1192084894_ХИР.СТОМ РОБУСТОВА

рекомендациям врача-ортопеда о включении имплантатов в ортопедическое лечение, проводят рентгенологическое исследование с шаблонами — металлическими шариками. Это позволит получить точное представление о будущем положении имплантата, выбрать его конструкцию. Послойная томография даст более точное представление о состоянии кости и поможет воссоздать модель челюсти, на которой можно будет смоделировать расположение имплантатов и ортопедическую конструкцию.

Основныепроблемыимплантации.Взаимодействиеимплантатов и кости. Судьба всех имплантатов зависит от адаптации и стабильности опорной кости. Существует два основных типа взаимодействия имплантата и кости, которые определяют его функцию и время имплантации. В одних случаях возникает прямое плотное сращение имплантата с костью — остеоинтеграция, в других — имплантат и кость соединяются при помощи фиброзной ткани (фиброинтеграция). При адекватной нагрузке на такой имплантат его подвижность минимальная и он может достаточно долго и хорошо функционировать. Вместе с тем в окружности имплантата под влиянием нагрузки и других факторов может увеличиваться пространство, заполненное соединительной тканью, что создает подвижность конструкции, ведет к образованию десневого кармана и последующему отторжению имплантата.

Биосовместимость является важным условием приживления имплантата и надежного его функционирования. Она определяется химическими свойствами имплантата. В последние годы лучшие показатели биосовместимости наблюдаются при использовании титана, сплавов его с алюминием и ванадием, сплавов кобальта, хрома и молибдена (для отливок), биокерамики. Химическая чистота применяемого материала определяет реакцию тканей на имплантационную конструкцию и время ее функционирования.

Стерильность (соблюдение техники операции, стерилизация инструментов и материалов, работа в перчатках и др.) имеет большое

значение для успеха имплантации.

Образование эпителиального кармана у имплантата. При имплантации следует обращать особое внимание на состояние слизистой оболочки у границы надальвеолярной и внутриальвеолярной частей имплантата. При стабильной функции у имплантатов в отличие от непораженных зубов вместо десневого кармана образуется плотная фиброзная ткань, препятствующая образованию карманов. Определенные перегрузки при функционировании имплантатов в ортопедических конструкциях, плохая гигиена и прочие причины могут вести к потере кости, воспалению десны и образованию кармана. Десневые карманы чаще возникают у плоских имплантатов, реже — у цилиндрических. Отмечается прямо пропорциональная зависимость: такой риск выше при фиброинтеграции, нежели при остеоинтеграции. Наиболее часто карманы образуются у поднадкостнич-

ных имплантатов.

Окклюзия имеет непосредственное влияние на функцию имплантата, его стабильность и долговечность. Конструкция импланта-

тов должна воспринимать адекватную силу и ее направление. Поэтому врач-ортопед должен предусмотреть окклюзионные силы и направление их на ортопедическом этапе лечения. Только тогда будет обеспечено правильное функциональное взаимоотношение кости, имплантата и ортопедической конструкции.

Выбор конструкции имплантата должен основываться на соответствии общих и местных клинических данных, дополнительных методов исследования, удостоверяющих необходимость имплантации.

Одной из клинических ситуаций при имплантации является потеря одного зуба. При этом возможны нехватка кости в альвеолярном отростке или альвеолярной части или малое место между зубами по краям дефекта. Однако возможность не включить эти зубы в зубной протез, недостатки съемных мини-протезов делают имплантацию актуальной.

Наличие больших беззубых промежутков, когда нельзя использовать обычные съемные протезы, за неимением адекватной опоры, является также показанием для применения имплантации.

Полное отсутствие зубов и определенные клинические ситуации при наличии зубных протезов, в том числе у людей определенных профессий (певцов, артистов, педагогов и др.), являются показанием к проведению имплантации. В таких случаях в зависимости от условий имплантаты могут быть опорой несъемных зубных протезов или позволят улучшить фиксацию и стабильность съемных зубных протезов. Учитывая имеющееся большое количество имплантантов и их конструкций, следует ориентироваться не на рекламные рекомендации изготовителей, а на конкретные условия у пациента. Прежде всего надо учесть переносимость им материалов. Следует учитывать клиническую картину и такие параметры, как степень атрофии кости, окклюзионные соотношения челюстей, положение нижнечелюстного нерва, верхнечелюстной пазухи и полости носа, состояние имеющихся зубов и слизистой оболочки, в том числе ее толщину. В зависимости от этих условий выбирается вид имплантата. Кроме того, в зависимости от будущей функции зубного протеза решается вопрос о числе имплантатов, виде его конструкции (количество головок, опорных балок, плеча и др.).

Эндооссальная имплантация. В 50—60-е годы появились фундаментальные исследования по дентальной имплантации и началось внедрение этого метода в стоматологии. Выделились две принципиально разные системы имплантатов: винтовые, разработанные Р. Бронемарком, и плоские, предложенные Линковым.

Плоские имплантаты представляют собой чаще единую конструкцию, иногда сборную, состоящую из внутрикостной части — тела, шейки, и надальвеолярной — головки или головок. Тело может иметь разнообразную конструкцию. В поперечном разрезе имплантат имеет прямоугольную форму, высота его от 8 до 15 мм, длина 15—30 мм. Достоинством плоских имплантатов является возможность использовать при имплантации в качестве второй опоры собственные зубы (рис. 200, б). Кроме того, узкая конструкция

659

имплантата может быть применена при атрофии альвеолярного отростка и небольшой его ширине. Наиболее распространены имплантаты плоской формы (Линкова, Вайса, «Парк-денталь», «Биолоко), отечественные конструкции — ВНИИИМТ, МЭТЭМ. Тело имплантата может быть изогнуто для адаптации к форме альвеолярного гребня, его можно корректировать так, чтобы избежать соприкосновения и травмы нижнечелюстного нерва, верхнечелюстной пазухи. Рекомендуется шейку и надальвеолярную часть (или части) изогнуть для создания адекватного параллелизма в зависимости от окклюзии опорных зубов. Головке (или головкам) может быть придана определенная форма — чаще уменьшают ее высоту для создания нужного межчелюстного промежутка.

