1192084894_ХИР.СТОМ РОБУСТОВА

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а огнестрельного перелома нижней челюсти меняется в зависимости от сроков, прошедших с момента ранения. Непосредственно после ранения вид раненого характерный: рот полуоткрыт и из него вытекают слюна и кровь. Имеется рана околочелюстных мягких тканей (свисающие кожномышечные лоскуты). Могут быть признаки нарушения проходимости дыхательных путей. Через несколько часов после ранения мягкие ткани оказываются пропитанными излившейся кровью, нарастает их отек. Спустя 2—3 дня ткани раневого канала некротизируются, в прилежащих областях образуется воспалительный инфильтрат. Прогрессируют функциональные расстройства. В дальнейшем появляются признаки гнилостного процесса с распадом тканей. Могут возникать ранние вторичные кровотечения. Через 3—4 нед острые воспалительные явления исчезают. Нередко появляются признаки хронического огнестрельного остеомиелита с формированием свищевых ходов и самопроизвольным отторжением некротизированных участков костной ткани. Образуются рубцы в области поврежденных мягких тканей.

П е р в а я п о м о щ ь р а н е н ы м с огнестрельными переломами нижней челюсти оказывается на поле боя. Проводят иммобилизацию отломков с помощью круговой бинтовой повязки. При этом ее следует наложить так, чтобы она дополнительно не смещала отломки и не способствовала ухудшению проходимости верхних дыхательных путей. ПХО раненых с огнестрельными переломами нижней челюсти проводят в специализированных госпиталях госпитальной базы фронта, где осуществляется специализированная помощь в полном объеме. При этом следует соблюдать определенную последовательность проводимых мероприятий. Суть санитарно-гигиенической обработки кожных покровов и раны изложена в разделе «Огнестрельные ранения мягких тканей лица». На операционном столе после проведения обезболивания удаляют из раны свободно лежащие осколки костной ткани, инородные тела. Крупные костные осколки, имеющие хорошую связь с мягкими тканями, сохраняют. Острые костные выступы экономно сглаживают (скусывают). Удаляют корни зубов, находящихся на торцах отломков. Затем отломки репонируют и осуществляют эффективную лечебную иммобилизацию одним из показанных в данной клинической ситуации методов. Обрабатывают слизистую оболочку полости рта и ушивают ее, изолируя костную рану от полости рта. Это имеет важное значение для профилактики в ране осложнений воспалительного характера. Затем производят ПХО околочелюстных мягких тканей; накладывают сближающие швы, реже — глухие.

С учетом особенностей современного огнестрельного оружия некоторые положения изложенной концепции, по данным литературы, должны быть пересмотрены. Известно, что крупные осколки, связанные с мягкими тканями, часто гибнут. Связано это, видимо, с разрушением внутрикостной канальцевой системы в костном отломке: происходят истечение плазмоподобной жидкости, обеспечивающей питание остеоцитов, развитие гипоксии и гибель костных кле-

ток. Кроме того, нарушается микроциркуляция в питающих мягкотканных мостиках и самих костных осколках. Превращаясь в секвестры, они поддерживают острое гнойное воспаление в ране, причиной которого может быть также некроз костной ткани на концах отломков нижней челюсти. Исходя из этого представляется более рациональным не скусывать костные выступы, а опиливать концы фрагментов в зоне предполагаемого вторичного некроза. Это позволяет обнажить жизнеспособные ткани, содержащие гранулы белков — регуляторов остеогенеза и дееспособные остеокласты, перициты. Все это создает предпосылки для полноценного репаративного остеогенеза.

По опыту Великой Отечественной войны при огнестрельных переломах нижней челюсти выздоровление отмечено у 98,7 % раненых, восстановление функции — у 73,1 %. Летальный исход наступил у 1,3 % раненых.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

По опыту Великой Отечественной войны огнестрельные переломы верхней челюсти составляли 23,9 % повреждений костей челюст- но-лицевой области. Чаще повреждаются альвеолярный отросток и зубы (35,7 %), тело верхней челюсти и верхнечелюстная пазуха (30,3 %), реже — тело челюсти и небный отросток (2 %), твердое небо (0,5%); полное разрушение верхней челюсти (0,2%). Множественные повреждения верхней челюсти отмечены у 31,3 % раненных в эту область. Преобладали осколочные ранения (60,1 %) над пулевыми (39,1 %) .

При огнестрельном переломе верхней челюсти наступает ряд функциональных расстройств, выраженность которых зависит от характера костных разрушений, локализации раны, направления раневого канала. Чаще всего нарушаются дыхание, речь, прием пищи (невозможность пережевывания, удержания во рту и глотания пищи). Выраженность этих расстройств зависит от степени анатомических разрушений челюсти и прилежащих тканей, от вида и размера ранящего снаряда, направления раневого канала и локализации раны (см. рис. 120, б). При повреждении черепных нервов возможны дополнительные расстройства, обусловленные повреждением соответствующего нервного ствола [нарушение слуха, зрения, координации движений, паралич (парез) мимических мышц и др.

На характер тяжести ранения и проявления раневого процесса оказывают влияние сообщение костной раны с полостью рта или придаточными пазухами носа, направление раневого канала. Проникающие ранения составляли 12,1 %, непроникающие — 27,9 %. Преобладали сквозные ранения верхней челюсти (51—88 %) над слепыми и касательными.

