1192084894_ХИР.СТОМ РОБУСТОВА

Рис. 177. Костно-хрящевой экзостоз суставной головки нижней челюсти.

Макроскопически остеохондрома представляет собой костное разрастание с хрящевым покрытием, интимно спаянное с одной из поверхностей суставной головки нижней челюсти. На распиле имеет губчатое строение.

Микроскопически определяются перестройка незрелой костной ткани, широкий слой гиалинового хряща, покрывающего новообразование, активно погружается в кость с формированием костно-хря- щевых структур. В глубине поражения удельный вес хряща уменьшается, а кость приобретает упорядоченный зрелый характер. Созревание костной ткани свидетельствует о костно-хрящевом экзостозе, а не об опухоли.

Л е ч е н и е заключается в резекции головки нижней челюсти вместе с новообразованием. Предпочтительно проведение одномоментной артропластики.

П р о г н о з для жизни хороший. Однако при операции без артропластики нижняя челюсть смещается и нарушается прикус.

Хондросаркома. Это злокачественная опухоль, развивающаяся в глубине кости. Некоторые опухоли возникают первично, другие,

называемые вторичными хондросаркомами, являются результатом озлокачествления предшествующих доброкачественных поражений хрящевой природы — хондромы, множественного костно-хрящевого экзостоза. Встречается реже, чем остеосаркома, составляет 7% случаев первичных злокачественных костных новообразований. Опухоль обычно обнаруживается у лиц в возрасте 30—60 лет, поражает передний отдел верхней челюсти. Редко локализуется в нижней челюсти.

Первым проявлением опухоли служит боль в зубах, а затем их подвижность и смещение. При обследовании в этот период можно выявить сглаженность или выбухание переходной складки за счет бугристости кости, плотной консистенции, нередко болезненное. В течение 2—4 мес опухоль увеличивается, при прорыве надкостницы рост хондросаркомы ускоряется, вовлекаются другие зубы, становясь подвижными. Усиливается боль в челюсти. При распространенной опухоли выбухает передний отдел твердого неба, возникает деформация лица. Слизистая оболочка и кожа над опухолью растягиваются, изъязвление наступает при больших размерах опухоли. Гематогенное метастазирование в легкие наблюдается реже, чем при остеосаркоме, и в более поздних стадиях. При вторичной хондросаркоме на фоне предшествующей хондромы возникают боли и отмечается быстрое увеличение опухоли.

Рентгенологически определяют деструкцию костной ткани в виде очага разрежения с нечеткими границами, на фоне которого обнаруживаются мелкие плотные вкрапления.

Хондросаркому дифференцируют от остеосаркомы, гигантоклеточной опухоли (литической формы), оссифицирующейся фибромы, фиброзной дисплазии. Диагноз подтверждают биопсией опухоли.

Макроскопически на разрезе опухолевая ткань хрящеподобной консистенции бело-голубого цвета с петрификатами и участками ослизнения.

Гистологическая картина хондросаркомы отличается от таковой хондромы наличием более выраженной клеточной и полиморфной структуры и значительного количества пухлых клеток с крупными или двойными ядрами. Митотические клетки встречаются редко. Наличие недифференцированной веретеноклеточной ткани свидетельствует о трансформации хондросаркомы в фибросаркому.

Л е ч е н и е заключается в резекции челюсти. Опухоль радиорезистентна.

П р о г н о з для жизни более благоприятный, чем при остеосаркоме.

ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ (ОСТЕОКЛАСТОМА)

Остеокластома — доброкачественная опухоль, поражающая различные кости скелета. По мере изучения сущности ее относили к группе фиброзных оститов, затем к местной фиброзной остеодистрофии ввиду сходства морфологической картины. В настоящее время ее считают истинной опухолью. Опухолевый характер подтвержда-

ется клиническими и патологоанатомическими проявлениями (поражение солитарное, постоянно растет, дает рецидив, может озлокачествляться и метастазировать, имеет свой злокачественный аналог).

Опухоль развивается внутрикостно (в глубине челюсти), и объединение ее некоторыми авторами с гигантоклеточным эпулисом не оправдано, так как эпулис не является истинным новообразованием, имеет другую клиническую картину, а по микроскопической структуре напоминает не только гигантоклеточную опухоль, но и «коричневую опухоль» гиперпаратиреоидизма.

Вгигантоклеточной опухоли отмечается своеобразный кровоток:

вцентре ее образуются кровяные «озера», где замедляется движение крови, эритроциты оседают и распадаются, гемоглобин превращается

вгемосидерин, придавая опухоли бурую окраску. Это обусловило ее прежнее название «бурая опухоль».

Вчелюстных костях встречается довольно часто, составляет около 30 % случаев всех костных новообразований. Отмечается преимущественная локализация в области малых коренных зубов нижней челюсти. Лица женского пола заболевают в 2 раза чаще.

