заболевание локализовано и не влечет системных расстройств; II - у больных с легкими или умеренными системными расстройствами, связанными или не связанными с хирургическим заболеванием, которые только умеренно нарушают нормальную жизнедеятельность и общее физиологичное равновесие; III - у больных с тяжелыми системными расстройствами, предопределенными или не предопределенными хирургическим заболеваниям, которые серьезно нарушают нормальную жизнедеятельность; IV - у больных с чрезвычайной степенью системных расстройств, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и резко нарушают нормальную жизнедеятельность, становясь опасными для жизни; V - у больных, предоперационное состояние которых настолько тяжелое, что можно ожидать их смерти в течение 24 часов даже без дополнительного влияния операции. По тяжести оперативных вмешательств выделяют также 5 степеней риска (А, Б, В, Г, Д) . А - малые операции на поверхности тела и полостных органах: вскрытие небольших гнойников, ампутация пальцев кости и стопы, неосложненныеаппендэктомии и грыжесения, перевязка и удаление геморроидальных узлов. Б - операции средней тяжести на поверхности тела и полостных органах: вскрытие гнойников, которые размещаются в полостях (эмпиема плевры, межкишечные и апендикулярные абсцессы и др.), ампутация сегментов верхних и нижних конечностей, операции на периферических сосудах, осложненныеаппендэктомии и грыжесения, которые нуждаются в расширенном вмешательстве, пробные лапаротомия и торакотомия. В - широкие хирургические вмешательства: радикальные операции на органах брюшной полости, кроме перечисленных выше, радикальные операции на органах грудной полости, расширенные ампутации конечностей (например, чрезподвздошно-крестцовая ампутация нижней конечности). Г - операции на сердце и больших сосудах. Д - экстренные оперативные вмешательства.

Подготовка больных к операции включает: 1) механические мероприятия - опорожнение желудка, кишечника, мочевого пузыря; при всех экстренных операциях обязательным является опорожнение желудкапри помощи зонда; 2) мероприятия, которые создают благоприятное психическое настроение больных; 3) премедикация - введение фармакологических средств (обезболивающих, седативних, противогистаминных, снотворных и др.), которые способствуют

потенцированию анестезии, предупреждению нежелательных эффектов наркотических средств и профилактике возможных осложнений.

Больным с чрезвычайными степенями риска до начала операции следует улучшить состояние гемодинамики, дыхательной функции, водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния.Для этого используют инфузионную терапию, гемотрансфузии, введения кардиотонические и сосудоактивних препаратов, кортикостероидов, ингаляцию кислорода или проводят вспомогательную вентиляцию легких и др. Операции по жизненным показаниям (например, при значительном кровотечении, которое продолжается) можно выполнять одновременно с проведением реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. Значительные функциональные нарушения дыхания и кровообращения могут обусловить противопоказания, но не для ургентных операций, которые направлены непосредственно на устранение угрозы жизни пациента.

Премедикация преследует цель успокоить больного, предупредить аллергические, вегетативные и другие возможны осложнение вводного наркоза, возвести к минимуму косвенное действие его средств и потенцировать действую анестетиков, которые будут употребляться для основного наркоза.

При плановых операциях премедикацияначинается накануне назначением снотворных средств среднего и длительного действия (фенобарбитала, этаминал натрия, ноксирона) в обычных дозах. Утром за 2 часа до плановой операции больному дают один из "малых" транквилизаторов (триоксазин, мепробамат, седуксен). Для детей раннего возраста премедикация в канун операции излишняя, поскольку их обычно не извещают о будущем хирургическомвмешательстве и они спят спокойно. Предыдущаяпремедикация не проводится также при безотлагательных операциях.

За 30 минут непосредственно перед операцией подкожно или внутримышечный вводят М-холинолитики, наркотические анальгетики и антигистаминные средства. При безотлагательных операциях эти же средства в соответствующей дозе часто вводятся внутривенно непосредственно перед вводным наркозом на операционном столе. Комбинации препаратов для премедикации и их дозы изменяют в зависимости от конкретной ситуации. Премедикацию можно считать эффективной, если пациент спокоен, сонлив, пульс 80-100 в 1 минуту, артериальное давление не повышено.

