1192084894_ХИР.СТОМ РОБУСТОВА

Рис. 111. Зубонадесневые шины,

а — шина Вебера; б — шина Ванкевич; надесневая шина Порта.

Нагрузка приходится на верхнюю челюсть. Она может быть использована независимо от количества имеющихся во рту зубов. В раннем периоде целесообразно использовать дополнительно стандартную повязку с подбородочной пращой (рис. 111,6).

Надесневые шины. Эти шины опираются на слизистую оболочку альвеолярного отростка (десну). В настоящее время применяют шину Порта при переломе нижней челюсти у больных с полным отсутствием зубов. Она состоит из двух базисных пластинок на верхнюю

инижнюю челюсти, соединенных по бокам в единый блок в центральном соотношении челюстей. В переднем отделе шины сформировано отверстие для приема пищи (рис. 111, в). После введения ее в рот отломки нижней челюсти прижимают к нижнему базису

ификсируют в таком положении с помощью подбородочной пращи

ишапочки. Шина может быть использована у ослабленных больных, которым не показаны даже малотравматичные оперативные вмешательства.

Методика изготовления шины-каппы, зубонадесневых и надесневых шин приведена в учебнике по ортопедической стоматологии.

О п е р а т и в н ы е способы и м м о б и л и з а ц и и . Существуют различные способы внутрикостного и накостного оперативного закрепления отломков нижней челюсти и их сочетаний. Фиксирующее

отломки устройство может соединять их концы, пересекая щель перелома, проходя внутри кости. Оно может прилежать к ее компактной пластинке или частично входить в кость (прямой остеосинтез).

Приспособление для остеосинтеза может быть наложено на костные фрагменты на расстоянии от щели перелома и закреплено вне костной раны (непрямой остеосинтез).

Прямой остеосинтез предполагает рассечение мягких тканей и обнажение концов костных отломков (за исключением закрытого введения спиц) с последующим ушиванием раны наглухо. Фиксирующее приспособление полностью закрыто мягкими тканями. При непрямом остеосинтезе оно всегда выходит через кожу или слизистую оболочку полости рта наружу. Скелетирование (обнажение) отломков при этом проводят значительно реже, чем в случае прямого остеосинтеза.

П р я м о й о с т е о с и н т е з . Остеосинтез швом из проволоки — простой и часто применяемый способ иммобилизации линейных переломов нижней челюсти как в пределах зубного ряда, так и вне его. При локализации перелома в подбородочном отделе этот шов не применяют. Шовным материалом может быть проволока толщиной 0,6—0,8 мм из амагнитных сортов нержавеющей стали, нихрома, виталиума, тантала, титана. Кроме того, иногда применяют полиамидную и бактерицидную летиланлавсановую нить толщиной 0,7— 1 мм. При наложении шва каналы для проведения шовного материала следует формировать на расстоянии 1,5—2 см от щели перелома так, чтобы лигатура располагалась строго перпендикулярно к ней. Необходимо помнить об опасности повреждения корней зубов и сосудисто-нервного пучка в нижнечелюстном канале.

В зависимости от характера перелома и его локализации шов может быть наложен в виде петли, цифры 8 (рис. 112, а). Он может быть крестообразным (рис. 112,6) и двойным. Возможно их сочетание. Исходя из характера шва на отломках, формируют 2—3—4 отверстия. Шов целесообразно применять как можно раньше после перелома (в первые 3 сут). Однако использовать его можно и в более поздние сроки, когда консервативные методы лечения не дали желаемого результата, а в ране нет признаков гнойного воспаления. Он противопоказан при многооскольчатом переломе, переломе с дефектом костной ткани и в случаях, когда во время операции отломки удается установить в правильное положение с большим трудом, а костный шов не может удержать их в правильном положении. Необходимость скелетирования отломков с вестибулярной и язычной сторон ухудшает питание кости и не способствует процессу оптимизации репаративного остеогенеза на данном этапе лечения больного.

Спицы Киршнера вводят в оба отломка, обнажая их, или чрезкожно с помощью бормашины, дрели или специального аппарата АОЧ-3 (М. А. Макиенко). Спица хорошо удерживает отломки от смещения в вертикальной плоскости, но не исключает их ротацию. Для предотвращения этого иногда вводят 2 спицы, что усложняет

Рис. 112. Методы остеосинтеза нижней челюсти.

а — скрепление кости проволокой: бором просверлены 4 отверстия на концах костных фрагментов, в одно из них проведена проволока; 6 — крестообразный костный шов проволокой; в — скрепление кости рамкой и шурупами; г — скрепление кости мини-пла- стинами и шурупами.

