующим уменьшением вентиляции легких при ряде заболеваний и патоло­гических состояний, когда требуется вспомогательная или искусственная вентиляцая легких, например: при полимиелите, столбняке, отравлении, наркозных осложнениях, нарушении мозгового кровообращения, миастении, черепно-мозговых травмах и др.

В вопросе выбора направления кож­ного разреза при трахеостомии нет единого мнения среди хирургов. Одни из них отмечают преимущества поперечного рассечения кожи, что объясняется возможностью меньшего соприкосновения выделения из ка­нюли с линией шва, другие хирурги дают предпочтение вертикальному раз­резу, на выполнение которого затрачивается меньше времени.

В вопросе о способе разреза трахеи также не существует единого мнения: помимо вертикального способа пересечения колец, пользуются по­перечным разрезом между кольцами, а также иссечением участка передней стенки трахеи с прямоугольным лоскутом по Б ь е р к у. При этом осно­вание лоскута находится в каудальном направлении. Лоскут свободным краев подшивается к коже, что предотвращает выпадение канюли. Однако способ Б ь е р к а технически с л о ж е н. Последнее особенно рекомен­дуют при необходимости длительного аппаратного дыхания.

Методом выбора, по мнению многих авторов, является поперечное рассечение трахеи между кольцами как наименее травматичное вмешатель­ство. Нет единого мнения и о выборе уровня, на котором вскрывается дыхательное горло.

В зависимости от места вскрытия трахеи различают 3 основных вида оперативного вмешательства.

1. К р и к о - к о н и к о т о м и я - вскрытие дуги перстневид­ного хряща и щитоперстневидной связки. К этой операции прибегают в ус­ловиях тяжелой асфиксии (например, закрытие входа в гортань крупным

инородным телом), когда нет времени для проведения трахеостомии.

Т е х н и к а: одномоментным вертикальным разрезом по средней линии шеи ниже щитовидного хряща рассекают кожу, щитоперстневидную связку и дугу перстневидного хрящша. В разрез вводят любой кровоостанавливающий зажим и раздвигают бранши, что сразу обеспечивает поступление воздуха в дыхательные пути. После исчезновения асфиксии крико-коникотомию заменяют трахеостомией, так как длительное нахождение канюли вблизи перстневидного хряща обыч­но осложняется хондроперихондритом с последующшим стенозом гортани и травмой голосового аппарата.

2. В е р х н я я т р а х е о с т о м и я - это операция имеющая целью вскрытия трахеи выше перешейка щитовидной железы на уровне II-III, а иногда и IY-го кольца трахеи.

Т е х н и к а: проводят послойный разрез кожи, подкожной клет­чатки, поверхостной фасции и белой линию шеи (сросшиеся между собой листки II и III фасции шеи) длиною 4-6 см от щитовидного хряща вниз. После чего обнажаются m.sternohyoidei и m.sternothyreoidei правой и левой половины шеи. Раздвинув мышцы находят перстневидный хрящ и лежа­щий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок IY фасции в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отод­вигают его тупым путем книзу, обнажив таким образом верхние кольца трахеи.

После оттягивания мобилизованного перешейка щитовидной железы книзу фиксируют гортань, чтобы прекратить судорожные движения и облег­чить рассечение трахеи по срединной линии. Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика на 1 см (чтобы не повредить задней стенки дыхательного горла), вскрывают II, III, а иногда и IY-е кольцо трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани. После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается (a p n o e), а затем обычно наступает резкий кашель.

В полость трахеи вводится расши­ритель, с последующим введением в просвет трахеостомической канюли, располагая щиток в саги­тальной плоскости. Расширитель извлекают, канюлю поварачивают так, чтобы щиток распологался во фронтальной плоскости с последующим прод­вижением канюли вниз и фиксацией ее вокруг шеи.

П р е и м у щ е с т в а верхней трахеостомии, заключается в большей доступности трахеи в этой области ввиду ее поверхостного рас­положения, а также отсутствия крупных сосудов.

Н е д о с т а т к о м верхней трахеостомии является близость разреза трахеи и канюли к перстневидному хрящу и голосовому аппарату. В настоящее время большинство хирургов отдают предпочтение нижней трахеостомии.

3. Н и ж н я я т р а х е о с т о м и я - это операция имеющая целью вскрытия трахеи ниже перешейка щитовидной железы на уровне IY-Y, а иногда и YI-го кольца трахеи.

Т е х н и к а: разрез проводят от перстневидного хряща до вырез­ки грудины. Разъединяют II фасцию и проникают в spatium interaponeuro­ticum suprasternale. Тупо разъединяют клетчатку и отодвинув книзу ar­cus venosus juguli, рассекают III фасцию и обнажают мышцы (m.sternohy­oidei и m.sternothyreoidei) правой и левой половины шеи. Раздвинув мышцы в стороны, разрезают париетальный листок IY фасции и проникают в spatium pretracheale, в клетчатке которого встречают венозное сплете­ние и иногда a.thyreoideus ima. Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Трахею освобождают от покрывающей ее висцерального листка IY фасции и рассекают IY,Y а иног­да и YI-е кольцо трахеи. Скальпель держать как указанно выше, и нап­равляют его от грудины к перешейку, чтобы не повредить truncus brachi­ocephalicus. Дальнейшие приемы ничем не отли­чаются от тех, которые указаны для верхней трахеостомии. П р е и м у щ е с т в а нижней трахеостомии,редкое развитие после нее стеноза дыхательной трубки и отсутствие травмы голосового аппа­рата.

Серьезную о п а с н о с т ь при нижней трахеостомии представляет близость tr.brachiochephalicus (при ее атипичном расположении), ране­ние которой обычно влечет за собой смертельное кровотечение.

Верхняя трахеостомия более предпочтительна у взрослых, нижняя ­у детей.

Принципиально желательно трахеостомию делать ниже уровня III тра­хеального хряща.

Осложнения при трахеостомии зависят чаще всего от ошибок, допу­щенных во время операции. Важнейшие из них следующие:

1. Разрез не по срединной линии может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии.

2. Недостаточная остановка кровотечения перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и асфиксию. Нельзя, конечно, забывать и о возможности воздушной эмболии при повреждении шейных вен.

3. Длина разреза на трахее должна по возможности соответство­вать диаметру канюли.

4. Ранение задней стенки пишевода. 5. Перед введением канюли сле­дует убедиться в том, что

слизистая оболочка трахеи рассечена и просвет ее вскрыт. Иначе можно впасть в ошибку и ввести канюлю в подслизистую ткань, слизистая при этом будет впячена в просвет и усилит асфиксию. Шейная эзофаготомия. П о к а з а н и я: инородные тела пишевода при невозможности их извлечения через эзофагоскоп; прогрессирующая околопишеводная флегмо­на, ранения пишевода, выделение пишевода для наложения соустья или создания стомы. Обнажение пишевода как правило проводится слева. Разрез длиной 8 см проводится от вырезки грудины до уровня верхнего края щитовидного хряща по переднему краю m.sternoclaidomastoideus.

Проводят послойное рассечение тканей, пересекаются ветви v.ju­gularis ext. и nn.cutanei coli. Вскрывают переднюю стенку влагалища m.sternoclaidomastoideus, после чего мышцу смещают кнаружи. Затем рас­секают заднюю стенку влагалища вместе с III-ей фасцией и париетальным листком IY-фасции, кнутри от сосудов; мышцу вместе с сосудами осторож­но отодвигают кнаружи. M.sternothyreoideus и m.sternohyoideus вместе с левой долей щитовидной железы и трахеей отодвигают кнутри. M.omohyoi­deus для обеспечения лучшего доступа пересекается. Открывается клет­чатка, выполняющая sulcus tracheooesophageus, где нужно отпрепаравать

и увидеть a.thyreoidea inferior и n.laryngea reccurens. По мере тупой препаровки обнажают пишевод. Стенку пишевода прошивают 2 лигатурами и поднимают кверху с образованием складки. Между лигатурами рассекают стенку пишевода. Слизистую захватывают 2 пинцетами и разрезают между ними. Края разреза тотчас же берут зажимами Кохера. В пишеводное отверстие вводят палец и удаляют инородное тело. После удаления инород­ного тела накладывают послойно швы и оставляют в околопишеводной клет­чатке дренажи. Ш о в п и ш е в о д а. Края раны пишевода иссекаются, если они утолщены, рыхлы, неровны и размяты. При перфорации здорового пишевода накладывается двухрядный шов: кетгутовые швы на слизистую и щелковые - на мышечную оболочку. В остальных случаях рана пишевода ушивается однорядными узловатыми сближающими кетгутовыми шва­ми, наложенными через всю толщу стенки пишевода. Линия швов прикрыва­ется плеврой, легким, диафрагмой, сальником, брюшиной. Если околопище­водная клетчатка гнойно инфильтрирована, рану пишевода подшивают к ко­же. Образовавшийся свищ пишевода закрывается или самостоятельно грану­ляциями или рубцом или же с помощью дополнительных пластических опера­ций. Принципы операций на щитовидной железе при тиреотоксическом зобе. Период установления ведущей роли щитовидной железы в возникновении и развитии тиреотоксикоза естественно, вызвал к жизни хирургические методы лечения. В 1840 г. щвейцарский окулист Карл Базель описал три основных симптома этого заболевания: диффузный двухсторонний зоб, тахикардия и пучеглазие. В Италии ее называют болезнь Флаяни, в Англии - болезнью Гревса, в Германии и большинстве других стран - Базедова болезнь). Отцом хирургии щитовидной железы считают Theodor Kocher из Швейцарии, который в 1878 г. впервые удалил зоб и сделал 2 тыс. операций с удивительными для того времени низкими показателями смертности (4,5%). В 1909 г. за разработку хирургии щитовидной железы ему присуждена Но­белевская премия. Начиная с 1885 г., когда впервые немецким хирургом М и к у л и ч е м была произведена операция двухдолевой резекции щитовидной железы с перевязкой обеих верхних щитовидных артерий по поводу тиреотоксико­за, эта операция получила всеообщее признание. В России первую операцию по пово­ду тиреотоксикоза произвел И.Д.Сарычев в Старо-Екатерининской больнице в 1893 г. Щито­видная железа располагается в подъязычной области шеи. Она состоит из двух долей, перещейка и в 1/3 случаев от перещейка отходит пирамидальная доля. Щитовидная железа окружается собственной капсулой, поверх которой находится висцеральный листок IY фасции шеи. Между кап­сулой и фасцией располагаются сосуды, нервы и околощитовидные железы. К задне-медиальной поверхности щитовидной железы прилежит возвратный гортанный нерв, а к задне-латеральной - общая сонная артерия.

Различают следующие типы операций на щитовидной железе: удаление части органа (резекция), вылущение узла (энуклеация), сочетание энук­леации с резекцией (энуклеация-резекция), и, наконец, полное удаление щитовидной железы (экстирпация).

Обезболивание при хирургическом лечении больных тиреотоксико­зом является одним из важнейших этапов операции. Местное обезболивание или наркоз? Еще в 1907 г. K o c h e r отметил плохие результаты опера­тивного вмешательства под ингаляционным наркозом. Наркоз не разрешает контролировать голос больного во время операции. Сравнительное изуче­ние различных способов местного и общего обезболивания позволило прий­ти к заключению, что анестезия по А.В.Вишневскому - лучший и наиболее безопасный вид обезболивания.

Если зоб является диффузным и сопровождается явлениями интокси­кации (базедова болезнь), то производится субтотальная резекция щито­видной железы. При базедовой болезни хирургическое лечение показано только в случаях, не поддающихся консервативному лечению. В оператив­ном лечении базедовой болезни используются такие виды операций, как классический метод иссечения зоба с перевязкой щитовидных аретрий на протяжении (метод К о х е р а), перевязка на протяжении только верхних щито­видных артерий с двухсторонней клиновидной резекцией железы (методы А.В.Мартынова, Микулича и др.).

Однако перевязка щитовидных артерий не гарантирует полного обескровливания щитовидной железы и сопровождается травмой гортанных нервов, органов шеи и многочисленных рефлексогенных зон. Она может привести к нарушению кровоснабжения и повреждению околощитовидных же­лез с последующим развитием тетании. Предварительная перевязка артерий щитовидной железы связана также с грубым нарушением фасциальных границ клетчаточных пространств шеи и всасыванием тиреотоксических продуктов в кровь. В настоящее время все или почти все хирурги у нас в стране при базедовой болезни применяют с у б т о т а л ь н у ю с у бф а с ц и а л ь н у ю р е з е к ц и ю обеих долей щитовидной железы по методике О.В.Н и к о л а е в а. Удаление железы происходит без предварительной перевязки щитовидных артерий и без выпрепаровывания n.recurrens.

Cуть операции сводится к следующим принципам: 1. Ф о р м и р о в а н и е л о с к у т а. После инфильтрационной анестезии производят разрез по нижней шейной складке на 2-3 см выше яремной вырезки грудины. Разрез должен иметь длину 6- 8 см, и концы его не должны доходить до наружного края m.sternoclaidomastoideus. Разрез должен иметь небольшую кривизну, опущенную книзу (воротниковый разрез по К о х е р у ). Рассекают послойно мягкие ткани. В е р х н и й лоскут вместе с подкожной клетчаткой и m.platysma тупым путем отодвигают кверху. Часто таким же путем отодвигают книзу н и ж н и й лоскут.

2. О б н а ж е н и е щ и т о в и д н о й ж е л е з ы. После рас сечения II и III-й фасций, обнажают передние

мышцы шеи (m.sternohyoidei, m.sternothyreoidei и m.omohyoidei) покры­ваю - 26 - щие щитовидную железу спереди. Весьма часто рассечение мышц оказывается менее травматичным, чем чрез­мерное их расстяжение, необходимое для достаточного доступа к щитовид­ной железе.

3. О б н а ж е н и е т р а х е и. Этот этап операции обязателен, т.к. облегчает мобилизацию щитовидной железы. С этой целью по обе сто­роны от срединной линии, под париетальный листок IY фасции вводят раствор новокаина, что позволяет одновременно блокировать подходящие к железе экстра- и интраорганные нервы. Обе доли щитовидной железы тупо отделяют от окружающих тканей (без вывихивания!). Отыскивают нижние щитовидные вены, лигируют и пересекают их. Таким образом, обнажают пе­реднюю поверхность трахеи. После этого надрезают висцеральный листок IY фасции на месте соединения нижней поверхности перешейка с трахеей. Перешеек щитовидной железы перевязывают двумя щелковыми лигатурами и рассекают над разомкнутым инструментом.

4. О б р а б о т к а с о с у д о в щ и т о в и д н о й ж е л е з ы. На сосудистые ветви щитовидной железы, проходящие в висцераль­ном листке IY фасции шеи, накладывают кровоостанавливающие зажимы. Со­суды рассекают между двумя зажимами и вместе с фасцией отодвигают в стороны. Обработку сосудов обычно начинают с верхне-медиальной части щитовидной железы, рассекая и ее связки, идущие к хрящам гортани. Обя­зательно нужно помнить, что здесь проходят n.laryngeus superior. Пос­ледовательно освобождают верхний полюс, боковые отделы и нижний полюс.

Отделение фасции кзади в районе нижнего полюса до тех пределов,

где намечено произвести резекцию доли, надежно предупреждает поврежде­ние о к о л о щ и т о в и д н ы х ж е л е з и н и ж н и х г о р т а н н ы х н е р в о в. Таким образом, субфасциальная пе­ревязка сосудов одновременно сочетается с отделением висцерального листка от паренхимы щитовидной железы. 4. В ы д е л е н и е д о л е й щ и т о в и д н о й ж е л е з ы.

Для этого оттягивают края m.sternothyreoidei, рассекают париетальный листок IY фасции и тупо отслаивают последний от висцерального. Затем хирург пальцами вывихивает в рану долю железы.

5. Р е з е к ц и я д о л е й щ и т о в и д н о й ж е л е з ы. Резекцию доли щитовидной железы производится под контролем под­веденного под нее пальца. При субтотальной резекции железы в зоне, где распологаются возвратный нерв и околощитовидные железы (сбоку от тра­хеи), оставляется небольшая пластинка ткани органа весом 2-6 гр. Реви­зия раны, гемостаз. Швы на мышцы и кожу.

Преимущества субфасциальной субтотальной резекции щитовидной железы по О.В.Николаеву заключается в том, что этот метод, благодаря перевязке щитовидных артерий и вен в пространстве между висцеральным листком 4 фасции и собственной капсулой щитовидной железы, позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением гортанных нервов и око­лощитовидных желез. Субфасциальный метод резекции щитовидной железы обеспечивает минимальную травматизацию тканей, ограничивает до предела кровопотерю во время операции и предупреждает развитие послеоперацион­ного гипертиреотоксикоза в результате сохранения части ткани железы.

О с л о ж н е н и я во время операции: 1) кровотечение; 2) пов­реждение гортанных нервов, что клинически проявляется афонией или осиплостью голоса, нарушением дыхания и поперхиванием при попадании в гортань инородных тел; 3) удаление околощитовидных желез; 4) повреждение гортани и трахеи, что чаще всего возникает в момент отделения железы прямыми или острыми инструментами, а также при резких смещениях, сдавлении трахеи и гортани зобом, имеющим значительные размеры. при этой операции каса­ются возможности удаления околощитовидных желез, а также повреждения возвратного нерва или сдавления его гематомой, воздушной эмболии и резкого нарушения функции дыхания.

О с л о ж н е н и я после операции: 1) кровотечение с развитием гематомы; 2) парез и паралич гортанных нервов; гипопаратиреоз в ре­зультате ошибочного удаления околощитовидных желез; 4) осложнения со стороны раны;

ЛЕКЦИЯ № 8

­ТЕМА: ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ СТЕНКИ И ПОЛОСТИ. РАЗРЕЗЫ ПРИ МАСТИТАТАХ. РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ. ПУНКЦИЯ ПОЛОСТИ ПЛЕВРЫ. ПОДНАДКОСТНИЧНАЯ РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОТОРОКСА, ТОРАКОПЛАСТИКА. ПРИНЦИПЫ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕ­РАЦИЙ НА ЛЕГКИХ. ИСКУССТВЕННЫЙ АНТЕТОРОКАЛЬНЫЙ ПИШЕВОД ПО РУ-ГЕРЦЕНУ-ЮДИНУ. К

РАЗРЕЗЫ ПРИ МАСТИТАХ. Молочная железа - имеет протяжение от II до YI ребра в передне-верхней области груди. Железа лежит на большой грудной мышце и частично - на передней зубчатой, причем отделена от них собственной фасцией груди.

Молочная железа окружена капсулой, образованной поверхостной фас­цией, которая делится на 2 листка, охватывающих железу спереди и сза­ди. Фасция прикрепляется к ключице, образуя поддерживающую связку же­лезы (lig. suspenorium mammae) или связку Купера (Cooper, 1845). Нередко железистая ткань молочной железы располагается до подмышечной ямки в виде подмышечного отрога (хвоста) Спенса (Spence); вер­хушка этого отрога проникает в fossa axillaris через щель в собствен­ной фасции, называемую отверстием L a n g e r a.

Железа состоит из 12-15 долек, расположенных радиально. Сосок же­лезы, окруженный пигментированной ареолой, может иметь 4 типа строения: конусовидный, вытянутый с утолщением, цилиндрический и втянутый.

Характер операций при гнойных маститах будет зависить от степени распространенности и локализации воспалительного процесса.

Различают следующие виды гнойных маститов: п о в е р х - н о с т н ы е, и т р а м а м м а р н ы е и р е т р о м а м - м а р н ы е.

П о в е р х н о с т н ы е м а с т и т ы располагаются в околосос­ковой зоне или над стромой железы непосредственно под кожей. От долек гнойники отделены капсулой молочной железы.

И н т р а м а м м а р н ы е а б с ц е с с ы расположены в дольках самой железы (рис. ). Деление их на п а р е н х и м а - т о з н ы е и и н т е р с т и ц и а л ь н ы е зависит от способа проникновения ин­фекционного начала.

При п а р е н х и м а т о з н ы х маститах поражение долек идет по ходу молочных путей;

При и н т е р с т и ц и а л ь н ы х - развивается вторичная вос­палительная реакция путе заноса инфекции по лимфатическим путям.

Р е т р о м а м м а р н ы е а б с ц е с с ы распологаются под глубоким листком капсулы молочной железы, сзади их ограничивает по­верхностный листок фасции груди, покрывающий большую грудную мышцу. При п о в е р х н о с т н ы х м а с т и т а х делаются радиальные разрезы на коже и подкожной клетчатке.

И н т р а м а м м а р н ы е а б с ц е с с ы вскрываются также ра­диальными разрезами длиной 6-7 см, которые не переходят за околососко­вый кружок. При обследовании раны перегородки с соседними гнойными по­лостями рассекаются, создается широкий доступ для оттока гноя.

При м н о г о о ч а г о в о м ф л е г м о н о з н о м м а с т и т е производится несколько радиальных разрезов, что неред­ко тогда ведет к нарушению лактационной функции железы (рис. ). В свя­зи с этим в настоящее время при одиночных и изолированных гнойниках получила распространение аспирационная пункция гноя с последующим про­мыванием и введением в полость абсцесса антибиотиков.

Р е т р о м а м м а р н ы е флегмоны вскрываются по переходной складке молочной железы полуовальным разрезом Б а р д е н - г е й е р а, проведенным по ходу кожной складки под железой. Послойно рассекает­ся кожа и подкожная клетчатка, тупо проникают в пространство между задней поверхностью молочной железы и передней поверхностью большой грудной мышцы. После этого рану дренируют

Для этого молочную железу поднимают кверху и проводят разрез по переходной складке, проникая в глубину тканей между задней поверх­ностью железы и фасцией, покрывающей большую грудную мышцу, где проис­ходит скопление гноя. Из этого разреза при наличии глубокого внутриже­лезистого мастита радиальными разрезами на задней (обнаженной) поверх­ности железы вскрывают гнойные очаги.

РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ. Рак молочной железы оста­ется одной из наиболее распространенных опухолей у женщин в возрасте 45-55 лет и отмечается в 125 случаев на 100 тыс. населения. Главным патогенетическим фактором считается гормональная перестройка, не исключено генетическое предрас­положение и вирусный генез. Начинается заболевание с появлением еди­ничных раковых клеток обычно в наружном верхнем квадранте железы. Изучение роли отводящих и регионарных лимфатических сосудов в метастазировании рака молочной железы позволили установить, что лимфоот­ток происходит в следующих направлениях: 1. По п о д м ы ш е ч н о м у п у т и оттока к передним грудным лимфатическим узлам и далее через подмышечные, а иногда и через подк­лючичные узлы к надключичным. Поражение подмышечных узлов, являющихся первым барьером на пути опухолевых клеток выявляется у 1/2-2/3 опери­рованных больных с раком молочной железы.

2. По п о д к л ю ч и ч н о м у п у т и оттока, через толщу большой грудной мышцы и ин­терпекторальному - между большой и малой грудными мышцами к лимфати­ческим узлам Р о т т е р а. Поражение подключичных узлов наблюдается примерно у 1/4 оперированных больных. Учитывая тесные связи п о д к л ю ч и ч н ы х узлов с н а д к л ю ч и ч н ы м и и ш е й н ы м и, воз­можность прямого распространения опухоли в венозный ток крови при ин­вазии этого коллектора значительно ухудшает прогноз.

3. По п а р а с т е р н а л ь н о м у п у т и оттока к узлам, расположенным по ходу vasa thoracica interna в футляре между межребер­ными мышцами и внутригрудной фасцией, преимущественно с I по Y межре­берье у края грудины.

4. По м е д и а с т е н а л ь н о м у п у т и оттока, тесно свя­занному с парастернальным коллектором. При этом отводящие сосуды нап­равляются как непосредственно от парастернальных узлов, так и минуя их к вилочковой железе, трахео-бронхиальным и пери-бронхиальным узлам.

5. По м е ж р е б е р н о м у п у т и оттока к парастернальным узлам и плевре или по межреберным сосудам к задней группе межреберных узлов.

6. По к о ж н ы м и п о д к о ж н ы м лимфатическим сосудам к контралатеральным подмышечным лимфатическим узлам и молочной железе. Этот путь распространения опухоли, называемый также п е р е к р е с т н ы м, начинает функционировать при б л о к а д е основных лимфатичес­ких коллекторов.

7. К д о п о л н и т е л ь н ы м п у т я м оттока от молочной же­лезы, по которым могут двигаться опухолевые элементы, относят дренаж лимфы через сеть лимфатических сосудов расположенных подкожно и суб­фасциально в п о д л о ж е ч н о й области. Многочисленные анастомозы между этими сосудами, проходящими через

оба влагалища прямых мышц живота, вливаются в лимфатическую сеть предбрюшинной клетчатки и область коро­нарной связки печени.

8. Д р у г и м д о п о л н и т е л ь н ы м путем оттока является дренаж по внутрикожным и подкожным лимфатическим сосудам брюшной стен­ки по ходу ветвей aa.epigastrica sup. et inf. к забрюшинным и паховым лимфатическим узлам, в брюшную полость и яичники.

Хирургическое лечения рака молочной железы насчитывает многовеко­вую историю. Первое упоминание об ампутации молочной железы при опухо­ли или язве встречается в восьмитомном руководстве Цельса.

Первым хирургом, начавшим удалять не только пораженную железу, но и подмышечные лимфатические узлы при раке молочной железы, был М а р к у с Ауреулиус Северин (Marcus Aureulius Severinus).

Обобщение опыта многих хирургов позволило Х о л с т е д у (W. Halsted) с 1882 г. разработать стройную систему радикальной мастэк­томии. Он стал производить типичную очистку подмышечной впадины, па­растернальной, над- и подключичной областей от клетчатки и лимфатичес­ких желез, вместе с удалением m.pectoralis major, но с оставлением m.pectoralis minor.

Удаление молочной железы вместе с большой грудной мышцей, но с оставлением малой - называется простой мастэктомией.

Автор высказал мысль о целесообразности удаления клетчатки и лим­фатических узлов переднего средостения для избавления больных от раз­вития в них метастазов.

Неблагоприятные результаты такой операции послужили поводом для разработки M e y e r в 1884 году более расширенного способа маятэкто­мии с удалением малой грудной мышцы.

Таким образом, удаление молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами и подмышечными лимфоузлами носит название радикальной мастэктомии по H a l s t e d - M e y e r.

Наилучшие результаты достигнуты при операциях по поводу "минимального рака молочной железы", когда размер опухоли не превышает 2 см в диаметре. Пятилетняя выживаемость в этих случаях составляет 90%. Следует помнить о так называемой биологической детерминированнос­ти течения рака молочной железы. В 1/3 случаев рак молочной железы не метастазирует и операция приводит к прекрасным результатам. В 1/3 слу­чаев, как бы тщательно ни производилась операция, наступает ранняя и быстрая генерализация процесса с летальным исходом. И наконец, в 1/3 случаев раковый процесс склонен к постепенному распространению. В этих случаях решающим является раннее распознавание опухоли и ранняя ради­кальная операция.

В комплекс лечения рака молочной железы включают послеоперацион­ную R-терапию, которая уменьшает на 15% риск местных местных рецеди­вов, химиотерапию, гормональную терапию (в пременопаузе показана каст­рация); у старых пациенток иногда производят также адреналэктомию и гипофизэктомию.

Современное оперативное лечение рака молочной железы основывается на следующих трех основных принципах: 1. Соблюдение правил а б л а с т и к и предусматривает удаление всего препарата одним блоком без обнажения первичного опухолевого оча­га и лимфатических узлов, и пересечение отводящих лимфатических и кро­веносных сосудов далеко за границами органа.

2. Соблюдение а н т и б л а с т и ч е с к и х мероприятий направлены на уничтожение в ране жизнеспособных опухолевых клеток. В число данных мероприятий входит предоперационная лучевая терапия, приводящая опухолевые клетки к девитализации; электрохирургическая методика опе­рирования; однакратное использование кровоостанавливающих зажимов, салфеток, многократное мытье рук; внутривенное введение химиотерапев­тических агентов.

3. Соблюдение принципа р а д и к а л и з м а, которая связана с принципами абластики и антибластики, что в первую очередь обуславливается удалением лимфатических коллекторов в пределах анато­мической зоны и фасциальных футляров. Это положение в 1960 г. сформулировал А. И. Р а к о в. Вполне отве­чает этим принципам радикальная мастэктомии по Х о л с т е д у - М а й е р у. Она заключается в одномомментном од­ноблочном удалении всей молочной железы с большой и малой грудными мышцами, подмышечной, подключичной, подлопаточной клетчаткой в преде­лах анатомических футляров. П е р в ы й э т а п операции радикальной мастэктомии. Справа и слева от молочной железы проводят д в а окаймляющих кожных разреза. П е р в ы й разрез (медиальный полуовал) начинают у наружной трети ключицы, продолжают его по направлению к грудине и далее вниз по парастернальной линии, заканчивая у реберной дуги и огибая таким образом молочную железу с медиальной стороны. В т о р о й разрез (латеральный полуовал) начинают там же, где и первый, продолжают вниз по переднему краю подмышечной впадины и соединяют в области реберной дуги с первым разрезом В т о р о й э т а п - отделение кожных лоскутов от грудной клетки, отсечение от мест прикрепления m.pectoralis major et minor.

Т р е т и й э т а п - удаление лимфатических узлов и клетчатки окружающей основной сосудисто-нервный пучок подмышечной впадины.

Ч е т в е р т ы й э т а п - блочное удаление всего пораженного органа вместе с грудными мышцами.

П я т ы й э т а п. Тщательный гемостаз. Дренирование подкрыльцо­вой впадины. Швы на кожу. Давящая повязка.

Надо полагать, что радикальная мастэктомия только в сочетании с химиотерапией и лучевой терапией может повысить эффективность лечения. К сожалению, средняя продолжительность больных после радикальной мас­тэктомии не превышает 5-6 лет.

В то же время в связи с развитием постмастэктомического синдрома у 40% женщин, подвергнутых радикальному лечению по поводу рака молоч­ной железы, отмечена утрата трудоспособности. Для профилактики пост­мастэктомического синдрома хирурги уже на протяжении многих лет ис­пользуют укрытие подключично-подмышечных сосудов мышцами, расположен­ными в операционной ране. С меньшим успехом это достигается при сохра­нении малой грудной мышцы, с большим - при перемещении на переднюю грудную стенку широкой мышцы спины. Эту же цель преследовал и P a t e y, когда в 1948 г. им была предложена мастэктомия с сохранением боль­шой грудной мышцы. В последние годы эта операция получает все большее распространение при довольно разноречивых показаниях.

Средостение: хирургическая анато­мия, операция на органах средостения. С р е д о с т е н и е - это часть грудной полости, ограниченная с б о к о в средостенными плеврами, с з а д и телами грудных позвонков, с п е р е д и - задней поверхностью грудины.

С н и з у средостение ограничено диафрагмой, а с в е р х у оно сообщается с полостью шеи через apertura thoracis superior. Средостение делится на переднее и заднее, границей между которыми является плоскость, проведенная на уровне бифуркации трахеи.

На сагитальном распиле груди можно видеть так называемое р е т р о с т е р н а л ь н о е п р о с т р а н с т в о, часть переднего сре­достения находящаяся тотчас позади грудины. Пространство хорошо разли­чимо при рентгеновском исследовании. Его расширении отмечается при увеличении вилочковой железы, например при опухолях - тимомах.

Р е т р о к а р д и а л ь н о е п р о с т р а н с т в о находится позади левого предсердия. При выбухании стенки левого предсердия кзади оно суживается, что является симптомом застоя крови в левом предсер­дии, например, при митральном пороке. При рентгеноконтрастном исследо­вании пищевода дугообразное его отклонение кзади в ретрокардиальном пространстве также является признаком увеличения левого предсердия при пороках сердца.

Средостение имеет широкие связи с клетчаточными пространствами шеи, откуда патологические процессы могут переходить в переднее и зад­нее средостения. Spatium praetracheale сообщается с передним средостением. Spatium retroviscerale - c задним. Spatium vasonervorum шеи сооб­щается с передним средостением.

По ходу пишевода клетчатка шеи сообщается с клетчаткой заднего средостения. Заглоточные абсцессы, особенно у детей, опасны возможным переходом гнойного процесса позади Y-ой фасции в заднее сре­достение.

Средостение сообщается с забрюшинным пространством по ходу пише­вода через hiatus oesophageus диафрагмы, по ходу аорты - через hiatus aorticus, а также по ходу ductus thoracicus, v.azygos, n.splanchnicus major et minor, tr.sympathicus, прободающие диафрагму в ее pars lumba­lis.

При введении воздуха в паравертебральную клетчатку впереди копчи­ка он может подняться в средостение по вышеупомянутым путям, что соз­дает условия для рентгеноконтрастирования органов средостения (пневмо­медиастинум). Другой путь создания пневмомедиастинума - введение воз­духа сверху из надгрудинной ямки позади рукоятки грудины. Ductus thoracicus. Грудной лимфатический проток состоит из 3 отде­лов: Брюшного, грудного и шейного (рис. ). Большая часть его длины (35-45 см) приходится на грудной отдел. Грудной проток собирает 3/4 всей лим­фы от нижних конечностей, органов таза, брюшной и грудной полостей.

В cysterna chyli впадают многочисленные лимфатические сосуды ки­шечника и других органов живота и парный truncus lumbalis.

В грудную полость ductus thoracicus проходит через hiatus aorti­cus диафрагмы и далее ложится справа в sulcus azygoaorticus между v.azygos и нисходящей аортой, а от уровня Th-III-Y ductus thoracicus перемещается на левую сторону позвоночника, располагаясь позади дуги аорты. Проходя на шею слева, проток огибает сзади v.jugularis internus и v.subcla­via и направляясь кпереди впадает в место их слияния - angulus venosus juguli. Чаще всего у места впадения протока в венозный угол имеется расширение - sinus, иногда проток рассыпается на несколько тонких ветвей.

Ушиваниеи перевязка ductus thoracicus показаны при chilothorax ­накоплении лимфы в правой или левой плевральных полостях после травмы грудной клетки. Если лимфа скапливается справа, то вероятнее всего повреждение протока находится ниже уровня Th-III. Левосторонний хило­торакс характерен для ранений ductus thoracicus выше Th-III. Для дос­тупа пользуются широкими заднебоковыми торакотомиями. Перед операцией целесообразно дать пациенту выпить стакан молока, что приводит к мо­лочно-белому окрашиванию ствола ductus thoracicus. После перевязки ductus thoracicus быстро развивается коллатеральный лимфоток. Фистула ductus thoracicus производится в двух случаях: 1. для создания временного иммунопаралича во время криза отторжения аллогенного трансплантата; 2. для детоксикации при холангитах, перитоните, панкреатите.