Начальные симптомы опухоли протекают незаметно. Затем происходит выбухание участка челюсти, появляется подвижность зубов в пределах опухоли. Иногда опухоль обнаруживается случайно при рентгенологическом обследовании по поводу других заболеваний. Рост медленный, безболезненный. Увеличиваясь в размерах, опухоль вызывает сглаженность переходной складки, ее выбухание, нередко обнаруживается утолщение челюсти в язычную или небную сторону. Постепенно возникает деформация лица. Слизистая оболочка и кожа над опухолью не изменяются, регионарные лимфатические узлы не реагируют. Пальпаторно определяют плотное образование, гладкое или бугристое, безболезненное, при отсутствии кости — эластичное и даже с участками зыбления. Зубы в границах опухоли становятся подвижными, смещаются.

Рентгенологически различают три разновидности. Ячеистая форма представлена мелкими полостями, ячейками, разделенными между собой костными перегородками, напоминают амелобластому (рис. 178). При кистозной форме наблюдается очаговое разрежение в виде кисты с четкими границами. Иногда обнаруживают промежуточную картину между ячеистой и кистозной разновидностями. Для литической формы, которая чаще встречается у детей и лиц молодого возраста, характерен бесструктурный очаг разрежения с разрушением кортикального слоя челюсти. На рентгенограмме она сходна

ссаркомой. Иногда отмечается рассасывание верхушек корней зубов

взоне опухоли.

Для морфологической верификации проводят пункцию новообразования через истонченную или отсутствующую кортикальную пластинку челюсти. Пунктат в игле представляет собой каплю кро- вянисто-бурой жидкости, не содержащей холестерин. Цитологическое изучение обнаруживает типичный для опухоли клеточный состав. В сомнительном случае проводят открытую биопсию.

Рис. 178. Гигантоклеточная опухоль нижней челюсти,

а — кистозная форма; б — ячеистая форма.

Макроскопически гигантоклеточная опухоль представлена мягкотканным образованием красно-бурого цвета, обильно кровоточит.

Микроскопически характеризуется богато васкуляризированной тканью, состоящей из веретенообразных или овоидных клеток и многочисленных гигантских клеток типа остеокластов, которые равномерно распределены по опухолевой ткани. Отмечается небольшое

601

количество коллагена. Гигантские клетки имеют столько общего с нормальными остеокластами, что их можно считать опухолевым аналогом этих клеток.

Л е ч е н и е заключается в удалении опухоли в пределах непораженных тканей. При показаниях резекцию сочетают с одномоментной костной пластикой.

П р о г н о з для жизни хороший. После полного удаления опухоли наступает выздоровление, но возможно возникновение фук- ционально-косметических нарушений.

КОСТНОМОЗГОВЫЕ ОПУХОЛИ

Все костномозговые опухоли злокачественные, развиваются из элементов костного мозга. К ним относят ретикулосаркому, миелому, лимфосаркому, а также саркому Юинга, которая встречается только у детей.

Ретикулосаркома. Это злокачественная солитарная опухоль кости, сходная с саркомой Юинга. Она встречается у лиц зрелого возраста (20—40 лет), составляет примерно 3 % всех костных новообразований челюстей.

Клиническая картина характеризуется вполне удовлетворительным общим состоянием больного при наличии довольно большой опухоли. Развиваясь в челюсти, ретикулосаркома вызывает нерезкую боль, которая носит перемежающийся характер, и деформацию лица вследствие разрушения кости и прорастания опухоли в мягкие ткани. Кожа и слизистая оболочка растягиваются, изъязвление опухоли наступает при ее больших размерах. Зубы в границах опухоли становятся подвижными. Иногда, как при саркоме Юинга, могут наблюдаться местные изменения в виде гиперемии, гипертермии, а также повышение температуры тела, лейкоцитоз. Характерным для ретикулосаркомы является метастазирование в регионарные лимфоузлы, а также гематогенно в кости (позвоночник) и легкие.

Рентгенологически определяется деструкция костной ткани в виде множественных очагов разрежения без четких границ, создающих впечатление пятнистости или ноздреватости кости. В начальной стадии деструкция кости располагается под кортикальным слоем, при дальнейшем росте опухоли он разрушается. Часто определяют несоответствие между клиническими и рентгенологическими данными, последние могут быть незначительными при наличии выраженной опухоли. Нередко этот симптом служит диагностическим признаком ретикулосаркомы.

Ретикулосаркому д и ф ф е р е н ц и р у ю т от остеомиелита, костной формы актиномикоза, остеосаркомы, саркомы Юинга, гигантоклеточной опухоли.

Диагноз должен быть подтвержден морфологическим исследованием пунктата или в неясных случаях биопсией опухоли.

Макроскопически ткань опухоли серо-розового цвета с кровоизлияниями, мягкая, располагается в костномозговом пространстве

602

челюсти. При микроскопическом исследовании определяется злокачественная лимфоидная опухоль.

Л е ч е н и е . Ретикулосаркома чувствительна к лучевой и химиотерапии (сарколизину). Применяют комбинацию их с хирургическим вмешательством в виде резекции челюсти с окружающими мягкими тканями.

П р о г н о з более благоприятный по сравнению с другими первичными злокачественными костными опухолями.

СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ

Среди сосудистых опухолей челюстно-лицевых костей различают доброкачественные — гемангиому, лимфангиому и гломусную опухоль, промежуточные — гемангиоэндотелиому и гемангиоперицитому, злокачественную — ангиосаркому. Они встречаются крайне редко, за исключением гемангиомы, которая может сочетаться с поражением мягких тканей, кожи лица и слизистой оболочки органов полости рта.

