Страница 237 из 256

Розділ 19

ПУХЛИНИ ОРГАНІВ СЕЧОВИВІДНОЇ СИСТЕМИ, ПРОСТАТИ ТА ЯЄЧКА

ПУХЛИНИ НИРОК

Пухлини нирки у дорослих складають 2 – 3% всіх злоякісних новоутворень. Рак нирки (РН) був вперше детально описаний Grawitz у 1883 р.; в подальшому, завдяки зовнішній схожості пухлини з тканиною надниркових залоз, Dirch-Hirschfeld ввів термін "гіпернефроїдний рак", або "гіпернефрома". На цей час використовується термін "нирковоклітинний рак", на його частку припадає до 90% у структурі всіх новоутворень цього органу.

Чоловіки хворіють у 2 рази частіше, ніж жінки; пік захворюваності припадає на вік 40 – 60 років. Захворюваність РН збільшується з півдня на північ та із сходу на захід і в скандинавських країнах і у Північній Америці в 5 – 6 разів вище, ніж у країнах Азії та Африки. Факторами ризику розвитку РН є надлишкова маса тіла, паління, тривале вживання естрогенів у чоловіків, контакт з азбестом, робота у шкіряному виробництві, тривалий гемодіаліз.

Захворюваність на РН в Україні у 2005 році дорівнювала 9,8 на 100 тис. населення. Широке впровадження в практику сучасних методів діагностики, в першу чергу ультразвукової, комп’ютерної томографії дозволяє діагностувати ранні, такі, що клінічно ще не проявляються, пухлини нирки.

Класифікація раку нирки за системою TNM. (код МКХ-0 С64)

Т- Первинна пухлина

Страница 239 из 256

УЗО і дозволяють виявити пухлинні утворення нирки у 97% хворих та встановити характер захворювання більш ніж у 90% (Мал.19.1).

Мал. 19.1. Комп’ютерна томографія. Рак лівої нирки.

Екскреторна урографія дозволяє отримати уяву про функцію нирок і в окремих випадках встановити наявність об’ємного процесу.

Ангіографію доцільно виконувати при сумніві у діагнозі або з метою оцінки кровопостачання пухлини. В залежності від характеру васкуляризації пухлини нирки можна поділити на дві групи: аваскулярні або гіповаскулярні та гіперваскулярні. До першої групи відносяться аденома, аденокарцинома, метастази у нирку. До гіперваскулярних відносяться більшість варіантів нирково-клітинного раку, які мають типову ангіографічну картину завдяки пишно розвиненим патологічним судинам у пухлині. Це, зокрема, накопичення плям контрастної речовини у деформованих судинах пухлини – симптом "калюж" або "озер". При підозрі на наявність пухлинного тромбу найбільш інформативні нижня каваграфія і селективна ниркова венографія.

Найбільші труднощі виникають при диференційній діагностиці РН з невеликими доброякісними пухлинами, які складають 5 – 9% всіх пухлинних утворень нирки. З епітеліальних доброякісних пухлин найбільше значення мають аденома і онкоцитома. Клінічно аденоми нирки звичайно не проявляються, діагностуються випадково. УЗО і КТ не мають надійних диференційно-діагностичних особливостей, при ангіографії пухлина найчастіше буває аваскулярною або гіповаскулярною. Враховуючи труднощі диференційної гістологічної діагностики аденоми і раку, ниркові аденоми більше 3 см будь-якого ступеню атипії відносять до раку. В свою чергу, до аденом відносять пухлини I ступеню атипії розміром до 3 см. Лікування – хірургічне.

Терміном "онкоцитома" визначають добре диференційовану еозинофільну зернистоклітинну пухлину паренхіми нирки, що складається з онкоцитів. Клінічні прояви онкоцитоми виникають при досягненні пухлиною великих розмірів. Симптоматика більш бідна, ніж при нирково-клітинному раку. В ангіографічній діагностиці онкоцитоми специфічними вважаються картина "велосипедного колеса із спицями", відсутність патологічної васкуляризації, наявність капсули або псевдокапсули. В інших випадках картина ниркової онкоцитоми не відрізняється від такої при РН. Кінцеве уявлення про ниркову онкоцитому ще не допрацьовано, лікування полягає у резекції нирки або нефректомії, що визначається розмірами і локалізацією пухлини.

Обстеження хворих, які страждають на РН, обов’язково повинно включати рентгенографію легенів і сканування кістяка, тому, що до 30% хворих на момент встановлення діагнозу вже мають віддалені метастази. Найбільш часто РН метастазує до легенів – більше 50% від загальної кількості віддалених метастазів, причому у 4 – 5% хворих метастази у легені можуть бути першим проявом хвороби (Мал. 19.2).

Страница 240 из 256

Мал. 19.2. Метастази гіпернефроми у легені

Друге за частотою місце посідають метастази до кісток. Найбільш характерною локалізацією кісткових метастазів є діафізи трубчастих кісток (плече, стегно), а також плоскі кістки – ребра, лопатка, череп. Характерною рентгенологічною ознакою метастазів гіпернефроїдного раку у кістках є остеолітичний тип патологічного процесу (Мал. 19.3).

