Страница 248 из 256

Мал. 19.9. Комп’ютерна томографія. Рак лівої стінки сечового міхура

Інформативним методом діагностики пухлини сечового міхура є осадова цистографія у поєднанні з пневмоперицистографією яка дає інформацію про глибину пенетрації у стінку міхура.

Стан регіонарного лімфатичного апарату оцінюється за допомогою лімфографії. Збільшені л/вузли миски та пухлини сечового міхура можуть бути виявлені за допомогою УЗД.

Лікування

Для лікування пухлин сечового міхура використовують хірургічні, променеві, цитостатичні методи. У пізніх стадіях лікування комбіноване. Особливості і обсяг оперативного втручання залежать від розмірів пухлини, її локалізації, характеру росту і загального статусу хворого.

При неоперабельних пухлинах використовують дистанційну телегамматерапію.

При цитостатичному лікуванні використовують циклофосфан, адріабластин, внутрішньоміхурові інстиляції дибунолу.

Прогноз

Несприятливий. П'ятирічне виживання становить 36%, десятирічне - 20%.

ПУХЛИНИ ЯЄЧКА

Пухлини яєчка складають 3% від усіх злоякісних новоутворень у чоловіків. Найбільш часто вони зустрічаються у віці від 25 до 45 років.

Виникненню пухлин сприяють різні гормональні порушення та процеси, що ведуть до них: крипторхізм, гіпоплазія яєчка, запальні процеси, травми.

Розрізняють семіноми яєчка (40%), які розвиваються із сперматогенних клітин і несеміномні - 60% (ембріональний рак, тератобластома, хоріокарцинома). Пухлини можуть бути зрілими і незрілими. Праве яєчко вражається частіше, ніж ліве. Пухлини яєчка швидко метастазують у заочеревні лімфатичні вузли.

Класифікація пухлин яєчка за системою TNM (код МКХ-0 С62)

Т- Первинна пухлина

М- Віддалені метастази

M0 - немає ознак віддалених метастазів

М1a – метастази в нерегіонарні лімфатичні вузли або легені М1b – нелегеневі вісцеральні метастази

Клініка

Основний симптом - збільшення або ущільнення яєчка. Розповсюдження пухлини на додаток або оболонки веде до виникнення водянки. Болі з’являються при значному збільшенні яєчка або проростанні пухлини в сім’яний канатик.

Діагностика

Враховуючи доступність яєчка для огляду і пальпації, діагностувати його новоутворення відносно легко. Але на початку пухлини мають безсимптомний перебіг. Пункція пухлини тонкою голкою і цитологічне дослідження уточнюють діагноз. В окремих випадках виконують біопсію. Розповсюдженість процесу визначають за допомогою рентгеноскопії легень, радіоізотопних досліджень лімфовузлів або лімфографії, комп’ютерної томографії, УЗД печінки.

Лікування

Лікувальна тактика залежить від гістологічної будови пухлини і стадії процесу. Лікування починається з орхофунікулектомії. У випадку абдомінальної ретенції яєчка виконується передопераційна променева терапія 20-25 Гр. Після операції опромінюють зони можливого регіонарного метастазування або курси профілактичної хіміотерапії сарколізіном протягом двох років, кожні 3-4 міс.

У випадку несеміномних пухлин після орхофунікулектомії виконують заочеревинну лімфатектомію. Якщо в зазначених лімфовузлах є метастази виконують поліхіміотерапію платідіамом, вінбластіном, циклофосфаном.

РАК ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ

Рак передміхурової залози (РПЗ) - одне з найчастіших злоякісних новоутворень у чоловіків середнього і похилого віку. Він посідає 1-2 місце у структурі захворюваності і 2-3 місце у структурі смертності від онкологічних хвороб серед чоловіків у більшості розвинених країн. Більш ніж 80% хворих складають особи у віці понад 65 років. На цей час у США РПЗ - це сама розповсюджена форма злоякісних пухлин у чоловіків; у 1996 році виявлено 317000 нових хворих, померло - 41400. Ймовірність розвитку мікроскопічного РПЗ на протязі життя складає 30%, а ймовірність летального кінця - 3%. Великий вплив на

