1192084894_ХИР.СТОМ РОБУСТОВА

Язык представляет собой мышечный орган. В области спинки и тела языка мышечные пучки имеют продольное, поперечное и вертикальное переплетенные направления. Между ними нет значительных соединительнотканных прослоек. У корня языка в промежутках между правой и левой подбородочно-язычными, подъязычно-языч- ными и шилоязычными мышцами располагается рыхлая клетчатка. В области корня языка имеются и другие щелевидные промежутки, расположенные симметрично несколько кнаружи от предыдущих, где также имеются прослойки клетчатки. Изнутри они ограничены подбородочно-язычными, а снаружи — подъязычно-язычными мышцами. В этих межмышечных щелях среди рыхлой клетчатки справа и слева проходят язычные артерии, располагаются небольшие лимфатические узлы.

Различают абсцессы спинки, тела, глубокой его части — корня языка и флегмону языка.

Абсцесс спинки и тела языка локализуется в правой или левой его половине, в центре языка, в среднем отделе спинки языка. Больные жалуются на боли в языке, отдающие в ухо. Движения языка ограничены и болезненны, речь затруднена, глотание болезненно. Внешне изменений нет, пальпируются увеличенные болезненные лимфатические узлы в подподбородочном или в переднем отделе одного из поднижнечелюстных треугольников. Открывание рта свободное. Отмечается утолщение половины языка вследствие инфильтрации бокового его отдела, плотного, резко болезненного, покрытого ярко-красного цвета слизистой оболочкой. У отдельных больных воспалительный отек распространяется на нижнюю поверхность языка и подъязычную складку. Среди разлитого инфильтрата в толще языка можно отметить участок болезненности, в более поздних стадиях —очаг размягчения и флюктуации. Иногда происходит самопроизвольный прорыв гнойника, после чего воспалительные явления стихают. У некоторых больных процесс может распространиться на другую половину языка.

Абсцесс корня языка развивается в соединительнотканных прослойках между парными мышцами языка, над челюстно-подъязыч- ной мышцей. Сравнительно реже абсцесс бывает в межмышечном промежутке, расположенном несколько сбоку от средней линии, в окружности проходящей здесь язычной артерии.

Больные с абсцессом основания языка отмечают резкие боли в языке, невозможность глотания.

Абсцесс корня языка обычно характеризуется нерезко выраженной припухлостью в средних отделах подподбородочной области. Кожа на этом участке не изменена, хорошо собирается в складку, определяется болезненность в области средней линии. Открывание рта свободное, но болезненное. Язык увеличен, подвижность его органичена, в связи с чем речь невнятная. Он равномерно отечный и плотный, по средней линии болезненный.

Флегмона тела языка характеризуется распространением воспалительных явлений на клетчаточные прослойки между мышцами корня языка, вниз — к шву челюстно-подъязычных мышц и вверх —

234

до переплетения мышц языка. У больных наблюдаются более интенсивные боли в языке, отдающие в ухо, глотание резко болезненно, речь невнятная, нередко затрудненное дыхание.

Воспалительная припухлость из подподбородочного треугольника распространяется на передние отделы поднижнечелюстных треугольников. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, спаяны друг с другом. В глубине подподбородочной области пальпируется разлитой болезненный инфильтрат.

Открывание рта ограничено, отмечается воспалительная контрактура жевательных мышц. Язык значительно увеличен, движения его ограничены и резко болезненны. Нередко увеличенный язык не помещается в полости рта, а выдается вперед, за зубной ряд, в стороны и выбухает вверх, что заставляет больных держать рот полуоткрытым. Язык обложен белесоватым налетом, из полости рта исходит неприятный гнилостный запах. Глотание обильной вязкой слюны резко затруднено, иногда невозможно. В некоторых случаях в связи с распространением отечности на подгортанник и черпаловидно-надгортанные складки появляются затруднение дыхания, осиплость голоса.

Оп е р а т и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о по поводу абсцесса спинки

итела языка проводят продольным разрезом по краю или спинке языка через участок размягчения или болезненности. После рассечения слизистой оболочки тупым путем проходят между пучками мышц и опорожняют гнойник.

Абсцесс или флегмону корня языка вскрывают разрезом длиной до 4 см в подподбородочном треугольнике по средней линии. Раздвинув края раны, рассекают по шву челюстно-подъязычную мышцу. Если гноя в этом участке нет, тупым путем проникают кверху между подбородочно-подъязычными и подбородочно-язычными мышцами или несколько латеральнее и кзади — между подбород- чно-язычной и подъязычно-язычной мышцами, где обнаруживают скопление экссудата. Из эстетических соображений проводят дугообразный разрез кпереди от подъязычной кости и параллельно краю нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднее брюшко обеих двубрюшных мышц и по шву челюстно-подъязычную мышцу, а затем тупым путем проникают в межмышечные промежутки корня языка.

Гнойные воспалительные процессы в языке могут распространяться от спинки и тела языка в другие его отделы, в подъязычную область, на ткани дна полости рта, в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, спускаться в область шеи. Одновременное поражение корня языка, окологлоточных пространств и дна полости рта может вести к стенозу дыхательных путей и асфиксии, что делает прогноз серьезным для жизни пациентов.

РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА И ШЕИ

Из области, прилегающей к нижней челюсти или к верхней челюсти, гнойный воспалительный процесс может распространяться в соседние ткани. Характерны прогрессирование инфекционно-вос-

палительного процесса и развитие гнойного воспаления в нескольких областях. Одновременное поражение 2—3, 3—4 и более областей и пространств определяют как распространенную флегмону. Как уже указывалось, заболевание протекает с гиперергической воспалительной реакцией и характеризуется нарастающей интоксикацией.

Из областей, прилегающих к нижней челюсти, — поднижнечелюстного и подподбородочного треугольника, околоушно-жеватель- ной области, нередко происходит распространение гнойного процесса в глубокие ткани и поражаются крыловидно-нижнечелюстное, подъязычное, окологлоточное пространства.

В таких случаях имеющиеся симптомы флегмоны поднижнечелюстной области дополнятся появлением болей при глотании, увеличивается степень сведения челюстей. Воспалительный отек и разлитая глубокая инфильтрация распространяются в позадичелюстную область и под угол нижней челюсти. При вовлечении в процесс окологлоточного пространства появляется участок глубокой болезненности в верхнебоковом отделе шеи. Несмотря на трудности осмотра полости рта из-за воспалительной контрактуры II—III степени, отмечаются воспалительные изменения слизистой оболочки крыло- видно-нижнечелюстной складки, переходящие на боковую стенку глотки. При флегмоне крыловидно-нижнечелюстного пространства наблюдаются выбухание боковой стенки глотки, смещение язычка мягкого неба (при поражении окологлоточного пространства).