В последнем случае в первые сутки, когда из фистулы поступает ихорозная лимфа, ее удаляют. В дальнейшем вытекающую из фистулы лимфу собирают в пластиковые мешки и после очистки с помощью адсорбентов, вновь переливают больному (лимфосорбция). Эта процедура необходима, чтобы не вызвать иммуносупрессию из-за массивного удаления лимфоцитов и потерь солей и белка, содержащихся в лимфе. Обнажение ductus thora­cicus проводят слева на шее горизонтальным разрезом кожи над ключицей. После рассечения жировой клетчатки и фасции (рис. 1, 2 и 3) m.sternocleidomastoideus отводят к н а р у ж и и обнаруживают m.scale­nus anterior, впереди которого в spatium antescalenum располагается v.subclavia, сливающаяся с v.jugularis int. В месте сли­яния последних находят устье ductus thoracicus. Проток рассекают, пе­ревязывают центральный его конец. В просвет периферического отрезка вводят пластиковую трубку, которую прочно фиксируют в протоке. Свобод­ный отрезок пластмассовой трубки укрепляют на передней стенки груди и соединяют с пластиковым мешком, куда тотчас начинает поступать лимфа. Truncus sympathicus. В грудном отделе tr.sympathicus представлен 10-11 ганглиями, лежащими в заднем средостении на уровне реберных головок. При слиянии C-YIII c Th-I образуется ganglion stellatum, лежащий на границе apertura thoracis sup. на уровне головки I ребра в tr.scaleno­vertebralis. Ветви грудных узлов образуют plexus aorticus и plexus pulmonalis. Нижние сердечные ветви отходят от ganglion stellatum. Из ветвей Y-IX ганглия образуется большой, а из Х-ХI - малый чревные нер­вы (n.splanchnicus major et minor), которые вместе с v.azygos проходят в брюшную полость, направляясь к plexus coeliacus и нервным сплетениям почки и др. органов.

По Б. В. Огневу (1951) все левые узлы иннервируют артериальную, а правые - венозную систему.

Экстирпация ganglion stellatum _.или его новокаинвоая блокада мо­жет привести к положительному результату при некоторых видах стенокар­дии.

Экстирпация Th-III _.по Б. В. Огневу показана при болезни Рейно. Третий узел удаляют из заднего доступа внеплеврально после резекции головки III ребра по Swithhwick и Telford ОПЕРАЦИИ НА ПИШЕВОДЕ. Топографическое обоснование операций на пи­шеводе. Пишевод является продолжением глотки и начинается на уровне нижнего края перстневидного хряща, что скелетотопически соот­ветствует C YI.

Большую часть пишевода составляет грудной отдел (15-18 см); шей­ный отдел равен (5-8 см), брюшной - (1-3 см). В пишеводе имеется 3 су­женных места: верхнее - на уровне С-YI, среднее - на уровне бифуркации трахеи - Th-Y и нижнее - при переходе пишевода через диафрагму - Th-X переходя в кардиальный отдел желудка.

Принципам хирургической анатомии и особенно требованиям клиники отвечает деление пишевода на 4 части, предложенное В. Н. Шевкуненко, Г. Т. Дубинкиным, Р. Демелем: 1. шейная часть - от глотки до верхнего края Th-III; 2. бифурка­ционная часть - от шейной части до уровня нижнего края Th-IY; 3. грудная часть - от бифуркационной части до диафрагмы; 4. брюш­ная часть - от диафрагмы до кардии. Пишевод в сагитальной плос­кости следует изгибам позвоночника. Если рассматривать положение пишевода спереди (фронталь­но), то пишевод в своем ходе от шеи до желудка имеет S-образный изгиб. На шее он располагается слева от средней линии, левостороннее положе­ние сохраняется и в верхней трети груди; далее книзу в средней трети груди пишевод переходит на правую сторону и в нижней трети он вновь поворачивает влево, пересекая спереди нисходящий отдел аорты. Такое положение определяет особенности хирургических доступов к раз­личным отделам пищевода: с л е в а к шейному отделу, с п р а в а - к средней трети грудного отдела и с л е в а - к нижнему и брюшному отделам.

Ствол левого блуждающего нерва проходит вместе с пишеводом в брюшную полость, располагаясь по переднелевой его поверхности. Ствол правого n.vagus лежит на заднеправой поверхности пишевода (рис. ). Кровоснабжение пишевода происходит из разных источников сегментароно (рис. ). Венозный отток происходит в систему парной и полунепарной вен (рис. ). В месте перехода пишевода в желудок образуется венозное подс­лизистое сплетение, имеющее двойной путь оттока: кверху - в систему v.cava sup. и книзу - в систему v.portae. При циррозе пишевода вены пишевода расширяются (геморрой пишевода по Б. В. Огневу) и могут стать источником сильных кровотечений.

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ГРУДНОМУ ОТДЕЛУ ПИЩЕВОДА. Сложные то­пографо-анатомические взаимоотношения между пишеводом, аортой и элементами корня легких, а также опасность послео­перационного пневмоторакса позволяют выделить следующие оперативные доступы к пищеводу: 1. Ч р е з б р ю ш и н н ы й; 2. Ч р е з б р ю ш и н н о - с р е д о с т е н н ы й с диафрагмотомией и круротомией по А. Г. С а в и н ы х (1943) и К. П. С а п о ж к о в у; 3. В н е п л е в р а л ь н ы й доступ по И. И. Н а с и л о в у (1888) - с резекцией участков Y, YI, YII, YIII ребер по паравертебральной линии.

4. Ч р е з п л е в р а л ь н ы й торакоабдоминальный доступ по В. Д. Д о б р о м ы с л о в у (1900) осуществляется разрезом по YI или YII межреберью, которым одновременно вскрывают плевральную и брюшную полости. В соответствии с изгибами пишевода разрез проводят или справа или слева. 5. Левосторонний брюшино-плев­ральный доступ - по С. С. Юдину. 6. Правосторонний брюшино-плевральный доступ - по Льюису. Эзофаготомия _.- рассечение пишевода. Применяется для извлечения инородных тел или устранения врожденных стриктур. На шее операцию проводят левосторонним разрезом кожи по переднему краю m.ste­rocleidomastoideus.

Мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком оттягивают тупым крючком кнаружи и выделяют пишевод, ориентируясь по sulcus tracheoesophageus и передней поверхности тел позвонков. Пишевод рассекают поперек или вдоль волокон над инородным телом, которое извлекают, рану пишевода ушивают двухрядным швом.

При доброкачественных опухолях пишевода (миомах) наилучшей опера­цией является субсерозное удаление опухоли без вскрытия просвета.

При злокачественных опухолях производят два типа операций: резек­цию пишевода с наложением двух стом - шейной и желудочной (операция Добромыслова-Торека, 1913) и резекцию пишевода с восстановлением непре­рывности пищеварительного тракта путем наложения желудочно-пишеводного или кишечно-пишеводных анастомозов.

Операция Добромыслова-Торека показана при опухоли пишевода в средней его трети. Доступ - правосторонний, трансплевральный. Основные этапы операции следующие: 1. правосторонняя торакотомия по YI-YII межреберью; 2. выделение пишевода, определение границ опухоли, рассечение пишевода выше и ниже опухоли; 3. ушивание и герметизация оставшихся после резекции культей пищевода; 4. погружение нижней культи в желудок; 5. левосторонний разрез кожи на шее с выделением и мобилизацией шейного отдела пищевода; 6. извлечение проксимальной культи пищевода из грудной по лости на шею; 7. формирование на шее пищеводной стомы путем подшивания краев разреза пищевода к коже; 8. создание желудочной стомы одним из принятых способов (по Витцелю, Топроверу).

Резекция пищевода в нижней трети. Доступ - левосторонний торако­абдоминальный. После резекции нижней части грудного отдела пищевода возможны три пути восстановления непрерывности пищевода: 1. наложение анастомоза между концами резецированного пищевода; 2. замещение части пищевода желудком или трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка по Гаврилиу. 3. наложение анастомоза между пищеводом и подведенной к нему петлей тонкой кишки.

Анастомозы пищевода конец в конец часто осложняются свищами, так как пищевод не имеет брюшинного покрова и добиться в этих условиях герметизации и прочности швов не всегда удается. Во многих случаях операцию заканчивают наложением гастростомы. В дальнейшем возможно создание искусственного пишевода из тонкой или толстой кишки.

ЭЗОФАГОПЛАСТИКА создание нового пишевода, показана при рубцовых стриктурах пишевода (после ожогов кислотами и щелочами) после безус­пешных попыток расширения его просвета с помощью бужирования. Создание трубки для соединения сохранившейся части шейного отдела пищевода с желудком возможно следующими способами: 1. Антеторакальная кожная пластика по Бирхер-РовзингуБрайцеву. По всей длине передней стенки груди продольно рассекают кожу и заворачи­вая ее внутрь эпидермисом, создают трубку. Сверху ее покрывают кожей мобилизованной по сторонам от трубки. Оральный конец трубки соединяют с шейным отрезком пищевода, а нижний вшивают в желудок. Эту операцию в полном виде в настоящее время не делают. 2. Антеторакальная пластика пишевода по Ру-Герцену-Юдину. Блестя­щим достижением хирургии ХХ века заслужено считается создание искусственного пишевода.

Первые две попытки кожной пластики пишевода были проведены в 1894 г. Генрихом Б и р х е р о м.

В у л ь ш т е й н в 1904 г. разработал на трупах и апробировал на собаках комбинированную пластику кожным лоскутом и частью мобилизован­ной тонкой кишки.

Идея воспользоваться тощей кишкой для пластики нового пишевода родилась у Ц е з а р я Р у на основании сходной операции, выполненной тоже швейцарским хирургом Т а в е л е м за 2 года до этого.

Т а в е л ь имплантировал короткий отрезок тощей кишки одним кон­цом в желудок, а другим в кожу эпигастральной области взамен витце­левской гастростомии для кормления плотной пищей больных с раковым по­ражением пишевода. Этим создавался широкий свищ, допускающий прохожде­ние даже довольно крупных пищевых комков, а вместе с тем изоперисталь­тика пересаженной кишечной петли гарантировала от вытекания наружу проглоченной жидкой пищи и желудочного сока.

В 1907 г. щвейцарский хирург Р у (Roux) описал впервые произве­денную им операцию, вернее, первые этапы создания искусственного пише­вода из тонкой кишки по типу oesophago-jejunogastrostomia. Именно Р у обратил внимание на своеобразную васкуляризацию тощей кишки. Он отме­тил, что кишечные артерии образуют аркады, расположенные одноэтажно в брыжейке тонкой кишки. Нижний конец кишки Р у имплатировал в переднюю поверхность желудка вблизи кардии, а верхний конец - проведен в соз­данный им подкожном канале на шее. Недостатки операции Р у: 1) трудность операции и продолжитель­ность ее; 2) огромная длина разреза корня брыжейки; 3) слабое кровообращение в изолированном участке кишки; 4) возможность пе­рекручивания ножки; 5) сдавление поперечной ободочной кишки. Вы­дающийся русский хирург П. А. Г е р ц е н существенно улучшил методику операции Ц. Р у и впервые в мире в 1908 г. завершил предгрудинное восстановление пишевода.

П. А. Г е р ц е н у удалось до известной степени устранить эти не­достатки следующим образом: автор разделил операцию не на два, а на три этапа: 1) проведение тонкой кишки в кожной тоннели до шеи; 2) создание анастомоза тонкой кишки с желудком; 3) обнажение шейной части пи­шевода и создание анастомоза пишевода с тонкой кишкой.

Во избежания сдавления поперечно-ободочной кишки трансплантантом П. А. Г е р ц е н предложил его проведение позади mesocolon transversum. Преимущества предложенной модификации: 1) разрез корня брыжейки делается значительно короче; 2) кишка ложится прямо на желудок, так что для последующей имплантации в него нет нужды; 3) путем подшивания тонкой кишки в окне брыжейки поперечноободоч­ной кишки устраняется возможность перекручивания. 4) создание условий лучшего кровообращении в мобилизированной кишке.

Основываясь на приемах Ц. Ру и П. А. Герцена, выдающийся советский хирург С. С. Ю д и н разработал оригинальную технику мобилизации тонкой кишки, основанную на особенностях кровоснабжения тонких кишок, образо­вание подкожного канала, что позволили широко использовать антеторо­кальную пластику пишевода по Ру-Герцену.

В хирургии применяется 2 принципиально различных подхода при ре­шении вопроса о типе э з о ф а г о п л а с т и к и: о д и н - при ле­чении рубцовых сужений пишевода после ожогов и в т о р о й - при опу­холях грудного отдела пишевода.

В первом случае, как правило, восстановление пищевода решается успешно при помощи антеторокальной тонкокишечной пластики, без удале­ния суженного пишевода.

Во втором случае до восстановления пищевода требуется сложное хи­рургическое вмешательство в заднем средостение, представляющее большие трудности как в осуществлении оперативного доступа, так и в удалении самой опухоли.

В зависимости от способа восстановления непрерывности пишевода (эзофагопластики) и расположения его по отношению к грудине, органам средостения и легким различают: 1- предгрудинный (антеторокальный) способ по Ру-ГерценуЮдину; 2- загрудинный (передне-средостенный) способ; 3- задне-средостен­ный способ; 4- экстраплевральный способ; 5­чресплевральный способ. Схема в н е п л е в р а л ь н о й э з о ф а г о п л а с - т и к и по А. Г. С а в и н ы х и в н у т р и п л е в р а л ь - н о й э з о ф а г о п л а с т и к и по С. С. Ю д и н у представлены на рис. , .

Т е х н и к а по способу Ру-Герцена-Юдина: I этап - после лапаро­томии находят flexura duodenojejunalis и, отступя от нее на 8-10 см, рассекают брыжейку тон­кой кишки и начинают отсечение брыжейки. Поэтапно перевязывают у корня брыжейки сосуды, сохраняя при этом аркады первого и второго порядка. Выделение петли тонкой кишки продолжают до тех пор, пока не получится необходимой длины отрезок с ненарушенной сосудистой дугой. Верхнюю часть кишечной петли ближе к flexura duodenojejunalis пересекают между двумя зажимами Пайера. Центральный короткий отрезок кишки вместе с за­жимом пока оставляют на месте, просвет же периферического отрезка сра­зу закрывают обвивным кетгутовым швом, поверх которого накладывают ки­сетный шов. Примеряют выделенную кишку, распологая ее без натяжения впереди грудины вплоть до щитовидного хряща, чтобы не нарушить крово­обрашение выделенного отрезка кишки. Накладывают анастомоз конец в бок между коротким дуоденальным от резком, и отводящим коленом моби­лизованной части кишки у ее основания. В брыжейке поперечноободочной кишки и lig.gastrocolicum прорезают отверстие, через которое проводят выделенный отрезок тощей кишки и укладывают его впереди желудка. Нак­ладывают анастомоз кишки с желудком и одновременное закрытие гастрос­томы после окончательного формирования соустья на шее. После этого приступают к образованию подкожного туннеля. В верхнем конце подкожно­го туннеля делают небольшой разрез кожи, через него проводят корнцанг вниз, к брюшной ране, захватывают концы кисетного шва, наложенного на кишку, и осторожно вытягивают ее кверху через подкожный туннель до уровня щитовидного хряща. К стенке кишечной петли, у места перехода ее в подкожный туннель, подшивают брюшину. Зашивают рану брюшной стенки, вставляют резиновый дренаж.

II этап операции производят через 15-16 дней. Проводят кожный разрез вдоль переднего края левой m.sternoclaidomastoidea, обнажают левый край шейного отдела пишевода и накладывают анастомоз между киш­кой и пишеводом. Осложнения тонкокишечной эзофагопластики: 1) невозможность дове­дения трансплантанта на шею и частичный или полный некроз его;

2) свищи, развивающиеся вследствие недостаточности швов соустья между пишеводом и кишкой;

3) рубцовое сужение анастомозов и кишки - определяется по усилен­ной перистальтике и расширению приводящего конца кишечной трубки.

При необходимости замещения дистального отдела пищевода пользуют­ся методом Гаврилиу. Из стенки желудка двумя разрезами, параллельными большой кривизне, выкраивают лоскут, из ко­торого формируют трубку, длиною 15 см, соединенную с полостью желудка. Эта трубка имеет хорошее кровоснабжение за счет a.gastroepiploica sin. и aa. gastricae breves. Свободный конец сформированной трубки сшивают с концом пищевода, который выделяют в средостении до уровня бифуркации трахеи. __Операции при кардиоспазме. Кардиоспазм или ахалазия - заболева­ние, встречающееся у детей и взрослых в 3-20% от всех заболеваний пищевода. Характеризуется периодической или постоянной задержкой пищи в области входа пищевода в желудок в связи с рефлекторным спазмом кардиального мышечного жома. Пищевод при этом постепенно расширяется, в нем задерживаются пищевые массы. К оперативному лечению прибегают при безуспешности консерватив­ных способов, из которых наиболее эффективным является расширение кар­дии с помощью кардиодилятатора, конец которого снабжен раздувающимся баллоном, помещаемым в зону сужения кардии.

Экстрамукозная кардиопластика_. предложена Г е л л е р о м в 1913 году. В зоне сужения производят продольное рассечение передней и зад­ней стенок пищевода и частично желудка на длину 8-10 см до подслизис­того слоя. Происходит пролабирование слизистой оболочки, достаточное расширение места кардиоспазма. В 70-95% случаев получены хорошие ре­зультаты.

Б. В. Петровский (1956) предложил иссекать часть серозномышечной стенки пищевода и кардии и подшивать к образующемуся дефекту мышечный лоскут размером 10х3, 5 см, выкроенный из диафрагмы.

Операции при дивертикулах пищевода.

Различают 3 вида дивертикулов: ш е й н ы е или ц е н к е - р о в с к и е, б и ф у р к а ц и о н н ы е и н а д д и а - ф р а г м а л ь н ы е (эпифренальные). Выпячивание стенки пищевода может быть п о л н ы м, когда в образовании дивертикула участвуют все слои пищево­да, и н е п о л н ы м, если выпячивается только слизистая, расслаивая мышечный слой. При небольших девиртикулах возможны 2 вида операций: 1. иссечение дивертикула между зажимами с прошиванием стенки и наложением двухрядного шва и 2. инвагинация дивертикула в просвет пищевода с наложением погружающих швов. При наддиафрагмальных дивертикулах произво­дят э з о ф а г о - ф у н д о с т о м и ю по Г е й р о в с к о м у.

Рассекают продольно пищевод в зоне дивертикула и дно желудка и накладывают желудочно-пищеводный анастомоз, максимально расширив тем самым место впадения пищевода в желудок.

ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ. Пункцию плевры прои водят для уточнения диагноза (с целью определения характера экссудата, а также с лечебной целью - для удале­ния экссудата и последующего введения в плевральную полость лекарс­твенных веществ. При свободном выпоте в плевральном мешке пункцию про­изводят в наиболее низкой точке полости или ниже уровня жидкости, ус­тановленной физикальным и рентгенологическим исследованиями.

Прокол плевры делают обычно в центре перкуторного притупления, чаще в YII-YIII межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии. Диагностическую пункцию выполняют при помощи толстой иглы длиной 6-8 см; для удаления со­держимого из плевральной полости применяют специальный троакар.

Т е х н и к а: при производстве плевральной пункции больной си­дит, опершись на спинку стула, рука на стороне прокола отводится за голову. Сначала проводят инфильтрационную анестезию мягких тканей. За­тем оттягивают кожу по ребру книзу после чего вкалывает иглу на 3-4 см по верхнему краю нижележащего ребра, избегая тем самым повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка. При этом необходимо помнить, что игла может пройти над выпотом в ткань легкого или проникнуть через реберно-диафрагмальный синус в брюшную полость. Чтобы избежать подоб­ного осложнения, необходимо после прокола грудной стенки направить иг­лу несколько кверху параллельно куполу диафрагмы. Убедившись что игла находится в полости, присоединяют шприц и приступают к удалению содер­жимого с использованием резиновой трубки и шприца Жане. При отсоедине­нии шприца от трубки последнюю сдавливают зажимом, чтобы в полость плевры не проникал воздух.

РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА. Резекцию ребра можно провести 2 методами: п о д- и ч р е зн а д к о с т н и ч н о.

В 1857 г. Р о з е р (Roser) впервые поднадкостнично резецировал несколько ребер больному с хронической эмпиемой плевры.

В 1898 г. М. С. С у б б о т и н разработал способ торакопластики с пересечением ребер поднадкостнично без их удаления.

Резекция ребра применяется для оперативного доступа к полости плевры и органам грудной полости (торакотомия), при торакопластике, при поражении ребер остеомиелитом или опухолью, для дренирования эмпи­емы плевры.

Т е х н и к а: 1. Установив путем рентгеноскопии уровень стояния экссудата в полости плевры, производят пробный прокол, и если в шприце получен гной, приступают к резекции ребра.

2. Намечают резекцию YIII или IX ребра между лопаточной и средней подмышечной линиями.

3. Нашупав ребро, проводят по его середине разрез длиной 6-8 см. Рассекают продольно надкостницу по всей длине раны, добавляя на концах этого разреза два коротких поперечных разреза.

4. Распатором Фарабефа отделяют надкостницу от передней поверх­ности ребра до уровня верхнего, а затем нижнего края.

5. За ребро поднадкостнично заводят изогнутый распатор Дуайена и движением вдоль ребра отделяют надкостницу с задней поверхности ребра. 6. Не извлекая распатора, реберными кусачкамим пересекают ребро в двух местах.

7. Скальпелем рассекают заднюю стенку надкостницы и париетальную плевру, проникая в ее полость.

Ч р е з н а д к о с т н и ч н а я резекция ребра при остеомиели­те. Особенностью операции является то, что здесь не удается отслоить недкостницу на всем протяжении резецируемого участка ребра. Поэтому в таких случаях отделяют ребро по возможности от межреберных мышц и ре­зецируют пораженный участок вместе с надкостницей и рубцовыми тканями. Межреберные сосуды пересекают между двумя лигатурами.

БЛОКАДА МЕЖРЕБЕРНЫХ НЕРВОВ. Показания: при перело­мах ребер и тяжелых ушибах грудной клетки.

Т е х н и к а: больной находится на спине или на здоровой стороне. После анестезии кожи иглу вводят до соприкосновения с поверхностью нижнего края ребра. Потом ее слегка оттягивают и нап­равляют книзу, смещая при этом мягкие ткани и соскальзывая с края реб­ра. При незначительном продвижении вглубь конец иглы попадает в зону сосудисто-нервного пучка, куда вводят 10-30 мл 0, 25% раствора новокаи­на. При переломах ребер раствор новокаина следует вводить в гематому места перелома.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОТОРАКСА. Травмы грудной клетки делятся на п р о н и к а ю щ и е и н е п р о н и к а ю щ и е.

Проникающие ранения, в свою очередь, подразделяются на ранения с о т к р ы т ы м пневмотораксом и без него.

Для борьбы с пневмотораксом - одним из опасных осложнений опера­ций на легком, было предложено много способов.

К. С. Сапежко и Р у (Roux) в 1890 г. рекомендовали вводить в плев­ральную полость за 10-12 дней до операции раздражающие вещества (нас­тойку йода или 1% раствор формалина), чтобы вызвать спайки между пари­етальным и висцеральным листками плевры и устранить этим внезапное спадение легкого в момент торакотомии. Проникающие ранения грудной клетки сопровождаются: 1) пневмото­раксом - спадением легкого в результате внезапного проникновения атмосферного воздуха в плевральную полость; 2) гемотораксом - кровоизлиянием в полость плевры; 3) плевро­пульмональным шоком. Различают 3 вида п н е в м о т о р а к с а: о т к р ы т ы й, з а к р ы т ы й и к л а п а н н ы й.

О т к р ы т ы й п н е в м о т о р а к с характеризуется непосредственным сообщением плев­ральной полости с атмосферным воздухом через рану грудной стенки. Во время вдоха воздух через рану свободно проникет в плевральную полость, а при выдохе выходит наружу. Легкое при этом обычно полностью коллаби­ровано и выключена из вентиляции.

З а к р ы т ы й п н е в м о т о р а к с возникает при повреждении либо грудной стенки, либо легочной паренхимы. В обоих случаях воздух проникает в плевральную полость только в момент травмы. При небольших ранениях грудной клетки края раны быстро смыкаются и дальнейшее пос­тупление воздуха в плевральную полость прекращается. Если же произошел надрыв или разрыв легочной ткани, воздух поступает в плевральную по­лость до тех пор, пока наступает спадение легкого и рана его закроет­ся. Небольшое количество воздуха ( 300-500 куб.см) рассасывается в те­чение 2-3 нед. Если легкое поджато более чем на 1/4 своего объема, следует произвести плевральную пункцию и максимально удалить воздух.

К л а п а н н ы й п н е в м о т о р а к с представляет особую опасность. Этот вид пневмоторакса может возникнуть в результате ране­ния, как грудной стенки, так и легкого. Поврежденные ткани служат сво­еобразным клапаном, пропускающим воздух только в плевральную полость, в результате чего быстро происходит опасное сдавление легкого, нарас­тающее с каждым вдохом больного.

Различают два вида клапанного пневмоторакса: н а р у ж н ы й и в н у т р е н н и й.

Наружный клапанный пневмоторакс наблюдается в тех случаях, когда атмосферный воздух проникает через рану грудной клетки только в сторо­ну плевральной полости.

Внутренний клапанный пневмоторакс возникает при лоскутной ране легкого или повреждения бронха. ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН ГРУДНОЙ СТЕНКИ С ОТКРЫТЫМ ПНЕВМОТОРАКСОМ.

При оказании неотложной помощи на рану накладывают окклюзионную, т.е. герметическую повязку, состоящую из толстого слоя марлевых салфе­ток; верхний слой марлевой которой представляет прорезиненную ткань. Операция при ранениях грудной клетки с открытым пнемотораксом сводится к иссечению краев раны в пределах здоровых тканей, ревизии легкого и устранения зияния плевральной полости, т.е. к превращению открытого пневмоторакса в закрытый.

В п е р в ы й шов захватывают париетальную плевру, внутригрудную фасцию, надкостницу и межреберные мышцы (плевромышечный шов). Перед затягиванием последнего герметического шва в полость плевры вводят ка­тетер для отсасывания воздуха и крови в послеоперационном периоде.

В т о р о й ряд швов накладывают на поверхостные мышцы и фасции. Редкие швы на кожу.

Оперативное лечение клапанного пневмоторакса. Первая помощь при клапанном пневмотораксе заключается в проколе грудной стенки толстой иглой, что снижает резко повышенное внутриплевральное давление.

Основная операция, устраняющая клапанный пневмоторакс, - это то­ракотомия с ушиванием раны легкого или бронха, через которую поступает воздух в полость плевры.

Более доступным способом лечения клапанного пневмоторакса являет­ся постоянное дренирование плевральной полости путем наложения - меж­реберного дренажа по Б ю л а у или активная аспирация при помощи водоструйного насоса.

УШИВАНИЕ РАНЫ ЛЕГКОГО Показанием к ушиванию раны легкого чаще всего бывают кровотечения из легочной ткани и признаки закрытого пнемоторакса. Воп­рос об остановке кровотечения при повреждении или при разрезах легких имеет большое практическое значение.

В том и в другом случае выгоднее применять общие хирургические меры в виде наложения лигатур i n l o c o (на месте поврежденного со­суда), хотя, конечно возможно в некоторых случаях ограничиться только наложением швов на рану, особенно если кровоточат мелкие сосуды. Кровотечение может быть остановлено: 1) наложением швов; 2) нало­жением лигатур в области раны и на протяжении сосудов. При наложении шва на легкое с тем, чтобы он останавливал кровотечение и прочно держался, следует учитывать топографию сосудов. Во избежания соскальзывания и ослабления соседних швов на легочной ткани показано использовать узловатые швы. Рану легкого зашивают кетгутовыми швами, захватывая ткань до ее дна с таким расчетом, чтобы после затягивания нитей не осталось полостей. Шов на легком следует затягивать только лишь до соприкосновения краев раны. Швы накладывают в соответствии с ходом сосудов. Прочность шва основана на захватывании сосудов и бронхов, которые частично или полностью сдавливаются ими. После зашивания всей раны необходимо наложить добавочный серо-серозный шов захватывающий висцеральную плевру, и если возможно, одновременно подшить рану к париетальной плевре.

ТОРАКОПЛАСТИКА

Т о р а к о п л а с т и к а - иссечение части костного скелета грудной клетки (ребер) с целью создания податливости участка грудной стенки для приведения в соприкосновение париетальной и висцеральной плевры, для ликвидации остаточных плевральных полостей или сдавления легкого.

Идея торакопластики впервые была высказана в 1875 г. французом Л е т ь е в а н о м, а операция на больном впервые была осуществлена Э с т л а н д е р о м.

Показанием является хроническая эмпиема с остаточной плевральной полостью, единичные каверны верхней доли легкого расположенные на глу­бине не более 3 см от поверхности легкого.

Различают два вида т о р а к о п л а с т и к и: и н т р а - п л е в р а л ь н у ю и э к с т р а п л е в р а л ь н у ю .

И н т р а п л е в р а л ь н а я торакопластика по Ш е д е была предложена в 1898 г. и заключается в удалении обширного участка груд­ной стенки: ребер, межреберных мышц и париетальной плевры. Полость эм­пиемы прикрывается оставшимся кожномышечным лоскутом грудной стенки. Операция является травматичной и в настоящее время утратила свой смысл.

И н т р а п л е в р а л ь н а я " л е с т н и ч н а я " торакоп­ластика была предложена Б. Э. Л и н б е р г о м, как наиболее часто при­меняемая для лечения хронических эмпием плевры. Такое название она по­лучила потому, что после резекции ребер и вскрытия заднего листка над­костницы межреберные мышцы создают впечатление лестничных ступенек. При этом способе чаще всего применяют разрез Ф р и д р и х аБ р а у э р а. Разрез ведут от уровня II до IX грудного позвонка до паравер­тебральной линии, затем поварачивают кнаружи и продолжают кпереди до средней подмышечной линии,

"Л е с т н и ч н а я" торакопластика сводится к полной или частич­ной резекции нескольких ребер (с одной стороны) без рассечения парие­тальной плевры. Применяется эта операция при кавернозном туберкулезе. Послойный разрез кожи и мягких тканей проводят вдоль медиального края лопатки над всей остаточной полостью, загибая его несколько квер­ху и кпереди с целью иссечения свищевого хода. Кожно-мышечный лоскут оттягивают кнаружи, обнажая свищевой ход. Приступают к поднадкостнич­ной резекции нижележащего ребра. Для этой цели в зоне проекции эмпием через продольный разрез надкостницы длиной 10-12 см резецируют поднад­костнично необходимое количество ребер (но не более 4-5 в один этап с межреберными мышцами и париетальной плевры непосредственно над оста­точной полостью) и определяют пальцем границы остаточной полости. Ре­берные ложа продольно вскрываются и межреберные мышцы рассекаются пос­ледовательно то у грудного, то у позвоночного края.

Это позволяет привести их в непосредственное соприкосновение с висцеральной плеврой и легкими, заполняя целиком остаточную полость. Прежде чем погрузить свободные концы межреберных мышц, их освобождают от грануляционных наслоений, плевральная полость осушается и протира­ется спиртом.

Приступают к поднадкостничной резекции нижележащего ребра заходя за ее края на 2 см с каждой стороны и снова вскрывают полость плевры. Таким способом, последовательно резецируют ребра и вскрывают плевру на уровне каждого из них.

Затем межреберные промежутки пересекают поочередно - один с п е р е д и, а вышележащий промежуток - с в е р х у, так и обра зуется "л е с т н и ц а". Каждый вскрытый промежуток тампонируют, прижимая его ткани к висцеральной плевре.

По объему хирургического вмешательства различают п о л н у ю то­ракопластику, при которой удаляются все ребра одной стороны, и ч а с т и ч н у ю, когда удаляется полностью или частично несколько ребер.

Э к с т р а п л е в р а л ь н а я торакопластика в настоящее вре­мя делится на две группы: т о т а л ь н а я торакопластика и с е л е к т и в н а я или ч а с т и ч н а я торакопластика.

При т о т а л ь н о й торакопластике удаляются 11 ребер, при с е л е к т и в н о й - только 3, 5 и 7 ребро.

ПРИНЦИПЫ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ЛЕГКИХ. Попытки выполне­ния радикальных операций на легких производились давно. Так, П е а н в 1861 г. резецировал долю легкого. М а к И в е н в 1897 г., а затем и К ю м м е л ь в 1910 г. произвели удаление легкого (пневмонэктомию) по поводу раковой опухоли. Радикальные операции на легких выполняют при злокачественной опухоли, туберкулезе, бронхоэктатической болезни.

Среди различных хирургических доступов, разработанных для произ­водства операций на легком, наибольшее распространение получили п е р е д н е - б о к о в о й, з а д н е - б о к о в о й и б о к о в о й доступы.

П е р е д н е - б о к о в о й доступ детально разработан П. А. Куп­рияновым в 1955 году.

При п е р е д н е-б о к о в о м доступе больного укладывают на спину. Положение на спине меньше всего ограничивает дыхательные движения и сердечную деятель­ность, уменьшает опасность, затекания мокроты в противоположенное лег­кое, оно удобнее для анестезиолога. Передне-боковой доступ менее трав­матичен, так как при нем пересекаются более тонкие мыышцы. Он дает хо­роший доступ к легочной артерии и верхней легочной вене. Однако перед­не-боковой доступ не дает необходимой свободы действия и ориентировки во всей плевральной полости. Если перевязка легочной артерии и верхней вены из этого доступа осуществляется легко, то обработка бронха зат­руднительна, а перевязка нижней легочной вены, рассечение спаек в ре­берно-диафрагмальном синусе не лишены опасности. Манипуляции на задних отделах легкого ограничены. Надежное закрытие грудной клетки, особенно у лиц с плохо развитой мускулатурой, может встретить затруднение.

Т е х н и к а: при п е р е д н е-б о к о в о м доступе угловой разрез начинают от III ребра, немного отступя кнаружи от парастерналь­ной линии, следуя вниз до соска или молочной железы, огибая их снизу, и продолжают по верхнему краю IY ребра кзади до передней подмышечной области. Грудную полость вскрывают разрезом по III межреберью для под­хода к верхней доле и по IY или Y межреберью - для подхода ко всему легкому или нижней его доле.

При з а д н е-б о к о в о м доступе больного укладывают на живот. Положение на животе затрудняет дыхательное двиижение и уменьшает жиз­ненную емкость легких, но предупреждает затекание содержимого бронхов в противоположенное легкое, дает возможность в самом начале операции пересечь и обработать бронх. Заднебоковой доступ значительно травма­тичнее передне-бокового доступа, так как требует рассечения большого массива мышц и пересечения 2 смежных ребер. Наличие большого массива мыщц сзади обеспечивает хорошую герметичность при зашивании раны.

Т е х н и к а: при з а д н е-б о к о в о м доступе разрез начина­ют на уровне Th III-IY, следуют вниз по паравертебральной линии до уровня Y-YI ребра, огибают угол лопатки и далее проводят разрез по хо­ду упомянутого ребра до передней подмышечной линии. Обнаженные два ребра резецируют. Вскрывают плевральную полость. Для удаления всего легкого лучше идти через YI ребро, для удаления нижней доли - через YII ребро.

