1192084894_ХИР.СТОМ РОБУСТОВА

дополнительном обследовании клинические признаки кисты сходны с таковыми при кистах слюнных желез любого происхождения. Припухлость мягкая, безболезненная. Границы ее относительно четкие. На коже или слизистой оболочке полости рта можно обнаружить рубцы — след перенесенной травмы или результат проведенной в области железы операции. При пункции кисты получают прозрачную, тягучую жидкость (слюну). При сиалографии можно установить дефект наполнения, деформацию протоков и смещение их кистозным образованием.

Лечение повреждения слюнных желез

Лечение повреждения слюнных желез зависит от характера и локализации ранения. При резаных ранах периферических отделов железы успешным оказывается послойное их зашивание: наложение швов на железу, фасцию, подкожную клетчатку и кожу. Между швами на 3—4 дня следует оставить дренаж. При этом необходимо в период заживления раны применять лекарственные средства, подавляющие секрецию слюны (0,1% раствор атропина сульфата, настойка белладонны), рентгенотерапию.

Для сближения краев раны может быть показано наложение пластиночных швов. Возможно пластиночное закрытие раны и позже — в период ее гранулирования. При этом для предупреждения возникновения слюнного свища целесообразно образовывать длинный раневой канал для вытекания из раны слюны, что можно сделать с помощью встречных треугольных лоскутов, или создать условия для оттока слюны в полость рта.

При первичной хирургической обработке огнестрельных ран лица во избежание повреждения протоков железы, а в околоушной области — и ветвей лицевого нерва следует производить лишь экономное иссечение тканей. При обнаружении ранения околоушного протока необходимо тщательное сшивание его концов, при этом швы накладывают таким образом, чтобы не нарушить его просвет. Используют предварительное введение в проток полиэтиленового катетера, который оставляют в протоке на 12 дней после операции, или проводят бужирование.

Лечение слюнных свищей проводится консервативными и хирургическими методами. К консервативным относится прижигание свищевого хода различными кислотами — хромовой, соляной, молочной, раствором йодоформа. У больных со значительными Рубцовыми изменениями вокруг свища рекомендуют проводить рентгенотерапию в сочетании с электрокоагуляцией свищевого хода. Эти мероприятия сочетают с назначением 6—8 капель 0,1% раствора атропина сульфата или настойки белладонны за 30 мин до еды, что вызывает уменьшение секреции слюны. Это лечение бывает успешным при неполных свищах.

Неполные свищевые ходы, расположенные как в области околоушного протока, так и в области мелких протоков железы, могут быть устранены путем создания механического препятствия для

Рис. 96. Пластическое восстановление околоушного протока.

А — этапы (а—ж) сшивания концов околоушного протока при полном слюнном свище; Б — операция по Г. А. Васильеву: а — периферическая часть околоушного протока выделена из рубцовой ткани; 6 — на внутренней поверхности щеки сформирован языкообразный лоскут; в — лоскут со слизистой оболочки проведен через толщу щеки и подшит к протоку; г — наложены швы на рану в области слизистой оболочки щеки.

оттока слюны через свищ. При этом создаются условия для оттока слюны естественным путем — через околоушный проток. Наиболее распространенной является методика К. П. Сапожкова, заключающаяся в иссечении свищевого хода и наложении на подкожную клетчатку кисетного шва.

Хорошим методом, признанным большинством хирургов, является метод А. А. Лимберга (1943), заключающийся в иссечении свищевого хода с последующим закрытием раны, перемещением встречных треугольных лоскутов и оставлением временного оттока слюны кнаружи в нижнем углу раны. Это же вмешательство может оказаться эффективным и при полных свищах долевых и дольковых протоков железы, когда слюна выделяется в свищевой ход в незначительном количестве лишь из небольшой дольки железы. Создание механического препятствия для оттока слюны, особенно в сочетании с рентгенотерапией для временного погашения секреторной функции железы, приводит к заживлению слюнного свища и угасанию секреторной функции небольшой части железы; кроме названных методик, возможно иссечение свища вместе с долькой железы, с которой он связан.

При полных свищах наиболее полноценной является операция, позволяющая восстановить непрерывность околоушного протока. Операция заключается в сшивании концов протока над введенной в проток тефлоновой или полиэтиленовой трубочкой (рис. 96, А).

Для пластического восстановления околоушного протока применяют методику операции, предложенную Г. А. Васильевым. При операции после выделения из Рубцовых тканей оставшейся части протока ее подшивают к языкообразному лоскуту, выкроенному на слизистой оболочке щеки. Языкообразный лоскут выкраивается основанием кпереди и проводится через вертикальный разрез, сделанный у переднего края жевательной мышцы (рис. 96, Б).

При заращении и сужении протоков показано бужирование специальными коническими зондами разных размеров. Если бужирование не дает эффекта, прибегают к хирургическому устранению стриктуры.

