1192084894_ХИР.СТОМ РОБУСТОВА

проекции геометрического центра сместившейся скуловой кости. Чаще всего он соответствует месту пересечения горизонтальной линии, проведенной по нижнему краю скуловой кости, и вертикальной, опущенной вдоль наружного края глазницы. В этой точке остроконечным скальпелем прокалывают кожу. Расположив тело крючка параллельно нижнему краю скуловой кости, погружают изгиб его в мягкие ткани глубже сместившегося фрагмента. Затем разворачивают ручку крючка на 90° вверх, после чего на 90° вниз (во фронтальной плоскости). При этом острие крючка перемещается на внутреннюю поверхность скуловой кости. Отломок вправляют движением, противоположным направлению его смещения. В момент сопоставления отломков врач ощущает под пальцами левой руки характерный щелчок. Иногда он хорошо определяется на слух. О правильности стояния фрагментов свидетельствует исчезновение костного выступа по нижнему или наружному краю глазницы, открывание рта в полном объеме, устранение западения тканей в скуловой области.

При переломе скуловой дуги крючок вводят строго по нижнему краю ее в месте западения костных отломков. В остальном техника вправления не отличается от таковой при переломе скуловой кости (см. рис. 117).

Существует несколько внутриротовых методов оперативного вправления отломков скуловой кости и дуги.

Метод Keen показан при отрыве скуловой кости от верхней челюсти, лобной и височной костей. Производят разрез слизистой оболочки по переходной складке верхней челюсти за скулоальвеолярным гребнем. Через рану вводят специальный элеватор под сместившуюся кость и движением вверх и наружу перемещают ее в правильное положение.

Для репозиции скуловой кости и дуги внутриротовым доступом И. С. Карапетян предложил специальный инструмент (элеватор Карапетяна) (рис. 117, в).

При свежих переломах (до 10 дней после травмы) лечение может быть неоперативным и оперативным, при застарелых (после 11-го дня) — только оперативным.

При своевременно оказанной помощи осложнений не бывает. В случае позднего обращения больного за помощью могут возникнуть стойкая деформация лица, контрактура нижней челюсти, хронический верхнечелюстной синусит или остеомиелит верхней челюсти, скуловой кости.

При отсутствии функциональных нарушений и давности перелома свыше 1 года для устранения косметического дефекта целесообразно проведение контурной пластики. При нарушении функции нижней челюсти и давности травмы свыше 1 года показана или резекция венечного отростка, или остеотомия скуловой дуги.

При оперативных методах лечения перелома скуловой кости

Лица, занятые тяжелым физическим трудом, нетрудоспособны 2g 32 дня. Реабилитация предполагает физические методы лечения и устранение остаточных деформаций методами пластической хирургии.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НОСА

Кости носа чаще ломаются при боковом ударе, когда отломки смещаются внутрь (к средней линии) на стороне приложения силы и наружу — на противоположной. При нанесении удара спереди назад может быть нарушена целость носовых костей по костному шву, их связь с лобными отростками верхней челюсти, возможен перелом перегородки носа. Перелом костей носа может сопровождаться повреждением носовых раковин и сошника, стенок придаточных пазух, костей глазницы, основания черепа в передней черепной ямке. Отломки костей носа смещаются не только вовнутрь, кнаружи, но и кзади. Нос деформируется вследствие искривления или уплощения его спинки (рис. 118).

Наиболее удобной для клинических целей является классификация переломов костей носа Ю. Н. Волкова (1958).

1. Переломы костей носа без смещения костных отломков и без деформации наружного носа (открытые и закрытые).

2.Переломы костей носа со смещением костных отломков и с деформацией наружного носа (открытые и закрытые).

3.Повреждение носовой перегородки.

Больные с переломом костей носа жалуются на боль, косметический дефект, нарушение носового дыхания, иногда головокружение, тошноту. Переломы костей носа могут сопровождаться сотрясением головного мозга. Поэтому следует тщательно выяснить обстоятельства травмы и ее последствия. Одним из ведущих признаков является носовое кровотечение. При осмотре определяются выраженный отек тканей носа, распространяющийся на нижние веки, иногда кровоизлияние не только в подкожную клетчатку наружного носа, но и в область конъюнктивы нижнего и верхнего века. При открытых переломах нарушена целость кожных покровов носа. Пальпация дает возможность установить подвижность костных фрагментов, наличие неровностей, острых краев сместившихся костей носа, крепитацию, при разрыве слизистой оболочки носа — подкожную эмфизему. Выраженный отек мягких тканей иногда затрудняет пальпаторное исследование костей носа. Следует пропальпировать переднюю стенку верхнечелюстных пазух, края грушевидного отверстия, нижние края глазниц. Передняя риноскопия позволяет определить место кровотечения, причину затрудненного носового дыхания, состояние слизистой оболочки носа, деформацию перегородки и повреждение раковин носа.

Наличие перелома, его характер и локализацию, смещение костных отломков можно подтвердить рентгенограммами костей носа, сделанными в двух проекциях (прямой и боковой).

Оказание помощи заключается в остановке кровотечения (пере-

Рис. 118. Переломы костей носа (схема).

I — норма; 2 — перелом бокового отдела с одной стороны и смещение отломка внутрь; 3 — перелом бокового отдела с двух сторон со смещением отломков внутрь и наружу; 4 — перелом перегородки носа множественный с деформацией спинки носа; 5 — искривление перегородки носа; 6 — поперечный перелом перегородки носа.

дняя или задняя тампонада носа) и репозиции отломков. Если перелом сопровождается повреждением (разрывом) мягких тканей, то проводят первичную хирургическую обработку раны.

Залогом успешного вправления отломков костей носа является эффективное обезболивание, которое достигается смазыванием слизистой оболочки носа 1—2% раствором дикаина или 5% раствором кокаина и инфильтрацией мягких тканей в зоне перелома (со стороны кожи и интраназально) 2% раствором лидокаина, тримекаина или новокаина. Репозиция отломков может быть проведена давлением большим пальцем на выступающий участок кости в направлении, противоположном смещению отломка. При западении спинки носа или смещении боковых его отделов внутрь репозицию проводят с помощью специального металлического элеватора, зажима Кохера с надетой на него резиновой трубкой. Инструмент аккуратно вводят в верхний носовой ход и концом его приподнимают сместившиеся внутрь фрагменты, контролируя пальцами правильность сопоставления их. Иногда это сопровождается характерным хрустом. Если имеются боковое смещение и западение, то необходимо сначала эндоназальным доступом приподнять сместившиеся внутрь отломки, а затем переместить спинку носа к средней линии.

