1192084894_ХИР.СТОМ РОБУСТОВА

Рис. 69. Лимфатические узлы лица и шеи (по Киршнеру).

1 — подподбородочные: 2 — подчелюстные; 3 — щечные; 4 — околоушные; 5 — передние ушные; 6 — поверхностные шейные; 7 — угловая вена; 8 — поверхностная височная вена; 9 — поверхностная височная артерия; 10 — лицевая вена.

головы и шеи различают несколько групп: области свода черепа (затылочные, сосцевидные поверхностные и глубокие околоушные), лицевые (щечный, носогубный, молярный, нижнечелюстной), подбородочные, поднижнечелюстные, передние и латеральные шейные (поверхностные и глубокие).

Лимфатические узлы головы, свода черепа представлены группами затылочных, сосцевидных, поверхностных околоушных, глубоких околоушных лимфатических узлов (рис. 69). Чаще поражаются околоушные лимфатические узлы.

Околоушные лимфатические узлы (обычно 3—5) расположены кпереди от ушной раковины и над капсулой околоушной слюнной железы (поверхностные), между дольками железы, под ее капсулой, кпереди от наружного слухового прохода (глубокие — внутрижелезистые, нижнеушные и предушные). По ним оттекает лимфа от кожи лба, ушной раковины, наружного слухового прохода, щеки и верхней губы.

Подбородочные лимфатические узлы локализуются в клетчатке подбородочного треугольника. Их число обычно колеблется от 1 до 4. Передний подбородочный лимфатический узел расположён у вершины подподбородочной области, часто позади края нижней челюсти. Задний узел лежит несколько кпереди от тела подъязычной кости, смещаясь иногда кзади.

Подбородочные лимфатические узлы получают лимфу из кожи верхней и нижней губ, периодонта нижних резцов и клыков, кости,

надкостницы подбородочного отдела нижней челюсти и частично из тканей дна полости рта.

Поднижнечелюстные лимфатические узлы (передние, средние и задние) находятся в поднижнечелюстном треугольнике и лежат в количестве до 10 в виде цепочки вдоль края нижней челюсти.

Первый узел (иногда группа узлов) расположен в переднем шделе поднижнечелюстного треугольника. Вторая группа узлов —* средние, лежат с медиальной стороны наружной лицевой артерии, прилегая к ней, иногда несколько выше, кпереди от жевательной ямышцы. Несколько позади, между лицевой артерией и лицевой веной, находятся третий узел или 2—3 узла. Имеется также непостоянный четвертый узел, лежащий у нижнезаднего полюса поднижнечелюстной слюнной железы. К группе поднижнечелюстных лимфатических узлов относятся узелки, расположенные внутри капсулы поднижнечелюстной слюнной железы.

В поднижнечелюстные узлы впадают лимфатические сосуды от тканей, окружающих ряд зубов нижней челюсти — от уровня клыка до третьего моляра, от соответствующих этим зубам отделов альвеолярного отростка и тела нижней челюсти и частично бокового отдела нижней губы, а также от кожи наружного носа, передних отделов слизистой оболочки полости носа. Кроме того, малые и большие коренные зубы, альвеолярный отросток верхней челюсти также связаны лимфатическими сосудами с поднижнечелюстными лимфатическими узлами.

К лицевым лимфатическим узлам относятся щечный узел, расположенный в этой области кпереди, чаще у переднего края жевательной мышцы; молярный, находящийся ниже первого, у первого, второго нижнего моляров; нижнечелюстные (1—3), лежащие в середине основания нижней челюсти, у края ее или над ним. В лицевые лимфатические узлы впадает лимфа от больших, малых коренных зубов, альвеолярного отростка верхней челюсти, первого, второго моляров нижней челюсти.

Заглоточные лимфатические узлы располагаются в глубоких отделах поднижнечелюстного треугольника и мышц шеи, прилежащих к глотке. Они собирают лимфу от задних отделов носовой полости, частично от твердого и мягкого неба.

Передние и латеральные лимфатические узлы шеи расположены

вмедиальном треугольнике грудиноключично-сосцевидной области

илатеральном треугольнике шеи. Передние и латеральные шейные лимфатические узлы состоят из поверхностных и глубоких. К глубоким относятся латеральные и передние яремные лимфатические узлы, яремно-двубрюшный узел, яремно-лопаточно-подъязычный, надключичные и заглоточные лимфатические узлы. Сетью лимфатических сосудов они связаны с верхней челюстью, слизистой оболочкой полости рта, тканями дна полости рта, языка.

Следует иметь в виду сложную сосудистую сеть лимфатических

между собой в сеть, из которой лимфа оттекает в несколько (3—5) лимфатических сосудов. Последние входят в состав сосудисто-нер- вного пучка в канале зуба и выходят через верхушечное отверстие

впериодонт и далее в магистральный сосудистый ствол: на нижней челюсти — в ее канале, на верхней — в подглазничном и альвеолярных каналах. Через питательные отверстия в альвеолярном отростке подбородочные, подглазничные и другие отверстия челюстей, отводящие лимфатические сосуды, выходят и разветвляются

внадкостнице и околочелюстных мягких тканях и далее впадают

врегионарные лимфатические узлы. Зубы нижней челюсти связаны

споднижнечелюстными, подбородочными, околоушными, заглоточными лимфатическими узлами; зубы верхней челюсти — с поднижнечелюстными. Густая сеть лимфатических капилляров и сосудов надкостницы, покрывающей альвеолярный отросток и тело челюстей, анастомозирует с аналогичными сосудами десны, околочелюстных мягких тканей, а также с аналогичными сосудами по внутренней поверхности кости и с противоположной стороны лица и шеи. Тесная связь лимфатической системы зубов, периодонта, надкостницы, околочелюстных мягких тканей способствует распространению инфекции и развитию воспалительного процесса в лимфатических сосудах и узлах.

Эт и о л о г и я . Микробными агентами лимфангита, острого лимфаденита являются патогенные стафилококки, реже — стрептококки и их ассоциации. Наряду с этими возбудителями обнаруживают анаэробные микробы.