Изолированная форма костной гемангиомы встречается редко, и не всегда ее удается диагностировать. Клиническим симптомом при этом может служить спонтанное периодическое кровотечение из гипертрофированных десен или наличие кровоточащего образования типа эпулиса на десне. Иногда определяются подвижность 1—2 зубов, чувство тяжести, горячего прилива в челюсть при наклоне головы. В случае выраженных клинических симптомов наблюдаются деформация и увеличение челюсти, сосочковые выросты багровосинюшного цвета на слизистой оболочке. Гемангиома челюсти, клинически не проявляющаяся, представляет опасность для удаления зуба и других хирургических вмешательств, которые могут привести к обильному кровотечению. В амбулаторных условиях возникшее кровотечение бывает трудно, а иногда и невозможно остановить. Поэтому при подозрении на костную гемангиому перед удалением зуба необходимо производить рентгенографическое обследование. На рентгенограмме при капиллярной гемангиоме наблюдаются уве-

Рис. 179. Костная гемангиома верхней челюсти (панорамная рентгенограмма).

личение кости за счет вздутия, крупнопетлистая структура; при кавернозной гемангиоме определяются дырчатые дефекты или полости (рис. 179).

Л е ч е н и е хирургическое. Применяется при ограниченном процессе и заключается в экономной резекции челюсти с последующим протезированием. При обширном костном поражении операция может привести к смертельному кровотечению, поэтому предпочтительно комбинированное лечение в виде предварительной склерозирующей терапии с последующим удалением деформированных участков челюсти.

ДРУГИЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ И ПРОЧИЕ ОПУХОЛИ

Эта группа включает редко встречающиеся в челюстях новообразования (нейрилеммома, десмопластическая фиброма и др.). Последняя наблюдается главным образом у детей. Более часто обнаруживают злокачественную опухоль — фибросаркому.

Фибросаркома. Встречается приблизительно у 1,3 % больных с костными новообразованиями, преимущественно у лиц среднего возраста. В челюстных костях различают центральную и периферическую (периостальную) формы, но в запущенных случаях разграничить их бывает невозможно.

Клинические проявления зависят от локализации и распространенности опухоли. При развитии периферической фибросаркомы на первый план выступает наличие плотноэластической опухоли, растущей кнаружи от кости и тесно с ней спаянной. Опухоль довольно быстро (в течение нескольких месяцев) приобретает большой размер, возникает деформация лица. При поражении верхней челюсти (более частая локализация) сужается глазная щель, приподнимается основание крыла носа, сглаживается носогубная складка. Поражение нижней челюсти ведет к выбуханию щеки и поднижнечелюстной области соответствующей стороны. Центральная фибросаркома, развиваясь в глубине челюсти, выявляется в более поздних стадиях, когда опухоль выходит за пределы челюсти. Зубы в границах опухоли становятся подвижными, смещаются растущей опухолевой тканью. Слизистая оболочка над ней бледная, растянутая, изъязвляется лишь в поздних стадиях болезни. Болевые ощущения при фибросаркоме неинтенсивные. Опухоль метастазирует гематогенным путем в основном в легкие. Центральная фибросаркома протекает более злокачественно, чем периферическая, рано дает метастазы.

Рентгенологическая картина периферической фибросаркомы не соответствует клиническим проявлениям: при наличии большой опухоли отмечаются незначительные костные изменения в виде остеолитического краевого очага, но может проецироваться мягкотканный компонент опухоли с плотными включениями. Наоборот, при центральной локализации отмечается большая деструкция кости по типу остеолизиса без четких границ. Окончательный диагноз фибросаркомы основывается на клинико-рентгенологических и морфологических данных. Для получения последних проводят открытую

биопсию, так как для цитологического исследования не всегда удается получить пунктат.

Фибросаркому д и ф ф е р е н ц и р у ю т от фибромы, гигантоклеточной опухоли, остеогенной саркомы.

Макроскопически опухолевая ткань плотная, серо-белого цвета. Микроскопически определяют злокачественную опухоль, которая характеризуется образованием опухолевыми клетками межуточных пучков коллагеновых волокон. Различают высокодифференцированную фибросаркому, в которой обнаруживаются лишь некоторое повышение митотической активности и клеточный полиморфизм, и недифференцированную, прогноз которой хуже.

Л е ч е н и е заключается в резекции челюсти с окружающими тканями. Лучевая терапия малоэффективна. При радиочувствительной опухоли проводят предоперационную лучевую терапию.

П р о г н о з неблагоприятный.

ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Костные опухолеподобные поражения челюстей наблюдаются реже, чем опухоли. Среди них наиболее часто встречаются фиброзная дисплазия и центральная гигантоклеточная (репаративная) гранулема. Некоторые поражения являются системными: эозинофильная гранулема (гистиоцитоз X), «коричневая опухоль» гиперпаратиреоидизма, болезнь Педжета. Аневризмальную и простую костную кисту в челюстях стали диагностировать лишь в последнее время.

Фиброзная дисплазия. История развития учения о фиброзной дисплазии только к настоящему времени привела к довольно полному представлению об ее сущности.