Сквозные ранения чаще наносились пулями, реже — осколками. Сквозные поперечные ранения (во фронтальной плоскости), проходящие через центр верхнечелюстных пазух (дырчатые переломы верхней челюсти), относят к числу повреждений, которые редко

сопровождаются тяжелым состоянием раненых. Общее удовлетворительное состояние раненых не исключает серьезных изменений в кости и окружающих мягких тканях. В случае отклонения раневого канала от центральной оси несколько вверх (к глазнице), вниз (к альвеолярной части), кзади (к бугру верхней челюсти) тяжесть ранения резко возрастает. Связано это с повреждением соответствующих анатомических образований, лежащих на пути пули (глазное яблоко, твердое небо, нос, крупные сосуды и др.). При прохождении раневого канала больше кпереди от геометрического центра верхней челюсти повреждаются глубокие части носа, а также его наружные отделы вместе с мягкими тканями лица и верхней губы. Возможен отрыв наружной части носа. При низком расположении раневого канала (ближе ко дну верхнечелюстной пазухи) ранение сопровождается разрушением тканей твердого неба, формированием дефекта в области небного отростка, значительным смещением образовавшихся отломков. Нередко возникает угроза асфиксии вследствие смещения отломков или свисания лоскутов мягких тканей, возможно ограничение подвижности нижней челюсти. Сквозные ранения в сагиттальной плоскости с раневым каналом

строго по средней линии, как правило, смертельны. При отклонении его от средней линии тяжесть ранения зависит от того, какие анатомические образования повреждаются по пути прохождения ранящего снаряда. Возможны ранения задней стенки глотки, миндалин, позвонков, внутренней челюстной и позвоночной артерий. Эти повреждения могут оказаться смертельными вследствие возможных осложнений (вторичное кровотечение, аспирационная асфиксия, флегмона глубоких локализаций, сепсис). При сквозном ранении верхней челюсти в области грушевидного отверстия всегда значительно разрушается кость с формированием большого количества мелких осколков, выбрасываемых из раны. При этом формируется обширный дефект тканей, приводящий к стойкому обезображиванию лица.

При сквозных ранениях (косых) входное и выходное отверстия располагаются на разном уровне, поэтому с одной стороны верхняя челюсть повреждается меньше, с другой — значительно больше. На одной стороне возможны незначительные разрушения в виде дырчатого дефекта, с другой — оскольчатый перелом со смещением отломков или обширный изъян тканей. Для односторонних сквозных ранений верхней челюсти характерны большое разрушение мягких тканей и кости и смещение разрушенной половины челюсти.

Наиболее тяжело протекают сквозные мелкооскольчатые переломы с разрушением подглазничной области. При этом нос или разрушен или резко западает, верхняя челюсть свисает вниз, значительно подвижна во всех направлениях. Эти ранения сопровождаются сотрясением или ушибом головного мозга, осложняются менингитом или абсцессом мозга. Возникает стойкое обезображивание лица. При сквозных ранениях верхней челюсти входное отверстие раны может быть округлой формы, диаметром около 1 см, выходное представлено изъяном площадью 100 см2 и более. Протяженность

440

аневых каналов — от нескольких сантиметров до 25 см. Это определяло тяжесть повреждения, проникающего в полость рта или придаточные пазухи носа; ранение языка, неба, глотки, крупных сосудов, разрушение основания черепа.

Слепые ранения чаще всего формировались осколками и значительно реже — пулями. Тяжесть ранения определялась пробивной силой снаряда, его размером, локализацией входного отверстия, местом залегания осколка или пули. Раны чаще локализовались в области верхнего отдела лица, реже — в области носа, век, нижней губы, крайне редко — в подчелюстной области или на шее. Они могли располагаться как во фронтальной, так и сагиттальной плоскости. Строго по центру, как правило, не располагались. Размер ран был или незначительым, а иногда (14,8 %) — обширным (более 100 см2). Длина раневого канала колебалась от 2—3 до 20 см и более. Тогда неизбежно повреждались твердое небо, язык, глотка, верхнечелюстные пазухи, орган зрения. Инородные тела могут залегать в подвисочной и крыловидно-небной ямке, глазнице, под скуловой дугой, в области вырезки нижней челюсти, в тканях глотки, языка.

Касательные ранения преимущественно наносились осколками, реже — пулями и локализовались чаще в боковых отделах лица. Тяжесть их зависела от размеров участка челюсти, подвергшегося воздействию, степени убыли тканей и их анатомической и функциональной значимости. При повреждении боковых отделов, особенно области скуловых отростков, разрушения кости были более выражены, чем при ранениях передних отделов. Глубина раневого канала может колебаться от 1 до 7 см, что также предопределяет повреждение не только придаточных пазух, но и глаз, черепа, неба, языка, крупных кровеносных сосудов.

Существенное место в клиническом течении огнестрельных переломов верхней челюсти занимает повреждение верхнечелюстной пазухи (60 % ранений этой локализации). Пазуха при этом заполняется не только сгустками крови, но и осколками кости, инородными телами.

Своеобразие симптоматики огнестрельного перелома верхней челюсти связано с тем, что она неподвижно соединена с костями мозгового черепа, близко расположена к веществу мозга, органу слуха, зрения, черепномозговым нервам. Верхняя челюсть ломается в месте удара снаряда, а также по пути его продвижения через толщу кости. Иногда встречаются отраженные переломы в местах соединения ее с другими костями. Нередко повреждается блуждающий, языкоглоточный, преддверно-улитковый, лицевой нервы. При этом наблюдаются соответствующие признаки, тахикардия или брадикардия, парез мягкого неба, снижение или потеря слуха, изменение вкусовых ощущений, умеыпение слюноотделения, паралич мимических мышц. Отмечаются деформация лица, кровотечение изо рта и носа. Возможны отек тканей и кровоизлияния вокруг глазных яблок. При значительном разрушении верхней челюсти место повреждения может быть представлено обширной раной, с

рвано-ушибленными краями и свисающими лоскутами разорванной слизистой оболочки. При разрушении альвеолярного отростка, твердого неба определяется сообщение с носом или верхнечелюстной пазухой. Характер смещения отломков можно определить по деформированной зубной дуге, неправильному смыканию зубов, подвижности их в вертикальном, переднезаднем и бококовм направлениях.

Потеря сознания при ранениях верхней челюсти, по статистическим данным Великой Отечественной войны, отмечалась в 21,9% случаев. Продолжительность ее была от нескольких минут до 8 ч, иногда — до 1 сут и более. Шок при ранении верхней челюсти возникал у 0,6 % раненных в эту область.

На поле боля в МПБ и МПП, ОМедБ (дивизии) раненым при огнестрельном переломе верхней челюсти оказывают помощь по жизненным показаниям и проводят транспортную иммобилизацию отломков. В специализированном госпитале раненого с повреждением верхней челюсти осматривают не только хирурги-стоматологи, но и отоларинголог, окулист, невропатолог, по показаниям — нейрохирург. После клинического и рентгенологического обследования проводят ПХО и лечебную иммобилизацию отломков верхней челюсти.