Глава XI

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Повреждения челюстно-лицевой области делят на механические, комбинированные, ожоги, отморожения. Механические повреждения подразделяют в зависимости от локализации (травмы мягких тканей лица с повреждением языка, слюнных желез, крупных нервов, крупных сосудов; травмы костей: нижней челюсти, верхней челюсти, скуловых костей, костей носа, двух костей и более), от характера ранения (сквозные, слепые, касательные, проникающие в полость рта, не проникающие в полость рта, проникающие в верхнечелюстные пазухи и полость носа); от механизма повреждения (огнестрельные: пулевые, осколочные, шариковые, стреловидными элементами, неогнестрельные открытые и закрытые).

Повреждения лица могут быть изолированными одиночными, изолированными множественными, сочетанными изолированными (сопутствующие и ведущие), сочетанными множественными (сопутствующие и ведущие) [Лурье Т. М., Александров Н. М., 1986].

Сочетанная травма — повреждение не менее двух анатомических областей одним и более поражающими факторами. Комбинированная травма — повреждение, возникшее вследствие воздействия различных травмирующих факторов (например, механическая травма и термический ожог).

Перелом — это частичное или полное нарушение непрерывности (целостности) кости. Перелом происходит под влиянием механического воздействия. При этом вместе с костью травмируются и окружающие ее мягкие ткани. Различают травматические и патологические переломы.

Травматический перелом возникает тогда, когда сила механического воздействия на кость превосходит ее пластические возможности (сопротивляемость). Прочность костной ткани может быть значительно снижена в связи с различными патологическими процессами в ней (хронический остеомиелит, кистозные новообразования, доброкачественные и злокачественные опухоли, дисплазия и др.). В этом случае кость может сломаться вследствие незначительного механического воздействия (пережевывание жесткой пищи, широкое открывание рта) или без видимой причины. Такой перелом называют патологическим.

Перелом может произойти в месте механического воздействия (прямой перелом) или на некотором удалении от него в наиболее слабом участке кости (непрямой перелом). Нередко возникают оба типа перелома одной кости (смешанный перелом). Различают открытые и закрытые переломы.

Среди травматических (механических) повреждений скелета человека переломы костей лица составляют от 3,2 до 8%. Средняя частота их — 0,6 на 1000 человек населения. По происхождению различают производственную (промышленная, сельскохозяйственная) и непроизводственную (бытовая, уличная, транспортная, спортивная и др.) травмы.

НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

ВЫВИХИ И ПЕРЕЛОМЫ ЗУБОВ

Вывихи и переломы зубов составляют 3% травматических повреждений челюстно-лицевой области.

Вывих зуба. Вывихи фронтальных зубов верхней челюсти чаще возникают вследствие механического воздействия (удар, падение и др.). Кроме того, при неправильном или неаккуратном использовании элеваторов для удаления зубов (штыковидного) или корней (прямого, углового) может произойти вывих рядом стоящего зуба, являющегося опорой для инструмента. Повышенная нагрузка на зуб во время откусывания или пережевывания жесткой пищи также может привести к вывиху его.

Вывих сопровождается изменением положения зуба в альвеоле, что обусловливает частичный или полный разрыв волокон периодонта и повреждение сосудисто-нервного пучка различной степени. Вывих зуба может быть изолированным, сочетаться с переломом корня или коронки зуба, альвеолярного отростка или тела челюсти. Различают неполный, полный и вколоченный вывихи.

При неполном вывихе часть волокон периодонта разрывается, сохранившиеся растянуты на большем или меньшем протяжении. Зуб может смещаться в различном направлении. Сосудисто-нервный пучок иногда не разрывается, особенно при повороте зуба вокруг оси. Однако и в этом случае возможен некроз пульпы вследствие тромбоза ее сосудов.

При неполном вывихе больной жалуется на боль в зубе, усиливающуюся при прикосновении к нему, невозможность откусывания или пережевывания пищи, на неправильное положение зуба, подвижность его. При внешнем осмотре определяются последствия приложения силы к мягким тканям (отек, ссадина, кровоизлияние, рана) губ или щек. Рот иногда полуоткрыт. Зуб может занимать неправильное положение по отношению к рядом стоящему вследствие смещения коронки, подвижен, перкуссия его резко болезненна. При смещении зуба в сторону определяется промежуток между коронками вывихнутого и рядом стоящего со стороны, противоположной наклону зуба. Корень смещается в противоположную от коронки сторону.

На рентгенограмме можно определить сужение или полное отсутствие периодонтальной щели на стороне наклона зуба, а на противоположной — ее расширение (рис. 97, а).

360

Рис. 97. Вывих зуба.

а— неполный вывих центрального и бокового резцов слева. Видна расширенная перио-

донтальная щель с одной стороны в области корней указанных зубов; б — вколоченный вывих центрального резца. Периодонтальная щель не определяется; в — фиксация вывихнутых зубов с помощью гладкой шины-скобы и проволочной лигатуры (по К. С. Ядровой).