Фиброзная дисплазия — опухолеподобное поражение кости, заключающееся в очаговом нарушении костеобразования. В норме остеобластическая мезенхима продуцирует костную и хрящевую ткань, при фиброзной дисплазии она почти утрачивает эту функцию и дифференцируется преимущественно в волокнистую фиброзную ткань, а клеточные остеобластические элементы создают лишь отдельные примитивные костные включения, не имеющие функционального значения. Эндокринные нарушения, а также изменения фосфорно-кальциевого обмена не выявлены. Заболевание чаще встречается у детей, однако, протекая иногда у них незаметно, медленно прогрессирует (в течение многих лет) и обнаруживается уже у взрослых людей. Возможно возникновение процесса в постнатальном периоде развития организма.

Фиброзная дисплазия встречается, по нашим данным, у 13% больных с костными опухолями и опухолеподобными поражениями. Лица женского пола заболевают чаще, чем мужчины. Различают монооссальную (однокостную) и полиоссальную (многокостную) формы, последняя встречается реже.

Клинические проявления фиброзной дисплазии малохарактерны, обусловлены распространенностью и локализацией процесса. Отмечается более частое поражение верхней челюсти, при этом возникает

деформация за счет безболезненного, медленно увеличивающегося, иногда бугристого выбухания костной плотности в вестибулярную и небную стороны. При изменении нижнеглазничного края отмечается сужение глазной щели. Если процесс локализуется на нижней челюсти, отмечается выбухание в вестибулярную и язычную стороны. Кожа и слизистая оболочка в пределах поражения не изменяются, регионарные лимфатические узлы не увеличиваются. При распространении процесса на альвеолярные отростки последние деформируются, увеличиваются, зубы постепенно становятся подвижными. Так как процесс прогрессирует медленно (годами, десятилетиями), безболезненно, а иногда как бы приостанавливается (стабилизируется), заболевание долго остается незамеченным и при обнаружении вызывает резкую обеспокоенность у больных. В таких случаях можно подтвердить давность заболевания фотографиями больных разных периодов жизни больного, на которых, если у больного фиброзная дисплазия, видна в той или иной степени деформация лица.

Очень редко встречается так называемая пролиферирующая фиброзная дисплазия, течение которой более сходно с саркомой. Полиоссальное поражение костей мозгового, лицевого черепа и челюстей дает картину костной львиности лица (Leonthiasis ossea faciei).

Рентгенологическая картина довольно типична. Определяется диффузное увеличение пораженного отдела кости с деструкцией костной ткани в виде чередования мелких участков уплотнения и разрежения, наблюдается картина «матового стекла» (рис. 180). В ранних стадиях заболевания участки разрежения более крупные. Границы поражения нечеткие, патологическая ткань постепенно переходит в нормальную костную. Кортикальная пластинка челюсти истончена, но, как правило, не прерывается. Верхнечелюстная пазуха может быть уменьшена, при распространенном процессе не проецируется. Рассасывания корней зубов не отмечается.

Д и а г н о з фиброзной дисплазии основывается на типичной клинико-рентгенологической картине. В сомнительном случае рекомендуют проводить открытую биопсию. Дифференцировать ее необходимо от остеосаркомы, остеомы, хондромы, оссифицирующейся фибромы, периапикальной цементной дисплазии.

Макроскопически патологическая ткань располагается под кортикальной пластинкой кости, имеет сероватый цвет, слегка кровоточит, с хрустом режется скальпелем. В некоторых случаях определяется довольно плотная, не поддающаяся ножу ткань.

Микроскопическая картина характеризуется разрастанием кле- точно-волокнистой остеогенной ткани с наличием незрелых костных балочек от единичных до густого их переплетения. При пролиферирующей форме фиброзной дисплазии возле примитивных костных структур наблюдаются скопления вытянутых отростчатых клеток с крупными гиперхромными ядрами и многочисленными фигурками деления, что может симулировать строение саркомы.

Л е ч е н и е хирургическое. Полностью удаляют пораженную ткань путем выскабливания очага или резекции челюсти, при по-

Рис. 180. Фиброзная дисплазия челюстей.

а — верхней челюсти (рентгенограмма костей лицевого скелета); 6 — нижней челюсти (панорамная рентгенограмма).

казаниях — с одномоментной костной пластикой. Частичное удаление по типу корригирующей операции нецелесообразно, так как в ближайшие месяцы после вмешательства патологический процесс приобретает прежний размер. При стабилизации процесса, когда не отмечается рост поражения, а радикальное удаление очага приводит к обширному дефекту тканей и инвалидности больного, ограничиваются динамическим наблюдением. Такой же тактики придерживаются в случае распространенного процесса (полиоссальная форма). Для предупреждения возможного озлокачествления фиброзной дисплазии рекомендуют избегать избыточной инсоляции, травмы, облучения. Лучевая терапия противопоказана.

607

П р о г н о з для жизни хороший. В функционально-косметиче- ском отношении возможны нарушения.