Па т о г е н е з . Источником инфекции при лимфангите и лимфадените челюстно-лицевой области может быть одонтогенная инфекция: острый периодонтит или обострение хронического периодонтита, нагноение корневой кисты, затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости, альвеолит. Кроме того, острый лимфаденит осложняет течение острого гнойного периостита челюсти, одонтогенного остеомиелита челюсти, околочелюстных абсцессов и флегмон, одонтогенного гайморита.

Лимфадениты челюстно-лицевой области могут также развиваться вследствие распространения инфекции при воспалительных заболеваниях и повреждениях слизистой оболочки рта, из миндалин, тканей наружного, среднего и внутреннего уха. Реже поражение лимфатических узлов челюстно-лицевой области может быть связано

сзаболеваниями и повреждениями кожных покровов лица и головы.

Лимфатические узлы являются своеобразными биологическими фильтрами. Они задерживают микробы, токсины, другие антигенные раздражители, которые с лимфой оттекают от зубов, надкостницы, кости, мягких тканей, пораженных воспалительным процессом. Лимфатические узлы, являясь частью иммунных органов, при постоянном оседании в них микробов утрачивают возможность их нейтрализации. Из полезного фильтра они превращаются в резервуар для размножения микроорганизмов и продуктов их распада. При воспалительном заболевании в лимфатическом узле развиваются сложные процессы. Под влиянием антигенного раздражения происходит

пролиферация плазматических клеток. Последние участвуют в синтезе антител и из них образуются сенсибилизированные лимфоциты — преимущественно Т-клетки, формирующие различные реакции клеточного иммунитета. Кроме того, в лимфатическом узле вырабатываются сывороточные белки. Количественная, качественная характеристика этих реакций определяет возможность подавлять инфекцию или невозможность противодействовать ей, когда возникает воспалительный процесс. Развитие и особенности клинического течения процесса зависят от иммунопатологических реакций, чаще аллергических и аутоиммунных. Большое значение для активации инфекции и снижения противоинфекционных гуморальных и клеточных реакций в лимфатическом узле имеют такие факторы, как переохлаждение, перегрев, стрессовые ситуации, вирусное воздействие и др. Чаще воспаление в лимфатических узлах возникает у детей (вследствие несформировавшегося иммунитета), у людей с первичными или вторичными иммунодефицитными заболеваниями и состояниями, при местной «блокаде» лимфатического узла вследствие антигенных раздражений.

П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Острый лимфангит характеризуется инфильтрацией стенок лимфатического сосуда, увеличением их проницаемости и экссудацией прилегающей клетчатки. В сосудах происходит свертывание фибрина, тромбирование их, в результате чего развивается стаз. В лимфатических узлах при лимфангите наблюдаются явления серозного лимфаденита.

В начальной стадии острого лимфаденита отмечаются расширение сосудов, отек и мелкоочаговая клеточная инфильтрация тканей лимфатического узла. Расширены синусы, главным образом промежуточные, в меньшей степени — краевые. В них обнаруживаются сегментоядерные лейкоциты, макрофаги, лимфоциты, серозный, а затем гнойный экссудат, детритные массы. Лимфатические фолликулы увеличены за счет отека и гиперплазии. В светлых центрах отмечается обилие макрофагов, лимфобластов и ретикулярных клеток. Кровеносные сосуды расширены и переполнены кровью (серозный гнойный лимфаденит).

В дальнейшем возможны усиление лейкоцитарной инфильтрации, развитие участков некроза в лимфоидно-ретикулярной ткани, которые сливаются между собой, образуя гнойник в виде полости (острый гнойный лимфаденит). В некоторых случаях гнойный процесс распространяется на капсулу, а затем в прилегающие ткани. Развивается разлитой гнойный процесс в лимфатическом узле и прилегающей к нему клетчатке (аденофлегмона).

Морфологически выделяют гиперпластические, десквамативные, гиперпластически-десквамативные и продуктивные поражения лимфатических узлов. При хроническом лимфадените происходит гиперплазия лимфоидных элементов, из-за чего узел увеличивается. Постепенно происходит замещение лимфоидной ткани соединительной. Между ее участками могут формироваться мелкие абсцессы. Увеличение гнойников ведет к обострению хронического лимфаде-

нита, которое может протекать как абсцедирующий лимфаденит или как аДенофлегмона.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Исходя и з особенностей клинической и патологоанатомической картины заболеваний лимфатической системы, выделяют острый и хронический лимфангит, острый серозный, острый гнойный лимфаденит, аденофлегмону и хронический лимфаденит [Васильев Г. А., 1973; КацА. Г., 1981; Робустова Т. Г., 1991 ].

Лимфангит может быть острым и хроническим. Поражаются поверхностные (сетчатый, или ретикулярный, лимфангит) и стволовые (трункулярный, или стволовой, лимфангит) лимфатические сосуды.

Острый сетчатый, или ретикулярный, лимфангит характеризуется воспалением мелких поверхностных лимфатических сосудов, развивается на лице в виде полос. Нередко ретикулярный лимфангит возникает в окружности раны, фурункула или карбункула и т. д. Появляются гиперемия, отек, поверхностная инфильтрация в виде полос, идущих к регионарным лимфатическим узлам. Последние увеличены, слабоболезненны, при пальпации мягкие. В зависимости от заболевания, явившегося источником инфекции, могут появляться различные симптомы интоксикации: повышение температуры тела, озноб, головная боль, нарушение сна и аппетита и т. д.

Острый трункулярный, или стволовой, лимфангит отличается появлением на коже, чаще поднижнечелюстного треугольника, на шее одной — двух красных полос, которые идут от очага инфекции к соответствующим регионарным лимфатическим узлам. Пальпаторно определяется болезненная инфильтрация по ходу сосуда, переходящая на соседние ткани — подкожную клетчатку, кожу. Лимфатический узел увеличен, болезнен, нередко отмечаются явления перилимфаденита.