После репозиции отломков необходимо осмотреть носовые ходы, оценить состояние носовых раковин и сошника. В нижний носовой ход вводят хлорвиниловую трубку, обернутую слоем йодоформной марли, для обеспечения вентиляции носоглотки, средний и верхний носовой ход тампонируют на 7—8 дней турундами, пропитанными йодоформной смесью. Рекомендуется пропитывать их расплавленным стерильным парафином. Снаружи в области боковых скатов носа укладывают тугие марлевые валики и фиксируют их полосками липкого пластыря. По показаниям могут быть применены специальные пелоты для фиксации отломков в правильном положении.

Своевременно проведенное лечение дает хорошие функциональные и косметические результаты.

Клинический и трудовой прогноз благоприятный. Лечение в стационаре проводится в течение 6—8 дней. Продолжительность нетрудоспособности — до 10 дней. Реабилитация предусматривает проведение физиотерапии, при показаниях — пластические операции для устранения деформаций.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА

Травматические повреждения мягких тканей лица неогнестрельного происхождения наблюдаются у больных с механическими травмами челюстно-лицевой области. Причинами их могут быть бытовая, транспортная, уличная, реже производственная и спортивная травмы. Выделяют две основные группы травматических повреждений мягких тканей [Агроскина А. П., 1986]: 1) изолированные повреждения мягких тканей лица (без нарушения целости кожных покровов или слизистой оболочки полости рта) — ушибы, с нарушением целости кожных покровов или слизистой оболочки полости рта — ссадины, раны; 2) сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого черепа (без нарушения целости кожных покровов или слизистой оболочки полости рта, с нарушением целости кожных покровов или слизистой оболочки полости рта). Повреждения мягких тканей различны в зависимости от вида ранящего предмета и силы его воздействия, локализации ранения. Вследствие слабого удара по лицу тупым предметом возникают ушибы, которые характеризуются повреждением подкожной жировой клетчатки и мышц без разрыва кожи. Это сопровождается кровоизлиянием, выраженным посттравматическим отеком мягких тканей. Кровоподтеки исчезают на 12— 14-е сутки, постепенно приобретая зеленоватый, а затем желтый цвет. В первые 2 сут после травмы показан холод (пузырь со льдом на место ушиба), а затем тепловые процедуры для ускорения рассасывания гематомы.

Ссадины чаще наблюдаются в подбородочной и скуловой областях, на коже лба, носа. Для них характерно нарушение целости поверхностных слоев кожи, не требующее наложения швов. Достаточно обработать кожу антисептическим средством, а поврежденную поверхность смазать раствором бриллиантовой зелени или 5% н а ~ стойкой йода. Заживление ссадины проходит под корочкой. Для того чтобы эта корочка быстро образовалась и не происходило мокнутие раневой поверхности вследствие выделения плазмы и лимфы, раневую поверхность можно несколько раз смазать раствором калия перманганата 1:10 или более концентрированным. После каждой обработки следует делать перерыв в 5—7 мин.

При ударе острым предметом возможно образование ран мягких тканей лица. В зависимости от глубины раневого канала они могут быть поверхностными (в пределах кожи и подкожной жировой клетчатки) или глубокими, когда повреждаются мышцы с сосудами и нервами. Раны лица иногда проникают в полость рта, носа, придаточные

пазухи, сочетаются с повреждением других ЛОР-органов, глаз, мозгового черепа. Различают раны резаные, колотые, рубленые, рваные, ушибленные, рвано-ушибленные и др. в зависимости от вида и формы ранящего предмета и характера поврежденной ткани. В области носа, уха, губ бывают укушенные раны, наносимые животными или человеком. Ткани по краям ушибленных и рваных ран размозжены, может быть дефект их. Форма раны — самая разнообразная.

Резаные, колотые, рубленые раны, как правило, зияют, имеют ровные кровоточащие края без дефекта тканей, хорошо определяемый раневой канал. Рубленые раны нередко сочетаются с повреждением костей. Клиническая картина во многом зависит от локализации раны. Для повреждения верхней или нижней губы характерны зияние краев раны, нарушение герметизма полости рта из-за повреждения круговой мышцы, истечение слюны изо рта. Раны загрязняются содержимым рта. Как правило, разрывается слизистая оболочка губ вследствие повреждения ее о зубы. Прием пищи затруднен, нарушена речь.

Ранения тканей околоушно-жевательной области опасны из-за возможности повреждения околоушной слюнной железы с формированием слюнных свищей, а также лицевого нерва и пареза мимических мышц лица. Рубцовые изменения в собственно жевательной мышце при ее разрыве могут привести к развитию рубцовой контрактуры с нарушением открывания рта.

При ранении тканей поднижнечелюстнои области возможно повреждение лицевой артерии и вены, поднижнечелюстнои слюнной железы, реже — гортани или трахеи, тканей дна полости рта и языка.

Ранение носа сопровождается значительным отеком прилежащих тканей, кровотечением. При возникновении дефекта носа обезображивается лицо, устранить его можно проведением сложных реконструктивных операций.

Нередки случаи ранения тканей преддверия и собственно полости рта вращающимся бором или сепарационным диском. Зубоврачебный бор образует достаточно глубокую рваную рану с узким каналом, которая всегда инфицирована. Кровотечение из нее можно остановить прижатием тканей. Затем следует применить антимикробные препараты для профилактики развития абсцесса. Сепарационный диск создает резаную рану различной глубины. Опасны раны подъязычной области, когда диском или камнем можно рассечь не только язычную вену, но и артерию, что сопровождается сильным кровотечением, остановить которое в условиях поликлиники трудно. Язык быстро увеличивается в объеме, что может привести к асфиксии. Иногда прибегают к перевязке сосуда на протяжении (наружной сонной артерии или язычной в треугольнике Пирогова), наложению трахеостомы. Кроме сосудов, могут быть повреждены выводной проток поднижнечелюстнои слюнной железы, язычный нерв, что требует лечения в условиях стационара. Ранения языка сопровождаются выраженным кровотечением, которое можно остановить наложением швов на рану (если не повреждена язычная артерия).