Б о к о в о й доступ считается наиболее рациональным при выполне­нии всех видов операций, производимых на легких. Он отвечает всем тре­бованиям, которые предъявляются к доступу: обеспечивает широкое раск­рытие грудной клетки, дающее возможность свободно ориентироваться в ней и удобно манипулировать на всем легком. Боковой доступ унифициро­ван в том отношении, что из него можно одинаково легко удалить любую долю, все легкое или произвести частичную резекцию любого отдела ле­гочной ткани. Наконец, он обеспечивает хо рошую герметичность при закрытии плевральной полости, сохраняет большую грудную мышцу для последующих пластических операций.

Т е х н и к а: разрез производится от паравертебральной до сред­не-ключичной линии по ходу Y ребра. Спереди он пересекает пучки боль­шой и малой грудных мышц, на боковой поверхности переднюю зубчатую мышцу, в заднем отделе - широчайшую мышцу спины. Глубокие мышцы спины и трапецевидная мышца не пересекаются. Плевральная полость вскрывается по межреберью, причем межреберные мышцы рассекаются по верхнему краю ребра, чем предупреждает повреждение межреберного сосудисто-нервного пучка. Применяемый боковой разрез и широкое раскрытие плевральной по­лости обеспечивает свободные и беспрепятственные манипуаляции как у ворот легкого, так и в синусах плевральной полости. При выполнении радикальных операций на легких следует руководствоваться целым рядом общих принципов техники резекции. 1. Каждая радикальная операция начинается с п н е в м о л и з а - выделения легкого из сращений с учетом их выраженности, распространенности и объема выпол­няемого оперативного вмешательства. Пневмолиз ведут как как острым, так и тупым путем. После медиастенальной плевры подходят к корню легкого и выделяют его элементы.

2. Обработка легочных сосудов и бронхов ведется изолированно обычно начиная сверху вниз - с легочной артерии. При раковых поражени­ях порядок меняется - вначале обрабатываются вены, что предотвращает выброс раковых клеток в кровеносное русло при удалении легкого. Обра­ботка легочных сосудов подчиняется общим правилам сосудистой хирургии, со следующими техническими правилами: а) для обработки легочных сосудов необходимо предварительное вы­деление сосуда после надсечения соединительно-тканного футляра. Это правило совершенно обязательно при выделении легочных артерий.

б) золотое правило О в е р г о л ь т а: выделение сосуда из-под футляра следует начинать со стороны, к которой имеется непосредствен­ный доступ, затем продолжается выделение боковых сторон сосуда и за­канчивается выделением его глубоко лежащей стороны.

Перевязку легочных сосудов проводят следующим образом: под сосуд подводят зажим Федорова и проводят центральную лигатуру, которую завя­зывают. На 2 см ниже накладывают вторую, периферическую лигатуру, ко­торую тоже туго завязывают. Наконец, на участке между двумя лигатурами накладывают третью - прошивную лигатуру. Этим обеспечивается надеж­ность закрытия культей сосуда. 3. Пересечение легочных сосудов проводят между лигатурами. 4. Пе­ревязка бронхиальной артерии. 5. После обработки сосудов перехо­дят к выделению бронхов из окружающих тканей. На удаляемый отдел накладывается зажим типа Фе­дорова с тем расчетом, чтобы длина оставляемой культи не превышала 5-7 мм. Пересечение бронха произ­водят ровно, чтобы обе его губы были равной длины. Обработка культи бронха проводят с помощью бронхо-ушивателя. При отсутствии аппарата на центральный отдел культи бронха накладываются две прочные держалки, просвет культи ушивается узловым однорядными шелковыми швами не прони­кающие через инфицированную слизистую оболочку бронха (M e t r a s, 1951).

R i n h o f f (1942) рекомендовал накладывать ряд матрацных швов, проникающих через всю бронхиальную стенку с последующей плевризацией медиастенальной плеврой. Затем производят плевризацию краевого шва медиастенальной плев­рой. С целью укрытия культи бронха в клинике применяются различные пластические материалы: такие как перикард, лоскут из диафрагмы на питающей ножке, мышечный лоскут на питающем основании, сальник фасции, мышечно-надкостнично-плевраль­ный лоскут и т.д., но большинство хирургов применяют медиастенальную плевру. После выполнения резекции проверяют герметичность бронхиальной культи и оставшейся легочной паренхимы, для чего плевральную полость наливают теплый физиологический раствор. О герметичности судят по от­сутствию газовых пузырьков при раздувании легких на выдохе с помощью наркозных аппаратов в течение 10-15 сек. По окончании операции выыпол­няют,

6. Дренирование плевральной полости проводят через прокол грудной стенки в YIII-IX межреберьи по средней подмышечной линии.

Рану грудной клетки зашивают послойно.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ВОРОНКООБРАЗНОЙ ГРУДИ. Грудь у детей до 3-4 лет имеет форму конуса с основанием, обращенным книзу. К 7-8 годам у детей грудная клетка приобретает форму конуса, но с основанием кверху. К 12-13 годам формирование ее заканчи­вается, и она получает очертания, характерные для взрослых. Ребра у детей гибкие, эластичные, вследствие чего переломы их бы­вают значительно реже, чем у взрослых. Поэтому при резекции ребра у детей первого года жизни они легко рассекаются ножницами и не требуют применения костного инструментария.

Положение ребер, особенно нижних, у новорожденных почти горизон­тальное, а углы отхождения их от позвоночника приближаются к прямым, межреберные промежутки относительно широки. Вследствие этого грудная клетка новорожденных выглядит короткой и широкой. С возрастом ребра и верхняя аперту­ра принимают более наклонное положение, а межреберные промежутки сужи­ваются.

Межреберные сосуды и нервы в раннем детском возрасте, ввиду сла­бой выраженности реберной борозды, менее тесно прилежат к кости и рас­пологаются ближе к нижнему краю внутренней поверхности ребра.

В о р о н к о о б р а з н а я грудная клетка - врожденный порок развития, сопровождающийся западением грудины и передней грудной стен­ки. Впервые воронкообразная деформация грудной клетки была описана еще в 1600 г. G. B a u c h i n.

В литературе нет единого мнения об оптимальном возрасте для вы­полнения операции у детей. Г. А. Баиров (1968), Н. И. Кондрашкин (1970) считают показанной операцию у детей в возрасте старше 5 лет. Другие рекомендуют оперировать детей до 2-3 лет (M. Ravitch, 1961).

К настоящему времени известно около 30 методов оперативных вмеша­тельств при воронкообразной деформации грудной клетки. Их можно разде­лить на 2 группы: 1. Торакопластика без применения тракционных швов или фиксаторов; 2. Торакопластика с применением внутренней или наружной фиксации.

Первая операция при воронкообразной деформации была выполнена в 1911 г. L. M e y e r.

Среди отечественных хирургов первым кто выполнил подобную опера­цию у взрослых был Н. А. Б о г о р а з (1949), а у детей Г. А. Б а и р о в в 1960 году.

Наибольшее распространение получила торакопластика предложенная Р а в и ч е м. Т е х н и к а: кожный разрез у мальчиков проводят вертикаль но, над грудиной, у девочек ­волнообразно, субмаммарно. Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают в обе стороны, грудные мышцы пересекают и отслаивают от ребер. Мечевид­ный отросток отсекают от грудины и удаляют. Загрудинно тупым путем отслаивают плевральные листки в обе стороны, полностью высвобождают заднюю поверхность грудины. По обеим парастернальным линиям II и III ребра пересекают в косом направлении. Над деформированными участками реберных хрящей (обычно со II по YII) с обеих сторон надхрящницу рас­секают в продольном направлении. Ребра пересекают у грудины и по на­ружной границы деформации, деформировнные участки ребер с обеих сторон удаляют поднахрящнично. Грудину полностью высвобождают по обеим боко­вым поверхностям от мягких тканей, при этом лигируют внутренние груд­ные артерии и затем грудину поднимают максимально кверху крючком за дистальный конец. Пересекают долотом заднюю ее пластинку и в образо­вавшийся разрез вставляют клиновидную распорку, выкроенную из хрящевой части ребра, которая фиксирует грудину в гиперкорригированном состоя­нии. Клин фиксируют к грудине капроновыми швами. Концы косо пересечен­ных ребер с обеих сторон сшивают друг с другом капроновыми швами так, чтобы медиальная часть располагалась на латеральной. Пересеченные грудные мышцы с обеих сторон подшивают к грудине. Важно закрыть мышца­ми раневые поверхности. На кожу накладывают шелковые швы. Торакопластика по Н. И. К о н д р а ш и н у предусматривает клиновидную резекцию небольших участков реберных хрящей по наружной границе деформации и пересечение деформированных ребер у грудины, а также по­перечную клиновидную стернотомию по верхней границе деформации. Кроме того, производят широкое отслаивание диафрагмы от реберных дуг. Ребер­ные хрящи в области клиновидной резекции сшивают, на грудину в области пересечения накладывают швы, удерживающие ее в положении гиперкор­рекции.

Радикальная торакопластика с использованием тракционных швов про­изведена A. O s h n e r и M. D e B a k e y (1939). После мобилизации хрящевой части передней стенки грудной клетки, частичной резекции ре­берных хрящей, клиновидной стернотомии и иссечения грудино-диафраг­мальной связки в послеоперационном периоде производилось вытяжение за тело грудины с помощью проволочного шва.

Среди этих методов в нашей стране применяется торакопластика по Б а и р о в у.

Производят 6 кожных разрезов: продольный - на уровне верхнего края деформации грудины, поперечный - на уровне мечевидного отростка, еще по два поперечных разреза с обеих сторон грудины в области наруж­ной границы деформации. Мечевидный отросток отсекают от грудины и де­формированных ребер. Из верхнего продольного разреза выполняют попе­речную клиновидную стернотомию. Из парастернальных поперечных разрезов пересекают деформированные реберные хрящи у грудины. Из латеральных поперечных разрезов производят клиновидную хондротомию на наружной границе деформации. Грудину в нижнем отделе рассекают продольно. В об­ласти поперечной стернотомии грудину сшивают капроновыми швами. В об­ласти клиновидной резекции ребра также сшивают капроновыми швами, к грудине пересеченные ребра не подшивают. Грудину прошивают в средней трети толстой капроновой и шелковой нитью для последующего постоянного вытяжения. На кожу в области разрезов накладывают щелковые швы. Если остается деформация в области ребер, через соответствующее ребро про­водят дополнительный тракционный шов. Для постоянной тракции нити фик­сируют на специальной шине Маршева, которую укрепляют на грудной клет­ке с упором на неповрежденные части ребер. Вытяжение снимают у детей до 6 лет на 14-18 день, до 12 лет - через 3 недели и у более старших через 24-27 дней.

В последние годы получили распространение операции, при которых торакопластика сочетается с применением внутренней фиксации грудины и ребер в корригированном положении с помощью спиц, металлических плас­тинок, костных ауто- и гомотрансплантантов.

Топография диафрагмы (особенности у детей). У детей первого года жизни правый купол диафрагмы проецируется на Th-YII-IX, а у детей старше 7 лет - на Th-X-XI. Левый же купол находится обычно на один позвонок ниже. Медиальные ножки у детей плотно охватывают пишевод, в то время как у взрослых наблюдается более свободное его положение в области пишеводного отверстия. В детс­ком возрасте хорошо выражены грудино-реберные треугольники, равно как и пояснично-реберные.

Пункция полости плевры (особенности у детей). Пункцию плевры у детей при пневмотораксе, гемотораксе и тотальной эмпиеме обычно производят в YII-YIII межреберье по лопаточ­ной или задней подмышечной линии.

Межреберные промежутки у новорожденных и маленьких детей относи­тельно широки. Иглой диаметром не менее 1 мм, соединенной короткой ре­зиновой трубкой со шприцем прокалывают грудную стенку по верхнему краю нижележащего ребра. Проникновение иглы в полость плевры ощущается по внезапному прекращению сопротивления. С целью предупреждения обратного засасывания воздуха в полость плевры, перед каждым снятием шприца ре­зиновую трубку пережимают зажимом. ОПЕРАЦИИ ПРИ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА.

Атрезияпише.вода - порок разви­тия, при котором верхний его отрезок заканчивается слепо, а нижний в большинстве случа­ев впадает в трахею, образуя соустье.

Одним из первых кто описал клинику развития порока был Th. H i l l (1840).

Первые попытки лечения атрезии пишевода сводилиcь к паллиативным операциям - г а с т р о с т о м и и (H o f f m a n, 1899).

Первая успешная операция у ребенка с атрезией пишевода без свища была сделана J. D o n o v a n (1935) и со свищом W. L a d d и N. L e v e n (1939). Вначале накладывали гастростому, затем производили перевязку трахео-пишеводного свища и наложение шейной эзофагостомы. В нашей стране первую успешную операцию произвел Г. А. Б а и р о в в 1955 г. Частота атрезии пишевода, по данным Г. А. Баирова (1969) колеблется в пределах 1 на 2500-3000 новорожденных.

При наиболее частой форме атрезии с дистальным трахеопишеводным свищом наиболее целесообразно начинать с торакотомии и разделения тра­хео-пишеводного свища.

Если диастаз между концами пишевода не превышает 1, 5 см, наклады­вают прямой анастомоз. В большинстве случаев целесообразно наложение гатсростомы, что создает лучшие условия для заживления анастомоза и питания. В последние годы получает распространение метод удлинения проксимального слепого отрезка пишевода путем ежедневного бужирования (4-10 нед) (R. H o w a r d, N. M y e r s). Бужированием достигают удли­нения проксимального конца и уменьшение диастаза, что позволяет выпол­нить прямой диастаз без натяжения. При невозможности наложить прямой анастомоз операцию заканчивают раделением трахео-пишеводного свища и образованием гастростомы. Другим вариантом является операция двойной эзофагостомии по

Б а и р о в у или гастростомия и шейная эзофагостомия с последующей пластикой пишевода кишечным или же­лудочным трансплантантом.

При атрезии пишевода с проксимальным трахео-пишеводным свищом разделение свища возможно путем шейной медиастинотомии. При наличии же двойного свища с проксимальным и дистальным отрезками пищевода разде­ление свищей производят при торакотомии.

Некоторые авторы допускают возможность выполнения при атрезии пи­шевода одномоментной операции пластики пишевода из толстой кишки (D. W a t e r s t o n, 1967).

Существуют два доступа к пищеводу: т р а н с п л е в р а л ьн ы й и р е т р о п л е в р а л ь н ы й.

Т р а н с п л е в р а л ь н ы й доступ проводят по ходу Y ребра справа от сосковой линии до лопатки. Над непарной веной рассекают ме­диастенальную плевру, сосуд перевязывают и пересекают. Медиастенальную плевру над пищеводом рассекают продольно кверху до купола плевры и книзу - до диафрагмы. Проводят мобилизацию пищевода. Верхний сегмент пищевода находят по катетеру, введенному в него до начала операции че­рез нос. Затем находят нижний сегмент пищевода, ориентируясь располо­жением блуждающего нерва. Нижний сегмент пищевода мобилизуют на не­большом протяжении 2-2, 5 см, так как значительное обнажение его может привести к нарушению кровоснабжения. Затем приступают к наложению анастомоза в поперечном направлении с использованием атравматической иглы по типу конец в конец. Первый ряд отдельных шелковых швов накла­дывают через все слои нижнего конца пищевода и слизистую оболочку верхнего отрезка. Второй ряд проводят через мышечный слой обоих сег­ментов пищевода. После ушивания медиастенальной плевры грудную стенку послойно закрывают наглухо при одновременном расправлении легких аппа­ратом для наркоза.

Р е т р о п л е в р а л ь н ы й доступ (по И. И. Насилову): разрез начинают на уровне II ребра, отступя от позво­ночника вправо на 1, 5-2 см, и проводят вертикально книзу до YI ребра, после чего его дугообразно продолжают кнаружи и заканчивают у лопаточ­ной линии. Мышцы тупо расслаивают по ходу разреза и обнажают ребра. Поднадкостнично резецируют II-Y ребра, начиная от шейки, на протяжении 1, 5-2 см. Межреберные мышцы с проходящими в них сосудами и нервами ос­торожно отделяют от подлежащей внутригрудной фасции и пересекают между двумя лигатурами. От задней поверхности грудной клетки париетальную плевру отслаивают тупфером. Подходя к непарной вене, надо помнить об опасности разрыва плевры, которая имеет здесь слепой мешок. Непарную вену пересекают между двумя лигатурами. Затем приступают к мобилизации сегментов пищевода.

ЛЕКЦИЯ №9 ТЕМА:

ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ. ПУНКЦИЯ ПЕРИКАРДА. СПОСОБЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. УШИВАНИЕ РАН СЕРДЦА. ПУНКЦИЯ ПЕРИКАРДА ПО ЛАРРЕЮ. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРД­ЦА. ЛЕГОЧНОЙ СТЕНОЗ. АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ. КОАРКТАЦИЯ СЕРДЦА. ДЕ­ФЕКТ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ. ДЕФЕКТ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГО­РОДКИ. ОПЕРАЦИЯ ПРИ НЕЗАРАЩЕННОМ БОТАЛЛОВОМ ПРОТОКЕ. ТЕТРАДА ФАЛЛО. МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ.

Хирургия сердца - одна из удивительных глав современной хирургии. За короткий срок, измеряемый всего лишь тремя десятками лет, из хирур­гии эксвизитной, ограниченной едва ли не отдельными случаями ушивания ран сердца, она превратилась в технологически совершенную и высоко эф­фективную медицинскую отрасль. Прогресс в этой области связан с рядом крупных научно-технических достижений: созданием аппаратов искусствен­ного кровообращения (АИК), применением гипотермии, клапанных и сосу­дистых протезов, совершенных методов диагностики (катетеризации серд­ца, компьютерная рентгенотомография, ЭКГ и др.) и послеоперационного мониторинга. Способы оперативного лечения хронической коронарной недостаточ­ности. Коронарная недостаточность является причиной смерти 10% всего населения в основе которой лежит - атеросклероз.

В настоящее время в коронарной хирургии основными методами прямой реваскуляризации миокарда являются аутовенозное и м а м м а р о к о р о н а р н о е шунтирование.

Результаты коронарного шунтирования определяются с одной стороны проходимостью шунтов, с другой стороны состоянием периферического рус­ла реципиентной коронарной артерии. Появляются данные о том, что ауто­венозное шунтирование в силу изменений, наступающих в шунте, уступает маммарокоронарному шунтированию (F. Loop, 1983; H. Barner., 1985).

Так, после аортокоронарного шунтирования с использованием аутове­ны в сроки от 3 до 5 лет в 28-35% случаев наблюдается тромбоз или окк­люзия шунтов, что приводит к стойкому рецидиву стенокардии.

Для операций на сердце, магистральных сосудах и органах переднего средостения широко применяется доступ путем продольного рассечения грудины - с т е р н о т о м и я При продольной стернотомии мягкие ткани - кожу, фасцию и надкостницу - рассекают по срединной линии вдоль всей грудины. Грудину рассекают стернотомом. Края грудины разводят расширителем и получают достаточный доступ к орга­нам переднего средостения.

В 1964 г. В. И. К о л е с о в впервые в мировой практике разработал операцию создания анастомоза между внутренней грудной артерией и пе­редней межжелудочковой ветвью левой коронарной артерии сердца по пово­ду хронической коронарной недостаточностью. В последующем развитие ко­ронарной хирургии пошло по пути, предложенному американскими хирурга­ми, - создание аутовенозных аортокоронарных шунтов. Однако в последние годы все более значительная часть американских хирургов, выполняющих операции на коронарных артериях, стали использовать для реваскуляриза­ции миокарда внутреннюю грудную артерию, как самый перспективный трансплантант.

Для реваскуляризации миокарда Ф и е с к и в 1943 г. рекомендовал перевязывать a.thoracica interna с двух сторон, что приводило к усиле­нию кровотока по a.pericardiacophrenica (ветви a.thoracica int.).

Эта операция отличается малой травматичностью и в ряде случаев дает удовлетворительный эффект. Однако в настоящее время установлено, что операция не может остановить прогрессирующего течения коронарного атеросклероза, поэтому на поздних сроках после операции процент поло­жительного влияния значительно снижается.

По зарубежным литературным данным, большое распространение полу­чила операция п е р и к а р д и о к а р д и о п е к с и я (операция Т о м п с о н а).

Данная операция в ряде случаев способна перевести смертельный ин­фаркт в несмертельный. По соответствующим показаниям она может приме­няться в практической хирургии. Достоинством операции является малая травматичность, быстрота выполнения, равномерная дополнительная васку­ляризация. Операция о м е н т о к а р д и о п е к с и я в нашей стра не разработана в основном в рабо­тах Б. П. Кириллова (1939), Б. В. Огнева (1939), В. И. Казанского и Р. Т. Ка­рагуляна (1959).

Развитие инфаркта после предварительной оментокардиопексии не приводит к возникновению сердечной недостаточности, обнаруживает про­растание большого количества мелких сосудов из сальника в миокард. Достоинством этой операции является возможность создания сердцу то­тальной дополнительной васкуляризации.

Б. В. П е т р о в с к и м в практическую хирургию при лечении хро­нической коронарной недостаточности внедрена операция д и а ф р а г м о к а р д и о п е к с и я. Операция выгодно отличается от других свои­ми "механическими" качествами. Даже при наличии полного перерождения лоскут надежно предохраняет от развития постинфарктной аневризмы серд­ца. С этой точки зрения данная операция является наиболее эффективной. В последнее время внедрена в клиническую практику реконструктивная операция прямой реваскуляризации миокрада с использованием a.gast­roepiploica dextra, особенно в случаях повторных операций, а также при дефиците или непригодности по разным причинам аутовен и/или a.thoraci­ca interna (операция М. В. Самойленко, 1991).

При определении возможности использования a.gastroepiploica dext­ra в качестве аутоартериального шунта автор исходил из следующих дан­ных: 1. желудок располагается в верхнем этаже брюшной полости в непос­редственной близости к полости перикарда, от которой отделен только диафрагмой; 2. кровоснабжение желудка осуществляется a.gastroepiploica dextra et sinistra, а также a.gastrica brevis, образующими между собой бога­тую сеть экстра- и интраорганных анастомозов; 3. частичная деваскуляризация желудка с выключением любой из кровоснабжающих его артерий не вы­зывает какого-либо нарушения питания и функции желудка; 4. a.gastroepiploica dextra имеет наиболее оптимальные топогра­фо-анатомические параметры, позволяющие ее использовать для шунтирова­ния коронарных артерий; 5. правая a.gastroepiploica dextra редко поражается атеросклеро­зом, даже при резко выраженном атеросклеротическом процессе; Ранения сердца. Раны сердца (огнестрельные или ножевые), сопро­вождаются тремя группами симптомов: внутригрудным кровотечением, тампонадой пе­рикарда и нарушением сердечной деятельности. Чаще всего это приводит к тяжелому шоку и смерти. Выживание после ранений сердца как правило связано с пенетрацией, а не перфорацией стенки сердца. Повреждается чаще всего правый желудочек, прилегающий большей своей поверхностью к передней грудной стенке.

При ранениях сердца необходима срочная помощь в терх направлени­ях: 1. введение 1-3 литров жидкости или крови струйно внутривенно или внутриартериально; 2. пункция перикарда и удаление 100-400 мл крови; 3. немедленная торакотомия с ушиванием раны сердца. Пункция перикарда и аспирация скопившейся в полости перикарда крови является одной из спасительных операций. Даже удаление 10- 15 мл крови из полости перикарда нередко приводит к подъему арте­риального давления до 70-80 мм рт.ст. и больной приходит в сознание. Как показали исследования B l a l o c k и R a v i t c h (1943 г.), с помощью перманентных аспираций крови из перикарда можно спасти около 70% больных с ранениями сердца.

Впервые рану правого желудочка сердца, нанесенную ножом, удачно зашил, немецкий хирург R e h n в 1886 г.

По данным О. Е. Никифирова и соавт.(1984) ранения сердца наблюдают­ся у 23, 6-24, 7% пострадавших с проникающей травмой грудной клетки. При этом летальность достигает более 20-30%, что свидетельствует о нере­шенности поблемы.

В настоящее время наиболее часто производится переднебоковая то­ракотомия в IY и Y межреберьях с вертикальным разрезом по парастер­нальной линии слева от IY до YI ребра. Перикард вскрывают продольно, впереди диафрагмального нерва и быстрым движением закрывают рану серд­ца указательным пальцем. Швы на рану сердца лучше всего накладывать атравматическими иглами с монолитной нитью. Можно использовать узловые или матрацные швы на тефлоновых прокладках. Вкол и выкол иглы произво­дят на расстоянии 0, 5-0, 8 см от краев раны с таким расчетом, чтобы они не проникали через эндокард в полость сердца.

После ушивания раны сердца перикардиальную полость освобождают от сгустков крови; разрез перикарда ушивают редкими кетгутовыми швами. Рану грудной клетки зашивают послойно. Пункция перикарда по Ларрею. Пункция сердечной сорочки проводится с диагностической или лечебной целью, преимущественно при выпотных перикардитах.

Т е х н и к а по Л а р р е ю: тонким троакаром или толстой иглой слева на уровне прикрепления YII ребра к грудине делают прокол на глу­бину 1-1, 5 см в перпендикулярном направлении. Затем иглу наклоняют книзу, располагая почти параллельно грудине, и продвигают в передне­нижний отдел околосердечной сорочки; ошущение пульсации свидетельству­ет о близости кончика иглы к сердцу. Шприцем извлекают экссудат из околосердечной сорочки. Врожденные пороки сердца. Сердце новорожденного и ребенка до 3 мес имеет шарообразную форму, что связано с недостаточным развитием желудочков и относительно большими размерами предсердий.

По статистике 3 из 1000 родивщихся детей имеют врожденные дефекты развития сердца. Одним из известных этиологических факторов является перенесенная в первом триместре беременности краснуха (rubella). При этом у ребенка развиваются 4 дефекта: психические расстройства, глухо­та, катаракта и незаращение боталлового протока (возможны и др. пороки сердца). Из врожденных заболеваний сердца чаще всего (в 20% всех поро­ков) встречается незаращение межжелудочковой перегородки, остальные дефекты, (отверстия в межпредсердной перегородке, легочной стеноз, стеноз аорты, открытый артериальный проток, коарктация аорты, транспо­зиция сосудов) встречаются реже ( в 10-15% случаев).

К обструктивным порокам относятся легочный стеноз, аортальный стеноз и коарктация аорты.

Л е г о ч н о й с т е н о з_ встречается чаще всего (в 95% случаев) со сращением створок легочного клапана, реже встречается инфунди­булярный стеноз и периферическое сужение truncus pulmonalis (рис. ). Если легочный стеноз сочетается с незаращением овального отверстия, то кровь из правого предсердия поступает в левое предсердие (сброс спра­ва-налево) и развивается картина синего порока с цианозом, полицитеми­ей и характерными барабанными пальцами.

Первая операция - л е г о ч н а я в а л ь в у л о т о м и я была сделана в 1948 г. B r o c k и S a l l o r s.

Доступ - срединная медиастиното­мия. При первой форме со сращением клапана возможно разъединение створок з а к р ы т ы м и о т к р ы т ы м способом.

При з а к р ы т о м способе вальвулотом вводят через стенку пра­вого желудочка к месту сужения и расширяют его вслепую.

Теперь чаще оперируют о т к р ы т ы м способом на сухом сердце с помощью АИК. Вскрывают стенку truncus pulmonalis и под контролем глаза тонким скальпелем рассекают комиссуры (рис. ). Если имеется дефект в межпредсердной перегородке, то его ушивают. Если обнаружено сужение легочного конуса, то рассекают стенку правого желудочка (поперечная вентрикулотомия) и сужающее мышечнофиброзное кольцо иссекают. Аортальный стеноз. Существуют т р и т и п а врожденного сужения аорты - к л а п а н н ы й, п о д к л а п а н н ы й и н а д к л а п а нн ы й (рис. ).

Первую успешную операцию при аортальном стенозе сделал S w a n в 1955 г. При срастании створок аортального клапана операция проводится на сухом сердце открытым способом. Стенку аорты вскрывают продольно и под контролем глаза скальпелем рассекают комиссуры. Во избежание пос­леоперационной недостаточности клапана разрез не доходит до стенки аорты на 1-3 мм. При субаортальном стенозе иссекается утолщенная суб­серозная мембрана. Зоной безопасного иссечения является комиссура меж­ду правой и левой коронарными створками. При надклапанном (суправаль­вуллярном) стенозе в суженное место аорты вшивают заплатку из перикар­да или тефлона

Коарктация аорты. Врожденное суже­ние сегмента аорты - корктация локализуется на уровне отхождения левой a.subclavia на 2-4 см дистальнее от ее устья. К месту сужения обычно подходит lig.arteriosum, которая в слу­чае незаращения (открытый артериальный или Боталлов проток) связывает просвет аорты с просветом truncus pulmonalis. В этих случаях идет сброс крови слева направо, т.е. из аорты в ствол. При сужении просвета аорты до 1-3 мм отмечается мощное развитие коллатералей особенно за счет межреберных артерий. На R-граммах грудной клетки сильно извитые и утолщенные межреберные артерии определяются по характерным зазубринам нижних ребер.

Первые успешные операции при коарктации аорты были сделаны в 1944-1945 гг. Blalock. Чаще всего производят иссечение места сужения и соединения концов рассеченной аорты. Возможны и др. варианты операции: истмопластика (вшивание в место сужения заплаты), резекция места сужения с пластикой аорты протезом или наложение шунта за счет левой a.subclavia. Дефект межпредсердной перегородки. Незаращение foramen ovale или первичные дефекты перегородки встречаются очень часто (до 25% у взрослых) и как правило не сопровождаются какими-либо расстройствами кровообращения. Эти де­фекты имеют щелевидное клапанное строение и таким образом через fora­men ovale может проходить кровь только справа-налево, что при обычно более высоком давлении в левом предсердии исключает какоелибо сообще­ние между предсердиями. Вторичные же дефекты, составляющие 10-15% всех врожденных пороков, особенно в сочетании с другими аномалиями (впаде­ние легочных вен в правое предсердие, сужение митрального клапана и др.) приводят к тяжелым расстройствам крово обращения и требуют оперативного лечения.

В зависимости от уровня расположения в межпредсердной перегородке различают 3 вида вторичных дефектов: высокий, средний (наиболее час­тый) и нижний.

При синдроме Л у т е м б а х е р а (Lutembacher) имеется сочета­ние вторичного дефекта межпредсердной перегородки со стенозом митраль­ного клапана. В этом случае кровь из левого предсердия через дефект перегородки устремляется в правое предсердие и далее в систему легоч­ноых сосудов. Характерным для этого порока является сильное расширение truncus pulmonalis и легочная гипертензия. Операцию проводят с помощью АИК на сухом сердце.

Доступ к сердцу - через срединную стернотомию. После рассечения стенки правого предсердия вдоль линии, соединяющей устья верхней и нижней полых вен, края вторичного дефекта ушивают обвивным швом, что удается в 70-85% случаев. При обширных дефектах накладывают заплату из перикарда или тефлона. При синдроме Лутембахера одновремен­но производят митральную комиссуротомию. Дефект межжелудочковой перегородки. Самый частый вид врожденных пороков сердца (20%) описанный в 1879 г. R o g e r (болезнь Рожера). Различают 4 видов дефектов: 1. передний надгребешковый; 2. перед­ний подгребешковый; 3. задний подгребешковый и 4. мышечный. Чаще всего (в 85-90% случаев) дефект локализуется под crista supraventricularis в pars membranacea перегородки (передний подгребешковый дефект) и имеет размеры от 0, 3 до 3 см в диаметре. В непосредственной близости к этому дефекту располагается пучок Гисса и митральный клапан. Дефект мышечной части перегородки иногда может быть "множественным" типа "швейцарского сыра". Операцию производят на сухом сердце из срединной медиастиното­мии. Закрытие дефекта возможно из правого предсердия через трикуспи­дальное отверстие, а также из левого желудочка, стенки которого рассе­кают так, чтобы не повредить ветви коронарных артерий (особенно места их деления). В дефекте перегородки с помощью 10-15 матрасных швов фик­сируют тефлоновую заплатку. Наибольшая опасность при этой операции ­повреждение пучка Гисса или его ножек. Операция при незаращенном Боталловом протоке. Клиника открытого артериального (Боталлового) протока описана G i b s o n в 1900 г. Первые попытки перевязки протока сделаны в 1937 году S t r i e d e s и G r o s s.

Диаметр незаращенного протока - обычно 5-7 мм, но может достигать и 1 см. В 20-25% случаев у больных к 15-20 годам жизни развивается стрептококковый эндокардит, от которого раньше они умерали.

Существует 2 типа вмешательств при этом пороке: оперативное - с пересечением и ушиванием протока и закрыытое - с введением в проток закупоривающей просвет пробки. Операция показана чаще всего в возрасте от 3 до 15 лет. Т е х н и к а: производят левостороннюю торакотомию по IY межреберному промежутку, окаймляя сосок снизу, и продолжают до ло­паточной линии. Под медиастинальную плевру между блуждающим и диафраг­мальным нервами подводят новокаин. Проводят продольный разрез медиас­тенальной плевры длиной 5-6 см позади диафрагмального нерва и присту­пают к выделению артериального протока. При этом избегают возможности повреждения блуждаю­щего нерва и его возвратной ветви. Выделенный проток перевязывают и пересекают.

Закрытая облитерация протока разработана немецкими врачами в 80-х годах. Для этого пользуются специальными катетерами, которые подводят к протоку со стороны аорты (артериальный катетер) и со стороны легоч­ного ствола (венозный катетер). Артериальный катетер несет закупоривающее проток устройство в виде раскрывающегося металлического зонтика. Это устройство подтягивается из легочного ствола другим (венозным катетером) и прочно фиксируется в просвете крючьями раскрытого зонтика. Тетрада Фалло. Сложный врожденный порок сердца был описан F a l l o t в 1888 году. Одним из характерных клинических признаков является выра­женный цианоз, от чего этот порок относится к так называемым синим по­рокам. Первую коррекцию тетралгии Фалло сделал в 1944 г. Blalock. Какая же тетрада признаков характеризует этот порок? I - легочной стеноз (клапанный, инфундибулярный или комбинированный). II - высокий дефект межжелудочковой перегородки (обычно под crista supraventricularis). III - декстропозиция аорты (различно выраженная). IY – гипертрофия правого желудочка.

При этом пороке происходит сброс неоксигинированной крови из пра­вого желудочка в левый, что и приводит к цианозу, полицитемии (из-за гипоксии) и развитию "барабанных" пальцев.