Эозинофильная гранулема является одной из форм гистиоцитоза X. Кроме того, к последнему относят острый ретикулогистоцитоз (болезнь Леттерера—Зиве) и хронический ксантоматоз (болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена). Особенности клинического течения процесса зависят от возраста больного. Болезнь Леттерера—Зиве наблюдается у детей грудного возраста, хронический ксантоматоз — у лиц в возрасте от 1 года до 16—20 лет. Отмечается множественное поражение костей скелета, легких, кожи, слизистых оболочек, развивается несахарный диабет. В раннем возрасте заболевание протекает более агрессивно, в процесс вовлекаются многие органы и ткани.

Термин «эозинофильная гранулема» в настоящее время используют при изолированном поражении лишь одного органа, в случае вовлечения в процесс нескольких областей заболевание носит название гистиоцитоз X. Эозинофильная гранулема челюстей чаще проявляется у мужчин (6:1) после 25—30 лет.

Вчелюстных костях в зависимости от локализации процесса выделяют две клинические формы: очаговую и диффузную. Очаговая форма характеризуется наличием одного или нескольких ограниченных очагов без изменений слизистой оболочки полости рта, встречается крайне редко. Развиваясь в области угла, ветви или основания челюсти, она проявляется малоболезненной припухлостью. На рентгенограмме — деструктивные дырчатые дефекты с четкой границей. Постепенно она переходит в диффузную форму.

При диффузной форме поражаются межзубные перегородки альвеолярного отростка, вовлекаются в процесс зубы. В дальнейшем изменения распространяются на основание и ветвь челюсти, возникают симптомы поражения полости рта. В начальном периоде диффузного процесса появляются зуд и кровоточивость десен, становятся подвижными интактные зубы, преимущественно малые и большие коренные, часто симметрично с обеих сторон и одновременно на обеих челюстях. Развивается атрофия зубодесневых сосочков, обнажаются корни зубов. На рентгенограмме отмечаются остеолитические деструктивные изменения в межзубных перегородках по типу горизонтального рассасывания.

Втечение 1—3 лет процесс постепенно прогрессирует: нарастают обнажение и подвижность зубов, корни оказываются погруженными

впатологическую ткань эозинофильной гранулемы. Отмечается боль ноющего характера, усиливающаяся во время еды. Возможно появление эрозий и язв на слизистой оболочке альвеолярного отростка. После удаления зубов лунки не заживают, выполняются патологической тканью, покрытой фиброзным налетом, прикосновение к ним резко болезненно.

Рентгенологическая картина выявляет диффузное поражение альвеолярного отростка, тела и основания челюсти, характеризующееся наличием множественных сливающихся друг с другом очагов разрежения. Контуры их крупнофестончатые, местами расплывчатые.

Рис. 181. Гистиоцитоз X (ортопантомограмма).

Иногда отмечаются деструктивные очаги округло-овальной формы с четкими границами. При поражении верхней челюсти расплавляется костная стенка дна пазухи (рис. 181).

Эозинофильную гранулему д и ф ф е р е н ц и р у ю т в начальном периоде от пародонтита, в периоде выраженных явлений — от одонтогенной кисты, остеолитической опухоли.

Клинический диагноз подтверждают исследованием патологического материала, взятого из очага поражения путем выскабливания.

Макроскопически патологическая ткань серо-грязного цвета, мягкой консистенции, легко распадающаяся. Микроскопически определяются поля гистиоцитарных клеток, на фоне которых имеются скопления эозинофильных лейкоцитов, круглоклеточная лимфоидная инфильтрация и единичные гигантские клетки.

Л е ч е н и е комбинированное, заключается в выскабливании патологического очага и удалении зубов в зоне поражения с последующей лучевой терапией. Оптимальная доза облучения 10—15 Гр. Иногда наблюдается хороший результат при использовании только лучевой терапии. При поражении легких, слизистых оболочек и кожи применяют противоопухолевые препараты (проспидин, лейкеран).

П р о г н о з . Заболевание может прогрессировать, вовлекая в процесс другие кости скелета и органы. Необходимо динамическое наблюдение.

Центральная гигантоклеточная гранулема (гигантоклеточная репаративная гранулема) локализуется на альвеолярном отростке челюсти в виде опухолевидной припухлости десны. Идентичное поражение, развивающееся только в десне без вовлечения кости, называют периферической гигантоклеточной гранулемой.

По клиническим проявлениям центральная гигантоклеточная гранулема сходна с периферической. Однако на рентгенограмме в области межзубной перегородки отмечается деструкция кости в виде разрежения с четкими границами, иногда с наличием тонких костных перегородок, либо ограниченный костный дефект.

Гистологически такая гранулема представляет собой клеточную фиброзную ткань, содержащую множественные очаги геморрагии, скопления многоядерных гигантских клеток, встречается гемосидерин. Многие авторы подчеркивают сосудистое происхождение гигантских клеток, не имеющих отношения к костным структурам. По микроструктуре центральную гигантоклеточную гранулему в некоторых случаях трудно дифференцировать от гигантоклеточной опухоли, херувизма и «коричневой опухоли» гиперпаратиреоидизма.

Л е ч е н и е заключается не только в иссечении образования в пределах непораженной ткани, но и в выскабливании и высверливании измененной кости. Если возникает рецидив, повторная операция должна проводиться более радикально — путем удаления подвижных зубов в зоне поражения. Озлокачествления не наблюдается.