Поражение поднижнечелюстной области, крыловидно-нижнече- люстного, окологлоточного пространств может сочетаться с поражением позадинижнечелюстной области. Распространенная флегмона этих локализаций опасна для жизни больного, когда процесс может спускаться вглубь и вниз в заднее средостение. При распространении процесса из поднижнечелюстной области в крыловидно-нижнечелю- стное, окологлоточное пространства следует ранее проведенный разрез расширить кзади, окаймляя угол нижней челюсти, затем, пройдя позадичелюстную область, раскрыть окологлоточное пространство и, отсекая прикрепление внутренней крыловидной мышцы, пройти вверх, опорожнив крыловидно-нижнечелюстное пространство.

Из поднижнечелюстного треугольника воспалительные явления могут распространяться за пределы челюстно-подъязычной мышцы и поражать подъязычную область. В таких случаях, помимо болей при глотании, появляются затруднения движения языком, характерные симптомы флегмоны подъязычной области, определяемые при осмотре полости рта. Обычно оперативное вмешательство в поднижнечелюстном треугольнике дополняют пересечением челю- стно-подъязычной мышцы в поперечном направлении протяженностью 1,5—2 см, раскрывая подъязычное пространство, или проводят раскрытие его внутриротовым доступом.

Из поднижнечелюстного треугольника гнойная инфекция может распространяться на верхнебоковой отдел шеи, поражая влагалище сосудисто-нервного пучка. Нередко такой распространенный гнойный процесс сочетается с поражением позадичелюстной области и окологлоточного пространства. Клинически, кроме перечисленных сим-

птомов, появляется воспалительная инфильтрация на шее по ходу грудиноключично-сосцевидной мышцы. При пальпации отмечается болезненность по переднему краю мышцы. Оперативный доступ раскрытия поднижнечелюстного треугольника дополняют разрезом кожи по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, послойно рассекая ткани, — подкожно-жировую клетчатку, подкожную мышцу, собственную фасцию шеи. Отодвинув кзади гру- диноключично-сосцевидную мышцу, раскрывают ткани в окружности сосудисто-нервного пучка шеи на всем протяжении в зависимости от протяженности гнойного процесса. Распространение процесса на глубокие области бокового отдела шеи может вести к дальнейшему прогрессированию воспалительных явлений и развитию переднего медиастинита.

При флегмоне поднижнечелюстного треугольника инфекция часто распространяется в подподбородочную область. Оперативный доступ для некротомии проводят, рассекая рану кпереди, раскрывая подподбородочную область.

.Флегмона дна полости рта. Флегмона дна полости рта представляет собой распространенное гнойное заболевание, когда в разных сочетаниях поражаются подъязычные, поднижнечелюстныеобласти, подподбородочный треугольник. Флегмона дна полости рта может развиваться вследствие распространения инфекции в одних случаях из подъязычной или обеих этих областей, в других — из поднижнечелюстного, подподбородочного треугольников, корня языка.

Границы дна полости рта: верхняя — слизистая оболочка полости рта; нижняя — кожа правой и левой поднижнечелюстных и подподбородочного треугольников; задняя — корень языка и мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку; передненаружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти. Дно полости рта имеет два этажа: верхний, расположенный над челюстно-подъязыч- ной мышцей, и нижний, находящийся под ней.

При флегмоне дна полости рта больные жалуются на интенсивные боли, невозможность глотания, ограничение открывания рта, затруднения дыхания и речи. Лицо одутловатое. Определяется плотный, разлитой инфильтрат в обоих поднижнечелюстных и подподбородочном треугольниках (рис. 64). В зависимости от вовлечения в процесс крыловидно-нижнечелюстных пространств ограничивается открывание рта, вместе с тем рот полуоткрыт. Язык увеличен в размерах вследствие инфильтрации, приподнят к небу, часто сух и покрыт грязно-коричневым налетом. Глотание болезненно, больные не могут проглотить слюну и она вытекает из полуоткрытого рта. Движения языка вызывают резкую боль. Подъязычные складки инфильтрированы, выбухают, иногда выше коронок зубов. Бахромчатые складки отечны и часто покрыты фибринозным налетом, видны отпечатки коронок зубов.

Взависимости от различных сочетаний поражений областей над-

иподчелюстно-подъязычной мышц наружные разрезы проводят со стороны кожи в поднижнечелюстных и подподбородочном треугольниках. Эффективно также рассечение кожи указанных областей

воротниковым разрезом с последующим пересечением волокон че- люстно-подъязычной мышцы. Иногда наружные разрезы сочетают с разрезами в собственно полости рта — через слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти, по подъязычным складкам.

При флегмоне дна полости рта может наблюдаться распространение процесса на крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, на другие передние и латеральные области шеи с вовлечением сосудисто-нервного влагалища, сосудисто-нервного пучка, средостения.

Следует отметить своеобразное течение флегмон дна полости рта, в развитии которых участвуют анаэробные микробы, в том числе Clostr. perfringens, Act. hystolyticus, Act. aedematicus, Clostr. septicum, неспорогенные анаэробы. Прогрессирующее течение с развитием гангренозного или гнилостно-гангренозного воспаления тканей и последующим их некрозом принято обозначать как ангина Людвига (angina Ludwigi). При ангине Людвига поражаются все ткани, относящиеся ко дну полости рта, а также крыловидно-ниж- нечелюстное и окологлоточное пространства. Отмечается тенденция к дальнейшему распространению процесса на другие прилежащие области, в том числе на передние и боковые отделы шеи (рис. 65).

Кроме жалоб, характерных для флегмон дна полости рта, обычно отмечают удушье, симптомы интоксикации: лихорадку, бессонницу, возбуждение, нередко бред. Характерно вынужденное положение больного сидя, полулежа с наклоненной вперед головой, которой он избегает двигать. Лицо больного бледное с землистым оттенком и нередко желтушного цвета.

Разлитой плотный и болезненный инфильтрат, расположенный в обеих поднижнечелюстных, подподбородочной областях, распространяется вверх на околоушные и щечные области, вниз на шею. Кожа над инфильтратом спаяна, в первые дни заболевания в цвете не изменена. В дальнейшем она приобретает красный оттенок, иногда на ней видны синевато-багровые пятна или пузыри (рис. 66). При пальпации инфильтрат плотный, участков флюктуации не определяется, но часто отмечается крепитация.

Рот больного полуоткрыт, из него вытекает густая вязкая слюна. Одновременно открывание рта ограничено и резко болезненно. Прием пищи и разговор затруднены, речь невнятная.

Слизистая оболочка подъязычных складок резко приподнята, выбухает в виде валика, который выше коронок зуба. На поверхности слизистой оболочки виднеется фибринозный налет. Язык приподнят к небу, обложен, изо рта гнилостный запах.

При хирургическом вмешательстве широко вскрывают наружными разрезами пораженные клетчаточные пространства: поднижнечелюстные, подподбородочный треугольники, подъязычные области, промежуток между подбородочно-язычными мышцами языка, а также вовлеченные в процесс окологлоточные и крыловидно-нижнече- люстные пространства.