Вводной наркоз - это этап комбинированного общего обезболивания, которое обеспечивает введение в наркоз без стадии возбуждения. Используют преимущественно неингаляционные анестетики (барбитураты, оксибутиірат натрия, кетамин и тому подобное). Если предусматривается во время наркоза проводить ИВЛ, то следом за вводным наркозом вводят мышечные релаксанты и осуществляют интубацию трахеи.

Наркоз периода поддержки - в течение всей операции. Основная цель - обеспечить оптимальные условия для работы хирурга и эффективную защиту пациента от операционного стресса - достигается путем выполнения всех компонентов (отдельных задач), названных раньше.

Выведение из наркоза - преследует цель возобновить жизненно важные функции организма, прежде всего - адекватное спонтанное дыхание, защитные рефлексы и сознание. Иногда тяжелое состояние больного и высокаятравматичность операции нуждаются в пролонгации наркоза и ИВЛ на несколько часов после операции. В таких случаях пациент нуждается в длительном интенсивном наблюдении, что целесообразно выполнять в палатах интенсивной терапии. Для адекватного обезболивания в послеоперационном периоде кроме инъекций или инфузии анальгетиков и потенцирующих их атарактиков используют введение местных анестетиков через катетер в перидуральное пространство.

Во время операции и в послеоперационном периоде возможны осложнения, связанные с обезболиванием. Они минимальны при местной анестезии (иногда наблюдаются анафилактическая реакция на местный анестетик и пр). Осложнения общей анестезии могут возникать на разных этапах анестезиологического обеспечения: премедикации, вводного наркоза, периода поддержания, в посленаркозном периоде. Но наиболее ответственными в этом отношении являются периоды введения в наркоз, пробуждения и ранний послеоперационный. Осложнения могут проявляться в связи со специфическим действием анестетика, видом и методом анестезии, основным или сопутствующим заболеванием и характером оперативного вмешательства.

Основой профилактики осложнений является адекватная подготовка больного к операции и наркозу, тщательный контроль за его состоянием на всех этапах анестезиологического обеспечения. Наиболее вероятны осложнения со стороны органов дыхания. Они

возникают из-за непроходимости дыхательных путей (накопление мокроты, западение челюсти, аспирация рвотных масс, ларингоспазм, бронхоспазми др.), нарушения регуляции дыхания (угнетение дыхательного центра, гипервентиляция при ИВЛ, гипероксия и др.), нервно-мышечной проводимости (действие миорелаксантов, расстройство обмена электролитов и др.), поражения легких (пневмония, ателектаз, отек и др.).

Не менее угрожающими являются осложнениясостороны сердечно-сосудистой системы, которые могут возникать из-за неадекватного газообмена, изменениями ОЦК, действием анестетиков и других медикаментов, которыми пользуются во время операции и сразу же после нее, нарушениями систем свертывания и протисвертывания крови. Они проявляются нарушением ритма сердца вплоть до его остановки, изменениями артериального давления, эмболией и тромбозами. Тахикардия может появиться при нарушениях газообмена, кровопотере, неадекватной анестезии, рефлекторном раздражении сердца, употреблении атропина. Выраженная тахикардия может быть предсказателем фибрилляции миокарда. Брадикардия может развиться в результате тяжелой гипоксии, раздраженииблуждающего нерва, побочного действия фторотана или метоксифлюрана, введение некоторых миорелаксантов. Может предшествовать остановке сердца. Артериальная гипотензия, которая сопровождается тахикардией, чаще всего бывает следствием гиповолемии, с нормальным пульсом - ваготонии, а с брадикардией - тяжелой гипоксии, передозировки фторотана или наркотических анальгетиков, тяжелой ваготонии. Артериальная гипертензия может возникать при гиперкапнии, под действием кетамина, при неадекватной глубине обезболивания.

Осложнение со стороны органов пищеварения - рвота при действии некоторых анестетиков (эфир и тому подобное) на рвотный центр и слизистую желудка, при раздражении рефлексогенных зон (корня языка, глотки) при недостаточной глубине вводного наркоза, при гипоксии и гипергидратации в послеоперационном периоде, что на фоне ослабленного гортанного рефлекса может стать причиной аспирации рвотных масс, в связи с чем рекомендуют укладывать пациента без подушки с поворотом головы на бок и не оставлять без присмотра до полного выхода из наркоза.

