GOSSTOM

4.В сторону дефекта. После перемещения треугольных лоскутов удлинение достигается на стороне более «тупого» угла.

5.Латеральнее. Треугольный кожный лоскут с острым углом перемещения на большое расстояние долженвыкраиватьсятам, гдеболееподвижнакожа.

6.В сторону, противоположную «тупому» углу другого (парного) лоскута.

7.Для перемещения края век на 1 см необходим вертикальный разрез по рубцу длиной до 2,5 см.

Задача № 21

1.а) лимфонгиома; б) гемангиома.

2.Кавернозная гемангиома верхней и нижней

губы.

3.Синюшность кожных покровов над опухолью. Исчезновение окраски кожи и уменьшение опухоли при надавливании. Увеличение опухоли

при наклоне головы.

4.Контрольная ангиография. Пункция опухоли.

5.Прошивание опухоли с перевязкой приводящего сосуда. Введение в опухоль склерозирующих препаратов. Хирургическое иссечение опухоли

после проведения сеансов склерозирования.

Задача № 22

1.Двусторонний передний вывих нижней челю-

сти.

2.Невозможность закрыть рот. Смещение суставных головок вперед. Западение впереди ушных раковин.

3.Рентгенография обоих височно-нижнечелюст- ных суставов. Вправление нижней челюсти.

4.Масочный наркоз. Проводниковая анестезия по Берше — Дубову.

5.Иммобилизация нижней челюсти.

Задача № 23

1.а) аденокарцинома околоушной слюнной железы;

б) аденома; в) хронический лимфаденит.

2.Аденома.

3.Длительность течения заболевания. Безболезненность. Подвижность опухоли. Регионарные лимфоузлы не увеличены.

4.Сиалография. Биопсия (с последующим гистологическим исследованием биопсированного материала).

5.Удаление опухоли в оболочке с частичной резекцией слюнной железы.

Задача № 24

1. а) трофическая язва; б) сифилитическая язва; в) раковая язва; г) туберкулезная язва;

д) актиномикотическая язва.

2.Рак языка.

3.Длительность течения заболевания. Безболезненность. Подвижность опухоли. Регионарные

лимфоузлы не увеличены.

4.Соскоб язвенной поверхности. Гистологическое исследование ткани.

5.Онколога.

6.а) лучевая терапия;

б) половинная резекция языка; в) фасциально-футлярное иссечение клетчатки

шеи с лимфоузлами.

Задача № 25

1. а) острый пульпит 15 зуба; б) острый гнойный периостит нижней челюс-

ти от 15 зуба; в) обострившийся хронический периодонтит

15 зуба; г) острый одонтогенный остеомиелит нижней

челюсти.

2.Обострившийся хронический периодонтит 15 зуба.

3.Постоянная боль. Резко болезненная перкус-

сия 15 зуба. Отечность слизистой оболочки альвеолярного отростка в области 15 зуба. На рентгенограмме у верхушки корня определяется очаг просветления округлой формы с четкими контурами.

4. Удаление 15 зуба.

Задача № 26

1. а) обострившийся хронический одонтогенный гайморит;

б) обострившийся хронический одонтогенный остеомиелит;

в) нагноившаяся радикулярная киста, вросшая в гайморову пазуху;

г) соустья полости рта с гайморовой пазухой.

2.Обострившийся хронический одонтогенный гайморит. Соустье рта с гайморовой пазухой.

3.а) зондирование свищевого хода в области

лунки удаленного 16 зуба; б) рентгенография альвеолярного отростка;

в) рентгенография придаточных пазух носа; г) общий анализ крови, мочи.

4. а) промывание гайморовой пазухи антисептиками;

б) полоскание полости рта; в) операция: гайморотомия с закрытием соус-

тья полости рта с гайморовой пазухой; г) медикаментозное лечение (противовоспали-

тельная терапия, обезболивающие средства, гипосенсибилизирующая терапия);

д) физиотерапевтические методы (УВЧ на область верхней челюсти, УФО) в послеоперационном периоде.

Задача № 27

1. а) рак верхней губы; б) хронический гайморит;

в) хронический остеомиелит верхней челюсти; г) радикулярная киста, проросшая в гайморо-

ву пазуху; д) остеобластокластома.

2. Рак верхней губы.

3.Кровянисто-гнойное отделяемое из носа. Утолщение альвеолярного отростка. Опухолевая ткань в лунках удаленных зубов.

4.Удаление интактных 17, 16 зубов без предварительного рентгенологического обследования.

5.Рентгенография придаточных пазух носа и

альвеолярного отростка верхней челюсти справа. Биопсия.

