1192084894_ХИР.СТОМ РОБУСТОВА

Рис. 154. Паротидэктомия.

а, б, в — этапы операции.

нерва, носит название су б тот а ль ной р е з е к ц и и ж е л е з ы в плоскости расположения ветвей нерва.

В случае р е з е к ц и и н и ж н е г о полюса околоушной слюнной железы проводят разрез кожи, окаймляющий угол и тело челюсти, отступя вниз на 1,5—2 см, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Об этом надо помнить и во время иссечения железы в связи с расположением ее в этом участке. Рассекают подкожную клетчатку, m. platysma и фасцию. Обнажают нижний отдел железы, где располагается опухоль, и удаляют его. Рану ушивают послойно.

Мономорфная аденома. Эта доброкачественная опухоль встречается в среднем в 7% случаев всех опухолей слюнных желез. По клинико-рентгенологической картине сходна с полиморфной аденомой, однако рост ее более медленный. При пальпации поверхность ее гладкая, опухоль имеет выраженную капсулу.

Гистологически структура опухоли однородна, в ее составе в отличие от полиморфной аденомы отсутствует мезенхимоподобная ткань. Различают гистологические разновидности — аденолимфому, оксифильную аденому и другие типы.

При аденолимфоме больные нередко отмечают периодическое увеличение или уменьшение опухоли, что связано, по-видимому, с реакцией лимфоидного компонента стромы опухоли.

Л е ч е н и е мономорфной аденомы хирургическое. Используют такие же оперативные методы, как при полиморфной аденоме. При локализации в околоушной слюнной железе, кроме резекции, иногда применяют экстракапсулярное удаление опухоли.

& Мукоэпидермоидная опухоль. Эта опухоль характеризуется местным инфильтративным ростом. Часто поражает околоушную слюнную железу и малые слизисто-слюнные железы ретромолярной области и неба. Составляет около 8% всех опухолей слюнных желез.

Различают высокодифференцированный и низкодифференцированный варианты опухоли. Высокодифференцированная мукоэпидермоидная опухоль клинически протекает как полиморфная аденома, отличаясь от нее ограничением подвижности и спаянностью с кожей. Крайне редко метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Низкодифференцированная опухоль имеет злокачественное течение, но отличается от рака сравнительно медленным ростом (до 2—3 лет), метастазирует лимфогенным путем.

Макроскопически опухоль серо-белого цвета с мелкими полостями, заполненными слизью. Микроскопически она характеризуется наличием клеток многослойного плоского эпителия и клеток, секретирующих слизь.

Л е ч е н и е зависит от варианта опухоли. При высокодифференцированной опухоли применяют оперативные методы по типу резекции железы, используемые для полиморфной аденомы. Низкодифференцированная опухоль является радиочувствительной, лечение ее комбинированное — предоперационная лучевая терапия с последующим хирургическим иссечением. По показаниям применяют операции на лимфатическом аппарате шеи.

Аденокистозная карцинома. Эта злокачественная опухоль развивается наиболее часто в малых слизисто-слюнных железах неба, реже — в околоушной и др. Наблюдается примерно в 7% случаев среди других опухолей слюнных желез.

Вначале опухоль медленно увеличивается, однако отмечаются нерезкие боли даже при небольших размерах, что объясняется ростом ее по периневральным щелям. Боли бывают самостоятельные, а также возникают при пальпации. Локализуясь на небе, опухоль разрушает небную пластинку и распространяется в верхнечелюстную пазуху. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, приобретает синюшную окраску. Пальпаторно опухоль плотноэластической консистенции. В поздних стадиях возможно изъязвление поверхности опухоли (рис. 155). При расположении в околоушной слюнной железе отмечается спаянность опухоли с окружающей железистой тканью, однако паралич мимической мускулатуры наблюдается крайне редко. Характерной особенностью аденокистозной карциномы является раннее метастазирование гематогенным путем, в основном в легкие. Иногда отмечаются метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Макроскопически опухоль на разрезе представляет собой плотную беловатого цвета ткань, как бы заключенную в капсулу. Однако последняя является ложной и представляет собой инфильтрированную опухолевыми элементами окружающую ткань. Микроскопически состоит из клеток миоэпителиального типа, а также из клеток, сходных с выстилающими нормальные протоки.

Л е ч е н и е комбинированное — предоперационная лучевая терапия с последующим хирургическим иссечением опухоли в пределах непораженных тканей.

Аденокарцинома и другие виды карцином. Аденокарцинома — злокачественная опухоль составляет около 3 % всех опухолей слюнных желез. Чаще поражает околоушную, затем поднижнечелюстную железы и небо. Опухоль с самого начала приобретает злокачественное течение и отличается быстрым ростом, отсутствием четких границ, спаянностью с окружающими тканями, кожей, которая становится гиперемированной и цианотичной (рис. 156). Возникает ранний паралич мимической мускулатуры. Постепенно присоединяются боли, происходит распад опухоли. В половине случаев развиваются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Нередки двусторонние метастазы, в поздней стадии возможны и гематогенные метастазы.