Целесообразно проведение воротникового или дугообразного разреза ниже края нижней челюсти и широкое вскрытие всех пора-

лсенных областей путем рассечения челюстно-подъязычной мышцы. При вскрытии отмечаются характерные изменения в тканях: расположенная здесь клетчатка имеет серо-зеленый, темно-бурый до черного цвет; гноя нет, из тканей выделяется мутная кровянистая или коричневато-серая зловонная жидкость, иногда с пузырьками газа. Клетчатка, мышцы некротизированы, представляют собой сероватую зловонную массу (см. рис. 65).

После операции благоприятное течение заболевания характеризуется снижением температуры тела, улучшением общего состояния больного. Из операционных ран начинает выделяться гной, отторгаются омертвевшие ткани, если они не были удалены при операции, и постепенно появляются грануляции. Дальнейшее заживление ран протекает обычно без осложнений. В других случаях — при гнилостнонекротической флегмоне воспалительные явления склонны к прогрессированию. Чаще развиваются медиастиниты, но может быть восходящее распространение инфекции. Воспалительное заболевание может осложняться сепсисом, при котором опасны для жизни больных септический шок и острая дыхательная недостаточность.

Прогноз при флегмоне дна полости рта, особенно гнилостнонекротической, с осложнениями, серьезен для жизни больных.

Распространенные флегмоны областей, прилегающих к верхней челюсти, развиваются при прогрессировании гнойной инфекции. Из областей, прилегающих к верхней челюсти — щечной, подглазничной или подвисочной, крыловидно-небной ямки инфекция может распространяться в соседние ткани. В таких случаях распространенные флегмоны характеризуются симптомами гнойного процесса этих анатомических локализаций в разных сочетаниях. Чаще процесс распространяется в височную область, клетчатку глазницы, а также поверхностные или глубокие области, прилегающие к нижней челюсти.

При распространении процесса из подглазничной области в щечную, из щечной в околоушно-жевательную требуется вскрытие гнойных очагов как внутриротовым, так и наружным доступом. Одновременное поражение подвисочной и крыловидно-небной ямок нередко ведет к распространению инфекции в височную область. При этом воспалительная припухлость распространяется на всю височную область, увеличивается степень контрактуры челюстей. В таких случаях необходимо внутриротовое раскрытие очагов воспаления дополнить наружным доступом в височной области — радиальными Разрезами или окаймляющим височную мышцу разрезом. Следует пройти ткани между фасциальными прослойками и мышечными пучками и вскрыть этим доступом подвисочную ямку. Контраопер- тУры позволяют создать достаточно широкий отток из воспалительных очагов и удалить некротизированные ткани. Распространенная флегмона подвисочной, крыловидно-небной ямок, височной области может осложняться вследствие прогрессирования воспалительных явлений абсцессом мозга, гнойным менингоэнцефалитом. При длительном заболевании развивается вторичный кортикальный остеомиелит чешуи височной кости.

Достаточно редко процесс из подвисочной, крыловидно-небной ямки, височной области спускается вниз в крыловидно-нижнечелю- стное, окологлоточное пространства, околоушно-жевательную область. В таких случаях описанные методики вскрытия дополняют поднижнечелюстным подходом для опорожнения областей по наружной и внутренней поверхности ветви нижней челюсти, окологлоточного пространства.

Наиболее грозным осложнением флегмоны как подвисочной и крыловидно-небной ямок, так и подглазничной области является распространение инфекционно-воспалительного процесса в глазницу.

_Абсцесс и флегмона глазницы. Гнойный воспалительный процесс развиваетсяТГ клетчатке глазницы при распространении одонтогенных гнойных заболеваний из областей, прилегающих к верхней или реже — нижней челюсти. При флегмонах подглазничной области и подвисочной и крыловидно-небной ямок, реже при остром остеомиелите верхней челюсти, остром воспалении верхнечелюстной пазухи, наблюдается переход гнойного процесса в глазницу. Воспалительный процесс в глазнице может возникать также в результате гнойного тромбофлебита, распространяющегося из подглазничной области по угловой вене, из областей, прилегающих к нижней челюсти, через крыловидное венозное сплетение и глазные вены.

Границы глазницы соответствуют ее стенкам. Клетчатка располагается достаточно равномерно в окружности глазного яблока. В дистальном отделе глазницы имеется скопление клетчатки, сообщающейся через нижнюю глазничную щель с клетчаткой крыловиднонебной ямки.

Абсцесс в глазнице сопровождается усилением болей пульсирующего характера в области глазного яблока, головными болями и жалобами, связанными с нарушением зрения. При абсцессе глазницы появляется воспалительная припухлость в области век. Цвет кожи может быть не изменен, иногда кожа век синюшного цвета вследствие застойных явлений. При пальпации веки не инфильтрированы, мягкие, безболезненные. Слизистая оболочка конъюнктивы гиперемирована, отечна, нередко синюшного цвета. Давление на глазное яблоко болезненно, отмечаются экзофтальм, нарушение зрения (появление мушек перед глазами, двоение в глазах).

Жалобы при флегмоне глазницы носят интенсивный характер: пульсирующие боли в области глазницы с иррадиацией в висок, лоб, подглазничную область, резкие головные боли. Подвижность глазного яблока ограничивается, чаще в одну сторону. Воспалительные явления нарастают, увеличивается инфильтрация век, конъюнктива отекает и выбухает между полусомкнутыми веками (хемоз), появляется диплопия с последующим прогрессирующим снижением зрения (рис. 67). При исследовании глазного дна наблюдается расширение венул сетчатки, отмечаются выраженные нарушения зрения.

Развитие тромбоза пещеристого синуса твердой мозговой оболочки характеризуется увеличением коллатерального отека век, развитием этих явлений в области век другой глазницы, ухудшением общего состояния и нарастанием признаков интоксикации.

240

При воспалительных заболеваниях в области глазницы проводят безотлагательное оперативное вмешательство. Гнойный очаг в зависимости от локализации вскрывают разрезом в области нижнего или верхнего века на уровне входа в глазницу, проходят тупым путем по костной стенке и проникают до жирового тела. Возможен оперативный подход в глазницу через врехнечелюстную пазуху путем трепанации нижней стенки глазницы. Этот доступ дает возможность пройти в нижние, боковые и дистальные отделы глазницы и целесообразен при первичном поражении верхнечелюстной пазухи. Некоторые авторы рекомендуют в случаях, осложнившихся панофтальмитом, производить экзентерацию глазницы (удаление ее содержимого). Это позволяет обеспечить хороший отток гнойного экссудата и предупредить развитие гнойного менингита. Иногда проводят оба разреза — наружным и через верхнечелюстную пазуху доступами в глазницу, создавая лучший отток экссудата.