Острый лимфангит может перейти в хронический лимфангит. Он чаще возникает у ослабленных больных, особенно старшей возрастной группы, а также при нерациональном лечении. Клинически заболевание проявляется в виде плотной безболезненной поверхностной инфильтрации. Кожа над ней спаяна, но в центре может быть не изменена или имеет буро-синий цвет. При глубокой пальпации определяется тяжистость инфильтрата.

жистого воспаления, флебита, тромбофлебита вен лица. При рожистом воспалении на многих участках лица кожа красная, инфильтрированная. Флебит и тромбофлебит проявляются в виде тяжа по ходу вены, кожа над ним долго не изменяется. При этих заболеваниях более выражены общие симптомы интоксикации.

Лимфаденит может протекать в острой и хронической форме. Острый серозный лимфаденит характеризуется появлением болезненности и припухания лимфатического узла или нескольких узлов, иногда значительного. Общее состояние удовлетворительное.

у отдельных больных отмечаются субфебрильная температура тела, ухудшение общего состояния. Прощупывается увеличенный, болезненный узел, обычно округлой или овальной формы. Кожа над ним не спаяна, в цвете не изменена.

При ликвидации или стихании патологического процесса, послужившего источником инфекции в лимфатическом узле, последний уменьшается, становится мягче, исчезает его болезненность. Изменений в крови, моче не наблюдается, у отдельных больных может быть повышено количество лейкоцитов в крови (9— 10»109/л).

Острый гнойный лимфаденит возникает в результате перехода серозного процесса в гнойный или обострения хронического. Заболевание характеризуется появлением боли в пораженном лимфатическом узле, иногда значительной. Общее самочувствие ухудшается, температура тела повышается до 37,5—38°С. При исследовании определяется припухлость тканей соответственно пораженному лимфатическому узлу. Пальпаторно отмечается болезненный, ограниченный, округлой формы инфильтрат; кожа над ним гиперемирована, отечна, постепенно спаивается с лимфатическим узлом. Вследствие локализации воспалительного процесса в заглоточных, околоушных лимфатических узлах глотание болезненно, открывание рта ограничено. У некоторых больных абсцедирование происходит медленно и постепенно, иногда в течение 1—2 нед, не сопровождаясь отчетливыми общими и местными изменениями. Нарастание воспалительных явлений приводит к выраженному периадениту. Инфильтрат увеличивается в размере, кожа спаивается на большем протяжении с подлежащими тканями, становится багровой, в центре отмечается очаг размягчения ( г н о й н ы й о г р а н и ч е н -

ны й п е р и а д е н и т ) .

Ди а г н о з . Анамнез и клиническая картина заболевания яв-

ляются основанием для диагностики. Может быть проведено цитологическое исследование пунктата (возможно получение при пункции серозного или гнойного экссудата, а также клеток лимфатического узла).

Острый гнойный лимфаденит и гнойный ограниченный периаденит д и ф ф е р е н ц и р у ю т от специфических заболеваний лимфатических узлов, главным образом от актиномикоза. Для актиномикоза лимфатических узлов характерно более медленное и вялое течение заболевания. Помогает установлению диагноза исследование гноя.

Аденофлегмона. Иногда происходит расплавление капсулы лимфатического узла и гной проникает в окружающую его клетчатку. Возникает разлитое гнойное воспаление лимфатического узла и окружающей его клетчатки — аденофлегмона.

Больные предъявляют жалобы на самопроизвольные, иногда интенсивные боли в пораженной области, ухудшение общего самочувствия. Из анамнеза можно выявить наличие характерных для серозного, гнойного или хронического лимфаденита симптомов — появление болезненного «шарика» или «горошины», постепенно увеличивающихся. Аденофлегмона отличается резким нарастанием вое-

палительных признаков: нарушается общее самочувствие, температура тела повышается до 38—38,5 °С и более, появляются озноб и другие симптомы интоксикации. У отдельных больных аденофлегмоны развиваются медленно, температура тела не превышает 37,5— 38 "С.

Клиническая картина аденофлегмон часто характеризуется нормергической или гипергической воспалительной реакцией, у некоторых больных наблюдается бурное течение гнойного заболевания с распространением процесса на соседние области (гиперергическая воспалительная реакция). Последнее отмечается чаще при локализации процесса в верхнебоковых отделах шеи.

Местная картина аденофлегмоны зависит от ее локализации и соответствует местным клиническим симптомам флегмон поднижнечелюстного, подподбородочного треугольников, областей шеи и др. (рис. 70).

При аденофлегмоне наблюдаются увеличение количества лейкоцитов (до 12—15»109/л), нейтрофильных лейкоцитов, СОЭ — до 35—40 мм/ч. В зависимости от типа воспалительной реакции при аденофлегмонах возможны изменения крови, аналогичные описанным при флегмонах.

Д и а г н о з ставят на основании клинической картины и лабораторных показателей. Проведение пункции и цитологическое исследование пунктата помогают подтвердить диагноз.

Аденофлегмону следует д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от актиномикоза и туберкулеза. Последние развиваются медленнее, более вяло, общие и местные симптомы выражены не так ярко, как при аденофлегмоне. При вскрытии гнойных очагов при актиномикозе отделяемое крошковатой консистенции, при туберкулезе — в виде творожистого распада.

Хронический лимфаденит. Хронический лимфаденит является исходом острого процесса в лимфатическом узле. Бывают случаи хронического лимфаденита с невыраженной острой стадией. Многие авторы связывают это с особенностями микрофлоры, ее слабой вирулентностью. Клинически различают хронический гиперпластический и хронический обострившийся (гнойный) лимфаденит. Заболевание развивается медленно, иногда в течение 1—2 мес и более. Сперва появляются болезненный «шарик» или «горошина», которые постепенно увеличиваются и уплотняются. Пальпаторно определяется лимфатический узел округлой или овальной формы, с четкими контурами, подвижный и не спаянный с прилежащими тканями.

Больные жалуются на наличие какого-то образования, иногда слабость, недомогание. При хроническом гиперпластическом лимфадените общее состояние удовлетворительное. Лишь у некоторых больных наблюдаются повышение температуры тела до 37—37,5 "С, особенно к вечеру, нарушение общего самочувствия.