Подобная клиническая картина наблюдается при эпидермоидной и недифференцированной карциномах. Для озлокачествляющейся полиморфной аденомы характерны ускорение роста ранее существующей опухоли и присоединение указанных симптомов.

Макроскопически аденокарцинома представляет собой плотную беловато-серого цвета ткань с кистозными включениями и участками распада. Микроскопически это злокачественная эпителиальная опухоль железистого строения.

Л е ч е н и е карцином комбинированное, включает предоперационную лучевую терапию и хирургическое вмешательство в виде

Рис. 156. Аденокарцинома поднижнечелюстной слюнной железы.

широкого иссечения пораженных тканей. Операцию на первичном очаге сочетают с удалением регионарных метастазов.

Опухолеподобные поражения слюнных желез проявляются в виде увеличения желез и дают клиническую картину, сходную с таковой опухолей. Различают доброкачественное лимфоэпителиальное поражение, сиалоз и онкоцитоз. При доброкачественном лимфоэпителиальном поражении отмечаются припухлость желез и сухость в полости рта. Гистологически определяется атрофия железистой паренхимы с лимфоцитарной инфильтрацией. Такое поражение слюнных желез рассматривают как реактивное — проявление аутоиммунного или ревматоидного заболевания слюнных желез.

Сиалоз характеризуется двусторонним поражением околоушных, реже поднижнечелюстных слюнных желез. При длительном существовании сиалоз переходит в липоматоз желез. Гистологически отмечаются гипертрофия серозных ацинарных клеток, отек стромы, атрофия протоков, отсутствие воспалительной инфильтрации.

При онкоцитозе наблюдается диффузное увеличение желез. Гистологически определяют так называемые онкоциты — клетки, яв-

ляющиеся результатом возрастного изменения железистого эпителия и протоков.

Л е ч е н и е симптоматическое.

Кисты слюнных желез. Кисты могут развиваться в больших и малых слюнных железах. Часто причиной возникновения кисты большой слюнной железы является травма одного из мелких выводных протоков, а малой железы — травма основного протока, ведущая к рубцеванию его и задержке секрета. Скапливающееся содержимое сдавливает железистую паренхиму, в результате чего она атрофируется и образуется полость, выполненная жидкостью. Киста наблюдается преимущественно у лиц молодого и среднего возраста. Кисты малых желез составляют 95% поражений данной локализации, а больших слюнных желез — 11%. По частоте поражения на первом месте стоит малая слюнная железа губы, на втором — подъязычная железа, затем поднижнечелюстная и околоушная железы.

Слизистая ретенционная киста чаще образуется в малой сли- зисто-слюнной железе нижней губы, реже — щеки, переднего отдела дна полости рта, нижней поверхности верхушки языка и неба. Преимущественная локализация на нижней губе связана с прикусыванием ее.

Киста располагается под слизистой оболочкой, имеет вид полушаровидного возвышения с четкими границами, размером от 0,5 до 2 см, с голубоватым оттенком. Иногда слизистая оболочка над ней белесоватого цвета, что обусловлено наличием Рубцовых изменений вследствие травмы. Пальпаторно киста эластической консистенции с зыблением, безболезненная. Прокусывание слизистой оболочки над кистой может привести к опорожнению ее с выделением прозрачной тягучей жидкости. При инфицировании содержимого возникает воспаление.

Патогистологически стенка кисты представляет собой соединительную ткань с грануляциями, переходящую в фиброзную, иногда с внутренней стороны стенка частично выстлана многослойным плоским эпителием.

Слизистую ретенционную кисту необходимо д и ф ф е р е н ц и - ровать от опухолей малых слюнных желез, которые встречаются реже, имеют эластическую консистенцию, иногда с бугристой поверхностью, без флюктуации. В некоторых случаях приходится дифференцировать ее от кавернозной гемангиомы, для которой характерны багрово-синюшная окраска, симптом наполнения.

Л е ч е н и е заключается в удалении кисты. Проводят два сходящихся полуовальных разреза слизистой оболочки над кистой. Полутупым путем с помощью кровоостанавливающего зажима «москита» отделяют оболочку от окружающих тканей, соединительнотканные перемычки рассекают ножницами и кисту выделяют. Травмированные, выступающие из-под краев раны, мешающие ушиванию ее малые железы удаляют пинцетом или «москитом», причем каждую в отдельности и целиком. Использование для этих целей скальпеля может привести к их рассечению, неполному удалению и повторному

возникновению кисты. Заканчивают операцию наложением кетгутовых швов на слизистую оболочку.