6. Лучевая терапия. Резекция верхней челюсти (субтотальная или тотальная в зависимости от стадии опухолевого процесса).

Задача № 28

1. а) острый гнойный перикоронарит 38 зуба; б) острый гнойный ретромолярный периостит

нижней челюсти от 38 зуба; в) абсцесс или флегмона крылочелюстного про-

странства.

2.Острый гнойный периостит ретромолярной области нижней челюсти от 38 зуба.

3.Рентгенография угла нижней челюсти справа. Общий анализ крови.

4.Блокада по Берше — Дубову. Вскрытие ин-

фильтрата в ретромолярном треугольнике. Удаление 38 зуба (способом, выбранным на основании данных рентгенограммы). Медикаментозное лечение (антибиотики, сульфаниламиды, гипосенсибилизирующие, обезболивающие средства), физметоды лечения (УВЧ, кварц, АСБ).

Задача № 29

1. а) хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти;

б) одонтогенная гранулема; в) хронический лимфаденит; г) актиномикоз.

2.Актиномикоз.

3.а) рентгенография левой половины нижней челюсти;

б) внутрикожная проба с актинолизатом; в) гистологическое исследование.

4. Удаление грануляций из свищей, вскрытие абсцессов (очагов размягчения). Противовоспалительная терапия. Актинолизатотерапия. Лучевая терапия. Лечение препаратами йода; УВЧ.

Задача № 30

1. а) подчелюстной лимфаденит; б) аденофлегмонаправойподчелюстнойобласти; в) абсцесс подъязычной области; г) слюнно-каменная болезнь.

2.Слюнно-каменная болезнь.

3.а) рентгенография правой подчелюстной же-

лезы по Коваленко; б) сиалография.

4. Удаление слюнного камня из протока. Противовоспалительная терапия.

Задача № 31

1. а) рак верхней челюсти; б) хронический гайморит; в) хронический остеомиелит;

г) радикулярная киста, проросшая в гайморову пазуху;

д) остеобластокластома верхней челюсти.

2.Рак верхней челюсти.

3.а) биопсия;

б) многократное исследование отделяемого из полости носа;

в) исследование пункционного материала.

4. Лечение комбинированное — лучевое и хирургическое (резекция верхней челюсти и удаление регионарных лимфоузлов).

Задача № 32

1. а) фиброзная остеодистрофия; б) хронический остеомиелит нижней челюсти; в) рак нижней челюсти.

2.Рак нижней челюсти.

3.а) радиоактивное сканирование; б) цитологическое исследование.

4.Не проведено рентгенологическое обследование.

5.Лучевая терапия, операция (резекция челюсти, удаление регионарных лимфоузлов).

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Хирургические стоматологические заболевания являются болезнями целостного организма. Диагностика их основывается на принципах клинической медицины.

Цель обследования пациента: постановка пра-

вильного диагноза и назначение соответствующеголечения. Обследование больныхсхирургической патологией включает следующие основные этапы:

—жалобы и анамнез;

—клиническое объективное обследование;

—лабораторные методы диагностики;

—дополнительные методы диагностики.

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ

Необходимо установить контакт с больным, определить его нервно-психический статус, интеллект и на этом основании проанализировать жалобы, ход развития болезни. Наводящими вопросами врач должен помочь больному последовательно изложить историю заболевания. Обследование проводят по всем правилам деонтологии, учитывая особенности личности больного.

Жалобы

Пациентымогутпредъявлятьжалобы, связанные с процессом в челюстно-лицевой области и относящиесяксопутствующимзаболеваниям. Тщательный ицеленаправленный опросбольногопозволяетврачу выделить основные и второстепенные жалобы и профессиональноихоценить. Наиболеехарактерны жалобы на боль, характеризующиеся:

—распространенностью (локализованная, разлитая, иррадиирующая);

—причиной возникновения — самопроизвольная или проявляющаяся после воздействия раздражителей (при глотании, разговоре; связанная с приемом пищи; прикосновением к зубу или участку тканей лица, челюстей; движением челюсти, языком; положением больного);

—интенсивностью (сильная, умеренная или слабая);

—остротой (острая или тупая);

—характером (жгучая, режущая, рвущая, колющая, сверлящая, ломящая, пульсирующая, дергающая);

—временными особенностями (появляется днем, ночью, независимо от времени суток, носит сезонный характер);

—продолжительностью (постоянная или приступообразная).