Страница 250 из 256

захворюваність має географічне положення і расова приналежність. Найбільш висока захворюваність, понад 100 на 100000 населення, констатована серед чоловіків чорної раси у США, причому у них РПЗ розвивається у молодому віці. Низька захворюваність спостерігається у країнах Азії та Африки, де вона у десятки разів нижча, ніж у Північній Америці і Північній Європі. В Україні захворюваність у 2005 р. дорівнювала в абсолютних числах - 5607 чоловік або 25,8 випадків на 100 тис. чоловічого населення. В структурі онкологічної захворюваності РПЗ складає 2-4%, а серед злоякісних захворювань у чоловіків - 8-12%. Крім віку, важливим фактором ризику розвитку РПЗ є спадковість. При наявності раку простати у кровного родича ризик підвищується у 2-3 рази, біля 9% випадків РПЗ обумовлено генетичними причинами. Помічена залежність між захворюваністю і вживанням їжі, багатої на тваринні жири. Фактором ризику є надмірна вага тіла. Незважаючи на успіхи у діагностиці і лікуванні РПЗ, за останні роки проблема цього захворювання залишається досить важливою і нерозв’язаною до кінця.

Хоч етіологія цієї хвороби повністю не вивчена, але вже 200 років тому було відомо, що збільшення простати і поява в ній пухлин залежить від гормональних впливів. Про це свідчать клінічні спостереження і результати експериментальних досліджень.

У хворих на рак ПЗ зафіксовано підвищення вмісту андрогенів, а кастрація і лікування естрогенами дає позитивний лікувальний ефект. Окремі дослідники виявляли в епітеліальних клітинах у хворих на рак простати вірусоподібні частинки. Достовірно показано, що більш ніж 50% пухлин простати містять вірус папіломи людини. Обговорюється питання про підвищений ризик у осіб, що мають контакт із кадмієм, працівників атомних електростанцій.

Гістологічна класифікація

Розрізняють такі гістологічні форми РПЗ:

1.аденокарцинома - біля 70%

2.перехідноклітинний рак - 1%

3.плоскоклітинний рак - 2%

4.недиференційований рак - 16%

5.некласифікований рак - 2%

Класифікація РПЗ за системою TNM (код МКХ-0 С61)

Класифікація стосується лише аденокарцином.

Т- ПУХЛИНА

ТХ - не досить даних для оцінки первинної пухлини Т0 - первинна пухлина не визначається

Т1 - клінічно безсимптомна пухлина, яка не пальпується і не візуалізується інструментальними методами

Т1а - пухлину виявлено випадково при гістологічному дослідженні; вона займає не більше 5% резекованої тканини

Т1b - пухлину виявлено випадково при гістологічному дослідженні; вона займає понад 5% резекованої тканини Т1с - пухлину виявлено при пункційній біопсії (наприклад, з причини

підвищеного рівня РСА - простатоспецифічного антигена) Т2 пухлина обмежена простатою

Т2а - пухлина уражає одну частку

Страница 251 из 256

Т2b - пухлина уражає обидві частки

Т3 пухлина поширюється за межі капсули простати Т3а - екстракапсулярне поширення (з одного боку або двобічне) Т3b - пухлина поширюється на сім’яні пухирці

Т4 - пухлина нерухома або поширюється на суміжні структури, інші ніж сім’яні пухирці: шийку сечового міхура, зовнішній сфінктер, пряму кишку, піднімаючий м’яз і/або стінку миски

N - РЕГІОНАРНІ ЛІМФАТИЧНІ ВУЗЛИ

NX - не досить даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів

N0 - немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів

N1 - наявні метастази у регіонарних лімфатичних вузлах

M - ВІДДАЛЕНІ МЕТАСТАЗИ

MХ - не досить даних для визначення віддалених метастазів М0 - віддалені метастази не виявляються М1 - наявні віддалені метастази

М1а - нерегіонарний лімфатичний вузол(и) М1b - метастази у кістки

М1с - метастази у інші структури

G - гістопатологічна градація

GX - ступінь диференціації не може бути визначений

G1 - високий ступінь диференціації

G2 - середній ступінь диференціації

G3 - низький ступінь диференціації

G4 - недиференційована пухлина

Групування за стадіями

Клініка

Ранніх симптомів РПЗ немає. Тому початковий рак можливо виявити тільки під час профілактичних оглядів шляхом пальцевого обстеження органу через пряму кишку. Перші клінічні прояви часто є ознаками розповсюдженого процесу і обумовлені проростанням пухлини за межі простати. Тому спостерігається симптоматика з боку сусідніх органів - уретри, сечового міхура, прямої кишки. Часто перші симптоми пов’язані з віддаленими або регіонарними метастазами. У 80% випадків спостерігаються розлади сечовиведення яке не відрізняється від таких при аденомі ПЗ.