Во время наркоза при расслаблении мышц глотки и пищевода и при повышении давления в желудке может произойти регургитация -

перемещение содержимого желудка в направлении, противоположному физиологичному, в результате чего, как и при рвоте, может наблюдаться аспирация с асфиксией и синдромом Мендельсона. Регургитация особенно опасна тем, что к моменту аспирации она происходит бессимптомно.

Лучшим средством профилактики рвоты и регургитации является опорожнение желудка перед операцией. Во время вводного наркоза рекомендуется крайне осторожная вентиляция перед интубацией трахеи, чтобы не нагнетать воздух в желудок, приемСеллика (надавливание на перстневидный хрящ в направлении позвоночника) во время ларингоскопии и интубации трахеи, использования эндотрахеальных трубок с надувными манжетами.

Осложнение со стороны нервной системы может выражаться в поражении ЦНС длительной гипоксией, гиперкапнией или передозировкой анестетиков (замедлено пробуждение после наркоза, развитие судорог, психических сдвигов), а также поражение периферической системы в виде невритов, парезов, параличей в результате сдавления или перерастяжения плечевого сплетения, малоберцового нерва и т.п. при неправильном положении тела пациента во время операции и сразу после нее.

Осложнения, связанные с нарушением терморегуляции во время наркоза, встречаются у новорожденных и младенцев в виде склеремы - затвердения подкожножировой клетчатки с развитием дыхательной недостаточности, спонтанной гипотермии из-за усиленной теплоотдачи на фоне блокады терморегуляции и в виде злокачественной гипертермии у молодых людей и детей в послеоперационном периоде, причина которой еще до конца не выяснена. Профилактика осложнений - контроль и поддержка нормальной температуры тела, тщательный анамнез относительно патологии терморегуляции, особенно при использовании фторотана, миорелаксантов и др.

Следовательно, невзирая на значительный прогресс анестезиологии и усилия фармакологии по совершенствованию средств обезболивания, они остаются далекими от идеальных. Анестезиологическое обеспечение доныне остается более-менее управляемым временным отравлением организма, которое влияет на жизненно важные функции. Это налагает чрезвычайно большую ответственность на специалиста, который его выполняет. И она растет в случае обезболивания при безотлагательных состояниях.

5. Матерали активизации студентов во время изложения лекции

1. В каком году Т.Мортон продемонстрировал впервые эфирный наркоз в клинике?

А.1794

В.1842

+С.1846

D.1880

Е.1884

2.В каком году Лонг впервые провел эфирный наркоз в

клинике?

А.1794 + В.1842 С.1847

D.1880

Е.1884 3.В каком году Уэлс впервые провел наркоз закисью азота?

А.1794

В.1842

+С.1844

D.1847

Е.1884 4.В каком году Игельсруд впервые провел массаж сердца в

клинике?

А.1874

+В.1901

С.1905

D.1914

Е.1942 5.Кто первым в1880 году предложил местную анестезию? А.Коллер В.Бир

+С.Анреп

D.Гриффит

Е.Эйхгорн 6.Кто первым в 1905 году предложил использовать для местной

анестезии новокаин? А.Коллер В.Бир

С.Анреп

D.Гриффит

+ Е.Эйхгорн 7.В каком году Баттели и Прево предложили

електродефибриляцию? +А. 1899 В.1901 С.1911

D.1921

E.1939

8.В каком году П. Сафар детально изложил методику искусственного дыхания "рот в рот"?

А.1940

+В.1958

С.1660

D.1964

Е.1967 9. В каком году организована кафедра анестезіології и

реаниматологии в ОМИ? А.1954 В.1958

+ С.1970 D.1973

Е.1980 10.В каком году Ейбл, Ровентри и Турнер предложили

Искусственную почку?

+А.1914

В.1925

С.1937

D.1940

Е.1943

6.Общее материальное и методическое обеспечение лекции:

- учебные помещения –учебнаякомната №1;

-оснащение-слайдоскоп, кодоскоп, классная доска;

-оборудование –эндотрахеальные трубки и маски;

-иллюстративные материалы – слайды, таблицы по теме.

