лекции по клд колледж№2

Тема № 8

«Лейкемоидные реакции»

Лейкемоидные реакции - изменения в крови и органов кроветворения, напоминающие лейкозы и другие опухоли кроветворной системы, но всегда имеющие реактивный характер и не трансформирующиеся. В ту опухоль, на которую они похожи. Носят приходящий характер - исчезают после лечения основного заболевания.

Этиология и патогенез.

Могут быть вызваны различными инфекциями, интоксикациями, опухолями, метастазами опухолей в костный мозг. Механизм развития неодинаков при различных типах реакций: в одних случаях - выход в кровь незрелых клеточных элементов, в других - повышенная продукция клеток крови или огранические выходы клеток в ткани, либо наличие нескольких механизмов одновременно. Лейкемоидные реакции могут касаться изменений в крови, костном мозге, лимфатических узлах, селезёнке. Особую группу реакций составляют изменения белковых фракций крови, имитирующие опухоли иммунекомпетентной системы - миеломную болезнь, макроглобулинемию Вальденстрема.

Классификация.

Выделяют лейкемоидные реакции:

• миелоидного типа (костно-мозгового происхождения);

• лимфоидного типа;

- вторичные парапротеинемии (изменение со стороны белковых фракций).

Отличия от лейкозов, картина крови лейкемоидных реакций костномозгового происхождения.

Лейкемоидные реакции гранулоцитарного (нейтрофильного) типа напоминают хронический миелолейкоз или сублейкемический миелоз, отмечаются при тяжёлых инфекционных интоксикациях. В крови отмечается лейкоцитоз нейтрофильный со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов. В отличие от хронического миелолейкоза реактивный лейкоцитоз всегда имеет в своей основе тяжёлый процесс, сопровождающийся повышением температуры тела, наличием воспалительных очагов, сепсиса. В результате массивной гибели микробных тел попадает в кровь эндотоксин, это вызывает выброс в кровь гранулоцитарного резерва костного мозга, повышенную продукцию гранулоцитов. В начале хронического миелолейкоза и при сублейкемическом миелозе, с которым можно спутать воспалительнхю картину крови никакой интоксикации не наблюдается. В сомнительных случаях исследуется костный мозг. Изредка нейтрофильный лейкоцитоз без появления молодых форм в лейкограмме наблюдается при раке, однако при хроническом миелолейкозе всегда имеет место «омоложение» формулы до миелоцитов и промиелоцитов.

Миелемия - наличие в крови клеток костного мозга - миелоцитоз, промиелоцитоз, эритрокариоцитов (ядросодержащие клетки красного ряда), реже - ядер мегакариоцитов. Эта картина может напоминать острый зритромиелоз, от которого её отличает отсутствие бластных клеток, а при остром лейкозе в большом количестве в крови и костном мозге (на ранних стадиях их там может и не быть). Миелемия встречается при мил парных метастазах рака в кости при остром гемолитическом кризе. Пунктат костного мозга содержит мало костно-мозговых клеток и можно обнаружить скопления раковых клеток.

Реактивные эритроцитозы (симптоматические) нужно дифференцировать с эритремией. Причинами эритроцитозов являются заболевания лёгких с понижением оксигенации крови, врождённые пороки сердца, артериовенозные аневризмы. Высокий эритроцитоз с несколько повышенным содержанием тромбоцитов наблюдается при гипернефроме (которая может сопровождаться повышенной выработкой эритропоэтина). Левосторонняя опухоль почки может быть ошибочно принята за увеличенную селезёнку - характерный признак эритремии. В таких случаях необходимы ультразвуковые и компьютерные исследования. В пунктате пальпируемого образования обнаруживают раковые клетки. При эритремии -лимфоциты, молодые элементы гранулоцитов, эритрокариоциты. Важнейшими критериями в дифференцировке эритремии с симптоматическими эритроцитозами является картина трепаната костного мозга и определение массы крови, СОЭ, которая замедлена при эритремии и не изменяется, а иногда и ускорена при эритроцитозах.