Киста подъязычной слюнной железы (ранула). Эта киста располагается, как правило, в переднебоковом отделе дна полости рта вблизи уздечки языка. Клинически определяется в виде овальной формы выбухания, покрытого неизмененной слизистой оболочкой либо просвечивающего голубоватым оттенком (рис. 157). Киста всегда связана интимно с одним из участков или всей подъязычной слюнной железой. Прежнее ее название ранула («лягушачья опухоль») определяется видом кисты, ее сходством с гортанным пузырем лягушки. Растет медленно, месяцами, не причиняет боли. При достижении значительного размера нарушается речь, затрудняется прием пищи. Иногда киста может распространяться за среднюю линию дна полости рта, смещая язык кзади или в поднижнечелюстную область. В последнем случае ее трудно дифференцировать от кисты поднижнечелюстной слюнной железы. Пальпаторно киста часто представляет собой образование с флюктуацией, иногда бывает более эластична. При прорыве оболочки из кисты обильно выделяется тягучая прозрачная жидкость, и она не контурируется. По истечении времени киста снова наполняется жидкостью и становится видимой.

Микроскопически кистозная жидкость содержит белковые субстанции (свертки) и иногда так называемые кистозные клетки, по-видимому, эпителиального происхождения.

Макроскопически оболочка кисты тонкая, голубовато-белого цвета. По своей микроструктуре она представляет собой фиброзную и грануляционную ткань, связанную с междолевыми соединительнотканными прослойками железы. Внутренняя выстилка оболочки ре-

от кисты поднижнечелюстной слюнной железы, дермоидной кисты и сосудистых опухолей (лимфангиомы и гемангиомы), локализующихся на дне полости рта.

Л е ч е н и е . Учитывая тесную связь кисты с паренхимой железы, проводят полное удаление их. Рекомендованная ранее цистотомия имеет ограниченное применение вследствие частого развития рецидивов. Кисту подъязычной слюнной железы, распространяющуюся в нижнем отделе дна полости рта в виде песочных часов, оперируют двумя подходами: через разрез в поднижнечелюстном треугольнике перевязывают и удаляют нижний отдел ее, со стороны полости рта иссекают подъязычную железу с оставшейся частью кисты.

Киста поднижнечелюстной слюнной железы встречается значительно реже, чем ранула. Располагается она в поднижнечелюстном треугольнике и представляет собой безболезненное образование мягкой консистенции. Растет медленно, выявляется случайно при обнаружении припухлости в поднижнечелюстной области. Большая киста прободает челюстно-подъязычную мышцу (m. mylohyoideus) или огибает ее сзади и распространяется в верхний отдел дна рта. В этих случаях определяется также вы-

бухание ее в подъязычную область. Слюноотделительная функция железы не страдает.

Д и а г н о с т и к а кисты поднижнечелюстной слюнной железы иногда затруднительна. Для уточнения диагноза используют пункцию: получение слизистой жидкости желтоватого цвета позволяет предположить наличие кисты.

Кисту поднижнечелюстной слюнной железы д и ф ф е р е н ц и р у - ют от лимфангиомы, липомы, боковой кисты шеи, дермоидной кисты.

Для определения топографии кисты применяют метод двойного контрастирования: цистографию и сиалографию. Различные проекции рентгенограммы позволяют определить соотношение кисты с железой.

Лечение . Кисту поднижнечелюстной слюнной железы удаляют вместе с железой.

Киста околоушной слюнной железы. Это редко встречающееся заболевание, локализуется в поверхностном и глубоком слоях железы, преимущественно в нижнем полюсе. Киста увеличивается медленно. Обнаруживают ее часто случайно.

Киста представляет собой ограниченную безболезненную припухлость в околоушной области мягкоэластичной консистенции. Кожа над кистой обычного цвета, собирается свободно в складку. Из протока железы выделяется неизмененная слюна. Содержимым кисты является жидкость желтоватого цвета, иногда мутная, с примесью слизи. Гистологически стенки кисты околоушной слюнной железы не отличаются от стенок кист других слюнных желез.

Кисту околоушной слюнной железы д и ф ф е р е н ц и р у ю т от органоспецифических опухолей, липомы, сосудистых опухолей железы, а также от бранхиальной кисты, обусловленной патологией первой жаберной щели.

Л е ч е н и е заключается в удалении кисты. Вследствие тесной связи оболочки кисты с паренхимой околоушной железы иссекают прилегающий отдел последней. Сложность операции связана с расположением ветвей лицевого нерва. Оперативный доступ к железе такой же, как при удалении доброкачественных опухолей околоушной слюнной железы.

ОПУХОЛИ, ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ И КИСТЫ ЛИЦА

Новообразования кожи весьма разнообразны и многочисленны, что обусловлено ее строением. Кроме эпидермиса и дермы, в состав кожи входят дериваты в виде волосяных фолликулов, потовых и сальных желез. В основу систематизации новообразований положены все ее структурные элементы. Из них могут развиваться истинные новообразования, а также опухолеподобные поражения и кисты. Наиболее часто поражается кожа лица, что, возможно, связано с воздействием на нее метеорологических факторов (инсоляция, ветер, холод и др.).