О п е р а ц и я с и с п о л ь з о в а н и е м п л о с к и х и м п л а н т а - т о в заключается в следующем. Делают разрез по альвеолярной дуге через слизистую оболочку и надкостницу. Отслаивают слизи- сто-надкостничный лоскут по обе стороны альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти. При помощи боров и дриллей создают пространство в кости в виде тоннеля — костное ложе для имплантата. При работе в кости с помощью бормашины обязательно охлаждение кости стерильным изотоническим раствором хлорида натрия. После необходимых подгонок в костное ложе вводят имплантат и легким постукиванием плотно фиксируют его в кости в нужном положении. Для последующей интеграции важна плотная стабильная фиксация имплантата. Иногда с этой целью кортикальную пластинку снимают только у шейки и одного плеча тела, а ложе формируют в спонгиозном веществе на всю длину имплантата. Вводя последний в тоннель, второе плечо тела легким постукиванием фиксируют в кости. Слизисто-надкост- ничный лоскут укладывают на место, иссекают или «выщипывают» специальным инструментом слизистую оболочку для нормального стояния надальвеолярной части. Накладываются швы, которые снимают на 7—8-й день. В зависимости от выраженности реактивных воспалительных явлений заготовленную каппу надевают на головку имплантата через 10—14 дней после хирургического вмешательства. Окончательную фиксацию протеза производят через 4—6 нед после операции. При этом следует обратить внимание на необходимость твердой фиксации протеза. Это является необходимым условием для репаративных процессов в кости.

Многие авторы относят к недостаткам плоских имплантатов необходимость создания костного ложа в кости, вследствие которого образуется ее дефект. Кроме того, они считают, что плоские имплантаты имеют непрямое соприкосновение с костью и ведут к фиброинтеграции. Последняя при жевательной нагрузке нарушает стабильность имплантата, а возникающая подвижность его еще больше, чем у цилиндрического. Эта причина ведет к меньшей долговечности имплантата и ортопедической конструкции в целом. Вместе с тем Л. Линков и Ч. Вайс, имеющие 30—35-летний опыт работы с плоскими имплантатами, отмечают высокую эффективность и стабильность их. Ч. Вайс предложил для лучшей интеграции обработку

внутрикостной поверхности имплантата в виде призм и установил плотное сращение его с костью.

Плоские имплантаты ставят одиночно (хотя это оспаривается рядом авторов), при дистальном отсутствии зубов и других дефектах зубного ряда, их используют в качестве опоры вместе с непораженными зубами.

Цилиндрические имплантаты бывают разной формы — винтовые, сплошные, полые, конусовидные, имеющие на поверхности желобки, нарезки, отверстия, покрытия. Имплантат состоит из корневой части, шейки и надальвеолярной части. Они чаще бывают разборными, и в зависимости от методики операции могут использоваться дополнительные части — запорный винт, головка, заглушка, культя-амортизатор, соединительный винт. Диаметр имплантата — от 3,5 до 5,5 мм, а высота 7—20 мм.

Преимущественно используют двухэтапные цилиндрические имплантаты. Цилиндрические имплантаты ставят одиночно при дефекте одного зуба, группой — при потере нескольких зубов, используют в качестве опор для съемных конструкций протезов (рис. 200, в). Установлено, что цилиндрические имплантаты дают плотное сращение с костью (остеоинтеграцию) и способны служить опорой для ортопедических конструкций длительное время. Одни авторы считают возможным использовать их вместе с естественными зубами, другие предлагают использовать их только в виде опоры для изолированного протеза.

Только имплантаты круглой формы — JMZ, Миргазизова, имеющие амортизационную систему между внутриальвеолярной и надальвеолярной частью, можно применять с включением естественных зубов в ортопедическую конструкцию протеза. Основой для всех имплантатов цилиндрической формы является система «Бронемарк». На ее принципе разработаны многочисленные другие виды имплантатов. Наиболее распространенными из них являются системы «Бонефит», «Стери-ОСС», «Кор-Вент» (Спектра-система), «Анкилоз», «Импла», «Астра» и др. На основе отечественных цилиндрических имплантатов разработана пористая конструкция с амортизатором и без него, разборный (для двухфазной процедуры) и неразборный (для однофазной процедуры) варианты, а также формы с эффектом памяти (М. 3. Миргазизов, В. Э. Гюнтер, В. И. Итин). Каждая система имплантатов имеет набор оригинальных инструментов для введения имплантата в кость и фиксации в его кости, что делает очень дорогим использование на практике различных систем. Это отражается в определенной тенденционной оценке достоинств и недостатков различных видов имплантатов.

О п е р а ц и я с и с п о л ь з о в а н и е м ц и л и н д р и ч е с к и х и м п л а н т а т о в . Проводят разрез и отслаивание слизисто-надко- стничного лоскута или иссечение небольшого участка десны альвеолярного гребня-в нужном месте для введения имплантата. Обычно используют 4 последовательно вводящихся инструмента для создания костного ложа, а затем вкручивания или введения имплантата. При работе этими инструментами в кости требуется охлаждение изото-

Рис. 201. Поднадкостничный имплантат.

ническим раствором хлорида натрия. В отдельных случаях после просверливания отверстий в кортикальной пластинке кости работают вручную при помощи долот разных размеров и молотка. В одних случаях слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами над имплантатом, в других — выступающая часть имплантата закрывается заглушкой, специальным винтом, головкой. Через 3—4 мес на нижней челюсти и через 4—6 мес на верхней проводится второй этап имплантации. В одних случаях обнажают зашитый верхний отдел имплантата и ввинчивают опорную головку, подготавливают ортопедическую конструкцию зубного протеза и временно — на 2—3 нед фиксируют на головках временный протез — каппу, а затем фиксируют постоянный протез (рис. 200, г). В других случаях надальвеолярную часть имплантата в виде заглушки меняют на винт, амортизатор-культю и далее проводят лечение с временной и постоянной фиксацией ортопедической конструкции (рис. 200, д). Большинство специалистов применяют первый способ — двухэтапный, так как наличие надальвеолярной части цилиндрического имплантата может создать больше проблем: нагноение, резорбцию кости, образование кармана и врастание эпителия.