7. Материалы для самоподготовки студентов:

а).из темы изложенной лекции Литература

1.Глумчер Ф.С., Чепкій Л.П., Новицька-Усенко Л.В. та ін. Анестезіологія та інтенсивна терапія. К.: “Медицина” – 2010. – 540 с (41-109 стр)

2.Глумчер Ф.С., Трещинский А.И. Руководство по анестезиологии. К.: Медицина, 2008. – 526 с.

3.Гельфанд Б.Р. Анестезиология и интенсивнаятерапия / Практическоеруководство: 2-ое изданиеиспр. и доп. – М.: Литерра, 2010. – 640 с. (116-156, 256-273стр.)

4. Шефер Р. Анестезиология / Р. Шефер, М. Эберхардт. – М. ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 864 с.

5.П.М.Чуєв, А.С.Владика. Інтенсивна терапія невідкладних станів.- Одеса: Одеськ. держ. мед. ун-т, 2006.- С.7-13.

Вопросы 1.Определениеосновных понятий и терминов в

анестезиологии и интенсивной терапии.

2.Основные этапы становления и развития анестезиологии и реаниматологии.

3.Задачи анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств.

4.Классификация видов обезболивания. 5.Теории наркоза.

6.Клиника наркоза. 7.Ингаляционныеанестетики. 8.Неингаляционные анестетики.

9.Этапи подготовки и проведения наркоза. 10.Ведение послеоперационного периода.

11.Возможные осложнения, их профилактика и лечение.

Задание

б).из темы следующей лекции " Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности "

Литература

1.Глумчер Ф.С., Чепкій Л.П., Новицька-Усенко Л.В. та ін. Анестезіологія та інтенсивна терапія. К.: “Медицина” – 2010. – 540 с (175-212 стр)

2.Анестезиология и реаниматология: практические занятия/Под ред. Л.В.Усенко.- Киев: Высшая школа.- С.18-19, 186-193.

3.Чуєв П.М., Владика А.С. Інтенсивна терапія невідкладних станів.- Одеса: Одеськ. держ. мед. ун-т, 2008.- 71-74.

Перечень основных вопросов 1.Осложнения местной анестезии.

2.Осложнения общей анестезии.

3.Возможные виды осложнений в период премедикации. 4.Возможные осложнения в период индукции, их профилактика и

терапия.

5.Осложнения, характерные для периода поддержания наркоза. Роль мониторинга в профилактике осложнений.

6.Возможные осложнения при пробуждении и в раннем послеоперационном периоде.Профилактика и терапия.

7.Осложнения, характерные для ингаляционных анестетиков. 8.Осложнения, характерные для внутривенной общей анестезии. 9.Возможные осложнение со стороны органов дыхания. 10.Возможные осложнения со стороны сердечно-сосудистой

системы.

11.Возможные осложнение со стороны органов пищеварения

12.Возможные осложнения со стороны нервной системы

8. Литература, которая использована лектором для подготовки лекции.

1.Глумчер Ф.С., Чепкій Л.П., Новицька-Усенко Л.В. та ін. Анестезіологія та інтенсивна терапія. К.: “Медицина” – 2010. – 540 с (41-109 стр)

2. Глумчер Ф.С., Трещинский А.И. Руководство по анестезиологии. К.: Медицина, 2008. – 526 с.

3.Гельфанд Б.Р. Анестезиология и интенсивнаятерапия / Практическоеруководство: 2-ое изданиеиспр. и доп. – М.: Литерра, 2010. – 640 с. (116-156, 256-273стр.)

4. Шефер Р. Анестезиология / Р. Шефер, М. Эберхардт. – М. ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 864 с.

5.П.М.Чуєв, А.С.Владика. Інтенсивна терапія невідкладних станів.- Одеса: Одеськ. держ. мед. ун-т, 2006.- С.7-13.

6.Тарабрин О.А. Алгоритмы трудной интубации и экстубации трахеи / О.А. Тарабрин, В.В. Суслов, А.А. Буднюк, И.Л. Басенко. – Одесса, 2012. – 140 с.

7.Гомес С.А. Ключевые факты в анестезиологии и интенсивной терапии / С.А. Гомес, П.Р. Гилберт; пер. с англ. – М. МедЭкспертПресс, 2009. – 95с.

Лекцию составил _________профессор Тарабрин О.А.