Все перечисленные характеристики могут быть достаточными для квалифицированного врача — они дают возможность уже на первом этапе опроса сделать диагностическое предположение. Также больные могут предъявлять жалобы на:

—нарушение симметрии лица — асимметрию (припухлость, инфильтрация, новообразования тканей лица, челюстей, органов полости рта); при увеличении объема тканей врач должен помнить

овозможности развития доброкачественного или злокачественного новообразования;

—дефект или деформацию твердых или мягких тканей челюстно-лицевой области, вызывающие функциональные и эстетические нарушения (врожденные или приобретенные); в случае приобретенного дефекта важно установить его причину (травма, воспалительный, онкологический процессы, ранее проводившиеся операции);

—затрудненное открывание рта, нарушение глотания;

—нарушение функции слюноотделения. Жалобы больного могут отражать степень ин-

токсикации:

— головная боль, головокружение, слабость, недомогание, потеря аппетита, озноб, нарушение сна и другие проявления.

Анамнез

Анамнез заболевания:

—начало и давность заболевания, с чем больной связывает причину появления первых признаков болезни;

—последовательность появления жалоб, интенсивность и динамика проявления;

—предполагаемые сопутствующие факторы (охлаждение, инфекционные заболевания, травма, отсутствие санации полости рта);

—предшествующее лечение (при наличии у пациента документации о проведенном лечении или обследовании необходимо с ней ознакомиться).

Анамнез жизни:

—аллергологический анамнез — аллергия на лекарственные вещества и пищевые продукты;

—сопутствующие заболевания — онкологи-

ческая патология, сахарный диабет, патология сердечно-сосудистой системы, артериальное давление, перенесенные операции;

—перенесенные инфекционные заболевания — ВИЧ, сифилис, туберкулез, брюшной сыпной тиф, малярия, гепатит;

—условия быта, питания, отдыха, личной гигиены; психическое состояние; преморбидные факторы личностного восприятия болезни; социальная адаптация пациента;

—условия работы, профессиональные вредности, с которыми сталкивается больной;

—наследственность и состояние здоровья ближайших родственников;

—вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем, острой, горячей пищей, держание во рту посторонних предметов;

—место постоянного проживания больного — вредные факторы воздействия окружающей среды (инсоляция, перегревание, переохлаждение, повышенная влажность, воздействие ионизирующей радиации);

—национальные обычаи (жевание бетеля и наса часто приводит к раку дна полости рта).

Опрос по системам и органам:

—сердечно-сосудистая система;

—органы дыхания;

—органы пищеварения;

—опорно-двигательный аппарат;

—нервная система;

—мочевыделительная и половая системы;

—эндокринные органы.

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Клиническое объективное обследование включает в себя следующие основные этапы:

—осмотр;

—пальпация и перкуссия;

—инструментальное исследование (с использованием инструментов: стоматологическое зерка-

ло, зонды, иглы, шпатель, пинцет).

Осмотр:

—внешний вид больного;

—лицо — асимметрия, отек тканей, припух-

лость, деформация, гиперемия, синюшность кожных покровов, их целостность, опухолевидное образование или истончение, наличие рубцов, свищевых ходов, симметричность сокращения мимической мускулатуры;

— полость рта — свободное или ограниченное открывание рта, симметричность движения нижней челюсти, сглаженностьпереходныхскладок, гиперемия или отек слизистой оболочки, выделение гнойногоотделяемого, состояниевсехзубов(зубнаяформула), их подвижность, наличие или отсутствие деформации альвеолярного отростка, функция слюнных желез, целостность слизистой оболочки.

Пальпация:

— границы патологических изменений — болезненность и ее локализация, наличие инфильтрата,

Биопсия может быть выполнена в плановом порядке или быть срочной (интраоперационной). Так как при срочной биопсии важна скорость исследования материала, применяют ускоренные методы его обработки: приготовление замороженных гистологических срезов, ускоренная заливка в целлоидин и парафин, фиксация материала в подогреваемом на спиртовке в течение 3–4 мин формалине с последующим изготовлением замороженных срезов и их окраской. Заключение, полученное по экспресс-биопсии, должно быть перепроверено в плановом порядке во избежание ошибки.

Правила выполнения биопсии:

—биопсия должна выполняться в условиях операционной или перевязочной с соблюдением всех правил асептики и антисептики;

—необходимо хорошее освещение операционного поля, чтобы можно было установить границы новообразования и интактной ткани;

—необходимо выбрать метод обезболивания (местная анестезия или наркоз);

—биопсия должна выполняться острым инструментом, так как опухолевая ткань должна рассекаться, а не разминаться;

—иссеченный фрагмент опухоли должен быть аккуратно изъят из раны (во избежание ее фрагментации и загрязнения раны опухолевыми клетками);

—основополагающее правило биопсии — опухолевая ткань должна иссекаться не в центре новообразования, а с периферии; при этом вместе с опухолевой обязательно иссечение и части интактной ткани (если новообразование доброкачественное, то в препарате четко будет видна его капсула; если злокачественное, то определяются признаки инфильтрирующего роста, также в центре злокачественной опухоли — явления распада);

—по окончании операции рана должна быть ушита, если это невозможно, то следует остановить кровотечение путем диатермокоагуляции.