При смещении зуба в оральном или вестибулярном направлении режущий край его располагается не на одном уровне с режущими краями соседних зубов. На рентгенограмме корень зуба укорочен из-за его наклонного положения. Видна свободная от верхушки корня верхушечная часть альвеолы (при значительном смещении) или имеется расширение периодонтальной щели (при умеренном смещении).

Если зуб верхней челюсти смещен вниз или нижней — вверх, то его режущий край располагается соответственно ниже или выше соседних зубов. Во время смыкания зубов контактирует только вывихнутый зуб. На рентгенограмме определяется равномерное расширение периодонтальной щели слева и справа и свободное от верхушки корня дно альвеолы.

Полный вывих сопровождается разрывом периодонта на протяжении всего корня, гибелью сосудисто-нервного пучка, иногда переломом вестибулярной части альвеолы, выпадением зуба из лунки. Вывихнутый зуб, не имея анатомической связи с компактной пластинкой лунки зуба, иногда удерживается в ней за счет адгезивных свойств двух влажных поверхностей (смочены кровью) или сохранения одиночных волокон круглой связки зуба. При полном вывихе зуба больные предъявляют жалобы на дефект зубного ряда, возникший вследствие травмы. При внешнем осмотре изменения характерны для таковых при неполном вывихе. Больной приносит врачу свой вывихнутый зуб. Лунка вывихнутого зуба заполнена сгустком. Слизистая оболочка десны может быть разорвана, одна из стенок лунки сломана или вообще отсутствует. Обследование стенок лунки обязательно, так как реплантация зуба возможна лишь при сохранении целостности анатомических структур ее и если больной обратился не позже 3 сут с момента травмы.

Вколоченный вывих — разновидность полного вывиха, когда корень зуба, перфорируя компактную пластинку альвеолы, внедряется в губчатое вещество альвеолярного отростка. Сосудисто-нервный пучок всегда при этом разрывается. Удерживание зуба в альвеоле происходит за счет механического заклииивания его в кости, хотя периодонт разрывается чаще полностью (рис. 97, б).

При вколоченном вывихе больной жалуется на боль в области травмированного зуба. Данные внешнего осмотра не отличаются от приведенных выше. Во время осмотра рта определяется более низкое (на нижней челюсти) или высокое (на верхней челюсти) расположение коронки зуба, которая может быть повернута вокруг оси или наклонена в какую-либо сторону. Коронка зуба иногда полностью погружена в лунку или незначительно выступает над гребнем альвеолярного отростка. Зуб неподвижен вследствие механического внедрения в кость. Пульпа зуба погибает. На рентгенограмме определяется или значительное сужение периодонтальной щели, или ее полное отсутствие вследствие перемещения более широкой части корня в менее узкую часть лунки зуба.

Л е ч е н и е . Под местным обезболиванием следует аккуратно произвести репозицию вывихнутого зуба пальцами, располагая их

не только на коронке зуба, но и на альвеолярном отростке. Это исключает разрыв сосудисто-нервного пучка при чрезмерном усилии врача. Иммобилизацию зуба лучше произвести шиной-каппой, а не гладкой шиной-скобой, так как лигатура при ее закручивании способствует выталкиванию зуба из лунки. Закручивание лигатуры должно быть достаточным, но не чрезмерным. Режущий край фиксированного зуба следует освободить от пластмассы, чтобы он не испытывал чрезмерного давления при смыкании зубов. Кроме того, это позволяет контролировать в динамике жизнеспособность пульпы методом электроодонтометрии. Если иммобилизацию осуществляют гладкой шиной-скобой, то лигатура должна располагаться не только

вобласти шейки зуба и проходить через режущий край, охватывая коронку зуба с оральной и вестибулярной сторон (рис. 97, в). Иммобилизацию осуществляют не менее чем на 5—6 нед. В случае гибели пульпы ее удаляют, а канал пломбируют по общепринятой

втерапевтической стоматологии методике.

При полном вывихе зуба возможно проведение реплантации его по общепринятой методике. Зуб фиксируют шиной-каппой. Условия, позволяющие провести такое лечение,— см. с. 164.

При вколоченном вывихе в случае одномоментной репозиции зуба нередко развивается резорбция его корня. Вколоченные зубы иногда постепенно самопроизвольно выдвигаются и занимают правильное положение. Следует удалить погибшую пульпу, а канал зуба запломбировать сразу после травмы. Если же зуб не возвращается в первоначальное положение, то его перемещают с помощью ортодонтических аппаратов.

Удаление вколоченного зуба показано при развитии острого воспалительного процесса, смещении его в мягкие ткани, полном погружении в тело челюсти. Удаленный зуб может быть реплантирован при определенных условиях (сохранение периодонта на корне и целости стенок лунки зуба). В случае позднего обращения больного по поводу вывиха неправильное положение зуба исправляют ортодонтическими методами.