К паллиативным операциям, существенно облегчающим жизнь больных, относятся. 1. Легочно-подключичный шунт по Блелоку. Правую подключичную артерию вшивают в бок правой легочной артерии. В этом случае значительно улучшается оксигенация крови; 2. Аортально-легочной шунт по W a t e r s t o n. Восходящую часть аорты анастомозируют с правой легочной артерией бок в бок; 3. Аортально-легочной шунт по P o t t s. Накладывают анастомоз бок в бок между нисходящей аортой и левой легочной артерий; Радикальное лечение тетрады Фалло предполагает устранение пре­пятствия для оттока крови из правого желудочка (разъединение створок легочного клапана, устранение инфундибулярного стеноза) и закрытие де­фекта в межжелудочковой перегородке. Митральный стеноз. Сужение левого атриовентрикулярного отверстия происходит, как правило, после перенесенного стрептококкового эндокардита в ре­зультате сращения и фиброза створок и хорд митрального клапана. От­верстие, равное в норме 4-6 см, может постепенно с годами уменьшаться до критического уровня 0, 4 см, несовместимого с жизнью. При митральном стенозе с простым слиянием створок эффективна комиссуротомия, которая может проводиться з а к р ы т ы м и о т к р ыт ы м способом.

Если же створки ригидны с фиброзным перерождением и, тем более, в случаях контрактуры хордкомиссуротомия бесполезна. В этих случаях по­казано иссечение клапана и замена его искусственным клапаном. М и т р а л ь н а я к о м и с с у р о т о м и я. Впервые закрытую митральную ко­миссуротомию пальцем, введенным через ушко левого предсердия, сделали в 1925 г. С у т т а р (Souttar) и в 1928 г. Н. Н. Теребинский. Эта операция стала популярной в 1948-1949 гг. после разработки ее техники H a r k e n и B a i l y. В настоящее время во многих ведущих клиниках предпочитают вместо закрытой комиссуротомии производить открытую комиссуротомию на сухом сердце с применением АИК, особенно в III-IY стадиях стеноза с отверс­тием равным 1, 0-1, 5 см. При открытой комиссуротомии уменьшается опас­ность эмболии, можно мобилизовать сросшиеся сосочковые мышцы и сущест­венно улучшить результаты операции. З а к р ы т а я к о м и с с у р о т о м и я: Т е х н и к а: нахо­дят левое ушко предсердия, накладывают на него кисетный шов, отступя 1 см от основания. Ниже киссетного шва накладывают специальный зажим. Верхушку ушка срезают ножницами. Сняв зажим с основания ушка, вводят через образованное в нем отверстие ука­зательный палец в левое предсердие. Отсюда палец вводят через суженное атриовентрикулярное отверстие в левый желудочек, стремясь при этом разъединить спайки между краями створок клапана. При большой плотности и утолщения краев стенозированного отверстия рекомендуется рассечение их комиссуротомом. Извлекая палец из предсердия, одновременно на осно­вание ушка накладывают эластический зажим с последующим ушиванием раны обвивным шелковым швом. Киссетный шов удаляют. Перикард ушивают редки­ми кетгутовыми узловыми швами. О т к р ы т а я к о м и с с у р о т о м и я. Доступ к сердцу осу­ществляют через срединную стернотомию.

После налаживания АИК сердце слегка ротируют влево, обнажая желобок, соответствующий межпредсердной перегородке. Тотчас кзади от него и кпереди от устьев правых легочных вен продольно рассекают стенку левого предсердия (рис. ). Из полости предсердия извлекают тромботические массы. Левое ушко, где нередко тромбы прочно сращены со стенками, ампутируют. Створки клапана осто­рожно разъединяют тонким скальпелем на протяжении не менее 1 см. Тща­тельно сохраняют хорды, идущие к створкам. П л а с т и к а м и т р а л ь н о г о к л а п а н а. Замена кла­пана протезом показана при комбинированных пороках - стенезе и недостаточности митрального клапана. В качестве протезов используют шариковые S t a r r - E d w a r d s и дисковые. В корзине протеза помещают металлический или тефлоновый шарик или лепес­ток, работающие по принципу клапана, пропускающего кровь только в од­ном направлении.

Операцию проводят на сухом сердце. Доступ к клапану осуществляют через левое предсердие, которое рассекают по межпредсердному желобку кпереди от правых легочных вен. Кальцифицированный митральный клапан иссекают по окружности фиброзного кольца. Подлежащие паиллярные мышцы тщательно разделяют до их верхушек. Выбирают подходящий по размерам клапанный протез. Края фиброзного кольца прошивают 12-18 матрасными (П-образными) швами, нити которых проводят одновременно через обод протеза, покрытый тефлоновой тканью. Затем протез опускают в атрио­вентрикулярное отверстие и, связывая нити, прочно его фиксируют.

Л Е К Ц И Я N 10.

ТЕМА: ЛАПАРОТОМИЯ. РЕВИЗИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. КИШЕЧНЫЕ ШВЫ. ОПЕРАЦИИ НА ТОНКОЙ КИШКЕ. ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РАЗРЕЗОВ ПРИ ЛАПАРОТОМИИ. ПРИНЦИПЫ РЕВИЗИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ РАНЕНИЯХ. ВИДЫ КИШЕЧНОГО ШВА. УШИВАНИЕ РАНЫ ТОНКОЙ КИШКИ И ЕЕ РЕЗЕКЦИЯ. ТЕХНИКА ФОРМИРОВАНИЯ МЕЖКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ.

Дологое время брюшная полость в оперативном отношении считалась недоступной областью и вскрытие ее - чуть ли не смертельной операцией. Так, первая успешная операция на печени (тампонада раны) была выполне­на Б р у н с о м (Bruns) лишь в 1866 году. Холецистэктомия впервые бы­ла произведена Л а н г е н б у х о м (Langenbuch) в 1882 году, а в 1883 году К о х е р (Kocher) впервые защил огнестрельную рану желудка. В 1892 году Х о й с н е р (Heusner) ушил прободную язву желудка. Уда­ление червеообразного отростка впервые было выполнено в 1884 году М о х а м е д о м (Mohomed) в Англии и К р е н л а й н о м (Kronlen) в Германии.

Л а п а р о т о м и я (чревосечение) - это способ хирургического доступа путем вскрытия брюшной полости с целью проведения той или иной операции на ней.

Основная цель лапаротомии - это создать свободный доступ к орга­нам брюшной полости без особых затруднений и препятствий.

Разрезы для доступа к органам живота должны удовлетворять сле­дующим требования.

1. место вскрытия брюшной полости должно соответствовать проек­ции органа на кожу брюшной стенки и представлять наиболее краткий путь к нему;

2. величина разреза должна давать возможность свободного опери­рования;

3. разрез должен обеспечить получение прочного операционного рубца, не повреждать ветви межреберных нервов к мышцам живота.

Этим требованиям способствует соблюдение следующих правил при выполнении лапаротомии:

1. в брюшную полость лучше проникать через мышцу, а не через апоневроз т.к. проникновение через мышцу сопровождается образованием более крепкого послеоперационного рубца; 2. косые мышцы живота надо рассекать продольно, вдоль хода их волокон, в косом направлении (прямую мышцу живота можно пересекать и поперечно); 3. не пересекать нервые волокна; 4. разрез передней брюшной стен­ки должен производиться в разных направлениях для каждого слоя, в результате чего линия швов рассеченного нижележащего слоя покрывается неповрежденной частью слой, лежащего выше. Последнего можно достигнуть путем нанесения переменного (слои мышц рассекаются вдоль мышечного волокна и перпендикулярно друг другу) или ступенчатого разреза (рассечения идут параллельно друг дру­гу на 1-2 см в сторону по отношению к предыдущему рассеченному слою). Разрезы передней брюшной стенки могут быть: 1) п р о д о л ь н ы м и; 2) к о с ы м и; 3) у г л о в ы м и; 4) п о п е р е ч н ы м и; 5) п е р е м е н н ы м и; 5) к о м б и н и р о в а н н ы м и.

Продольная лапаротомия производится с использованием различных видов лапаротомических разрезов.

К п р о д о л ь н ы м. разрезам относятся: 1) п а р а м е д и а н н ы й; 2) т р а н с р е к т а л ь н ы й; 3) п а р а р е к т а л ь н ы й; 4) п о п о л у л у н н о й л и н и и; 5) б о к о в о й т р а н с м у с к у л я р н ы й; 6) н и ж н и й с р е д и н н ы й; 7) в е р х н и й с р е д и н н ы й; 8) с р е д и н н о - с р е д и н н ы й;

Срединный, или медианный, разрез проводят по срединной линии живота выше или ниже пупка (верхнее или нижнее срединное чревосече­ние).

При ее проведении пересекается общая связка косых мышц &(".- та. Срединный разрез дает доступ почти ко всем органам брюшной полости и поэтому выгоден при неотложных операциях по поводу острых хирургичес­ких заболеваний живота и проникающих ранений.

Верхний срединный разрез служит для доступа к органам верхнего этажа брюшной полости.

По предложению Ф и ш е р а и после анатомоклинического обоснова­ния М ю л л е р а ( 1906 ) широко стали применять н и ж н е - с р е д и н н ы й разрез передней брюшной стенки для подхода к органам нижнего этажа брюшной полости и малого таза.

Иногда делают с р е д н е - с р е д и н н ы й разрез на середине протяжения - в ы ш е и н и ж е п у п к а.

С р е д и н н ы й разрез проходит через белую линию мышечноапо­невротического слоя и поэтому не повреждает мышц, сосудов и нервов. К недостаткам срединного чревосечения некоторые хирургии (И. Литманн) от­носят сильное расстяжение операционной раны, которое иногда приводит к послеоперационным грыжам. Кроме того, существует мнение о недостаточ­ной прочности рубца, образующегося при срастании апоневротических тка­ней, какими является белая линия живота.

Указанные выше недостатки срединного чревосечения послужили по­водом для разработки п а р а м е д и а н н о г о (параректального) и т р а н с р е к т а л ь н о г о чревосечения.

Г е н ш е л ь рекомендует проводить чревосечение п а р а - м е д и а н н ы м разрезом, т.е. по внутреннему краю л е в о й прямой мышцы; рассекают переднюю стенку ее влагалища, край мыщцы оттягивают кнаружи, рассекают заднюю стенку влагалища и брюшину.

При закрытии операционной раны сшиваются в м е с т е задний лис­ток влагалища прямой мышцы живота, поперечная фасция и брюшина. Затем прямая мышца возвращается в свое ложе, она подобна эластичной подушке прикрывает нижележащие швы. Наконец, сшивается передний листок влага­лища мышцы, а затем кожа. Рубец получается более прочным, чем при срединном разрезе. __Па­раректальный разрез по Леннандеру _.(1898) проводят параллельно латеральному краю н и ж н е г о сегмента правой прямой мышцы живота (на 1-2 см кнутри). Переднюю стенку влагалища прямой мыш­цы живота рассекают, край мышцы оттягивают кнутри и рассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину. Параректальный разрез приме­няют при аппендектомии; его отрицательная сторона заключается в том что при нем могут быть повреждены расположенные на задней стенке вла­галища ветви межреберных нервов к прямой мышце.

Этот вид чревосечения привлекает внимание своей анатомичностью во время ушивания раны: сначала накладывают швы на брюшину и апоневроз задней стенки влагалища прямой мышцы, затем укладывают прямую мышцу живота на место и ушивают переднюю стенку влагалища. Однако, несмотря на привлекательные стороны этого оперативного доступа, в практической хирургии он не нашел широкого распространения, так как не обеспечивает должной доступности к органам брюшной полости.

Это относится и к трансректальному разрезу, при котором вскрывают переднюю и заднюю стенку влагалища по средней линии его, причем прямую мышцу расслаивают продольно. Разрез, как правило, прово­дят от реберной дуги и до уровня пупка, при желании он может быть продлен.

Трансректальный доступ применяют для доступа к желудку при гаст­ростомии или для наложения калового свища на поперечноободочную кишку. Принципиально такой разрез мало чем отличается от параректальной лапа­ротомии, хотя еще больше ограничивает доступ к органам. Правда, трансректальный разрез весьма удобен при гастростомии, так как позволяет создавать мышечный жом, сдавливающий губовидный свищ. При закрытии операционной раны сшиваются вместе задний листок влагалища прямой мыш­цы живота, поперечная фасция и париетальная брюшина; раздвинутые во­локна мышцы не сшивают; сшивается передний листок влагалища прямой мышцы и кожа.

Две обращенные друг к другу полулунные линии, обозначающие на­ружную часть прямых мышц живота, где апоневроз косых мышц живота пере­ходит в передний или задний листок влагалища, называется полулунной л и н и е й С п и г е л и. Это наиболее податливый и слабый участок стенки живота.

Лапаротомия по полулунной линии проводится от реберной дуги до уровня пупка. При этом доступе рассекается место перехода косых мышц живота в апоневротическую часть кнаружи от прямых мышц живота. Этот доступ имеет те же недостатки, что и параректальная лапаротомия. Боковая трансмускулярная лапаротомия начинается непосредственно под нижним краем Х ребра и ведется вертикально вниз до гребня подв­здошной кости на расстоянии 2-3 см наружного края прямой мышцы живота и отсюда идет книзу и медиально на несколько сантиметров почти параллельно на­ружному краю прямой мышцы живота. Из этого доступа можно произвести гемиколэктомию справа, резекцию селезеночной кривизны ободочной кишки. Этот доступ используется также при операциях на органах, находящихся забрюшинно (симпатический ствол, мочеточник, подвздошные сосуды). Бо­ковая трасмускулярная лапаротомия крайне редко сопровождается расхож­дением краев раны или образованием послеоперационной грыжи, т.к. ин­нервация и кровоснабжение мышц передне-боковой стенки живота при этом доступе нарушается незначительно.

Косая лапаротомия с анатомической точки зрения более целесообраз­на, по сравнению с продольной, т.к. при ней мало повреждаются мышцы передне-боковой стенкуи живота, почти или совсем не травмируются нер­вы, разрез ведется по линии, соответствующей направлению сокращения косых мышц живота.

Примером косых лапаротомий являются разрезы Д е Р у б е н а (De Roubain), К у р в у а з ь е (Courvoisier), К о х е р а (Kocher) в пра­вой подреберной области, а также разрезы Ч е р н иК е р а (Czer­ny, Kehr) и Ш п р е н г е л я (Sprengel) - в левой подреберной области.

Разрез Д е Р у б е н а имеет дугообразную форму. Он начинается от срединной линии на 2-3 см ниже мечевидного отростка, затем прово­дится вправо, кнаружи и вниз на 7-9 см через прямую мышцу живота, пос­ле чего продолжается горизонтально и кзади до реберной дуги.

Разрез Ч е р н и-К е р а применяется при операциях на селезенке. Он проводится от срединной линии и идет на 2 см ниже и параллельно ле­вой реберной дуги. Длина этого разреза составляет 15-20 см. По линии кожного разреза пересекается левая прямая и левые косые мышцы живота и, наконец, по­перечная фасция и брюшина.

Разрез Ш п р е н г е л я идентичен предыдущему и отличается лишь тем, что в нижнем углу раны он продолжается по направлению хода волокон левой наружной косой мышцы живота. Он относится к "п е р е м е н н ы м" разрезам в подвздошной области или получивший название на западе "н а р у ж н о г о к у л и с с н о г о р а з р е з а".

Переменные доступы передне-боковой стенки живота применяются при точно установленном диагнозе и в случаях, когда операция производится на ограниченном участке брюшной полости. При этих доступах мышцы не пересекаются, а разъединяются вдоль волокон. В результате этого линии разъединения различных слоев стенки живота идут в косых направлениях друг к другу.

Недостатком этих разрезов является то, что они представляют ог­раниченную возможность для осмотра брюшной полости, при расширении этого доступа мышцы пересекаются в поперечном направлении, что ведет к образованию плохо закрываемых Т- или Х-образных мышечных дефектов.

Н и ж н и й с р е д и н н ы й п е р е м е н н ы й разрез по П ф а н н е н ш т и л ю ( Pfannenstil ) используется при операциях на ор­ганах таза, в основном, гинекологами.

В качестве "п е р е м е н н ы х" разрезов можно привести лапаро­томию по М а к - Б у р н е ю и В о л к о в и ч у - Д ь я к о н о в у при аппендицитах, илеостомии, сигмоидостомии. Недостатком этих разре­зов является то, что они дают ограниченный доступ.

Разрез проводится перпендикулярно и на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подв­здошной кости. Причем 1/3 разреза находится выше, 2/3 - ниже этой ли­нии. Длина разреза составляет 8-10 см.

Операции на органах, имеющих отношение к двум полостям одновре­менно (пишевод, желудок, нижняя полая вена и др.), часто производится со вскрытием грудной и брюшной полости.

Т о р а к о т о м и я + л а п а р о т о м и я осуществялется следующим образом: сначала по левому YII межреберью от задней подмы­шечной линии до реберной дуги вскрывается грудная полость, а затем от реберной дуги до белой линии живота или полулунной линии производится лапаротомия. Оба разреза не рассекают реберную дугу и диафрагму.

Л а п а р о т о м и я + т о р а к о т о м и я осуществляется в направлении, обратном только что описанному разрезу.

При т о р а к о-л а п а р о т о м и и разрез грудной стенки про­должается в разрез передне-боковой стенки живота с рассечением ребер­ной дуги и диафрагмы.

Угловой разрез дает широкий доступ к органам правого и левого подреберий. Угловые разрезы для доступов к органам брюшной полости в большинстве случаев является комбинацией срединного чревосечения с до­полнительным поперечным или косым разрезом брюшной стенки в правую или же левую сторону, в зависимости от локализации патологического процес­са.

Комбинированная лапаротомия сочетает в себе продольную лапаро­томию с поперечными и косыми разрезами передне-боковой стенки живота. Эти углообразные или волнообразные разрезы применяются обычно в случа­ях, когда в процессе операции выявляется недостаточность срединной ла­паротомии и брюшная стенка рассекается дополнительным разрезом кнаружи от верхнего или нижнего угла первоначального доступа. Из этой группы лапаротомий чаще других используются разрезы С. П. Федорова, Б. В. Пет­ровского-Почечуева (1969), РиоБранко, Черни, Кера и др.

Разрез Б. В. П е т р о в с к о г о - П о ч е ч у е в а представля­ет собой сочетание л а п а р о т о м и и и т о р а к .- т о м и и (рис. );

При этом сначала производится сре­динная лапаротомия, которая затем расширяется вправо к желчному пузырю при патологии пече­ни и желчных путей или влево к левому подреберью при патологии со сто­роны желудка, поджелудочной железы или селезеночной кривизны ободочной кишки. Этот доступ, обеспечивая подход почти ко всем органам верхнего этажа брюшной полости, является физиологическим. При этом доступе не пересекаются межреберные нервы и наиболее мощные мышцы передней брюш­ной стенки (наружная косая и поперечная). Длина разреза 16-22 см.

Разрез Ч е р н и имеет прямоугольную форму, совмещая в себе верхнюю срединную и малую поперечную лапаротомию через правую прямую мышцу живота и затем строго поперечно за наружный ее край.

Разрез К е р а начинается по сре­динной линии от мечевидного отростка и проводится вниз на 6-10 см, затем пересекает правую прямую мышцу, идя сверху вниз и слева направо, после чего спускается вниз по наружному краю этой мышцы почти до уровня пупка.

При Т- о б р а з н о м р а з р е з е верхняя срединная лапарото­мия дополняется поперечным разрезом до левой реберной дуги, проведен­ным от середины вертикального разреза.

Углообразный разрез для доступа к резко увеличенной селезенке состоит в рассечении тканей по направлению от нижнего угла верхнего срединного разреза влево и немного кверху до реберной дуги к YII меж­реберью.

Поперечная лапаротомия имеет те же преимущества, что и косая ла­паротомия. Установлено, что поперечные разрезы реже сопровождаются расхождением швов и образованием послеопера­ционной грыжи в сравнении с продольными. Это связано с тем, что при поперечных лапаротомиях, благодаря перекрестной тяге широких мышц жи­вота, края разошедшейся раны склоны к сближению. Недосттаком поперечной лапаротомии является ее большая продолжительность по времени, и она не всегда обеспечивает достаточно широкий доступ, а в ряде случаев не может быть значительно расширена. Имеется верхняя и нижняя попереч­ная лапаротомия.

В е р х н е е п о п е р е ч н о е ч р е в о с е ч е н и е предло­женное Ш п р е н г е л е м выполняется разрезом на границе средней и нижней трети расстоянии между мечевидным отростком и пупком с пересе­чением прямых мышц живота. Она показана для обнажения желчевыводящих путей, привратника, желудка, селезенки и поперечной ободочной кишке. Этот оперативный доступ можно превратить в тораколапаротомию, рассекая реберную дугу в YII, YIII или IX межреберье и быть использован при двустороннем вмешательстве на надпочечниках, а также при операциях на поджелудочной железе, но с добавлением косого разреза по направле­нию к левому подреберью.

Н и ж н я я п о п е р е ч н а я л а п а р о т о м и я применяется для доступа к тонкой кишке, восходящей и нисходящей толстой кишке. По­перечный разрез с небольшим изгибом кверху производится на несколько сантиметров ниже пупка. Дальше по линии кожного разреза рассекается одна или обе прямые мышцы живота.

ПРИНЦИПЫ РЕВИЗИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ РАНЕНИЯХ. Обследование сначала ведут in situ, введенной в брюшную полость правой рукой, не извлекая органов с целью обнаружения повреж­денных органов при травмах живота, выяснения источника воспалительного процесса при синдроме острого живота и решения вопроса об операбиль­ности при злокачественных опухолях органов брюшной полости. Операцию проводят из срединного разреза последовательно и методично.

При наличии в брюшной полости крови в первую очередь обследуют паренхиматозные органы: печень, селезенку, поджелудочную железу. Па­ренхиматозные органы не могут быть извлечены, поэтому их обследуют только in situ, но все же при операции на этих органах стремятся изв­лечь через разрез хотя бы часть его.

Во время ревизии печени осмотру доступны ее передний край и ниж­няя поверхность, причем нижняя поверхность становится отчетливо обозр­мо после отведения поперечно ободочной кишки книзу.

Визуально определяют состояние желчного пузыря и lig.hеpatoduo­denalis. Диафрагмальную поверхность печени обследуют рукой заведенной в правое подреберье, под купол диафрагмы. В сомнительных случаях для лучшего обзора следует рассечь серповидную связку печени.

Для осмотра селезенки желудок оттягивают вправо, а левый изгиб ободочной кишки - книзу. Это позволяет обнаружить повреждения нижнего полюса селезенки. Ру­кой, заведенной в левое подреберье, пальпаторно определяют наличие поврежденных остальных ее отделов.

Из паренхиматозных органов наименее доступна для обследования поджелудочная железа. Только после рассечения lig.gastrocolicum с пос­ледующим оттягиванием крючками желудок кверху, а поперечную ободочную кишку - книзу можно видеть тело железы и обследовать его рукой. Голов­ку поджелудочной железы обследуют как со стороны сальниковой сумки, так и со стороны нисходящей части двенадцатиперстной кишки, которуют мобилизуют путем рассечения париетальной брюшины по наружному ее краю.

Осмотр т о н к о й к и ш к и осуществляют в строгой последова­тельности от flexura duodenojejunalis каждой кишечной петли по ее сво­бодному и брыжеечному краям.

Осмотр т о л с т о й к и ш к и начинают с ревизии илеоцекального угла. Методика аналогична ревизии тонкой кишки. Особенно тшательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки.

Ревизию органов брюшной полости з а к а н ч и в а ю т осмотром верхних отделов прямой кишки, дна мочевого пузыря, матки с придатками, контуров обеих почек.

После установления патологии в органе обязательно выводят его из брюшной полости и вновь обследуют.

Особенно подробно, и при том по определенному плану, обследуют брюшную полость при злокачественных опухолях: так, например, при раке желудка в первую очередь устанавливают, нет ли асцита, наличие которо­го свидетельствует о распространении рака по брюшине; нет ли метаста­зов в большом сальнике; проверяют, нет ли метастазов на висцеральной брюшине тонкой кишке или в брыжейке ее..

Затем обследуют лимфатические узлы по малой кривизне, около кардии, аорты, около селезенки и в воротах печени. Определяют характер метастазов по большой кривизне ближе к двенадцатиперстной кишке и как глубоко они лежат. Выясняют, нет ли метастазов в печени (частая лока­лизации) и в селезенке (очень редко).

У женщин заводят руку в полость малого таза и выясняют состояние яичников (метастазы). Обязательно устанавливают, куда пенетрирует пер­вичный очаг рака желудка; в брывжейку ободочной кишки, в поджелудочную железу, в левую долю печени, в селезенку, в диафрагму, в аорту. Подоб­ное анатомическое обоснование проходит и при раках другой локализации. Через серединный разрез легко обследовать поперечноободочную кишку и левый фланг толстой кишки. Для изучения правого фланга толстой кишки хирург должен находиться с левой стороны больного.

При остро воспалительных процессах обследование ограничивают только очагом воспаления.

В И Д Ы К И Ш Е Ч Н О Г О Ш В А. Можно без преувеличения сказать, что успех операций на желудке и кишечнике во многом, если не полностью, зависит от совер­шенства методов ушивания кишечника.

Существует около 400 различных методов и усовершенствований кишечного шва. Удовлетворяют ли хирургию существующие методы?

Невольно вспоминается высказывание Н. И. Пирогова, что стоит удив­ляться выдумкам, которые вложены поколениями многих хирургов в эту проблему.

Кишечный шов является понятием собирательным. Под этим термином понимают все виды швов, применяемых при операциях на пишеварительном тракте - глотке, пишеводе, желудке, тонкой и толстой кишках, а также и на других полых орга­нах, имеющих брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку. Пишеварительный тракт находится в постоянной связи с внешней средой, и просвет его инфицирован, поэтому основным требова­нием к любому кишечному шву является обеспечение герметичного закрытия раны.

Основная задача хирурга при операциях на желудочнокишечном трак­те сводится к удалению патологического очага поражения, восстановлению целостности пищеварительного тракта после операции и герметизация пос­леоперационной раны просвета полого органа с целью предупреждения вы­хода инфицированного содержимого в брюшную полость.

Еще в до антисептический период были предложены биологически обоснованные методики кишечного шва (Лямбером, Пироговым и др.), но они не имели успеха потому, что больные погибали после операции не от дефектов кишечного шва, а от развития перитонита как неизбежного явле­ния при операциях на кишечнике, выполняющихся без соблюдения правил асептики.

Теперь можно сказать, что простой серозно-мышечный шов Лямбера, предложенный в 1826 г., был самым выдающимся событием в развитии хи­рургии пищеварительного тракта.

При наложении кишечных швов хирурги должны предерживаться сле­дующих принципов:

1. Шов должен нести полную адаптацию одинаковых сегментов кишеч­ной стенки. Для получения одинаковой длины сегментов, на которые нак­ладываются швы, когда они разной длины, можно прибегнуть с хорошим ре­зультатом к шву в форме буквы "L" - рекомендованному St. R o m a n.

2. Шов должен сближать абсолютно свободные поверхности, не спа­енные с соседними тканями; любой шов, выполненный на натянутых тканях, приводит к несостоятельности в среднем на 3-4-й день после операции. 3. Шов должен сохранить васкуляризацию соединенных поверхностей и для этого, по мере возможности, нити проводятся параллельно сосудам кишечника. 4. Безукоризненный гемостаз поверхностей для соединения должен предшествовать их зашиванию. 5. Шов должен сопоставлять ткани, обладающие сходной структурой. 6. Шов должен обеспечить полную герметичность. 7. Шов должен обеспечить достаточную механическую прочность; 8. Шов должен обеспечить сохранение неизмененного просвета кишки или с наименьшими уменьшениями его калибра. 9. Кишечный шов накладывается с помощью круглых игл. Пока нет единной и обшепризнанной классификации кишечных швов, потому что очень трудно подобрать, и положить в основу хорошо аргументированные и наиболее существенные признаки разделения швов.

При операциях на желудочно-кишечном тракте предложено бесчис­ленное количество способов наложения желудочных и кишечных швов, в ос­нове которых лежат следующие варианты, разработанные с учетом анатомии слоев желудочно-кишечной стенки: По технике исполнения различают: 1) у з л о в ы е; 2) н е п р е р ы в н ы е;

В современной хирургии кишечные швы можно разделить на т р и к а т е г о р и и: а) с е р о з н о - м ы ш е ч н ы й ш о в; б) с е р о з н о - м ы ш е ч н ы й ш о в с р а з д е л ьн ы м у ш и в а н и е м п о д с л и з и с т о г о с л о я - п р е ц и з и о н н ы й шов. в) с к в о з н о й ш о в - через все слои стенки кишки; Наиболее часто употребляются узловые и непрерывные швы, причем те и другие могут захватывать отдельные слои или всю толщу .`­гана. 1. Серозно-мышечный шов: а) однорядный с узелками и концами лига­тур на серозной оболочке - шов Л я м б е р а (Lambert, 1826). 2. Серозно-мышечный-подслизистый шов или прецизионный шов: а) в настоящее время оптимальным способом зашивания раны кишки являются однорядные швы с использованием рассасывающихся нитей. Из однорядных швов чаще всего применяется внутриузелковый шов М а т е ш у к а (1945).

Движение иглы при наложении этого шва следующее: п о д с л и з и с т а я - с е р о з а с одной стороны, с е р о з а - п о д с л и з и с т а я - с другой. При этом концы нитей завязываются со стороны прос­вета кишки, а срезаются после наложения следующего шва. Шов Матешука необходим, если используется нерассасывающийся шовный материал. б) для ушивания раны кишки может быть использован однорядный шов П и р о г о в а (1865), который отличается от шва Матешука распо­ложением узла на серозе. При этом движение иглы следующее: с е р о з а - п о д с л и з и с т ы й слой с одной стороны, п о д с л и з и с т ы й с л о й - с е р о з а - с другой. в) однорядный шов Ч е р н и. 3. Сквозной однорядный шов: а) отдельный узловой шов Ж о б е р а. б) внутренний краевой непрерывный обвивной шов А л ь б е р т а (Albert, 1881). в) кишечный шов "в с т ы к" по Г а м б и. г) послойный шов кишечной стенки по Г е р ц о г у. 4. Сквозной двухрядный шов: а) шов Ч е р н и ( Сzerny, 1880), двухрядный серозномышечный шов, внутренний ряд которого накладывается к р а е в ы м се­розномышечным швом, а наружный - узловатыми швами Лямбера. б) шов Ш м и д е н а ( Schmieden, 1911), является сквозным непре­рывным вворачивающим швом, при котором вкол иглы делается всегда со стороны с л и з и с т о й изнутри просвета, а выкол - со стороны с е р о з н о г о покрова. в) обвивной непрерывный шов. г) простой непрерывный шов М и к у л и ч а. д) непрерывный матрацный шов П р и б р а м а. ж) непрерыв­ный матрацный шов К о н н е л л а. е) двухрядный шов К и р п а т о в с к о г о, при котором подсли­зистый слой предварительно обнажается путем рассечения серозно-мышеч­ной оболочки; 5. Многорядный шов с отдельным ушиванием слизистой оболочки __за подслизистый слой_.: а) двухрядный. б) трехрядный. 6. Шов с отдельным ушиванием краев слизистой оболочки: а) шов Вельфлера. 7. Шов с коагуляцией краев раны: а) электротоком. б) лучом лазера. 8. Механический шов. В хирургической практике применяют 2 способа наложения швов и формирования анастомозов:

1) о т к р ы т ы й, который осуществляется при вскрытом просвете полого органа; и

2) з а к р ы т ы й, при котором швы накладываются до закрытия просвета пищеварительного тракта.

Из них особо следует остановиться на 2-х видах шва: серозномы­шечном шве Л я м б е р а и непрерывном сквозном шве через все слои - Ж о б е р а - А л ь б е р т а.

Лямберовский шов является основой всей желудочно-кишечной хирур­гии, который впервые позволил герметически желудочные и кишечные раны, соединения быстро склеивающиеся широкие серозные поверхности, благода­ря чему раны заживают с большой быстротой

Лямберовский шов накладывается следующим образом: круглую иглу вкалывают на расстоянии приблизительно 5-8 мм от края раны брюшного органа, проводят ее через серозу и мышечный слой и выкалывают вновь на расстоянии приблизительно 1 мм от края раны. На другой стороне раны поступают в обратном порядке. Игла вкалывается на расстоянии 1 мм, а выкалывается на расстоянии 5-8 мм от края раны. При завязывании шва приходят в соприкосновении широкие серозные поверхности. Постой Лямбе­ровский шов необыкновенно прочен.

Тотальный узловой погружающий шов Жобера-Альберта, является на­иболее простым и надежным.

Шов А л ь б е р т а (1881) представляет собой внутренний краевой непрерывный шов, который накладывает на заднюю стенку сшиваемых органов. Автор предлагал сначала соединять края раны швом, захватывающим в с е слои кишки, а затем покрывал его с е р ос е р о з н ы м л я м б е р о в с к и м ш в о м (рис. , , ). Это способ имеет то преимущество, что останавливает кровотечение из краев раны. Иглой прокалывают все слои сшиваемых стенок, от слизистой оболочки к серозной, на одной сто­роне органа и через серозную оболочку и все слои с выходом на поверх­ность слизистой оболочки противоположенной стороны. Этот шов называют­ся "с к в о з - н ы м" или "и н ф и ц и р о в а н н ы м".

Таким образом, достигается сближение кишечных слоев и слизистая оболочка погружается внутрь.

Для достижения достаточной "прочности" и "стерильности" анас­томоза Ч е р н и рекомендует накладывать двухрядный шов, который сос­тоит из тотального погружающего шва покрытого вторым серозно-мышеч­но-серозным швом. При его выполнении требуется тщательность, в особен­ности, при наложении серозно-мышечносерозного ряда шва. Стежки, образующие этот шов, должны быть проведены таким образом, чтобы покрыть первый ряд швов всех слоев, захватывая из серозно-мышечного слоя толь­ко сколько необходимо, чтобы не создавать ни натяжения, ни мертвых пространств между двумя рядами h".". Этот шов имеет преимущество, что является гемостатическим, представляющий собой сочетание прошивного (ш в а А льберта) "серозно-мышечного" (ш в а Л я м б е р а) .

Кроме данного способа, Ч е р н и был предложен асептический шов, суть которого заключается в следующем: производят вкол иглы на расстоянии 0, 5 см от брюшинного края раны, проводят ее через мышечный и подслизистый слои до начала слизистой оболочки

Разница между швами Ч е р н и и А л ь б е р т а состоит в том, что А л ь б е р т захватывает и слизистую оболочку тотчас у ее начала, а Ч е р н и выводит и снова вкалывает иглу непосредственно над слизис­той оболочкой в подслизистный слой) и затем снова вкалывает и выводит ее на соответственных местах противоположенной стороны.