Иногда при хроническом воспалении лимфатического узла происходит значительное разрастание в нем грануляционной ткани, которая замещает лимфоидную ткань, распространяется за пределы узла и прорастает к коже, истончая ее. При прорыве истонченного

262

участка образуется свищевой ход с выбуханием грануляций. Хронический гиперпластический лимфаденит может обостряться. В таких случаях клинические симптомы соответствуют острому гнойному

лимфадениту.

При большей длительности заболевания наблюдаются уменьшение количества лейкоцитов (4—5»109/л), незначительное увеличение количества лимфоцитов и моноцитов, увеличение СОЭ до 25— 30 мм/ч. Чаще изменений в крови нет.

Д и а г н о з . Основанием для постановки диагноза являются клиническая картина, лабораторные данные и показатели цитологиче-

ского исследования пунктата.

Хронический гиперпластический лимфаденит следует д и ф - ф е р е н ц и р о в а т ь от врожденных кист и свищей лица и

шеи, опухолей.

Врожденные кисты лица и шеи локализуются соответственно первой и второй жаберным щелям и дугам, щитовидно-язычному протоку. Они увеличиваются медленно, в течение нескольких лет. При пальпации образование имеет эластическую консистенцию, безболезненно. Пункция и цитологическое исследование помогают

диагностике.

Достаточно сложен дифференциальный диагноз хронического лимфаденита и хронического гранулирующего периодонтита. При обоих заболеваниях на коже лица может остаться свищевой ход. При лимфадените он ведет к остаткам полураспавшегоя узла, при периодонтите — к участку кости соответственно периапикальному очагу. Помогают дифференциальной диагностике рентгенография зубов, морфологические исследования.

Дифференциальная диагностика хронического гиперпластического лимфаденита, некоторых опухолей, гемобластозов, метастатического поражения основывается на цитологическом исследовании пунктата, данных патоморфологического исследования биопсийного ма-

териала.

При дифференциальной диагностике острого и хронического лимфаденита следует обращать внимание на увеличение других лимфатических узлов. Увеличение многих лицевых и шейных лимфатических узлов (лимфаденопатия) должно насторожить врача в отношении ВИЧ-инфекции. В этих случаях необходимо специальное обследование пациента с проведением серодиагностики.

Л е ч е н и е . При остром лимфадените прежде всего необходимо соответствующее вмешательство в области одонтогенного источника инфекции (удаление зуба или вскрытие верхушечного отверстия при периодонтите, обработка зубной альвеолы удаленного зуба при альвеолите и др.), чтобы предотвратить дальнейшее поступление микроорганизмов в лимфатические узлы.

Только при серозном лимфангите и лимфадените лечение может быть консервативным. Показаны физиотерапевтические процедуры. Хороший лечебный эффект дают согревающие повязки с мазью и йодидом калия, а также повязка по Дубровину. Хорошие результаты отмечаются при пункции узла под инфильтрационной анестезией,

263

с тримекаиновой, новокаиновой или лидокаиновой блокадой, когда ткани, окружающие воспалительный очаг, инфильтрируют раствором анестетика, иногда с добавлением антибиотика, фурацилина, ферментов.

При остром гнойном лимфангите, гнойном или хроническом с обострением лимфадените проводят хирургическое лечение — первичную хирургическую обработку гнойной раны: разрез соответственно локализации процесса (вскрытие гнойника), выскабливание некротизированных тканей, медикаментозное воздействие на очаг воспаления.

Схема комплексного лечения зависит от состояния реактивности организма и местных симптомов острого или обострения хронического лимфаденита. Назначают общеукрепляющее, стимулирующее, десенсибилизирующее лечение, иммунотерапию. Ослабленным больным, лицам старшей возрастной группы проводят курс лечения антибиотиками и сульфаниламидами. Делают перевязки, дренируют рану, проводят местное ее лечение с применением препаратов фуранового типа, ферментов, антистафилококковой плазмы и др., накладывают повязки с лекарственными веществами.

Лечение аденофлегмоны проводят по той же схеме, что и флегмоны.

Терапию хронического лимфаденита начинают с ликвидации одонтогенного источника инфекции. Для ускорения рассасывания увеличенного лимфатического узла целесообразно чередовать блокады тримекаином или лидокаином с фурацилином, ферментами с наложением мазевых повязок. Физиотерапевтические процедуры (электрофорез йодида калия, ферментов, димексида) назначают после пункции и цитологического подтверждения диагноза лимфаденита. В случаях длительного течения хронического лимфаденита, значительного развития грануляций в очаге, прорастания их к коже с образованием свищевого хода проводят иссечение лимфатического узла вместе со свищевым ходом (некротомия) и ткани ушивают послойно.

О с л о ж н е н и я наблюдаются при аденофлегмонах, главным образом шеи, когда развивается распространенный воспалительный процесс.

П р о г н о з при воспалении лимфатических узлов благоприятный. Только при локализации аденофлегмоны на шее существует опасность распространения инфекции на клетчатку в окружности сосудисто-нервного пучка с последующим переходом воспалительного процесса на средостение.

Профилактика заключается в санации полости рта, ЛОР-органов, а также в повышении противоинфекционной резистентности организма.

Глава VII

БОЛЕЗНИ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ

Нарушения (аномалии) прорезывания зубов включают: 1) затрудненное прорезывание зуба; 2) неправильное положение зуба (смещение, возникшее в процессе прорезывания) — дистопированный зуб; 3) неполное прорезывание зуба через костную ткань челюсти или слизистую оболочку (полуретенированный зуб); 4) задержка прорезывания полностью сформированного зуба через компактную пластинку челюсти (ретенированный зуб) (рис. 71).

Чаще болезни прорезывания зубов развиваются в области ниж-

него зуба мудрости.

Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости. Имеется несколько предположений о причинах затрудненного прорезывания нижнего зуба мудрости. Считают, что в процессе фило- и онтогенеза происходят редукция^ нижней челюсти и уменьшение дистального отдела альвеолярной~части. В связи с этим нижнему зубу мудрости, который прорезывается последним, не хватает места для полного прорезывания. Другие причины — неправильное расположение зачатка^зуба^мулрости в челюсти, патология роста и развития самой челюсти. В результате этого зуб оказывается наклоненным кпереди, к второму моляру, реже — кнаружи, вовнутрь или кзади (дистопия).

Прорезывание нижнего зуба мудрости иногда задерживается на несколько месяцев, а иногда и лет. Вследствие постоянной травмы во время жевания в покрывающей коронку зуба слизистой оболочке происходит рубцевание, склерозирование. Зуб не может преодолеть находящуюся над ним рубцово-измененную слизистую оболочку (капюшон) и выдвигание его прекращается. Коронка зуба оказывается расположенной ниже уровня второго моляра, часто прорезывается только один или два медиальных бугра.

Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости является причиной пе^шсоронита — воспаления мягких тканей, окружающих коронку прорезывающегося зуба, а также позадимолярного периостита — воспаления надкостницы позадимолярной ямки.

Э т и о л о г и я. Перикоронит и позадимолярный периостит возникают в результате активизации обычной микрофлоры полости рта. В ней преобладают анаэробные и факультативно-анаэробные

виды бактерий.

П а т о г е н е з . Во время прорезывания нижнего зуба мудрости слизистая оболочка над медиальными буграми атрофируется, остальная часть коронки остается покрытой слизистой оболочкой — капюшоном. В перикоронарное пространство (пространство между

Рис. 71. Ретенция и полуретенция зубов.

коронкой зуба и внутренней поверхностью капюшона) попадают пищевые остатки, клетки слущенного эпителия, слизь. Оптимальная температура, влажная среда, отсутствие света создают благоприятные условия для развития микрофлоры, находящейся в перикоронарном пространстве. Травма слизистой оболочки капюшона во время жевания приводит к образованию на ее поверхности эрозий и язв, к снижению местного иммунитета. В результате этого развиваются воспалительные явления в тканях, окружающих коронку не полностью прорезывавшегося зуба мудрости.

Частое травмирование капюшона и рецидивы воспаления приводят к хроническому воспалительному процессу, который протекает по типу хронического краевого периодонтита и хронического гингивита. Наблюдаются рост грануляционной ткани в области шейки зуба, рассасывание прилежащих участков кости. Вследствие этого у зуба мудрости образуется патологический костно-десневой карман.

При перикороните наблюдается как бы порочный круг. Отечный и набухший капюшон во время еды подвергается постоянному травмированию. Травма усиливает воспаление, вызывая еще более выраженный отек и утолщение капюшона. Ухудшается отток экссудата из перикоронарного пространства. В дальнейшем воспалительный процесс распространяется на клетчатку и надкостницу позадимолярной ямки, образуется гнойник. Возникает позадимолярный периостит.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Острый перикоронит может быть катаральным и гнойным. Катаральная форма развивается в начале заболевания. Больные жалуются на боль при жевании в области прорезывающегося зуба мудрости. Общее состояние удов-

летворительное, температура тела нормальная. Отека околочелюст- нЫх тканей нет. Определяется увеличенный и болезненный лимфатический узел в поднижнечелюстной области. Открывание рта свободное. Зуб мудрости покрыт гиперемированным и отечным капюшоном слизистой оболочки. Обычно видны только один или оба медиальных бугра зуба. В некоторых случаях вся коронка зуба находится под капюшоном, и, только приподняв его, можно увидеть зуб. Выделений из-под капюшона нет, пальпация его болезненна.

Эта форма перикоронита протекает благоприятно и при своевременном лечении быстро купируется.

Гнойный перикоронит характеризуется сильной постоянной болью позади второго моляра, усиливающейся при жевании. Боль отдает в ухо, височную область. Появляется боль при глотании (зубная ангина). Общее состояние больного нарушается, температура тела повышается до 37,2—37,5 °С. Открывание рта становится ограниченным и болезненным (воспалительная контрактура I степени). При прогрессировании воспалительных явлений ограничение открывания рта нарастает (контрактура II степени). Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.

Слизистая оболочка у зуба мудрости гиперемирована, отечна как в области инфильтрированного и приподнятого кверху капюшона, так и в области крыловидно-нижнечелюстной складки и нижнего свода преддверия рта на уровне нижних моляров. Воспалительные явления распространяются на слизистую оболочку небноязычной дужки, щеки, мягкое небо. При надавливании на капюшон из-под него выделяется гнойное содержимое, возникает резкая боль.

Позадимолярный периостит развивается вследствие нарушения оттока экссудата при перикороните и распространения гнойной инфекции из маргинального периодонта и из-под капюшона на надкостницу позадимолярной ямки и клетчатку позадимолярного пространства, где формируется абсцесс. Заболевание характеризуется клиническими симптомами гнойного перикоронита, но более выраженными. Боль становится более интенсивной. Нарушается общее состояние, появляются слабость, разбитость, температура тела повышается до 38—38,5 °С. Резко выражена воспалительная контрактура (II—III степени), разжевывание пищи становится невозможным, нарушается сон.

Больной бледен, отмечается выраженный отек тканей в заднем отделе поднижнечелюстной и нижней части щечной областей. Увеличены и болезненны поднижнечелюстные лимфатические узлы. Осмотр полости рта удается осуществить только после насильственного разведения челюстей. Воспалительные изменения слизистой оболочки вокруг прорезывающегося зуба мудрости выражены более значительно, чем при гнойном перикороните, и распространяются на соседние участки слизистой оболочки полости рта. Пальпация капюшона и окружающих тканей резко болезненна. В позадимолярной области определяется инфильтрат, переходящий на наружную, реже внутреннюю поверхность альвеолярной части челюсти.

Острый перикоронит может перейти в хроническую форму. При хроническом течении процесса воспалительные явления полностью не стихают, нередко возникают обострения. Во время ремиссии жалоб не бывает. Определяется увеличенный, слегка болезненный поднижнечелюстной лимфатический узел. Открывание рта свободное, безболезненное. Слизистая оболочка, покрывающая зуб мудрости, гиперемирована, безболезненна или незначительно болезненна при пальпации. Иногда из-под капюшона выделяется небольшое количество серозной жидкости.