Методы взятия материала для цитологического исследования:

—мазки-отпечатки, получаемые путем непосредственного контакта предметного стекла с поверхностью опухоли (применяется при язвенных формах новообразований);

—соскоб делают при язвенных формах новообразований; осторожными движениями скальпеля или шпателя берут материал с поверхности опухоли и наносят его на предметное стекло, которое должно быть предварительно промаркировано, высушено и обезжирено;

—эксфолиативный метод — осторожно удаляют мелкие чешуйки, корочки с поверхности кожи лица, красной каймы губ, слизистой оболочки полости рта (удаленный материал помещается на предметное стекло); если после эксфолиации обнаруживается раневая поверхность, то на другое предметное стекло можно сделать мазок-отпеча- ток;

—смыв и исследование промывных вод с поверхности исследуемого органа, например верхнечелюстной пазухи; для этого необходимо сделать

прокол, наполнить пазуху физраствором, а затем извлечь его в тот же шприц, содержимое которого поместить на предметное стекло;

— аспирационный метод — получение материала из опухоли, недоступной осмотру (верхнечелюстной синус, регионарные лимфоузлы); выполняется с помощью обычного шприца с хорошо подогнанным поршнем, так как необходимо создание вакуума, и иглы диаметром около 1,5 мм; для пункции гайморовой пазухи используется игла Куликовского; жидкость или обрывки тканей из шприца помещают на предметное стекло (часто для получения материала этим методом приходится неоднократно менять глубину укола и направление движения иглы, поэтому аспирационное исследование надо проводить после местного обезболивания).

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ И УМЕНИЯ

2.1. АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ В ПОЛОСТИ РТА И НА ЧЕЛЮСТЯХ

Инфильтрационная анестезия

Материальное обеспечение:

—карпульный (одноразовый) шприц;

—анестетик (карпула, ампула) амидного ряда;

—одноразовая игла (длина 10–25 мм, диаметр

0,3 мм);

—шпатель или стоматологическое зеркало.

Требования к врачу:

При проведении инфильтрационной анестезии справа или слева врач становится справа и спереди от больного.

Методика проведения:

Шпателем или стоматологическим зеркалом, фиксированным в левой руке, отводят губу или щеку (в зависимости от места обезболивания). Правой рукой проводят укол иглы в переходную складку в области хирургического вмешательства. Иглу продвигают в мягких тканях на небольшую глубину, не касаясь кости. Вводят 0,5 мл анестетика. При увеличении дозы до 1,0–2,0 мл зона обезболивания увеличивается. Анестезия слизистой оболочки наступает почти сразу.

Плексуальная анестезия

Материальное обеспечение:

—карпульный (одноразовый) шприц;

—анестетик (карпула, ампула);

—одноразовая игла (длина 10–25 мм, диаметр

0,3 мм);

—шпатель или стоматологическое зеркало.

Требования к врачу:

При проведении плексуальной анестезии справа или слева врач становится справа и спереди от больного.

Методика проведения:

Шпателем или стоматологическим зеркалом, фиксированным в левой руке, отводят губу или щеку (в зависимости от места обезболивания). Правой рукой проводят укол иглы в переходную складку между обезболиваемым зубом и зубом, расположенным медиально, не соприкасаясь с костью челюсти, и выпускают 0,2–0,3 мл анестетика (предварительное внутрислизистое введение анестетика делает безболезненным поднадкостничное введение обезболивающего раствора). Через 0,5– 1 мин продвигают иглу к проекции верхушки обезболиваемого зуба до соприкосновения с костью, а затем под надкостницей на 2–3 мм, выпуская 0,5– 2,0 мл анестетика. При введении большего количества анестетика зона обезболивания увеличивается. Анестезия наступает через 1–3 мин.

Интрасептальная анестезия

Материальное обеспечение:

—карпульный шприц-инъектор в виде пистолета для интралигаментарной и интрасептальной анестезии;

—анестетик (карпула, ампула) амидного ряда;

—одноразовая игла (длина 8–10 мм, диаметр

0,3 мм);

—шпатель или стоматологическое зеркало.

Требования к врачу:

При проведении интрасептальной анестезии справа или слева врач становится справа и спереди от больного.