При повреждении верхнечелюстной пазухи осуществляют ревизию ее доступом через раневой канал или через полость рта: убирают из пазухи инородные тела, иссекают нежизнеспособную слизистую оболочку пазухи, отслоенные от костных стенок участки ее укладывают на место и фиксируют введенным в пазуху йодоформным тампоном. Обязательно формируют искусственное соустье с нижним носовым ходом, через которое выводят в нос конец тампона. Мягкие ткани вокруг костного дефекта в стенке верхнечелюстной пазухи ушивают наглухо.

При повреждении твердого неба во время ПХО следует попытаться разобщить полость рта с полостью носа (верхнечелюстной пазухи), используя пластику местными тканями. При невозможности закрытия дефекта хирургическим методом показано изготовление защитной (разобщающей) пластинки из пластмассы.

При ранении верхней челюсти, сочетающемся с ранением носа, необходимо провести ПХО не только поврежденной верхней челюсти, но и тканей носа. Костные отломки носа репонируют, слизистую оболочку носа укладывают на костный или хрящевой остов и удерживают в правильном положении с помощью резиновой трубки, обернутой 2—3 слоями йодоформной марли и введенной в нижний носовой ход. В верхний и средний носовой ход можно ввести йодоформные турунды, которые будут удерживать слизистую оболочку до момента сращения ее с костным остовом. В противном случае возможно рубцовое заращение носовых ходов. Костные отломки носа фиксируют в правильном положении с помощью тугих марлевых валиков и полосок липкого пластыря.

Если огнестрельный перелом верхней челюсти сочетается с ранением скуловой кости, то необходимо фиксировать костные фраг-

менты скуловой кости (дуги) с помощью костного шва или другим способом, позволяющим предотвратить западение костных фрагментов. При вскрытии верхнечелюстной пазухи нужно произвести ее ревизию (см. с. 461).

В случае травмы глазного яблока, когда раненый по характеру превалирующего повреждения поступает в челюстно-лицевое отделение, следует помнить об опасности потери зрения в неповрежденном глазу вследствие распространения воспалительного процесса через перекрест зрительного нерва на противоположную сторону. Профилактика этого грозного осложнения — своевременная энуклеация разрушенного глазного яблока.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И ЗУБОВ

Изолированные огнестрельные повреждения альвеолярных отростков и зубов наблюдались в 7,8 % случаев по отношению ко всем переломам челюстей. Эти ранения в области верхней челюсти встречались в 5 раз чаще, чем в области нижней, что можно объяснить соотношением поверхностей альвеолярных отростков челюстей. Эта поверхность на верхней челюсти значительно больше, чем на нижней. Кроме того, альвеолярный отросток верхней челюсти более высок и четко отграничен от тела, чаще всего перекрывает нижний, как бы защищая его. Имеет значение и то, что альвеолярная часть нижней челюсти довольно низкая, незаметно переходит в тело, особенно в боковом отделе. Огнестрельные ранения переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти встречались в 2,5 раза чаще, чем таковые нижней челюсти. Преобладали осколочные ранения, преимущественно от мин и гранат. Чаще наблюдались сквозные (44,4 %), слепые (34,6 % ) , реже — касательные (13 %) ранения. Односторонние переломы превалировали (в 2 раза) над двусторонними. Переломы были полными и неполными. При полных линия перелома проходила через всю толщу кости за верхушками корней зубов, при неполных — или через всю толщу кости на уровне корней зубов, или только через наружную стенку отростка. Чаще линия перелома имела полуовальную форму или была представлена ломаной кривой, состоящей из вертикальных и горизонтальных отрезков. Оскольчатые переломы отмечались в 2 раза чаще линейных, в 14 % случаев сопровождались формированием дефектов кости. Раздробление боковых отделов альвеолярных отростков верхней челюсти всегда сопровождалось повреждением дна верхнечелюстной пазухи. Переломы зубов принято делить на неполные (без вскрытия пульпы зуба) и полные (со вскрытием пульпы). Последние делят на открытые (перелом коронки зуба) и закрытые (перелом корня). По характеру линии перелома они могут быть поперечными,

продольными, косыми. Переломы зубов нередко сопровождаются их

вывихом.

При переломах альвеолярного отростка и зубов наблюдаются нарушения пережевывания пищи, речи, иногда — глотания. Тяжесть повреждения определяется обязательными одновременными ранени-

ями мягких тканей (губ, щек), видом ранящего снаряда и его кинетической энергией, направлением раневого канала и положением пострадавшего в момент ранения. Тяжесть ранения во многом зависит от степени поражения соседних органов и тканей, в том числе и вторичными ранящими снарядами — осколками зубов и костей. Осколки зубов, внедряясь в толщу языка и тканей дна полости рта, в первые дни существенно не изменяют клинической картины. Через несколько суток они могут явиться причиной тяжелой гнилостной флегмоны языка, дна полости рта и других анатомических областей.

В первые часы после ранения характерно кровотечение из губ, щек, носа, рта. Изо рта может вытекать окровавленная слюна, раненые испытывают резкую боль из-за повреждения пульпы зубов. Боль при переломе зубов может быть более мучительной, чем при повреждении альвеолярного отростка. Через 2—3 дня появляется гнилостный запах изо рта, на раневых поверхностях — некроз тканей. Нередко наблюдается попадание жидкой пищи в нос при вскрытии дна верхнечелюстной пазухи. Раненые не могут пережевывать пищу, попытка сомкнуть зубы сопровождается болезненностью. Объективно можно отметить нарушение формы альвеолярного отростка и положения зубов, их подвижность, нарушение прикуса. Сломанный альвеолярный отросток может быть подвижен в различных направлениях. При полном отстреле — определяются обнаженная костная рана, неровные разрывы слизистой оболочки. Поврежденные зубы могут быть подвижны, болезненны при перкуссии, иногда видны обнаженные участки пульпы. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз.

На поле боя МПБ оказывают помощь по жизненным показаниям.