Д и а г н о з . Перикоронит и позадимолярный периостит диагностируют на основании характерной клинической картины и рентгенологических данных. На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции видны положение нижнего зуба мудрости, состояние его периодонта и окружающей кости, отношение к ветви и каналу нижней челюсти. Позадимолярный периостит в отличие от перикоронита сопровождается образованием воспалительного инфильтрата в позадимолярной области. При хроническом процессе характерна резорбция кости чаще в виде широкой щели у шейки зуба и по ходу корня, нередко в виде полулуния.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з . Острое воспаление при затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости не представляет трудностей для распознавания; хронический перикоронит следует дифференцировать от хронического пульпита и периодонтита, в отдельных случаях — от невралгии III ветви тройничного нерва.

Л е ч е н и е . Перикоронит и позадимолярный периостит лечат преимущественно в условиях поликлиники. Комплекс терапевтических мероприятий зависит от выраженности воспалительных явлений, общей и местной картины заболевания, а также от рентгенологических данных.

Прежде всего необходимо ликвидировать острые воспалительные явления. При катаральной форме перикоронита может оказаться эффективной только обработка пространства под капюшоном антисептическими растворами из шприца с затупленной иглой. При гнойном перикороните проводят перикоронаротомию — рассечение капюшона, прикрывающего коронку зуба или его дистальную часть. Под рассеченный капюшон вводят небольшую тонкую полоску йодоформной марли.

Разрез при позадимолярном периостите производят через слизистую оболочку от основания крыловидно-нижнечелюстной складки вниз к нижнему своду преддверия рта. При воспалительной инфильтрации тканей нижнего свода преддверия рта разрез продолжают по альвеолярной части челюсти на уровне моляров. Рану дренируют резиновой полоской. Необходимы систематические ежедневные перевязки и лечение гнойной раны.

При перикороните и позадимолярном периостите хороший лечебный эффект дает однократная или двукратная новокаиновая или тримекаиновая блокада по типу проводниковой и инфильтрационной анестезии (целесообразна инфильтрация тканей, окружающих зуб

мудрости с добавлением антибиотиков, фурацилина, протеолитических ферментов). Показан прием внутрь сульфаниламидных препаратов, противовоспалительных и антигистаминных средств. При позадимолярном периостите проводят курс антибиотикотерапии. Назначают тепловые процедуры в виде ванночек для рта, полосканий, ингаляций; физические методы лечения — УВЧ, микроволновую терапию по 5—7 процедур, излучение гелий-неонового лазера. При воспалительной припухлости околочелюстных мягких тканей, лимфадените показаны наружные мазевые повязки, светолечение лампой соллюкс.

После стихания воспалительных явлений необходимо на основании клинических и рентгенологических данных решить вопрос о «судьбе» зуба мудрости. Если зуб расположен правильно и для него в альвеолярной части челюсти достаточно места, то причиной затрудненного прорезывания является плотная слизистая оболочка, покрывающая его коронку. В этих случаях проводят иссечение капюшона до полного обнажения зуба от лоскута слизистой оболочки, покрывающего коронку зуба мудрости. Эту операцию осуществляют под проводниковым и инфильтрационным обезболиванием. Слизистую оболочку иссекают скальпелем или изогнутыми ножницами, можно использовать конхотом, лазерный скальпель, применить криодеструкцию.

При неправильном положении зуба, недостатке места в альвеолярной части челюсти, деструкции костной ткани у шейки зуба и по ходу корня, рецидивах воспалительного процесса зуб мудрости удаляют. Когда коронка зуба мудрости прорезалась достаточно хорошо, удаление зуба выполняют изогнутыми по плоскости щипцами или штыковидным элеватором. В случае полуретенции и дистопии нижнего зуба мудрости прибегают к операции выпиливания его бормашиной.

Такая операция представляет значительные трудности, так как приходится освобождать зуб от костной ткани, в которой он находится. Под проводниковой и инфильтрационной анестезией делают углообразный разрез через слизистую оболочку и надкостницу (рис. 72). Отслоив слизисто-надкостничный лоскут, фиссурным и шаровидным борами спиливают кость, прилежащую к вестибулярной и дистальной части коронки. Щипцами и элеваторами вывихивают зуб. Рану обрабатывают антисептическими растворами, удаляют свободно лежащие костные опилки и патологическую грануляционную ткань. Отсепарированный слизисто-надкостничный лоскут укладывают на прежнее место и фиксируют швами. Иногда лунку удаленного зуба прикрывают йодоформной марлей.

Заживление раны после этой операции нередко осложняется альвеолитом, в некоторых случаях — остеомиелитом челюсти. Для профилактики этих осложнений целесообразно ушить лунку наглухо. Делают два разреза: первый — кнаружи от основания крыловид- но-нижнечелюстной складки, по гребню альвеолярной части челюсти, второй — перпендикулярно первому от дистальной части коронки второго моляра к переходной складке. После отслаивания

Рис. 72. Удаление нижнего зуба мудрости и ушивание раны (схема).

слизисто-надкостничного лоскута, спиливания кости и удаления зуба иссекают край десны, прилежавший до операции к шейке зуба. Лоскут мобилизуют рассечением надкостницы у его основания и смещают до соприкосновения с краем раны со стороны языка. Рану ушивают наглухо швами.

В послеоперационном периоде возможны боль при глотании, ограничение открывания рта, отек околочелюстных тканей. Больным назначают анальгин, амидопирин, сульфадиметоксин, физические методы лечения, делают перевязки; с 4—6-го дня проводят ЛФК.