Лейкемоидные реакции моноцитарного типа встречаются при туберкулёзе, саркоидозе, хронических воспалительных реакциях. Реактивный моноцитоз отличается от хронического моноцитарного лейкоза наличием признаков какого-либо заболевания, в то время как хронический монолейкоз в течение первых лет болезни практически бессимптомен. В сомнительных 'случаях при длительном моноцитозе показана трепанобиопсия костного мозга, которая при хроническом моноцитарном лейкозе выявляет выраженную клеточную гиперплазию с почти полным вытеснением жира. При реактивном моноцитозе костный мозг нормален.

Лейкемоидные реакции лимфатического типа чаще всего вляются

результатом вирусной инфекции. Наиболее распространённый реактивный лимфоцитоз - малосимптомный инфекционный лимфоцитоз. По картине крови его легко можно принять за хронический лимфолейкоз, но он встречается почти исключительно у детей, а у них не бывает хронического лимфолейкоза. Инфекционный лимфоцитоз продолжается обычно несколько дней, сопровождается лёгкими катаральными явлениями. Для дифференцировки процесса с хроническим лимфолейкозом нет необходимости в пункции костного мозга. После лечения основного заболевания картина крови нормализуется. Нужно лишь выждать несколько дней с окончательным суждением о диагнозе. Реактивный лимфоцитоз может возникать после спленэктомии.

Вторичные парапротеинемии (изменения со стороны белковых фракций)

Изменения белковых фракций крови, напоминающие миеломную болезнь или болезнь Вальденстрема, могут встречаться при хроническом гепатите, хроническом нефрите, гипернефроме, паразитарных инвазиях и некоторых других состояниях. Изменениям сывороточных белков нередко сопутствует повышенный процент плазматических клеток в костном мозге. От миеломной болезни эти реактивные изменения отличаются следующими признаками:

1. отсутствие моноклоновости у-глобулина;

2. процент плазматических клеток в костном мозге менее 10-12 (для доказательства миеломной болезни их % должен быть существенно выше).

Инфекционный мононуклеоз (железистая лихорадка, моноцитарная ангина, болезнь Филатова-Пфейфера) - самостоятельное заболевание, но из-за своеобразной картины крови обычно описывается в разделе лейкемоидных реакций лимфоидного типа.

Этиология и патогенез.

Возбудитель инфекционного мононуклеоза - вирус Энштейна-Барра, поражающий (3-лимфоциты, в результате этого происходит бласттрансформация лимфоцитов, эти своеобразные клетки в периферической крови называют не широкоплазменными лимфоцитами, а атипичными мононуклеарами. В результате воздействия вируса возникает реактивный лимфаденит, дведичиваются лимфатические узлы, селезёнка. И так в основе заболевания - бласттрансформация лимфоцитов, обусловленная специфической вирусной инфекцией.

Клиника.

Инфекционный мононуклеоз - заболевание детей (по статистике больше болеют мальчики и чаще дети медработников) и людей молодого возраста. Начало заболевания острое: высокая температура, ангина чаще с одной стороны гнойно-некротическая, увеличение всех лимфатических узлов (подчелюстных, заднешейных, кубйтальных (локтевых), затылочных, подколенных и т.д., увеличение селезёнки. Лимфоузлы и селезёнка болезненные при пальпации. Своеобразная лабораторная диагностика. Лейкоцитоз 15-30 • 10⁹/л, т.е. 15000-30000 в 1 мкл и более, умеренная (иногда резкая) нейтропения, увеличение лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов. Необходимым и достаточным для диагноза признаком заболевания является присутствие в крови специфических мононуклеаров (атипичных). Атипичные мононуклеары имеют широкую с неравномерными контурами чцитоплазму («растекающаяся» цитоплазма). Цитоплазма базофильная особенно интенсивно базофилия по периферии (кайма), разнообразное ядро (бобовидное, округлое, в виде геометрических фигур). Изредка можно встретить клетки с фрагментацией ядер и локализацией фрагмента отдельно в цитоплазме и ядром, имеющим округлое «окошко», через которое видна голубая цитоплазма. Диагноз инфекционного мононуклеоза ставят на основании характерной клинической картины и наличия в лейкоцитарной формуле атипичных мононуклеаров, используют серологические реакции для определения гетерофильных антител (антител к клеткам других видов млекопитающих): реакция Пауля-Буннеля.