Новообразования кожи могут происходить из эпидермиса и эпителия дериватов (потовой, сальной желез и волосяного фолликула). Их относят к эпителиальным новообразованиям. Кроме того, они образуются из мягких тканей (фиброма, липома, ангиома и пр.) и возникают из меланогенной системы (невус, меланома). Среди кист различают врожденные, являющиеся пороком развития кожи, и приобретенные — кератиновые кисты. К врожденным относят дермоидную кисту, а также прочие — бранхиальные и тиреоглоссальные кисты и свищи. Приводим наиболее часто встречающиеся новообразования кожи лица.

Базально-клеточный рак. Местно инвазивная эпителиальная опухоль развивается в эпидермисе или волосяных фолликулах, гистологически опухолевые клетки имитируют базальные клетки эпидермиса. Располагается опухоль главным образом у пожилых людей на лице, причем у мужчин встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Преимущественно опухоль занимает боковую поверхность и спинку носа, внутренний и наружный края глазницы, носогубную складку, ушную раковину.

Клиническая картина базально-клеточного рака (базалиомы) характеризуется появлением на коже вначале маленького узелка, иногда сопровождающегося зудом. Вскоре к нему присоединяются подобные поражения и, сливаясь друг с другом, дают шероховатость, центральный отдел которой начинает мокнуть, покрывается корками. При снятии корок образуется кровоточащая эрозия, переходящая в язву (рис. 158). Процесс длится медленно, иногда годами, распространяется преимущественно по периферии. Подлежащие ткани не инфильтрируются, лишь в запущенных случаях возможно прорастание опухоли вглубь с разрушением хряща, кости. Поверхность эрозии иногда рубцуется, но по краям опухоль постепенно увеличивается. Базалиома метастазирует крайне редко, но часто рецидивирует. Общее состояние больного, даже при распространенной опухоли, бывает, как правило, без перемен.

Д и а г н о з базально-клеточного рака обычно установить несложно, его уточняют морфологическими данными. Проводят цитологическое изучение соскоба с язвенной поверхности опухоли.

Патологическая картина при базалиоме разнообразна. Различают поверхностный мультицентрический, морфеа- и фиброэпителиальный рак. Характерным для опухоли является наличие гнезд или тяжей опухолевых клеток типа эпидермиса, разделенных островками стромы.

Базально-клеточный рак д и ф ф е р е н ц и р у ю т от плоскокле-

точного.

Л е ч е н и е . Могут быть использованы хирургический, лучевой, комбинированный метод, а также криодеструкция. Метод лечения зависит от распространенности и локализации опухоли. При рецидиве опухоли применяют оперативное иссечение или криовоздеиствие.

П р о г н о з для жизни благоприятный, однако возможно образование обширных дефектов лица после лечения запущенных стадий заболевания.

поговыми массами. Рост кератоакантомы довольно быстрый: за месяц она иногда становится диаметром 2 см. Образование выступает над уровнем кожи на 0,5—1 см, имеет блюдцеобразную форму с четкими границами, плотноэластической консистенции, безболезненное, по цвету отличается от окружающей кожи более темной окраской.

еесходна с плоскоклеточным раком.

Микроскопически образование состоит из многослойного плоского

эпителия с избыточным формированием кератина, выполняющего

центральный кратер.

Лечение. Иссечение образования в пределах непораженных тканей. По некоторым данным, удовлетворительные результаты дают местное применение цитотоксических средств (метотрексат и др.)

илечение рентгеновскими лучами (15—30 Гр). Доброкачественный плоскоклеточный кератоз (кератотическая

папиллома). Это эпителиальное опухолеподобное поражение наблюдается у пожилых людей, преимущественно у мужчин. На коже лица чаще встречается в виде одиночного образования, возвышающегося над кожей на 1—4 см в виде рога, с резко выраженным кератозным компонентом («кожный рог»). Цвет его сероватый, основание четко ограничено, пальпаторно плотноэластической консистенции, безболезненное. Кератотическая папиллома может развиться на фоне старческого кератоза.

Диагностика не представляет затруднений. Диагноз подтверждается морфологическим исследованием удаленного образования.

Гистологически определяется новообразование с толстым кератотическим слоем, покрывающим эпидермис, обычно с воспалительной реакцией дермы.

Лечение хирургическое — иссечение кисты в пределах непораженных тканей, а также криодеструкция и электрокоагуляция.

Себорейный кератоз. Это опухолеподобное поражение развивается у лиц среднего и пожилого возраста. На лице часто располагается в области кожи лба, виска на границе с волосяной частью, а также в области щеки.

Клинически заболевание проявляется в виде четко отграниченных, безболезненных, темных до черного цвета образований на широком основании, высотой до 2—5 мм, иногда с бородавчатой поверхностью. Они могут быть одиночными или множественными, нередко диаметром 2—3 см, и выглядят как бы приклеенными к коже. Увеличение образования происходит медленно, в течение многих лет, не причиняя беспокойства, однако при локализации его на лице возникают эстетические нарушения. Механическая травма может привести к развитию воспаления, что проявляется болями, инфильтрацией и гиперемией окружающих тканей.