метод. При быстром вращении спицы возможен ожог кости. Спицы Киршнера довольно часто применяют для иммобилизации отломков мыщелкового отростка и тела нижней челюсти в подбородочном отделе, где наложение шва проволокой технически сложно. Их можно использовать в случае начавшейся воспалительной инфильтрации мягких тканей в зоне линии перелома, а также при оскольчатом переломе, когда скелетирование отломков чревато опасностью развития травматического остеомиелита. Метод малотравматичен и может быть успешно применен у пожилых и ослабленных больных с сопутствующими заболеваниями.

Накостныепластинки,рамкаПавлова,мини-пластинынашурупах

(рис. 112, в, г) обеспечивают прочную фиксацию отломков при крупнооскольчатых переломах, в случае замедленной консолидации и при переломах с дефектом костной ткани. Скелетирование фрагментов проводят только с вестибулярной стороны, что в меньшей степени нарушает кровоснабжение кости и, следовательно, не столь значительно ухудшает условия для репаративного остеогенеза. Од-

402

нако пластинки иногда трудно припасовать по профилю челюсти, вводимые в кость шурупы создают опасность повреждения корней зубов и содержимого нижнечелюстного канала. Кроме того, необходима повторная операция с целью удаления пластинок (рамки) и шурупов.

Скобы, вводимые в отломки с помощью специальных сшивающих аппаратов. Плоские металлические скобы, концы которых введены

втолщу кости каждого из фрагментов, хорошо удерживают отломки

вправильном положении.

Окружающий шов из тонкой проволоки или полиамидной нити без надесневых шин может быть использован при косых переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда, когда линия перелома проходит через беззубый участок альвеолярного отростка. С помощью толстой полой иглы (игла Куликовского, игла для переливания крови) доступом из поднижнечелюстной области проводят 2 лигатуры вокруг тела нижней челюсти. На слизистой оболочке альвеолярного отростка делают два небольших разреза, через которые выводят концы лигатур в полость рта. После сопоставления отломков лигатуры скручивают или завязывают узлом, а рану во рту ушивают кетгутом.

Н е п р я м о й о с т е о с и н т е з . Окружающий шов с использованием зубонадесневой шины применяют для иммобилизации отломков нижней челюсти, когда на них мало устойчивых зубов или они полностью отсутствуют, а линия перелома проходит в области подбородка или бокового отдела ее тела. При наличии полного съемного зубного протеза его можно использовать в качестве шины, предварительно укоротив границы базиса и проведя перебазировку его (рис. 113, а, б). Под местным обезболиванием доступом на поднижнечелюстной области иглу Куликовского (или от системы для переливания крови) проводят так, чтобы она, скользя по телу нижней челюсти, вышла через переходную складку в преддверие рта. Через просвет иглы пропускают полиамидную нить длиной около 15 см, после чего иглу извлекают наружу. Вторую иглу (без канюли) вводят в предыдущий прокол на коже и выводят с язычной стороны тела нижней челюсти в полость рта на уровне нити, которая находится в преддверии рта. В просвет иглы вставляют второй конец полиамидной нити и вместе с иглой выводят в рот. Накладывают 3—4 окружающих шва (на большом отломке — больше, на малом — меньше). После этого концы лигатур завязывают узлом над шиной, располагая его на вестибулярной поверхности, а не в проекции гребня альвеолярного отростка. В зубном протезе на уровне лигатур просверливают каналы между искусственными зубами. Конец лигатуры выводят через сформированный канал с язычной на вестибулярную поверхность, где оба конца прочно завязывают узлом. Таким образом, отломки оказываются подтянутыми и фиксированными к жесткому основанию шины (зубного протеза). Иммобилизация с помощью окружающего шва дает возможность больному принимать пищу в раннем послеоперационном периоде. Снимают фиксирующие

приспособления в обычные сроки, рассекая лигатуры со стороны преддверия рта и извлекая их.

П о д в е ш и в а н и е н и ж н е й челюсти к верхней . 1. С помощью окружающего шва — к костям лицевого скелета: при двойных, тройных переломах нижней челюсти, когда консервативные методы лечения не могут быть применены, а продолжительная операция не показана в связи с общим состоянием больного; при переломах мыщелковых отростков, полном отсутствии зубов.

Проволочные или полиамидные лигатуры проводят вокруг нижней челюсти по уже описанной методике. При показаниях используют зубонадесневые шины или съемный протез на нижнюю челюсть.

Клигатурам фиксируют резиновые кольца.