Вусловиях оборонительных боев на МПП, если позволяет боевая

имедицинская обстановка, стоматолог может удалить корни сломанных зубов, экстирпировать пульпу из канала зуба.

При переломе альвеолярного отростка, если он сохранился, можно провести транспортную иммобилизацию с помощью стандартной транспортной повязки. В ОМедБ дивизии (ОМО) оказывается аналогичная помощь, если она не была выполнена в МПП. При переломе альвеолярного отростка в пределах 2—3 зубов может быть проведена ПХО с дальнейшим переводом раненого в команду выздоравливающих со сроком пребывания до 10 дней. Основному контингенту раненых с переломом альвеолярного отростка и зубов ПХО проводят в специализированном госпитале — в госпитальной базе фронта (ГБФ). Там же проводят зубное протезирование. Хирургическая обработка заключается в удалении отломанного участка альвеолярного отростка, если он сохранил связь с мягкими тканями. Образовавшиеся костные выступы экономно скусывают костными кусачками и сглаживают фрезой. Костную рану закрывают слизистой оболочкой, перемещая ее из соседних областей. Если же сделать это не представляется возможным, ее закрывают тампоном из йодоформной марли. При огнестрельном переломе альвеолярного отростка и зубов полное выздоровление наступило у 93,2 % пострадав-

щих, У 6,3 % отмечена частичная утрата трудоспособности (в связи с ранением других отделов лица). Умерли 0,5 % раненых (причины смерти — возникшие осложнения).

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ

Ранения с повреждением скуловой кости и дуги составляли 6,9% по отношению к огнестрельным повреждениям костей лицевого скелета. По течению и последствиям эти ранения считают относительно тяжелыми. В 16 % случаев они сочетались с повреждением верхней челюсти. Повреждения скуловой кости составляли 83,2 %, скуловой дуги — 11,4 %, кости и дуги (одновременно) — 5,4 %. Осколочные ранения преобладали над пулевыми. Чаще были слепые (52,2 %), сквозные (33,5 %), реже — касательные ранения (13,1 %). Преобладали не проникающие в полость рта и носа ранения (91,9 %). Тяжесть ранений этой области определяется характером повреждения не только скуловой кости или дуги, но и степенью разрушения расположенных рядом тканей. Характерно повреждение жевательных мышц, глазницы, носа, лицевого, ветвей тройничного, пред- дверно-улиткового, отводящего нервов. Эти ранения сопровождались контузией глазного яблока (37,7 % ) , повреждением уха и баротравмой (22 % ) , довольно часто — стенок верхнечелюстной пазухи. Отмечались частые носовые кровотечения. У 41 % раненых с переломом скуловой кости отмечена потеря сознания предположительно от нескольких минут до 4 сут, у 68 % пострадавших — контузия головного мозга. Высокий процент баротравм и контузий можно объяснить передачей сотрясения на кости мозгового черепа, непосредственно соединяющиеся со скуловой костью. У раненных в скуловую область наблюдались затрудненное и болезненное открывание рта, носовое кровотечение или кровотечение из уха, боль при пережевывании пищи, головная боль, головокружение, шум в ушах; нередко — снижение слуха и остроты зрения на стороне ранения. Всегда определялись различная величина ран, кровоизлияние в конъюнктиву и склеру глазного яблока, экзофтальм, кровянистое отделяемое из носа, ограниченное открыванием рта.

Наиболее частыми осложнениями были контрактуры (61 %), огнестрельный травматический остеомиелит (24 % ) . Особенно быстро нарастало ограничение открывания рта, когда при лечении не применяли механотерапию. Чаще развивался остеомиелит при осколочных ранениях (в 5 раз), чем при пулевых. Течение его было упорным и длительным, заканчивалось всегда отторжением погибшего участка кости. Именно это осложнение было причиной лечения значительной группы больных (29,3 %) до 4—6 мес и свыше (13,7%). Более редким осложнением была рубцовая деформация нижнего века (2,3 % ) .

Вспециализированном госпитале — ГБФ проводят ПХО раны

собязательной репозицией и фиксацией костных отломков в правильном положении. При повреждении верхнечелюстной пазухи проводят ее ревизию (см. раздел «Огнестрельные переломы верхней

челюсти»). Этим раненым показано проведение лечебной гимнастики, механотерапии для профилактики развития контрактуры.

Полное выздоровление при ранениях скуловой кости и дуги отмечено у 83,5 % раненых, частичная утрата трудоспособности — у 16,5 %. Смертельные исходы были редки. Преимущественно причиной их был менингит.

И с х о д ранений лица и челюстей относительно благоприятный. Полиостью выздоровевших было 85,1 %, а среди имевших ранения только мягких тканей лица — 95,5 %. Летальные случаи составили десятые доли процента. Причины смерти раненых — осложнения со стороны органов дыхания (в том числе и пневмония), сепсис, менингит, кровотечение. Причинами смерти раненных в лицо на поле боя были шок, кровотечение и асфиксия.

СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Сочетанные повреждения — это одновременное повреждение тканей или органов нескольких анатомических областей тела одним поражающим фактором. К сочетанным повреждениям челюстно-ли- цевой области относится травма мягких тканей или костей лица, сочетающаяся с черепно-мозговой травмой или повреждением мягких тканей и скелета других областей тела.

Эта травма является наиболее тяжелой. При ней увеличивается частота переломов верхней челюсти. У пострадавших с сочетанными повреждениями трудно (или невозможно) выяснить жалобы, собрать анамнез. Несмотря на это, объективное обследование челюстно-ли- цевой области должно быть тщательным. Хотя челюстно-лицевая травма при сочетанных повреждениях не является доминирующей, она оказывает значительное влияние на их течение и исход. Повреждения челюстно-лицевой области чаще других обусловливают нарушение проходимости верхних дыхательных путей, развитие аспирационной пневмонии вседствие попадания в трахею и бронхи крови, осколков кости и зубов. Эта опасность увеличивается при потере сознания, угнетении защитных рефлексов. Поэтому в обследовании и лечении этих больных должен участвовать не только хирург-стоматолог, но и нейрохирург, отоларинголог, окулист, невропатолог, хирург-травматолог.