Гистологически при себорейном кератозе отмечают акантотический эпидермис с папилломатозом, гиперкератозом и образованием инвагинационных роговых кист. Различают базально-клеточный, гиперкератотический и акантотический кератозы.

Рис. 159. Ринофима.

Показаниями к лечению являются травмирование образования расческой, очками, при бритье и пр., а также косметические нарушения.

Оперативное лечение заключается в иссечении образований в пределах непораженных тканей с ушиванием раны.

Ринофима. Это опухолеподобное поражение сальной железы. Локализуется на коже хрящевого отдела носа, бывает в основном у мужчин среднего и пожилого возраста. Клиническая картина характеризуется появлением на коже носа безболезненного бугристого разрастания багрово-синюшного цвета, плотноэластичной консистенции. Ринофима увеличивается медленно, в течение нескольких и даже десятков лет, приводит к выраженной деформации носа и обезображиванию лица (рис. 159).

Патоморфологическая картина характеризуется гиперплазией сальных желез с выраженной васкуляризацией и хроническим воспалением.

Л е ч е н и е хирургическое, заключается в иссечении патологических разрастаний с одномоментной кожной пластикой. При небольших размерах ринофимы возможно удаление разрастаний с

568

помощью фрезы с наложением на раневую поверхность мазевой повязки, под которой происходит самостоятельная эпителизация

раны.

Опухоль волосяного матрикса (ооызвествленная эпителиома Малерба). Это доброкачественная опухоль волосяного фолликула. Она чаще встречается у детей и лиц молодого возраста. Локализуется преимущественно на лице, в околоушной области. Рост опухоли медленный (в течение нескольких месяцев). Вначале обнаруживают небольшое уплотнение в виде узелка, расположенного внутрикожно. Диаметр узелка постепенно увеличивается и достигает 2—3 см. Пальпаторно определяется плотное обызвествленное образование, подвижное, с четкими границами, неправильной формы. Кожа под ним истончается, иногда прорывается с образованием свища, при зондировании которого определяется наличие костеподобного вещества.

Микроскопически опухоль содержит два вида клеток: базофильные, сходные с элементами базально-клеточной карциномы, и эозинофильные клетки-тени. Встречаются зоны обызвествления и осси-

фикации стромы.

Л е ч е н и е заключается в иссечении опухоли.

Невус. Это доброкачественное образование развивается из меланоцитов эпидермиса или дермы, бывает врожденным и приобретенным, часто множественным.

Клинически невус проявляется в виде плоского, приподнятого, гладкого или бородавчатого безболезненного образования. Он локализуется чаще на коже лица и шеи, может самостоятельно исчезать, а также озлокачествляться.

Гистологически различают следующие разновидности невусов: пограничный, сложный, внутридермальный, эпителиоидный, внутриклеточный, из баллонообразных клеток, галоневус, гигантский пигментированный, инволюционный, голубой и клеточный голубой.

Пограничный невус встречается редко (до 3,9%) и может переходить в сложный. Сложный невус имеет бородавчатый вид и иногда содержит волосы. Чаще (до 85%) наблюдается внутридермальный

невус.

Эпителиоидный, или веретеноклеточный невус (юношеская меланома), — куполообразное новообразование на коже лица, встречается редко (1%), в основном у детей. Гистологическая картина такого невуса иногда напоминает меланому, хотя является разновидностью сложного невуса. Невус из баллонообразных клеток клинически проявляется в виде небольшого темно-коричневого узелка с ободком эритемы вокруг него.

Галоневус имеет такое название вследствие наличия депигментированного кольца вокруг узелка красно-коричневого цвета. Обычно это образование не превышает 0,5 см, возможна его спонтанная

инволюция.

Гигантский пигментированный невус — врожденное образование, часто поражает лицо, волосистую часть головы (рис. 160). Иногда наблюдаются невусы-сателлиты. Такие невусы представляют собой

темно-пигментированные волосатые образования, иногда узловатые, наиболее часто озлокачествляются в меланому.

Инволюционный невус (фиброзная папула носа) является результатом фиброзного перерождения невуса и представляет возвышающееся слабопигментированное образование вблизи крыльев носа.

Голубой невус — это образование в виде ограниченного узла размером до 1,5 см, цвет его соответствует названию. Клеточный голубой невус несколько сходен с голубым, однако может

деляется микроскопически, он имеет интенсивную окраску, вплоть до черного цвета.

Невусы в виде плоских пигментированных пятен необходимо дифференцировать от капиллярной гемангиомы. При надавливании на невус изменения ее окраски не происходит, гемангиома кратковременно бледнеет.

Основные признаки озлокачествления невуса: увеличение размера его и степени пигментации, появление воспалительной реакции с гиперемией вокруг «языка пламени», кровоточивость, изъязвление, а также возникновение дочерних образований-сателлитов вокруг пигментированного пятна. Малигнизации часто способствуют травмирование, инсоляция невуса.