обработка кожи вокруг нее. Ее моют теплой водой стерильной щеткой с мылом. Однако при этом трудно предупредить попадание загрязненной воды и мыльной пены в рану. Поэтому предпочтительнее кожу вокруг нее протереть бензином, а затем спиртом. Волосы на кожных покровах вокруг раны выбривают (если есть необходимость). Затем рану промывают антисептическими растворами для механического удаления инородных тел, грязи и др. Если обработку раны проводят под местной анестезией, то в раствор анестетика добавляют антибиотики; после обработки ее под наркозом ткани вокруг раны инфильтрируют раствором антибиотика.

В случае размозжения краев раны производят экономное отсечение нежизнеспособных участков тканей. При наличии резаной раны края ее не иссекают. Если обработку заканчивают наложением глухого шва, то рану ушивают послойно, тщательно изолируя от полости рта. Обязательно наложение шва на мышцы. При проникающих в рот ранах сначала ушивают слизистую оболочку, затем мышцы и фасции, а потом подкожную жировую клетчатку и кожу. При ранении губ порядок наложения швов иной: в первую очередь сшивают мышцы, затем сопоставляют красную кайму и накладывают шов на границе ее с кожей, зашивают кожу с подкожной жировой клетчаткой и лишь потом слизистую оболочку губы. Если хирургическая обработка проведена до истечения 48 ч с момента неогнестрельной травмы, то возможно наложение глухого шва на ткани лица любой области с введением резинового дренажа. Если обработка проведена позднее 48 ч, когда в тканях имеются признаки воспалительной инфильтрации, иногда глухой шов может быть наложен в области губ, век, крыльев носа, ушной раковины, надбровной области и на слизистую оболочку полости рта. Этот вопрос решают индивидуально в зависимости от выраженности воспалительной реакции. В остальных отделах лица следует наложить редкие узловатые швы, добиваясь лишь соприкосновения краев раны, или пластиночные швы (рис. 119). При наличии дефекта тканей одновременно с первичной хирургической обработкой может быть проведена первичная пластика местными тканями с целью устранения возможной деформации.

При больших сквозных дефектах мягких тканей лица хирургическую обработку заканчивают сшиванием кожи со слизистой оболочкой полости рта (см. рис. 119). Это создает более благоприятные условия для последующего пластинчатого закрытия дефекта и предотвращает формирование грубых рубцов и деформацию прилежащих к дефекту областей. При повреждении околоушной слюнной железы следует тщательно ушить паренхиму железы, затем ее капсулу, фасцию, подкожную жировую клетчатку и кожу. При повреждении ее выводного протока к центральному отрезку его необходимо подвести дренаж и вывести его в полость рта. Это создает возможность формирования полного слюнного свища в полость рта. Дренаж уда-

Огнестрельные ранения следует рассматривать как тяжелое нарушение жизненно важных функций организма. Они нередко сопровождаются повреждением крупных нервов и сосудов, глазных яблок, трахеи, гортани, органа слуха, сотрясением или ушибом головного мозга. Характер и механизм повреждения (вид ранящего снаряда) во многом определяют течение раневого процесса.

Огнестрельное оружие можно условно разделить на 2 группы: стрелковое (поражающий элемент пуля) и взрывного действия (поражающие элементы — осколки, шарики, стреловидные элементы и взрывная волна). Начальная скорость полета снаряда определяет кинетическую энергию и ударную силу его. Различают низкоскоростные снаряды (начальная скорость до 700 м/с), высокоскоростные (700—900 м/с), сверхскоростные (более 1000 м/с). Для повреждения тканей достаточно энергии в 50—70 Дж, что соответствует начальной скорости полета пули в 400—600 м/с. Формирование раны происходит вследствие воздействия двух факторов: прямого удара, когда образуется раневой канал, и бокового удара или образования «пульсирующей полости», когда наступают глубокие функциональные расстройства, приводящие к морфологическим изменениям в тканях, расположенных кнаружи от зоны прямого удара. Для огнестрельной раны характерны следующие признаки: повреждение кожи, наличие раневого канала, зоны посттравматического первичного некроза, зоны молекулярного сотрясения и вторичного некроза; микробное загрязнение, присутствие в ней инородных тел (часто). Раневой канал имеет, как правило, неравномерную структуру на всем протяжении, что особенно характерно для травм лица. Огнестрельные раны, возникающие вследствие воздействия высокоскоростных снарядов, характеризуются чаще дефектом мягких тканей и костей, чем наличием раневого канала. Степень разрушения тканей зависит от эластичности, прочности и их структуры, от количества поглощенной кинетической энергии. Так, мышца может оказаться разрушенной, а покрывающая ее фасция — неповрежденной. Зубы и кости разрушаются со взрывным эффектом, так как оказывают большое сопротивление пуле или осколку и поглощают много энергии, формируя при этом вторично ранящие снаряды. Кровь в крупных сосудах рассеивает энергию по закону гидродинамики, что может обусловить не только разрыв сосудов шеи и головы, но и быть причиной повреждения головного мозга. Нервы устойчивы к разрыву, однако в них наступают нарушения проводимости, что приводит к парезам и параличам мышц.

По опыту Великой Отечественной войны огнестрельные ранения лица отмечены чаще в период оборонительных, реже — наступательных боев. Ранения лица сочетались с ранениями других областей тела у 32,5 % раненых, у 15,3 % из них (почти у 1/э) ранения были множественными. Чаще ранения лица сочетались с ранениями ЛОР-органов, шеи (17,3 %) , реже — с ранениями верхних (8,6 %) и нижних (4,6 %) конечностей, груди (3,3 %) . У 13,6 % раненных в лицо и челюсти было одновременно ранение век и глаз (4,6 %), носа (3,7 %) , черепа (3,4 %) , уха (1,1 %) .