У больных с переломами челюстей резко снижается содержание белка и витаминов в организме, нарушено питание, что также сказывается на клиническом проявлении сочетанных повреждений. У них часто встречаются септические осложнения, причиной которых являются одонтогенные очаги инфекции. При сочетанных переломах челюстей нередко развивается травматический остеомиелит, неправильно консолидируются отломки, формируются ложные суставы, возникают стойкие деформации лицевого скелета при несвоевременном оказании специализированной помощи хирургом-стомато- логом.

Лечение больных с сочетанной травмой является сложной задачей и должно проводиться в многопрофильной клинической больнице, где принимаются больные по скорой помощи, с привлечением необходимых специалистов.

На д о г о с п и т а л ь н о м э т а п е врачебная помощь включает противошоковые мероприятия, борьбу с асфиксией и кровотечением, временную иммобилизацию отломков костей опорнодвигательного аппарата и челюстей. Во время транспортировки пострадавшего необходимо предупредить возможность нарушения проходимости дыхательных путей, аспирацию слизи, крови или рвотных масс для профилактики аспирационной пневмонии (уложить больного на живот или на бок, ввести воздуховод). Больному, находящемуся в бессознательном состоянии, необходимо провести интубацию или, если нет такой возможности, ввести воздуховод для предупреждения западения языка. Повязку на раны лица следует накладывать так, чтобы она не вызывала дополнительного смещения отломков челюстей и не способствовала ухудшению проходимости дыхательных путей.

При поступлении пострадавшего в приемный покой стационара наряду с обследованием его хирургом-травматологом, нейрохирургом, невропатологом, хирургом-стоматологом по показаниям проводят реанимационные мероприятия или интенсивную терапию. Заключение о характере повреждений костей лица делают на основании клинических данных и результатов обзорных рентгенограмм мозго-

травме следует проводить сразу после госпитализации больного. Оно может быть экстренным, срочным и отсроченным. Экстренное специализированное лечение предполагает остановку кровотечения и обеспечение проходимости дыхательных путей (вплоть до трахеотомии) сразу же после поступления больного, срочное — проведение ПХО ран, временную или постоянную иммобилизацию отломков костей лица наряду со специализированным лечением повреждений других анатомических областей. Осуществляют его в течение 2 сут после поступления пострадавшего. Отсроченное лечение проводят через 48 ч и позже после поступления больного.

Современный уровень развития анестезиологии позволяет осуществить специализированную помощь в ближайшие часы (сутки) после госпитализации пострадавшего, что зависит от эффективности противошоковых мероприятий. Если гемодинамика у больного может быть стабилизирована в первые 12 ч от начала противошоковой терапии, то срочноеспециализированное лечениев полномобъеме можно провести уже в период выведения его из шока (через 4—7 ч после травмы).

Если ожидаемая продолжительность шока достигает 24 ч, специализированное лечение в полном объеме возможно не ранее чем через 12—24 ч после травмы лишь на фоне признаков стабилизации показателей гемодинамики. У больных с продолжительностью шока свыше 24 ч допустимы хирургические вмешательства лишь по жиз-

ненным показаниям (остановка кровотечения, борьба с нарушением внешнего дыхания и др.). Если больной выходит из тяжелого состояния, специализированное лечение (отсроченное) возможно спустя 48 ч после травмы. Нередко оно направлено не только на иммобилизацию отломков лицевого скелета, но и на борьбу с осложнениями воспалительного характера. Ранняя и эффективная иммобилизация отломков челюстей у больных с тяжелой сочетанной травмой при соответствующем анестезиологическом пособии не только возможна, но и желательна, так как предупреждает возможность развития мозговых осложнений воспалительного характера (менингит, энцефалит, абсцесс мозга), устраняет ликворею и является одним из средств борьбы с шоком.

Лечение больных с переломами челюстей, сочетающихся с травмой головного мозга, в кабинете реабилитации (после выписки из стационара) врач-стоматолог проводит вместе с невропатологом. Эти больные находятся под диспансерным наблюдением. Трудовой прогноз зависит от характера и тяжести сочетанной травмы.

ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Травматические повреждения челюстно-лицевой области могут сопровождаться различными осложнениями в момент травмы (непосредственные осложнения), в период транспортировки и оказания первой или специализированной помощи (ранние осложнения) или

впроцессе лечения больного (поздние осложнения).

Кранним осложнениям, развивающимся в момент травмы и в ближайшем посттравматическом периоде, относят острую дыхательную недостаточность и асфиксию, кровотечение, шок и коллапс. Об оказании помощи пострадавшему с травмой при развитии острой дыхательной недостаточности, шока и коллапса подробно рассказывается в руководстве по общей хирургии.

Хирург-стоматолог должен знать также способы борьбы с осложнениями, обусловленными особенностями челюстно-лицевых повреждений.

Асфиксия — осложнение, непосредственно угрожающее жизни пострадавшего. Это осложнение более характерно для огнестрельных переломов. Однако развитие асфиксии вполне вероятно и при неогнестрельной травме, полученной в дорожно-транспортном происшествии, когда переломы костей лица сопровождаются значительным смещением отломков и разрывом окружающих мягких тканей, выраженным кровотечением, травмой головного мозга. При челюст- но-лицевых повреждениях принято различать 5 видов асфиксии в зависимости от причины ее развития.

1. Дислокационная асфиксия. Развивается вследствие западения языка при смещении отломков нижней челюсти, особенно подбородочного отдела. Переместившийся кзади корень языка оказывает давление на надгортанник и закрывает вход в гортань. Неотложная

помощь: пострадавшего следует уложить на бок (на сторону повреждения) или лицом вниз так, чтобы рот и нос его не касались жесткой основы (земли, носилок и др.). При возможности следует прошить язык шелковой лигатурой в горизонтальной плоскости его i зафиксировать концы нитей вокруг шеи. Язык не должен перекрывать режущие края зубов во избежание травмы его во время транспортировки больного. Фиксация языка может быть осуществлена булавкой и кусочком прикрепленного бинта, который закрепляют вокруг шеи. Иногда стандартная транспортная повязка, фиксируя отломки нижней челюсти в оптимальном положении, предотвращает смещение корня языка и устраняет угрозу дислокационной асфиксии.