Прогноз при флегмоне глазницы весьма серьезен. Флегмона глазницы может осложняться дальнейшим распространением инфекции в мозговые оболочки, синусы твердой мозговой оболочки, головной мозг. Частыми осложнениями являются атрофия зрительного нерва и слепота.

ОСЛОЖНЕНИЯ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЛИЦА И ШЕИ1

Абсцессы, флегмоны лица и шеи могут осложняться вторичным кортикальным остеомиелитом. В случае распространения процесса возможны такие серьезные осложнения, как медиастинит, тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой оболочки, менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга, сепсис.

Вторичный кортикальный остеомиелит костей лица развивается при локализации гнойного процесса в поднижнечелюстной, около- ушно-жевательной, подглазничной, скуловой, височной областях. При гнойном расплавлении околочелюстных тканей гибнет омываемый гноем поверхностный участок кости.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а характеризуется отсутствием регресса воспалительных явлений, гноетечением из раны, повторными обострениями процесса. На рентгенограмме видны тонкие пластиночные секвестры по нижнему краю тела, наружной поверхности ветви нижней челюсти, верхнеглазничному краю верхней челюсти, наружной поверхности тела скуловой и чешуе височной костей. При лабораторном исследовании крови обнаруживаются умеренный лейкоцитоз, иногда лейкопения, лимфоцитоз,

увеличение СОЭ.

Диагноз . Диагностика осуществляется на основании клинической картины, рентгенологических и лабораторных данных.

1 Аналогичные осложнения наблюдаются при одонтогенном остеомиелите, фурункулах, карбункулах, актиномикозе, роже, сибирской язве, гнойном и других формах паротита — см. гл. VI, VIII, IX, X.

241

беркулеза этой же локализации.

Л е ч е н и е такое же, как при хроническом остеомиелите челюсти. Осложнения вторичного кортикального остеомиелита челюсти бывают редко. Возможны повторные обострения, вовлечение в процесс новых участков кости, распространение гнойного процесса в прилежащие мягкие ткани и развитие абсцессов, реже — флегмон.

Прогноз благоприятный.

Медиастинит развивается на фоне распространенных флегмон: дна полости рта; окологлоточного, поднижнечелюстного и других областей, когда, несмотря на проводимое лечение, воспалительный процесс прогрессирует, поражает боковые и передние отделы шеи. В других случаях наблюдается бурное и быстрое распространение гнойного процесса в глубокие отделы шеи (рис. 68). Различают передние, задние и диффузные медиастиниты.

Медиастинит возникает вследствие распространения гнойной инфекции по межмышечной и межфасциальной клетчатке из окологлоточного пространства по влагалищу сосудисто-нервного пучка шеи в переднее средостение или от дна полости рта, корня языка через естественный барьер в области подъязычной кости в клетчаточное пространство между париетальными и висцеральными листками эндоцервикальной фасции шеи и вдоль трахеи в переднее средостение. Гнойный процесс вследствие распространения вдоль предпозвоночной фасции поражает заднее средостение. Диффузное распространение воспалительного процесса по межфасциальным щелям приводит к развитию тотального гнойного, нередко гнилостнонекротического медиастинита (Н. Г. Попов).

В настоящее время существует несколько классификаций медиастинита, но рекомендуется пользоваться классификацией, предложенной А. А. Вишневским и А. А. Адамяном (1977). Соответственно этой классификации выделяют острый серозный, острый гнойный и хронический медиастиниты.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а медиастинита характеризуется ухудшением общего состояния, повышением температуры тела до 39—40°С и более, появлением и прогрессированием нарушений гемодинамики и дыхания. Больного беспокоят самопроизвольные боли за грудиной, слабость, недомогание, головокружение, кашель, затрудненное дыхание. Первыми симптомами воспалительного процесса являются покашливание, одышка. Затем возникают боли за грудиной, усиливающиеся при наклоне или повороте шеи, затруднения при проглатывании пищи. Общее состояние бывает от средней тяжести до тяжелого и агонирующего. При обследовании отмечаются вынужденное положение больного — полулежа на боку или сидя с опущенной головой, приведенной к грудине, тахикардия, повышенное или неустойчивое АД. Обращает на себя внимание учащенное поверхностное дыхание. Кожа холодная, бледная, сероватого цвета с желтушным оттенком, покрыта липким потом; на конечностях — «мраморные пятна», петехиальная сыпь, в области инъекций —

242

обширные гематомы. Нередко наблюдаются бред, кома. При исследовании легких определяется жесткое дыхание и только у отдельных больных наблюдаются признаки очагового или диффузного воспаления легких, а также абсцедирования и гангрены легких. Наряду с симптомами распространенной флегмоны наблюдаются разлитая воспалительная инфильтрация передней или боковой поверхности шеи с развитием отека, гиперемия кожи передней поверхности грудной клетки. При медиастините появляется симптом Герке (запрокидывание головы вызывает усиление загрудиннои боли), иногда — симптом Иванова (усиление боли за грудиной при смещении инфильтрата в верхнебоковом отделе шеи вверх), симптом РавичЩербо (втяжение тканей при вдохе в области яремной впадины) и боли в области средостения при постукивании по пяткам вытянутых

ног.

При рентгенологическом исследовании (в трех проекциях — переднезадней, боковой и косой), компьютерной томографии отмечается увеличение границ среднего средостения; на 5—8-й день заболевания — выпот в плевральной полости. Показатели гомеостаза и метаболизма соответствуют стадиям гнойно-септического заболевания — реактивной, токсической, терминальной. В первых двух стадиях выражен лейкоцитоз, наблюдаются резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ.

Д и а г н о с т и к а медиастинита достаточно сложна. По длительности заболевания, наличию общих и местных симптомов целесообразно выделять реактивную, токсическую и терминальную фазы контактного медиастинита (М. А. Губин).

Л е ч е н и е комплексное, включает предоперационную подготовку, хирургическую санацию гнойных очагов, вскрытие и дрениро-

вание средостения, послеоперационную терапию.

Хирургическое лечение должно быть срочным. Операции производят после кратковременной предоперационной подготовки, направленной на достижение устойчивого состояния систем жизнеобеспечения путем инфузионной терапии. Большое значение имеют повышение пропульсивной деятельности сердца, компенсация гиповолемии, коррекция водно-солевого обмена, нарушений КЩС крови и детоксикация организма. При медиастините верхних и средних отделов проводят шейную медиастинотомию по Разумовскому (в че- люстно-лицевых отделениях многопрофильных больниц). При поражении нижнего отдела заднего средостения показана шейная медиастинотомия по Насилову. Шейную медиастинотомию с резекцией мечевидного отростка и сквозным дренированием средостения проводят при тотальном процессе (в торакальных или общехирургических гнойных отделениях с последующим лечением в реанимационных отделениях). По показаниям обязательна ревизия пораженных тканей лица и шеи.