Методика проведения:

Шпателем или стоматологическим зеркалом, фиксированным в левой руке, отводят губу или щеку (в зависимости от места обезболивания). Правой рукой со шприцем вводят конец иглы в основание медиального десневого сосочка обезболиваемого зуба (в его центр, около 2 мм ниже (выше) верхушки сосочка) под углом 30–45° к кости. После введения небольшого количества анестетика иглу погружают до контакта с костью (скос иглы направлен к кости), с усилием прокалывают кортикальную пластинку и погружают в кость кончик иглы на 1–2 мм. Медленно под давлением вводят 0,2–0,4 мл раствора. Анестезия наступает сразу или не более чем через 0,5 мин. Если обезболивание недостаточное, такая же инъекция проводится с дистальной стороны зуба.

Интралигаментарная анестезия

Материальное обеспечение:

— карпульный шприц-инъектор в виде пистолета для интралигаментарной и интрасептальной анестезии;

—анестетик (карпула, ампула) амидного ряда;

—одноразовая игла (длина 8–10 мм, диаметр

0,3 мм);

—шпатель или стоматологическое зеркало.

Требования к врачу:

При проведении интралигаментарной анестезии справа или слева врач становится справа и спереди от больного.

Методика проведения:

Шпателем или стоматологическим зеркалом, зафиксированным в левой руке, отводят губу или щеку (в зависимости от места обезболивания). Правой рукой со шприцем вводят конец иглы у основания сосочка под углом 30–45° к оси зуба, минуя загрязненную десневую бороздку с дистальной или медиальной стороны обезболиваемого зуба. Скос иглы направляют к кости, прокалывают десневую бороздку и проникают в периодонтальную щель на глубину 1–3 мм. Медленно вводят анестетик, развивая максимальное давление на рукоятку. Для однокорневого зуба используют обычно одну инъекцию и дозу 0,2–0,3 мл, для многокорневого

— две инъекции и 0,3–0,5 мл раствора. Обезболивание наступает мгновенно (под иглой).

Инфраорбитальная анестезия

Материальное обеспечение:

—карпульный (одноразовый) шприц;

—анестетик (карпула, ампула);

—одноразовая игла (длина 35–40 мм, диаметр

0,3–0,4 мм).

Требования к врачу:

При проведении инфраорбитальной анестезии справа или слева врач становится справа и впереди от больного и определяет анатомические ориентиры положения подглазничного отверстия:

а) при пальпации нижнего края глазницы определяют костный выступ или желобок, который отвечает месту соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью; на 0,5– 0,75 см ниже этого ориентира находится подглазничное отверстие;

б) это отверстие находится на 0,5–0,75 см ниже точки пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией, которая проводится через середину второго верхнего малого коренного зуба;

в) подглазничное отверстие определяется на 0,5–0,75 см ниже места пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией, проведенной через зрачок смотрящего вперед глаза.

Методика проведения инфраорбитальной анестезии внутриротовым способом:

Определяют проекцию подглазничного отверстия на коже. Большим и указательным пальцами левой руки захватывают верхнюю губу и приподнимают ее. Средний палец левой руки располагают на нижнеглазничном крае с целью профилакти-

ки случайного ранения глазного яблока. Укол иглы проводят в переходную складку между центральным и боковым резцом соответствующей стороны. Далее иглу скосом к кости продвигают вверх, наружу и назад к проекции подглазничного канала и вводят ее в канал на глубину 3–5 мм, выпуская впереди продвижения иглы анестетик (гидропрепарирование). Проводят аспирационную пробу, т. е. оттягивают поршень шприца на себя, для того чтобы убедиться, не появилась ли кровь в шприце. После отрицательной аспирационной пробы вводят до 1,0 мл анестетика. После извлечения иглы с целью предупреждения возможного образования гематомы следует прижать пальцами мягкие ткани к кости в проекции подглазничного отверстия на 1,5–2 мин. Анестезия наступает через 3–5 мин.

Методика проведения инфраорбитальной анестезии внеротовым способом:

По ориентирам определяют проекцию подглазничного отверстия на кожу, которую в области инъекции обрабатывают 70 % спиртом. Указательным и большим пальцами фиксируют кожу носогубной складки на уровне крыла носа, а средний палец накладывают на нижнеорбитальный край с целью профилактики случайного ранения глазного яблока. Далее, отступив от проекции отверстия на кожу вниз и к середине на 1 см, проводят укол иглы. Иглу продвигают вверх назад и наружу по направлению к подглазничному отверстию. При этом иглу погружают в мягкие ткани до кости. В области подглазничного отверстия выпускают 0,5– 1,0 мл анестетика и осторожно перемещают иглу, находя вход в канал, определяя это по характерному провалу или по болевой реакции. Войдя в подглазничный канал, проводят иглу на глубину 3–5 мм, выпуская небольшое количество анестетика. Далее проводят аспирационную пробу, оттягивая поршень шприца назад. При отсутствии крови в шприце выпускают еще 0,5–1,0 мл анестетика. Далее прижимают пальцами мягкие ткани к кости в проекции подглазничного отверстия на 1,5–2 мин. Анестезия наступает через 3–5 мин.