Более тяжелыми являются сквозные ранения (36,5 %), наносимые пулями или осколками снарядов. Чем больше кинетическая энергия снаряда, тем более тяжелые разрушения он вызывает, отдавая ее тканям, с которыми соприкасается входное отверстие, формируемое высокоскоростным снарядом. Входное отверстие может быть небольших размеров, а выходное — в десятки раз большим. Вследствие внутритканевого взрыва возникают обширные разрушения тканей вдоль раневого канала и на определенном удалении от просвета его. Образуется большое количество нежизнеспособных тканей, формируется значительный дефект мягких тканей и костей лицевого скелета. При этих ранениях возникают тяжелые функциональные расстройства, зависящие от характера поврежденных тканей и органов, нередко — угроза асфиксии. При сквозных ранениях встречалось наибольшее количество осложнений, была более высокая летальность и меньшее количество выписавшихся с полным выздоровлением.

Слепые ранения (46,2 %) чаще наносились осколками снарядов, реже — пулями. Они могут быть одиночными или множественными. При множественных мелкооскольчатых слепых ранениях возможно стойкое обезображивание лица. Определенное число слепых ранений относят к категории легких, однако эти ранения чреваты опасностью тяжелых осложнений в связи с расположением инородного тела вблизи основания черепа, крупных сосудов, гортани, трахеи. Осколки могут быть причиной поздних кровотечений, развития медиастинита, менингита, абсцесса мозга. Поэтому до определения места залегания инородного тела слепые ранения следует относить к потенциально тяжелым. При диагностике слепых ранений используют данные анамнеза (или медицинских документов), обследуют раневой канал, пальпируют область предполагаемого залегания осколка, применяют зондирование раны, пункцию, фистулографию, вульнерографию. Показания к обязательному удалению осколков — локализация осколков вблизи крупного сосуда, пищевода, глотки, гортани, в окологлоточном или позадиглоточном пространстве; наличие острого воспалительного очага, обусловленного инородным телом. Осколки, вызывающие функциональные расстройства (речи, дыхания, глотания и др.), также подлежат удалению.

Касательные ранения (14,4 %) лица наносятся пулями, осколками и являются более легкими, чем сквозные или слепые. Исключение составляют ранения, сопровождающиеся отрывом носа, подбородка или формированием значительных изъянов тканей. Ранящий снаряд или пуля рассекают ткани лица на протяжении всей раны. Глубина и протяженность ее могут быть различными. Края раны бывают фестончатыми, размозженными или ушибленными. Сама рана нередко загрязнена частичками взрывчатого вещества. Иногда касательные ранения напоминают рубленые, резаные раны. Эти ранения давали меньше осложнений по сравнению со сквозными

ислепыми.

Всовременных локальных войнах по сравнению с периодом Великой Отечественной войны уменьшилось количество слепых и увеличилось количество сквозных и касательных ранений. При ра-

«ах, проникающих в полость рта (их было 48,6 %), нос, придаточные пазухи, осложнения наблюдались в 3,5—4,5 раза чаще, чем при непроникающих. Около половины раненных в лицо относились к категории легкораненых, среди которых преобладали раненые с изолированными повреждениями мягких тканей лица. Около 30 % раненых не нуждались в проведении первичной хирургической обработки. Остальные раненые (преимущественно с повреждением костей) составляли группу с тяжелыми ранениями. В 30,9 % случаев наблюдались ранения с изъяном мягких тканей, в 13,9 % — с дефектом костей, в 87,8 % — с многооскольчатыми переломами. У каждого шестого раненого были ранения шеи, а у каждого одиннадцатого — ранения языка (9,2 %). Именно они давали высокий процент осложнений и неблагоприятных исходов.

Особенности огнестрельных ранений лица определяются расположением в челюстно-лицевой области органов чувств, речи, верхних дыхательных путей, начальных отделов органов пищеварения. Одинаковые по характеру и виду ранящего оружия ранения нижней и верхней челюсти протекают далеко не равнозначно и имеют неодинаковый исход. Это зависит от структуры костной ткани челюстей. Нижняя челюсть как более мощная (толстая) кость поглощает больше кинетической энергии, чем верхняя челюсть, и разрушается чаще всего с формированием мелких и крупных осколков, которые могут быть вторично ранящими снарядами. Кроме того, большое значение имеют расположение входного отверстия и направление раневого канала (во фронтальной плоскости, косом направлении). Слепые осколочные ранения нижней челюсти со смертельным исходом отмечались в 2,5 раза чаще, чем такие же ранения верхней челюсти. Внешняя картина разрушения лица нередко не соответствует тяжести ранения и его исходу. Так, нередко сквозные ранения дна полости рта с небольшими по размерам ранами в области кожных покровов являлись смертельными. Тяжесть огнестрельного повреждения лица и нарушения речи серьезно сказываются на эмоционально-психической сфере раненого, иногда являясь причиной самоубийств. Нарушение функции жевания и глотания исключает полноценное оральное питание раненого, что становится предпосылкой нарушения обмена веществ. Высока угроза асфиксии вследствие повреждения гортани, трахеи, языка, тканей дна полости, перелома нижней или верхней челюсти. Внешний вид раны часто не соответствует степени тяжести ранения. Это способно имитировать безнадежность ранения, тем более что 20 % раненных в лицо теряли сознание. Выраженное кровотечение обусловлено обильным кровоснабжением и ведет к значительной кровопотере. Реальна опасность развития флебита, тромбофлебита с распространением воспалительного процесса в полость черепа или средостение. Отсутствие герметизма полости рта, нарушение глотания и истечение слюны через рану, невозможность утоления жажды обычным путем быстро приводят к обезвоживанию организма, особенно в условиях жаркого климата. Это существенно осложняет течение раневого процесса. Раненные в лицо беспокойны, они не могут говорить и

нуждаются в специальном уходе и питании. Более половины из них не в состоянии пользоваться общевойсковым противогазом, около 10 % могут им пользоваться лишь несколько часов и лишь 17 % не будут нуждаться в специальном противогазе. Каждый пятый раненный в лицо теряет сознание. Причинами потери сознания являются сотрясение или ушиб головного мозга, интракраниальные гематомы или перелом основания черепа. Отстреленные зубы часто являются вторичными ранящими снарядами, причиной развития флегмон глубоких локализаций, при их аспирации — абсцесса легкого. В то же время они существенно упрощают иммобилизацию отломков челюстей.