«Коричневая опухоль» гиперпаратиреоидизма — системное поражение, развивающееся в результате опухоли паращитовидной железы, выделяющей избыточное содержание гормона. Процесс характеризуется резкой перестройкой костной ткани в виде значительного рассасывания ее и новообразования примитивных костных балочек. Разрастается фиброретикулярная ткань, которая замещает жировой и кроветворный костный мозг. Рассасывание кости преобладает над образованием плотных структур, пролиферация остеогенной ткани ведет к возникновению гигантоклеточных разрастаний, в которых образуются серозные и кровяные кисты. Костные изменения приводят к деформации, искривлению, иногда к патологическому перелому. Вследствие усиленного выделения солей кальция возникают изменения во внутренних органах (почки, легкие, пищеварительный тракт). Заболевают обычно лица среднего возраста, чаще женщины.

Течение заболевания хроническое. Постепенно развиваются мышечная слабость, утомляемость, тахикардия, полиурия, явления почечнокаменной болезни, боль в костях. Затем обнаруживается искривление трубчатых костей. Поражение челюстей напоминает гигантоклеточную опухоль. Локализация может быть разнообразной.

Важным в диагностике является повышение содержания Са и понижение содержания Р в сыворотке крови, увеличение содержания обоих элементов в моче. Следует иметь в виду, что однократное исследование не всегда информативно.

Рентгенологическая картина костных изменений проявляется в виде истончения кортикального слоя и выбухания его кнаружи, определяется множество кистевидных просветлений.

По микроструктуре «коричневая опухоль» имеет выраженное фиброзное строение, большое количество гигантских клеток типа остеокластов. Окружающая кость характеризуется признаками по-

610

вышенной остеокластической резорбции и остеобластического кос-

теобразования.

Л е ч е н и е осуществляет специалист-эндокринолог. Оно заключается в оперативном удалении аденомы паращитовидных желез, после чего постепенно происходит обратное развитие процесса.

П р о г н о з для жизни удовлетворительный.

Деформирующий остеит (болезнь Педжета). Включение нами этого заболевания в группу костных опухолеподобных поражений вызвано сходством симптомов с другими фиброзно-костными процессами челюстей.

Поражение заключается в непрерывной перестройке костной ткани — в рассасывании старой и образовании новой кости с обызвествлением, при этом преобладает костеобразование за счет активного участия надкостницы. Возникают деформация костей, их искривление, утолщение. Поражаются длинные трубчатые, тазовые, черепные и лицевые кости челюсти. Этиология неизвестна. Эндокринной патологии, в частности изменений функции паращитовидных желез, не отмечается, нет нарушений фосфорно-кальциевого обмена. При поражении черепных костей увеличивается объем головы, мозговой череп как бы нависает над лицевым, отмечаются расширение скуловых областей, утолщение носовых костей (рис. 182, а). Постепенно развивается глухота. В челюстях процесс иногда проявляется ранее других скелетных нарушений, они деформированы, бугристы, зубы вместе с альвеолярным отростком выдвигаются. Слизистая оболочка растянутая, бледная. Пальпаторно: деформированные участки костной плотности, безболезненные. Так как заболевание прогрессирует, съемные зубные протезы, если ими пользуется больной, постепенно оказываются непригодными, и приходится изготавливать новые. Возможно саркоматозное перерождение.

Рентгенологическая картина довольно характерна. В трубчатых костях отмечаются разволокнение коркового слоя, склероз губчатого вещества. Костномозговые каналы не дифференцируются. Компактная и губчатая кость приобретает пятнисто-очаговый «ватный» рисунок. В костях черепа швы почти не определяются. На фоне. хлопьевидного рисунка отмечается утолщение внутренней и наружной пластинок с неровными, «лохматыми» краями поверхности. В челюстных костях, кроме типичного «ватного» рисунка, наблюдается гиперостотический характер рентгенологических изменений с преобладанием явлений костеобразования над процессом резорбции (рис. 182,6). При этом отмечается деструкция костной ткани за счет наличия теней интенсивной плотности различной формы и величины, иногда с неровными разволокненными контурами. Отмечается ретенция не полностью сформированных постоянных зубов, а у прорезавшихся зубов периодонтальная щель не всегда четко определяется.

Деформирующий остеит д и ф ф е р е н ц и р у ю т от «коричневой опухоли» гиперпаратиреоидизма, фиброзной дисплазии, периапикальной цементной дисплазии. При этом важное диагностическое значение имеет рентгенологическое обследование всего скелета. Ха-

611

Рис. 182. Болезнь Педжета.

а — внешний вид больной; 6 — рентгенограмма нижней челюсти, гиперостотический тип изменений.

рактерные костные изменения на рентгенограмме в совокупности с клинической и микроскопической картиной позволяют установить точный диагноз.

Л е ч е н и е . Радикальных способов лечения в настоящее время нет. При резком обезображивании лица и нарушении жевания иссекают выступающие участки кости. За больными устанавливают динамическое наблюдение ввиду возможности озлокачествления.

612

П р о г н о з для жизни удовлетворительный. В функциональнокосметическом отношении возникают резкие нарушения, прогрессирование процесса приводит к инвалидности больного.