Поднадкостничные имплантаты представляют собой конструкцию, которая опирается на альвеолярный отросток или альвеолярную часть и тело челюстей (рис. 201). Поднадкостничные имплантаты применяют при значительной атрофии кости, когда нельзя создать полноценное жевание съемными конструкциями протезов. Различают частичные и полные субпериостальные имплантаты. Имплантат

состоит из головки, шейки и опорной части, представляющей вестибулярную и оральную ветви опорных плечей, а также стабилизирующих и фиксирующих элементов. Имплантат, опираясь на значительный участок поверхности кости, постепенно соединяется с ней плотной фиброзной тканью, исходящей от периоста. Трансдесневые штифты проходят от альвеолярной конструкции имплантата через десну и являются опорой съемного протеза, фиксируемого винтами, кнопочными элементами, крючками.

Операция при и с п о л ь з о в а н и и п о д н а д к о с т н и ч - ных и м п л а н т а т о в . Хирургическая техника для установления поднадкостничного имплантата довольно проста и состоит из скелетирования альвеолярного отростка и тела челюсти. Следует иметь в виду анатомические особенности челюсти и прикрепление к ней, чаще нижней, мышц. Они могут создавать препятствия для фиксации имплантата. Поэтому подбородочно-язычная мышца, такие анатомические образования, как подбородочный бугорок и другие, должны быть отслоены, сглажены для адекватной фиксации конструкции имплантата. Снятый после этого слепок и изготовленная модель позволяют определить форму имплантата. Артикуляционные модели и протез или снятый слепок с зубов-антагонистов оценивают вра- чом-ортопедом и определяются конструкция имплантата, число и расположение опорных головок, а также все особенности зубного протеза. В одних случаях рану временно зашивают, а через 4—6—8 ч снова обнажают, фиксируют конструкцию имплантата, слизистонадкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами.

Обращают внимание на положение слизистой оболочки по отношению к штифтам и удаляют ее избыток вокруг них. Надевается временный протез или каппа, которые заменяются через 6—8 нед на постоянный. В других случаях рану после снятия слепка зашивают на 1—1,5 мес и после изготовления поднадкостничного имплантата ее вновь расшивают, обнажают костную ткань, фиксируют металлическую конструкцию и по тем же правилам ушивают, а на штифтах фиксируют временный протез и далее — через 2 мес постоянный. Последний не должен соприкасаться со слизистой оболочкой. Во всех послеоперационных периодах больному рекомендуют принимать в течение 10—14 дней жидкую пищу — стол № 2 «челюстной».

В нашей стране наибольшую трудность представляет изготовление металлической конструкции при помощи высокоголитья (наогнеупорных моделях из КХС или титанового сплава) и последующее ортопедическое лечение. В настоящее время за рубежом продолжают усовершенствование поднадкостничных имплантатов: во-первых, используют покрытие конструкции биоактивными материалами, во-вторых, создают модели путем компьютерной томографии для изготовления слепка с кости до оперативного обнажения челюсти. Поднадкостничные имплантаты преимущественно применяют на нижней челюсти.

Другие виды имплантатов. Применяют по тем же показаниям, что и эндооссальные, субпериостальные имплантаты. Предложены чрескостные, внутрислизистые, рамочные и другие конструкции.

Заслуживает большого внимания использование при значительной атрофии нижней челюсти рамочного имплантата [Tatum H., 1990]. Конструкция состоит из центральной внутрикостной части, вводимой в виде рамки в подбородочный отдел нижней челюсти. Концы внекостной части, отходя от центральной «рамки», идут над альвеолярной частью челюсти и крепятся внутрикостно в области ветвей.

О с л о ж н е н и я после имплантации определяются характером взаимодействия конструкции имплантата с окружающими тканями. Необходима биосовместимость их, в противном случае не происходит остеоинтеграции имплантата и окружающей кости.

При неправильной и травматичной технике введения имплантата, неправильном ортопедическом лечении, развитии воспалительных явлений возможно отторжение имплантата. Большое значение в развитии таких осложнений имеют перегрев тканей, в том числе костной, плохая гигиена полости рта и надальвеоляркой части имплантата, недогрузка или перегрузка имплантата.

Неточности клинической и рентгенологической диагностики, технические ошибки при имплантации могут вести к прободению верхнечелюстной пазухи, носовой полости, к повреждению нижнего альвеолярного нерва, вестибулярной или оральной стенки альвеолярного отростка.

И с х о д . При правильной оценке общего статуса организма, клинико-рентгенологической обоснованности имплантации, правильном выборе конструкции имплантата, оптимальной технике операции и ортопедической реабилитации исход операции бывает благоприятным и срок функционирования имплантата достигает 10—15 лет (по данным зарубежных авторов, 10—20 лет). Средний срок функционирования имплантата — 5—8 лет.

Методы пластики при зубной имплантации. При операции зубной имплантации возможны непредвиденные ситуации, отлом передней или задней кортикальной кости — нехватка или дефект ее. В таких случаях используют аутокость или биоматериалы — гидроксилаппатит, трикальций-фосфат, гидроксиопол. Возможно устранение такого недостатка, как нехватка кости у участка имплантата, соприкасающегося со слизистой оболочкой. С этой целью используют специальные рассасывающиеся матрицы. Отмечено, что биоматериалы не только способствуют остеоинтеграции, но и предотвращают -воспалительные явления.

Н. Tatum (1992) предложил оригинальные методы поднятия дна верхнечелюстной пазухи для последующей зубной имплантации. Это показано при значительной атрофии альвеолярных отростков верхней челюсти и близком расположении дна верхнечелюстной пазухи к тонкой прослойке кости верхней челюсти или даже прилежание только к слизистой оболочке и надкостнице. Пространство под поднятым нижним отделом слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи заполняется гидроксилаппатитом. Через 5—6 мес в интегрированную уже костную ткань, достаточную по высоте и ширине, вводят имплантаты с последующим протезированием через 6 мес после операции.

