Страница 222 из 256

РАК ЯЄЧНИКІВ

На початку третього тисячоліття рак яєчників (РЯ) залишається одним з найважчих онкологічних захворювань. Займаючи по захворюваності 3-е місце серед онкогінекологічної патології, рак яєчників є провідною причиною смерті у онкогінекологічних хворих. За даними Міжнародного агентства по вивченню раку (МАЇР), щорічно в світі реєструється близько 166 000 нових випадків раку яєчників і близько 101 000 жінок гинуть від прогресування захворювання.

У США в 2000 р. було зареєстровано 23 100 хворих раком яєчників, 14 000 з них померли. В Україні у 2005 р. зареєстровано 3927 випадків РЯ (15,5 на 100 тис). Щорічно у нашій країні від цієї патології гине 47-57% онкогінекологічних хворих. Захворюваність і смертність від раку яєчників в різних країнах світу має тенденцію до збільшення. У Росії показник захворюваності за останні 10 років збільшився на 8,5%. У 70% знову виявлених випадків - це вже поширена стадія захворювання.

Рання діагностика раку яєчників важка, роль профілактичних оглядів і скринінгу нікчемно мала, оскільки до теперішнього часу не існує специфічних діагностичних тестів, що дозволяють виявити пухлину на початкових етапах її розвитку.

Пухлини яєчників можуть бути первинними і метастатичними (метастаз Крукенберга) (Мал. 18.11). Первинні пухлини яєчників поділяють на епітеліальні та сполучнотканинні.

Мал.. 18.11. Операційний препарат. Метастази Крукенберга

Метастазування

При раку яєчників ніякої етапності метастазування не існує. Рак яєчників називають «хворобою черевної порожнини». Метастазування залежить від гістологічної структури пухлини: так при епітеліальному раку метастазування йде в основному по серозним порожнинам (дисемінація по очеревині), при герміногенних пухлинах – за лімфатичними шляхами (Мал.18.12).

Страница 223 из 256

Мал.18.12. Шляхи лімфогенного метастазування РЯ

Клініка

У хворих на РЯ на початкових стадіях захворювання відсутні характерні тільки для цієї пухлини симптоми. Найчастіше жінки скаржаться на невизначені болі у животі, причому не обов’язково у нижніх його відділах. Болі мають неінтенсивний характер і часто локалізуються у епігастральній області. Крім того хворі скаржаться на швидке насичення їжею, печію, відригування, надимання живота. З цими скаргами вони звертаються в першу чергу до хірурга або терапевта. При відсутності онкологічної настороженості лікарі недооцінюють ці скарги та призначають неповноцінне обстеження, яке обмежується рентгенологічним та ендоскопічним обстеженням шлунково-кишкового тракту. При знайденні будь-якої патології (гастрит, коліт) хворим протягом тривалого часу (доки не виявляється збільшення живота в об’ємі за рахунок асциту або пухлинного утворення) проводиться відповідне лікування. До гінеколога хворі попадають з дисемінованим процесом. Надзвичайно рідко лікарі загальної лікарської мережі проводять цитологічне дослідження асцитичної рідини або плеврального ексудату.

При зверненні хворих у будь-якому віці до гінеколога зі скаргами на болі внизу живота (вже при наявності злоякісної пухлини яєчників) 28% хворих помилково ставиться діагноз запального процесу додатків матки, 24% - міоми матки, проводиться необґрунтоване тривале спостереження або призначається фізіотерапія.

Слід наголосити на тому, що звичайні профілактичні огляди без використання УЗД для виявлення пухлин яєчників малоінформативні.

Діагностика

В першу чергу необхідно з’ясувати анамнез хворої: наявність РЯ у кровних родичів, лікування з приводу будь-яких інших злоякісних пухлин; звернути увагу на порушення менструальної та дітородної функції.

Під час огляду необхідно звертати увагу на зовнішній вигляд хворої, колір шкіри та стан периферичних лімфатичних вузлів.

Для виявлення вільної рідини у черевній та плевральній порожнинах необхідно проводити перкусію та пальпацію живота і грудної стінки.

Страница 224 из 256

Далі проводять дворучне ректовагінальне обстеження. На початкових стадіях у малій мисці можна виявити одноабо двобічні щільні, бугруваті пухлини, тіло матки. При розповсюдженому процесі тіло матки визначається не окремо, а як єдиний конгломерат разом із пухлинно-зміненими додатками.

Цитологічний метод дослідження застосовується для верифікації діагнозу, контролю ефективності лікування. Матеріалами для дослідження можуть слугувати випоти з плевральної та черевної порожнин, змиви з дугласового простору (при пункції заднього склепіння піхви), пунктати з лімфатичних вузлів, зшкрябувань з порожнини матки.