Перелом нижней челюсти огнестрельного происхождения может сопровождаться ранением языка. При наличии двух, а тем более трех фрагментов (при поперечных ранах) прошивание языка в области его кончика неэффективно. Такого раненого следует уложить лицом вниз. В дальнейшем показано наложение трахеостомы, так как в положении лежа на спине обеспечить проходимость дыхательных путей крайне сложно, а иногда невозможно.

2. Обтурационная асфиксия. Возникает вследствие закрытия верхних дыхательных путей инородным телом, рвотными массами, кровяным сгустком. Удаление их из ротоглотки пальцем, тампоном обеспечивает свободное прохождение воздуха и устраняет асфиксию. Прошивание языка не только не предотвращает асфиксию, а способствует проскальзыванию инородного тела ниже, в гортань и

трахею.

3. Стенотическая асфиксия. Развивается вследствие отека голосовых связок и тканей подсвязочного пространства или сдавления задних отделов гортани гематомой. Установление и устранение ее возможны лишь в клинических условиях после соответствующего обследования. Лигирование кровоточащего сосуда на шее с удалением излившейся крови и проведение противоотечной терапии предотвращают прогрессирование дыхательной недостаточности. При нарастании ее можно сделать крикотомию, толстой иглой пунктировать трахею через щитоперстневидную связку или кольца ее, при показаниях — наложить трахеостому. Прошивание языка не показано.

4. Клапанная асфиксия. Возникает при разрыве мягкого неба или задней стенки глотки, когда во время вдоха присасывается свисающий лоскут мягких тканей и в виде клапана перекрывает доступ воздуха через голосовую щель в трахею и бронхи. Этот вид асфиксии может быть принят за обтурационную. Однако при попытке удалить пальцем инородное тело из ротоглотки удается обнаружить лоскут мягких тканей. В таких случаях больных с клапанной асфиксией следует транспортировать в положении на боку (на стороне повреждения) или в положении сидя с опущенным вниз лицом. В экстремальной ситуации, когда не представляется возможным наложить трахеостому, жизнь пострадавшего может быть спасена, если сделать крикотомию или пунктировать трахею толстой иглой через щитоперстневидную связку или между кольцами трахеи. Ра-

дикальная помощь заключается в подшивании лоскута мягких тканей в правильном положении или отсечении его при невозможности сохранения. Производит ее хирург-стоматолог.

5.Аспирационная асфиксия. Развивается вследствие попадания

втрахею и бронхи рвотных масс, сгустков крови, содержимого полости рта. Оказание помощи заключается в наложении трахеостомы и санации трахеобронхиального дерева с профилактической целью. Иногда может быть полезным отсасывание содержимого полости рта шприцем, резиновой грушей, что, однако, неэффективно

вслучае развития асфиксии.

Для борьбы с асфиксией может быть использована интубация трахеи, если для этого имеются соответствующие условия.

Острая дыхательная недостаточность — нередкое осложнение у пострадавших с челюстно-лицевой травмой. Она может развиться вследствие расстройства дыхания по центральному типу, что чаще наблюдается при черепно-мозговой травме. При этом поражаются дыхательные центры на разном уровне, проходимость же дыхательных путей не нарушена. Выражается в виде резкой одышки, цианоза, нарушения ритма, частоты и амплитуды дыхания, иногда — спонтанной его остановки. Помощь заключается в интубации больного и проведении ему вспомогательного дыхания (при невозможности интубации — через маску наркозного аппарата). При отсутствии специального оборудования следует проводить искусственное дыхание по методу «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Лечение при расстройствах дыхания по центральному типу проводят реаниматологи в специализированном отделении.

Кровотечение. Оно может быть первичным (непосредственно после травмы) и вторичным (ранним и поздним), возникающим через некоторое время после травмы. Раннее вторичное кровотечение возникает при отрыве тромба во время транспортировки пострадавшего или вследствие разрыва сосудов при отсутствии надежной транспортной иммобилизации отломков челюсти, может произойти в первые 24—48 ч после травмы. Поздние вторичные кровотечения могут возникнуть вследствие гнойного расплавления тромба или стенки частично поврежденного сосуда через 7—14 сут или вследствие эрозии сосуда через 3—4 нед и позже. Вторичные кровотечения возникают внезапно, могут быть достаточно выраженными и привести к летальному исходу.

П е р в а я п о м о щ ь при первичном кровотечении заключается в наложении давящей повязки на кровоточащую рану. В случае профузного кровотечения показано пальцевое прижатие сосуда, который снабжает кровью данную анатомическую область.

Общую сонную артерию прижимают пальцами к поперечному отростку VI шейного позвонка. Ориентиром на коже шеи является точка пересечения переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы и горизонтальной линии, проведенной на уровне верхнего края щитовидного хряща. В этой точке большим пальцем руки прижимают артерию к позвоночнику. При этом остальные пальцы руки располагаются на задней поверхности шеи.

Лицевую артерию прижимают несколько кпереди от места пеоесечения переднего края собственно жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти, поверхностную височную — на 1 см отступя кпереди и вверх от козелка уха.

На общую сонную артерию можно наложить давящую повязку. Руку больного с неповрежденной стороны укладывают на голову так, чтобы предплечье находилось на ней, а плечевая кость располагалась вдоль шейного отдела позвоночника. На шею в проекции общей сонной артерии на стороне повреждения накладывают плотный валик из марли или ваты и туго прибинтовывают круговыми турами бинта, проходящими через руку, защищающую гортань, трахею и общую сонную артерию на неповрежденной стороне от

сдавления.

При оказании первой в р а ч е б н о й помощи кровотечение может быть остановлено перевязкой сосуда в ране, если на него можно наложить зажим. При оказании квалифицированной врачебной и специализированной помощи следует перевязать сосуд соответственно не только в ране, но и на протяжении (при показаниях). Репозиция отломков и их иммобилизация нередко являются эффективными способами остановки кровотечения из внутрикостных сосудов, а также из нижней луночной артерии (при переломе нижней челюсти). Больные с реальной опасностью вторичного кровотечения должны находиться вблизи от операционной, за ними устанавливают особенно тщательное наблюдение.