Гематурія зустрічається рідко - близько 10%. Погіршення сечовиділення веде до розвитку запального процесу сечовивідних шляхів - циститу, пієлонефріту.

Страница 252 из 256

Біль у ділянці промежини, у задньому проході та крижі можуть бути викликані проростанням пухлини у капсулу залози, яка містить численні нервові закінчення.

Метастазування РПЗ може здійснюватися лімфогенним шляхом у регіонарні л/вузли - 45% випадків або гематогенно в кістки (Мал.19.10).

Мал.19.10. Остеобластні кісткові метастази у всіх хребцях при раку простати у чоловіка 68 років (Хеглін Р., 1993).

До регіонарних л/вузлів в які метастазує РПЗ, відносяться л/вузли малої миски, що розташовані нижче біфуркації загальних клубових артерій (Мал. 19.11).

Мал. 19.11. Шляхи лімфогенного метастазування РПЗ 1 – зовнішні здухвинні лімфовузли; 2 – внутрішні здухвинні лімфовузли; 3 – крижові лімфовузли.

Метастази в кістки найчастіше з’являються при недиференційованому раку і локалізуються в кістках миски, попереково-крижовому відділі хребта (Мал. 19.12.).

Страница 253 из 256

Мал. 19.12. Метастази раку передміхурової залози у здухвинні кістки

Діагностика

При наявності будь-якого з вищеназваних симптомів у осіб понад 50 років необхідно досліджувати передміхурову залозу. При обстеженні її через пряму кишку можна виявити один або декілька вузлів по периферії залози. Звичайно вузол щільної консистенції, має форму конуса, звернутого верхівкою в просвіт прямої кишки. Часто пальпуються сім’яні міхурці (симптом «бичачих рогів»). За допомогою пальцевого метода дослідження діагноз РПЗ може бути вірно встановленим у 80% хворих. Диференційну діагностику слід проводити із каменями, доброякісною гіперплазією, особливо з фіброзною формою, гранульоматозним простатитом, туберкульозом.

Для верифікації діагнозу широко використовується пункційна біопсія трансректальним або проміжним доступом (Мал.19.13.). В діагностиці РПЗ також використовують УЗД та ЯМР, але ці методи не дають можливості виявити пухлини менш ніж 0,5 см у діаметрі.

Стадію хвороби уточнюють за допомогою лімфографії. З допоміжних методів обстеження використовують цистоскопію, цистопростатографію, екскреторну урографію.

Мал.19.13. Пункційна біопсія ПЗ трансректальним доступом

Патогномонічних змін в крові і сечі немає. Специфічним маркером РПЗ є кисла фосфатаза, але цей тест є точним тільки при розповсюдженому процесі. Більш специфічним є простатоспецифічний антиген (PSA), який виявляється у 90% хворих. PSA - це глікопротеїн, який приймає участь у розрідженні сперми. При збільшенні його рівня вище 6 нг/мл у третини чоловіків знаходять РПЗ. Констатований взаємозв’язок рівнів PSA і розповсюдженості пухлинного процесу: частіше рівні PSA 10-20 нг/мл свідчать про проростання капсули, рівні вище 40 нг/мл - про наявність метастазів.

Проаналізувавши результати більш ніж 1300 зразків простати зібраних у Станфордському університеті за останні 20 років, дослідники порівняли результати

Страница 254 из 256

клінічного обстеження (стадію пухлини простати), результати ректального обстеження та рівень PSA в крови. Виявлено, що кореляція між рівнем PSA і частотою виявлення раку передміхурової залози знизилась від 43% прогностичної можливості у перші п’ять років використання методики, до 2% у останні п’ять років. Але, незважаючи на це, PSA залишається точним методом діагностики доброякісної гіперплазії простати.