Перелом зуба. Перелому зуба всегда сопутствует вывих, так как нарушение целости твердых тканей его не может не сопровождаться травмой периодонта. В зависимости от выраженности повреждения периодонта определяется различная степень подвижности зуба. Причины перелома зуба во многом аналогичны таковым при его вывихе. Коронку зуба верхней челюсти можно сломать также при удалении нижних зубов. Это осложнение возможно при неаккуратном завершении операции удаления зуба: резкое движение вверх (рывок) в момент извлечения зуба из лунки может привести к удару щипцами по зубам верхней челюсти.

Зубы верхней челюсти ломаются чаще, чем зубы нижней челюсти, фронтальные — более часто, чем малые или большие коренные. Перелом зуба может быть продольным или поперечным. В первом случае линия перелома проходит через коронку и корень зуба вдоль вертикальной оси, во втором — или через коронку, или через корень поперек вертикальной оси.

Рис. 98. Перелом корня зуба.

а — перелом корня центрального резца. Линия перелома проходит в поперечном направлении; 6 — фиксация отломков корня штифтом.

Перелом коронки может произойти в пределах эмали или дентина без нарушения целости ее полости и с обнажением коронковой пульпы. Коронка зуба может полностью отломаться на уровне его шейки.

Перелом корня бывает в середине, в верхней или нижней трети его. Иногда перелом в средней или верхушечной части корня не сопровождается разрывом сосудисто-нервного пучка зуба. Перелом корня может быть поперечным, косым, реже продольным (рис. 98, а). В зависимости от локализации перелома больной предъявляет жалобы на боль от механического, термического раздражения или самопроизвольную боль различной интенсивности, усиливающуюся

при попытке откусывания или пережевывания пищи. При внешнем осмотре выражен отек мягких тканей приротовой области, могут быть ссадины, раны, кровоподтек в месте приложенной силы. Зубы чаще всего сомкнуты не полностью. При переломе коронки определяется дефект ее различной формы, иногда с участком обнаженной пульпы. При переломе корня коронка иногда приобретает окраску от розовой до фиолетовой вследствие кровоизлияния в пульпу. Зуб становится подвижным. Чем ближе к верхушечной части корня располагается линия перелома, тем менее подвижен зуб. Если указательный палец левой руки поместить в проекции корня, то при осторожном смещении коронки в переднезаднем направлении по характерному тактильному ощущению можно определить уровень перелома корня зуба. Этот клинический прием позволяет дифференцировать перелом корня зуба от частичного вывиха зуба, когда удается пальпаторно установить подвижность корня на всем его протяжении. Перкуссия зуба будет болезненной.

На внутриротовой рентгенограмме отчетливо видны линия перелома корня зуба в виде темной полоски, ее направление и локализация.

Л е ч е н и е . Когда сломана коронка зуба без вскрытия полости его, лечение сводится к сошлифовыванию острых краев и устранению дефекта с помощью пломбы или вкладки. При обнажении пульпы ее удаляют, канал пломбируют и восстанавливают отломленную часть коронки с помощью пломбы или вкладки. При обращении больного не позже чем через 6—12 ч после травмы и вскрытия пульпы только в одной точке возможно лечение биологическим методом (больного следует направить к терапевту-стоматологу).

При полном отломе коронки не всегда показано удаление корня, так как его можно использовать для штифтового зуба или культевой вкладки. При переломе корня в участке, прилежащем к верхушке корня зуба, следует удалить пульпу, если она погибла, запломбировать канал и произвести операцию по типу резекции верхушки корня зуба с целью удаления отломленной части. Если же пульпа не погибла, а зуб подвижен, показана иммобилизация его шинойкаппой без экстирпации пульпы. При отсутствии подвижности специального лечения не требуется. Однако периодически необходимо контролировать жизнеспособность пульпы зуба. Если перелом корня зуба произошел в средней части его и целость сосудисто-нервного пучка не нарушена, возможно сращение корня и образование мозоли в области цемента и дентина за счет пластической функции цементо- и одонтобластов. После установления жизнеспособности пульпы (электроодонтометрии) следует произвести эффективную иммобилизацию зуба шиной-каппой не менее чем на 5 нед. Шина-скоба не всегда позволяет обеспечить надежную иммобилизацию отломков корня зуба. Если произошел разрыв сосудисто-нервного пучка, то пульпу удаляют, а отломки скрепляют стальным штифтом из кламмерной или ортодонтической проволоки (рис. 98, б). Корневые иглы и серебряные штифты, предназначенные для пломбирования каналов, не обладают необходимой прочностью. Штифт должен быть

достаточным по длине и толщине, чтобы исключить возможность его деформации под жевательной нагрузкой. Отломки корня необходимо плотно сопоставить, чтобы цемент, фиксирующий штифт в канале, не проник между отломками. Это возможно лишь при свежих переломах. Зуб целесообразно дополнительно фиксировать шиной-каппой. При недостаточно плотном сопоставлении отломков корень по линии перелома резорбируется вследствие развития хронического воспалительного процесса. Возможно образование свищей, и зуб приходится удалять.

При продольном переломе зуб подлежит удалению.