Аневризмальная и солитарная костные кисты. Лневризмальная костная киста — опухолеподобное поражение, редко встречающееся. Оно наблюдается в основном у лиц молодого возраста. При этом обнаруживают сравнительно быстро увеличивающееся (в течение нескольких месяцев) выбухание участка кости, которое может быть болезненным.

Рентгенологически определяется ограниченный очаг разрежения, который располагается эксцентрически и расширяется в виде вздутия в сторону периоста. При пункции образования шприц свободно наполняется кровью, что наводит на мысль о гемангиоме.

Микроскопически аневризмальная костная киста представляет собой остеокластическое поражение, состоящее из выполненных кровью полостей различного размера, разделенных соединительнотканными перегородками, содержащими трабекулы кости или остеоидную ткань и остеокластические гигантские клетки. В некоторых случаях такую кисту трудно дифференцировать от гигантоклеточной опухоли.

Л е ч е н и е заключается в выскабливании очага поражения в пределах непораженных тканей.

В нижней челюсти встречается также редко солитарная костная киста (простая или однокамерная костная киста, травматическая киста). Развивается она бессимптомно, выявляется случайно на рентгенограмме бокового отдела тела челюсти в виде четко отграниченной полости со склерозированными костными краями. Рентгенологическое наблюдение в течение 5—8 лет у 2 больных не показало увеличения кисты. Патогенез неизвестен.

Гистологически киста не имеет эпителиальной выстилки. Костные стенки покрыты тонкой фиброзной тканью, которая содержит многоядерные гигантские клетки и зерна гемосидерина.

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ (НЕОДОНТОГЕННЫЕ) КИСТЫ

Возникновение неодонтогенных кист челюстей связано с нарушением эмбриогенеза лица. Эти щелевые (фиссуральные) кисты локализуются на верхней челюсти, встречаются редко (рис. 183). В отличие от опухолеподобных кистозных поражений они имеют эпителиальную выстилку.

Киста носонебного (резцового) канала. Развивается из остатков эпителия в носонебном канале. Среди щелевых кист является наиболее распространенной. Располагается между центральными верхними зубами, приводит к рассасыванию небной пластинки.

Клинически в переднем отделе неба при наличии интактных центральных резцов определяется безболезненное выбухание с четкими границами, пальпаторно отмечается зыбление. Для диагностики важное значение имеет рентгенографическое исследование, при котором обнаруживают кистовидное разрежение костной ткани

неба соответственно центральным резцам с сохранением в последних периодонтальной щели. Затруднения в диагнозе возникают при наличии разрушенных верхних передних зубов, которые могут явиться причиной развития околокорневой кисты. В последнем случае на рентгенограмме периодонтальная щель причинного зуба не прослеживается. Содержимое кисты представляет собой желтоватую жидкость с кристаллами холестерина.

Микроскопически оболочка кисты выстлана эпителием, который на границе с полостью рта является многослойным плоским, а ближе к полости носа — мерцательным.

Л е ч е н и е хирургическое (цистэктомия).

Шаровидно-верхнече- люстная киста располагается в кости верхней челюсти между вторым резцом и клыком. Нередко ее обнаруживают случайно. Клинически она проявляется в виде безболезненной небольшой ограниченной припухлости на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка при наличии интактных соседних зубов.

Рентгенологически определяется разрежение с четкими границами в форме перевернутой груши между верхним вторым резцом и клыком. Зубы нередко раздвинуты, периодонтальная щель сохранена. Дифференцировать следует от корневой кисты, развившейся от второго резца.

Л е ч е н и е заключается в цистэктомии.

Носогубная (носоальвеолярная) киста. Располагается на передней стенке верхней челюсти соответственно корням второго резца

иклыка и вызывает лишь вдавление наружной кортикальной пластинки. Клинически определяется образование под основанием крыла носа округлой формы, с четкими границами, эластической консистенции, подвижное, безболезненное, с кожей, слизистой оболочкой

икостью не спаянное.

Рентгенологически носогубная киста не определяется, может быть выявлена только после введения в нее контрастного вещества. Содержимое кисты представляет собой желтоватую опалесцирующую жидкость.

Л е ч е н и е заключается в цистэктомии.

МЕТОДЫ ОПЕРАЦИЙ НА ЧЕЛЮСТЯХ ПРИ ОПУХОЛЯХ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ

При новообразованиях в области челюстей производят различные операции, объем которых зависит от клинического течения (доброкачественное, злокачественное), распространенности и локализации процесса.

Оперативное лечение доброкачественной опухоли обычно сводится к удалению самой опухоли. Однако наличие местного инвазивного роста расширяет границы операции, включая прилегающую костную ткань.

При злокачественных опухолях требуется обширное вмешательство, при котором производят иссечение опухоли в пределах непораженных тканей, отступя от нее не менее чем на 2 см.

Хирургическое лечение опухолеподобных поражений заключается чаще всего в выскабливании патологического очага.

Локализация опухоли также влияет на объем оперативного вмешательства, если она располагается вблизи жизненно важных органов (глаз, головной мозг, верхние дыхательные пути и пищеварительные органы), то расширяют либо сужают границы операции. Различают следующие виды операций на челюстях.