Дренирование, промывание, диализ, отсасывание экссудата, лекарственные вещества применяют постоянно. Общее лечение — антибактериальную, дезинтоксикационную, метаболизирующую, иммуностимулирующую терапию, ГБО проводят дифференцированно в за-

может осложняться менингитом, менингоэнцефалитом, абсцессом мозга, сепсисом. Прогноз при менингите, менингоэнцефалите, абсцессе мозга крайне серьезен.

Сепсис. Прогрессирование гнойно-некротического воспалительного процесса лица и шеи, появление осложнений — медиастинита, тромбоза пещеристого синуса твердой мозговой оболочки, менингита, менингоэнцефалита могут вести к генерализации инфекции и развитию сепсиса. Сепсис как осложнение одонтогенной инфекции развивается в терминальной фазе распространенных флегмон, при диффузных остеомиелитах челюстей, тромбозе вен лица и пещеристого синуса твердой мозговой оболочки.

Выделяют следующие стадии сепсиса: гнойно-резорбтивную лихорадку, начальную стадию сепсиса, септицемию, септикопиемию и хронический сепсис (А. Г. Шаргородский).

Гнойно-резорбтивная лихорадка характеризуется многообразием жалоб, нарастанием общей слабости, появлением бессонницы, головной боли, озноба, потерей аппетита. Местная картина соответствует основному прогрессирующему гнойному заболеванию, не имеющему положительной динамики при адекватной местной и общей терапии.

Ухудшение общего состояния, обнаружение в крови микробной флоры, несмотря на проводимое лечение, свидетельствуют о начальной фазе сепсиса. Состояние больного тяжелое или крайне тяжелое, он возбужден, эйфоричен или сознание его затемнено. Температура высокая — 39—40°С. Кожные покровы бледные, холодные, с землистым оттенком, покрыты липким потом, иногда имеют желтушный цвет, появляются петехии, эритемы, подкожные кровоизлияния на месте бывших инъекций.

Если, несмотря на проводимое лечение, симптомы интоксикации не снижаются, гнойные очаги в челюстно-лицевой области и внутренних органах не обнаруживаются, а из крови высеивают патогенные микробы, то можно говорить о септицемии (токсическая фаза). Характерны прогрессирование общих признаков болезни, появление симптомов поражения внутренних органов — легких, печени, почек, сердца (миокарда) и др., которые преобладают над местными проявлениями распространенного гнойного процесса.

У отдельных больных наступает ослабление общих и местных симптомов болезни. Это характерно для следующей стадии сепсиса — септикопиемии. В таких случаях при обследовании внутренних органов больного обнаруживаются расширение границ сердца, глухие трны, в легких — жесткое дыхание, хрипы; увеличение печени и болезненность в области ее нижнего края. Наблюдаются изменения крови и мочи соответственно показателям терминальной фазы: диспротеинемия, гиперкоагуляция, расстройства электролитного баланса, КЩС.

В ранних стадиях сепсис может осложняться септическим (эндотоксическим) шоком, при котором нарушаются многие системы жизнеобеспечения. В этот период может развиться острая дыхательная недостаточность, которая характеризуется резким ухудшением

общего состояния, нарастанием слабости, ознобом; чувство беспокойства сменяется страхом, затемнением сознания. Усиление головной боли сочетается с нехваткой воздуха и одышкой (компенсированная форма).

Декомпенсированная форма дыхательной недостаточности отличается усугублением течения септического гнойного процесса: состояние крайне тяжелое, сознание спутанное или отсутствует, выраженная бледность кожных покровов, цианоз слизистых оболочек, АД неустойчивое с тенденцией к снижению, тахикардия до 120 ударов в минуту.

Хронический сепсис наблюдается в более поздних стадиях болезни и характеризуется нарастанием признаков токсемии, резким изменением компенсаторных функций органов и систем жизнеобеспечения. В этот период снижается температура тела, появляется резкая тахикардия, падает АД, возникают гиповентиляционная гипоксия, анурия. Обычные изменения свертывающей системы крови, метаболического обмена сменяются лейкопенией, анемией.

Д и а г н о з основывается на клинической картине, лабораторных

данных (нередко повторных).

Л е ч е н и е . Большое значение имеют правильное хирургическое лечение и патогенетически обусловленная терапия. Общее лечение определяется стадией заболевания — реактивной, токсической, терминальной. Проводят интенсивную терапию, реанимационные мероприятия, по показаниям — гемо- и лимфосорбцию, плазмаферез, подключение донорской селезенки (см. Общие принципы лечения

абсцессов, флегмон и их осложнений).

Прогноз серьезен. В 50% случаев наступает смерть.

ДИАГНОСТИКА АБСЦЕССОВ, ФЛЕГМОН ЛИЦА, ШЕИ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Диагностика абсцесса и флегмоны проводится на основании общих симптомов заболевания, оценки типа воспалительной реакции (нормергический, гиперергический, гипергический) и местных проявлений в зависимости от локализации и распространенности процесса. Учитывают возраст больного, наличие общих заболеваний, создающих иммунную недостаточность и отражающихся в своеобразии общей картины болезни, местную симптоматику, а также распространенность гнойного процесса.

Микробиологическая диагностика важна для определения видов микробных возбудителей, их свойств, уровня концентрации, а также чувствительности инфекционных агентов к антибактериальным лекарственным препаратам. Однако традиционные методы дают возможность получить результат на 2—7-е сутки. Более перспективны, особенно в специализированных клиниках, ускоренные методы — кассетный микрометод и в полужидкой среде, которые позволяют подтвердить микробиологический диагноз и получить антибиотикограмму через 6—12 ч для аэробов и факультативных анаэробов и через 1—3 сут для других анаэробов (В. Н. Царев). Преимущественное выделение облигатных и факультативных анаэробов при

W

флегмонах, в меньшем проценте при абсцессах характеризуют современную картину микробиоцитоза этих гнойных заболеваний. Характерно увеличение облигатных анаэробов, микроаэрофильных стрептококков при разлитом гнойном процессе — флегмоне, особенно распространенной. Тенденция к распространению гнойного процесса характеризуется увеличением числа таких бактерий, как Sarcina, Aerococcas, Neisseria Bacillus. Отмечалось также повышение вирулентных свойств микроорганизмов, среди последних отмечено образование эндотоксина токсического шока у белого стафилококка.

Большое значение для установления диагноза и прогноза заболевания имеют исследования крови и мочи. Их показатели отличаются большим многообразием, но из них наиболее значимы в гемограмме — количественный и качественный состав белой крови и скорость оседания эритроцитов; в анализе мочи — наличие белка, клеток крови, дегенеративных клеток почечного эпителия. Указанные изменения белой крови, СОЭ, мочи также в соответствии с общей и местной картиной болезни помогают диагностике воспалительного процесса. Особенно важны эти данные при атипичном подостром течении абсцессов, несоответствии общей невыраженной и местной выраженной клинической картине флегмоны, а также в случаях распространения флегмон и развития их осложнений.