Современные способы наложения швов подразделяют также на группы с учетом количества рядов: 1) о д н о р я д н ы е; и 2) д в у х р я д н ы е

О д н о р я д н ы е швы проводятся либо через все слои стенки ( с к в о з н о й ш о в ), либо захватывается только с е р о з н о-м ы ш е ч н ы й или с е р о з н о-м ы ш е ч н о - п о д с л и з и с т ы й слой (шов П и р о г о в а, Л я м б е р а М а т е щ у к а).

М н о г р я д н ы е швы (двух-, трех и даже четырехрядные), ко­торые захватывают либо каждый из футляров отдельно, либо оба футляра вместе ( ш о в А л ь б е р т а, В о л ь ф л е р а, Ч е р н и и др.)

Шов В о л ь ф л е р а состоит из создания слизистослизистого зашивания и наложения второго серозно-мышечно-подслизистого слоя. Таким образом, достигается сближение края к краю всех слоев кишки, однако, этот метод выполняется нелегко, как из-за хрупкос­ти слизистой оболочки, так и из-за необходимости захвата подслизистого слоя. Этот шов менее показан при хирургии тонкого кишечника и несколь­ко чаще применяется при хирургии сегментов кишечника, непокрытых пол­ностью серозным покровом.

Сквозные кишечные швы_. - являются всегда швами первого ряда. К ним относятся - о б в и в н о й н е п р е р ы в н ы й ш о в накладывают через все слои стенки полого органа. При этом нить проводят на одной стороне от "с е р о з н о й" до "с л и з и с т о й" оболочки, на противоположенной, наоборот - от "с л и з и с т о й" до "с е р о з н о й", т.е. снаружи - кнутри, изнутри ­кнаружи.

В в о р а ч и в а ю щ и й или "с к о р н я ж н ы й" краевой шов Ш м и д е н а, при котором нить проходит через оба кишечные среза; пе­рейдя от внутреннего обвивного непрерывного шва на задней стенки к шву на переднюю стенку, иглу вкалывают вблизи от края раны "и з н у т р и" - "к н а р у ж и", то есть "с л и з и с т а я" - "с е р о з а", "с л и з и с т а я" - "с е р о з а" попеременно в оба края раны через всю толщу желудка или кишки. Нить при этом затягивается после каждого стяжка, в результате чего стенки вворачиваются, соприкасаясь своими серозными поверхностями.

"П р о с т о й" н е п р е р ы в н ы й шов М и к у л и ч а, также краевой с протягиванием нити со стороны проствета полого органа до полного соприкосновения серозных поверхностей (рис. ). При этом нить проводится через края сшиваемых стенок по принципу "с л и з и с т а я" - "с е р о з а", "с е р о з а" - "с л и з и ст а я".

" Н е п р е р ы в н ы й " "U" (м а т р а ц н ы й) ш о в К о н н е л л а с затягиванием нити и з н у т р и.

При этом ход стежков следующий: с л и з и с т а я одной стенки органа - с е р о з а другой стенки. Нитку затягивают и снова прошивают на той же стороне разреза со стороны с л и з и с - т о й оболочки. После этого возвращаются на другую стенку, где был сделан первый вкол иглы, и п р о ш и в а ю т со стороны с е р о з н о й о б о л о ч к и. Нить з а т я г и в а ю т и з н у т р и.

При использовании непрерывного шва достигается идеальная герме­тизация кишечной раны и остановка кровотечения из подслизистого слоя. В то же время непрерывный шов ухудшает кровоснабжение сдавления кровеносных сосудов сквозной нитью по всему периметру раны. Конечно, непрерывные швы при образовании гастроэнтероанастомоза уско­ряют выполнение операции и сокращают продолжительность ее этапа, наи­более опасного в отношении инфицирования брюшной полости. Однако использование непрерывного шва оправдано только при использовании расса­сывающегося материала.

У з л о в о й (отдельный) шов - через все слои стенки с узелками внутрь просвета. Топография тонкого кишки у детей (пороки развития). Начальный от­дел тонкой кишки (flexura duodenojejunalis), как и ее конец, у детей располагается значительно выше, чем у взрос­лых: первый проецируется на Th-XII, второй - на L-IY. С возрастом пос­тепенно происходит опускание этих отделов.

П о р о к и развития: дивертикул М е к к е л я - слепое выпячи­вание стенки тонкой кишки. Представляет собой остаток незаращенного со стороны кишки желточного протока (ductus omphalo-entericus), пупочный конец которого может существовать в виде облитерированного тяжа и фик­сировать дивертикул к брыжейке кишки, париетальной брюшине или к со­седним органам. Обычно дивертикул распологается в нижнем от­деле тонких кишок, на расстоянии 20-70 см от илеоцекального угла.

К врожденным порокам тонких кишок относятся также различные ви­ды а т р е з и й и с т е н о з о в, п е р е г и б о в и сдавлений ки­шечной трубки. Атрезии встречаются в различных отделах кишки, но чаще в дистальном, они могут быть одиночными или множественными.

УШИВАНИЕ РАН ТОНКОЙ КИШКИ. Проводят чревосечение. При небольшой колотой ране достаточно наложить вокруг нее кисетный серозно-мышечный шов. При за­тягивании киссета, края раны пинцетом погружают в просвет кишки. Резанные раны длиной в несколько сантиметров ушивают двухрядным швом:

1) в н у т р е н н и й, через все слои кишечной стенки - кетгу­том с внедрением краев по Ш м и д е н у;

2) н а р у ж н ы й, серозно-мышечный - накладывают узловые щел­ковые швы.

Во избежания сужения кишки продольные раны следует зашивать в по­перечном направлении.

При множественных близко расположенный ранах одной петли ее ре­зецируют. Резекция тонкой кишки. Летальность после неотложных операций с выполнением резекции кишки держится на уровне 12, 5-32, 1%, а при некоторых нозоло­гических формах превышает 50%. Частота несостоятельности швов межки­шечных соустий колеблется в пределах 6, 7-69%.

Показания: опухоли, некроз стенки, тромбоз питающих сосудов, множественные огнестрельные ране­ния. Различают следующие этапы резекции тонкой кишки: 1) нижне-средин­ное чревосечение; 2) ревизия брюшной полости; 3) определение границ резекции кишки в пределах здоровых тканей. 4) мобилизация брыжейки тонкой кишки в пределах резецируемого участка с предварительной перевязкой сосудов расположен­ных вблизи края кишки. 5) пересечение брыжейки тонкой кишки между лигатурами параллель­но кишечной петле. 6) резекция кишки с формированием культей на остающихся концах кишки.

Техника формирования межкишечного анастомоза. Центральный и пе­риферический отрезок кишки прикладывают друг к другу боковыми стенками изоперистальтически, т.е. один по продолже­нию другого. Стенки кишечных петель на протяжении 8 см соединяют друг с другом рядом узловых щелковых серозно-мышечных швов на расстоянии 0, 5 см друг от друга по Л я м б е р у ( первый "чистый" шов), отступя кнутри от свободного края кишки.

На середине протяжении линии наложения серозно-мышечных швов вскрывают просвет кишки одной из кишечных петель, а затем подобным же образом вскрывают просвет - другой петли. Разрез просвета удлиняют в стороны не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечного шва. После этого приступают к сшиванию внутренних краев получившихся отверстий непрерывным обвивным кетгутовым швом через все слои. Шов начинают соединением углов обоих отверстий, стянув углы друг с другом, завязывают узел, оставляя начало нитки необрезанным. Дойдя до противоположенного конца соединяемых отверстий, закрепляют шов уз­лом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краев от­верстий вворачивающимся швом Шмидена (второй "грязный" шов). Для этого делают прокол со стороны слизистой одной кишки, затем со стороны слизистой другой кишки и после этого шов затягивают; края от­верстия при этом вворачиваются внутрь. Дойдя до начала "грязного" шва, конец кетгутовой нити связывают двойным узлом с ее началом.

Таким образом, просвет кишечных петель закрывается и закан­чивается инфицированный этап операции и приступают к последнему этапу - накладыванию второго ряда узловых серозно-мышечных швов (второй "чистый" шов) уже по другую сторону анастомоза. Этими швами закрывают только что наложенный "грязный" шов Шмидена. Проколы делают отступя 0, 75 см от линии "грязного" шва. Слепые культи во избежания инвагинации фиксируют несколькими узловыми швами к стенки кишки. После наложения анастомоза несколькими узловыми швами закрывают отверстие в брыжейке.

Л Е К Ц И Я N 14.

ТЕМА: ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ТАЗА И ПРОМЕЖНОСТИ. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ И ПУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. ЦИСТОТОМИЯ И ЦИСТОСТОМИЯ. СПОСОБЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ФЛЕГМОН ТАЗА. ОПЕРАЦИИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ, ВОДЯНКИ ЯИЧКА, ФИМОЗА И ПАРАФИМОЗА, ПАРАПРОКТИТЕ И ГЕМОРРОЕ. ТОПОГРАФИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ (ОСОБЕН­НОСТИ У ДЕТЕЙ). ОПЕРАЦИИ ПРИ АТРЕЗИИ АНАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ.