Л е ч е н и е невуса хирургическое, зависит от его размера, локализации и клинических проявлений. Большой невус лица, ведущий к эстетическим нарушениям, иссекают с одномоментной пластикой местными тканями или пересадкой свободного кожного аутотрансплантата либо применяют поэтапное иссечение.

Невус, даже небольших размеров, подвергающийся постоянной травме (воротником, очками, расческой и др.), удаляют. При появлении признаков активизации роста невуса требуется дополнительная радиоизотопная диагностика, которая позволяет определить доброкачественность или злокачественность процесса. При сохранении доброкачественного характера невуса необходимо провести его иссечение, при этом границы операции должны быть расширены. В последние годы для лечения невусов стали широко использовать криодеструкцию.

Злокачественная меланома. Это высокозлокачественная опухоль, состоящая из аномальных меланоцитов, пигментированных в раз-

570

личной степени. Встречается редко, преимущественно у лиц молодого и среднего возраста. Меланома может возникать первично на коже или же развивается из предшествующих изменений в виде невуса, предракового меланоза, меланотического пятна Гетчинсона.

Клиническая картина меланомы разнообразна. Она проявляется в виде пигментированного плоского пятна, грибовидного или папилломатозного разрастания, располагается на узком или широком основании, имеет разные форму и размеры. Поверхность ее гладкая или шероховатая, нередко изъязвляется, консистенция от мягкой до плотноэластичной, отмечается различная степень пигментации, включая беспигментные образования. Меланома обычно не достигает большого размера, так как в ранние сроки метастазирует по лимфатическим и кровеносным путям в кожу, сердце, легкие, приводя к генерализации процесса. Она обладает цикличностью течения. При появлении метастаза процесс как бы затихает, затем через определенный промежуток времени наступает следующая волна метастазирования. Травмирование меланомы способствует быстрому распространению процесса, что обусловлено особенностями гистологической структуры опухоли: меланоциты характеризуются слабым сцеплением между собой (сепарация или сегрегация меланоцитов) , и даже при незначительной травме происходит отрыв клеток

(А. И. Пачес).

Меланому д и а г н о с т и р у ю т на основании анамнеза и клинических данных. Однако установить окончательный диагноз не всегда

возможно.

Вдиагностике широко используют радиоизотопное исследование

спомощью радиоактивного 3 2 Р, а также реакцию лучевой меланурии. Для определения последней проводят исследование мочи после 2— 3-кратного облучения опухоли. Возможно также применение тер-

мовизиографии.

Для морфологической верификации используют цитологическое изучение мазка или отпечатков с поверхности изъязвившейся опухоли. Не рекомендуется производить соскоб с язвенной поверхности, пункцию и биопсию опухоли, так как незначительная травма ведет

кгенерализации процесса.

Ле ч е н и е . В настоящее время применяют комбинированное лечение, заключающееся в предоперационной лучевой терапии с последующим широким иссечением пораженных тканей, отступя не менее чем на 3 см от границ опухоли. Удаление регионарных метастазов осуществляют в виде операции Крайля или фасциаль- но-футлярного иссечения клетчатки шеи в едином блоке с первичным очагом. В последние годы используют метод криодеструкции, а также имеются попытки применения химио- и иммунотерапии.

П р о г н о з неблагоприятный. Результат лечения зависит от степени инвазивности меланомы. Если опухоль не распространяется за пределы эпидермиса кожи, эффект лучше, чем при инвазии опухолью дермы. Наихудший прогноз отмечается при распространении меланомы в подкожную жировую клетчатку.

571

Кератиновая киста. Среди этих образований выделяют клинически сходные между собой эпидермальную и волосяную кисты, различающиеся лишь микроструктурой содержимого. В первом случае киста содержит слой кератина, во втором — аморфную массу серо-белого цвета. Кератиновая киста часто локализуется на коже лица, шеи, волосистой части головы. Появляется в период полового созревания, преимущественно у юношей, реже у мужчин зрелого и пожилого возраста. Бывает одиночной и множественной, нередко возникновению предшествуют acne vulgaris. Образование кисты связано с закупоркой выводных отверстий фолликулов сальной железы. Она медленно увеличивается вследствие накопления содержимого.

Клиническая киста проявляется в виде ограниченного округлоовального образования. Располагается под эпидермисом кожи и тесно с ним спаяна в области выводного протока сальной железы. Кожа над ней иногда становится синюшного оттенка и растягивается при больших ее размерах. Пальпаторно киста эластической консистенции, безболезненна. Она часто нагнаивается, при этом появляются боль, припухлость и гиперемия окружающих тканей.

Микроскопически эпидермальная киста выстлана многослойным плоским эпителием и заполнена слоями кератина.

Л е ч е н и е . Кисту удаляют с капсулой, при этом необходимо иссекать участок кожи, спаянный с кистой.

Дермоидная киста. Образуется в результате порока развития и формирования лица в местах сращения у эмбриона лобного, верхнечелюстных и нижнечелюстных бугров. Обычно располагается в подподбородочной области, на дне полости рта, у корня и крыльев носа, внутреннего и наружного краев глазницы, чаще встречается у молодых лиц.