Клиническое течение ранений лица и челюстей отличается от такового при ранениях других локализаций. В первые часы после ранения в зоне раневого канала отмечается некроз тканей и начинает развиваться воспалительный процесс, что в 1-е сутки клинически не проявляется. Морфологические признаки некроза определяются

вмышцах и паренхиматозных органах через 4—6 ч после ранения,

вкоже и подкожной клетчатке — через 12—15 сут. Раны, сообщающиеся с полостью рта, инфицированы, загрязнены. Заживление инфицированных ран лица протекает в более короткие сроки, чем ран других локализаций. Отек мягких тканей лица проявляется в ближайшие часы после ранения. Инфильтрация тканей с последующим гнойным воспалением развивается на 2—3-й сутки и продолжается около 12 сут, завершаясь очищением раны. Грануляционная ткань в ране определяется уже на 4—5-й день, а к 5—6-му дню можно определить границу между живой и погибшей тканями. На 8—9-й день в небольших ранах происходит активная грануляция, что создает предпосылки для наложения ранних вторичных швов. Гранулирование и рубцевание ран длится до 4 нед, что зависит от ее размера. Для челюстно-лицевых ранений в случае сообщения раны с полостью рта характерен запах гниющего мяса, который обусловлен фузоспириллезом. Появляется он довольно рано: при переломах челюстей на 1—2-й день и сохраняется до гранулирования раны (8—12 дней). Этот запах обусловлен не только гнилостными процессами в ране, но и гниением пищевых остатков, попадающих из полости рта. Общие проявления раневого процесса бывают выражены только в первые дни после ранения. Относительно быстро отмечается улучшение состояния раненого (на 10—12-й день). Продолжительность выздоровления зависит от обширности ранения, его тяжести, полноценности и своевременности специализированного лечения. При наличии в ране инородных тел, костных осколков раневой процесс может затягиваться. В первые 5—7 дней после ранения, как правило, определяется благоприятный или неблагоприятный характер течения раневого процесса. Зависит это от общего состояния раненого (возраст, выраженность кровопотери и обезвоживания, алиментарного истощения и др.), тщательности ухода за раной и полостью рта, отсутствия или наличия травмы мягких тканей отломками челюсти (т. е. от своевременности и эффективности иммобилизации отломков челюсти).

428

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА

По опыту Великой Отечественной войны изолированные ранения мягких тканей лица составляли 40,2%. Наиболее часто они наносятся осколками гранат, артиллерийских снарядов, мин, ракет, реже — пулями, частицами кирпича, грунта, дерева и др. Неогнестрельные ранения мягких тканей лица наблюдались в 1,4%, ожоги — в 3,7%, отморожения — в 0,4% случаев. Усовершенствование вооружения определяет разнообразие ранений мягких тканей лица — от незначительных повреждений до обширных разрушений их. Клиническое многообразие таких ранений во многом предопределяется их характером (слепое, сквозное, касательное), наличием сообщения раны с полостью рта, носа. Проникающие ранения протекали более тяжело, чем непроникающие, не только вследствие постоянного загрязнения тканей содержимым полости рта, носа, но и в силу развития тяжелых функциональных нарушений в результате повреждения языка, глотки, мягкого неба. Наиболее часто отмечались слепые ранения (57,1 %), касательные (22,6%), реже — сквозные (15,6%).

Слепые ранения (57,1 %) могут быть как одиночными, так и множественными. Одиночные возникают вследствие попадания крупных осколков, реже — пуль. Чаще они локализуются в боковых отделах лица (щека, околоушно-жевательная, поднижнечелюстная область), т. е. там, где толще слой тканей. Реже эти ранения локализуются в области носа, губ, век. Степень разрушения тканей зависит от направления раневого канала, его протяженности, формы и размера осколка, устойчивости ранящего снаряда в полете, скорости полета его. При глубине раневого канала более 3 см отмечалось повреждение глотки, трахеи, языка, крупных сосудов. Множественные ранения могут располагаться по всему лицу или в его одной половине, реже — на ограниченном участке. Формировались они мелкими осколками гранат, ракет, мин или вторичными снарядами (камни, грунт, дерево), реже — осколками разрывных пуль. Нередки минно-взрывные повреждения лица в виде импрегнации кожи мелкими частицами металла, взрывного вещества, землей. При большом потоке мелких осколков возможно нанесение тяжелых множественных ран, в том числе и сочетанных (с повреждением глаз). Они могут сопровождаться контузией, шоком.

Касательные ранения (22,6 %) чаще наносились осколками, реже — пулями. Локализация их была различной, чаще — в области губ, подбородка. При поверхностном расположении раневого канала эти ранения были легкими, хорошо доступными для осмотра и хирургической обработки. Однако нередко они сопровождались формированием дефекта тканей (5,2 %), что обусловливало большую степень их тяжести. На боковых поверхностях лица их длина достигала 5 см. При ранениях в сагиттальной плоскости разрывы тканей были значительными. Касательные ранения могли быть проникающими в рот, что также отягощало их течение и исход. Чаще зона повреждения мягких тканей при этих ранениях бывает не столь велика.

Сквозные ранения (15,6 %) чаше были пулевыми, реже — осколочными, преимущественно — одиночными. По сравнению со слепыми ранениями они более легкие (при ранении губ, щек). Однако они могут быть и тяжелыми, когда ранящий снаряд повреждает мышцы, нервы, крупные сосуды,__яаык, мягкое небо, глотку, ^околоушную и поднижнечелюстную~таюнн^КГ~желеду. ВЬзмбжйгг развитие" рубцовбйГконтрактуры прйЛЯовреждёнии собственно жевательной мышцы, обезображивание лица в случае ранения лицевого нерва. Клиническая картина этих ранений была разнообразной. Входное отверстие размером около 1 см чаще лдкадизовалвоь в средней части лица, ^деже—^ иэ~шее,~спйне, груди. Выходное отверстиерасйолагалось на бжовой^^пов^рх^ноетя-яйца.^^бясе*"-- в подглазничной области, области^ГОхё^еврззэ^суетава и на груди. Они были представлены, как правило, рваными ранами с обширными разрывами мягких тканей лица.