ПЕРЕЛОМЫ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА

Изолированные переломы альвеолярного отростка возникают при действии травмирующей силы на достаточно узкий его участок. Альвеолярный отросток верхней челюсти чаще подвержен перелому по сравнению с альвеолярной частью нижней челюсти. Преимущественно ломается передний отдел альвеолярного отростка верхней челюсти, что связано с анатомическими особенностями (рис. 99, а). Верхняя челюсть, как правило, несколько перекрывает нижнюю, альвеолярный отросток ее длиннее и тоньше. Передний отдел альвеолярного отростка верхней челюсти ничем не защищен, кроме эластичного хрящевого отдела носа. Боковые отделы его прикрыты скуловой дугой. Фронтальный участок альвеолярной части нижней челюсти достаточно надежно защищен выступающим кпереди верхним альвеолярным отростком и зубами, подбородком, боковые отделы его — соответствующим участком тела нижней челюсти и скуловой дугой.

Отломок альвеолярного отростка смещается в полость рта под влиянием продолжающегося действия приложенной силы: кзади — во фронтальном участке и вовнутрь — в боковом. Смещение иногда столь значительно, что сломанный фрагмент может лежать на твердом небе. На верхней челюсти он может сместиться кнаружи, когда воздействие на альвеолярный отросток опосредовано через зубы нижней челюсти. Это сочетается, как правило, с ее переломом.

Линия перелома проходит через всю толщу альвеолярного отростка, крайне редко — только через наружную компактную пластинку и губчатое вещество без повреждения внутренней пластинки. Отломанный участок чаще сохраняет связь с надкостницей и слизистой оболочкой полости рта, реже происходит отрыв его. Перелом альвеолярного отростка нередко сопровождается переломом или вывихом зубов (рис. 99, б).

Линия излома чаще имеет аркообразную форму, особенно на верхней челюсти, что связано с неодинаковым уровнем стояния верхушек корней зубов. Она может располагаться вне корней зубов, что создает благоприятные предпосылки для приживления отломка, или проходить через корни зубов, что сопровождается их переломом. В этом случае условия для приживления отломка плохие и благоприятный исход лечения сомнителен. При переломе бокового отдела

Рис. 99. Перелом альвеолярного отростка.

а — верхней челюсти; 6 — нижней челюсти с вывихом малых коренных зубов.

альвеолярного отростка верхней челюсти нередко отламывается дно верхнечелюстной пазухи.

Больные предъявляют жалобы на самопроизвольные боли в области верхней или нижней челюсти, усиливающиеся при смыкании зубов или попытке пережевывания пищи, неправильное смыкание зубов или невозможность закрыть рот.

При внешнем осмотре отмечаются выраженный отек мягких тканей приротовой области или щек, наличие кровоподтеков, ссадин, ран, что является признаком предшествовавшей травмы. Рот полуоткрыт.

При осмотре полости рта на слизистой оболочке губ или щек могут быть кровоизлияния, рваные раны вследствие повреждения ее о зубы. При смещении отломка происходит разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка с обнажением костной ткани по линии излома. Конфигурация зубной дуги нарушена, прикус неправильный. Если клинически смещения отломка нет, линию перелома можно определить, аккуратно смещая предполагаемый отломок и пальпаторно определяя подвижность его под пальцами другой руки. Перемещая палец вдоль границы подвижного фрагмента кости, удается точно определить размеры отломленного участка альвеолярного отростка.

Перкуссия зубов, между которыми проходит линия перелома, как правило, болезненна. Зубы, находящиеся на отломке, также могут реагировать на перкуссию, быть подвижными.

На внутриротовой рентгенограмме отчетливо видны линия перелома и взаимоотношение ее с корнями зубов.

Лечение . Под проводниковым (реже инфильтрационным) обезболиванием необходимо установить отломок в правильное положение под контролем прикуса. Иммобилизацию его можно осуществить с помощью гладкой шины-скобы, если на отломанном и неповрежденном участке альвеолярного отростка имеется достаточное количество устойчивых зубов.

В случае центрального расположения отломка на неповрежденном участке шина должна включать не менее 2—3 устойчивых зубов. При смещении отломка верхней челюсти книзу целесообразно закрепить зубы к проволочной шине специальной петлей, проходящей через режущий край или их жевательную поверхность. Методом выбора в таких случаях является шина-каппа из быстротвердеющей пластмассы. Обязателен контроль жизнеспособности пульпы зубов, находящихся на отломке. При некрозе пульпы, что устанавливают путем неоднократного контроля электрометрии, зубы следует трепанировать, а каналы их после соответствующей обработки запломбировать. Если анатомические условия не позволяют использовать гладкую шину-скобу, на отломленный участок можно изготовить зубонадесневую (надесневую) шину и зафиксировать ее с помощью шва из полиамидной нити к неповрежденному участку альвеолярного отростка.