Взависимости от клинической ситуации нижнюю челюсть можно подвесить:

а) к ости носа, для чего делают разрез по верхней переходной складке от клыка до клыка. В передней носовой кости формируют канал, через который проводят один конец металлической лигатуры, а затем выводят его в преддверие рта. Оба конца проволоки скручивают в виде крючка, на который надевают резиновые кольца, прикрепленные к окружающему шву. Рану ушивают кетгутом;

б) к наружной стенке грушевидного отверстия, доступом через разрез по переходной складке от резца до второго малого коренного зуба. Отслаивают слизистую оболочку носа. Бором формируют отверстие в боковой стенке грушевидного отверстия, через него пропускают лигатуру и выводят ее в преддверие рта;

в) к скулоальвеолярному гребню, для чего производят разрез от второго

малого коренного до третьего большого коренного зуба. Обнажив скулоальвеолярный гребень, с помощью бормашины делают в нем отверстие в переднезаднем направлении. Подвешивание осуществляют 2—3 окружающими швами.

2. С помощью S-образных крючков, большой изгиб которых через слизистую оболочку преддверия рта подводят под край нижней челюсти, а малый располагают в преддверии рта. На нижнюю челюсть накладывают 3—4 крючка, а на зубы верхней челюсти — шину с зацепными петлями. С помощью резиновых колец S-образные крючки фиксируют за малый изгиб к зацепным петлям назубной шины (рис. 113, в).

3. С помощью унифицированных крючков, которые вводят в

альвеолярный отросток нижней и верхней челюстей и скрепляют резиновыми кольцами (М. Б. Швырков и др.).

Показания к использованию крючков: переломы нижней челюсти в области тела и ветви ее, когда не могут быть использованы назубные шины с зацепными петлями.

Аппараты с накостными зажимами, или клеммовые аппараты

(рис. 114) (Рудько, Збаржа, Вернадского, Любарского, Уварова, Панчоха и др.). Эти аппараты имеют накостные зажимы, которые фиксируют на отломках нижней челюсти, отступя на 2 см от щели перелома, подводят их со стороны основания тела нижней челюсти. Их соединяют стержнями с помощью набора муфт и других деталей. Для наложения большинства этих аппаратов (Рудько, Збаржа и др.) концы отломков обнажают, рассекая покрывающие их мягкие ткани. Затем рану ушивают наглухо. Для снятия накостных зажимов мягкие ткани необходимо вновь рассечь.

Аппарат Вернадского накладывают на костные фрагменты, прокалывая зажимом окружающие мягкие ткани, а снимают без рассечения их. С помощью этого аппарата можно произвести репозицию, дистракцию, фиксацию и компрессию отломков. Аппараты Рудько, Збаржа и др. позволяют лишь фиксировать отломки в заданном положении.

Клеммовые аппараты могут быть применены при переломах нижней челюсти с дефектом костной ткани, кроме перелома ветви и мыщелкового отростка. Их также можно использовать в случае перелома нижней челюсти при полном отсутствии зубов на ней. Винт накостного зажима периодически (через 10—12 дней) подкручивают, так как в месте внедрения его в кость возникает остеопороз и аппарат не обеспечивает прочной иммобилизации отломков. При гладком течении послеоперационного периода аппарат снимают через 5—6 нед.

Штифтовые внеротовые аппараты. Среди них наиболее распространен аппарат Ермолаева и Кулагова (ЕК-1, ЕК-1Д). Он состоит из спиц, вводимых в костные фрагменты чрескожно при помощи бормашины, каркаса различной формы и приспособлений для крепления этих деталей. Аппарат ЕК-1Д имеет прямую рамку, ЕК-1 — дугообразную. Он позволяет фиксировать отломки нижней челюсти при любой локализации перелома.

К о м п р е с с и о н н ы й о с т е о с и н т е з . Некоторые аппараты позволяют добиться плотного соприкосновения отломков за счет их сжатия. Это обеспечивает более благоприятные условия для консолидации отломков. Экспериментальными работами доказано, что компрессия не стимулирует остеогенез, однако, исключая всякую подвижность фрагментов, способствует прорастанию сосудов в щели перелома, вдоль которых формируется новая костная ткань. Компрессия является существенным условием реализации генетически заложенных потенциальных возможностей репаративного остеогенеза. Компрессионный остеосинтез показан при переломах нижней челюсти без дефекта костной ткани, осложненных остеомиелитом; при несросшихся переломах, при замедленном образовании костной мозоли. Компрессия может быть достигнута с помощью аппаратов Кагановича, Соловьева и Магарилла, Бадзошвили, Чудакова.

Компрессионно-дистракционный аппарат конструкции М. Б. Швыркова и соавт., О. П. Чудакова несложен по своему устройству и достаточно прост для применения. Позволяет осуществить компрессионный остеосинтез даже при дефекте костной ткани, а в процессе последующей дистракции — полностью восстановить конфигурацию и размеры нижней челюсти больного (вместе с мягкими тканями).