Для имплантации применяют различные методы пластики (местными тканями, свободными кожными лоскутами и др.) с поднадкостничным введением биоматериала — гидроксилаппатита в виде гранул или матриц, синтетических материалов. Последние не только увеличивают ее высоту и толщину, но и усиливают процессы, создающие большую плотность кости.

Для увеличения высоты альвеолярного отростка верхней челюсти и поднятия синуса используют методы пластики расщепленной костью альвеолярного отростка на сосудистой ножке, свободную пересадку кости, взятой с подбородочного отдела нижней челюсти, подсадку нерассасывающихся гидроксилаппатитных гранул, смешанных с аутогенной губчатой костью. Через 4—6 мес в хорошо сформированную кость вводят титановые имплантаты. С этой целью применяют также пересадку аутогенного костного трансплантата, взятого с бугра верхней челюсти. Через 6 мес в реконструированный передний отдел верхней челюсти вводят имплантаты типа «Бонефит», которые в течение многих лет хорошо функционировали в ортопедических конструкциях. Для этих целей успешно используют костную пластику аутокостью гребешка большой берцовой кости.

При зубной имплантации приходится прибегать к выделению нижнечелюстного нерва для улучшения условий фиксации имплантата и профилактики травмирования сосудисто-нервного пучка.

Другие виды имплантации в челюстно-лицевой хирургии. В че-

люстно-лицевой хирургии при травме используются имплантационные конструкции. По сути дела все аллотрансплантационные металлические, биокомпозитные и другие конструкции, применяемые при остеосинтезе, являются имплантатами.

Виды имплантатов, применяемых для остеосинтеза: металлические рамки, мини-пластины, укрепляемые винтами; титановые конструкции, вводимые накостно, а также спицы, стержни, проволока, штифты из металла, нити из синтетических и других материалов, металлические скобы с формой памяти. Применяемые внутрикостно для скрепления отломков различные имплантаты нередко сочетают элементы для внутрикостной и накостной фиксации.

В последние годы при остеосинтезе наибольшее распространение получили имплантаты в виде мини-пластин, укрепляемых винтами (рис. 202). Конструкции сделаны из титанового сплава. Кроме этого, для скрепления отломков используются пластины на основе углерода.

Имплантационные конструкции применяются при восстановительных операциях в челюстно-лицевой области — при пластике нижней челюсти с использованием отдельных фрагментов нижней челюсти, в том числе суставного отростка [Ипполитов В. П., Семкин В. А., 1995]. Последнее с успехом применяется при хирургическом лечении анкилоза височно-нижнечелюстного сустава.

Для восстановления утраченных отделов, особенно тотальных дефектов нижней челюсти, с успехом применяется сетка из титанового сплава [Неробеев А. И., 1994]. Последней придаются размер и форма дефекта нижней челюсти, и она заполняется как измельченной аутокостью, так и биоматериалом. Этот метод находит при-

Рис. 202. Имплантационные конструкции для остеосинтеза костей лица (мини-пла- стины и шурупы).

менение при удалении новообразований нижней челюсти с одномоментной пластикой.

При помощи имплантатов-винтов прикрепляют искусственные протезы отдельных частей лица (носа, уха, глаза, век и др.). Имеется некоторое отставание в применении этих методов в нашей стране из-за отсутствия искусствоведческой материальной базы и соответствующих специалистов — художников, технологий эстетически удовлетворяющих материалов. Вместе с тем протезирование лица на имплантатах перспективно, особенно при лечении онкологических больных.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ

При различных операциях в полости рта следует проводить профилактику осложнений, которые могут создать трудности в последующем ортопедическом лечении. Потеря зубов, как частичная, так и полная, ведет к определенным проблемам ортопедической реабилитации. При наличии неровностей альвеолярного отростка, его атрофии, наличии экзостозов, изменений слизистой оболочки, покрывающей костную ткань верхней и нижней челюстей, часто требуется перед протезированием хирургическое лечение. Задачей его является создание надежной опорной структуры из костных и мягких тканей для последующего изготовления и оптимального функционирования зубных протезов.

Врач-ортопед должен оценить условия для протезирования и направить для хирургического лечения тех пациентов, у которых имеются патологические изменения, не позволяющие полноценно обеспечить изготовление зубных протезов. Важны психологические факторы, а именно: понимание больным необходимости хирургических вмешательств; адекватности жалоб его; что он ожидает от хирургического и ортопедического лечения в функциональном и эстетическом плане. Особое внимание надо обращать на психологическую мотивацию пациента в отношении адаптирования к временным и постоянным зубным протезам. Хирург-стоматолог должен при планировании лечения учитывать степень риска, в том числе при наличии у пациента общих системных заболеваний. Клиническое обследование должно быть дополнено рентгенологическими исследованиями, в том числе панорамными снимками и оценкой моделей челюстей.

Первым мероприятием для подготовки полости рта к последующему протезированию является соблюдение всех правил работы на альвеолярном отростке верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти при удалении зубов и операциях. Следует обращать внимание на контуры альвеолярных дуг и при удалении зубов максимально сохранять и не травмировать костную и мягкую ткань.

Операции на костных тканях челюстей. При удалении зуба или чаще нескольких зубов, обрабатывая послеоперационную рану при обнаружении деформаций альвеолярного отростка, надо проводить простейшую пластику альвеол. Для этого откидывают слизисто-над- костничный лоскут только для обнажения пораженного участка кости. При помощи костных кусачек, костного напильника, бора или фрезы устраняют деформацию по наружной, внутренней поверхности альвеолярной дуги (см. главу V, рис. 48, а, б, в). При работе с бормашиной обязательно охлаждение операционного поля путем ирригации изотоническим раствором хлорида натрия. После удаления острых краев кости и сглаживания их слизисто-надкост- ничный лоскут укладывают на место. Обращают внимание на сопоставление краев раны и при необходимости выравнивают ее края и иссекают излишек тканей.