Раннее вторичное кровотечение может быть остановлено перевязкой сосуда в ране после разведения краев ее или перевязкой магистрального сосуда на протяжении, если невозможно отыскать

сосуд в ране.

При кровотечении из раны на шее перед ревизией ее обнажают сосудистый пучок шеи разрезом вдоль переднего края грудиноклю- чично-сосцевидной мышцы. Под общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену подводят провизорную лигатуру и только после этого осуществляют ревизию раны и перевязку сосудов в ней.

При ранениях крупных артериальных стволов системы наружной сонной артерии производят их перевязку на протяжении.

Перевязка наружной сонной артерии. Больной лежит на спине с подложенным под лопатки валиком. Голова запрокинута назад и повернута в противоположную сторону. Делают разрез длиной 5—6 см от угла нижней челюсти вниз вдоль переднего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, подкожную мышцу, собственно фасцию шеи. Обнажают медиальный край грудиноключин- но-сосцевидной мышцы. Вскрывают переднюю сторону влагалища мышцы, после чего ее отводят кнаружи. Рассекают заднюю стенку влагалища. Тупым путем смещают в сторону венозные стволы и подъязычный нерв, которые располагаются над сонной артерией. Если не удается отвести в сторону общую лицевую вену, ее перевязывают и пересекают. Затем вскрывают фасциальное ложе общей сонной артерии, ориентируются относительно ее и внутренней ярем-

ной вены. Между этими сосудами на задней поверхности их располагается блуждающий нерв, который следует выделить. Затем по общей сонной артерии доходят до бифуркации ее на уровне верхнего края щитовидного хряща. Наружная сонная артерия располагается кнутри и кпереди и отдает крупные ветви, внутренняя сонная артерия ветвей не имеет. После выделения наружной сонной артерии от внутренней яремной вены и блуждающего нерва под нее подводят со стороны внутренней яремной вены 2 лигатуры, которые завязывают на расстоянии 1 см друг от друга между верхней щитовидной и язычной артериями. Артерию пересекают между лигатурами. На центральный конец артерии целесообразно наложить вторую лигатуру. Прежде чем завязать лигатуры, необходимо пережать перевязываемую артерию и убедиться в исчезновении пульсации поверхностной височной артерии с этой же стороны.

Перевязка общей и внутренней сонной артерий крайне нежелательна, так как у 50% больных наступают грубые патологические изменения в центральной нервной системе, 25% больных умирают на операционном столе и лишь у 25% это вмешательство проходит без тяжелых осложнений.

Перевязка язычной артерии. Делают разрез длиной 6 см в поднижнечелюстной области параллельно нижнему краю нижней челюсти и отступя от него вниз на 2 см. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу, наружный листок собственной фасции шеи. Обнажают и мобилизуют поднижнечелюстную слюнную железу, которую затем отводят вверх и кнутри. Ориентируются относительно пироговского треугольника, располагающегося между задним краем челюстноподъязычной мышцы (спереди), сухожилием заднего брюшка двубрюшной мышцы (сзади) и подъязычным нервом (сверху). В пределах треугольника располагается подъязычно-язычная мышца, кнутри от которой проходит язычная артерия. Волокна этой мышцы аккуратно раздвигают зажимом и обнажают язычную артерию, которую лигируют и перевязывают. При грубых манипуляциях существует опасность вскрыть стенку глотки.

Перевязка лицевой артерии. Производят разрез длиной 5 см в поднижнечелюстной области параллельно основанию нижней челюсти и отступя на 2 см вниз от него. Начало разреза должно располагаться на 1 см кпереди от угла нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу. У переднего края собственно жевательной мышцы выделяют и перевязывают пересекающую здесь основание нижней челюсти лицевую артерию. Лицевую артерию сопровождает лицевая вена, располагаясь кзади от артерии, т. е. между ней и передним краем жевательной мышцы.

К п о з д н и м осложнениям относятся вторичные кровотечения, бронхопульмональные осложнения, контрактура, консолидация отломков в неправильном положении, замедленная консолидация, формирование ложного сустава, травматический остеомиелит и верхнечелюстной синусит.

Вторичные кровотечения возникают вследствие гнойного расплавления тромба (через 7—14 дней) или стенки сосуда, а также при разрушении стенки сосуда инородным телом, осколком кости, кОТОрые могут быть причиной пролежня (аррозии). Такое кровотечение может возникнуть спустя 3—4 нед и позже после травмы. Осложнение возникает внезапно, чаще ночью. У некоторых больных можно установить предвестники этого осложнения: появление или усиление болей в ране, интенсивное пропитывание повязки кровью, примесь крови в слюне, признаки воспаления в области шеи и дна полости рта.

Всех больных, у которых существует опасность вторичного кровотечения (позднего), сосредоточивают вблизи операционной. За ними устанавливают особенно тщательное наблюдение.

При оказании первой помощи кровоточащую рану следует туго затампонировать или пережать пальцами общую сонную артерию. Позднее вторичное кровотечение можно остановить надежно лишь перевязкой магистрального сосуда на протяжении, крайне редко — перевязкой кровоточащего сосуда в ране двумя лигатурами и фиксацией его к мягким тканям. После остановки кровотечения больным назначают строгий постельный режим на 7—10 дней, устанавливают индивидуальный пост.

Б р о н х о п у л ь м о н а л ь н ы е о с л о ж н е н и я развиваются вследствие переохлаждения пострадавшего, аспирации содержимого полости рта в трахею и бронхи, дыхания через рот. Чаще эти осложнения возникают у больных с нарушением акта глотания и в условиях развития дыхательной недостаточности, особенно часто при повреждениях зева, глотки, корня языка, мягкого и твердого неба, области угла и ветви нижней челюсти. Аспирационная пневмония может развиться через 4—6 дней после травмы. Предупреждение этих осложнений заключается в своевременном оказании специализированной помощи при повреждении мягких тканей и костей челюстно-лицевой области, своевременном назначении антибактериальной терапии. Имеют значение тщательный уход за полостью рта и предупреждение аспирации пищи во время кормления, механическая защита тканей грудной клетки от смачивания их вытекающей изо рта слюной, ранняя дыхательная гимнастика и общеукрепляющие физические упражнения. Иногда целесообразно снижение функции слюнных желез назначением атропина сульфата

внутрь.