В области таза сосредоточены интересы трех крупных специальностей: проктологии, урологии и акушерства с гинекологией. Социальная и медицинская значимость этих специальностей определяется большой частотой и тяжестью болезней органов таза, среди которых такие распространенные заболевания, как рак прямой кишки, геморрой, трещины и свищи заднего прохода и прямой кишки, полипоз и рак матки, аденома простаты, рак мочевого пузыря и т.д. Травмы таза, особенно осложненные повреждениями внутренних органов, отличаются, как правило, значительной тяжестью. Топографическая анатомия. Костно-связочный аппарат таза образует большой и малый таз, соотношения которых можно представить в виде двух поставленных друг на друга цилиндров: большого - сверху и малого - снизу. Полость большого таза, закрытая передней брюшной стенкой, по сути является продолжением брюшной полости. Вход в малый таз ограничен lin.terminalis и является самым узким местом всего тазавого канала. В акушерстве обычно определяют прямой размер входа в таз, такназываемый conjugata vera, наименьший из всех размеров таза, лимитирующих прохождение головки плода при родах. В норме прямой размер должен быть не менее 11 см. Косые и поперечные размеры входа соответственно равны 12, 5 и 13, 5 см. В тазовом или родовом канале прямой размер равен 12 см, а выход из полости таза, ограниченный копчиком сзади и симфизом лобковых костей спереди, равен 9 см. Впрочем у беременных женщин межкостные сращения становятся относительно подвижными и при прохождении головки плода по родовому каналу копчик отклоняется кзади и размер выхода увеличивается на 2-3см. На боковых стенках таза различают две связки: lig.sacrospinosum и lig.sacrotuberosum, ограничивающие большую и малые вырезки седалищной кости, и таким образом в боковой стенке таза формируются 2 отверстия: foramen ischiadicum major и foramen ischiadicum minor. Запирательное отверстие закрывается почти полностью membrana obturatoria, оставляя в верхней своей части отверстие - вход в canalis obturatorius. Боковые стенки таза укреплены париетальной мускулатурой: m.piriformis, проходящим от os sacrum через for.ischiadicum major к бедренной кости, и m.obturatorius internus, берующей начало от membrana obturatoria, почти полностью выполняющей малое седалищное отверстие. Над и под грушевидной мышцей остаются щелевидные отверстия: foramen superpiriformis и foramen infrapiriformis, через которые из полости таза выходят сосуды и нервы. Клетчатка, располагающаяся между m.gluteus maximus и мышцами глубокого слоя, окружает помещающиеся в этом пространстве сосуды и нервы. Она сообщается: 1) через большое седалищное отверстие (под грушевидной мышцей) с клетчаткой таза, надгрушевидное отверстие обычно не служит путем сообщения глубокой клетчатки ягодичной области с боковой клетчаткой таза, так как края этого отверстия герметически закрыты плотной фасцией, тесно связанной с костью и смежными мышцами (средней ягодичной и грушевидной); 2) через малое седалищное отверстие - с клетчаткой fossa ischiorectalis; 3) книзу она переходит в клетчатку, окружающую n.ischiadicus. Вследствие этого гнойники, возникающие в ягодичной области, достигают иногда подколенной ямки; 4) по направлению кпереди глубокая клетчатка ягодичной области сообщается с глубокой клетчаткой области приводящих мышц по ходу ветвей ramus posterior a.obturatoriae. Эти ветви проходят в щели между m.obturator ext. и guadratus femoris и анастомозируют с нижней ягодичной артерией. Foramen infrapiriforme и foramen ischiadicum minus в очень редких случаях служат местами выхода грыж (так называемые седалищные грыжи - hernia ischiadicae). К висцеральной мускулатуре относится m.levator ani - большая плоская мышца, начинающаяся от arcus tendineus по линии, идущей от нижнего края symphysis ossis pubis до spina ischii. M.levator ani состоит из m.pubococcygeus, m.ischiococcygeus, m.puborectalis, m.ileococcygeus и вместе с diaphragma urogenitalia полностью закрывает выход из таза, образуя диафрагму таза. Различают три этажа полости малого таза: первый - брюшинный, второй - подбрюшинный и третий - подкожный Для определения динамики развития нагноительных процессов, исходящих из органов таза, важное значение имеет знание клетчаточных пространств, на которых следовало бы остановиться более подробно. Основные клетчаточные пространства таза располагаются во втором, или среднем, этаже таза (cavum pelvis subperitoneale) В и с ц е р а л ь н ы й листок тазовой фасции своими отрогами покрывает каждый орган. Между фасцией и поверхностью советствующих органов в по д б р ю ш и н н о м отделе таза образуются в и с ц е р а л ь н ы е клетчаточные пространства. У мужчин к ним относятся о к о л о п у з ы р н о е, о к о л о п р я м о к и ш е ч н о е, а также клетчатка вокруг п р о с т а т ы и с е м е н н ы х п у з ы р ь к о в. В области женского таза подбрюшинное клетчаточное пространство вокруг матки непосредственно переходит в клетчатку основания широких связок и достигает тем самым боковых клетчаточных пространств таза. Отсюда становится понятна особая тяжесть течения и быстрота распространения воспалительных процессов из околоматочного пространства (п а р а м е т р и я) в боковые пристеночные пространства таза, которые имеют место, например, при перфорации стенки матки в связи с криминальным абортом. Кроме висцеральных клетчаточных пространств между стенками тазового кольца и органами таза, имеются п р и с т е н о ч н ы е подбрюшинные клетчаточные пространства, в которых расположены кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервные сплетения. К ним относятся: п р е д п у з ы р н о е, п о з а д и п р я м о к и ш е ч н о е и 2 б о к о в ы х тазовых клетчаточных пространств (л а т е р а л ь н о е и м е д и а л ь н о е ), в которых проходят тазовые отделы мочеточников, а. et v.iliaca internae, с отходящими от них ветвями, венозные сплетения, крестцовое нервное сплетение, а также лимфатические узлы. Сосудисто-нервные образования. Источником артериального кровоснабжения органов и тканей таза является a.iliaca interna, которая отдает париетальные и висцеральные ветви Через for.suprapiriformis из полости таза в ягодичную область выходят a.et v.glutea sup., n.glutea sup.; через for.infrapiriformis - n.ischiadicus, n.cutaneus femoris posterior, a.et v.glutea inf., a. et v.pudenda int., n.pudendus. Через запирательное отверстие на передне-внутреннюю часть бедра проходят a.et n.obturatorius. На передней поверхности крестцовой кости и боковой стенке таза расположено пояснично-крестцовое сплетение, слагающееся из передних ветвей IY-Y поясничного и I-III сакральных нервов. От этого сплетения начинаются n.ischiadicus, n.cutaneus femoris posterior, n.glutea inf., n.pudendus, n.obturatorius. Способы дренирования флегмон таза. Дренирование клетчаточных пространств можно производить 2 путями: либо через в л а г а л и щ е, либо через п е р е д н ю ю брюшную стенку. В с к р ы т и е предпузырных флегмон производится надлобковым разрезом по белой линии или через одну из прямых мышц живота (по Р е й н у). В зависимости от избранного доступа мышцы раздвигают, затем разрезают поперечную фасцию (осторожно, чтобы не повредить брюшину) и вводят дренажи. Для вскрытия глубоких гнойников, локализующихся вокруг основания мочевого пузыря, передний доступ анатомически не оправдан. Для этой цели прибегают к разрезу через запирательное отверстие по Б у я л ь с к о м у - М а к У о р т е р у цистостомической Т е х н и к а операции: больного укладывают на спину с раздвинутыми и согнутыми в коленных суставах ногами. Прощупав под кожей возвышение нежной (m.gracilus) и длинной приводящей мышцы бедра (m.abductor longus), делают поперечный разрез по внутренней поверхности бедра, отступя на 3-4 см книзу от бедренно-промежностной складки. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и собственную фасцию бедра, обнажив таким образом продольно идущие приводящие мышцы, тупо раздвигают промежуток между длинной приводящей и нежной мыщцами и проникают к малой приводящей мыщце (m.abductor brevis), которую рассекают в поперечном направлении. У переднего края запирательного отверстия проникают тупым путем через пучки волокон наружной запирательной мышцы, запирательную перепонку и внутреннюю запирательную мышцу в предпузырное клетчатчаточное пространство. Через образованное отверстие вводят дренажную трубку для оттока гноя и введения антибиотиков. Что касется дренирования п а р а м е т р и т о в, то в этихслучаях можно применять 2 подхода: либо разрезом передней брюшной стенки, либо через свод влагалища. Дренирование через влагалище чаще всего производится при нагноении клетчатки заднего отдела параметрия. После проведения пункции толстой иглой и получения гноя иглу не извлекают, а рядом и параллельно ей проводят в гнойник скальпель, обратив его режущую поверхность (во избежания ранения кишки) к шейке матки. Убедившись, что скальпель проник в полость гнойника, его вместе с иглой удаляют, а в образованное отверстие вводят изогнутый корнцанг, выпуклостью обращенный кзади. Бранши корнцанга раздвигают и тем самым расширяют кольпотомическую рану. Не смыкая браншей корнцанга, в образованное отверстие на достаточную глубину вводят дренажную перфорировнную резиновую трубку. При распространении гнойного поражения околоматочной клетчатки кпереди и в стороны от матки или при поражении пристеночной клетчатки таза (пельвеоцеллиолит) с выходом гнойного инфильтрата кпереди над областью лона или выше пупартовой связки, производят дренирование гнойников через переднюю брюшную стенку. При расположении гнойника в области пупартовой связки разрез производится следующим образом: над выпуклостью инфильтрата, на 1, 5-2 см выше и параллельно пупартовой связке на длину 6-8 см последовательно рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы живота, частично внутреннюю косую и поперечную мышцу живота и поперечную фасцию. При этом обязательно перевязывается и пересекается vasa epigastrica inf. Дальнейший путь к гнойнику прокладывают тупым путем. Проникнув в полость гнойника, отверстие расширяют и вводят перфорированную резиновую трубку или Топографическая анатомия органов таза представляет собой сложный объект для клинического и анатомического анализа, топической диагностики патологических процессов и разработки оперативных доступов. Такое положение складывается потому, что в сравнительно небольшой области сконцентрированы органы различных систем, имеющие инфицированные полости, что затрудняет выполнение хирургически операций, особенно в подбрюшинном и промежностном отделах таза. Наличие прочной костной основы, формирующей таз, ограниченная поверхность мягких тканей диафрагмы таза, содержащей анальное отверстие и мочеиспускательный канал, ограничивают осушествление широких оперативных доступов. Кроме того, органы таза подвержены значительным изменениям объема, формы и положения их в различные физиологические периоды (беременность, переполненный мочевой пузырь и т.п.). Органами малого таза принято считать комплекс органов, расположенных в нижнем отделе брюшной полости, главным образом между брюшиной и диафрагмой таза. Катетеризация мочевого пузыря. В повседневной урологической практике инструментальное и эндоскопическое исследование мочевых путей занимает одно из основных мест. Для этой цели применяют различные катетеры, бужи, уретроскопы и цистоскопы. Калибр катетеров и бужей определяют по шкале Ш а р ь е р а. Номер бужа или катетера выражают в (мм) его окружности. Диаметр самого тонкого катетера N 1 равен 1/3 мм, а окружность его 1 мм; диаметр самого толстого катетера N 30 равен 1 см, а окружность его равна 30 мм. Самые тонкие бужи N 1-3 именуются нитевидными или филиформными бужами. Среди резиновых катетеров наиболее часто применяют катетеры Н е л а т о н а, Т и м а н а, П е ц е р р а и М а л е к о. Они отличаются друг от друга клювами различной формы и углом их наклона. Столь же широкое применение в урологической практике получили резиновые катетеры П о м е р а н ц е в а - Ф о л е й; на их конце имеется баллончик, раздуваемый воздухом. Этот баллончик препятствует выскальзыванию катетера наружу, в то же время оказывая гемостатическое действие, например, после аденомэктомии. Длина мужских катетеров равна 24-36 см, женских 14-16 см. Уретра образует два искривления: п о д л о н н о е ( при переходе перепончатой части уретры в пешеристую) и п р е д л о н н о е (при переходе фиксированной части уретры в подвижную). Т е х н и к а катетеризации уретры у мужчин заключается в следующем: захватив в левую руку половой член ниже его головки, большим и указательным пальцем той же руки слегка раздвигают губки наружного отверстия уретры. Взяв дистальный конец резинового катетера и поместив его между IY и Y пальцами правой руки, а проксимальный конец катетера удерживая пинцетом, вводят плавно катетер в мочеиспускательный канал при постоянном подтягивании полового члена кверху. В промежностной части уретры катетер иногда встречает препятствие со стороны произвольного сфинктера мочевого пузыря. В этих случаях никакого насилия применять не следует. Нужно на некоторое время прекратить продвиджение катетера. Больному предлагают сделать несколько глубоких вдохов, во время которых удается свободно ввести катетер в мочевой пузырь. Появление из катетера мочи является признаком того, что конец его находится в пузыре. Т е х н и к а введения металлического катетера в мочевой пузырь. Врач становится слева от лежащего на спине больного, берет тремя пальцами левой руки половой член в области головки и, приподняв кверху, натягивает его параллельно пупартовой связке. Затем правой рукой вводит в уретру металлический катетер, клюв которого обращен вниз, и одновременно осторожно натягивает при этом на катетер половой член. Под влиянием собственной тяжести инструмент продвигается в глубь уретры, проникает в луковичную его часть до наружного сфинктера и здесь обычно встречает некоторое препятствие. В этот момент член вместе с введенным в уретру инструментом переводят на срединную линию и постепенно опускают книзу в сторону мошонки. Преодолевая при этом некоторое сопротивление сфинктера, удается сравнительно легко продвинуть клюв инструмента кверху в мочевой пузырь. Доказательством наличия клюва инструмента в мочевом пузыре является возможность свободно поворачивать инструмент в боковые стороны по продольной оси. ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ. При операциях на мочевом пузыре применяютс следующие д о с т у п ы: 1) н а д л о б к о в ы й ( через передне - боковую стенку живота); 2) т р а н с у р е т р а л ь н ы й; 3) п р о м е ж н о с т н ы й; 4) т р а н с в а г и н а л ь н ы й; 5) к о м б и н и р о в а н н ы й: промежностно-надлобковый, промежностно-трансвагинальный. Через передне-боковую стенку живота к мочевому пузырю можно подойти как в н е-, так и в н у т р и б р ю ш и н н о. Для этого применяется п р о д о л ь н ы й ил п о п е р е ч н ы й разрез. При продольном разрезе длиной 10-12 см по срединной линии и несколько выше лобкового сращения рассекается кожа, подкожная клетчатка и апоневроз. Отступя 0, 5 см в сторону от срединной линии вскрывается передняя стенка влагалища одной из прямых мышц живота. После отодвигания этой мышцы кнаружи разрезается разрезается попе­речная фасция, в результате чего обнажается предпузырная клетчат­ка. При внебрюшинном доступе тупфером эта клетчатка вместе с пере­ходной складкой брюшины отодвигается к верхушке мочевого пузыря. При в н у т р и б р ю ш и н н о м доступе рассекается поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина на уровне кожного разреза, т.е. производится нижняя срединная лапаротомия. Если разрез приходится точно по середине, когда обнажается белая линия живота, то влагалище прямой мышцы не вскрывается. В этих случаях предпузырная клетчатка обнажается после рассечения белой линии и разведения в стороны прямых и пирамидальных мышц живота. При поперечном разрезе кожа, подкожная клетчатка и апоневроз рассекаются поперечно вдоль брюшно-надлобковой складки, отступя кверху от лобкового сращения на 3-4 см. В дальнейшем доступ осуществялется так же, как и при продольном разрезе. Промежностный, трансвагинальный и комбинированный доступы ши­рокого применения не нашли. Цистотомия или высокое сечение мочевого пузыря (sectio alta). П о к а з а н и я: камни мочевого пузыря, инородные тела, электрокоагуляция полипов мочевого пузыря и для доступа к предстательной железе и др. Предварительно через введенный резиновый катетер мочевой пузырь промывают и наполняют физиологическим раствором. На наружный конец катетера накладывают зажим. Чаще всего используют вертикальный разрез К е й я. Рассекают белую линию живота, промежуток между прямыми и пирамидальными мышцами разделяют тупо. Под ними расположена попереч­ная фасция, которую рассекают до уровня симфиза. Стенку пузырялегко определить по мышечным волокнам и поверхостным венам. Два кетгутовых шва накладывают с каждой стороны от средней линии стен­ки пузыря в качестве "держалки". Лезвием скальпеля производят про­дольный разрез передней стенки мочевого пузыря. Сначала рассекают мышечный слой, а затем слизистую (при рассечении стенки пузыря следует остерегаться отслоения его слизистой). В этот момент с катетера снимают зажим и выпускают из пузыря жидкость. Полость осматривают и производят необходимую хирургическую процедуру. Стенка мочевого пузыря может быть ушита отдельными кетгутовыми швами от одного конца разреза до другого. Непрерывный шов более гемостатичен и непроницаем для жидкости. В верхний край раны укладывают дренажную трубку. Прямые мышцы сближаются. Кожа ушивается вокруг дренажа и тампонов. Цистостомия. П о к а з а н и я: травматические разрывы мочеиспускательного канала, повреждение передней стенки мочевого пузыря, цистостомия, как предварительный этап удаления предстательной железы. Различают в р е м е н н у ю и п о с т о я н н у ю цисто­стомию. Т е х н и к а операции: обнажение и вскрытие мочевого пузыря производят, как при цистотомии. Во вскрытый мочевой пузырь вводят специальный катетер или же обычную дренажную трубку диаметром 1, 5 см с косо срезанным и закругленным концом. На боковой стенке такой трубки ближе к ее концу вырезают дополнительно овальное отверстие. Разрез стенки пузыря вокруг трубки плотно сшивают узловыми кетгу­товыми швами так, чтобы трубка при подтягивании за нее не могла выскочить из отверстия. Отверстие в стенке пузыря, через которое выходит дренаж, должно находиться ближе к вершине пузыря, но не у самой брюшинной складки. Дренаж выводят наружу у верхнего угла ра­ны, зашиваемой послойно. По прошествию времени дренажную трубку извлекают. Оставшийся раневой канал заживает самостоятельно. При цистостомии, произведенной по поводу ранения и закрытой травмы мочевого пузыря, во избежание развития флегмоны дренируют предпузырное пространство. Если необходимо наложить постоянный мочепузырный свищ, разрез стенки пузыря соединяют швами с разрезом кожи. При этом образуется губовидный свищ, который самопроизвольно не закрывается. Прокол мочевого пузыря. П о к а з а н и я: задержка мочи при невозможности применить катетеризацию. Пункцию производят длинной иглой строго по средин­ной линии на 2 см выше симфиза, через предпузырное клетчаточное пространство Р е й т ц и я, предварительно сдвинув кожу. П р е д п у з ы р н о е клетчаточное пространство располагается между внутренней поверхностью передней брюшной стенки живота и лобковыми костями таза спереди и мочевым пузырем сзади, брюшиной - сверху, lig.pubovesicalis или puboprostatica - снизу. Т е х н и к а пункции: иглу направляют перпендикулярно к поверхности кожи и проводят через все слои брюшной стенки и стенку пузыря на глубину 68 см. В момент начала выделения мочи продвижение иглы прекращают. После опорожнения пузыря иглу извлекают и место прокола смазывают иодной настойкой. Топография мочевого пузыря (особенности у детей). Мочевой пузырь у новорожденных лежит относительно высоко и при наполнении более чем наполовину выходит в пределы брюшной полости. У детей до 1, 5-2 лет от имеет веретенообразную или грушевидную форму, которая находится в связи с сильным развитием его продольной мускулатуры, к 10 годам - яйцевидную форму, а к 17 -шаровидную, т.е. форму пузыря взрослого. В связи с изменением формы пузыря меняется и его отношение к соседним органам, в частности к пузырю на большом протяжении, чем у взрослых. Большая часть мочевого пузыря у детей первых лет жизни выдается над лобком, причем внутреннее отверстие мочеиспускательного канала часто лежит на уровне верхнего края симфиза. ОПЕРАЦИИ НА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ. Аденома предстательной железы (гиперплазия предстательной железы, доброкачественное увеличение предстательной железы, миомапредстательной железы и др.) - доброкачественное новообразование, исходящее из парауретральных желез, при росте которого собственно предстательная железа атрофируется, оттесняясь к периферии, превращается в "хирургическую капсулу", нередко имеет узловатый характер. Чаще всего это заболевание встречается в возрасте 50-70 лет. Топографо­анатомическое обоснование операций на предстательной железе. Предстательная железа распологается между мочевым пузырем и мочеполовой диафрагмой кзади от лобкового сращения. При операциях на предстательной железе используются следующие д о с т у п ы: 1) н а д л о б к о в ы ч р е з п у з ы р н ы й ( по F u l l e r и F r e y e ); 2) п о з а д и л о б к о в ы й в н е п у з ы р н ы й; 3) c у б в е з и к а л ь н ы й ( по Milli ); 4) п р о м е ж н о с т н ы й; 5) и ш и о р е к т а л ь н ы й; 6) т р а н с р е к т а л ь н ы й; 7) т р а н с у р е т р а л ь н ы й. Т р а н с р е к т а л ь н ы й и и ш е о р е к т а л ь н ы й доступы широкого распротсранения не нашли. Позадилобковый внепузырный доступ к предстательной железе детально разработал в 1922 г. А. Т. Л и д с к и й. А д е н о м э к т о м и я - удаление аденомы предстательной железы. Б. Н. Х о л ь ц о в в 1909 г. предложил производить операцию на два этапа (вначале сформировать надлобковый свищ мочевого пузыря, а затем, спустя несколько недель или месяцев, произвести аденомэктомию). При аденоме предстательной железы происходит разрастание парауретральных желез. Это ведет с сдавлению собственной ткани предстательной железы и ее атрофии. Она отодвигается аденоматозной опухолью к периферии, постепенно атрофируется и превращается в безжелезистую капсулу, так называемую "хирургическую капсулу". При операции удаляется только аденома, предстательная железа в виде капсулы остается нетронутой. Это оперативное вмешательство может быть произведено о д н о- и д в у х м о м е н т н о, <в с л е п у ю" и на "г л а з". О д н о м о м е н т н а я ч р е з п у з ы р н а я н а д л о б к о в а я а д е н о м э к т о м и я "в с л е п у ю". Т е х н и к а: Больного укладывают на стол в горизонтальное положение с несколько приподнятым тазом. Устанавливают постоянный катетер. После промывания и наполнения мочевого пузыря физраствором производится обычное надлобковое сечение мочевого пузыря. Указательный палец левой руки, одетой в резиновую перчатку, вводят в прямую кишку и поддают им железу кверху. Указательный палец правой руки, без перчатки, вводят в рану мочевого пузыря и нащупывают железу. На 0, 5-1 см от мочеиспускательного канала надсекают циркулярно слизистую и кончиком пальца проникают в слой между хирургической капсулой и аденомой. Железу со всех сторон вылущивают и удаляют. Для остановки кровотечения простатическое ложе тщательно тампонируют длинными марлевыми тампонами, концы которых выводят из пузыря. Операция заканчивается введением тампона в предпузырное клетчаточное пространство, дренажа в мочевой пузырь и резинового катетера в уретру. А. А. П о м е р а н ц е в и F o l e y рекомендуют вводить в простатическое ложе специальный катетер-компрессор. Ч р е з п у з ы р н а я а д е н о м э к т о м и я "н а г л а з". При этом оперативном вмешательстве, благодаря более широкому доступу к дну мочевого пузыря, удается остановить кровотечение, произвести пластическое закрытие дефекта слизистой, оставшегося после энуклеации аденоматозных узлов предстательной железы, подтянуть к шейке мочевого пузыря перепончатую части уретры и подшить к краям простатического ложа. Т е х н и к а: после надлобкового сечения мочевого пузыря рана его широко разводится расширителем, т.е. образуется широкий доступ к его шейке. Слизистая мочевого пузыря и капсула предстательной железы рассекаются циркулярным разрезом вокруг внутреннего отверстия мочеиспускательного канала. Последующая энуклеация аденомы производится так же, как и при аденомэктомии "вслепую". На края раны простатического ложа под контролем зрения после введения в мочеиспускательный канал катетера накладываются глубокие поперечные швы. Рану передней стенки мочевого пузыря закрывают двухрядным швом наглухо до дренажа. В предпузырное пространство вводят дренажную трубку. П р о м е ж н о с т н а я а д е н о м э к т о м и я. Т е х н и к а о п е р а ц и и: В уретру предварительно вводят до шейки мочевого пузыря металлический катетер или буж. Больного помещают на столе в гинекологическом положении и производят дугообразный параректальный разрез или разрез в виде перевентурной буквы Y Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и мышечную связку, соединяющую передний конец наружного жома заднего прохода с задним концом луковично-пещеристых мышц. Рану широко разводят, луковицу подтягивают кпереди, обнажают и пересекают прямокишечно-уретральную мышцу. При этом ориентируются при помощи бужа, введенного в уретру, в положении мочеиспускательного канала, чтобы избежать его ранения. Тупо отделив и отодвинув кзади прямую кишку, обнажают заднюю поверхность предстательной железы. Капсулу рассекают боковым разрезом и тупо отделяют от аденоматозных узлов. Для удобства железу захватывают окончатым зажимом. Буж из мочеиспускательного канала удаляют, а канал в перепончатой его части пересекают. Аденому вылущивают и удаляют из ложа. Через уретру в мочевой пузырь вводят катетер, на котором соединяют края слизистой шейки мочевого пузыря и уретры. К простатическому ложу на 48 часов подводят тампон, а через разрез уретры в мочевой пузырь - дренаж на 8- 10 суток. После удаления дренажа в мочевой пузырь вводят постоянный катетер, который извлекают по заживлении промежностной раны. П о з а д и л о б к о в а в н е п у з ы р н а я а д е н о м э к т о м и я. Позадилобковая внепузырная аденомэктомия детально разработана А. Т. Лидским в 1923 г. и заключается в следующем. В уретру предварительно вводят катетер. Срединным разрезом от лобка по направлению к пупку разрезают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз. Края мышц тупо раздвигают и проникают в позадимышечное пространство. После рассечения поперечной фасции попадают в предпузырное клетчаточное пространство, откуда уже путем надрыва предпузырной фасции обнажают переднюю стенку мочевого пузыря. Скользя по ней вниз и вглубь, тупо разделяют очень рыхлую здесь клетчатку, попадают на верхние края lig.puboprostatica и перевязывают сосуды хирургической капсулы. Поперечным или дугообразным разрезом с выпуклостью к шейке мочевого пузыря вскрывают капсулу и отделяют ее от аденоматозных узлов. После этого железу вылущивают, как при операции надлобковой простатэктомии. В мочевой пузырь вводят постоянный катетер и капсулу зашивают наглухо узловыми кетгутовыми швами. К разрезу подводят резиновый дренаж и рану послойно ушивают. Т р а н с у р е т р а л ь н а я р е з е к ц и я а д е н о м ы п р е д с т а т е л ь н о й ж е л е з ы . Для производства трансуретральной резекции существуют специальные оптические инструменты. После введения резектоскопа в мочевой пузырь под контролем глаза производят электродом разрез таким образом, чтобы получилось клиновидное иссечение выступающей в пузырь аденомы. В последней делают желоб, начиная от верхнего ее края до семенного бугорка. Количество сеансов электрорезекции зависит в основном от состояния больного и местных анатомических изменений. Обычно резекцию проводят за 1-2 сеанса, а иногда и больше. О п е р а ц и я при р а к е п р е д с т а т е л ь н о й ж е л е з ы. При раке предстательной железы выполняется радикальная простатэктомия, при которой удаляется вся предстательная железа вместе с капсулой, семенные пузырьки, простатическая часть уретры, шейка мочевого пузыря, тазовые лимфатические узлы и окружающая ее клетчатка. В последнее время многие хирурги при раке широко применяю п о з а д и л о б к о в у в н е п у з ы р н у ю п р о с т а т э к т о м и по Е. Б. М а р и н б а х у. Переднюю стенку вскрывают продольным разрезом по средней линии, брюшину тупым путем отодвигают в краниальном направлении и обнажают пространство Рейтция и переднюю стенку мочевого пузыря. После тщательного обследования тазовых лимфатических узлов указательный палец левой кисти хирург подводит под левую, а затем под правую lig.puboprostatica, которые вместе с сосудами пересекают между двумя лигатурами. Затем с каждой стороны рассекают боковую фасцию предстательной железы до уровня шейки мочевого пузыря. Далее из окружающих тканей выделяют боковые части предстательной железы и проксимальную часть перепончатой уретры. При выделении последней ориентиром служит предварительно введенный в мочевой пузырь катетер. Перепончатую часть мочеиспускательного канала пересекают в поперечном направлении у самой верхушки предстательной железы. После этого у боковой стенки мочевого пузыря отыскивают семявыносящий проток, который пересекают между двумя лигатурами у места его отделения от стенки таза. Примыкающий к мочевому пузырю участок семявыносящего протока служит ориентиром для подхода сбоку к семенному пузырьку и ампуле семявыносящего протока и отделения их от прямой кишки. Переднюю стенку мочевого пузыря вскрывают небольшим поперечным разрезом, отступя на 1, 5 см от края опухоли. После определения расположения устьев мочеточников разрез осторожно продлевают на боковые стенки пузыря и область треугольника. Рассечение последнего ведут приблизительно посередине между устьями мочеточников и внутренним отверстием уретры, отступя от устьев не меньше, чем на 1 см. При этом обнажается передняя поверхность семенных пузырьков и ампул семявыносящих протоков. Производят полное выделение семенных пузырьков и ампул семявыносящих протоков, после чего железу удаляют полным блоком вместе с шейкой мочевого пузыря, семенными пузырьками и ампулами семявыносящих протоков. Заключительным этапом вмешательства является соединение дистального участка перепончатой части уретры с оставшейся частью мочевого пузыря. Лучше всего для этого пользоваться способом, предложенным F l o c k s и C u l p. Двумя парллельными разрезами в продольном направлении на передней стенке мочевого пузыря выкраивают лоскут шириной 3-4 см. Из выкроенного лоскута формируют трубку, а шейку мочевого пузыря сшивают в поперечном направлении и соединяют с перепончатой частью уретры. Предварительно через уретру и трубку в мочевой пузырь вводят катетер. Для предупреждения недержания мочи выкраивают продольную полоску из апоневроза прямой мышцы, подводят под уретру в области анастомоза и прикрепляют к апоневрозу прямой мышцы на противоположенной стороне. О с л о ж н е н и я м после аденомэктомии и простатэктомии служат вторичные кровотечения, эмболии, образование стриктуры мочеиспускательного канала, н6едержание мочи и лонный остеит (остеопороз лобковых костей). Среди зарубежных хирургов при хирургическом лечении аденомы предстательной железы большое растространение получил метод электрорезекции (электрокоагуляции током высокой частоты). Операция производится с использованием резектоскопа. Применяется трансуретральная или трансвезикальная электрорезекция аденомы предстательной железы. При этом петлей резектоскопа последовательно срезается ткань аденомы сначала средней, а затем и боковых долей железы от семенного бугорка до треугольника мочевого пузыря (без повреждения треугольника, шейки или стенки мочевого пузыря). Резецированные кусочки ткани уносятся промывной жидкости или прлипают к петле. К концу резекции между задней уретрой и треугольником мочевого пузыря не должно оставаться выступающей в прсвет мочевого пузыря аденоматозной ткани. __ОПЕРАЦИИ НА ПРЯМОЙ КИШКЕ. За последние годы в самостоятельный раздел хирургии выделилась проктология - наука о прямой кишке. Прямая кишка начинается с уровня верхнего края S-III. Она не оправдывает своего названия, т.к. идет не по прямой линии, а совершает три изгиба: два в сагиттальной и один во фронтальной плоскости. Прямая кишка имеет брыжейку не на всем протяжении, а лишь в надампулярном отделе, в других же отделах брюшина отсутствует. Продольная мускулатура прямой кишки распределяется равномерно по всей окружности, не образуя трех лент, как на остальном протяжении толстой кишки.. Напротив, круговой мышечный слой прямой кишки имеет утолщения - с ф и н к т е р ы. В окружности заднепроходного отверстия располагается наружный жом прямой кишки, на расстоянии 3-4 см от отверстия анального канала залегает внутренний сфинктер. Третье утолщение кольцевых мышечных волокон (мышца К. Ф. Гепнера) находится на расстоянии 10 см от заднепроходного отверстия. Слизистая прямой кишки образует ц и р к у л я р н ы е в тазовом отделе и п р о д о л ь н ы е в промежностном отделе складки, так называемые колонны и синусы М о р г а н ь и. Практическое значение имеет прояная связь между слизистым и мышечным слоями прямой кишки, обеспечиваемая за счет сосудов. Поэтому отделить слизистую прямой кишки от подлежащих слоев возможно только после пересечения сосудов, фиксирующих слизистую к мышечному слою. Имеются определенные особенности и в кровоснабжении прямой кишки. Артериальная кровь поступает в нее через непарную верхнюю и две парные прямокишечные артерии (нижняя и средняя). Венозные отток обеспечивается большим количеством вен, образующих общую венозную сенть, представленную в виде трех сплетений: п о д к о ж н о е, п о д ф а с ц и а л ь н о е и п о д с л и з и с т о е. Эта сеть разветвляется в области морганьевых валиков и крипт, а также в области заднего прохода, где образуют обширные анастомозы между системами воротной и нижней полой вен. К настоящему времени определились и применяются следующие оперативне доступы к прямой кишке: 1) п р о м е ж н о с т н ы й; 2) к р е с т ц о в ы й; 3) п р о м е ж н о с т н о - в л а г а л и щ н ы й; 4) п р о м е ж н о с т н о - к р е с т ц о в ы й; 5) п р о м е ж н о с т н о - к о п ч и к о в ы й; 6) б р ю ш н о - п р о м е ж н о с т н ы й; 7) б р ю ш н о й; 8) ч е р е з п р о с в е т п р я м о й к и ш к и. __Оперативное лечение парапроктитов. Воспаление околопрямокишечной клетчатки (парапроктит) - одно из самых частых проктологических операций. При профилактических осмотрах неселения на 1000 здоровых людей приходятся 5 больных, страдающих свищами прямой кишки. Среди заболеваний прямой кишки свищи составляют 15, 1%. В общехирургических стационарах больные парапроктитом составляют от 0, 5 до 4% (А. М. Аминев и др., 1975). В структуре проктологических заболеваний парапроктит стоит на 4-м месте после геморроя, анальных трещин, колитов и составляет 20-40% всех болезней прямой кишки (А. Н. Рыжих, 1968; А. М. Аминев, 1973). Мужчины болеют парапроктитом чаще, чем женщины. Это соотношение равно 7: 3. Парапроктит заболевание взрослых. Согласно результатам клиники А. М. Аминева, около 90% больных были в возрасте 20-60 лет. Первые сведения о свищах прямой кишки и их лечении относятся к I в. до н.э. - I в.н.э. В дошедших до нас трудах Гиппократа, Цельса, Галена и Авиценны имеются разделы, в которых летально описаны такие вмешательства, как ликвидация свища с помощью лигатуры (Г и п п о к р а т, Ц е л ь с, А в и ц е н н а), рассечение свища (Ц е л ь с), иссечение свища с ушиванием раны (Г а л е н). Эти методы не претерпели принципиальных изменений в течение веков и послужили основанием для дальнейшего совершенствования. В 1934 г. E. T. C. Milligan и C. N. Morgan предложили классификацию, основанную на расположении свищевого хода по отношению к анальному кольцу: 1) п о д к о ж н ы е и п о д с л и з и с т ы е; 2) в ы с о к и е и н и з к и е а н а л ь н ы е; 3) а н о р е к т а л ь н ы е. Эта классификация до настоящего времени принята в европейских странах. В нашей стране принята классификация А. М. Аминева. Распространяясь по разветвлениям анальных желез и разрушая их, гной проникает в околопрямокишечное клетчаточное пространство и в зависимости от первичной локализации воспалительного процесса различают 1. п о д к о ж н ы й парапроктит - самая частая форма заболевания (50% всех видов острого парапроктита); 2. п о д с л и з и с т ы й парапроктит встречается в 1, 9-6, 3% случаев парапроктита; 3. с е д а л и щ н о - п р я м о к и ш е ч н ы й парапроктит встречается в 35- 40% всех острых парапроктитов. Седалищно-прямокишечное пространство с в е р х у и в н у т р и ограничено мышцей, поднимающей задний проход, с н а р у ж и - запирательной мышцей и седалищным бугром, с н и з у - отделено тонкой фасцией подкожной клетчатки. 4. т а з о в о-п р я м о к и ш е ч н ы й парапроктит - наиболее редкая и тяжелая форма острого парапроктита - составляет 1, 9-7, 5% общего числа заболеваний. С в е р х у оно ограничено брюшиной, с н и з у - мышцей, поднимающей задний проход, с боков с п е р е д и и с з а д и - париетальной фасцией таза, с м е д и а л ь н о й стороны - висцеральной. В этом пространстве находятся мочеточники, у мужчин - семявыносящие протоки, внутренние подвздошные артерии и вены, запирательные нервы. Клетчатка тазово-прямокишечного пространства по ходу сосудов и нервов сообщается с клетчаткой ягодичной области, седалищно-прямокишечной ямкой, медиальной и задней проверхностями бедра и кверху (вдоль сосудов и мочеточников) - с забрюшинной клетчаткой. 5. п о з а д и - п р я м о к и ш е ч н ы й парапроктит считается разновидностью тазово-прямокишечного парапроктита. Позадипрямокишечное клетчаточное пространство находится между капсулой прямой кишки (Пирогова-Рейтция) и фасцией, покрывающей крестец. Снизу оно ограничено диафрагмой таза. Кверху пространство сообщается с забрюшинным, а по ходу сосудов и нервов с описанными выше клетчаточными пространствами. Позади-прямокишечные гнойники встречаются в 1, 7-2, 8% всех парапроктитов. Среди мышц промежности для практической проктологии наибольшее значение имеют m.sphincter ani ext. и m.levator ani. Первая осуществляет удержание каловых масс, а вторая - образует тазовое дно, фиксирует прямую кишку. Учитывая тот факт, что большинство парапроктитов развивается под диафрагмой таза, все виды этих гнойников дренируют разрезами в области промежности. О с н о в н ы е м о м е н т ы о п е р а ц и и при остром парапроктите: П е р в ы й м о м е н т о п е р а ц и и - в с к р ы т и е и д р е н и р о в а н и е гнойника. Обычно применяют 2 типа разрезов: р а д и а л ь н ы е и п о л у л у н н ы е. Р а д и а л ь н ы й разрез наиболее часто выполняется при п о д к о ж н ы х и п о д с л и з и с т ы х формах острого парапроктита, когда свищевой ход располагается кнутри от сфинктера. Такой разрез, рассекая свищевой ход, не травмирует мышечные волокна анального жома. П о л у л у н н ы й разрез выполняется при т а з о в о -п р я м о к и ш е ч н ы х, п о з а д и-п р я м о к и ш е ч н ы х с е д а л и щ н о-п р я м о к и ш е ч н ы х локализациях гнойника. В т о р о й м о м е н т - л и к в и д а ц и я внутреннего отверстия свища, сообщающего полость гнойника с прямой кишкой. Выбор методики операции зависит от отношения свищевого хода к волокнам сфинктера. При п о д к о ж н ы х парапроктитах разрез проводят радиально непосредственно над очагом размягчения отступив от анального отверстия на 1 см, чтобы не повредить наружного сфинктера прямой кишки. Г л у б о к и е парапроктиты в области седалищно-прямокишечной ямки, лучше вскрывать п о л у о в а л ь н ы м разрезом на высоте инфильтрата между седалищным бугром и анальным отверстием отступя от последнего где-то на 4 см, что позволяет более широко раскрыть флегмонозный очаг. Через этот разрез представляется возможным, расслоив волокна m.levator ani, дренировать и тазово-прямокишечные гнойники, т.е. проникнуть в подбрюшинный отдел таза. При наличии затеков разрез должен быть расширен. Седалищно - прямокишечны парапроктит встречаетс при т р а н с с ф и н к т е р н о м и э к с т р а с ф и н к т е р н о м ходе свища. При п о д с л и з и с т о м парапроктите лечение состоит в простом вскрытии гнойника со стороны просвета прямой кишки. Направление разреза продольное. При т а з о в о - п р я м о к и ш е ч н ы х парапроктитах гнойник пунктируют со стороны просвета прямой кишки толстой иглой и при получении гноя рассекают скальпелем по игле стенку кишки. В полость вскрытого абсцесса вводят дренажную трубку. У женщин тазово­прямокишечный гнойник вскрывают через задний свод влагалища. Тазово - прямокишечный парапроктит, как правило, бывает при э к с т р а с ф и н к т е р н о м ходе свища. При п о з а д и - п р я м о к и ш е ч н о парапроктите полость гнойника чаще всего сообщается с просветом кишки через заднюю крипту. Позади­прямокишечный парапроктит, как правило, бывает при экстрасфинктерном ходе свища. Операцию проводят в два этапа. Полулунный разрез кожи длиной до 5 см проводят посредине между проекцией верхушки копчика и задним краем анального отверстия. П е р в ы м э т а п о операции является дренирование гнойника, которое может быть осушествлено 2 путями: из полулунного разреза справа или слева от средней линии (чтобы не пересечь lig.anicoccygea) или из полулунного разреза по средней линии (с пересечением lig.anicoccygea). В т о р ы м э т а п о м операции является проведение лигатуры через внутреннее отверстие свища. Lig.anicoccygea пересекается на расстоянии 1 см от верхушки копчика. __Операции по поводу свищей прямой кишки. Большинство больных после оперативного лечения острого парапроктита полностью выздоравливают. Однако у определенного процента больных образуется свищ прямой кишки (хронический парапроктит). Имеется очень большое количество различных классификаций хронических парапроктитов. С практической целью свищи прямой кишки и заднего прохода подразделяются на 3 группы: 1) п о л н ы е - открываются с одной стороны на слизистой оболочке прямой кишки, с другой стороны - на коже; 2) н е п о л н ы е н а р у ж н ы е - открываются только на коже; 3) н е п о л н ы е в н у т р е н н и е - открываются только на слизистой оболочке кишки. Простой свищ имеет прямолинейный ход, сложные свищи прямой кишки могут быть спиральными, опоясывающими, с наличием бухт и полостей. По отношению к сфинктеру прямой кишки свищи делятся на интрасфинктерные, транссфинктерные, экстрасфинктерные, экстрасфинктерные с тазово-прямокишечным затеком, транссфинктерные с седалищно-прямокишечной полостью; экстрасфинктерные с седалищно прямокишечной полостью Оперативные вмешательства на свищах прямой кишки и заднего прохода можно подразделить на 5 групп: 1) рассечение и иссечение свища в просвет прямой кишки; 2) иссечение свища со сфинктеротомией; 3) иссечение свища с перемещением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки; 4) лигатурные методы; 5) прочие методы (ушивание внутреннего отверстия свища, инвагинация свища в просвет кишки и т.д.). Операция рассечения свища заключается в ликвидации перемычки, отделяющей свищевой ход от заднепроходного канала. Это производится медленно путем перетяжки лигатурой (лигатурный метод) или путем одномоментного разреза скальпелем или ножницами. Несложным, общедоступным и довольно радикальным является метод простого р а с с е ч е н и я с в и щ а с к а л ь п е л е м п о з о н д у. В настоящее время проктологами применяется более радикальная операция, предложенная в 1932 г. Г а б р и е л е м. После введения в свищ 0, 5%-1% раствора метиленовой сини, которая проникает во все карманы свища, окрашивает его стенки и облегчает препаровку, свищ рассекается по зонду от внутреннего до наружного отверстия. Свищ со всеми ответвлениями удаляется, кожа над свищом иссекается в виде треугольника с вершиной, охватывающей внутреннее отверстие свища. Основание треугольника должно располагаться снаружи так, чтобы было удалено наружное отверстие свища. По окончании операции в просвет прямой кишки вводится мазевой тампон, заполняющий рану кишки и перианальной кожи. А. Н. Рыжих после операции Габриэля и мазевой тампонады раны предложил ушивать дно раны кетгутовыми нитями. Довольно широко отечественными хирургами применяется операция и с с е ч е н и я с в и щ е й п р я м о й к и ш к и. Это оперативное вмешательство осуществялется в различных вариантах: 1) иссечение свища с зашиванием раны; 2) иссечение свища с подшиванием лоскутов кожи к дну раны. Иссечение геморроидальных узлов (геморроидэктомия). Геморрой является одним из наиболее распространенных заболеваний человека. Достигнув 40-50-летнего возраста, более чем у 50% больных хроническая стадия заболевания осложняется острым тромбозом геморроидальных узлов, повторяющимся от 2 до 6 раз в год. Геморрой - варикозное расширение венозных сплетений подслизистого слоя в анальной части прямой кишки, в зоне annulus haemorrhoidalis, сопровождающееся тромбофлебитами и кровотечениями. В прямокишечном венозном сплетении (plexus venosus rectalis) различают: верхнее (plexus hemorrhoidalis sup.) и нижнее (plexus hemorrhoidalis inf.) cплетения. Расширение нижнего геморроидального сплетения и тромбофлебит в зоне columna rectalis ниже зубчатой линии назыывается наружным геморроем, при котором геморроидальные узлы (шишки) выступают из просвета anusa. Внутренним геморроем назвают расширение и тромбофлебит верхнего геморроидального сплетения выше linea dentata. Варикозное расширение венозных сплетений прямой кишки и кровотечения могут быть при обычном геморрое. Эти симптомы могут наблюдаться также при портальной гипертензии и при раке прямой кишки. Механизм развития псевдогеморроя при портальной гипертензии связан с анатомическими особенностями оттока венозной крови из прямой кишки: с одной стороны по v.rectalis sup. кровь направляется в v.portae, с другой - по средним и нижним прямокишечным венам в систему v.cava inferior. При бессимптомно текущих раках прямой кишки особенно в ампуллярной части небольшие кровотечения при акте дефикации в течение 2-3 месяцев должны наводить на мысль о возможном развитии раковой опухоли. Главными этиологическими факторами развития геморроя считают отсутствие клапанного аппарата в венах прямой кишки, наличие препятствий венозному оттоку и наследственную предрасположенность. Из препятствий для оттока крови важнейшими являются: акт дефикации, длительное стояние на ногах, беременность, аденома предстательной железы, падение тонуса сфинктера. До недавнего времени большинство хирургов считало хирургическое лечение острого тромбоза геморроидальных узлов противопоказанным, отдавая при этом предпочтение консервативным методам лечения. Такая позиция возникла из-за опасений возможного развития таких осложнений, как тромбоэмболия, восходящий тромбофлебит, печеночные абсцессы, сепсис и др. Даже несмотря на известный факт паллиативности консервативной терапии, дающей до 90% рецидивов обострения заболевания, до сих пор этот метод широко применяется в практическом здравоохранении. К о н с е р в а т и в н о е лечение геморроя предусматривает медикаментозное лечение развивающегося тромбофлебита (одного илинескольких узлов). Свечи с обезболивающими препаратами и покой в течение 3-4 дней обычно достаточны. Склерозирующая терапия с помощью введения в зону геморроидальных узлов фенола (3%) или других препаратов при умелом применении в 80% случаев приводит к успеху. В последние годы в нашей стране и за рубежом появилось довольно значительное число сторонников активного хирургического лечения острого тромбоза геморроидальных узлов, доказавших возможность таких вмешательств. Сами по себе геморроидальные узлы не являются показанием к операции. Абсолютными показаниями к операции являются: острый тромбоз геморроидальных узлов любой степени тяжести, возникший даже впервые на фоне хронического геморроя с выпадением узлов или постоянными кровотечениями, часто повторяющийся острый тромбоз геморроидальных узлов средней и тяжелой степени (2 и более обострений в год) независимо от длительности и клинических проявлений хронического геморроя. В основе операции геморроидэктомии лежит понятие о том, что в подслизистом слое анального отдела прямой кишки в зоне геморроидальных узлов, располагаются кавернозные тельца, имеющие различную выраженность - от одиночных мелких до крупных скоплений. Последние располагаются при положении больного на спине на 3, 7 и 11 часах. В лакуны этих кавернозных телец впадают ветви нижней прямокишечной артерии. В зависимости от того, какие вены прямой кишки - наружные или внутренние - подвергаются расширению, застою и периодическому воспалению, различают н а р у ж н у ю, в н у т р е н н ю ю и с м е ш а н н у ю форму геморроя. Н а р у ж н ы й геморрой встречается или в виде различных по форме и размерам анальных бахромок, или в виде наружных геморроидальных узлов, распологающихся на границе слизистой и кожной части анального отверстия. Т е х н и к а операции: крупная анальная бахромка захватывается зажимом Бильрота. Острым скальпелем очерчивается на коже в форме овала разрез, окружающий основание бахромки. Бахромка отсекается скальпелем или куперовскими ножницами. Швы на рану не накладываются. При наличие множественных анальных бахромок и наружных узлов ни в коем случае не следует удалять их целиком по всей окружности анального отверстия. Такая тактика таит в себе опасность рубцового сужения заднего прохода. Всего иссекается 4, максимум 5 анальных лоскутов. Между ними должен обязательно сохраниться мостик неповрежденной кожи и слизистой. Для в н у т р е н н е г о геморроя характерно варикозное расширение вен внутреннего прямокишечного сплетения, которые располагаются целиком на слизистой оболочке прямой кишки. Нередко можно встретить и сочетанные формы геморроидальных узлов. Наиболее распространенными и часто применяемыми способами оперативного лечения геморроидальных узлов являются "геморроидэктомия с ушиванием ран наглухо" и " геморроидэктомия с подшиванием двух слизистокожных краев раны к ее дну" по M i l l i g a n - M o r g a n (1937) и P a r k s (1956). Любая операция по поводу внутреннего геморроя начинается с растяжения анального сфинктера (д и в у л ь с и и). При операции по M i l l i g a n-M o r g a n рекомендуется обращать особое внимание на наличие воспаления в слизистой оболочке, покрывающей тромбированные геморроидальные узлы или при ограниченном ее некрозе. В этом случае показана "геморроидэктомия с подшиванием слизисто-кожных краев раны к ее дну", а при отсутствии указанных осложнений эффективна геморроидэктомия с ушиванием послеоперационных ран наглухо. Т е х н и к а: после анестезии зоны операции производят дивульсию анального сфинктера. Раздавливающие зажимы на тромбированные узлы не накладывают. Края анального канала разводят в стороны клеммами Алиса. Геморроидальные узлы, как правило, расположены по классической т р и к в а н д р а т н о й схеме на 3, 7 и 11 часах часового циферблата. Нижний край тромбированного геморроидального узла, расположенного на 7 часах по циферблату острожно захватывают зажимом Алиса и подтягивают кнаружи и по сторонам от узла слизистую рассекают, при этом отчетливо контурируется ножка узла, располагающаяся несколько выше зубчатой линии, в которой пальпаторно определяют местонахождение концевой ветви a.rectalis sup. по ее пульсации. Далее выпрепаровывают снаружи внутрь весь венозный узел, не затрагивая внутренний сфинктер. С помощью круглой иглы проводят кетгутовую лигатуру в подслизистом слое вокруг всего сосудистого пучка ножки узла. Концы лигатуры завязывают тремя узлами. После отсечения нитей узел погружается в подслизистый слой. Слизистую можно не сшивать. Отступя на 0, 3 см от места расположения лигированной сосудистой ножки, двумя полуовальными разрезами рассекают слизистую оболочку, кожную часть заднепроходного канала и перианальную кожу, покрывающие геморроидальный узел. Рассеченную с двух сторон слизистую и кожу отсепаровывают до основания узла, узел отсекают. Отсепарованные от узла слизисто-кожные края раны подшивают с двух сторон ко дну ложа удаленного узла редкими узловыми кетгутовыми швами в шахматном порядке. При этом в центре ложа удаленного узла остается открытой узкая полоска раневой поверхности шириной не более 0, 2 см. Аналогичным путем удаляют узлы на 3 и 11 часах. Преимущества данного метода заключается в следующем: лигирование сосудистых пучков на разных уровнях в подслизистом слое ножек вне тромбированных и инфицированных геморроидальных узлов исключает соскальзывание лигатуры, ее инфицирование и, тем самым, является более надежной профилактикой возникновения кровотечения из раны, нагноения и сужения анального канала выше зубчатой линии. Подшивание ко дну раны сохраненных слизисто-кожных лоскутов шириной 6 мм с обеих сторон у основания узла после его иссечения обеспечивает тщательный гемостаз и достаточное дренирование, позволяет значительно уменьшить поверхность операционной раны и, тем самым, сократить время ее заживления, сохранить нормальный рефлекс на дефекацию и, самое главное, предотвратить образование сужения анального канала на уровне кожно­слизистого перехода. Т е х н и к а операции "геморроидэктомия с ушиванием ран наглу Техника выполнения данной методики аналогична вышеописанной за исключением завершающего этапа - ушивания операционных ран. Слизистую оболочку вокруг узла рассекают, не заходя на кожу промежности. Образуется рана треугольной формы, вершиной направленная в просвет прямой кишки, а основанием - на кожу промежности. Ножку узла прошивают и перевязывают. При этом ушивание кожно-слизистых краев ран производят наглухо, узловыми кетгутовыми швами с захватом в последние дна раны. Преимущества этой методики аналогичны первому способу, но вторая методика дополнительно создает максимальные условия для более быстрого заживления послеоперационных ран за счет ушивания их наглухо. При выполнении геморроидэктомии во всех случаях необходимо удалять как тромбированные, так и не вовлеченные в тромботический процесс геморроидальные узлы. Субмукозная геморроидэктомия по _. __Р_a_r_k_s'у. Операция производится при высоком расположении узлов. Каждый узел на уровне 3, 7 и 11 часов опоясывают разрезом слизистой в виде ракетки. Производят в ы с о к у ю перевязку венозного сплетения в противовес н и з к о й его перевязке при операции Milligan - Morgan. Слизистую ушивают куетгутовыми швами. Операция геморроидэктомия типа У а й т х э д а, при которой удаляется весь annulus hemorrhoidalis или рассекается внутренний сфинктер, теперь оставлены, так как нередко после них развивается недержание каловых масс из-за нарушения анальной рефлекторной зоны. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЖЕНСКОГО ТАЗА. Оперативные вмешательства на женских половых органах по своим способам и приемам являются частью хирургии. Неотложные операции при перекруте ножки кисты яичника, разрыве опухоли придатков мат­ки, внематочной беременности, а также некоторые плановые гинеколо­гические операции часто производятся не только акушерами-гинеколо­гами, но и общими хирургами, особенно в условиях районных и участ­ковых сельских больниц. Поэтому студенты, субординаторы и вра­чи-хирурги должны быть знакомы с показаниями, техникой и возможны­ми осложнениями при выполнении основных гинекологических и аку­шерских операций. В истории развития оперативной гинекологии условно можно вы­делить т р и п е р и о д а. П е р в ы й период охватывает промежуток времени до введения в хирургическую практику антисептики. Уже в этот период хирурги все же пытались помочь женщинам, страдающим заболеваниями внутрен­них половых органов. Так, Гиппократ применял шипцы для извлечения опухолей из мат­ки, а кесарево сечение было известно в Древнем Египте, Индии, Гре­ции. В это время кесарево сечение применялось только на погибших во время родов женщин ради спасения живого плода. Согласно данным Гийемо (Guillemau), французкие хирурги уже в ХYI веке использовали это оперативное вмешательство и на живых женщинах. Впервые за рубежом кесарево сечение с благоприятным исходом выполнил Траутман (Trautman, 1610), в России - Эразмус в 1756 году. Кесарево сечение до введения асептики сопровождалось очень высокой смертностью женщин. До начала XIX века разрез матки при кесаревом сечении не зашивался. П е р в а я успешная о в а р и о т о м и я была выполнена в 1809 году в США шотландцем Мак Дауэллом (Mac Dowell). Лишь спустя 50 лет эта операция стала широко производиться европейскими хирургами (Pean, Billroth, Hegar и др.). В России впервые овариотомия с благополучным исходом была произведена в 1862 году А. Я. Красовским, вслед за которым ее стали применять Н. В. Склисофосовский, В. Ф. Снигерев и др. В т о р о й период развития гинекологических операций вклю­чает вторую половину XIX столетия. Он связан с применением в хи­рургии антисептики и асептики. В это время оперативные вмеша­тельство на женских половых органах стали одним из важнейших мето­дов лечения как в России, так и за рубежом. В концу XIX века в Ев­ропе и в Америке были разработаны эффективные методы оперативные гинекологии. В 1869 г. Л е б а (Lebas) предложил методику маточного шва. В 1847 г. В. И. Штольц впервые в России выполнил кесарево сечение с наложением шва на матку. Т р е т и й период истории развития гинекологических операций охватывает промежуток времени с начала XX века и по настоящее вре­мя. В это время были достигнуто значительные успехи в области хи­рургических методов лечения женских болезней. В е р т г е й м детально разработал технику расширенной опе­рации по поводу рака шейки матки. Ш т е к к е л е м (Stoeckel) была предложена новая модифика­ция расширенной экстирпации матки с придатками, параметральной и паравагинальной клетчаткой влагалищным доступом. Им были также заложены основы гинекологической урологии (восстановление уретры, зашивание мочеполовых свищей и т.д.). __Операция при внематочной беременности. Описания локализации плодного яйца вне матки появились в ли­тературе давно, однако диагностика внематочной беременности была случайной и явилась в основном уделом патологоанатомов. Первое сообщение о внематочной беременности принадлежит R i o l a n i (1611). Прижизненный диагноз внематочной беремен­ности впервые поставил в 1812 г. H e i m. На возрастание частоты внематочной беременности влияет и рост таких этиологических факторов, как воспалительные процессы женских половых органов и аборты, являющиеся частой причиной нарушения функции маточных труб и яичников. Многие авторы утверждают, что беременность в правой трубе встречаются чаще, что объясняется ана­томической близостью правой маточной трубы к червеообразному от­ростку и, по-видимому, большей частотой в ней воспалительных про­цессов. Еще L e v r e t (1752) привел классификацию различных форм внематочной беременности, выделив т р у б н у ю, б р ю ш н у ю и я ч н и к о в у ю беременность. Из выделенных форм в 98, 5% случаев встречается т р у б н а я локализация внематочной беременности. Т р у б н у ю б е р е м е н н о с т ь подразделяют: 1) на беременность в а м п у л я р н о м отделе маточной трубы (частота ее составляет 43%); 2) на беременность и с т м и ч е с к о отделе (53, 8%); 3) на беременность и н т е р с т и ц и а л ь н о м отделе (2, 8%). Брюшная беременность встречается редко и наблюдается в 0, 4% случаев. Более редкой формой является я и ч н и к о в а я беремен­ность, частота которой составляет 0, 1-0, 2%. В настоящее время при операциях на органах таза используются 3 типа лапаротомии при которых применяются следующие разрезы (рис.): 1) н и ж н е - с р е д и н н ы й н а д л о б к о в ы й разрез по К е й ю. 2) н а д л о б к о в ы й п о п е р е ч н ы й разрез по П ф а н н е н ш т и л ю; 3) п о п е р е ч н ы й и н т е р и л и а к а л ь н ы й разрез по Ч е р н и. 4) в л а г а л и щ н ы е разрезы (передняя и задняя коль­потомия). Т е х н и к а доступа по К е й ю. Проводят линейный разрез кожи, подкожной клетчатки по направ­лению к пупку, начиная его несколько выше лона. Рассечение апоневроза производится во всю длину кожной раны. Отступя на 0, 5 см в сторону, вскрывают сухожильное влагалище одной из прямых мышц и отодвигают ее латерально Нижняя срединная лапаротомия обеспечивает достаточный доступ к операционному полю при необходимости ревизии органов брюшной по­лости, а также повторных чревосечениях. Т е х н и к а доступа по П ф а н н е н ш т и л ю. I-ым этапом рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхостную и томпсонову фасцию в поперечном направлении по надлобковой кожной складке, отступя от лонного сочленения на 3-4 см кверху. Образо­вавшийся кожно-фасциальный лоскут отводят кверху с обнажением апо­невроза наружной косой мышцы живота и белой линии Рассеченные края апоневроза частично тупо и острым путем (особенно по средней линии) отводят кверху и книзу и широко обна­жают прямые мышцы живота Така же, как при продольном разрезе, мышцы разъединяются между собой, вскрывается брюшина Доступ по Пфанненштилю имеет свои преимущества: в частности, такой разрез не приводит к образованию послеоперационных грыж, обеспечивает хороший косметический эффект. Однако этот тип чре­восечения не всегда обеспечивает достаточную широту операционного поля, особенно к глубоким отделам матого таза. Т е х н и к а доступа по Ч е р н и. Вскрытие брюшной полости по методу Черни выгодно отличается от способа по Пфанненштилю благодаря образующемуся широкому досту­пу к органам малого таза, особенно к его глубоким отделам, неза­висимо от толщины подкожножировой клетчатки. Рассечение кожи и подкожной клетчатки производится в поперечном направлении на 3-4 см выше лона. Обнажают апоневроз, который также рассекают в поперечном направлении. Захватив края апоневроза по средней линии, слегка отсепаровывают его кверху и книзу и обнажают прямые (или пирамидальные) мышцы живота. Подведя указательный палец под одну из прямых мышц живота, приподнимают ее и рассекают в поперечном направлении, что и обеспечивает достаточно широкий доступ к опера­ционному полю и, кроме того, позволяет в равной мере успешно мани­пулировать как в нижних, так и верхних отделах брюшной полости Этот разрез дает хороший косметический эффект и обеспечивает достаточно широкий доступ к оперируемым органам, позволяет успешно манипулировать как в нижних, так и в верхних отделах брюшной по­лости. Кроме того, при ней из-за небольшого контакта с кишечником легче протекает послеоперационное течение. Доступ по Черни не применяется при чрезвычайно обширных спа- ечных процессах и в качестве повторного чревосечения. Лапаротомия по Черни выгодно отличается от разреза по Пфанненштилю тем, что она, благодаря образующемуся широкому доступу к глубоким отделам маого таза, дает возможность свободно манипулировать в области операционного поля независимо от толщины подкожножировой клетчатки и размеров опухоли.