Таким же подходом, как во время удаления зуба или зубов, в последующих сроках проводят внутриперегородочную альвеолопластику. Рекомендуется произвести удаление выступающей или неадекватной межальвеолярной перегородки и репозицию латеральной пластинки альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти кнутри сильным давлением пальца (однако следует иметь в виду, что возможно повреждение слизистой оболочки). Это позволяет устранить выступы с вестибулярной поверхности кости без уменьшения его высоты, обеспечить сохранность прикрепленного слизисто-надкостничного покрова. Кроме того, при такой методике альвеолопластики наблюдается наименьшая атрофия кости.

Уменьшение и коррекция неровной поверхности кости альвеолярного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти.

Бугристость альвеолярного отростка верхней или альвеолярной части нижней челюсти, препятствующая адекватному протезированию, может быть обусловлена выступами кости, а также излишком, гипертрофией покрывающих его мягких тканей. Для создания нормальной альвеолярной дуги по такой же методике, как при внутриперегородочной альвеолопластике, откидывают слизисто-надкост- ничный лоскут, обнажают с обеих сторон альвеолярный отросток или альвеолярную часть челюсти. Участки выступов, неровностей и других деформаций кости удаляют костными кусачками, борами, фрезами (см. главу VI). При излишке мягких тканей их иссекают, рану зашивают узловатыми кетгутовыми швами или швами из полиамидной нити. При операции на верхней челюсти надо учитывать границы верхнечелюстного синуса во избежание повреждения ее дна; на нижней челюсти — следует обратить внимание на расположение подбородочного отверстия и выходящий из него сосуди- сто-нервный пучок.

Удаление экзостозов на верхней и нижней челюстях. При больших и выраженных экзостозах проводят линейный разрез по альвеолярной дуге или дополняют его вертикальными разрезами, откидывая лоскут углообразной, трапециевидной формы. Обнажают каждый участок деформированной кости. Экзостозы удаляют костными кусачками или иногда сбивают долотом при помощи молотка, сглаживают поверхность кости бором, фрезой. Слизисто-надкост- ничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловатым или непрерывным швом. При удалении экзостоза альвеолярного отростка с небной стороны обнажают кость через линейный разрез по альвеолярной дуге. Удаление экзостозов альвеолярной части нижней челюсти с язычной поверхности проводят через линейный разрез по альвеолярной дуге. Экзостозы удаляют осторожно бором, фрезой, зубным надшпилем. Следует отводить тупым крючком мягкие ткани для хорошего обзора кости и помнить о расположении вблизи язычного нерва, артерии, вены, а также протока поднижнечелюстной слюнной железы. При небольших экзостозах и недостаточной ширине альвеолярного отростка по соответствующей поверхности делают разрез или разрезы слизистой оболочки и образуют поднадкостнично тоннель. Вводят туда гидроксилаппатит или другой биоматериал, формируют ровный и нужной толщины альвеолярный отросток. Рану на слизистой оболочке зашивают. Желательно наложение на нее формирующей пластинки или повязки.

Резекция участка альвеолярного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти показана в случае избытка тканей, деформации кости, когда нет места для зубов в протезе, в том числе для зубов-антагонистов. В зависимости от задач протезирования на моделях определяют необходимый объем резекции кости. Оценивают рентгенологически расположение носовой, гайморовой полостей во избежание их повреждений при операции. Проводят линейный разрез по альвеолярной дуге, отсепаровывают сли- зисто-надкостничный лоскут. Иногда дополнительно делают вертикальный разрез или разрезы, отсепаровывая углообразной, трапе-

циевидной формы лоскуты. Избыток альвеолярной части удаляют костными кусачками, долотом, а также борами, фрезами, позволяющими сгладить поверхность кости. В соответствии с нужными для протезирования окклюзионными плоскостями альвеолярных дуг оперируемому участку придают нужную форму. Избыток мягких тканей удаляют с таким расчетом, чтобы края раны сближались без натяжения. Лучше накладывать непрерывный шов из синтетической нити.

Удаление экзостозов в области небного валика твердого неба.

Нередко проблемой конструирования и оптимального пользования съемным зубным протезом являются экзостозы торуса — небного валика. Они бывают разнообразной формы и конфигурации, иногда значительной величины и, как правило, деформируют небный свод. Удаление экзостозов проводят разрезом по средней линии неба с послабляющими разрезами под углом 30—45^ в переднем и дистальных концах. В стороны отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, берут его по краям на лигатуры, обнажая основание костного выступа. Его удаляют при помощи долота и молотка, бором или фрезой. Нередко приходится распиливать его на несколько фрагментов и кусачками, долотом удалять по частям. Следует работать осторожно, так как при этом возможна перфорация дна носовой полости. Сглаживают поверхность кости, и слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, прижимая пальцем к поверхности кости мягкие ткани. Иссекают избыток последних и на рану без натяжения ее краев накладывают узловатые швы. Для профилактики образования гематомы накладывают на область неба (с небольшим давлением) марлевую повязку, пропитанную йодоформной жидкостью или йодистой смесью, маслом шиповника, облепихи и др. Желательно такую повязку дополнительно фиксировать шелковыми швами. Изготовленная защитная пластинка должна хорошо фиксироваться, но не оказывать лишнего давления во избежание некроза мягких тканей. В послеоперационном периоде проводят перевязки, гигиенические процедуры в полости рта для профилактики воспалительных явлений.

Уменьшение и удаление челюстно-подъязычной линии. В зоне че- люстно-подъязычной линии нередко возникают трудности при фиксации протеза. Во-первых, гребень может быть острым, что становится причиной боли при пользовании зубным протезом; во-втсрых, нередко изъязвляется тонкая слизистая оболочка, покрывающая его; в-третьих, прикрепляющиеся в этой области мышечные волокна нередко являются препятствием при фиксации ортопедической конструкции.