Контрактура (сведение челюстей) вследствие травмы может быть нестойкой (симптоматическая, рефлекторная) из-за повреждения мышц и стойкой. Последняя может быть обусловлена образованием грубых рубцов в мягких тканях, а также сращением нижней челюсти с другими костями. Иногда причиной осложнения могут быть оба указанных фактора. Лечение контрактур хирургическое. Оно подробно изложено в соответствующем разделе учебника (см. главу

XIII).

Консолидация отломков в неправильном положении чаще наблюдается при несвоевременно оказанной специализированной по-

интоксикационной, общеукрепляющей терапии приводят к купированию воспалительного процесса без появления клинических признаков некроза костной ткани. Однако неадекватная и несвоевременная терапия гнойного процесса в околочелюстных мягких тканях может способствовать развитию травматического остеомиелита.

Для травматического остеомиелита характерно развитие гнойнонекротического процесса в первично неповрежденной костной ткани, расположенной на определенном удалении от щели перелома. Причинами травматического остеомиелита являются грубые нарушения микроциркуляции в отломках челюсти, связанные с нарушением иннервации сосудов, и изменения в обмене веществ. Вследствие замедления регенерации сосудов и нарушения васкуляризации зоны перелома замедляется остеокластическая резорбция костной ткани, погибшей при травме или в результате воспаления. Это является одним из существенных звеньев в патогенезе травматического остеомиелита. Для травматического остеомиелита нижней челюсти характерно превалирование периостального типа остеогенеза по энхондральному типу вследствие гипоксии тканей. Развитию травматического остеомиелита способствуют позднее обращение больного в лечебное учреждение; инфицирование костной ткани через щель перелома содержимым рта вследствие разрыва слизистой оболочки альвеолярного отростка; наличие зубов (корней) в щели перелома или неподалеку расположенных от нее зубов с хроническими одонтогенными очагами; отслойка мягких тканей от концов костных фрагментов; образование гнойников в околочелюстных мягких тканях, что значительно ухудшает кровоснабжение и иннервацию кости; нарушение регионарного кровообращения и трофики тканей в зоне повреждения; несвоевременная и недостаточно эффективная иммобилизация отломков челюстей; снижение иммунологической реактивности организма и неспецифических факторов защиты его. При неблагоприятных условиях нагноение костной раны может закончиться травматическим остеомиелитом, т. е. некрозом первична неповрежденных участков костной ткани.

Травматический остеомиелит чаще развивается у лиц с сочетанной травмой, когда по характеру преобладающего повреждения больной находится в травматологическом (нейрохирургическом и др.) отделении и специализированная помощь по поводу перелома челюсти оказывается несвоевременно; при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний; несоблюдении лечебного режима и неудовлетворительном гигиеническом состоянии полости рта.

В клинической картине травматического остеомиелита выделяют острую, подострую и хроническую стадии.

Острая стадия травматического остеомиелита в отличие от таковой при одонтогенном остеомиелите протекает менее бурно и без признаков выраженной интоксикации. Связано это с постепенным проникновением патогенных микроорганизмов (преимущественно гемолитического стафилококка) из щели перелома в глубь костного вещества. При открытой ране создаются условия для оттока воспалительного экссудата, снижается всасываемость продуктов жизне-

деятельности микроорганизмов и распада ткани, что уменьшает

выраженность интоксикации.

Сроки развития острой стадии от момента травмьР могут быть различными (через 2—3, 5—7 и более дней). Состояние больного значительно ухудшается, повышается температура тела, появляется потливость, усиливаются боли в области перелома. В околочелюстных мягких тканях возникает сначала отек, затем воспалительный инфильтрат, в котором в дальнейшем отмечаются очаги размягчения тканей (флегмона, абсцесс). Слизистая оболочка в области перелома также отекает, надкостница инфильтрируется, затем формируется поднадкостничный гнойник.

Лечение в этой стадии заболевания заключается во вскрытии гнойников, проведении лекарственной терапии, направленной на ликвидацию острых воспалительных явлений в околочелюстных мягких тканях. Обязательно следует удалить зуб из щели перелома, обеспечить хорошую иммобилизацию отломков, если этого не было сделано до развития острого воспалительного процесса. При вскрытии гнойного очага необходимо бережно относиться к надкостнице (не

отслаивать ее).

В случае травматического остеомиелита окончательного выздоровления не наступает. Послеоперационная рана полностью не эпителизируется, формируются свищи со скудным гнойным отделяемым. Иногда из них выбухает грануляция. Свищи могут быть на коже, в области удаленного зуба или других участках слизистой оболочки. Они могут функционировать в течение длительного времени, самопроизвольно, как правило, не закрываются. Общее самочувствие больного улучшается. Нормализуются лабораторные показатели крови. Процесс приобретает подострое, а затем хроническое течение. Начинается процесс отграничения погибшей ткани от здоровой — формирование секвестров. В хронической стадии заболевания заканчивается формирование секвестров (к концу 3—4-й недели, нередко несколько позже). Наряду с деструкцией костной ткани отмечаются репаративные процессы в ней, направленные на образование костной мозоли.

На четко выполненных рентгенограммах на 3-й неделе от момента перелома можно обнаружить очаги деструкции костной ткани. По краям костных фрагментов видна зона резорбции кости, могут определяться мелкие секвестры (чаще краевые) в виде плотной тени неправильной формы (рис. 121). Располагаются они снаружи от зоны просветления, которая к этому времени хорошо определяется. Между костными фрагментами прослеживается легкая, менее плотная тень — формирующаяся костная мозоль.

Лечение в подострой стадии направлено на предупреждение обострения процесса и стимуляцию защитных сил организма с целью ускорения формирования секвестров и образования костной мозоли. Для этого назначают метилурацил по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10—14 дней, витамин С по 1—2 г в сутки в течение 7—10 дней (при отсутствии заболеваний почек); витамин Bi — в виде 5% раствора, Вб — 5% по 2 мл через день (10—15 инъекций);