Дистракция, вызывая микродиструкцию первичной костной мозоли, обусловливает поддержание концентрации остеоиндуктивного фактора на уровне, достаточном для пополнения пула клеток остеогенного ряда.

Дистракция стимулирует остеогенез и позволяет вследствие растяжения неминерализованного регенерата получить прирост костной ткани.

Особенности иммобилизации при переломах верхней челюсти

Временная иммобилизация. Для временной иммобилизации сломанной верхней челюсти можно применить подбородочно-теменную повязку из бинта, стандартную транспортную повязку из жесткой

подбородочной пращи и шапочки, мягкую подбородочную пращу Померанцевой-Урбанской. При этом нижняя челюсть выполняет роль биологической шины, которая предотвращает смещение отломков верхней челюсти на период транспортировки пострадавшего. При лечении больных с переломом верхней челюсти необходимо сопоставить (репонировать) отломки и закрепить их в правильном положении. Лечебная (постоянная) иммобилизация должна быть проведена в максимально короткие сроки от момента получения травмы. Это не только обеспечивает оптимальные условия для консолидации перелома, но и эффективно предупреждает развитие осложнений воспалительного характера (в том числе и внутричерепных).

Постоянная иммобилизация. При переломах верхней челюсти применяют консервативные (ортопедические) и оперативные методы иммобилизации.

Ко н с е р в а т и в н ы е методы. Двухчелюстныеназубныешины

сзацепными петлями можно применять при переломе по нижнему, среднему, реже верхнему типу с незначительным смещением отломков, когда они подвижны и легковправимы, а состояние больного позволяет проводить манипуляции во рту. Перед наложением резиновой тяги на зацепные петли в области больших коренных зубов целесообразно проложить прокладку из резиновой трубки. При этом способе иммобилизации необходима дополнительная фиксация нижней челюсти пращевидной повязкой.

Аппарат Збаржа. Он состоит из стальной внутриротовой проволочной шины в виде двойной незамкнутой дуги, которую припасовывают к зубам верхней челюсти с вестибулярной и небной сторон

ипривязывают к ним лигатурами. От дуги отходят внеротовые стержни, которые фиксируют к стандартной шапочке с помощью 4 соединительных стержней и 8 зажимов-хомутиков. На таком же принципе иммобилизации основано применение других аппаратов — Аржанцева, Орлова, Гельмана и др. Этот способ иммобилизации чаще применяют при переломах по среднему и верхнему типу. Предварительно необходимо правильно сопоставить фрагменты, в противном случае возможно укорочение средней трети лица. Эти аппараты не всегда могут обеспечить надежную иммобилизацию отломков. С их помощью не удается переместить кверху задние отделы сместившейся вниз верхней челюсти. Применение их невозможно или затруднено в случае перелома костей свода черепа или повреждения мягких тканей лобной, теменной или затылочной областей, а также при необходимости оперативного вмешательства

нейрохирурга.

Оперативные методы. Фиксация по Фалътину — Адамсу

иее модификации (рис. 115). Этот метод позволяет фиксировать отломанную верхнюю челюсть к нижнему краю глазницы или краю грушевидного отверстия (перелом по нижнему типу), скуловой дуге (перелом по нижнему и среднему типу), скуловому отростку лобной кости (перелом по верхнему типу). Накладывают назубную шину с двумя зацепными петлями, обращенными вниз. Шину прочно

фиксируют лигатурами к зубам. Обнажают нижний край глазницы или верхненаружный угол ее, где формируют бором отверстие в кости. Через него проводят тонкую проволоку или полиамидную нить. Затем, используя в качестве проводника длинную иглу для переливания крови (без канюли), проводят в рот лигатуру через толщу мягких тканей так, чтобы они вышли на уровне второго малого или первого большого коренного зуба. Концы лигатур, выведенные в преддверие рта с двух сторон, после установления отломка в правильное положение прочно фиксируют за крючок назубной шины. Рану на коже лица ушивают.

При фиксации за скуловую дугу для свободного проведения иглы достаточно скальпелем проколоть кожу в углу, образованном лобным и височным отростками скуловой кости (в месте перехода скуловой кости в скуловую дугу). В остальном вмешательство не отличается от приведенного выше. Фиксацию проволоки в полости рта можно провести не к назубной шине, а к скулоальвеолярному гребню верхней челюсти. Для этого в нем просверливают канал в переднезаднем направлении или вводят в него Г-образый металлический крючок (Т. В. Чернятина, О. А. Свистунов).