О с л о ж н е н и я . Гнойный процесс из позадимолярного пространства по примыкающей к нему клетчатке и прослойкам рыхлой соединительной ткани может распространиться на соседние клетчаточные пространства. При проникновении кнаружи он попадает к нижнему своду преддверия рта, щечную область, при распространении внутрь и кзади — в сторону крыловидно-нижнечелюстного, окологлоточного и перитонзиллярного пространств; при распространении кнаружи и кзади — в околоушно-жевательную область; при проникновении внутрь и кпереди — в подъязычную и поднижнечелюстную области. В результате распространения инфекции в клет-

270

чаточных пространствах возникают абсцессы и флегмоны (рис. 73). Реже в гнойный процесс вовлекается костная ткань. В этих случаях развивается остеомиелит^ нижней челюсти.

Перикоронит и позадимолярй^йСЩцшостит могут слу- а жить причиной^ гношщго_дим=_ фаденита поднижнечелюстной области, актиномикоза, язвен- « ного стоматита. Повторное" обострение процесса при позадимолярном периостите нередко приводит к гибели компактного слоя ветви нижней челюсти и развитию втог ричного^шрхикальнохо остеа-

миелита.

Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости осложняется образованием парадентальной кисты, кариесом, пульпитом и периодонтитом зуба мудрости и второго нижнего моляра.

Неправильное положение зуба (дистопированный зуб). Смещение зуба в зубном ряду или расположение его вне зубного ряда преимущественно происходит в результате нарушения последовательности и сроков прорезывания зубов. Чаще всего наблюдается смещение нижнего зуба мудрости, реже — верхнего зуба мудрости, верхнего клыка, верхних и нижних премоляров, нижних резцов.

Зуб может смещаться в сторону преддверия или собственно полости рта, медиально или дистально от средней линии. Может быть повернут вокруг продольной оси, расположен ниже или выше других зубов. Смещение зуба нередко происходит одновременно в двух — трех направлениях по отношению к зубному ряду. Иногда дистопированными оказываются 2—3 зуба и более.

Неправильно прорезавшийся зуб может вызвать изменение положения других зубов, что влечет за собой изменение прикуса. Возникают функциональные и эстетические нарушения. Смещение зуба в сторону преддверия или собственно полости рта ведет к травме слизистой оболочки губы, щеки, языка и образования эрозий

идекубитальных язв.

Ди а г н о з ставится на основании клинического исследования. При осмотре зубного ряда имеется зуб, выступающий из зубного ряда или расположенный неправильно по отношению к другим зубам.

271

Л е ч е н и е . Обычно в период смены зубов все виды смещения легко устраняются и, как правило, до 14—15 лет лечение смещения проводится различными ортодонтическими методами. Эти методы применяют и в возрасте после 15 лет. Однако в таких случаях успех ортодонтического лечения непостоянен. Когда ортодонтическое лечение не дает результата или не показано, зуб удаляют. Устранение травмы слизистой оболочки иногда возможно сошлифовыванием бугров или режущей поверхности зуба.

Неполное прорезывание зуба (полуретенированный зуб). Неполное прорезывание зуба через костную ткань челюсти или слизистую оболочку наблюдается в области клыков, вторых резцов на верхней челюсти, нижнего и верхнего зубов мудрости.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а полуретенированного зуба характеризуется появлением прорезывающейся части коронки в каком-либо отделе альвеолярного отростка. В результате постоянной травмы слизистой оболочки, прилегающей к прорезывающейся части коронки зуба, возникает воспаление вокруг нее. Иногда полуретенированный зуб обнаруживают при воспалительном процессе в участке альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти. При исследовании определяют утолщение альвеолярного отростка, покрытое покрасневшей отечной слизистой оболочкой. В некоторых случаях полуретенированный зуб ничем себя не проявляет и обнаруживается случайно при рентгенографии.

Д и а г н о з ставят по данным клинической картины болезни и рентгенологического исследования.

На рентгенограмме виден зуб, расположенный в альвеолярном отростке тела челюстей. Коронка или только часть ее прикрыта костной тканью. Полуретенированный зуб часто смещен, особенно нижний зуб мудрости. Прорезывание полуретенированных клыков и вторых резцов на верхней челюсти чаще происходит в сторону твердого неба, клыков, премоляров на нижней челюсти — в сторону преддверия рта.

Л е ч е н и е по поводу полуретенированного зуба оперативное — удаление. У подростков и лиц юношеского возраста иногда возможно ортодонтическое лечение (кроме верхних и нижних третьих больших коренных зубов). Полуретенированные нижние и верхние зубы мудрости подлежат удалению (методика операции описана при лечении ретенированных зубов).

Задержка прорезывания зуба (ретенированный зуб). Нередко полностью сформированный зуб остается в челюсти. Это относится к нарушениям прорезывания зуба. Иногда ретенция зуба может быть связана с заболеваниями и повреждениями зубочелюстной системы.

Ретенция зуба чаще наблюдается при прорезывании постоянных зубов: верхних клыков, вторых нижних малых коренных зубов и нижнего зуба мудрости.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а ретенированного зуба часто характеризуется бессимптомным течением. Такой зуб может обнаруживаться случайно при рентгенографии челюсти.

272

На ретенцию зуба указывает отсутствие одного из постоянных зубов в альвеолярной дуге. На его месте может быть молочный зуб. В отдельных случаях ретенированный зуб создает выпячивание наружной стенки альвеолярного отростка или тела челюсти. При этом иногда можно пальпировать контуры зуба или его части. Ретенированные зубы могут вести к нарушению нормального положения соседних зубов, т. е. их смещению. В таких случаях больные обращаются с жалобами на боли в области ретенированного зуба. Ретенированные зубы могут давить на нервные волокна и окончания, в этом случае жалобы на боли являются симптомом поражения нервов — невралгии или неврита. С этим связано нарушение чувствительности — анестезия, парестезия. Ретенированный зуб нередко является источником воспалительного процесса.

Д и а г н о з основывается на клинических и рентгенологических данных. На рентгенограмме виден зуб, расположенный полностью

вкости.

Ле ч е н и е . Тактика хирурга в случаях ретенции зуба без выраженных симптомов воспаления может быть различной. Целесообразность хирургического вмешательства определяется общим состоянием больного, его возрастом, расположением ретенированного зуба, травматичностью предстоящей операции, а также опасностью осложнений. При отсутствии жалоб у больного и осложнений, связанных с ретенцией зуба, удаление зуба не показано. Возможно

динамическое наблюдение.