Уменьшение челюстно-подъязычной линии проводят линейным разрезом по вершине гребня с обеих сторон на уровне премоляров, отслаивают слизистую оболочку и надкостницу. Разрез и отодвигание мягких тканей производят так, чтобы не повредить язычный нерв. Отсекают прикрепляющуюся мышцу в месте выпячивания или острой поверхности линии, оставляя в среднем отделе часть мышц, фасцию. Костными кусачками, бором и зубным надшпилем снимают

выступающую часть гребня, сглаживают кость. Желательно протез или шину надеть сразу после зашивания раны узловатыми швами и в соответствии с необходимым снижением дна полости рта увеличить его оральный край.

Уменьшение подбородочного бугорка и подбородочного выступа.

При атрофии нижней челюсти препятствием для адекватной фиксации зубного протеза может быть выступающий подбородочный бугорок или выступ. Если другого решения нет, то уменьшение бугорка или выступа проводят разрезом по альвеолярной дуге на уровне резцов. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут с язычной стороны, отсекают подбородочно-язычную мышцу, и обнаженный участок подбородочного бугорка или выступа осторожно удаляют долотом или костными кусачками, а бором сглаживают поверхность кости. Мышцу подшивают или оставляют без фиксации так, чтобы дно полости рта было снижено.

Удаление нижнечелюстного валика (торуса). Торусы на нижней челюсти обычно располагаются на внутренней поверхности кости соответственно малым коренным зубам. При наличии зубов они не создают проблем; при их отсутствии и особенно атрофии кости возможны затруднения при конструировании протеза, нарушения речи, функции языка при еде. Чаще увеличены торусы с обеих сторон. При необходимости их удаления делают разрез по гребню альвеолярной части длиной 1—1,5 см с обеих сторон челюсти на уровне премоляров, осторожно отслаивают слизистую оболочку с надкостницей, так как они часто очень тонки. Можно ввести поднадкостнично анестетик в зону торуса, удерживая мягкие ткани тупым крючком. Бором делают желобок у верхней части торуса, который потом удаляют при помощи долота и молотка. Сглаживают кость и, уложив слизистую оболочку и надкостницу, проводят по их поверхности пальцем, оценивая результат. Рану зашивают узловатыми или непрерывными швами. На язычную поверхность на месте операции и подъязычную область накладывают марлевый тампон, пропитанный йодоформной жидкостью, маслом облепихи, шиповника и др., на 12—24 ч. Это предохраняет от гематомы и действует как противовоспалительное и противоотечное средство.

Операции на мягких тканях полости рта. После удаления зубов нередко происходит изменение мягких тканей. Бывают и врожденые нарушения отдельных анатомических образований. Все это создает трудности при протезировании и требует хирургического лечения. До операции должно быть проведено тщательное клиническое и рентгенологическое обследование, составлен план ортопедического лечения и определена адекватность его задачам хирургического вмешательства. Наличие избытка мягких тканей всегда должно оцениваться с точки зрения возможности использования ее для увеличения кости.

Уменьшение бугристости слизистой оболочки и надкостницы, покрывающей альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти, проводят путем эллипсообразных сходящихся разрезов, окаймляющих патологический участок. Мобилизуют сли-

Рис. 203. Увеличение ширины альвеолярного гребня нижней челюсти,

а — вид гребня до операции; б — вид гребня после введения биоматериала.

зисто-надкостничные лоскуты с вестибулярной и оральной сторон до соприкосновения без натяжения, после чего рану зашивают узловатыми или непрерывным швами. Если при сближении краев раны остается участок обнаженной кости, последний прикрывается марлевым тампоном и рана заживает вторичным натяжением (рис. 203, а, б).

Уменьшение тканей ретромолярной области. В ретромолярной области нередко наблюдается избыток тканей, чаще вследствие гипертрофии ее. Избыток тканей удаляют эллипсообразным разрезом, истончают ткани по краям дефекта, и рану ушивают узловатыми или непрерывным швами.

Удаление избытка мягкой ткани в дистальном отделе неба.

В дистальной^ части небного свода нередко наблюдается избыток мягких тканей, что обусловливает сужение его и создает трудности при протезировании. При операции возможно повреждение передней небной артерии, петель крыловидного венозного сплетения, поэтому рекомендуется неглубокое иссечение тканей. Избыток мягких тканей иссекается острым тонким скальпелем по касательной поверхности на глубину слизистой и подслизистой оболочек. Края раны сближают, накладывают швы и надевают на раневую поверхность защитную пластинку.

Удаление избытка мягких тканей альвеолярной дуги. При атрофии кости, ношении неадекватно фиксирующихся зубных протезов создается избыток мягких тканей, не имеющих костной опоры. Если эта ткань не может быть использована для увеличения высоты и ширины альвеолярного отростка или альвеолярной части, то ее

удаляют. Удаление ткани производят двумя параллельными сходящимися на концах разрезами до надкостницы по ходу альвеолярной дуги, а рану зашивают обычным методом (рис. 204, а, б). Нередко избыток мягких тканей имеет форму «шнура», который излишне подвижен. В таких случаях иссечение избытка мягких тканей проводят вместе с надкостницей. Следует отметить, что такое иссечение часто приводит к более выраженному изъяну преддверия рта.

Удаление избытка воспалительно-измененной ткани. При ношении плохо фиксируемых зубных протезов, их неадекватности нередко происходит изменение слизистой оболочки на альвеолярной дуге, десневой борозде в виде фиброзных разрастаний. При коррекции зубного протеза возможно устранение этих изменений. В других же случаях необходима операция иссечения патологической ткани. Наиболее простым методом является электрокоагуляция или лазерное иссечение с последующим заживлением раны вторичным натяжением под тампоном. При значительных размерах участка избыточной воспаленной ткани проводят обычное иссечение до надкостницы с ушиванием раны узловатым или непрерывным швом. При нехватке тканей для ушивания раны без натяжения ее края пришивают к надкостнице, а образовавшийся дефект заживает вторичным натяжением. При всех хирургических манипуляциях нужно предусматривать условия для будущего протезирования, в том числе образование достаточной десневой борозды. Этому может способствовать ношение на ране шины или протеза на мягкой подкладке, снимающихся при перевязках или гигиенических процедурах.