Туберальная анестезия

Материальное обеспечение:

—карпульный (одноразовый) шприц;

—анестетик (карпула, ампула);

—одноразовая игла (длина 35–40 мм, диаметр

0,3–0,4 мм);

—шпатель или стоматологическое зеркало.

Требования к врачу:

При проведении туберальной анестезии справа или слева врач становится справа и впереди от больного.

Методика проведения туберальной анестезии внутриротовым способом:

Анестезию выполняют при полуоткрытом рте пациента. Левой рукой врач держит шпатель или стоматологическое зеркало, которым отводит щеку пациента наружу. Иглу размещают под углом 45° к гребню альвеолярного отростка. Скос

иглы должен быть обращен к кости. Укол иглы проводят на уровне коронки второго большого коренного зуба или между вторым и третьим большими коренными зубами в слизистую оболочку, отступив от переходной складки на 0,2–0,3 см вниз. При отсутствии больших коренных зубов ориентируются по скулоальвеолярному гребню, проходящему от скулового отростка верхней челюсти к внешней поверхности альвеолярного отростка. Расположен он на уровне первого большого коренного зуба. Укол иглы делают позади скулоальвеолярного гребня, что соответствует середине коронки второго большого коренного зуба. Иглу проводят вверх, назад и к середине на глубину 2,5 см, отведя шприц наружу для того, чтобы игла постоянно была наиболее близко к кости. По мере продвижения иглы выпускают небольшое количество анестетика. Это предотвращает повреждение сосудов крыловидного венозного сплетения и возникновение кровоизлияния в окружающие ткани. Обязательно перед введением анестетика проводят аспирационную пробу (оттягивают поршень назад, контролируя возможное появление крови в шприце). Вводят 1,5–3,0 мл обезболивающего раствора. После выведения иглы прижимают мягкие ткани щеки между передним краем жевательной мышцы и скуловой костью. Анестезия наступает через 7–10 мин.

Методика проведения туберальной анестезии внеротовым способом:

Голова больного слегка повернута в противоположную сторону от стороны проведения анестезии. Кожувобластиинъекцииобрабатывают70 % спиртом. Указательным и большим пальцами врач ощупывает скулоальвеолярный гребень, располагая один палец на медиальной, другой — на дистальной его поверхности. При этом кожу следует сместить вперед и вниз. Правой рукой, фиксирующей шприц, производят укол в заднюю поверхность гребня у основания скуловой кости до кости. Выпускают небольшое количество анестетика и, продолжая выпускать раствор, продвигают иглу вглубь тканей (не теряя контакт с костью) вверх, внутрь и назад на 2–2,5 см, где и выпускают 2,5–3 мл анестетика после аспирационной пробы. После извлечения иглы прижимают мягкие ткани впереди от жевательной мышцы на уровне нижнего края скуловой кости (во избежание возможного образования гематомы). Анестезия наступает через 7–10 мин.

Палатинальная анестезия

Материальное обеспечение:

—карпульный (одноразовый) шприц;

—анестетик (карпула, ампула);

—одноразовая игла (длина 25–35 мм, диаметр

0,3 мм).

Требования к врачу:

При проведении небной анестезии справа или слева врач становится справа и впереди от больногоиопределяет анатомо-топографические ориентиры места нахождения большого небного отверстия:

а) проекция большого небного отверстия на слизистую оболочку твердого неба находится в точке пересечения двух перпендикулярных линий; первая проходит через середину коронки третьего большого коренного зуба, вторая — через клык параллельно серединному небному шву;

б) большое небное отверстие размещается на уровне середины коронки третьего большого коренного зуба, при его отсутствии — кзади и медиально от второго большого коренного зуба на 5–7 мм в сторону небного шва;

в) большое небное отверстие размещается на расстоянии 5 мм кпереди от заднего края твердого неба (ориентир — слизистая оболочка твердого неба имеет бледно-розовый цвет, а мягкого — более красный оттенок);

г) смазывают участок слизистой оболочки над небным отверстием 3 % спиртовым раствором йода (место нахождения устья канала окрашивается в темно-коричневый цвет); также необходимо помнить, что два небных и резцовое отверстия образуют равнобедренный треугольник между собой.