В диагностике гнойных воспалительных заболеваний околочелюстных мягких тканей большое значение имеют показатели реактивности организма. Среди них наиболее информативны данные лейкоцитарного индекса интоксикации, иммунологические показатели, показатели биохимического исследования крови — белков, ферментов, электролитного обмена и др. Сопоставление этих данных с клинической картиной болезни позволяет правильно их толковать для оценки защитных реакций организма, степени интоксикации.

Исследования крови и мочи необходимо сопоставлять с общей и местной картиной заболевания — для определения типа воспалительной реакции (нормергический, гиперергический, гипергический). Дополнить эти данные могут иммунологические показатели. При распространенных флегмонах и их осложнениях важно выделение фаз заболевания — реактивной, токсической и терминальной, а также дополнять рутинные методы контроля гемодинамики определением показателей кровообращения — объема циркулирующей крови, минутного и ударного объемов сердца, времени кровотока, общего периферического сосудистого сопротивления (и обменных процессов), содержания общего циркулирующего белка, альбуминов, органоспецифических ферментов, системы гемокоагуляции, электролитного баланса и КЩС крови.

В комплексном обследовании следует проводить рентгенологическое исследование, позволяющее уточнить одонтогенный источник инфекции, дифференцировать гнойный процесс мягких тканей от остеофлегмон, а при длительности заболевания выявить развитие вторичного кортикального остеомиелита.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ АБСЦЕССАХ, ФЛЕГМОНАХ ЛИЦА, ШЕИ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ

Хирургический метод лечения при абсцессах и флегмонах является основным. Необходимо провести первичную хирургическую обработку гнойного очага. Лечение больных с абсцессами, как правило, проводят амбулаторно. При локализации гнойного процесса в жевательной мышце, крыловидно-нижнечелюстном пространстве, подвисочной ямке, височной области больных с сопутствующими заболеваниями старшей возрастной группы лечат в условиях стационара.

При хирургическом лечении следует учитывать стадию клинического развития воспалительного процесса, протяженность патологических изменений и их характер, индивидуальные особенности организма, а также особенности микробной флоры и. ее чувствительность к антибактериальным препаратам.

В стадии отека и серозной инфильтрации (целлюлит) хирургическое лечение должно быть направлено на ограничение зоны воспалительных изменений тканей. Оно заключается во вскрытии воспалительного инфильтрата, снятии напряжения тканей и создании оттока из них, проведении тримекаиновых, лидокаиновых или новокаиновых блокад с антибиотиками, ферментами и другими средствами в окружности пораженных тканей. Одновременно создают отток экссудата от зуба консервативными методами или по показаниям удаляют его.

В стадии некроза и гнойного расплавления тканей проводят первичную хирургическую обработку гнойной раны: вскрытие гнойных очагов, некротомию, создают широкий отток для экссудата, осуществляют лекарственное воздействие на рану. При создании оттока из гнойных очагов используют различные методы дренирования, разные способы местного диализа, прерывистое или постоянное отсасывание экссудата, промывание, орошение, повязки и др.

Особое внимание требуется при хирургическом лечении распространенных флегмон, особенно гнилостно-некротических, когда первичная обработка гнойных очагов дополняется активной, нередко неоднократной некротомией.

Выбор метода обезболивания зависит от характера воспалительного процесса (абсцесс, флегмона, распространенная флегмона), функционального состояния организма и условий проведения операции. Оперативное вмешательство при абсцессах, флегмоне в пределах одной анатомической области проводят под местным обезболиванием после соответствующей медикаментозной подготовки. Околочелюстные флегмоны в 2—3 областях и более вскрывают чаще под наркозом или под комбинированной общей анестезией с использованием седуксена, кетамина, сомбревина. Обязательна кратковременная предоперационная подготовка, направленная на дезинтоксикацию.

При проведении общего обезболивания большое значение имеет локализация гнойного очага. Воспалительный процесс в области дна

полости рта, корня языка, окологлоточного пространства, а также вовлечение в воспалительный процесс жевательных мышц ограничивают применение наркоза.

У пациентов с сопутствующими заболеваниями целесообразно провести коррекцию функции органов, систем организма и использовать сочетание местной анестезии с общей (закисью азота или пентраном). Общие анестетики применяют в субнаркотических концентрациях.

Ткани рассекают, руководствуясь анатомическими особенностями той области, где производится вмешательство, и эстетическими правилами: разрезы на лице через кожу производят соответственно ходу ветвей лицевого нерва; целесообразно проводить разрезы по ходу естественных кожных складок, под краем нижней челюсти. Необходимо знать расположение каждого слоя тканей, подлежащих рассечению, особенно при оперативном вскрытии глубоко расположенных гнойных очагов.

Для достаточного оттока экссудата и предупреждения слипания краев рану дренируют резиновыми, полихлорвиниловыми трубками различного диаметра с перфорированными отверстиями и заостренными концами или полосками перчаточной резины. Целесообразно применение влажных повязок с гипертоническим (1б%Т-рЯ£пюрдм хлорида натрия, а также растворов слабых антисептиков (0,4% раствор этакридина лактата, 1—2% растворы хлорамина, хлорфилипта, 0,1% раствор фурагина и др.). Можно рекомендовать введение антибактериальных препаратов (0,1—1% раствор диоксидина, 2% спиртовой раствор грамицидина С, неомицин в комплексном препарате «Лизосорб»), марлевых выпускников, обильно пропитанных 2% взвесью тетрациклина гидрохлорида в растительном масле или 10% эмульсией синтомицина во вскрытую гнойную полость, а также промывание раны стафилококковым или стрептококковым бактериофагом или их сочетанием, стафилококковой плазмой, ферментами, особенно протеолитическими препаратами пролонгированного действия, сорбентами или введение их в рану.

При гнилостно-некротическом процессе хорошие результаты дает повторное орошение всех участков раны 3% раствором перманганата калия, а затем раствором перекиси водорода. После этого накладывают влажную повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия. Однако действие этих препаратов кратковременное и более эффективны хлордекседин, грамицидин С.

Классическую схему оперативного лечения — первичной обработки гнойной раны — дополняют методы активного дренирования, различные методы местногодиализа, отсасывания экссудата. При диализе используют растворы хлорида натрия, 4—8 % раствор бикарбоната натрия, антисептики, антибиотики, детергенты, ферменты, раствор Рингера, кокарбоксилазу, витамины С и группы В, аминокислоты.

Активный местный диализ (непрерывный или фракционный) гнойной раны проводят с учетом фаз воспаления и при соответственном лекарственном воздействии на раневой процесс, что позволяет регулировать его течение.

250

В I фазе — воспаления — проводится механическая, физикохимическая и химико-биологическая антисептика, во II фазе — пролиферации и регенерации — химико-биологическая и биохимическая санация раны; в III фазе — реорганизации и формирования рубца — лечебные мероприятия направлены на стимуляцию репаративной регенерации в ране.