Тема №9

«Изосерологические свойства эритроцитов»Иммунные свойства эритроцитов. Антигенная система АВО.

Иммунологические реакции используются для выявления специфических антител, определения групп крови и подбора адекватного донора при пересадках органов и тканей, идентификации возбудителей и других антигенов. В основе иммунологических реакций лежит взаимодействие антигена с антителом. На поверхности человеческих эритроцитов имеется большое количество различных антигенов. Под воздействием антигенов антитела вырабатываются В-лимфоцитами. Антиген состоит из двух частей: несущего антигенные свойства высокомолекулярного белка и небелкового вещества гаптена, который обуславливает специфичность антигена. С химической точки зрения антиген представляет собой полипептид. Вид антигена определяется свойством аминокислот, входящих в состав полипептида. Различают три основных антигена, покрывающих эритроциты: гетерофильные, видовые и специфические.

Гетерофильные (чужие) антигены, отличающиеся от антигенов человека, широко распространены в природе. Эти антигены встречаются в клетках некоторых животных: в эритроцитах барана, обезьяны макаки-резус. А вот в крови у кролика их нет. К гетерогенным (гетерофильным) антигенам относятся вирусы, которые фиксируясь на поверхности эритроцитов, вызывают выработку антител, некоторые лекарственные вещества (сульфаниламиды, антибиотики). Видовые или неспецифические антигены имеются только у человека. Они имеются у всех людей без исключения, т.е. присущи человеку как виду. Специфические антигены встречаются лишь у некоторых людей. К ним относятся групповые антигены, которые встречаются лишь у ограниченного числа людей.

Антигены, по которым отдельные индивидуумы или группы особей одного вида различаются между собой, являются изоантигенами. Изоантигены, генетически связанные объединены в группы, получившие название: система АВО.

Карл Ландштейнер в 1900 году установил, что при смешивании эритроцитов одного человека с сывороткой другого часто происходит агглютинация эритроцитов. Произведя перекрестные реакции между эритроцитами и сывороткой разных людей, он обнаружил, что одни эритроциты агглютинируются некоторыми сыворотками, а другие нет. Благодаря своим наблюдениям Ландштейнер открыл специфические антигены эритроцитов, которые он обозначил буквами латинского алфавита А и В. В зависимости от наличия или отсутствия этих антигенов на эритроцитах кровь всех людей делят на четыре группы. Так как антигены эритроцитов способны агглютинироваться (склеиваться) антителами, находящимися в сыворотке, то они называются агглютиногены.

Характеристика антигенов А В О.

Антигены А и В являются гликолипидами и гликопротеинами. Они содержатся в эритроцитах и почти во всех тканях и секретах организма. Агглютиноген А обладает большей антигенной силой и даёт резко выраженную реакцию - реакцию агглютинации с антителами анти-А (α). Имеется несколько разновидностей агглютиногена А: А и А₁- более сильные, более слабые – А₂, А₃, А₄ и др.

Агглютиноген В менее сложен, чем агглютиноген А и агглютинация сыворотками анти-В у него менее выражена. Были открыты другие специфические антигены: М,N,F_у и т.д., но антигенная активность их невелика.

Характеристика антиэритроцитарных антител

Антитела - это белки сыворотки у глобулиновой природы, которые образуются при введении в организм антигена и обладают способностью образовывать комплексы с соответствующими антигенами.

Общие свойства антител

1. Специфичность действия, т. е антитела фиксируются только на соответствующих антигенах. Различают: гетеро-, изо- и аутоантитела.

2. Температурный оптимум. Определённые антитела проявляют своё действие при различных температурах. Холодовые антитела действуют при низкой температуре (ниже 15° С), тепловые - при температуре тела.

3. Оптимум Рh среды. Для действия антител необходима определённая реакция среды.

4. Титр антител. Титр - это наибольшее разведение сыворотки, содержащей антитела, при котором ещё проявляется их действие.

5. Характер появления. Одна часть антител содержится в плазме человека и не зависит от контакта с соответствующим антигеном -естественные антитела. Другие антитела появляются в результате воздействия антигена - иммунные антитела. И ещё есть антитела, которые возникают в результате изменения в структуре антигена человека, вызванных срывом устойчивости к собственным антигенам - это аутоиммунные антитела.