Дермоидная киста представляет собой полостное образование с толстой кожистой оболочкой, заполненное кашицеобразной массой грязно-белого цвета с неприятным запахом. Содержимое кисты состоит из слущившегося эпидермиса, продуктов выделения сальных, потовых желез и волосяных фолликулов, иногда с наличием волос.

При осмотре отмечается опухолевидное образование округлой формы с четкими границами, безболезненное, не спаянное с покрывающей ее кожей или слизистой оболочкой. Располагаясь на дне полости рта, оно определяется строго по средней линии над челюстно-подъязычной мышцей и просвечивает желтоватым цветом. Киста большого размера оттесняет кверху язык, становятся затрудненными речь и прием пищи (рис. 161).

Гистологически оболочка кисты содержит элементы кожи, включая эпидермальную выстилку, волосяные фолликулы и сальные железы.

Л е ч е н и е заключается в иссечении кисты с капсулой. При расположении кисты над челюстно-подъязычной мышцей проводят операцию внутриротовым подходом. Кисту подподбородочной области удаляют через наружный разрез.

Врожденные кисты и свищи лица и шеи. Среди них различают бранхиальные (от греч. branhia — жабры) и тиреоглоссальные

Рис. 161. Дермоидная киста подподбородочной области.

кисты и свищи. Возникновение бранхиальной кисты и свища связано с аномалией развития 1-й и 2-й жаберных щелей и дуг. Тиреоглоссальная киста и свищ образуются вследствие неполной редукции у эмбриона щитовидно-язычного протока. Врожденные кисты и свищи встречаются сравнительно редко и составляют около 5% всех новообразований лица и челюстей. Аномалия жаберных щелей наблюдается чаще тиреоглоссальной (соответственно 61 и 39% случаев).

Врожденные кисты наблюдаются в основном у детей и лиц молодого возраста. Клиническое течение бранхиальных и тиреоглоссальных кист и свищей сходно, однако они имеют свои характерные особенности, обусловленные локализацией.

Киста увеличивается медленно, в течение нескольких лет. Определяется в виде безболезненного ограниченного образования округлой или овальной формы, эластической консистенции, не спаянного с кожей. Кисту обнаруживают случайно либо при возникновении воспаления. В случае присоединения специфической микрофлоры (микобактерии туберкулеза, актиномицеты) диагностика затрудняется.

Врожденные свищи могут быть полными, при этом имеется два выводных отверстия: наружное — на коже, внутреннее — на слизистой оболочке полости рта, и неполными — с одним устьем, наружным или внутренним. В диагностике свищей имеет значение контрастная фистулография с помощью йодолипола. Она позволяет

Рис. 162. Бранхиальные свищи и кисты лица и шеи.

а — больная с предушным свищом; б — больная с боковой кистой шеи.

определить направление, протяженность и наличие ответвлений свища, знание которых необходимо при хирургическом лечении.

Бранхиальные кисты и свищи.

При патологии 1-й жаберной щели возникает киста или свищ околоушной области, наружного слухового прохода и ушной раковины. Аномалия развития 2-й жаберной щели ведет к формированию боковой кисты или свища шеи. Бранхиальные кисты и свищи околоушной области встречаются значительно реже (11%) боковых кист и свищей шеи (89%) (рис. 162, а, б).

Киста и свищ околоушной об-

ласти. Киста располагается под основной массой околоушной слюнной железы или в позадичелюстной области над стволом лицевого нерва и часто имеет связь с хрящевым отделом наружного слухового прохода. Клинические проявления такие же, как при доброкачественной опухоли или кисте околоушной слюнной железы.

Бронхиальный свищ с выводным отверстием на коже, расположенным впереди основания завитка ушной раковины, называют п р е д у ш н ы м (см. рис. 162, а). Часто он бывает двусторонним. Отмечается роль наследственного фактора в его образовании.

Свищ позадичелюстной области образуется в результате самостоятельного или оперативного вскрытия нагноившейся бранхиальной кисты, наружное отверстие его располагается между углом нижней челюсти и передним краем кивательной мышцы. При полных предушном и позадичелюстном свищах второе отверстие открывается на коже хрящевого отдела наружного слухового прохода, при неполном свище стенки последнего вплетаются в него. Отмечается салоподобное отделяемое из свища, окружающая кожа нередко мацерируется. Микроскопически внутренняя выстилка свища и кисты околоушной области представлена многослойным плоским ороговевающим эпителием.

Боковая киста и свищ шеи. Киста наблюдается чаще, чем свищ (9:1). Она имеет типичную локализацию, располагается в верхней трети шеи, впереди кивательной мышцы, на сосудисто-нервном пучке, непосредственно примыкает к внутренней яремной вене, представляет собой ограниченное округло-овальной формы образо-

Рис. 162. Продолжение.