Лікування

Оскільки клінічні симптоми РПЗ з’являються здебільшого у пізніх стадіях, 90-95% хворих неоперабельні. Для лікування використовують хірургічні методи, променеве лікування, гормоно- і хіміотерапію. Вибір метода лікування залежить від стадії, морфологічної будови, гормонального фону. Діагноз обов’язково повинен підтверджуватися морфологічно.

При Т1-2 виконують радикальну простатектомію із сім’яними міхурцями, клітковиною і шийкою сечового міхура. Дана операція є доцільною в тих випадках, коли передбачувана тривалість життя хворого складає не менше 10 років. Ця операція виконується, як правило, залобковим доступом і передбачає видалення передміхурової залози разом із капсулою, сім’яними міхурцями, простатичною частиною уретри, шийкою сечового міхура, регіонарними лімфатичними вузлами. Після операції при N0 проводять курс профілактичної естрогенотерапії, при N1 - кастрацію та естрогенотерапію. Також вивчаються такі методи локального впливу, як кріотерапія, лазеротерапія, лікування сфокусованим ультразвуком високої інтенсивності. Попередні результати дозволяють вважати запропоновані методики досить ефективними.

При лікуванні місцево-розповсюдженого РПЗ (стадія Т3), при якому пухлина проростає за межі капсули залози, перевага надається променевим методам впливу у поєднанні з гормонотерапією.

Більшість хворих РПЗ на момент діагностики мають віддалені метастази. За деякими відомостями ця цифра досягає 50-70%. На відміну від обмеженого і місцеворозповсюдженого процесу, 70% хворих з дисемінованим РПЗ помирають на протязі 5 років. З 1941 р., коли Huggins та Hodges вперше описали ефект хірургічної кастрації та естрогенної терапії у хворих з метастазами рака простати, блокада андрогенів є основним принципом лікування пацієнтів з метастатичним пухлинним процесом. Застосування естрогенів супроводжується низкою серйозних ускладнень, таких як підвищення згортання крові з венозними тромбозами, серцево-судинні розлади. Широке розповсюдження отримали антиандрогени, переважно прямої дії, тобто ті, що блокують рецептори до андрогенів безпосередньо у тканині простати. Стандартом у лікуванні метастатичного РПЗ зараз вважається повна або максимальна андрогенна блокада, що полягає у хірургічній або медикаментозній кастрації, яка досягається за допомогою препаратів-аналогів рилізінггормону лютеонізуючого гормону гіпофізу (золадекс) у поєднанні з антиандрогенами прямої дії (касодекс, флютамід).

У 20-30% хворих пухлини нечутливі до гормонотерапії, а у інших випадках гормонорезистентність розвивається в середньому через 36 місяців після початку лікування. В таких випадках застосовують поліхіміотерапію, ефективність якої складає 20-40%, найбільш ефективними препаратами є адріаміцин та похідні платини. Для боротьби з болями у кістках з успіхом застосовується метастрон (водяний розчин хлориду стронцію-89), який вводять внутрішньовенно 1 раз на 3-6 міс.

Страница 255 из 256

Література:

1.Von Knobloch, et al. Adrenalectomy in renal-cell-carcinoma (RCC)-overtreatment or necessary standard? J Urol 1997;157(4):72.

2.Hanninen, et al. Interleukin-2 based home therapy of metastatic renal cell carcinoma:risk and benefits in 215 consecutive single institution patients. J Urol 1996;155(1):19–25.

СПЕЦІАЛІЗОВАНІ САЙТИ:

•American Urological Association http://auanet.org

Американська урологічна асоціація

•The EORTC Genito - Urinary Tract Cancer Cooperative Group http://www.eortc.be/home/gugroup

Урологічна кооперативна група EORTC.

•European Association of Urology http://uroweb.nl/eau

Європейська урологічна асоціація

•UROlog http://www.urolog.nl

Сайт, присвячений проблемам урології

•UroNet http://www.uronet.org

Cайт, присвячений проблемі раку простати. Спонсор сайту - компанія AstraZeneca.