Методика проведения:

При выполнении палатинальной (небной) анестезии больной сидит в кресле с запрокинутой головой, фиксированной на подголовнике. Рот больного широко открыт. Определяют место нахождения большого небного отверстия и впереди от него на расстоянии до 10 мм делают укол. Иглу проводят в направлении спереди назад и снизу вверх к большому небному отверстию. Выпускают 0,2– 0,3 мл раствора анестетика. После извлечения иглы прижимают мягкие ткани к кости в области проекции большого небного отверстия. Через 3– 5 мин наступает анестезия.

Резцовая анестезия

Материальное обеспечение:

—карпульный (одноразовый) шприц;

—анестетик (карпула, ампула);

—одноразовая игла (длина 25–30 мм, диаметр

0,3 мм).

Требования к врачу:

При проведении резцовой анестезии врач становится справа и впереди от больного и определяет местонахождение резцового отверстия: оно находится между центральными резцами, на 7– 8 мм назад от десневого края (над резцовым отверстием находится возвышение слизистой — резцовый сосочек).

Методика проведения:

Голова пациента запрокинута назад, рот широко открыт. Придают игле отвесное положение по отношению к переднему участку альвеолярного отростка верхней челюсти с небной стороны. Укол иглы производят в слизистую оболочку сбоку от резцового сосочка, предварительно смазав ее раствором аппликационного анестетика, несколько впереди от устья резцового отверстия. Продвигают иглу вверх и назад до контакта с ко-

стью, вводят 0,3–0,5 мл раствора анестетика, откуда он диффундирует в резцовый канал и блокирует в нем носонебный нерв. Эффект анестезии более выражен, если проводят иглу в канале на глубину 0,5–0,75 см и там выпускают анестетик. После извлечения иглы прижимают мягкие ткани к кости в области проекции резцового отверстия. Анестезия наступает через 3–5 мин.

Мандибулярная анестезия (внутриротовой пальцевой способ)

Материальное обеспечение:

—карпульный (одноразовый) шприц;

—анестетик (карпула, ампула);

—одноразовая игла (длина 40–50 мм, диаметр

0,4 мм).

Требования к врачу:

При проведении мандибулярной анестезии справа или слева врач становится справа и впереди от больного и определяет топографо-анатоми- ческие ориентиры внутренней поверхности ветви нижней челюсти и ее переднего края:

а) отверстие нижней челюсти, через которое нижний луночковый нерв входит в костный канал (canalis mandibulae), размещается на внутренней поверхности ветви челюсти. Расстояние до отверстия от краев нижней челюсти составляет: от переднего края 15 мм, от заднего — 13 мм, от вырезки нижней челюсти — 22 мм и от основания нижней челюсти — 27 мм. Таким образом, это отверстие находится почти в центре внутренней поверхности нижней челюсти. Положение нижнечелюстного отверстия у взрослого человека соответствует уровню жевательной поверхности нижних моляров, у лиц преклонного возраста и детей находится несколько ниже, при потере зубов и значительной атрофии альвеолярного отростка — на 1 см выше альвеолярного края. Спереди и снизу отверстие нижней челюсти прикрыто костным выступом — язычком нижней челюсти (lingula mandibulae), поэтому обезболивающий раствор нужно вводить на 0,75–1,0 см выше уровня отверстия — над верхним полюсом костного выступа, где нерв размещен в костном желобке (sulcus coli mandibulae). Там также имеется рыхлая клетчатка, в которой хорошо диффундирует и распространяется анестетик;

б) для проведения анестезии необходимо знать размещение позадимолярной ямки и височного гребешка, которые являются ориентиром для укола иглы. От венечного отростка к язычной стороне альвеолярного ростка нижней челюсти опускается костный валик — височный гребешок (crista temporalis). В нижнем отделе этот гребешок делится на внутреннюю и наружную ножки, которые ограничивают небольшой треугольный участок — позадимолярный треугольник. Между передним краем ветви нижней челюсти, которая переходит внизу во внешнюю косую линию (linea oblique), и височным гребешком есть небольшое углубление треугольной формы — позадимолярная ямка

(fovea temporalis).