Далі використовується УЗД органів малої миски, рентгеноскопія та рентгенографія грудної клітки, а також рентгенологічне обстеження шлунка і товстої кишки для виключення метастатичного характеру пухлини яєчника. Екскреторна урографія дає можливість визначити стан сечовивідної системи, тому що великі пухлини можуть стискувати сечовий міхур та сечоводи.

КТ та ЯМР застосовуються для диференціальної діагностики між злоякісними та доброякісними пухлинами, уточнення локалізації, розмірів, форми, контурів та внутрішньої структури пухлини та її взаємовідносин з оточуючими тканинами та органами.

Для уточнюючої діагностики використовується лапароскопія (Мал. 18.13).

Мал. 18.13. Лапароскопія. Метастатичне ураження сальника у хворої на РЯ.

Широке використання пухлинних маркерів отримало після впровадження у практику моноклональних антитіл. Останнім часом велике значення набувають такі маркери, як Са-15.3, СА-19.9, СА-125. Єдиним надійним з них є СА-125: його підвищення констатоване у 78-100% первинних хворих з серозною формою РЯ.

Класифікація раку яєчника за системою TNM (код МКХ-0 – С56)

Регіонарними лімфатичними вузлами є гіпогастральні (затульні), загальні та зовнішні клубові, латеральні сакральні, парааортальні, а також пахвинні вузли.

Страница 227 из 256

сприяючи верифікації гістологічного діагнозу і уточненню поширеності процесу, а також дозволяє видалити пухлину повністю або значну її частину.

Лікування хворих на РЯ слід починати з операції, оскільки при цьому проводиться адекватне стадіювання, уточнюються морфологічна структура пухлини і ступінь її диференціювання. Об'єм операції повинен бути оптимальним.

Операцією вибору при РЯ залишається екстирпація матки з придатками, видалення великого сальника. Дуже важливий об'єм оперативного втручання і при занедбаному процесі. Чим більше об'єм при циторедуктивної операції, тим краще результати лікування.

При початкових стадіях проводять екстирпацію матки з придатками, видалення сальника. У подальшому при IA і IB стадіях проводиться 4 курси поліхіміотерапії на базі препаратів платини (найчастіше використовують цисплатін і циклофосфан в помірних дозах). Надалі - динамічне спостереження з контролем СА-125. При IС і IIA стадіях після оперативного втручання проводиться 6 курсів поліхіміотерапії. При IІВ - IІС на першому етапі виконується операція того ж об'єму і 6 курсів поліхіміотерапії. Після лікування проводиться операція "Second - Look" (повторна операція) або лапароскопія з узяттям біопсії з очеревини. За відсутності ознак захворювання - динамічне спостереження з контролем СА125. За наявності дрібних дисемінатів по очеревині показано внутрішньоочеревинне введення хіміопрепаратів (цисплатина, етопозид); при прогресуванні - хіміотерапія другої лінії. При III - IV стадіях процесу - первинна хірургічна циторедукція (максимальне видалення пухлини), потім - поліхіміотерапія препаратами платини, 6 - 8 курсів; у подальшому - операція "Second - Look" для оцінки ефекту з повторною циторедукцією. При виявленні пухлини проводиться консолідуюча поліхіміотерапія і/або променева терапія (можливо, у поєднанні з гормоно- і імунотерапією).

При неможливості виконання циторедуктівної операції у зв'язку з вираженою дисемінацією або зважаючи на тяжкість стану хворої на першому етапі проводять 2 - 3 курси поліхіміотерапії, а потім - циторедуктивну операцію. У разі регресії пухлини слід провести повторні курси поліхіміотерапії і потім оцінити ефект. При залишкових пухлинах до 5 мм можлива внутрішньоочеревинна хіміотерапія, при залишкових пухлинах більше 5 мм - хіміотерапія другої лінії, експериментальна хіміотерапія, паліативне лікування.

РЯ відноситься до пухлин високочутливих до цитостатичної терапії. Найдоцільніше використовувати у первинних хворих комбінації препаратів з включенням алкілуючих агентів, платини, адріаміцина.

Найбільш оптимальною комбінацією цитостатиків для першої лінії хіміотерапії раку яєчників є така:

Більш доступною (з-за невисокої вартості) є схема СР (циклофосфамід+цисплатін)

Як препарати другої лінії хіміотерапії можна використовувати паклітаксел, доцетаксел, топотекан, гемцитабін, вінорельбін, можливо, у поєднанні з препаратами платини.