В л а г а л и щ н ы й д о с т у п в настоящее время при­меняется лишь при хорошей подвижности матки, достаточной ширине и растяжимости влагалища. Влагалищное чревосечение осуществляется путем рассечения п е р е д н е й и з а д н е й стенки влага­лища (соответственно передняя и задняя кольпотомия). Матка распологается в малом тазу. Она имеет грушевидную фор­му. Ширина матки на уровне маточных труб составляет 4-5 см, перед­не-задний размер - 2-3 см, длина- от 7-9 см у нерожавших до 9-11 см - у рожавшей женщины. В матке выделяют т е л о, п е р е ш е е к и ш е й к у. Верхняя часть матки, находящаяся над уровнем впадения маточных труб, называется д н о м. Шейка матки состоит из н а д в л а­г а л и щ н о й (в е р х н и е 2/3) и в л а г а л и щ н о й (н и ж н я я 1/3) частей. При хирургическом вмешательстве на матке необходимо отчетли­вое представление о фиксирующем аппарате внутренних половых орга­нов, который включает в себя, п о д в е ш и в а ю щ и й, з а к р е п л я ю щ и й и п о д д е р ж и в а ю щ и й аппарат, который включает в себя связки подвешивающие матку (lig.teres uteri, lig.latum uteri) и яичники (lig.suspensorium ovarii, lig.ovarii proprium), закрепляющий, или собственно фиксирующий, аппарат (lig.vesicouterinum, lig.cardinale, lig.sacrouterinum), поддерживающий аппарат (объединяется группой мышц и фасций, обра­зующих дно таза, над которым распологаются внутренние органы П о д в е ш и в а ю щ и й аппарат соединяет матку со стен­ками таза. З а к р е п л я ю щ и й или собственно фиксирующий аппарат связывает матку с париетальной и висцеральной фасциями таза. Он включает лобковопузырные, пузырно маточные, кардинальные и крест­цово-маточные связки. И, наконец, п о д д е р ж и в а ю щ и й (опорный) аппарат составляют мышцы и фасции дна таза. При хирургическом вмешательстве на матке необходимо отчетли­вое представление о фиксирующем аппарате внутренних половых орга­нов, который включает в себя связки подвешивающие матку (lig.teres uteri, lig.latum uteri) и яичники (lig.suspensorium ovarii, lig.ovarii proprium), закрепляющий, или собственно фиксирующий, аппарат (lig.vesicouterinum, lig.cardinale, lig.sacrouterinum), поддерживающий аппарат (объединяется группой мышц и фасций, обра­зующих дно таза, над которым распологаются внутренние органы (рис. ). К придаткам матки относятся маточные трубы и яичники. Маточ- ная труба представляет собой парный трубчатый орган, соединяющий полость матки с брюшной полостью в месте расположения яичников. Составными отделами маточной трубы являются и н т е р с т и - ц и а л ь н а я ч а с т ь, п е р е ш е е к, а м п у л а и в о р о н к а. Я и ч н и к - парный орган, распологающийся на боковой стенке таза в углублении париетальной брюшины, у места деления общей подвздошной артерии. Сторона яичников, обращенная в полость таза, называется в н у т р е н н е й, противоположная ей сторона - н а р у ж н о й поверхностью. Яичник имеет трубный (обращен к воронке маточной трубы) и ма­точный конец (направлен к матке), передний брыжеечный край (фикси­рован посредством брыжейки яичника к заднему листку широкой связки матки) и задний свободный край - обращен в прямокишечно-маточное углубление. Серозный покров на большей части яичника отсутствует. В этом месте он покрывается зародышевым эпителием. Лишь незначи­тельная часть брыжеечного края в области прикрепления брыжейки имеет брюшинный покров в виде небольшого беловатого ободка (кольцо Фарра-Вальдейера). Яичник с широкой связкой матки связан при помо­щи дупликатуры брюшины, отходящей от заднего листка широкой связки (брыжейка яичника). Кроме брыжейки яичник имеет подвешивающую, собственную и аппендикулярно-яичниковую связки. Возможны два варианта операции: 1) Удаление только разорванной маточной трубы (сальпингэкто­мия); 2) Удаление трубы вместе с яичником (сальпинго-оофоректомия). __С а л ь п и н г э к т о м и я_. (salpingectomia). В экстренных случаях при угрожающем внутреннем кровотечении проводят лапаротомию одним из представленных доступов Путем придания больной положения Тренделенбурга кишечник смешают кверху (к диафрагме). Дно матки захватывают держалками и выводят вместе с маточной трубой и яичником в рану. Накладывают зажим на маточный конец бе­ременной трубы. Другим зажимом пережимают lig.suspensorium ovari. На мезосальпинкс последовательно накладывают кровоостанавливающие зажимы и отсекают трубу. Клиновидно иссекают маточный конец трубы возле угла матки и всю трубу удаляют. Угол иссекают, чтобы предуп­редить развитие в будущем угловой трубной беременности. На угол матки накладывают швы. Тщательно перитонизируют обнаженную поверх­ность яичника и lig.lata uteri. Рану матки зашивают 2-3 узловыми кетгутовыми швами. Перитонизацию раневой поверхности производят непрерывным кетгутовым швом, которым сшивают оба листка брыжейки маточной трубы на всем ее протяжении. Рану угла матки перитонизи­руют с помощью lig.teres uteri. Проверяют состояние другой маточной трубы, высушивают кровь в дугласовом и пузырно-маточном пространствах. На операционную рану брюшной стенки накладывают послойно швы. __Сальпинго-оофоректомия _.(salpingo-oophorectomia). Удаление трубы вместе с яичником показано при значительных повреждениях трубы и торзионной ишемии яичника. Вначале перевязы­вают a.et v.ovarica и рассекают lig.lata uteri по направлению к месту отхождения трубы от матки. Яичниковую ветвь a.uterina пере­вязывают и пересекают вместе с lig.suspensorium ovarium. Иссекают угловую часть трубы и удаляют трубу вместе с яичником. Дефекты брюшины ушивают. Кесарево сечение. - операция, при которой хирургическим путем вскрывается беременная матка и из нее извлекается плод со всеми его добавочными эмбриональными образованиями. Смысл оперативного вмешательства состоит во вскрытии полости матки и извлечении плода наружу, обходя цервикальный канал (абдоминальное кесарево сече­ние). Основное назначение кесарева сечения заключается в сохране­нии жизни, здоровья матери и здоровья будущего ребенка. Показани кесарев сечени подразделяютс на а б с о л ю т н ы и о т н о с и т е л ь н ы е. По а б с о л ю т н ы м показаниям операция кесарева сечения выполняется при всяких условиях (мертвый плод, инфицированная мат­ка), а также абсолютно узкий таз, рубцовое сужение влагалища, пре­пятстсвующие родоразрещению естественным путем даже с помощью пло­доразрушающих операций, опухоли мягких и костных частей таза, мат­ки, яичников при неблагоприятной локализации (полностью блокируют таз). Кесарево сечение, выполняемое по относительным показаниям, заменяет другую возможную операцию, чаще всего одну из плодоразру­щающих. Наиболее частыми относительными показаниями служат следую­щие: узкий таз, предлежание плаценты, преждевременная отслойка детского места, неблагоприятные положения (поперечное) и предлежа­ния плода (разгибательные), поздние токсикозы беременности, опухо­ли влагалища, матки, придатков и пограничных с половыми органами областей. Принимая решение о кесаревом сечении, врач всегда должен пом­нить два основных услвия: матери не должна угрожать опасность, особенно в смысле инфекции, плод должен быть живым. __Удаление матки _.(gysterectomia). Гистерэктомия или надвлагалищная ампутация матки предполагает удаление только матки с сохранением влагалища и (у молодых женщин) также и яичников. Основные этапы операции заключаются в отделении тела матки от широкой связки, фаллопиевых труб и круглой связки. При этом особое значение имеет выделение и перевязка ствола a.uterina на уровне шейки матки, которое должно производится под контролем находящегося позади мочеточника. Перед перевязкой a.uterina следует прощупать пальпацами мочеточник и оттеснить его под контролем зрения. После отделения матки от прямой кишки сзади и мочевого пузыря спереди необходимо обнажить заднюю стенку влага­лища. На углы влагалища накладывают держалки или зажимы. После этого поперечным сечением влагалища матка удаляется, а влагалище ушивается наглухо. Чтобы не было опушения влагалища, его следует подшивать к lig.sacrouterina вместе с дистальным концом ранее рассеченной lig.teres uteri. Необходима тщательная перитонизация. __ЗАБОЛЕВАНИЕ ЯИЧЕК И ЭЛЕМЕНТОВ СЕМЕННОГО КАНАТИКА. Заболевание яичек и элементов семенного канатика в детском возрасте наблюдаются довольно часто. Среди них основную группу составляют аномалии и пороки развития (крипторхизм, водянка оболо­чек яичка и семенного канатика и др.), значительно реже встреча­ются приобретенные заболевания (перекрут яичка, травма его, орхит и др.). __Крипторхизм. Операция _. __низведения_. __яичка (по_. __Китли- Тореку__Герцену). К р и п т о р х и з м - аномалия развития, характеризующаяся задкржкой (неопущением) яичка на естественном пути своего следова­ния от нижнего конца первичной почки до дна мошонки. В нормальных условиях опускание яичек в мошонку завершается к моменту рождения. У 1-5% мальчиков наблюдаются отклонения от нор­мального процесса и возникают аномалии положения яичка. Чаще всего яичко задерживается в каком-либо месте пути нисхождения в мошонку. Яички могут быть задержаны как в брюшной полости, так и за ее пределами. Чаще всего яичко задерживается в паховом канале или у наружного отверстия его. Примерно в 50% случаев наблюдается пра­восторонний крипторхизм, в 20% - левосторонний и в 30% - двусто­ронний. При двухсторонней, особенно брюшной, задержке яичек неред­ко определяют эндокринные нарушения (феминизация, гинекомастия, инфантилизм, евнухоидизм). У 1/4 больных крипторхизм сочетается с паховой грыжей, сообщающейся водянкой оболочек яичка, воспалитель­ными заболеваниями, перекручиванием и ущемлением яичка. Задержав­шееся яичко предрасположенно к возникновению в нем герминативных (злокачественных) новообразований. Различают паховую, бедренную, промежностную, перекрестную и тазовую эктопию. Из них паховая является наиболее частой. Существуют 2 метода лечения задержки яичка: к о н с е р в а­т и в н о е и о п е р а т и в н о е. Основным методом лечения крипторхизма является оперативное низведение яичко из его аномального положения в мошонку и его фиксацию на новом месте (о р х и д о п е к с и я), которое реко­мендуется начинать с 6-летнего возраста. Разнообразные методы оперативного низведения можно разделить на 2 группы: о д н о м о м е н т н о е низведение с фиксацией яичка к стенке мошонки по О м б р е д а н у или путем вытяжения за нитку (орхидопексия по С о к о л о в у - Г р о с с у); д в у х м о м е н т н о е низведение с фиксацией яичка к фасции бедра ( орхидопексия по Б а й л ю - К и т л и ). Важным этапом одномоментного низведения является фиксация яичка. S. Johnson (1965) справедливо указывал, что лучше иметь васкулизированное яичко у шейки, чем ишемизированное на дне мошон­ки. Н. Н. Соколов и многие др. клиницисты для достижения постепенно­го дозированного низведения яичка рекомендуют производить фиксацию яичка с помощью специальной нити к предварительно наложенной на одноименное бедро повязке (мягкой или гипсовой). А. М. Ф е л ь д м а н (1979) и R. G r o s s (1956) - предла­гали фиксацию яичка к противоположенному бедру Срок фиксации 14-18 дней. При двухстороннем крипторхизме рекомендуется двухэтапное низ­ведение яичка в мошонку. I э т а п - мобилизация семенного канатика и яичка. Существуют 2 основных способа относительного удлинения семенного канатика, либо путем изменения топографо-анатомических соот­ношений (выпрямления пути прохождения семенного канатика, либо расширенным доступом и препаровкой сосудов канатика в забрюшинном пространстве). Наряду с этим известны две большие группы фиксации яичка к мошонке: о к о н ч а т е л ь н а я и в р е м е н н а я. К способам о к о н ч а т е л ь н о фиксации яичка относятся: 1. фиксация яичка к тканям мошонки; 2. перемещение низведенного яичка в другую половину мошонки и фиксация к здоровому яичку (синорхидия); 3. фуникулопексия (фиксация семенного канатика). В р е м е н н а я фиксация достигается различными способами (фиксацией низведенного яичка к нижней конечности; эластическим вытяжением семенного канатика; фиксацией яичка под кожей бедра с образованием бедренно-мошоночного анастомоза и др.). II э т а п - операции заключается в низведение яичка в мошон­ку и его фиксация в ней различными способами. Суть двухэтапной операций Б а й л я - К и т л и заключается: на I этапе - в низведение яичка в мошонку и наложение бедренномошоночного анастомоза, когда мобилизованное яичко фиксируют к широкой фасции бедра, а спустя 1, 5-2 мес проводят II э т а п рассечение бедренно - мошоночного анастомоза с наложением кожных швов на рану мошонки и бедра. Т е х н и к а: вскрывают переднюю стенку пахового канала. Выделяют грыжевой мешок (незаросший влагалищный отросток брюшины) на всем его протяжении. Грыжевой мешок пересекают поперечно на 3-4 см дистальнее от шейки. Семенной канатик мобилизуют тупым путем от влагалищного от­ростка брюшины. Шейку грыжевого мешка прошивают, перевязывают и отсекают. Периферическую часть его, за исключением самой дисталь­ной также иссекают. На уровне нижнего полюса яичка остатки грыже­вого мешка и гунтеров тяж прошивают щелковой лигатурой, необходи­мой для низведения яичка. Через нижний угол раны в мошонку вводят корнцанг и, раздвигая его бранши, создают ложе для яичка. Через небольшой разрез на дне мошонки вводят корнцанг и, захватив концы щелковой лигатуры, низводят за них яичко до дна мошонки. На меди­альной поверхности бедра, на уровне дна мошонки, производят про­дольный разрез кожи и подкожной клетчатки. Обнажают собственную фасцию бедра и подшивают к ней яичко лигатурами, проведенными че­рез остатки грыжевого мешка и гунтеров тяж. Края разреза на мошон­ке и бедре зашивают. Паховый канал ушивают послойно или проводят его пластику. Через 6-8 недель рубец между кожей мошонки и бедра иссекают и накладывают швы на кожные раны. Прогноз при крипторхизме зависит от размеров, степени недо­развития и сперматогенной функции яичек. По данным сборных статистик, только 10% мужчин с крипторхизмом без операции имели жиз­неспособную сперму. После операции при одностороннем неопущении 20-30% мужчин остаются бесплодными, при двустороннем этот процент увеличивается до 60-70%. __Операция при водянки яичка_. __(операция Винкельмана). В о д я н к а о б о л о ч е к я и ч к а - скопление серо­зной жидкости между париетальной и висцеральной пластинками влага­лищной оболочки яичка Различают в р о ж д е н н у ю и п р и о б р е т е н н у ю в о д я н к у. При врожденной водянке скопление серозной жидкости происходит в полости собственной оболочки яичка или семенного ка­натика по ходу необлитерированного влагалищного отростка брюшины. В зависимости от локализации водянка носит различные названия. Когда брюшинный отросток остается открытым на всем протяжении ка­натика и яичка, а облитерирован у внутреннего отверстия пахового канала, скопление жидкости происходит вокруг яичка и вдоль канати­ка в одной общей полости. Такая форма называется в о д я н к о й о б о л о ч е к я и ч к а и с е м е н н о г о к а н а т и к а. При облитерации брюшинного отростка на всем протяжении жид­кость скапливается только между листками собственной оболочки яич­ка - в о д я н к а о б о л о ч е к я и ч к а. Изолированное скопление жидкости по ходу семенного канатика носит название в о д я н к и, или к и с т ы, с е м е н н о г о к а н а т и к а. Приобретенная водянка бывает о с т р о й и х р о н и - ч е с к о й. У грудных детей врожденная водянка яичка нередко рассасыва­ется и наступает самоизлечение. Если в возрасте после года не име­ется склонности к самоизлечению, ставят показания к оперативному вмешательству (рис. ). При большой напряженной водянке яичка во избежания атрофии его как временная мера может быть применена пункция с отсасыванием содержимого. Существует 2 метода оперативного лечения приобретенной хрони­ческой водянки оболочек яичка. П е р в ы й заключается в ликвидации серозной полости между пластинками влагалищной оболочки яичка (операции В и н к е л ь - м а н а, Б е р г м а н а, К л а п п а). Суть в т о р ы х операций заключается в увеличении всасыва­ния серозной жидкости (операции А л ф е р о в а, Ф о л ь к м а н а и др.). По общему мнению наилучшими являются операции В и н к е л ь­м а н а и Б е р г м а н а. Операция В и н к е л ь м а н а (1898). Т е х н и к а: разрез делают несколько выше паховой складки и продолжают его по передне-наружной поверхности мошонки. После рассечения кожи и подкожной клетчатки нижний угол раны оттягивают крючком и надавливанием через мошонку на нижний полюс водяночной опухоли выталкивают ее в рану. Рассекают m.cremaster и fascia spermatica interna, пока не будет виден участок гладкой по­верхности tunica vaginalis testis. При большой водяночной опухоли троакаром выпускают жидкость; захватив двумя хиирургическими пин­цетами переднюю часть влагалищной оболочки яичка, рассекают ее в продольном направлении от верхнего до нижнего полюса. Оболочку вы­ворачивают внутренней (серозной) поверхностью наружу (наизнанку) так, чтобы яичко, придаток и семенной канатик оказались вне ее по­лости. Края разреза влагалищной оболочки сшивают непрерывным кетгутовым швом таким образом, что верхний конец разреза охватывает семенной канатик. Заводят корцанг в полость мошонки, раздвигают ткани и тупфером вводят в нее яичко до дна мошонки; накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу. В результате этой операции яичко находится вне замкнутой се­розной полости и продуцируемая его висцеральной серозной поверх­ностью жидкость всасывается в клетчатку мошонки. Во всех случаях производят ревизию по ходу тяжа, идущего к внутреннему отверстию пахового канала, чтобы установить, нет ли добавочных кист по ходу влагалищного отростка брюшины или паховый грыжи. . Операция Винкельмана. Если собственная оболочка резко утолщена и склерозирована, применяется ее иссечение с последующим соединением краев с оболоч­ками семенного канатика (операция Б е р г м а н а). Операция при варикоцеле. В а р и к о ц е л е - это варикозное расширение лозообразного сплетения, которое иногда столь значительное, что вены, прощупыва­емые через мошонку, напоминают клубок дождевых червей. Расширение вен семенного канатика (варикоцеле) наблюдается у детей сравнительно редко, преимущественно у подростков. Патогенез данного заболевания окончательно не изучен. Определенное значение имеет избыточное венообразование, слабость венозных стенок, отсутствие или недоразвитие венозных клапанов. Варикоцеле по данным А. З. Нечипоренко и М. Г. Арбулиева (1976), встречается у 1-6% мужчин, преимущественно в возрасте 18-30 лет. Преимущественно варикоцеле наблюдается слева (70-90%). Как правило, наблюдается у детей старше 10-летнего возраста, достигая 12, 4% у подростков до 17 лет. Наибольшая частота варикоцеле прихо­дится на 14-15-летний возраст - 15-19, 3%. По данным В. Н. Тонкова, причиной этого является в первую очередь то, что левая v.testicularis int. впадает под прямым углом в v.renalis, а правая - под острым углом в v.cava inferior. Согласно данным В. В. Яковен­ко, причиной этого является - венозный застой в мочеполовом спле­тении и ретроградный ток крови к яичку и гроздьевидному сплетению по v.testicularis ext. Такая разновидность варикоцеле носит название п е р в и ч н о г о или и д и о п а т и ч е с к о г о варикоцеле. Лечение идиопатического варикоцеле оперативное в сроки до 6 лет. Наиболее простой, анатомически обоснованной является операция по перевязке v.testicularis int. на протяжении и выключении веноз­ного оттока. Для этой цели применяются 2 метода: 1. Операция перевязки левой яичковой вены в нижней ее трети выше внутреннего пахового кольца по B e r n a r d i, I v a n is s e v i c h и G r e g o r i n i (1960), исходя из предполо­жения, что причиной варикоцеле является ретроградный ток крови по v.testicularis int. Н. А. Лопаткин считает операцию Иваниссевича патогенетически обоснованной для ликвидации варикоцеле и даже единственно возмож­ной при рассыпном типе яичковой вены. Учитывая незавершенность формирования сосудистой сети забрю­шинного пространства и одновременно ее высокую способность к ком­пенсаторной перестройке в детском возрасте, у детей с варикоцеле, обусловленным стенотическим поражением почечной вены, производят перевязку яичковой вены в нижней трети. Развивающаяся сеть веноз­ных коллатералей выше уровня перевязки компенсирует выключенный кровоток по яичковой вене. Т е х н и к а операции по I v a n i s s e v i c h: на уровне передней верхней ости подвздошной кости слева произво- дится горизонтальный разрез кожи длиной 4 см; продольно параллель­но паховой связке рассекаются апоневроз наружной и внутренней косых мышц живота на протяжении 5 см. Тупым путем проходят в предбрюшинное пространство и выходят к внутреннему кольцу пахового канала, где находится яичковая вена. Последняя между двумия зажи­мами пересекается, проксимальный конец которой перевязывается. В просвет дистального конца вены вставляется москит и разводятся бранши. Левой рукой массируют левую половину мошонки, что приводит к выдавливанию из гроздьевидного сплетения струйно венозной крови. Опорожнение гроздьевидного сплетения от скопившейся крови ускоряет опустошение и регрессию его венозных узлов в послеоперационном пе­риоде. Культя прошивается, перевязывается и после отсечения лига­тур "уходит" в паховый канал. Рана ушивается послойно. P a l o m o (1949), считая, что, помимо нарушенного венозно­го оттока, в генезе варикоцеле существенную роль играет и повышен­ный приток артериальной крови к яичку, предложил вместе с v.testicularis и верхнюю перевязку а.testicularis. Доказано, что перевязка яичковой артерии не вызывает нарушения кровоснабжения яичка и его атрофия за счет сохранности артериального притока к нему по наружной семенной артерии и артерии семявыносящего прото­ка. В связи с этим операцию по Palomo по поводу варикоцеле нельзя производить в случае перенесенных больным в прошлом оперативных вмешательств на тазовом отделе мочеточника, паховом канале, мошон­ке, в отличие от операции Иваниссевича, не имеющей подобных проти­вопоказаний (Schrott, 1982). Т е х н и к а операции по P a l o m o: Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 4 см начинают на 3 см выше проекции внутреннего отверстия пахового канала слева и прово­дят параллельно паховой связке до апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. ). Апоневроз рассекают по ходу его волокон. Пальпаци­ей определяют внутреннее отверстие пахового канала. Выше него на 2 см волокна внутренней косой и поперечной мышц живота тупо расслаи­вают (рис. ). Брюшину тупым путем сдвигают кнутри, после чего между ней и мышечной стенкой становится видимой значительно расширенная яичко­вая вена, с которой интимно связана яичковая артерия, имеющая сравнительно малый калибр. Эти сосуды перевязывают и между ними на участке 1-2 см иссекают (рис. ). Рану зашивают наглухо. . Операция Паломо. По сравнению с операцией Иваниссевича при методе Паломо общая частота рецидивов была меньше в 8 раз, а рецидивов тяжелой степени - в 17 раз. Отмечая после операции Паломо в целом лушие, чем при методе Иваниссевича, результаты, следует отметить, что первая в 4 раза чаще приводит к развитию таких осложнений, как гидроцеле и чрезмерное увеличение и уплотнение яичка. Это явно не способствует хорошей функции яичка. Осложнения после операции Паломо, связаны исключительно с перевязкой путей оттока лимфы от яичка. 2) смещение семенного канатика по G i u l i a n i под пря­мую мышцу живота, в результате чего венозный отток крови блокиру­ется сокращением мыщц. При смещении семенного канатика по G i u l i a n i произво­дится паховый разрез, семенной канатик приподнимается, и яичко из­влекается из мошонки. Пальцем введенным предбрюшинно, приподнима­ется фасция прямой мышцы, проводится разрез вдоль белой линии. Яичко вместе с семенным канатиком протягивается предбрюшинно под прямой мышцей живота и затем помещается обратно в мошонку. Фасция прямой мышцы живота под и над местом выхода семенного канатика соединяется одним швом. Паховый канал закрывается по Бассини. Операция при фимозе. ( circumcisio). Ф и м о з - сужение отверстия крайней плоти, при котором не­возможно полностью обнажить головку полового члена. Фимоз встреча­ется у 2-3% мужчин. Он может быть в р о ж д е н н ы м и п р и­о б р е т е н н ы м. При фимозе часто возникает баланопостит, а при резко выражен­ном сужении отверстия крайней плоти могут быть задержка мочи и уретерогидронефроз. Наличие фимоза является предрасполагающим фак­тором к развитию новообразований полового члена, поэтому лечение больных с фимозом в основном хирургическое. Различают две формы фимоза: а т р о ф и ч е с к и й, при ко­тором кожа крайней плоти тонка и плотно охватывает головку полово­го члена, и г и п е р т р о ф и ч е с к у ю, когда крайняя плоть удлинена и гипертрофирована. Для лечения обоих форм фимоза предложено два способа: 1) б е с к р о в н о е и 2) к р о в а в о е. Для б е с к р о в н о г о метода необходимо попытаться рас­ширить крайнюю плоть. С этой целью наружный листок крайней плоти оттягивают кзади, в препуциальное отверстие вводят зонд, который осторожно продвигают до венечной бороздки и медленными движениями по часовой стрелке разделяют сращения между головкой и внутренним листком крайней плоти. Затем в отверстие препуциального мешка вво­дят концы зажима и разводят бранши. Нередко после 2-3-х таких сеансов отверстие препуциального мешка расширяют настолько, что в оперативном лечении нет необходимости. Существует два основных вида хирургического лечения фимоза: к р у г о в о е иссечение крайней плоти (c i r c u m c i s i o) и п л а с т и ч е с к и е операции, направленные на расширении крайней плоти путем ее укорочения (спиральная пластика по Госсе, операция Розера, Шлоффера, Вельша, Гагедорна и др.). Показания: сужение отверстия крайней плоти врожденного харак­тера или в результате повторных воспалительных процессов, а также в ритуальных целях. Т е х н и к а кругового иссечения крайней плоти: в полость препуциального мешка до его дна с тыльной стороны вводят желобова­тый зонд. Крайнюю плоть сильно оттягивают вперед и по зонду прямы­ми ножницами продольно рассекают оба ее листка. Два других разреза проводят снизу по бокам от уздечки. В результате получается два боковых лоскута. Оттянув каждый из лоскутов, их отрезают вблизи основания в циркулярном направлении. Приступают к соединению обоих листков крайней плоти узловыми кетгутовыми швами, накладывая их на всем протяжении разрезов. После наложения швов, не отрезая нитей, раз­водят концы каждого шва в разные стороны, прокладывают между ними по всей линии шва сложенную в несколько слоев, узкую марлевую по­лоску и на ней вторично завязывают концы каждой нити. Марлевая по­лоска закрывает таким образом всю линию шва. __Операция при парафимозе. П а р а ф и м о з возникает после заведения узкой крайней плоти за головку полового члена. В таких случаях узкое отверстие крайней плоти сильно сдавливает шейку полового члена и приводит к венозному отеку и затруднению мочеиспускания. Лечение п а р а ф и м о з а, как и ф и м о з а, может быть: 1) б е с к р о в н ы м и 2) к р о в а в ы м. Б е с к р о в н ы й м е т о д: в отечный внутренний листок крайней плоти в стерильных условиях вводят 4-5 инъекционных игл среднего диаметра и оставляют на 15-20 мин. Через просвет игл вы­деляется отечная тканевая жидкость, что приводит к уменьшению оте­ка крайней плоти и головки полового члена. После этих манипуляций предпринимают попытку ручного снятия ущемляющего кольца с головки половго члена. Обильно смазывают вазелиновым маслом головку поло­вого члена и крайнюю плоть. II и III пальцами препуциальный мешок пытаются оттянуть вперед, одновременно I пальцами упираются в го­ловку половго члена. При невозможности устранения парафимоза и в запущенных случа­ях показано рассечение ущемляющего кольца. Наиболее простым спосо­бом оперативного лечения парафимоза является рассечение продольным разрезом всех слоев ушемляющего кольца по спинальной поверхности полового члена до желобоватого зонда, предварительно введенного под кольцо. В результате кожа становится подвижной, ушемление лик­видируется. Крайнюю плоть надвигают на головку половго члена, и на рану накладывают мазевую повязку. Разрез не зашивают, рана зажива­ет вторичным натяжением. После ликвидации парафимоза оперативное лечение фимоза выпол­няется после исчезновения отека и воспаления головки половго члена и крайней плоти. В последнее время появились и другие оперативные методы лече­ния п а р а ф и м о з а, из которых заслуживает внимания операция М. И. Г а е к а и М. Е. Р о ш а л я. Суть операции заключается в следующем: двумя круговыми разре­зами по выпуклой поверхности ущемляющего кольца из наружного листка выкраивают лоскуты шириной до 1 см. После этого края раны зашивают узловыми кетгутовыми швами. Кожа после такой операции свободно передвигается. Операции при некоторых аномалиях развития прямой кишки и заднего прохода. Таз ребенка имеет ряд особенностей, связанных с возрастом. У новорожденного таз узкий, крылья подвздошных костей значительно подняты кверху, и его полость имеет форму узкой воронки. Мочевой пузырь расположен высоко, внутреннее отверстие мочеиспускательного канала находится на уровне верхнего края симфиза. Атрезии составляют наиболее многочисленную группу аноректаль­ных пороков развития. В общей сложности больные с атрезией состав­ляют 70-85% от общего числа больных с пороками развития заднего прохода и прямой кишки. Атрезии бывают в ы с о к и м и и н и з к и м и. В нас­тоящее время существуют два основных и принципиально различных способа проктопластики: промежностная и комбинированная (брюш­но-промежностная, крестцово-брюшно-промежностная). При низкой ат­резии показана промежностная, а при высокой - комбинированная проктопластика. В случаях п р и к р ы т о г о анального отверстия, когда лишь пленка отделяет просвет кишки от наружной среды, операция состоит в простом крестообразном иссечении этой пленки с гемоста­зом. Наиболее частым видом врожденных уродств прямой кишки явля­ются а т р е з и и. При атрезии анального канала без свища выполняют промежност­ную проктопластику типа операции Д и ф ф е н б а х а. Основной ее элемент - анопластика, определяющая в дальнейшем функцию вновь созданного заднего прохода. Вначале крестообразным разрезом над центром сфинктера образу- ют 2-4 маленьких кожных лоскута, отводят их в стороны за нити-дер­жалки. В результате этого видны нежные волокна сфинктера. В центральную часть вводят конец сосудистого зажима с сомкнутыми бранша­ми, а затем расширяют сфинктер, т.е.проделывают анальный канал. Производят левостороннюю параректальную лапаротомию. Мобили­зируют брыжейку сигмовидной кишки. Рассекают париетальный листок брюшины и выходят на верхний отдел прямой кишки. После обнаружения слепого конца кишки начинают ее выделение и мобилизацию. Следующий этап - выведение мобилизованной кишки наружу и подшивание кожных лоскутов к стенке выведенной кишки. Избыток кишки отсекают через 14-15 дней. За этот срок от кожных лоскутов на культю нарастает своеобразный хоботок, или кожная муфта, которую используют для окончательной анопластики. Циркулярный разрез по краю муфты на­носят на глубину до слизистой оболочки выступающей культи. Затем слизистую отсепаровывают вглубь на 1, 5-2 см и там пересекают. Край слизистой оболочки узловыми швами сшивают с освеженным краем муф­ты, которая затем должна несколько ввернуться внутрь анального ка­нала. Если слепой конец прямой кишки находится на расстоянии более 3-4 см от кожных покровов, то выделить и низвести кишку промеж­ностным путем не удается. В этих случаях производят комбинирован­ную брюшинно-промежностную операцию. Операция О м б р е д а н а выполняется при атрезиях прямой кишки. Поперечным разрезом впереди копчика обнажается нижний сле­пой конец недоразвитой прямой кишки. Последняя выделяется, низво­дится и вскрывается. Слизистая оболочка кишки подшивается к краям кожного разреза. При высоких атрезиях прямой кишки, если ребенок поступает в стационар в первые 2-3 дня и состояние его удовлетворительное, производится низведение прямой кишки брюшно-промежностным путем. Операция Г а р т м а н а выполняется при низко расположенной стриктуре прямой кишки (не выше 4 см от заднего прохода). Это опе­ративное вмешательство заключается в иссечении всего суживающего кольца со стороны проствета прямой и кишки и сшивании выше- и ни­жележащих здоровых участков.

Л е к ц и я n 15. Тема: основы трансплантации органов.

ИСТОРИЯ ВОПРОСА Пересадка тканей и органов имеет древнюю историю. Трансплантация кожи восходит к периоду примерно 1500 г. до н.э. Транс­плантация роговицы и костей была известа во второй половине ХIX столе­тия, а пересадка целого органа стала возможной в самом начале XX сто­летия благодаря разработке А. К а р р е л е м сосудистого шва.