Методика проведения:

При широко открытом рте пациента пальпируют костные ориентиры указательным пальцем левой руки, если анестезию проводят справа, или большим пальцем, если выполняют эту манипуляцию слева. Пальпируют передний край ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки третьего моляра (при его отсутствии — за вторым моляром). Переместив палец несколько вглубь, определяют височный гребешок, проекцию которого мысленно переносят на слизистую оболочку. Палец фиксируют в ретромолярной ямке. Шприц находится в правой руке и размещается на уровне второго премоляра противоположной стороны. Укол иглы делают на 0,75–1,0 см выше жевательной поверхности нижнего третьего большого коренного зуба к середине височного гребешка (несколько кзади от пальца). Иглу продвигают в направлении наружу и назад. На глубине 0,5–0,75 см она достигает кости, тогда выпускают 0,3–0,5 мл анестетика для блокирования язычного нерва. Проведя иглу еще на 2,0–2,5 см, доходят до костного желобка, где расположен нижний альвеолярный нерв, перед вхождением его в канал нижней челюсти. Здесь вводят 2–3 мл анестетика для обезболивания этого нерва. Перед введением анестетика обязательно проводят аспирационную пробу. Иглу продвигают в мягких тканях, не отрывая от кости, если контакт с костью потерян — шприц можно перемещать к резцам. После выведения иглы место укола прижимают пальцем. Анестезия наступает через 5–15 мин.

Торусальная анестезия по М. М. Вайсбрему

Материальное обеспечение:

—карпульный (одноразовый) шприц;

—анестетик (карпула, ампула) ряда;

—одноразовая игла (длина 40–50 мм, диаметр

0,4 мм).

Требования к врачу:

Припроведении торусальной анестезии врачстановится справа и впереди от больного и определяет анатомо-топографические ориентиры внутренней поверхности ветви нижней челюсти — нижнечелюстноевозвышение(torus mandibilae), котороенаходится на внутренней поверхности ветви нижней челюсти, нескольковышеивпередикостногоязычкачелюсти. Онообразованосоединениемдвухкостныхгребней, идущих от венечного и суставного отростков. Нижнечелюстное возвышение имеет три ската: к основаниювенечногоотростка, книжнечелюстномуотверстию и к вырезке нижней челюсти. Это пространство наполнено рыхлой клетчаткой, в которой проходят нижнечелюстной, язычный, щечный нервы.

Методика проведения:

Больной широко открывает рот. Определяют крыловидно-нижнечелюстную складку, покрывающую крыловидно-нижнечелюстную связку (проходит от крючка крыловидного отростка клиновидной кости к язычку нижней челюсти). Между натянутой складкой и слизистой оболочкой щеки оп-

ределяется борозда. Шприц находится в правой руке, укол иглы проводят перпендикулярно к слизистой оболочке щеки, направляя шприц с противоположной стороны, где он размещается на уровне первого или второго моляров. Местом укола является точка пересечения горизонтальной линии, проведенной на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего третьего моляра и борозды, образованной латеральным скатом крыловидно-нижне- челюстной складки и щекой. Иглу направляют к кости (на глубину 1,0–2,0 см). Проводят аспирационную пробу. Вводят 1,5–3,0 мл анестетика — блокируют нижнеальвеолярный, язычный и щечный нервы. После выведения иглы место укола прижимают пальцем. Анестезия наступает через 5–15 мин.

Мандибулярная анестезия при ограниченном открывании рта по Берше — Дубову

Материальное обеспечение:

—карпульный (одноразовый) шприц;

—анестетик (карпула, ампула) (рекомендовано использовать 0,5–1 % раствор);

—одноразовая игла (длина 40–50 мм, диаметр

0,4 мм).

Требования к врачу:

При проведении анестезии по Берше — Дубову врач находится справа и впереди от больного и определяет анатомо-топографические ориентиры: трагоорбитальная линия проводится от козелка уха до наружного края глазницы, середина этой линии чуть ниыже скуловой дуги, соответствует середине расстояния между суставным и венечным отростками нижней челюсти.

Методика проведения:

Больной находится в сидячем положении или полулежа, голова повернута в сторону, противоположную стороне проведения анестезии. Кожу в области инъекции обрабатывают 70 % спиртом. Определяют трагоорбитальную линию. Иглусошприцем располагают строго перпендикулярно коже. Местом уколаявляется середина трагоорбитальной линии чуть ниже скуловой дуги (на 1,5–2,0 см кпереди от козелка уха). Иглу продвигают вглубь на

2,0–2,5 см(анестезия по Берше) и вводят 2,0–5,0 мл анестетика, при этом выключаются двигательные нервы (жевательной, височной, внутренней и наружной крыловидных мышц). Если иглу продви-

нуть на 3,0–3,5 см (модификация Дубова), то мож-

но блокировать нижний альвеолярный и язычный нервы (рис. 2.1). Перед введением анестетика обязательно проводят аспирационную пробу. После выведения иглы место укола прижимают пальцем. Обезболивание наступает через 5–15 мин.

Блокада нижнего луночкового нерва по Гоу — Гейтсу

Материальное обеспечение:

—карпульный (одноразовый) шприц;

—анестетик (карпула, ампула);