Оценивая раны челюстно-лицевой области, в том числе и мягких тканей лица, следует отличать истинные дефекты тканей от ложных, возникающих вследствие сокращения мимических мышц, свисания лоскутом. При изолированных ранениях мягких тканей лица повреждения с истинным дефектом составляли 12,5 %. Клиническое течение этих ран определялось наличием сообщения их с полостью рта и носа или их характером (непроникающая). Непроникающие ранения протекали более благоприятно и с минимальными осложнениями. Проникающие в полость рта ранения составляли 3,5 % общего количества изолированных ран мягких тканей лица. Причем большинство из них (22 %) приходилось на область щек и лишь 18 % — на ранения других локализаций. У этих раненых возникали серьезные функциональные расстройства вследствие ранения языка, мягкого неба, глотки. При повреждении языка сохранялось нарушение речи у 2,5 % раненых этой категории после окончательного их излечения. Существенно осложнялось течение раневого процесса вследствие загрязнения таких ран содержимым полости рта. Течение раневого процесса и исход ранения во многом зависят от локализации огнестрельного повреждения.

Боковые зоны лица. Ранения щек составляли 41,2 %. Размеры и характер ран были разнообразными — от точечных до занимающих значительную часть области с образованием дефекта тканей. В случае формирования обширных дефектов щек у пострадавших возникали выраженные функциональные расстройства: затруднялся прием пищи, нарушалась речь. Постоянное истечение слюны и обезображивание лица являлись причинами многих страданий. Ранения щек нередко сопровождались повреждениями ветвей лицевого и \ тройничного нервов, паренхимы и протока околоушной слюнной железы. Изолированные повреждения щечной области протекали без выраженных осложнений, если они не сопровождались повреждениями околоушной слюнной железы. Раны нижних отделов щек оч^нь часто нагнаиваются и по своему течению похожи на таковые поднижнечелюстной области.

Ранения в область угла и ветви нижней челюсти составляли

9,6%. Для них было характерно повреждение собственно жевательной мышцы, паренхимы и протока околоушной слюнной железы и ветвей лицевого нерва. Это приводило к развитию внесуставной контрактуры, формированию слюнных свищей и стойкому обезображиванию лица. Раны данной локализации менее устойчивы к инфекции. Способность к регенерации тканей этой области хуже, чем в других участках лица. Обычно на месте глубоких щелевидных расслоений тканей образуются глубокие затеки и карманы.

Средняя и нижняя зоны лица. Ранения губ составляли 4 %. Для таких ранений характерны наличие широко зияющей раны, нарушение герметичности ротовой полости, истечение слюны, мацерация кожи. Речь и прием пищи затруднены, быстро развивается отек. Однако, если дефекта тканей нет, ранение протекает легко, раны хорошо заживают, с хорошим функциональным и эстетическим эффектом. Осложнения бывают редко. Именно ранения губ и подбородка заканчиваются наиболее благоприятно среди ранений тканей других локализаций. Ранения губ с выраженным дефектом тканей вплоть до отрыва чаще встречались при повреждении челюстей, чем при изолированных ранениях только мягких тканей лица.

Ранения поднижнечелюстной области (1,4 %) почти всегда сопровождались развитием гнойного воспалительного процесса с распространением на соседние анатомические области. Нередко отмечались осложнения, связанные с повреждением лицевой артерии и вены, гортани и глотки, сосудов шеи, поднижнечелюстной слюнной железы.

Одновременные ранения мягких тканей разных отделов лица (29%) чаще были осколочными (рис. 120). Нередко при этом повреждались глаза (6%). Особенно тяжело протекали минно-взрыв- ные ранения, когда множественные осколочные ранения щек, губ, подбородка, лба сочетались с ожогами лица, повреждением век, глаз.

При ранении языка нарушается прием пищи, затруднена речь. Реальна угроза развития асфиксии вследствие увеличения размеров языка из-за выраженного отека и образования в нем гематомы. Удалять инородные тела из языка всегда сложно. Изолированные ранения языка — явление очень редкое. Почти всегда повреждения его сопровождаются ранением тканей соседних анатомических областей.

Раневой процесс в мягких тканях в своем развитии проходит несколько стадий, сменяющих друг друга. В настоящее время его разделяют на 3 периода [Кузин М. Н., 1977]: 1) фаза воспаления (период сосудистых изменений и период очищения раны); 2) фаза регенерации (образование и созревание грануляционной ткани);

3)фаза эпителизации и реорганизации рубца.

Фа з а в о с п а л е н и я . В течение 2—5 сут происходит четкая демаркация очага поражения с последующим отторжением погибших тканей вследствие их расплавления. Продолжительность ее зависит от объема повреждения, степени инфицированности раны, реактивности организма. В первые 5 сут после повреждения нарастает

Рис. 120. Огнестрельное ранение (из серии учебных материалов М. Б. Шныркова).

а — подбородочного отдела нижней челюсти, щечной и поднижнечелюстной областей; б — верхней губы, щечной области и верхней челюсти.

проницаемость сосудистой стенки, что обусловливает быстрое прогрессирование «травматического» отека. Сначала отделяемое из раны имеет серозный или серозно-геморрагический характер, позже становится серозно-гнойным. С 3—4-го дня воспалительный процесс становится более интенсивным. Нарастают деструктивные изменения

вмышцах, подкожной клетчатке и дерме. Экссудат бывает более обильным. Уже в этот период (на 2—3-й день после ранения) отмечаются зачатки второй фазы — фазы регенерации: в дерме жировой ткани и в мышцах происходит пролиферация эндотелия, появляются сосудистые «почки», обусловливающие в последующем гранулирование краев и дна раны. На фоне постепенного отторжения погибших тканей на 5—6-е сутки с момента ранения появляются уже клинически определяемые островки грануляций. Завершается очищение раны и стихает воспалительный процесс на 7—9-е сутки [Шапошников Ю. Д., 1984].

Фа з а р е г е н е р а ц и и . Морфологически начало ее может быть зафиксировано на 2—3-е сутки, а клинически — с 5—6-го дня после ранения, когда отмечается обильный рост богатой сосудами грануляционной ткани, заполняющей раневой дефект. К 7—9-м суткам заканчивается формирование грануляционной ткани, а начинающийся по периферии фиброз приводит к стягиванию краев раны — ее контракции. К концу 2-й недели регенеративные процессы

вране близки к завершению. Края ее еще больше сближаются. Раневая поверхность выполняется рубцующейся грануляционной тканью.