Способ Федершпиля — Дингмана. На зубы верхней челюсти на-

кладывают шину. К ней фиксируют тонкую стальную проволоку, конец которой через мягкие ткани щеки, верхней губы выводят изо рта наружу (используя иглу-проводник или толстую хирургическую иглу). Выведенные изо рта концы лигатур закрепляют к петлям, крючкам или дуге на гипсовой головной повязке. При тугоподвижности отломанной верхней челюсти, когда невозможно репонировать ее руками, проволоку, выведенную изо рта, фиксируют к гипсовой шапочке или металлической дуге через резиновую тягу (кольца), что позволяет производить вытяжение челюсти. Прочное и надежное прикрепление ее к костям черепа позволяет фиксировать отломки нижней челюсти к зубам поврежденной верхней при одновременном переломе обеих челюстей. Метод прост, но он требует наложения гипсовой шапочки, что иногда противопоказано.

При переломе по верхнему типу фиксацию верхней челюсти можно осуществить металлической спицей, которую вводят в по-

408

Рис. 116. Остеосинтез спицами по М. А. Макиенко при переломе верхней челюсти (схема).

а — две спицы введены параллельно при переломе по верхнему типу (Лефор I); б — две спицы введены крестообразно при переломе по верхнему типу (Лефор I); в — две спицы введены параллельно при переломе по среднему типу (Лефор II); г — две спицы введены под углом друг к другу при переломе по нижнему типу (Лефор III).

перечном направлении через скуловые кости так, чтобы концы ее выстояли из мягких тканей (трансфасциальная фиксация). Спицу жестко фиксируют к опорной головной повязке из гипса. Перед проведением ее верхнюю челюсть необходимо поставить в правильное положение.

Остеосинтез спицами Киршнера по М. А. Макиенко аппаратом

АОЧ-3 (рис. 116). При переломе по нижнему типу спицы проводят с двух сторон через нижний отдел скуловой кости вперед и вниз по направлению к переднему носовому выступу (рис. 116, г). При переломе по среднему типу они идут в горизонтальном направлении

от одной скуловой кости к другой (рис. 116, в). При переломе по 1

409

верхнему типу иммобилизацию осуществляют двумя параллельно расположенными спицами. Одну спицу проводят через скуловую дугу кзади от линии перелома, пропускают через толщу всей челюсти, выводят через скуловую дугу противоположной стороны (рис. 116, а). Вторую спицу вводят с противоположной стороны параллельно первой. Спицы могут быть введены в косом направлении (под углом друг к другу) от переднего отдела скуловой дуги одной стороны к скуловой кости противоположной стороны (рис. 116,6). Спицы проходят через верхнечелюстные пазухи и полость носа.

Черепно-верхнечелюстная фиксация по Billet — Vigneul может быть применена у больных с переломом верхней челюсти и лобных костей.

Эта травма довольно часто сопровождается образованием внутричерепной гематомы. Накладываемые нейрохирургом диагностические фрезовые отверстия в области теменных костей можно использовать для иммобилизации верхней челюсти. Лигатурную проволоку проводят через фрезевые отверстия, пропускают с помощью иглыпроводника под височную мышцу, скуловую дугу, выводят в полость рта по переходной складке и крепят к назубной проволочной шине. Фрезевые отверстия могут быть наложены специально только для фиксации отломка верхней челюсти. В случае трепанации черепа по поводу вдавленного перелома для фиксации лигатуры можно использовать край костного дефекта.

Черепно-верхнечелюстная фиксация по Pybus может быть использована, когда нет показаний к наложению фрезевых отверстий. Тонкую проволоку (полиамидную нить) проводят под сухожильным шлемом над костями крыши черепа с помощью толстой полой иглы. Затем с обеих сторон — под височную мышцу, скуловую дугу в подвисочную ямку и полость рта. Концы лигатуры привязывают к назубной проволочной шине.

Остеосинтез проволочным швом. При переломе по нижнему типу сшивающие лигатуры накладывают в области скулоальвеолярного гребня и грушевидного отверстия, при переломе по среднему типу — в области нижнего края глазницы и скулоальвеолярного гребня; при переломе по верхнему типу — в области скуловой дуги и верхненаружного края орбиты. Для надежной фиксации отломка шов проволокой необходимо накладывать не менее чем в двух местах.

Приведенные методы консервативного и оперативного лечения закрепления сломанной верхней челюсти эффективны лишь при свежих переломах и относительно подвижных отломках. При застарелых переломах проводят с к е л е т н о е в ы т я ж е н и е поврежденной верхней челюсти. Для этого изготавливают стальную ши- ну-каппу, которую с помощью фосфат-цемента фиксируют на зубах. На голову больного накладывают гипсовую повязку, в которую вгипсовывают проволочную дугу или 3 стальных крючка из проволоки: один по средней линии и два других — отступя на 2 см от первого кзади. Вытяжение проводят с помощью стальных пружин или толстых резиновых полос, которые крепят к шине и крючкам

на гипсовой повязке. Тягу усиливают постепенно (по В. Я. Кавракирову).