Мал. 19.3. Остеокластичні метастази у плечовій кістці при гіпернефромі (Хеглін Р., 1993)

До особливостей РН відноситься поява у деяких випадках метастазів через багато років після видалення первинного вогнища.

Лікування

Провідна роль у лікуванні локалізованого РН належить хірургічному методу, за звичай при цьому мають на увазі нефректомію. Найбільш зручними доступами для виконання нефректомії є трансабдомінальний і торакоабдомінальний. При трансабдомінальному доступі частіше виконують срединний, парамедіанний та підреберний розрізи. Ці доступи дозволяють виконати повноцінну ревізію не тільки нирки, враженої пухлиною, але і органів черевної порожнини, контралатеральної нирки і надниркової залози, зачеревиних ЛВ. При даному доступі забезпечується зручний підхід до ниркових судин, що дозволяє роздільно обробляти спочатку ниркова артерію, а потім і вену. Роздільна мобілізація і перев’язка ниркових судин є необхідним компонентом операції, адже тільки в такому випадку можлива повноцінна лімфодисекція. Торакоабдомінальний доступ застосовується рідше, як правило, при великих пухлинах верхнього полюса нирки, а також при операціях, пов’язаних з мобілізацією нижньої порожнистої вени для виконання тромбектомії при наддіафрагмальних пухлинних тромбах.

Страница 241 из 256

Стандартною операцією при РН і задовільній функції контралатеральної нирки є радикальна нефректомія. Вона полягає у видаленні єдиним блоком нирки з оточуючою жировою клітковиною, фасціями та регіонарними ЛВ. Операція подібного об’єму є радикальною при I – II стадії захворювання (пухлина обмежена ниркою, без метастазів у регионарні ЛВ). Видалення регіонарних ЛВ є обов’язковим етапом операції, тому, що у 15 – 30% хворих в макроскопічно інтактних ЛВ при гістологічному дослідженні знаходять метастази. 5-річне виживання хворих на РН I – II стадії після радикального оперативного лікування складає 60 – 80%.

При пухлині єдиної або єдиної функціонуючої нирки, при двобічному враженні, а також у хворих, у яких функція нирки, що залишається, недостатня для забезпечення нормальної життєдіяльності після операції, виконують органозберігаючі операції. Як правило, виконується резекція нирки. При цьому також виконують видалення паранефральної клітковини навколо пухлини і регіонарну лімфодиссекцію. Операцією вибору є радіочастотна абляція пухлинного вузла. Для вирішення питання про можливість виконання подібних операцій необхідно точно знати локалізацію пухлинного вузла, його відношення до судин і системі збирання нирки, слід виключити мультицентричне враження нирки, яке має місце у 10 – 12% спостережень. Тому до операції необхідно використати весь арсенал діагностичних методів для отримання максимальної інформації. Велике значення має інтраопераційне УЗО ураженої нирки. Післяопераційні ускладнення виникають у 8 – 15% хворих. Віддалені результати резекції нирки досить задовільні: 5-річне виживання складає 60 – 70%, рецидиви раку в оперованій нирці спостерігаються у 4% хворих. Останнім часом з’являються повідомлення про успішне застосування органозберігаючих операцій при раку однієї нирки і незміненій другій нирці. Мова йде, як правило, про невеликі пухлини, що не перевищують 3 – 4 см у найбільшому вимірі, і локалізуються в одному з полюсів нирки. Віддалені результати подібних операцій порівняні з результатами нефректомії. Але подібний підхід не є загальноприйнятим. Питання про органозберігаючі операції кожен раз повинно вирішуватись індивідуально, і виконуватися такі операції повинні у висококваліфікованих профільних закладах.

Неоднозначно вирішується питання щодо адреналектомії при пухлині нирки. Існує декілька точок зору: надниркову залозу необхідно видаляти у єдиному блоці з враженою ниркою незалежно від локалізації пухлини; надниркову залозу слід видаляти при пухлині верхнього полюса нирки; якщо надниркову залозу можливо залишити, адреналектомію виконувати не слід.

У хворих на РН з регіонарними метастазами (III стадія) основним методом лікування також є радикальна нефректомія, але прогноз стосовно сприятливого завершення лікування погіршується. Результати операції залежить від кількості і розмірів метастазів. 5- річне виживання хворих з видаленими регіонарними метастазами складає 20 – 50%, а при наявності нерезектабельних конгломератів ЛВ лише поодинокі пацієнти живуть довше 5 років.

Лікування хворих на РН IV стадії залежить від розмірів первинної пухлини її локалізації і кількості метастазів. При місцево-розповсюдженому процесі, коли пухлина вростає в печінку, товсту кишку, хвіст підшлункової залози і не виявляються віддалені метастази, тобто коли можлива радикальна комбінована операція, її слід виконати. В подальшому доцільно проведення декількох курсів профілактичної імунотерапії. 3-річне виживання хворих після комбінованих операцій складає 31,7%.

Хворим, у яких одночасно з пухлиною нирки визначаються солітарні метастази (у кістках, печінці, легенях, головному мозку), показане оперативне лікування: радикальна нефректомія і видалення метастазу. В залежності від стану пацієнта операція може бути виконана в один або два етапи. Після операції доцільне проведення профілактичного лікування. 3-річне виживання хворих, яким виконувалась нефректомія з видаленням