Основные вехи в развитии трансплантации органов и тканей: 1900 г. L a n d s t e i n e r открыл группы крови АВО. 1902 г. E. U l l m a n выполнил первую трансплантацию почек у собаки. 1902-1905 г. A. C a r r e l разработал технику сосудистых анастомозов, впервые осуществил в эксперименте пересадку сердца. 1907 г. R. Stich пересадил в эксперимен­те почку в подвздошную область. 1909 г. M. B o r s t и E. E n d e r l e i n доказали, что при аутогенной экспериментальной трансплантации ор­ганов реакция отторжения отсутствует. 1926-1928 гг. С. С. Б р ю х о в е н к о применил в эксперименте аппарат исскуственного кровообращения. 1933 г. Ю. Ю. В о р о н о й впервые в мире произвел аллотрансплантацию трупной почки. 1939 г. Н. П. С и н и ц и н впервык в мире произвел пол­ную замену сердца у лягушек, которые жили после операции больше года. 1940 г. L a n d s t e i n e r и W i e n e r открыли резус-фактор. 1942-1945 гг. P. M e d a w a r доказал иммунологическую природу оттор­жения трансплантанта. 1943 г. W. K o l f f провел первый гемодиализ при острой почечной недостаточности. 1946-1960 гг. В. П. Д е м и х о в впервые в мире в эксперименте произвел пересадку сердечно-легочного комплекса, второго сердца в грудную полость. В 1960 г. опубликовал мо­нографию "Пересадка жизненно важных органов", которая была издана в Нью-Йорке (1962), Берлине (1963), Мадриде (1967). 1949 г. B u r n e t и F e n n e r описали иммунную толерантность. 1958 г. J. D a u s s e t открыл антигены тканевой несовместимости. Применение тканевого типиро­вания (середина 60-х годов). 1959 г. R. S c h w a r t z и W. D a m e s c h e k установили иммуносупрессивное действие 6-меркаптопурина. Начало фармакологической иммунодепрессии. 1960 г. Начало успешной аллогенной трансплантации почек, иммунодепрессия азатиоприном и кортикоидами. 1967 г. Первая успешная пересадка сердца человеку - K. B e r n a r d. 1966-1968 гг. Открыт в эксперименте на животных антилимфоцитарный гло­булин - действенный до настоящего времени иммунодепрессивный препарат. 1968 г. J. J. van R o a d. Основание Европейской организации в Лейдене для координации тканевого типирования, регистрация потенциальных реци­пиентов, снабжение их донорскими органами. В последующие годы основа­ние Интертрансплантанта для стран бывшего СЭВ с аналогичными функциями и задачами. ТЕРМИНОЛОГИЯ А у т о г е н н а я трансплантация - донор и риципиент является одним и тем же лицом. И з о г е н н а я трансплантация - донор и реципиент являются однояйцовыми близнецами. С и н г е н н а я трансплантация - донор и рици­пиент являются родственниками первой степени. А л л о г е н н а я трансплантация - донор и реципиент принадлежат к одному виду (например, пересадка от человека к человеку). К с е н о г е н н а я трансплантация - донор и реципиент принадлежат к разным видам ( например, пересадка от обезьяны человеку).

Для обозначения пересадки органа на его обычное место принят термин "о р т о т о п и ч е с к а я т р а н с п л а н т а ц и я". При пересадке органа на любое другое анатомическое место говорят о "г е т е р о т о п и ч е с к о й т р а н с п л а н т а ц и и".

Когда отсеченный орган или оторванная часть тела вновь вживляют ся в организм хозяина, то такую операцию называют р е п л а н т а ц и е й . А л л о п л а с т и ч е с к а я трансплантация - это замена син­тетическими материалами.

Донорами органов для клинической трансплантации чаще всего яв­лябтся трупы или родственники. Заготовка органов от трупа преобладают. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧЕК Современный период развития трансплантации органов и тканей начался в 1954 г., когда в Бостоне, в госпитале святого П е т р а, была сделана первая пересадка почки от человека человеку. Почка бы ла взята от жи­вого донора и пересажена брату-близнецу. Полная генетическая идентич­ность донора и реципиента обеспечила успех этой операции: реакция от­торжения отсутствовала. Техника пересадки почки, предложенная бостонс­кими врачами М ю р р е е м, М е рр и л о м, Х а р р и с о н о м с тех пор осталась неизменной. Спустя 10 лет пересадка почки была сделана Б. В. Петровским и в нашей стране.

Сегодня в арсенал хирургии прочно вошли операции пересадки не только почек, но и сердца, легких, печени, поджелудочной железы, кост­ного мозга и всех видов тканей, начиная от кожи и кончая мозгом. Зна­чение новой, быстро прогрессирующей главы хирургии - трансплантологии, не ограничивается только расширяющимися возможностями заменять органы и ткани, вышедшие из строя у пациентов. Трансплантология оказала и оказывает огромное влияние на развитие теоретической и прикладной им­мунологии и иммуногенетики; произошло 3 рождение новой науки - консер­вации биологических тканей, включающей криобиологию. Наконец потребности трансплантологии определили быстрое развитие меди­ко-технических исследований в области создания искусственных органов и систем: различных видов диализа и фильтрации, гемосорбции и плазмафереза, контрпульсаторов, систем вспомогательного кровообраще­ния, вентиляции легких, оксигенаторов и т.д. Различают 3 основных вида трансплантации: 1) аутотрансплантация; 2) аллотрансплантация; 3) ксенотрансплантация. Пересадка тканей в пределах организма - а у т о т р а н с - п л а н т а ц и я - связана только с единственной проблемой - техни­кой операции. Пластическая хирургия базируется на аутотрансплантациях. К этому же типу операций относится в реплантации - прошивание оторван­ных в результате травмы конечностей, пальцев.

А л л о т р а н с п л а н т а ц и я - пересадка органа или ткани от одного представителя вида другому. Например, от человека к челове­ку. При этих операциях на первое место выступает проблема отторжения, тканей несовместимости.

К с е н о т р а н с п л а н т а ц и я - пересадка органов или тканей от представителя одного вида другому. В 60-х годах в США было сделано много операций по пересадке человеку почек, взятых от крупных обезьян. Реакция отторжения в этих случаях была столь велика, что ос­тановить ее не удавалось никакими известными способами. Сегодня ксено­пересадки нереальны, хотя в будущем получение донорских органах от жи­вотных может оказаться перспективным.

Три основные проблемы аллотрансплантации. .К ним относятся: проблемы клинические, иммунологические и проблема получения жизнеспо­собного донорского органа или ткани (консервация).

К л и н и ч е с к и е п р о б л е м ы охватывают сложные вопросы показаний и противопоказаний, предоперационную подготовку и послеопе­рационное ведение больных. Далеко зашедшие необратимые изменения, ох­ватывающие не только больной орган (почки, сердце и т.п.), но и все другие органы и системы, могут явиться противопоказанием к трансплан­тации. Решающим звеном предоперационной подготовки является применение детоксикационной терапии: гемодиализа, гемосорбции, плазмафереза, а также вспомогательного кровообращения, искусственной оксигенации и т.д. В послеоперационном периоде возникают прежде всего проблемы прео­доления кризов отторжения и предупреждение гнойно-септических осложне­ний.

Иммунологические проблемы. Следует твердо помнить иммунологи­ческую аксиому: все органы, ткани или клетки, несущие признаки генети­ческой чужеродности, неизменно подвергаются реакции отторжения при их трансплантации в другой организм. Из этого правила нет никаких исклю­чений. Отторгаются в равной степени как зрелые, так и незрелые (эмбри­ональные) ткани и клетки, замороженные или как-то химически обработан­ные. Если существуют генетические различия хотя бы по одному гену, пе­ресаженная клетка неизбежно будет элиминирована, отторгнута организ­мом, осуществляющим тем самым важнейшую цензорную функцию.

Эволюцию всего живого стала возможной в том числе и в результате появления иммунной системы, осуществляющей функцию строго отбора своих клеток от чужеродных, которые она призвана уничтожить ради целостности собственного организма. Реакция отторжения пересаженного органа или ткани наступает обычно на 7-10 сутки и заключается в развитии тромбоза питающих сосудов, лимфоидной инфильтрации, лимфоидной инфильтрации чу­жеродного органа, вслед за которыми наступает некроз и выгнаивание трансплантанта. Существуют 2 пути преодоления реакции отторжения: 1 - подбор наи­более совместимого по антигенным свойствам донора и 2 - подавление реакции отторжения. При использовании живых доно­ров по нашему законодательству допустим забор органов только от родственников, гене­тическая близость которых расположена по следующему ряду: однояйцовый близнец - двуяйцовый близнец - брат, сестра - родители - другие родс­твенники. При подборе неродственных доноров проводят генетическое ти­пирование по HLA и MLC локусам гистосовместимости. Данные о типирова­нии предлагаемых доноров как правило это умирающие больные) вводятся в специальные банки, с помощью которых можно подобрать для пациента наи­более совпадающего по антигенам гистосовместимости будущего донора. Наконец, для предупреждения реакции отторжения можно использовать, так называемые "привилегированные места": мозговую ткань, субкапсулярное пространство почек.

В этих местах, защищенных от прикосновения лимфоцитов, переса­женные чужеродные ткани длительное время не отторгаются. Большое кли­ническое значение сегодня имеет второй путь преодоления реакции оттор­жения - иммуносупрессия.

В начальном периоде развития трансплантологии были апробированы разные способы радиационного облучения: общее - всего тела сублеталь­ными дозами, местное - только области пересадки, а также облучение крови пациента. Основанием для этих видов иммуносупрессии послужил опыт французского гематолога Д о с с э по лечению югославских сотруд­ников атомного реактора, получивших смертельные дозы радиации. После пересадки аллогенного костного мозга некоторые пациенты выздоровели. Вскоре, однако, стало ясным, что подавление иммунитета с помощью облу­чения слишком опасно: вряд ли разумно "стрелять пушкам по воробьям". Более перспективным оказался путь химической иммуносупрессии. Перелом­ным явились работы Ш в а р ц а и Д а м е ш к а из Бостона, которые по­казали, что один из цитостатиков (6- меркаптопурин) лучше других по­давляет реакцию отторжения. Затем была предложена его лекарственная форма в виде имурана. Наиболее благоприятные результаты получены при комплексном применении циклоспорина, имурана, преднизолона и, в неко­торых случаях, актиномицина. Подавление реакции отторжения возможно также с помощью так называемого антилимфоцитарного глобулина (АЛГ), который лишает активности ("ослепляет") лимфоциты, играющие ключевую роль в реакции отторжения. Возможен и хирургический путь борьбы с ре­акцией отторжения. Если на высоте криза отторжения создать фистулу ductus thoracicus и ежедневно выводить наружу всю лимфу, то это купирует криз. Чтобы не было больших потерь белка, лимфу собирают в пластиковые мешки, убирают из нее все форменные элементы и вновь вво­дят пациенту. Теоретически возможен биологический путь решения пробле­мы совместимости - создание переносимости, толерантности к чужеродной ткани. Если многократно вводить чужеродные клетки в эмбрион, то после его рождения такой модифицированный организм будет "признавать" чужие клетки за свои. Иными словами, он не будет отторгать клетки, получен­ные от этого донора (и, кстати, только от этого). Такие опыты были сделаны англичанином М е д а в а р о м, чехом - Г а ш е к о м и русс­ким - Л а п ч и н с к и м.

Третья проблема - получение жизнеспособного органа (ткани) для трансплантации связана в первую очередь с проблемой консервации. Ко­рень проблемы состоит в том, что многие ткани чрезвычайно чувствитель­ны к обескровливанию, ишемии. Например, для почки суммарное время ише­мии, включая - извлечение (первое тепловое время ишемии), перфузию с охлаждением (холодное время ишемии) и время самой операции (второе тепловое время ишемии), не должно быть более 90 минут. В настоящее время наилучшие результаты получены при перфузии органов охлажденными растворами Коллинза (европейский раствор) или раствором WI (американс­кий раствор висконсинского университета). Солевой состав этих раствор близок к внутриклеточному, что предупреждает потерю клетками воды или отек тканей. После перфузии органы и ткани могут сохраняться при гипо­термии до +4 С в течение не менее суток в специальных контейнерах. Другие способы консервации - в среде кислорода (гипербарическая оксигенация) или при постоянной перфузии плазмой или кровью, оказались малоперспективными. Различают 5 типов аллогенных трансплантантов:

1) свободные, вре­менные (кровь, кожа);

2) каркасные, относительно инертные (кость, хрящ, нерв, сухожи­лия, фасции);

3) постоянные, слабо антигенные (роговица, кровеносные сосуды, сердечные клапаны);

4) функционирующие относительно привилегированные ткани (паращи­товидные железы, яичники, семенники);

5) целые органы (почки, печень, легкие, сердце, поджелудочная железа).

Пересадка 4-х первых групп трансплантантов практически не требу­ет иммуносепрессии, в то время как успех пересадки органов 5-ой группы зависит в наибольшей степени от иммуносупрессивной терапии.

Пересадка кожи. Аутотрансплантация широко представлена в пластической хирургии (реконструкция век, лечение скальпированных ран, пересадка волос и т.д.). Кожу применяют при пластике пищевода (антеторокальная пластика), мочевого тракта, влагалища.

Аллотрансплантация в сочетании с аутотрансплантацией нашла широ­кое применение при лечении обширных ожогов. Возможны 3 вида операций: 1 - аллогенные лоскуты в качестве покрова обожженной поверхности для предупреждения потерь плазмы и инфицирования (сепсис). Через 3-4 дня лоскуты убирают и пересаживают собственную кожу, взятую с бедра или других поверхностей тела; 2 - аллотрансплантанты оставляют до их приживления. Если они от­торгаются, то на раневую поверхность пересаживают аутокожу и, наконец, 3 - пересаживают перемежающиеся полоски ауто- и алло- кожи.

Пересадка вен и артерий. Вены применяются только собственные (обычно v.saphena magna) для соз­дания, например, аортокоронарных или аорторенальных шунтов. Артерии же в аутоварианте применять нецелесообразно, лучше поль­зоваться искусственными протезами (дакрон). При коарктации аорты у де­тей возможно применение аллогенного трансплантанта, который с ростом ребенка может увеличивать свой просвет. Пересадка фасций широко применяется в аутоварианте при пластике пахо­вого канала. Лоскуты fascia lata удобны для пластики дефектов dura mater, диафрагмы, закрытия дефектов брюшной стенки, плевры, арт­ропластики. Сухожилия применяют только в аутоварианте. Например, для восстановления сгибания кисти можно использовать сухожи­лие m.palmaris longus. Аллотрансплантация сухожилий в 70% случаев дает плохие результаты в отдаленный период, в связи с постепенно наступаю­щими дегенеративными процессами.

Нервы. Аутопересадка нервных стволов иногда дает хорошие результаты. Напри­мер, при параличе n.facialis или n.laryngeus inferior периферический конец парализованных нервов сшивают с центральным концом пересеченного n, accessorius или какойлибо ветвью шейного сплетения. Аллотрансплан­танты для замещения дефектов нервов служат проводниками для врастания в периферический отрезок нервных волокон. Скорость прорастания нерва при аллогенном варианте существенно меньше, чем в аутоварианте. Ксе­нотрансплантация нервов безуспешна.

Роговица. Пересадка аллогенной роговицы, полученной от трупа в течение 60 минут, широко применяется для лечения помутнений роговицы (бельма) в виде полнослойных или частичных трансплантантов. Главное - не допускать врастания в трансплантант кровеносных сосудов, что случается при вос­палении зоны операции.

Кость. В аутоварианте широко пользуются пересадкой фрагментов os fibula или ребер. Аллогенная пересадка служит для целей создания каркаса с после­дующим восстановлением собственной кости (остеокондукция и остеоиндук­ция). Консервацию костей производят с помощью глубокого замораживания, лиофилизации, депротеинизации, декальцификации, фиксации в слабых растворах формальдегида.

Хрящи. Хрящевая ткань в аллогенном варианте не подвергаются быстрому отторже­нию в связи с тем, что хондроциты отторжены от инвазии лимфоцитов му­копротеиновым матриксом. Наилучшие результаты достигаются при аутоп­ластике для исправления формы носа, +(f . Свежие аллотрансплантанты дают хорошие результаты, однако, как правило, возможно их отторжение в позднем послеоперационном периоде. Ксенот­рансплантанты приводят к бурной реакции отторжения.

Пересадка суставов. Непосредственные результаты при пересадке целого аллогенного сустава вполне удовлетворительны. Од­нако спустя 6 месяцев наблюдаются подхрящевые переломы, дегенеративные артриты и другие тяжелые осложнения. Сегодня предпочтительны операции протезирования суставов с использованием пластмассовых, титановых или углеродистых протезов.

Пересадка конечностей. Большие успехи достигнуты только при аутотрансплантации, которую чаще называют реплантацией, а результаты - лучше при восстановлении верхних неопорных конечностей. Необходимое условие успеха реплантации - сохранение отрезанной (отор­ванной) конечности в условиях гипотермии и не более чем в течение 6 часов после травмы. Операция проводится с применением микрохирургической технике и включает 5 основных моментов:

1 - обработка раны с удалением некротических и нежизнеспособных тканей;

2 - фиксация костей с их укорочением на 2-4 см (для удобства сшивания сосудов и нервов);

3 - соединение кровеносных сосудов (вначале вен, а затем арте­рий);

4 - восстановление целости нервов и

5 - сшивание мягких тканей. В связи с неизбежным отеком мягких тканей пересаженной конечности в послеоперационном периоде рекомендуется фасциотомия.

Пересадка костного мозга. В настоящее время пересадка костного мозга - один из решающих способов лечения по крайней мере 3-х состояний: л е й к о з о в, л у ч е в о й б о л е з н и и и м м у н о д е ф и ц и т о в.

При пересадке аллогенного костного мозга возможны 3 последствия: 1) костный мозг и его стволовые клетки приживаются; 2) костный мозг отторгается и 3) костный мозг приживается, но он подавляет организм хозяина, что выражается в виде так называемой реакции "трансплант против хозяи­на" (GVH). Возможно существенное улучшение результатов трансплантации костного мозга, если из него удалить все клетки тимус-зависимого ряда. Это можно достичь с помощью моноклональных антител, связанных с микро­частичками железа (ферромагнетик). Такие комплексы антитело-ферромаг­нетик прилипают к рецепторам Т-клеток и с помощью магнитного сепароа­тора их можно извлечь из суспензии донорского костного мозга. Костный мозг, лишенный Т-киллеров, в значительной степени утрачивает свои иммуногенные свойства. Пересадка вилочковой железы. Пересадка t h y m u s на сосудах была впервые произведена Ю. И. Морозовым в нашей клинике для лечения детей с особым видом иммунодефицита, так называемой болезнью Л у и - Б а р р или а т а к с и е й - т е л е а н г и э к т а з и е й. В основе этого сложного заболевания лежит дефект тимусзависимого звена иммунитета. Больные дети страдают от постоянных ин­фекционных и грибковых поражений кожи, легких, печени и др. органов. В качестве доноров thymus были использованы мертворожденные дети. Вилоч­ковая железа забиралась вместе с грудинной и крупными сосудами и поме­щалась на бедро пациента.

Ключ всей операции - анастомозы сосудов трансплантанта с бедрен­ными сосудами трансплантанта с бедренными сосудами: a.profunda femoris и v.saphena magna. Операция эта оказалась спасительной для многих де­тей с болезнью Луи-Барр. В дальнейшем в НИИ физикохимической медиици­ны, был выделен активно действующий пептид тимуса, названный Т-активи­ном, который в значительной мере заменил операцию пересадки тимуса. Теперь при недостаточности иммунитета, a"oзанной с дефектами тимуса (атимия, Т-дефициты), больным вводят этот препарат.

Пересадка эндокринных органов. Аутотрансплантация кусочков эндокринных органов возможна при ряде заболеваний, требующих полного удаления той или иной железы. При раке щитовидной железы после радикальной операции фрагмент железы пе­ресаживают под влагалище m.sternoclaidomastoideus, кусочки яичников после овариэктомии пересаживают во влагалище прямой мышцы живота; пос­ле травматической кастрации части testis пересаживают во влагалище мышц бедра. После полного удаления надпочечников при их гиперплазии (болезнь Кушинга) кусочки ткани пересаживают в мышечной влагалище m.rectus abdominis; при паратиреоидной гиперплазии после удаления па­ращитовидных желез, фрагменты желез пересаживают в подходящее мышечное ложе.

Аллогенные пересадки наиболее успешны для паращитовидных желез. Хорошие результаты получены при пересадке блока щитовидных и паращито­видных желез. Производят пересадку гипофиза при отсутствии гормона роста. Эта операция сейчас заменена инъекциями гормона роста, получае­мого биотехнологическим путем. Пересадка аллогенных кусочков p a n c r a s, как правило, не приводит к улучшению течения диабета. Без успеха пересадка эмбриональной pancreas, непродолжительный эффект дает пе­ресадка островкового аппарата и бета-клеток. Наилучший эффект получен при пересадках инсуломы, полученной при операциях (чаще как случайная находка), в жировую клетчатку подмышечной впадины. Пересадка кусочков поджелудочной железы в капсулах (мешочках) из полупроницаемых мембран в прямую мышцу живота приводит к временному, до 6 недель, улучшению углеродного обмена. Более перспективны операции по трансплантации комплекса pancre­as вместе с duodenum. По методу Л и л л е х е й и К е л л и выделенный комплекс, пересаживают в подвздошную ямку таза, соединив a.lienalis с v.iliaca interna. Дистальный конец duodenum выводят на переднюю брюшную стенку.

Пересадка желудка и кишечника возможна только в аутоварианте. Например, возможно создание искусственного пищевода из тонкой или толстой кишки или искусственного желудка из тонкой кишки. Попытка ал­лотрансплантации желудка и кишечника безуспешны из-за выраженной и не­устранимой реакции отторжения и инфекционных осложнений.

Пересадка печени. Наиболее успешный способ разработан американским хирургом С т а р з л о м. Среди показаний к пересадке печени следует упомянуть врож­денную атрезию желчных путей, цирроз печени, рак печени и семейную ги­перхолестеринемию. В качестве доноров используют главным образом жерт­вы уличного травматизма. Печень забирают на месте происшествия после констатации смерти мозга на основании показаний энцефалографии и тут же начинают ее холодную перфузию. Одновременно в госпитале у больного начинают операцию по удалению собственной печени из широкого попереч­ного разреза брюшной стенки. Извлеченную у донора печень помещают в правое подреберье на место удаленной печени и последовательно наклады­вают 6 анастомозов. У детей пользуются отрезком донорской аорты для артериального анастомоза. У взрослых накладывают прямой межартериальный анастомоз (внизу слева). 1- верхний кавальный анастомоз; 2- ниж­ний кавальный анастомоз; 3- портальный анастомоз; 4- холедохоею­ноанастомоз; 5- a.hepatica; 6- еюноеюноанастомоз; 7- аортальный анастомоз у детей (по Najarian). п е р в ы й между v.cava inf. и v.hepatica донорской печени, а в т о р о й - между концами a.hepatica донора и реципиента, т р е т и й - между отрезками v.portae, ч е т в е р т ы ймежду концами v.cava inf. Перед наложением 4-го анастомоза печень перфузируют охлажденным раст­вором и включают кровоток. П я т ы й анастомоз - конец duodenum вшива­ют в бок кишечной петли, подведенной к желчному пузырю. Наконец, нак­ладывают ш е с т о й анастомоз, соединив желчный пузырь с подведенной петлей тонкой кишки.

Пересадка сердца. Первая успешная пересадка сердца была произведена в 1967 году Христианом Б е р н а р о м в Кейптауне больному Вашканскому, Про­жившему после операции несколько месяцев. В следующем 1968 году во многих странах мира было приозведено более 100 трансплантаций сердца. В нашей стране перавую пересадку сердца сделал А. А. Вишневский. Наибо­лее принята техника пересадки, предложенная Ш а у м в е е м. Безуслов­ным показанием к пересадке сердца является идеопатическая кардиомиопа­тия, неустранимые пороки сердца. У больного в условиях искусственного кровообращения удаляют сердце, оставляя задние стенки предсердий и часть перегородки. Срезанные стенки предсердия донорского сердца неп­рерывным швом сшивают со стенками предсердий и перегородкой пациента. Далее накладывают сосудистые анастомозы: соединяют концы аорты и легочного ствола и включают кровоток.

Пересадка легких. Все виды пересадок легких разработал выдающийся отечественный экспериментатор В. П. Д е м и х о в. Аутотрансплантация легкого предложена М е ш а л к и н ы м как способ лечения тяжелой бронхиальной астмы. Пересадка одного легкого по М е т р а с у предус­матривает наложение 3-х анастомозов: 1) бронхиального; 2) артериального и 3) предсердного.

В настоящее время считается предпочтительным пересаживать цели­ком комплекс сердце- легкие единым блоком, что существенно упрощает технику операции. При этом необходимо наложение только анастомоза тра­хеи, предсердий и крупных сосудов сердца.

Пересадка почки. Трансплантация почек представляет собой стадартизованной вмеша­тельство с большой технической надежностью. До конца 1979 г. во всем мире было выполнено примерно 55-65 тыс. пересадок почек. Показанием для этой операции служит главным образом вторично сморщенная почка после гломеролунефрита или нефрита и непереносимость всех видов внепочечного очищения крови. Примерно половине всех боль­ных, которым систематически проводят диализ, можно было бы произвести трансплантацию почек. Вопрос решается в пользу этой операции в случае медицинских и психологических затруднений при проведении гемодиализа, при вторичном гиперпаратиреодите, детском и юношеском возрасте больно­го, при наличии ювенильного сахарного диабета, иногда в комбинации с трансплантацией сегмента поджелудочной железы.

Противопоказанием к трансплантации почек являются возраст боль­ного старше 45-55 лет, значительно выраженные изменения сосудов голов­ного мозга, не поддающаяся лечению инфекция, тяжелые заболевания и специфические циррозы печени. Перед трансплантацией проводятся следующие мероприятия: 1. Сана­ция урологической инфекции. 2. Тщательное устранение всех других инфекционных очагов: на ко­же (уремические дерматиты, грибковые инфекции и др.), а также в местах стояния канюль для гемодиализа. 3. Оперативно удаление увеличенной предстательной железы, стриктур мочевыводящих путей в области шейки мочевого пузыря. Необхо­дима радикальная остановка кровотечений, если она имела место, из же­лудка и двенадцатиперстной кишки. 4. Интенсивное лечение вторичных и сопутствующих страданий типа сахарного диабета, гипертонической болезни. 5. Проведение гемодиализа. 6. Тщательное выяснение со всех точек зрения состояния реципиента относительно возможности проведения трансплантации почек. 7. Тщательное и своевременное иммунологическое типирование ре­ципиента.

ТЕХНИКА ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ. Решающим моментом являются обеспечение правильного ретроперитонеального ложа трансплантируемой почки в подвздошной ямке, широкие сосудистые анастомозы. Предпочтение отдается сшиванию конец в бок артерии и вены почки донорского органа с общей подвздошной артери­ей и веной реципиента; тщательной реконструкции мочевыводящих путей ­уретероцистостомии. Специфические осложнения после трансплантации почки: стеноз по­чечной артерии в области швов, инфицирование органа при взятии и транспортировании, повреждения почки вследствие "теплой ишемии" после остановки кровообращения перед взятием органа.

Таким образом, техническое совершенствование взятие органа для трансплантации в значительной мере предопределяет поздние результаты. Отсутствие функций трансплантанта может быть обусловлено гиповолемией, тромбозом почечной артерии (или вены), острым отторжением, ишемическими повреждениями почки, сдавлением ее гематомой, серомой, лимфой, нарушением оттока мочи. Шансы на успех исчисляются следующшим образом: примерно 60% трансплантированных почек функционируют в течение 1 года, примерно 50% еще и на 3-4-м году, 40% - после 5 лет. Летальность составляет примерно 10%.

Наибольшее распространение получила техника гетеротопической пересадки почки в область подвздошной ямки. Разрез передней брюшной стенки проводят дугообразно отступя на 3-4 см от правой паховой склад­ки. Брюшину не вскрывают, ее широко отслаивают, обнажая забрюшинную клетчатку и лежащие в ней образования: общую, наружную и внутренние подвздошные артерии и вены, мочеточник и дно мочевого пузыря. Донорс­кую почку помещают в подвздошную ямку на m.iliopsoas и накладывают со­судистые анастомозы. Выделяют и пересекают внутреннюю подвздошную ар­терию больного и соединяют ее с почечной артерией донорской почки. По­чечную вену трансплантата вшивают в бок наружной подвздошной вены. Мо­четочник трансплантата вшивают в мочевой пузырь, укрепляя его к стенке пузыря хромированными кетгутовыми швами.

Персадка головного мозга. Сделаны первые попытки пересадки фрагментов головного мозга. Опыты показали, что пересаженная (под мозговые оболочки или в вещество мозга) аллогенная ткань мозга не отторгается, но вместе с тем она ос­тается не связанной функционально с клетками головного мозга реципиен­та. Видимо еинственной пока перспективой следует считать возможность таким путем компенсировать недостаточность нейросекреторных отделов мозга - таламуса, гипоталамуса, ядер мозга, гипофиза.

В заключение следует заметить, что трансплантология, ее настоя­щие успехи и будущие достижения поставили человечеством ряд сложных морально-этических проблем. Они связаны в первую очередь с проблемой торговли донорскими органами и тканями, необычайной пока доро­говизной операций, делающих их доступными только богатой или избранной части общества. Наконец, эти операции затрагивают проблему неприкосно­венности личности, ее целостности - физической и психической, которые могут быть нарушены пересадкой генетически чужеродных органов и тка­ней.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ. Трансплантация печени из-за высокой послеоперационной летальности еще не может рассматриваться как внедренное хирургическое вмешательство. Эти операции технически сложны и связаны с большим рис­ком.

Не существует аппарата "искусственная печень", который мог бы по аналогии с искусственной почкой на какое-то время компенсировать от­сутствие функции собственной печени. Если уже сейчас удается с помощью диализа удаляться токсины через большие мембраны, то синтезирующие функции печени пока технически воспроизводимы.

Печень, как и почка, берется из трупа с еще работающим сердцем. Между донором и реципиентом должно быть соответствие по группе крови; типированию HLA не придается значение, так как нет взаимозависимости между совместимостью по HLA и отторжением печени.

Разрабатываются два основных направления в трансплантации печени.

1. Ортотопическая трансплантация печени: после удаления печени у реципиента аллогенную печень трансплантируют в нормальное +.- же в правой верхней половине живота. Вмешательство весьма трудное.

2. Гетеротопическая трансплантация печени. Печень реципиента остается, а в другом месте брюшной полости имплантируется аллогенная печень. Вмешательство не является столь трудным, как первое, однако часто возникает повреждение сосудов, особенно вен, и так как орган располагается в брюшной полости, это является грозным осложнением. С другой стороны, для размещения органа в брюшной полости требуется пространство, вторая печень своим объемом вызывает ограничение подвиж­ности диафрагмы и угрожает развитием пневмоний. Вспомогательная трансплантация аллогенной доли печени представ­ляет собой альтернативное разрешение проблемы для будущего.

Трансплантация изолированных гепатоцитов в печень или мышцы в настоящее время разрабатывается в экспериментах на животных. Клиническая транплантация печени уже была осуществлена в отдельных центрах мира. Наибольшим опытом располагает клиника Старцла (Чика­го, а затем Денвер), где были осуществлены первые пересадки печени че­ловеку. Ряд операций произведен в Кембридже, в Берлине (ГДР). Шансы на успех определяются следующим образом. Из 111 больных, которым была произведена трансплантация печени Starzl et al. в Денвере между 1963 и 1976 г., выжило 15 больных (сроки после пересадки - от 3 до 9 лет). Операционная летальность составляет примерно 40%. В Денвере за 1976-1978 гг. живы 13 человек, подвергнутых этой опера­ции, из них 7 детей.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА Первая экспериментальная трансплантация сердца была выполнена уже в 1905 г. C a r r e l и G u t h r i e. Первая клиничес­кая трансплантация сердца удалась в декабре 1967 г. доктору K. Barnard. Первая пересадка сердца человеку в СССР была произведена А. А. Вишневским в 1968 году.

Сердце имплантируют ортотопически после удаления сердца реципи­ента. при этом заднюю стенку обоих предсердий с местами впадения полых вен оставляют. Сердце донора в области предсердия и межпредсердной пе­регородки, так же как и легочная артерия и нисходящая часть аорты, сшивают с соответствующими тканями реципиента.

К настоящему времени произведено более 500 трансплантаций сердца у человека. Примерно 100 оперированных выжили. Максимальная продолжительность жизни - 12 лет.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Трансплантация поджелудочной железы находится в самом начале клинической апробации. Еще до открытия инсулина были предприня­ты попытки трансплантации поджелудочной железы (Minkowski, 1893) для лечения сахарного диабета.

Технические принципы трансплантации поджелудочной железы. Апро­бированы два принципиальных пути.

1. Трансплантация изолированных островков Лангенгарса или мель­чайших фрагментов поджелудочной железы в печень или селезенку. Этот метод безопасен для больных, но эффект его пока непродолжителен. Из 26 известных до настоящего времени случаев клинического применения его только один раз удалось получить продолжительную нормогликемию при ал­логенной трансплантации в селезенку у человека.

Подвержность таким образом введенных человеческих тканей подже­лудочной железы иммунологическим реакциям отторжения значительно боль­ше по сравнению с таковой при трансплантациях почек. В настоящее время это отторжение не поддается подавлению имеющимися депрессантами.

2. Трансплантация сегментов поджелудочной железы (хвоста, тела, долей) с сосудистами анастомозами осуществляется в подвздошную ямку. Этот метод с эндокринологической точки зрения чрезвычайно эффективен. В большинстве случаев уже непосредственно после трансплантации восста­навливается нормогликемия без. Среди зарегистрированных с 1966 г. 60 случаев трансплантации поджелудочной железы с сосудистыми анастомозами ни в одном нельзя от­метить продолжительного действия. Данная трансплантация сопряжена с большим риском для больных. В качестве альтернативы трансплантации эндокринной поджелудоч­ной железы служат искусственные В-клетки. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЛЕГКИХ

За счет высокой степени чувствительности легких по отношению к самым разнообразным влияниям, прежде всего к реакциям отторжения и ин­фекции, очень быстро развивается отек трансплантанта. Вентиляцион­но-перфузионные нарушения часто ведут к гипоксемии. Все известные 37 операций трансплантации легких закончились неудачно. На большая продолжительность жизни больного после пересадки - 9 мес.

124

2

123

3

122

4

121

5

120

6

119

7

118

8

117

9

116

10

115

11

114

12

113

13

112

14

111

15

110

16

109

17

108

18

107

19

106

20

105

21

104

22

103

23

102

24

101

25

100

26

99

27

98

28

97

29

96

30

95

31

94

32

93

33

92

34

91

35

90

36

89

37

88

38

87

39

86

40

85

41

84

42

83

43

82

44

81

45

80

46

79

47

78

48

77

49

76

50

75

51

74

52

73

53

72

54

71

55

70

56

69

57

68

58

67

59

66

60

65

61

64

62

63