Более сложным представляется удаление папилломатозных разрастаний слизистой оболочки твердого неба: обычно такие изменения

возникают при травме зубными протезами, недостаточной гигиене полости рта, грибковой инфекции. В случаях неэффективности консервативного лечения и коррекции протеза необходимо хирургическое вмешательство. Оно может заключаться в коагуляции, лазерном иссечении, обработке жидким азотом, при помощи бора, а также иссечении патологических тканей до надкостницы скальпелем. Обязательным при этом является патологоанатомическое исследование тканей. При закрывании раневой поверхности повязкой и защитной пластинкой, лучше на мягкой подкладке, создаются благоприятные условия для заживления раны вторичным натяжением, которое происходит около 4 нед.

Операции при укороченной уздечке языка. При протезировании иногда необходимо удлинить уздечку языка. Для этого делают срединный разрез через уздечку, образуют два треугольных лоскута, которые взаимно перемещают и фиксируют тонким кетгутом или синтетической нитью (М. В. Мухин). При операции необходимо помнить о расположении подъязычных сосочков во избежание их травмирования.

При значительном укорочении уздечки языка более целесообразно проведение операции путем горизонтального рассечения уздечки. При полном освобождении языка рана приобретает вид ромба, что позволяет, используя эластичность тканей, наложить швы, сблизив края раны по вертикали (М. В. Мухин).

При атрофии альвеолярной части нижней челюсти уздечка часто прикрепляется прямо к дуге. В таких случаях ее иссекают углообразным разрезом, вершиной обращенным к альвеолярной части нижней челюсти, а лоскут на нижней поверхности языка отслаивают до полного освобождения. Образовавшуюся рану ушивают наглухо.

Иссечениеуздечкигубы(френэктомиягубы),устранениерубцовых, мышечных тяжей преддверия рта. При укороченной уздечке верхней и нижней губ создаются трудности фиксации зубных протезов. Хирургическая тактика в этих случаях может быть различной. При прикреплении уздечки губы к альвеолярной дуге широким основанием показано иссечение ее в этом участке по эллипсу к периосту. Слизистую оболочку подшивают к периосту, желательно на всю глубину десневой борозды. Образовавшуюся рану ушивают по всей длине вместе с надкостницей.

Для удлинения уздечки губы проводят пластику встречными треугольными лоскутами так же, как при аналогичной операции на уздечке языка. Удлинение уздечки губы, особенно при ее широком прикреплении к альвеолярной дуге, воспалительных изменениях вследствие травмы краем протеза, целесообразно путем углообразно сходящихся разрезов от десневой борозды к альвеолярной дуге соответственно центру прикрепления уздечки. Отслаивают треугольный лоскут по поверхности альвеолярного отростка и подшивают концы его к надкостнице на уровне десневой борозды. Образовавшаяся раневая поверхность заживает вторичным натяжением.

Одиночные рубцовые тяжи, складки слизистой оболочки преддверия рта удаляют по уже описанной методике: рассекают тяжи

и складки, образуют симметричные встречные треугольные лоскуты, мобилизуют их и в последующем перемещают. При обширной зоне Рубцовых стяжений преддверия рта оперативное вмешательство для создания достаточного свода — десневой борозды достигается рассечением или иссечением их с некоторым увеличением величины свода преддверия рта. На образовавшуюся раневую поверхность укладывают расщепленный лоскут кожи размером 1,5—2 см, взятый в области живота, и фиксируют его на вкладыше. Последний фиксируют шелком к краям раны слизистой оболочки. Можно дополнительно накладывать несколько матрацных швов из синтетической нити поверх вкладыша и вокруг тела нижней челюсти. Вкладыш удаляют на 9—11-й день, а формирующий протез надевают в одних случаях сразу, в других — через 4—5 дней. Сейчас применяют пересадку свободного лоскута слизистой оболочки, взятого с неба.

Хирургические вмешательства при оставлении корней зубов в

альвеолах. Для профилактики атрофии челюстей и сохранения оптимальных условий для протезирования целесообразно оставление корней зубов в альвеолах.

После тщательного клинико-рентгенологического обследования хорошо запломбированные зубы и корни спиливают до поверхности кости так, чтобы глубина кармана у десневого края была не более 3 мм. При наличии более глубокого кармана и гипертрофии десны производят гингивэктомию. Мобилизуя ткани, корни закрывают лоскутом слизистой оболочки и надкостницы и зашивают наглухо. При нехватке тканей и необходимости реконструировать альвеолярную дугу возможна пересадка свободного лоскута слизистой оболочки.

Другие методы хирургических вмешательств перед ортопедическим

лечением. В отдельных трудных случаях ортопедического лечения прибегают к более прогрессивным оперативным вмешательствам, например при атрофии кости и нередко при полной атрофии альвеолярной дуги и прилежащей базальной кости вследствие потери зубов, ношения зубных протезов, общих заболеваний и др. Эти процессы более выражены на нижней челюсти.

О п е р а ц и я с о з д а н и я высокой и ш и р о к о й а л ь в е - о л я р н о й дуги. При достаточной высоте и недостаточной ширине альвеолярной дуги, а также при более глубоких нарушениях ее — наличие острого края, полного отсутствия дуги до основания челюсти вследствие значительной резорбции последней проводят сложные костно-пластические операции. Чаще используют костную пластику аутокостью или гребешком подвздошной кости, а также гидроксилаппатитом (рис. 205, а, б) и комбинируют их.

Н а р а щ и в а н и е н и ж н е й ч е л ю с т и можно проводить трансплантатом из ауторебра. Берут два фрагмента ауторебра длиной по 15 см: один укладывают на поверхность кости с придачей ему формы зубной дуги; другой измельчают и обкладывают его частицами первый. Трансплантат фиксируют к основанию челюсти окружающими швами проволокой. Этот метод достаточно сложен, не всегда адекватен возрасту пациента, рассчитан на длительное время — от 3—5 мес до функционального протезирования.