Программу комплексной терапии рекомендуется составлять в зависимости от типа воспалительной реакции, рапространенности гнойного процесса, состояния защитных реакций организма.

Удаление зуба, сопряженное в некоторых случаях (при флегмоне) с трудностями, легко выполнить спустя несколько дней после вскрытия околочелюстного гнойного очага. При значительных изменениях в околоверхушечных тканях удаляемого зуба, устанавливаемых на рентгенограмме, вскрытие и выскабливание костных очагов показаны после предварительного отслаивания мягких тканей и трепанации стенки альвеолярного отростка.

При общей патогенетической терапии флегмон и абсцессов нужно предусматривать: 1) борьбу с инфекцией; 2) повышение иммунобиологических свойств организма, общеукрепляющее воздействие на организм; 3) коррекцию функций органов и систем.

Построение схем лечения абсцессов и флегмон должно основываться на функциональном состоянии организма и на характере воспалительной реакции — нормергической, гиперергической, гипергической, местных особенностях и локализации воспалительного очага или очагов. Особое внимание уделяется коррекции противоинфекционных защитных реакций у пациентов с первичными или вторичными иммунодефицитными заболеваниями и состояниями.

При абсцессах с нормергической воспалительной реакцией применяют антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, десенсибилизирующие и общеукрепляющие средства. У отдельных больных с абсцессами щечной области, челюстно-язычного желобка индивидуально решают вопрос о применении только сульфаниламидов и комплекса противовоспалительных и десенсибилизирующих препаратов.

Лечение абсцессов с гипергической воспалительной реакцией начинают со стимулирующей, общеукрепляющей, активной иммунотерапии.

Общие принципы лечения флегмон такие же, как при остром остеомиелите челюсти (см. Одонтогенный остеомиелит челюсти).

При нормергическом течении околочелюстных флегмон в пределах одного — двух клетчаточных пространств требуются антибактериальная, десенсибилизирующая, общеукрепляющая и симптоматическая терапия, индивидуальное закрепление эффекта лечения иммунными препаратами. .

При гипергическом течении флегмон в пределах одного — двух клетчаточных пространств лечение начинают с общеукрепляющей, десенсибилизирующей терапии, назначения индивидуально подобранных иммунокорректоров, и на завершающем этапе проводят антибиотикотерапию (с учетом выделенных микробных возбудителей и их чувствительности).

При распространенных флегмонах, характеризующихся гиперергической воспалительной реакций, комплексная терапия строится в зависимости от длительности заболевания, стадии прогрессирующего гнойного процесса — реактивной, токсической или терминальной.

Взависимости от этого проводят предоперационную подготовку.

Вреактивной фазе в ходе предоперационной подготовки предусматривается коррекция избыточных защитных реакций и гиповолемии. С этой целью применяют наркотические (1—2% раствор промедола или омнопона — 1—3 мл) и ненаркотические средства (25—50% раствор анальгина, баралгина — 1—3 мл), анальгетики, гипосенсибилизирующие, нейролептические и транквилизирующие препараты (1% раствор димедрола — 1—2 мл), дроперидол (0,25% раствор — 1—2 мл), глюкокортикоидные гормоны (суспензия гидрокортизона — 25—75 мг). Препараты вводят внутримышечно. Для внутривенного введения используют плазмозаменители солевых и глюкозированных растворов (из расчета 15—25 мл/кг массы тела).

Втоксической фазе предоперационная подготовка заключается

вувеличении объема циркулирующей крови и снижении интоксикации. С этой целью вводят 400—500 мл одного из плазмозаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез), 100—200 мл альбумина или протеина, 500—1000 мл 10% раствора глюкозы с адекватным количеством инсулина, 500—1000 мл раствора электролитов (25—35 мл/кг массы тела). Дополнительно применяют гипосенсибилизирующие средства, анальгетики, нейролептические средства (внутримышечно).

Одновременно с указанными препаратами вводят 0,06% раствор коргликона — 1 мл, кокарбоксилазу — 10—20 мг внутривенно, АТФ — 1—2 мл и 20% раствор камфоры — 2—3 мл внутримышечно. При капельном введении 400—500 мл полиглюкина, гемодеза осуществляется дезинтоксикационное и реологическое действие реополиглюкина. Вводят 10—20% раствор глюкозы (1000—1500 мл) с инсулином и раствор электролитов (800—1000 мл).

В состав инфузионной среды включают 5—10 мл витамина С, 5—10 мл панангина, 25—75 мг гидрокортизона, 10—15 ЕД гепарина.

При поступлении больного (до получения антибиотикограммы) назначают антибиотики широкого спектра действия или их сочетания с учетом синергизма действия препаратов (полусинтетические пенициллины, производные метронидазола, линкомицин, тетрациклин).

После проведения антибиотикограммы препараты назначают с учетом чувствительности к ним микробных возбудителей, синергизма, антагонизма химиопрепаратов (полусинтетические пенициллины — ампициллин, карбенициллин, оксациллин, стрептомицин, макролиды, эритромицин, олеандомицин, сульфаниламиды, фурановые препараты). Для профилактики побочного действия антибиотиков целесообразно назначение противогрибковых препаратов — нистатина, леворина.

Исследование микробной флоры проводят каждые 3—4 дня. Курс лечения антибактериальными препаратами не менее 6—8 дней.

252

При лечении распространенных флегмон*согласно антибиотикеграмме проводят смену антибиотика, используя азлоциллин, левомицетин, гентамицин, неомицин, клиндамицин, линкомицин или препараты резерва — фосфомицин, цефалоспорины, рифампицин, ристомицин, флоримицин, ванкомицин, бруломицин. Препараты вводят внутримышечно, внутривенно или внутриартериально. Применяют также препарат метронидазола — 0,5% раствор метрагила. В зависимости от дальнейшего течения гнойного воспалительного заболевания и эффекта антибактериальной терапии проводят коррекцию ее, учитывая: а) динамику общей и местной симптоматики процесса; б) данные повторных микробиологических исследований, в том числе изменения резистентности и лекарственной устойчивости микробных возбудителей; в) появление новых видов возбудителя или «больничной инфекции».

При тяжелом течении инфекционно-воспалительного заболевания вводят внутриартериально антибиотики — ежедневно или через день, всего 6—8—10 введений (катетеризация поверхностной височной или лицевой артерии, а также общей сонной артерии). Перед введением антибиотика фракционно вводят 10—15 мл 0,25% раствора новокаина, 25 000 ЕД трасилола или контрикала, 12,5 — 25 мг гидрокортизона, 5000—10 000 ЕД гепарина.

Одновременно, как уже указывалось, назначают общеукрепляющую, ферментную терапию, биологически активные препараты.