вание. При пальпации — эластической консистенции с признаками флюктуации, безболезненная, несколько подвижная, с кожей не спаяна. Особенно хорошо контурируется при повороте головы больного в противоположную сторону (рис. 162, б). Содержимое кисты представляет собой мутную жидкость грязно-белого цвета, при цитологическом исследовании которой определяется оксифильная мелкозернистая масса с элементами многослойного плоского эпителия и значительным количеством лимфоцитов. При инфицировании киста становится болезненной и быстро увеличивается. Нередко воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани. В таких случаях кисту трудно дифференцировать от лимфаденита, аденофлегмоны. Ненагноившуюся боковую кисту дифференцируют от внеорганных опухолей шеи (невриномы, липомы), лимфогранулематоза и др. Микроскопически стенка кисты выстлана многослойным плоским эпителием.

Диагностика боковой кисты основывается на анамнестических и клинических данных. Получение при пункции большого количества характерного содержимого (5—30 мл) и данные цитологического исследования позволяют подтвердить диагноз боковой кисты.

Боковой свищ шеи бывает односторонним и редко двусторонним. Обнаруживается в одних случаях при рождении ребенка, в других случаях является исходом вскрытия нагноившейся боковой кисты

шеи. Наружное устье свища располагается на коже боковой поверхности шеи соответственно переднему краю кивательной мышцы. Внутреннее устье полного бокового свища имеет постоянную локализацию в верхнем полюсе небной миндалины. В глубине свищ проходит между наружной и внутренней сонными артериями.

Клинически наружное устье свища может быть точечным или расширенным с выбухающими грануляциями, иногда покрытыми мокнущими корками. Определяются гиперпигментация и мацерация кожи вокруг свища вследствие постоянного выделения из него желтоватой тягучей жидкости. При наличии полного бокового свища больные часто указывают в анамнезе на рецидивирующую одностороннюю ангину, при осмотре определяется увеличение миндалины соответствующей стороны.

Боковой свищ шеи нужно дифференцировать от срединного свища, наружное устье которого иногда бывает смещенным в сторону от средней линии, и специфического воспалительного процесса.

Микроскопическая картина выстилки свища соответствует строению стенки боковой кисты шеи.

Тиреоглоссальная киста и свищ имеют типичную локализацию по средней линии шеи, в связи с чем их также называют срединными.

Тиреоглоссальная киста располагается по средней линии шеи в подили надподъязычной области и в корне языка. При локализации на шее определяется плотное образование, диаметром не более 2 см, округлой формы, с четкими границами, эластической консистенции, с кожей не спаянное. При пальпации отмечаются безболезненность, ограниченная подвижность, спаянность с телом подъязычной кости, которая четко обнаруживается при глотании. При кисте корня языка последний приподнят, отмечаются нарушение речи и затруднение глотания.

Инфицирование содержимого кисты приводит к болезненности, отеку, инфильтрации окружающих тканей. В этих случаях клиническая картина напоминает таковую при лимфадените или абсцессе. При частых рецидивах абсцесса языка следует подозревать наличие кисты в его корне.

Содержимое тиреоглоссальной кисты представляет собой мутную желтоватую тягучую жидкость. Цитологическим исследованием установлено наличие клеток многослойного плоского эпителия и лимфоидных элементов. Эпителий оболочки кисты, как и выстилка срединного свища, имеет эндодермальное происхождение.

Тиреоглоссальный свищ возникает, как правило, после самопроизвольного или оперативного вскрытия срединной кисты шеи. Наружное устье свища располагается на коже по средней линии шеи, преимущественно между подъязычной костью и щитовидным хрящом (рис. 163). Кожа часто в рубцах, иногда вокруг свища разрастаются грануляции. Отделяемое скудное слизеподобное. При полном свище внутреннее устье располагается в области foramen coecum.

Тиреоглоссальный свищ проходит по средней линии шеи, прободает тело подъязычной кости и под углом 40—45° направляется к слепому отверстию языка. Пальпаторно свищевой ход, так же

576

Рис. 163. Больная с тиреоглоссальным свищом.

как и срединная киста шеи, всегда связан с телом подъязычной кости. Определяется это следующим образом. Удерживая пальцем свищ или кисту, просят больного проглотить слюну, при этом смещение вместе с подъязычной костью фиксированных образований свидетельствует о наличии тиреоглоссального свища или кисты.

Дифференциальную диагностику срединной кисты и свища проводят со специфическим воспалительным процессом, лимфаденитом, дермоидной кистой, со струмой языка или аденомой дистопированной щитовидной железы.

Л е ч е н и е . При кисте проводят полное иссечение с капсулой. При наличии воспаления операцию осуществляют после его ликвидации. Кисту позадичелюстной области удаляют через разрез, окаймляющий угол нижней челюсти, и отступя от него на 1,5—2 см, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Для удаления боковой кисты шеи проводят разрез кожи над кистой по переднему краю кивательной мышцы либо по верхней шейной складке. При тиреоглоссальной кисте шеи рассекают кожу по верхней или средней складке шеи, удаление кисты сочетают с резекцией тела подъязыч-

577

2 0 — 1184