Рис. 205. Создание высокой и широкой альвеолярных друг с помощью биоматериала.

— нижней челюсти; б — верхней челюсти.

Опасность перелома нижней челюсти при большой ее резорбции обусловливает иногда необходимость костной пластики со стороны ее основания. Методика такая же, оперативный доступ проводится со стороны преддверия рта. Аутотрансплантат фиксируют костным швом проволокой. Вместе с тем эта методика способствует предупреждению перелома нижней челюсти, но не улучшению условий для протезирования.

Описаны различные методики пластики нижней челюсти на ножке. При одной из них распиливают нижнюю челюсть так, чтобы оральная часть ее осталась с прилежащими тканями подъязычной области, а вестибулярная опустилась вниз. Оставшееся слизистоподнадкостничное пространство заполняют гидроксилаппатитом, измельченной аутокостью гребешка подвздошной кости. Увеличить нижнюю челюсть можно путем горизонтального распила кости и поднятия верхнего фрагмента ее вверх, заполнив среднее пространство гидроксилаппатитом и измельченной аутокостью.

Наиболее простым методом наращивания кости является использование гидроксилаппатита. При значительной атрофии альвеолярной части нижней челюсти делают симметричные разрезы слизистой оболочки по дуге соответственно клыку или первому премоляру до кости. Создают поднадкостничный тоннель до ветви челюсти, который заполняют гидроксилаппатитом в том количестве, чтобы были желаемые высота, ширина и конфигурация альвеолярной части и дуги. Раны зашивают узловатыми швами. Для сохранения формы альвеолярной части и формирования преддверия полости рта рекомендуют в послеоперационном периоде ношение шины (8—10 дней).

Н а р а щ и в а н и е в е р х н е й челюсти требуется не так часто, как нижней. Однако при большой атрофии кости и отсутствии адекватной формы небного свода производят увеличение альвеолярного отростка ее. При операции можно использовать трансплантат из ауторебра. Эта операция аналогична операции, проводимой при наращивании нижней челюсти: производят отсечение (остеотомию) альвеолярного отростка верхней челюсти по ФОР III и интерпозицию этого участка вниз, слизисто-поднадкостничное пространство заполняют измельченной аутогенной костью (гребешок подвздошной кости или ребро). Трансплантат фиксируют на теле челюсти и скуловой кости металлической проволокой, винтами, мини-пластинами с винтами. Однако при этих операциях наблюдаются случаи послеоперационной резорбции кости и возникает необходимость повторной операции. В этих случаях больной не может долгое время пользоваться протезом.

Более проста и эффективна операция наращивания верхней челюсти при помощи гидроксилаппатита. Методика проведения ее такая же, как при пластике гидроксилаппатитом на нижней челюсти. Делают только один разрез по средней линии альвеолярной дуги. Поднадкостничный тоннель создают по передней поверхности верхней челюсти. После введения в него достаточного количества материала, формирования высоты и ширины альвеолярного отростка надевают шину на 7—8 дней, укрепляют ее проволочным подвешиванием или при помо-

щи небного шурупа. Для этого можно использовать старый протез, приспособив его к новой форме альвеолярного отростка.

При атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти, особенно при недостаточности площади опоры зубного протеза в дистальной области, проводят пластику бугра верхней челюсти. Откинув сли- зисто-надкостничный лоскут по альвеолярной дуге до верхней точки крылонебной складки, обнажают бугор верхней челюсти и остеотомом отделяют лишнюю часть латеральной пластинки крыловидного отростка и смещают ее кзади вместе с крыловидным крючком. В образовавшееся углубление погружают конец лоскута. Раневую поверхность покрывают йодоформной повязкой. Рана заживает вторичным натяжением. Создаются условия для лучшей фиксации зубного протеза.

Эффективны хирургические вмешательства на мягкой ткани для увеличения высоты альвеолярной дуги нижней челюсти. Одним из них является углубление преддверия полости рта путем пластики лоскутом слизистой оболочки, взятым с нижней поверхности языка. Операция показана при достаточной высоте центрального отдела альвеолярной части нижней челюсти (не менее 15 мм), достаточной глубине язычной стороны и недостаточной глубине преддверия рта, в том числе за счет присоединения мышц и тяжей слизистой оболочки. Образуют два лоскута слизистой оболочки путем разрезов длиной 3—4 см параллельно альвеолярной дуге: один в области нижней губы, другой по наружной поверхности альвеолярного отростка. Хорошо отсепарированный лоскут с альвеолярного отростка (на ножке) перемещают на участок дефекта губы, лоскут с губы подшивают под десневой бороздой, углубляя ее, а на открытую переднюю поверхность альвеолярного отростка перекидывают лоскут, выкроенный на нижней поверхности языка, и накладывают швы. Ткани фиксируют специально изготовленной шиной или используют при этом старый протез, который корригируется для формирования максимально глубокого преддверия рта. Протез должен иметь мягкую подкладку. Через 3—4 нед можно приступать к ортопедическому лечению.

При значительной атрофии альвеолярной части, когда преддверие рта, альвеолярная дуга и ткани с язычной стороны находятся в одной плоскости и нет условий для фиксации протеза, прибегают к методике Обвегезера в различных модификациях. Она предусматривает увеличение преддверия и полости рта. При этом необходима оценка клинических и рентгенологических данных; альвеолярная часть должна быть не менее 15 мм. Вначале заготавливают кожный расщепленный лоскут толщиной не менее 4 мм, взяв его с участка, не имеющего волос. Делают разрез по альвеолярной дуге, выкраивают слизисто-надкостничный лоскут вместе с мягкими тканями, мышцами (обычно отделяют всю челюстно-подъязычную и верхнюю часть подбородочно-язычной мышцы). Отсепаровывают его по вестибулярной и язычной поверхности челюсти и подшивают у ее основания. На обнаженный участок челюсти укладывают кожный трансплантат, который укрепляют окружающими челюсть швами и