При вколоченных переломах применяют вытяжение через прикроватный блок. В этих случаях между большими коренными зубами помещают прокладки из резиновых пробок. При вытяжении следует применять стальные пружины, блоки на подшипниках, полиамидную леску и гири.

Для ускорения вытяжения отломка верхней челюсти можно предварительно по линии перелома произвести его расшатывание с помощью острого распатора или щипцов. После того как достигнута выраженная подвижность фрагмента, следует начать вытяжение. Сочетание хирургического и ортопедического методов лечения позволяет установить отломки в правильное положение в течение 5—7 сут.

Общие методы лечения больных с переломами челюстей и уход за ними

Оказывая помощь больным с переломами нижней и верхней челюстей, необходимо создать хорошие условия для консолидации отломков и предупредить развитие осложнений воспалительного характера. Этому способствуют своевременное и эффективное закрепление отломков, антимикробная и общеукрепляющая терапия, физические методы лечения, ЛФК и гигиена полости рта.

Надежная иммобилизация и своевременная изоляция щели перелома от внешней среды предупреждают развитие воспалительного процесса в костной ране. Поэтому зуб, находящийся в щели перелома, необходимо удалить, а рану слизистой оболочки полости рта тщательно ушить и дополнительно наложить лечебную повязку. Единственный зуб, находящийся на малом отломке и предотвращающий смещение его кверху, можно сохранить до образования первичной костной мозоли, после чего он подлежит удалению. Зубы с хроническими одонтогенными очагами, находящимися вблизи от щели перелома, также следует удалить. Перед ушиванием раны во рту щель перелома промывают раствором антисептика (0,02% раствор хлоргексидина, раствор фурацилина 1:5000).

Больным с переломами челюстей назначают антибиотики, обладающие способностью накапливаться в костной ткани (линкомицин, фузидин натрия, морфоциклин, вибрамицин, олеандомицин, тетран). В первые 3—4 дня травмы целесообразно местное введение антибиотиков в зону повреждения. При свежих переломах из щели перелома высевается, как правило, стафилококк, поэтому показано определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Наряду с антибиотиками назначают сульфаниламиды и препараты нитрофуранового ряда. Общеукрепляющая терапия включает применение витаминов Bi и Be, аскорбиновой кислоты, проведение аутогемотерапии, дыхательной и гигиенической гимнастики, рациональное питание. Показано применение на очаг поражения УВЧ-терапии (до 10 сеансов), общего УФО (до 20 сеансов) сразу после иммобилизации отломков, микроволновой терапии.

В период образования первичной мозоли большое значение имеет хорошее кровоснабжение фрагментов. Применение ЛФК способствует более быстрому восстановлению функции нижней челюсти. ЛФК показана в стадии сформировавшегося молодого костного регенерата (костной мозоли) после снятия шин (4—5-я неделя после перелома). Необходимо помнить, что скорость регенерации костной ткани генетически предопределена. Влиять на генотип для ускорения регенерации невозможно. Однако можно реально воздействовать на эпигенетический компонент регенерации: обеспеченность клеток энергетическим материалом, витаминами, кислородом; интенсивность резорбции кости, гормональный фон, скорость реваскуляризации зоны перелома, своевременность и прочность иммобилизации отломков. При назначении препаратов для оптимизации остеогенеза необходимо учитывать стадийность регенерации. При этом следует иметь в виду не только очередность, но и продолжительность стадий репаративной регенерации кости. В клинике эта задача еще не разрешена. Однако экспериментально достоверно установлено, что при стимуляции первой (резорбтивной) фазы репаративной регенерации (длится 3—5 дней) применением паратропного гормона создаются оптимальные условия для остеогенеза. Ухудшают остеоиндуктивные свойства кости ретаболил, метилурацил, дексаметазон, тестостерон, витамин Б. Поэтому применение их в первые дни после травмы противопоказано. Экспериментально доказано, что в период образования коллагенового костного матрикса (до 14 сут после перелома) рационально применять следующие лекарственные вещества

ипрепараты [Сумароков Д. Д., 1989]:

1)стимулирующие остеокластическую резорбцию и вызывающие деминерализацию концов костных отломков (паратропный гормон);

2)активизирующие иммунные процессы (тимозин);

3)стимулирующие синтез морфогенетического белка (остеоиндуктивного фактора) и ограничивающие воспаление (индометацин, витамин А);

4)стимулирующие синтез коллагена (витамин С, препараты двухвалентного железа, глутаминовая кислота).