Если не удается установить отломок в правильное положение руками, то шину необходимо изогнуть так, чтобы можно было произвести вытяжение его с помощью резиновых колец. На неповрежденном альвеолярном отростке ее изгибают в соответствии с изложенными требованиями. Отрезок шины, расположенный в проекции сместившегося фрагмента, должен быть представлен дугой (на которой могут быть изогнуты зацепные крючки) для фиксации резиновых колец, прикрепленных лигатурой к зубам на отломленном участке. После репозиции отломка его фиксируют в правильном положении гладкой шиной-скобой или шиной-каппой.

Шину можно снять через 5—7 нед. При отрыве участка альвеолярного отростка острые костные выступы сглаживают фрезой, а

слизистую оболочку после ее мобилизации над костной раной ушивают наглухо кетгутом. Если ушить рану не представляется возможным, ее закрывают тампоном из йодоформной марли, смену которого производят не раньше чем на 7—8-й день.

ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Различают односторонние, двусторонние, одиночные, двойные, множественные переломы нижней челюсти. Среди одиночных переломов выделяют переломы ветви нижней челюсти (мыщелкового, венечного отростков, собственно ветви) и тела ее (в пределах зубного

ряда).

В зависимости от направления щели переломы могут быть поперечными, продольными, косыми, аркообразными и зигзагообраз-

ными.

Перелом нижней челюсти может быть полным, проходящим через всю толщу костной ткани, и неполным (трещина), когда целость компактной пластинки какого-то отдела кости не нарушена.

Тело нижней челюсти условно делят _на_ подбородочный отдел (между лунками 313), боковой отдел (от 313 до 717), область угла (между 87178 и лункой 818).

Переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда, как правило, открытые, так как при смещении отломков происходит разрыв не только надкостницы, но и связанной с ней слизистой оболочки альвеолярного отростка. Кроме того, в щели перелома часто расположен корень зуба, т. е. она сообщается через травмированную периодонтальную щель с полостью рта. Переломы за зубным рядом чаще всего закрытые, но могут быть открытыми в случае разрыва окружающих мягких тканей.

Механизм перелома нижней челюсти. Перелом нижней челюсти возникает вследствие перегиба, реже — сжатия и сдвига, крайне редко — отрыва. Нижняя челюсть имеет дугообразную форму. Действующая на нее сила вызывает выраженное напряжение костной ткани в наиболее изогнутых ее участках (подбородочный отдел, угол челюсти, область подбородочного отверстия и лунки клыка) и в тонких местах, т. е. наиболее вероятного изгиба ее (шейка нижней челюсти). Именно в этих наиболее «слабых» участках ломается нижняя челюсть вследствие перегиба. Могут быть различные клинические варианты переломов нижней челюсти от перегиба:

1)прямой перелом бокового отдела тела нижней челюсти, если сила приложена на небольшой площади этого участка. Иногда этот прямой перелом может сочетаться с непрямым в области мыщелкового отростка с противоположной стороны (рис. 100, а);

2)непрямой перелом с противоположной стороны в области шейки нижней челюсти или угла ее, если сила приложена на большой площади бокового отдела тела нижней челюсти (рис. 100, б);

3)непрямой перелом по средней линии, если сила приложена симметрично на широкой площади бокового отдела тела нижней челюсти с обеих сторон (рис. 100, в);

д

Рис. 100. Возможные переломы нижней челюсти вследствие перегиба (схематическое изображение по Вассмунду).

а — прямой перелом в области тела нижней челюсти и непрямой перелом шейки нижней челюсти; 6 — непрямой перелом нижней челюсти в области мышелкового отростка или угла; в — непрямой перелом нижней челюсти в области подбородка; г — непрямой перелом нижней челюсти в области шейки ее и бокового отдела подбородочной области; д — прямой перелом нижней челюсти в области угла и непрямой в боковом отделе подбородочной области.

4) непрямой перелом в боковом отделе подбородочной части тела нижней челюсти и в области шейки ее (с другой стороны), если сила приложена с двух сторон несимметрично на широкой площади бокового отдела тела нижней челюсти (рис. 100, г). При смещении места приложения силы с одной стороны к углу тела нижней челюсти кзади произойдет прямой перелом в области угла и непрямой в боковом участке подбородочного отдела тела нижней челюсти (рис. 100, д);

5) непрямой перелом в области шеек нижней челюсти с двух сторон, если сила приложена на широкой площади в области подбородочного отдела тела нижней челюсти.

Таким образом, в результате перегиба прямой перелом нижней челюсти возникает в случае приложения силы на небольшой площади определенного участка челюсти. Перелом будет непрямым (с противоположной стороны), если сила приложена на значительной площади костной ткани.

М е х а н и з м сдвига. Этот механизм может быть прослежен тогда, когда участок кости, подвергшийся воздействию силы, смещается по отношению к соседнему, имеющему точку опоры. Чаще всего вследствие сдвига возникает продольный перелом ветви нижней

370

челюсти, когда сила приложена к области ниж-

ношению к заднему отделу, имеющему опору в суставной впадине. Такой перелом более вероятен при отсутствии больших и малых коренных зубов на нижней челюсти или их антагонистов на стороне повреждения, при полном отсутствии зубов на нижней и верхней челюстях или если в момент нанесения травмы у пострадавшего

был полуоткрыт рот (рис. 101, а).