Ф а з а э п и т е л и з а ц и и и р е о р г а н и з а ц и и руб- ц а наступает на 12—30-е сутки. По мере увеличения количества коллагеновых волокон грануляционная ткань становится более плотной. Уменьшается количество сосудов, они запустевают. Параллельно с созреванием грануляционной ткани и организацией рубца идет

иэпителизация раны с краев ее. Эпителий нарастает на поверхность грануляций с небольшой скоростью — 1 мм за 7—10 дней по периметру раны. Это значит, что рана больших размеров не может закрыться только путем эпителизации или заживление ее будет протекать многие месяцы. В заживлении раны имеет большое значение феномен раневой контракции (констрикции). Считают, что заживление инфицированной раны на 90 % происходит за счет контракции и только на 10 % — за счет заполнения дефекта грануляционной тканью. Контракция раны начинается с 4—5-х суток после ранения и клинически наиболее ярко проявляется в конце 2-й — начале 3-й фазы заживления. Отмечается выраженное уменьшение размеров раны вследствие равномерного ее сужения миофибробластами. К 19—22-му дню раневой дефект закрывается

иполностью эпителизируется.

Отличия в заживлении огнестрельной раны по сравнению с неогнестрельной предопределены высокой кинетической энергией ранящего снаряда, сложностью формы раневого канала, высокой степенью микробного загрязнения, обширностью зоны поражения, включающей и зону молекулярного сотрясения. Поэтому заживление

ее протекает по одному из самых неблагоприятных вариантов типовой схемы раневого процесса. Выражены травматический отек и воспалительная реакция вследствие наличия большого количества мертвых тканей и инородных тел, значительного микробного загрязнения раны. Задерживаются процессы формирования грануляций и очищения раны. Возможны формирование абсцесса и флегмоны, развитие гнилостной инфекции, раневого истощения и сепсиса [Давыдовский И. В., 1951 ]. Не исключено нарушение эпителизации раны вследствие раннего склероза грануляций.

Таким образом, для огнестрельной раны при естественном ее

течении типичным является заживление вторичным натяжением, которое затягивается на более длительный срок, чем при механической травме в силу приведенных обстоятельств. При своевременной и радикальной первичной хирургической обработке (ПХО) небольшой по размерам раны заживление ее протекает вторичным натяжением без существенных отклонений от обычной схемы.

Течение процесса в ранах лица своеобразно и отличается от такового ран других локализаций, что обусловлено анатомо-физи- ологическими особенностями тканей этой области. В некоторых отделах лица они обладают более высокими регенеративными свойствами (верхняя и нижняя губа, крылья носа, веки) и заживают более благополучно. Граница между живыми и мертвыми тканями четко определяется к 5—6-му дню вследствие образования грануляционного вала. Уже в первые часы после травмы в ране резко выражены местные реактивные явления. Особенно проявляется отек в области век, губ, спинки носа, языка. Деформация травмированных тканей усиливается также в результате внутритканевого кровоизлияния. При эффективном лечении указанные явления исчезают. В период гранулирования ран в достаточно ранние сроки (8—12-й день после ранения) уже возможно проведение хирургического вмешательства с целью закрытия раны или уменьшения ее поверхности.

При оказании первой помощи на имеющуюся рану мягких тканей накладывают ватно-марлевую давящую повязку, используя индивидуальный перевязочный пакет. Специализированная помощь предполагает проведение ПХО. В зависимости от сроков ее проведения различают раннюю (до 24 ч с момента ранения), отсроченную (до 48 ч), позднюю (после 48 ч) ПХО. Это хирургическое вмешательство позволяет создать оптимальные условия для заживления раны. Перед операцией кожу вокруг раны следует обработать раствором, способным удалить грязь, засохшую кровь (для этого чаще всего применяют бензин с йодом), затем протереть спиртом. Вокруг раны сбривают волосяной покров, промывают ее струей раствора антисептика, что позволяет частично удалить имеющуюся грязь, мелкие инородные тела. И лишь после этого приступают к хирургической обработке.

Под общим или местным обезболиванием проводят ревизию имеющихся раневых каналов, при необходимости частично рассекают их, удаляют имеющиеся инородные тела. Не следует удалять инородные тела через поврежденные ткани глубоких анатомических областей без должного обследования и точного установления области

434

их залегания. Экономно отсекают нежизнеспособные ткани (ориентир — кровоточивость в зоне жизнеспособных тканей). При необходимости допустима пластика местными тканями для закрытия небольших дефектов. В случае проникающего в полость рта ранения следует тщательно ушить слизистую оболочку, изолировав раны ото рта. Проводят тщательную остановку кровотечения. Глухие швы, ранние первичные, накладывают в области верхнего и нижнего века, крыльев носа, ушной раковины, верхней и нижней губы. Это возможно после ранней и отсроченной ПХО. После поздней ПХО их накладывают редко и строго индивидуально. Иногда можно накладывать первичные отсроченные швы. На других участках лица на рану накладывают тампон или сближающие (в том числе пластиночные) швы. При ушивании раны на лице сначала наглухо сшивают слизистую оболочку, затем мышцы, кожу. В случае ранения губ порядок иной: сначала сшивают мышцы, затем накладывают шов на границе кожи и красной каймы, зашивают кожу и лишь потом — слизистую оболочку губы. В случае обширного дефекта мягких тканей, когда рана проникает в рот, сшивают кожу со слизистой оболочкой полости рта, что создает более благоприятные условия для последующего пластического закрытия этого дефекта. Первичный шов может быть ранним, если он наложен сразу же после хирургической обработки, и отсроченным, если он наложен на 4—5-е сутки после оперативного вмешательства в ране (до появления в ней клинически определяемых грануляций).

При ранении языка обследуют раневые карманы, удаляют инородные тела, иссекают погибшие ткани, останавливают кровотечение, накладывают редкие швы на рану в продольном направлении языка. Рану дренируют резиновым выпускником.

При обработке раны на шее необходимо предварительно наложить шелковую лигатуру (провизорную) на крупные артерии и вены с целью их быстрой перевязки при возникновении кровотечения из них во время операции, а также для профилактики воздушной эмболии. При сквозном ранении шеи без повреждения крупных сосудов и гортани возможна рыхлая тампонада раневого канала марлевой турундой с антисептиком, а затем — с мазью Вишневского со сменой их через 2—3 дня.