В ы с к а б л и в а н и е ( э к с к о х л е а ц и я ) предусматривает полное удаление патологической ткани до непораженной кости. Такую операцию производят хирургической ложкой, прибегая в некоторых случаях к высверливанию измененной кости фрезой, бором, приводимыми в движение бормашиной.

В ы л у щ и в а н и е заключается в удалении образования вместе с оболочкой. Осуществляют распатором, боковым элеватором, а также небольшими марлевыми тампонами, продвигая их инструментом между оболочкой опухоли (кисты) и костью.

Оба метода используют одинаково на нижней и верхней челюстях.

Р е з е к ц и я н и ж н е й ч е л ю с т и . Применяют следующие виды резекции: экономную резекцию с сохранением основания челюсти, сегментарную резекцию без сохранения непрерывности челюсти, половинную резекцию с экзартикуляцией, резекцию с удалением окружающих мягких тканей, а также полное удаление нижней челюсти с двусторонней экзартикуляцией. Первые два вида резекции могут быть осуществлены поднадкостнично, т. е. с оставлением надкостницы в ране (рис. 184, А).

Р е з е к ц и я н и ж н е й ч е л ю с т и с э к з а р т и к у л я - ц и е й (рис. 184, Б). Операцию проводят под общим обезболиванием. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой в поднижнечелюстной области, отступя вниз от основания челюсти на 1,5—2 см, чтобы не пересечь краевую ветвь лицевого нерва (рис. 184, Б, а). Обнажают основание нижней челюсти. Расположенные впереди жевательной мышцы лицевые артерию и вену перевязывают двумя лигатурами и между ними пересекают. Рассекают в области угла челюсти сухожилие собственно жевательной мышцы и фиксируют

Рис. 184. Резекция нижней челюсти.

А — виды резекции нижней челюсти; Б — схема резекции нижней челюсти с экзартикуляцией. Этапы операции: а — линии разреза; б — отделение мягких тканей, распил ветви и тела челюсти проволочной пилой; в — отсечение мягких тканей с внутренней поверхности челюсти; г — рассечение связочного аппарата сустава и выделение резецированного отдела челюсти.

еематрацным швом. Обнажают тело и ветвь челюсти. Со стороны преддверия полости рта разрезают слизистую оболочку вдоль десневого края отступя от него вниз на 0,5—1 см, удаляют зуб по линии резекции. Отпрепаровывают мягкие ткани с внутренней стороны тела челюсти соответственно лунке, в этот тоннель вводят пилу Джигли, конец ее выводят в наружную рану. Челюсть перепиливают (рис. 184, Б, б, в, г). Кусачками удерживают резецируемый фрагмент и рассекают скальпелем или ножницами мягкие ткани, прикрепляющиеся к внутренней крыловидной мышцы в месте

ееприкрепления. Обнажают венечный отросток и отсекают от него височную мышцу. Вытягивая кусачками фрагмент челюсти, постепенно его выводят книзу, при этом обнажается связочный аппарат височно-нижнечелюстного сустава, который рассекают ножницами. Затем от мыщелкового отростка отделяют наружную крыловидную мышцу и пересекают непосредственно у отростка, чтобы не поранить внутреннюю челюстную артерию. Освобожденный фрагмент осторожно вывихивают и выводят из раны. Острый край культи оставшегося фрагмента челюсти сглаживают фрезой и прикрывают надкостницей. Ушивание раны начинают со стороны слизистой оболочки. Наружную рану также ушивают послойно. Между швами оставляют резиновый выпускник на 2—4 дня. Для предотвращения смещения оставшийся отдел челюсти фиксируют с помощью шины Ванкевич или Вебера, иногда путем бимаксиллярного проволочного шинирования.

Вслучае сегментарной резекции нижней челюсти подход и сама операция идентичны описанной, но требуется проведение дополнительного распила. При сегментарной резекции подбородочного отдела в послеоперационном периоде необходимо предотвратить западение языка, для чего удерживают его лигатурой.

Р е з е к ц и я в е р х н е й ч е л ю с т и включает различные виды: резекцию альвеолярного отростка, половинную резекцию верхней челюсти с сохранением нижнеглазничного края, половинную резекцию верхней челюсти, которая может быть в сочетании с энуклеацией глаза или с экзентерацией глазницы, полное удаление верхней челюсти.

Резекцию верхней челюсти осуществляют под общим обезболиванием (рис. 185). Разрезом по Веберу—Кохеру рассекают насквозь по средней линии ткани верхней губы и подглазничной области, окаймляя крыло и боковую поверхность носа с продолжением к скуловой кости (рис. 185, а). Существуют модификации указанного метода, при которых вместо разреза, направленного к скуловой кости, проводят рассечение тканей по ресничному краю, по нижнему своду конъюнктивального мешка или по верхнему орбитальному краю. Отводят верхнюю губу и производят разрез по верхнему своду преддверия полости рта до бугра челюсти. Мягкие ткани острым путем освобождают от передней стенки верхней челюсти до скуловой кости, сохраняя на ней надкостницу, по ходу перевязывают нижнеглазничную артерию (рис. 185,6). Отсекают волокна жевательной мышцы. По нижнему краю глаз-