Впериод минерализации коллагенового матрикса (спустя 15 сут после перелома) рационально введение кальцитрина, кальциферола, витамина D2, а также препаратов, участвующих в синтезе регуляторных коллагеновых белков (глутаминовая кислота, кальция пантотенат, витамин D3 — холекальциферол). Это обоснованная в эксперименте модель требует проверки в клинике.

Больные с переломами челюстей не могут принимать обычную пищу из-за нарушения функции жевания, иногда глотания. В первые 2—3 нед после травмы больные теряют в массе тела, так как они частично голодают в условиях иммобилизации отломков двухчелюстными шинами. Кроме того, при травме челюстей нарушено питание вследствие расстройства функции многих отделов пищеварительной системы: полости рта, желудка, печени, кишечника. Нарушается обмен веществ.

Больному с переломом челюсти следует назначить физиологи-

чески полноценный рацион. Пища должна быть механически и химически щадящей. Свежие продукты тщательно измельчают, разбавляют бульоном. Исключают специи, ограничивают поваренную соль. Температура пищи должна быть 45—50 °С. Она может быть приготовлена из специальных консервированных продуктов (пищевые концентраты, порошкообразные смеси, гомогенизированные консервы, энпиты). Для больных с челюстно-лицевой травмой имеются 3 диеты (стола), которые по химическому составу одинаковы и отличаются лишь консистенцией.

Первая челюстная (зондовая, трубочная) диета отличается пищей консистенции сливок. Назначают ее на весь период лечения, когда наложены шины с зацепными петлями и осуществляется межчелюстное скрепление резиновыми кольцами. У этих больных утрачена функция жевания и неполноценна функция глотания.

Вторая челюстная (2 ч) диета характеризуется пищей консистенции густой сметаны. Показана больным, у которых нарушена функция жевания, но сохранена функция глотания. Назначают ее на определенном этапе лечения, когда можно снимать межчелюстную фиксацию, или после остеосинтеза отломков.

Общий стол (№ 15) назначают больным после консолидации

отломков.

При нарушении функции жевания для приема пищи удобно пользоваться поильником, на кончик которого надета резиновая трубка длиной 20 см. Больной может самостоятельно подвести конец трубки к дефекту в зубном ряду или позадимолярной щели и ввести

впреддверие рта около 10 мл жидкой пищи. Затем, используя сохраненную присасывающую способность, он может перевести пищу

врот и проглотить ее.

Внастоящее время сконструированы специальные ложки с удлиненным концом, переходящим в изогнутую трубку (по типу носика поильника, чайника), что упрощает процедуру приема пищи этими больными. Если больной не может самостоятельно принимать пищу, его кормит медицинская сестра. Конец резиновой трубки желательно подвести к корню языка (если больному можно открыть рот), предварительно пережав трубку пальцами. Затем располагают поильник несколько выше ротовой щели и разжимают пальцы на трубке на 3 с. За это время в рот больного поступает около 10 мл жидкой пищи, которую он проглатывает. Так, постепенно, не торопясь, кормят больного.

Зондовое кормление проводят с помощью тонкого желудочного или дуоденального зонда или хлорвиниловой трубки диаметром 7—8 мм и длиной около 1 м. Зонд вводят в желудок через нос после анестезии слизистой оболочки нижнего носового хода раствором кокаина или дикаина. Отрезок погружаемого зонда не должен превышать 45 см. Если зонд случайно попадает в трахею, то это сопровождается сильным кашлем. Пищевую кашицу в объеме 500— 600 мл с помощью большого шприца порциями по 100—200 мл аккуратно вводят в желудок. После кормления конец зонда пережимают зажимом и закрепляют на голове больного бинтом или пластырем. Тонкий резиновый зонд может быть оставлен в носовом

ходу на 14—16 дней, а хлорвиниловая трубка — на 3—4 нед, так как она более устойчива к действию желудочного сока.

Парентеральное питание назначают больным, длительный период времени находящимся в бессознательном состоянии, а также как дополнение к энтеральному. Питательные вещества могут быть введены внутривенно, подкожно, внутримышечно. Чаще используют внутривенный путь, техника которого мало чем отличается от внутривенного капельного введения лекарственных веществ. Белки вводят в организм в виде готовых смесей полипептидов и аминокислот (аминопептид, гидролизат казеина ЦОЛИПК, гидролизин Л-103, аминокровин), жиры — в виде готовых жировых эмульсий (интралипид и др.), углеводы — в виде гипертонических растворов глюкозы, фруктозы или их смеси, сорбита. Вводят витамины (А, группа В, С, D, К), минеральные вещества — соли натрия, калия, кальция. Белковые гидролизаты и жировые эмульсии можно вводить внутривенно со скоростью 30—40 капель в минуту, растворы глюкозы и солей — быстрее (до 60 капель в минуту).