М е х а н и з м с ж а т и я . Если две силы действуют навстречу друг другу и приложены на широкой площади, костная ткань подвергается компрессии. При воздействии силы снизу вверх на широком основании в области нижнего края угла нижней челюсти фиксированная в суставной впадине ветвь нижней челюсти подвергается сжатию. При этом происходят перелом костных балочек и нарушение структуры кости. Вследствие этого разъединяется кость по обеим сторонам от сжатого участка. Щель перелома чаще происходит в среднем отделе ветви в поперечном ее направлении (рис.

101,6).

М е х а н и з м о т р ы в а . Им можно объяснить перелом венечного отростка нижней челюсти, когда сила приложена к подбородку сверху вниз или сбоку, а зубы плотно сжаты и височная мышца напряжена. Изолированное его повреждение наблюдается крайне редко.

Смещение отломков происходит вследствие продолжающегося действия приложенной силы, под влиянием собственной их тяжести и в силу сокращения (тяги) прикрепленных к отломку мышц. Последний фактор является основным при переломе нижней челюсти, так как мышцы действуют постоянно и разнонаправленно.

Нижняя челюсть перемещается под воздействием двух групп мышц: поднимающих (задняя группа) и опускающих (передняя группа) нижнюю челюсть. Все мышцы парные и прикрепляются в симметричных точках. Они действуют на всю нижнюю челюсть и усиливают действие друг друга.

Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, слабее жевательных мышц, поднимающих ее. Это связано не только с меньшим поперечным сечением их, но и с воздействием этих мышц на подбородок под достаточно острым углом. Когда целость нижнечелюстной дуги нарушена и щель перелома проходит не по средней линии, образуется как минимум два неодинаковых по размеру отломка.

тельная мышца смещает основание малого отломка кнаружи, альвеолярную часть с зубами наклоняя орально. Латеральная крыловидная мышца на стороне малого отломка смещает его несколько кнутри. Таким образом, смещение отломков нижней челюсти происходит вверх, вниз, кнутри, кнаружи. Возможно смещение их в горизонтальной плоскости (по длине), когда концы фрагментов соприкасаются своими боковыми поверхностями. Это чаще встречается при косых переломах или в ситуациях, когда боковое смещение превышает поперечное сечение сломанного участка кости. При переломах мыщелкового отростка сместившиеся отломки чаще располагаются под углом друг к другу. В клинической практике указанные варианты смещения отломков сочетаются между собой.

Клиническая картина и диагностика переломов нижней челюсти. При переломах нижней челюсти жалобы больных могут быть разнообразными в зависимости от локализации перелома и его характера. Больных всегда беспокоят боли в определенном участке челюсти, которые усиливаются при ее движении. Откусывание и пережевывание пищи, особенно жесткой, резко болезненно, иногда невозможно. Некоторые больные отмечают онемение кожи подбородка и нижней губы (чаще при разрыве нижнелуночкового нерва), неправильное смыкание зубов. Могут быть головокружение, головная боль, тошнота.

Собирая анамнез, следует выяснить, где, когда, при каких обстоятельствах получена травма, ее характер (производственная, непроизводственная и др.). Необходимо установить время и место травмы, сведения, характерные для травматических повреждений головного мозга или основания черепа (потеря сознания, ретроградная амнезия, тошнота, рвота, кровотечение из ушей и др.). Эти данные фиксируют в истории болезни, так как они не только имеют существенное значение для диагностики повреждения и тактики ведения больного, но и определяют характер выдаваемого документа о нетрудоспособности, могут представлять интерес для правоохранительных органов и учреждений страхования.

При объективном исследовании оценивают общее состояние больного по клиническим признакам (сознание, характер дыхания, пульса, уровень артериального давления, мышечная защита или боль при пальпации живота, внутренних органов). Необходимо исключить травматические повреждения других областей. При наружном осмотре челюстно-лицевой области можно определить нарушение конфигурации лица за счет посттравматического отека околочелюстных мягких тканей, гематомы, смещения подбородка в сторону. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, раны.

Пальпацию нижней челюсти следует проводить в симметричных точках ее. Пальцы рук исследующий постепенно перемещает по основанию и заднему краю ветви челюсти в направлении от средней линии к мыщелковому отростку ее или наоборот. При этом можно определить или костный выступ, или дефект кости, или болезненную точку, чаще в области наиболее выраженной припухлости или гематомы мягких тканей.