Иногда рану подвергают повторной обработке по поводу возникших в ней осложнений, в основном воспалительного характера вследствие неблагоприятного течения раневого процесса, несмотря на проведенную ПХО. Вторичная хирургическая обработка — это повторная хирургическая обработка раны, ранее подвергшейся ПХО. После этого вмешательства глухие швы на рану никогда не накладывают. Края раны можно сблизить пластиночными швами, а на рану наложить мазевую повязку. В дальнейшем после купирования острых воспалительных явлений в ране возможно наложение вторичного раннего (7—14-е сутки после вмешательства) или вторичного позднего швов (15—ЗО-е сутки).

Пластиночные швы выполняют несколько функций: сближают края раны, удерживают мягкотканные лоскуты в нужном направ-

лении, разгружают ранее наложенный глухой шов с натяжением тканей, могут выполнять роль глухого шва на гранулирующую рану. Техника его наложения: длинной кривой иглой проводят тонкую проволоку под дном раны, отступая от краев ее на 2 см. На каждый конец проволоки надевают марлевую и резиновую прокладки, металлическую пластинку и по 2—3 дробинки. Для пластиночного шва можно использовать резиновые пробки от флаконов с антибиотиками.

По опыту Великой Отечественной войны при изолированных ранениях мягких тканей лица полное выздоровление наступило у 95,5 %, частичная утрата работоспособности — у 4 %, прочие исходы, в том числе и летальные, — у 0,5 % раненых.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ЛИЦА

По опыту Великой Отечественной войны огнестрельные повреждения челюстно-лицевой области отмечены у 59,8% раненых. Они встречались в 1,5 раза чаще, чем изолированные ранения мягких тканей лица. Огнестрельные переломы по сравнению с неогнестрельными имеют ряд особенностей. Они всегда открытые, так как сопровождаются повреждением окружающих мягких тканей. Возникают в месте соприкосновения ранящего снаряда с костью, но одновремено могут быть и отраженные переломы. Эти переломы бывают чаще оскольчатыми, нередко — с дефектом костной ткани и, как исключение, могут быть линейными. При большинстве огнестрельных переломов отмечается более тяжелое течение процесса, чем при неогнестрельных. Клиническая картина их определяется многими факторами и быстро изменяется в зависимости от сроков, прошедших с момента ранения. Смещение отломков обусловлено тягой прикрепленных к ним мышц, массой отломка, направлением полета ранящего снаряда, качеством наложенной повязки. Определенное влияние на это оказывает способ транспортировки пострадавшего.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Огнестрельные переломы нижней челюсти составляли 69,2% повреждений костей лицевого скелета. Эти переломы представляют опасность для жизни пострадавшего, особенно в случае потери сознания, так как нередко сопровождаются нарушением функции дыхания вплоть до асфиксии. Тяжесть огнестрельного перелома нижней челюсти зависит от вида ранящего оружия, локализации и характера перелома, степени разрушений прилежащих к кости мягких тканей и рядом расположенных органов, от наличия или отсутствия сообщения костной раны с полостью рта; от времени, прошедшего с момента ранения, своевременности и эффективности оказанной помощи, общего состояния раненого и др.

Наиболее часто повреждаются несколько отделов нижней челюсти одновременно (52,3%), угол и ветвь ее (26,4%); реже — зубы (7,3%), альвеолярный отросток (3,5%), боковой отдел тела (1,7%),

436

подбородочный отдел (1,3%) (см. рис. 120, а). Тотальное разрушение тела челюсти отмечено у 0,3% раненых. Лишь некоторые огнестрельные ранения области ветви и основания тела нижней челюсти не проникают в полость рта. Менее благоприятно протекают переломы, расположенные дальше от средней линии. Основным видом огнестрельных переломов нижней челюсти являются многооскольчатые с различными по протяженности дефектами кости; крайне редко бывают линейные, краевые, дырчатые и др. Указанные разновидности переломов могут сочетаться между собой. При огнестрельном переломе нижней челюсти нарушаются функция дыхания, жевание, глотание, речь.

Чаще наблюдались сквозные и слепые, реже — касательные ранения нижней челюсти. Сквозные ранения формировались преимущественно пулями, реже — осколками. Входное отверстие может

. располагаться в области носогубной складки, щеки, под скуловой костью, в околоушно-жевательной, поднижнечелюстной области, реже — на шее, выходное — позади сосцевидного отростка, в поднижнечелюстной области или на задней поверхности шеи. Протяженность раневых каналов была различной — от 4 до 17 см и более. При этом возникало одновременно повреждение дна полости рта, языка, мягкого неба, глотки, тканей шеи, крупных кровеносных сосудов. Наиболее опасны ранения ветви нижней челюсти, что сопровождается повреждением жевательных мышц, околоушной слюнной железы и ветвей лицевого нерва, а также крупных сосудов, в том числе и сонной артерии.

Слепые ранения нижней челюсти формировались осколками, реже — пулями. Ранящий снаряд никогда не застревает в толще кости, а располагается снаружи или кнутри от тела челюсти. Одиночные встречались чаще, чем множественные. При одиночных ранениях раны были небольших размеров, а дефект тканей диаметром до 5 х 7 см. Однако при небольшом размере входного отверстия может быть многооскольчатый перелом нижней челюсти. При множественных ранениях наблюдались более обширные разрывы тканей. Слепые ранения иногда сопровождались ампутацией мягких тканей, формированием лоскутных ран. Нередки были ранения дна полости рта, языка. При диагностике большое значение имеет зондирование раневого канала с целью обнаружения инородного тела. При этом следует учитывать возможность девиации раневого канала вследствие «рыскания» снаряда в тканях.

Касательные ранения нижней челюсти возникают при скользящем ударе пули или осколка по кости или вследствие «бокового удара» без соприкосновения ранящего снаряда с костью. При этом возможно возникновение в кости многочисленных трещин, большого количества мелких и крупных осколков, заключенных в мягкотканном футляре из надкостницы и сухожилия прикрепляющих мышц. Могут возникать и дефекты костной ткани. Рана мягких тканей нередко напоминает резаную, по размерам бывает значительной. Эти ранения чаще наносились осколками, реже — пулями, были преимущественно одиночными.