Больных с челюстно-лицевой травмой следует кормить не менее 4 раз в сутки, распределяя дневной рацион по калорийности неодинаково: завтрак 30%, обед 40%, ужин 20—25%, второй ужин 5—8% (А. П. Руденко).

Немаловажное значение имеет уход за больными. Различают общий и специальный уход. Общий уход предполагает общегигиенические мероприятия, контроль за деятельностью сердечно-сосу- дистой и дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы.

Специальный уход — это уход за полостью рта. Если больной в бессознательном состоянии, ему необходимо не реже 2 раз в сутки протирать зубы и слизистую оболочку полости рта раствором фурацилина, этакридина, калия перманганата. Ходячие больные сами осуществляют уход за полостью рта. В связи с тем что после шинирования процесс самоочищения рта нарушен, следует тщательно не реже 8—10 раз в сутки проводить ирригацию полости рта. Для этого в стоматологических стационарах оборудовано специальное место с емкостью для антисептического раствора и набором стерильных наконечников индивидуального пользования.

Более эффективно промывание полости рта под небольшим давлением, что можно делать, используя бытовой сифон. Для очистки рта больные должны применять зубные щетки, у которых пучки щетины срезаны через ряд. Продолжительность процедуры по 5 мин 3 раза в день.

ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ

Причинами их являются бытовая, спортивная, транспортная и производственная травмы.

Выделяют 3 группы переломов скуловой кости и дуги:

1) переломы скуловой кости без смещения, со смещением, с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи; 2) переломы ску-

ловой дуги без смещения и со смещением; 3) одновременные переломы скуловой кости и дуги без смещения, со смещением, с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи (Р. Ф. Низова). Линия перелома может проходить в типичных местах: от подглазничного шва к скулоальвеолярному гребню, через лобно-скуловой (наружный край глазницы) и скуловисочный швы. Однако она чаще располагается не строго по костным швам, а по соседним костям, распространяясь на верхнюю челюсть и большое крыло клиновидной кости, т. е. на нижнюю и наружную стенки глазницы. При этом почти всегда происходит нарушение целости костных стенок глазницы, что не может не отражаться на состоянии органов и тканей, находящихся в ней. Все это важно не только в эстетическом, но и

вфункциональном отношении. Перелом скуловой дуги — это повреждение в зоне височного отростка скуловой кости и скулового отростка височной кости. Крайне редко встречаются переломы только

впределах тела скуловой кости без распространения на соседние кости.

Переломы скуловой кости и дуги могут быть закрытыми и открытыми, линейными и оскольчатыми. Образовавшийся костный отломок может сместиться по плоскости: чаще — вниз, внутрь и назад, реже — вверх, внутрь и назад. Возможен поворот фрагмента только по оси. При линейных и оскольчатых переломах смещение его вниз происходит лишь при условии нарушения (утраты) связи скуловой кости с рядом расположенными костями, в том числе и с лобной в зоне лобно-скулового шва. Клинические признаки перелома зависят от его локализации, характера и степени смещения отломка.

При переломе скуловой кости больные обычно предъявляют жалобы на ограничение открывания рта, онемение кожи подглазничной области, верхней губы, крыла носа, кровотечение из носа, иногда диплопию. Могут определяться деформация лица вследствие смещения отломка, кровоизлияние в ткани подглазничной области и верхненаружного угла глазницы, нижнее веко и конъюнктиву, хемоз. Иногда пальпируется костный выступ (ступенька) в области нижнеглазничного края и верхненаружного угла глазницы, в зоне височного отростка скуловой кости. Нередко ограничено открывание рта. Может быть кровоизлияние в слизистую оболочку верхней переходной складки соответственно второму малому, первому — второму большим коренным зубам. Пальпируется костная ступенька в области скулоальвеолярного гребня. При перкуссии малых коренных зубов на стороне повреждения определяется более тупой звук. Некоторые из приведенных ранее признаков характерны для перелома верхней челюсти, что обусловлено прохождением линии перелома за пределами анатомических границ скуловой кости. На рентгенограмме лицевых костей в сагиттальной проекции (носоподбородочная укладка) определяются снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на стороне перелома, нарушение непрерывности нижнего и наружного края глазницы, целости височного отростка скуловой кости, скулоальвеолярного гребня (рис. 117, а).