Удалять ретенированный зуб нужно при возникновении болей, воспалительных явлений, а также при фолликулярной (зубосодержащей) кисте. Удаление ретенированных и полуретенированных зубов представляет определенные трудности. Перед операцией следует определить расположение зуба в толще костной ткани, его отношение к различным образованиям: основанию и каналу нижней челюсти, верхнечелюстной пазухе и носовой полости, соседним зубам. Для определения особенностей расположения ретенированного или полуретенированного зуба следует провести рентгенографию, иногда в нескольких проекциях.

Методика операции удаления ретенированных и полуретенированных зубов может быть различной. Условно разделяют удаление зубов на верхней и нижней челюстях.

О с о б е н н о с т и у д а л е н и я о т д е л ь н ы х групп зубов. При удалении резцов и клыков на верхней челюсти проводят два сходящихся под углом разреза от верхнего свода преддверия рта к альвеолярному отростку соответственно расположению коронки ретенированного или полуретенированного зуба. Образованный лоскут должен перекрывать границу зуба. Лоскут отслаивают, костную ткань, расположенную над зубом, удаляют при помощи

бормашины.

Зуб удаляют элеваторами (или щипцами). Если при удалении зуба обнажилась верхушка корня одного из рядом расположенных зубов, то показана резекция верхушки корня с ретроградным пломбированием апикальной части канала. Костную полость после уда-

273

ления зуба следует обрабатывать осторожно, чтобы не перфорировать слизистую оболочку носа.

Удаление полуретенированных и ретенированных резцов и клыков представляет особые трудности, когда зуб расположен ближе к слизистой оболочке верхнего свода преддверия рта, а коронка прилежит к твердому небу. При таком расположении зуб распиливают на две части, каждую из них удаляют отдельно. После удаления зуба на слизистую оболочку накладывают швы кетгутом.

Резцы и клык, расположенные по небному отростку верхней челюсти, удаляют путем проведения разреза через слизистую оболочку твердого неба с образованием трапециевидного, полуовального или углообразного лоскута. Откинув его, зуб освобождают от кости при помощи бора и удаляют элеваторами или щипцами.

При удалении верхних премоляров следует уточнить расположение полуретенированного или ретенированного зуба по отношению к верхнечелюстной пазухе. Разрез производят со стороны верхнего свода преддверия рта аналогично методике удаления верхних резцов и клыков. Бормашиной удаляют костную ткань, окружающую зуб, а затем осторожно удаляют и сам зуб элеватором или щипцами. При нарушении целости верхнечелюстной пазухи не следует промывать послеоперационную рану, а надо наглухо зашить перфорационное отверстие.

Обнажение корней соседних зубов, травма зубных нервных ветвей и сосудов требуют обязательной резекции верхушки корня и ретроградного пломбирования.

Удаление полуретенированного или ретенированного третьего верхнего большого коренного зуба проводят разрезом слизистой оболочки, покрывающей альвеолярный отросток, под прямым углом. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, после чего щипцами или элеватором осторожно удаляют зуб. Накладывают швы на слизистую оболочку.

Полуретенированные и ретенированные зубы на нижней челюсти удаляют после уточнения их локализации, прилежания к каналу нижней челюсти, подбородочному отверстию, корням соседних зубов и основанию нижней челюсти. Следует также учитывать особенности дистально и медиально прилежащих мягких тканей, анатомическое расположение лицевой артерии, вены, язычного нерва.

При расположении зуба в области альвеолярной части нижней челюсти разрез делают со стороны преддверия полости рта, обычно трапециевидной, полуовальной или углообразной формы. Откидывая слизисто-надкостничный лоскут, надо помнить о выходе подбородочного нерва, одноименных артерии и вены из подбородочного отверстия. Бором удаляют кость, освобождая от нее полуретенированный или ретенированный зуб. Зуб удаляют элеватором или щипцами.

Ретенированный зуб, расположенный ближе к нижнему краю основания нижней челюсти, удаляют внеротовым путем. Делают разрез параллельно краю нижней челюсти, отступя от него на 2—2,5 см. Послойно рассекая мягкие ткани, обнажают костную ткань

челюсти. С помощью бора кость трепанируют в месте расположения ретенированного зуба. Удаляют зуб прямыми, штыковидными щипцами или элеватором.

Удаление полуретенированного или ретенированного нижнего третьего большого коренного зуба, расположенного в ветки нижней челюсти, проводят наружным доступом. Делают разрез в поднижнечелюстном треугольнике и после отсечения жевательной мышцы распатором отслаивают мягкие ткани. Костную ткань нижней челюсти над ретениреванным зубом удаляют с помощью бормашины. Зуб удаляют элеватором. Рану после удаления зуба послойно зашивают.

При расположении ретенированного зуба мудрости ближе к альвеолярной части тела нижней челюсти операцию проводят внутриротовым доступом. Делают один разрез слизистой оболочки по альвеолярной дуге над ретенированным зубом и второй — от шейки второго большого коренного зуба вниз и косо вперед. Отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут. Снимают костную ткань наружной стенки альвеолярной части нижней челюсти.

В послеоперационном периоде назначают анальгин, амидопирин, сульфаниламидные препараты, физические методы лечения, наружные мазевые повязки. Через неделю назначают комплекс ЛФК. В послеоперационном периоде возможны осложнения. Они аналогичны описанным при удалении зуба. Методы лечения их также не отличаются от приведенных выше.

О с л о ж н е н и я . При болезнях прорезывания зубов возникают следующие осложнения: воспалительные заболевания — острый гнойный периостит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит, остеомиелит ветви нижней челюсти, одонтогенный синусит верхнечелюстной пазухи.

П р о г н о з при болезнях прорезывания зубов благоприятный. П р о ф и л а к т и к а заболеваний прорезывания зубов заключается в контроле за правильным развитием челюстей, прорезыванием зубов, санации полости рта и в своевременном проведении орто-

донтического лечения.