Вслед за этим врач должен проверить симптом нагрузки, с помощью которого можно выявить болезненную точку, соответствующую месту предполагаемого перелома. Определяют этот симптом следующим образом: 1) указательный и большой пальцы правой руки врач фиксирует на подбородочном отделе тела нижней челюсти больного и производит умеренное давление спереди назад; 2) пальцы рук врач располагает в области наружной поверхности угла нижней челюсти слева и справа и производит давление по направлению к средней линии (навстречу друг другу); 3) большие пальцы врач помещает в области нижнего края угла нижней челюсти слева и справа и слегка надавливает по направлению снизу вверх (к головке мыщелкового отростка).

При переломе нижней челюсти умеренное смещение отломков под воздействием прилагаемого врачом усилия сопровождается появлением боли в месте перелома. Проекцию болевой точки на кожу больной показывает одним пальцем. Она, как правило, совпадает с объективно определенным ранее костным выступом и припухлостью (гематомой) мягких тканей. Подбородок часто бывает смещен в сторону перелома. С помощью острой иглы можно определить болевую чувствительность кожи нижней губы и подбородка слева и справа. Если произошел разрыв нижнего альвеолярного нерва, то на стороне перелома она полностью отсутствует. Можно установить также нарушение болевой, тактильной и температурной чувствительности слизистой оболочки рта, десны, зубов на участке челюсти, расположенном медиально, кпереди от щели перелома.

Следует определить амплитуду движения головки мыщелкового отростка в суставной впадине. Для этого врач вводит кончик пальца в наружный слуховой проход больного. При смещении челюсти вниз и в сторону пальпаторно можно судить о достаточности смещения головки мыщелкового отростка. Полученные данные можно подтвердить, пальпируя головку впереди козелка уха.

Затем осматривают полость рта. Больному предлагают открыть и закрыть рот. Уменьшение амплитуды движения нижней челюсти может быть признаком ее перелома. При открывании рта подбородок иногда смещается в сторону от средней линии (в сторону перелома). В области тканей преддверия рта определяется гематома (слизистая оболочка пропитана излившейся кровью). При возникновении вследствие перелома тела нижней челюсти она будет располагаться с вестибулярной и язычной сторон альвеолярного отростка. Локализация гематомы соответствует месту перелома и совпадает с таковой в околочелюстных мягких тканях. Нередко можно обнаружить разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка. Перкуссия зубов, между которыми расположена щель перелома, болезненна. Прикус чаще всего нарушен. При одностороннем переломе уровень смыкания зубов на малом отломке выше, а на большом ниже. Изменение прикуса будет зависеть от характера смещения отломков, что в свою очередь связано с локализацией перелома. На большом отломке прикрепляется большинство мышечных волокон, опускающих нижнюю челюсть. По силе своей они преобладают над мышцами, под-

Рис. 102. Положение рук врача при определении подвижности отломков нижней челюсти.

нимающими нижнюю челюсть. Поэтому больший отломок смещается книзу, а меньший — кверху. Наиболее часто встречающиеся варианты смещения отломков — см. с. 379.

Достоверным клиническим признаком, позволяющим не только установить перелом, но и определить его локализацию, является симптом подвижности отломков челюсти. Определяют его следующим образом: указательный палец правой руки располагают на зубах одного из предполагаемых отломков, указательный палец левой руки — на зубах второго отломка. Большими пальцами охватывают тело нижней челюсти снизу. Производя незначительные движения в разных направлениях (вверх — вниз, вперед — назад, «на излом»), можно установить изменение высоты расположения рядом стоящих зубов, увеличение межзубного промежутка, увеличение ширины разрыва слизистой оболочки альвеолярного отростка. Это происходит вследствие смещения отломков под воздействием усилий врача (рис. 102).

Клинические предположения должны быть подтверждены рентгеновским исследованием. Рентгенограммы позволяют уточнить характер перелома, степень смещения отломков и наличие осколков, расположение щели перелома, отношение корней зубов к ней.

Следует сделать два рентгеновских снимка (в прямой и боковой проекции), если есть возможность — ортопантомограмму, на которой можно проследить изменения на всем протяжении нижней челюсти, возникшие вследствие травматического воздействия. При переломах мыщелкового отростка ценную дополнительную информацию дает томограмма височно-нижнечелюстного сустава. На основании кли- нико-рентгеновских данных врач ставит топический диагноз и составляет план лечения больного.

Припереломе н и ж н е й ч е л ю с т и в подбородочном отделе, когда щель перелома начинается между центральными

Рис. 103. Смещение отломков при переломе.

резцами и идет почти вертикально вниз, отломки оказываются под воздействием одинакового количества функционально равнозначных мышц. Однако строго по средней линии щель перелома проходит крайне редко. Она, как правило, отклоняется в сторону от подбородочного бугра и заканчивается в проекции верхушки корня второго резца, клыка или малого коренного зуба. В этом случае отмечается смещение большого отломка вниз, так как на нем прикрепляется больше мышечных волокон, опускающих нижнюю челюсть. При косом расположении щели перелома смещение отломков происходит и по направлению друг к другу (в горизонтальной плоскости) за счет сокращения латеральных крыловидных мышц. Это приводит к сужению зубной дуги и нарушению прикуса. Вследствие тяги че-