При лечении гнилостно-некротической флегмоны, сопровождающейся выделением анаэробных микробов, введение препаратов метронидазола дополняется внутримышечными или подкожными инъекциями смеси сывороток против основных анаэробов (сыворотка вводится в 3 приема по инструкции). Для выведения из организма продуктов распада токсинов необходим строгий контроль за достаточным поступлением в организм жидкости. При болезненном или ютрудненном глотании показано введение жидкости до 1—1,5 л через прямую кишку в виде капельных клизм (60—80 капель в минуту). Вводят 0,85% раствор хлорида натрия, 5—5,5 раствор глюкозы, 8—8,5% раствор тростникового сахара, 2,5% раствор хлорида кальция.

При распространенных флегмонах у больных с сенсибилизацией к стафилококку, у страдающих аллергическими заболеваниями следует следить за побочными реакциями при назначении лекарственных препаратов: сульфаниламидов, антибиотиков, анальгетиков и др. Число перекрестных аллергических реакций у таких больных увеличивается во много раз. Им назначают антигистаминные препараты, кровезаменители, витамины.

Применение антигенных стимуляторов позволяет повышать иммуногенез и неспецифическую реактивность организма. Коррекция иммуногенеза возможна только при учете функциональных резервов организма. При компенсированных состояниях систем жизнеобеспечения организма назначают стафилококковый анатоксин, левамизол, Т-активин и др. Лицам с распространенными флегмонами, для которых характерна гиперергическая реакция организма, при

253

особо повышенной сенсибилизации к микробным возбудителям, или с флегмонами, сопровождающимися гипергической (до энергической) реакцией организма, особенно при некоторых тяжелых общих заболеваниях, антигенные стимуляторы не показаны. Для коррекции иммунитета при особо тяжелом течении флегмон эффективны гормоны надпочечника — преднизон, преднизолон. Введение этих гормонов необходимо сочетать с применением антибиотиков.

Программа комплексной терапии перед операцией и после нее обеспечивала активную профилактику срыва процессов компенсации в реактивной и токсической фазе распространенных флегмон и устранение симптомов декомпенсации в терминальной фазе. В таких случаях лечение должно осуществляться в отделениях реанимации при совместных консультациях и наблюдении хирургом-стоматоло- гом, невропатологом, офтальмологом, оториноларингологом и общим хирургом.

Особые трудности представляет лечение больных с распространенными флегмонами, осложненными медиастинитом, тромбофлебитом и тромбозом сосудов лица и мозга, синусов твердой мозговой оболочки, сепсисом. Следует уделять особое внимание пациентам с общими заболеваниями (диабет, сердечно-сосудистая недостаточность, геморрагические диатезы, тяжелые аллергические заболевания или реакции). Этим больным с момента поступления в клинику необходимо проводить интенсивную терапию, направленную на регуляцию функции дыхания, кровообращения, обмена, нервной и эндокринной систем.

Эффективно применение по показаниям гемосорбции, плазмафереза, лимфосорбции, подключение донорской селезенки. Комплексность лечения и проведение реанимационных мероприятий позволяют добиться выздоровления у тяжелобольных, подчас безнадежных. В комплексном лечении используют физические методы. В начальных стадиях развития воспалительных явлений назначают УФО, УВЧ, излучение гелий-неонового лазера.

После вскрытия гнойных очагов, чаще после прекращения гноетечения из раны, применяют УФО, УВЧ, ультразвук, флюктуоризацию, электрофорез антибиотиков, ферментов, излучение гелийнеонового лазера. Физические методы воздействия в послеоперационном периоде сочетают с общим кварцевым облучением и гипербаротерапией от 5 до 10 сеансов.

При обратном развитии воспалительного процесса, особенно при локализации гнойных очагов в области мышц, назначают лечебную физкультуру, которая улучшает кровоснабжение тканей, способствует восстановлению функций и, таким образом, ликвидации процесса.

Больные должны получать полноценное питание. При затрудненном открывании рта и болезненном глотании пищу следует измельчать до кашицеобразного состояния; для введения пищи через поильник ее разбавляют бульоном или молоком. Больной должен получать достаточное количество витаминов, особенно С и группы В.

Достаточное хирургическое вмешательство, хороший отток экс-

судата из инфекционно-воспалительных очагов, целенаправленное местное лекарственное воздействие создают условия для очищения раны или ран. В случае прекращения гноетечения и очищения раны от некротических тканей на 3—5-е сутки при абсцессах или на 5—6-е сутки при флегмонах одной — двух областей лица накладывают первично-отсроченные швы; в сроки от 7—8-го до 10—14-го дня — вторичные швы при распространенных флегмонах лица и шеи. В более поздние сроки вторичные швы накладывают у больных с сопутствующими заболеваниями, у старшей возрастной группы — при развитии осложнений околочелюстных флегмон (прогрессирование инфекции, восходящее или нисходящее распространение ее, вторичный кортикальный остеомиелит).

Первично-отсроченные или вторичные швы накладывают под местной инфильтрационной анестезией, у отдельных больных с премедикацией. После обычной обработки тканей, удаления избыточных грануляций сближают края раны швами с большими промежутками (0,6—1 см). При наложении первично-отсроченных швов оставляют в ране диализационные отсасывающие трубки или вводят дренажи из перчаточной резины. В зависимости от регресса воспалительных явлений дренажи удаляют на 2—3-й день, диализ и отсасывание экссудата прекращают на 3—4-й день, швы снимают на 7—8-й день. В послеоперационном периоде продолжают по показаниям общеукрепляющее, стимулирующее лечение, иммуномодулирующую терапию, применяют физические методы и ЛФК.

Прогноз . При своевременном и правильном лечении флегмон челюстно-лицевой области и шеи прогноз в основном благоприятный. Развитие осложнений — медиастинита, внутричерепных гнойных процессов, сепсиса — ведет к длительной нетрудоспособности, инвалидности и нередко — к летальному исходу.

ЛИМФАНГИТ, ЛИМФАДЕНИТ, АДЕНОФЛЕГМОНА ЛИЦА И ШЕИ

Лимфангит — воспаление лимфатических сосудов, лимфаденит — воспаление лимфатического узла, аденофлегмона — гнойное воспаление лимфатического узла и прилежащей к нему клетчатки.

Анатомия . Лимфатический узел снаружи покрыт соединительнотканной капсулой. От капсулы внутрь узла в его паренхиму отходят тонкие соединительнотканные перегородки — трабекулы. В области вогнутой стороны угла капсула имеет вдавление — гилус. Паренхима лимфатического узла образована ретикулярной тканью. Ее клеточные элементы подразделяют на корковое вещество, расположенное по периферии, и мозговое, находящееся в центре узла. В корковом веществе располагаются лимфоидные фолликулы. Мозговое вещество состоит из тяжей лимфоцитов. Между капсулой, трабекулами и паренхимой имеются узкие щели — синусы (краевой, воротный и межуточные, или интермедиарные). В краевом синусе открываются приносящие лимфатические сосуды, из воротного исходят выносящие сосуды. Среди регионарных лимфатических узлов