6 Характер действия. Различают агглютинины - это антитела, которые вызывают склеивание эритроцитов. Гемолизины - вызывают лизис эритроцитов. О п со пины - участвуют в фагоцитозе эритроцитов лейкоцитами. Преципитины - вызывают реакцию осаждения из раствора комплекса антиген-антитела.

7. Серологические свойства. Различают полные и неполные антитела. Полные - могут вызывать агглютинацию эритроцитов в любой среде - солевой или коллоидной. К полным антителам относятся агглютинины анти-А (α) и анти-В (β), то есть это групповые агглютинины. Полные антитела могут путём обычного контакта вызывать агглютинацию эритроцитов, содержащих соответствующий антиген.

Неполные - вызывают агглютинацию только в коллоидной среде (желатине или альбумине). В солевой среде они не могут вызывать непосредственную агглютинацию. Неполные агглютинины встречаются в сыворотке людей, имеющих контакт с антигенами, которых эти лица лишены. В результате этого контакта вырабатываются антитела. Неполные антитела появляются в сыворотке и даже на собственных эритроцитах при аутоиммунных гемолитических анемиях.

Агглютинины - наиболее часто встречающаяся разновидность антиэритроцитарных антител.

В плазме человека всегда имеются естественные, полные, холодовые изоантитела к агглютиногенам А и В. Агглютинин анти-А обозначается буквой греческого алфавита α (альфа), а агглютинин анти-В -буквой β (бэта). Изоантитела обладают специфичностью действия по отношению к одному из групповых антигенов. Агглютинины α дают реакцию с агглютиногеном А, агглютинины β-с агглютиногеном - В. Такая реакция называется реакцией изогемагглютинации. К антигенам М, N, F_у и др. - естественных антител в крови здорового человека нет. При воздействии этих антигенов на кровь, эритроцитов, эритроциты которой их не содержат, вырабатываются иммунные антитела.

Группы крови.Реакция изогемагглютинации даёт право определить групповую принадлежность крови людей. В зависимости от наличия или отсутствия агглютиногенов А и В и агглютининов α и β в крови людей всего человечества разделили на 4 группы.

В крови человека никогда не встречаются одноимённые агтлютиногены и агглютинины. У людей / группы - эритроциты не содержат агглютиногенов, а в сыворотке имеются оба агглютинина α и β , и группа крови I обозначается как О (I).

У людей // группы - в эритроцитах находится агглютиноген А и в сыворотке агглютинин β, обозначается А (II).

У людей /// группы - в эритроцитах содержится агглютиноген В, а в сыворотке - агглютинин α, обозначается - В (III).

У людей IV группы крови содержатся оба агглютиногена А и В, но в сыворотке агглютининов нет, обозначается АВ (IV).

По системе АВО схематично групповую принадлежность людей можно представить следующим образом:

Группа крови	Агглютиногены	Агглютинины	Обозначение
I	0	αβ	0(׀)
II	А	β	А (II)
III	В	α	В (III)
IV	АВ	0	АВ (IV)

Чаще встречаются люди с группой 0 (I) - 33,5%, реже А (II) - 27,5%, В (III) - 21%, АВ (IV)-8%..

Значение исследования в медицине.

Взаимодействие между антигенами эритроцитов и соответствующими антителами сывороток лежит в основе реакции гемагглютинации. Эта реакция определяет групповую принадлежность людей. Большое значение эта реакция имеет в практике переливания крови. Переливание крови используется в терапевтической и хирургической практике. Переливают кровь больным, страдающим язвенной болезнью желудка, истощенным больным, в акушерской практике и хирургической при потере крови (во время родов, оперативных вмешательствах и т.д.), при травмах различных сопровождающихся потерей крови, больным страдающим анемиями и др. При переливании крови может возникать целый ряд осложнений в виде гемолитических реакций, которые могут привести к летальному исходу больного вследствие массивного разрушения эритроцитов донора (человека, чью кровь переливают) антителами реципиента - человека которому переливают кровь. Чтобы избежать осложнений нужно правильно и точно определять группу крови, что делает переливание крови безопасным. В настоящее время рекомендуется переливать только одногруппную кровь.

7