медицины стали возможны благодаря прогрессу анестезиологической науки. В настоящее время невозможно представить выполнение практически всех крупных операций во всех разделах хирургии, акушерстве и гинекологии, травматологии и ортопедии без анестезиологического обеспечения. Родившись в недрах хирургии, анестезиология быстро стала самостоятельной наукой и заняла вместе с интенсивной терапией одно из ведущих мест в медицине. Анестезиолог во время периоперационного периода должен контролировать большинство жизненно важных функций организма, поэтому его знания должны охватывать все основные разделы медицины – хирургию, акушерство, кардиологию, пульмонологию, эндокринологию и др. Врач-анестезиолог становится одним из эрудированных специалистов в медицине. Но кроме того, что анестезиолог должен много знать, он еще должен многое уметь. Такие манипуляции, как интубация трахеи, катетеризация центральных и периферических вен, применение различных методов регионарной анестезии могут сопровождаться тяжелыми осложнениями, иногда угрожающими жизни больного.

Врач-анестезиолог должен в совершенстве владеть этими навыками, уметь предупреждать возможные осложнения, своевременно диагностировать и устранять их. К врачу-анестезиологу предъявляются также значительные характерологические требования, так как жизнеобеспечение во время операции больного, находящегося между жизнью и смертью, а также огромное напряжение, которое испытывает анестезиолог, работая с наиболее тяжелыми больными в отделении интенсивной терапии, делают эту специальность одной из наиболее стресс-индуцирующих. Не зря для анестезиологов, которые длительно проработали по специальности, предложен термин «профессиональное выгорание». Особенно быстро это «выгорание» происходит в условиях отсутствия или недостатка необходимого оборудования и лекарственных средств. Несмотря на недостаточную техническую оснащенность, дефицит многих анестетиков и лекарственных средств, которые применяются во время анестезии, около 7000 анестезиологов и 10000 среднего медицинского персонала отделений анестезиологии и интенсивной терапии Украины с честью выполняют свои обязанности. За год в нашей стране проводится более полутора миллиона анестезий

со средней интраоперационной летальностью, не превышающей 0,03%, что соответствует средним общемировым показателям, в отделениях интенсивной терапии в течение года лечится до полумиллиона очень тяжелых больных. Анестезиологи Украины в своей практике применяют все важнейшие современные методы общей и регионарной анестезии и обеспечивают выполнение всех оперативных вмешательств, требующих анестезиологического обеспечения. Кроме этого, анестезиологи консультируют больных в других отделениях, их вызывают для проведения мероприятий по сердечно-легочной реанимации, анестезиологи играют главную роль в проведении экстракорпоральной детоксикации организма, и роль их в здравоохранении все время растет.

Сегодня невозможно даже представить процесс выполнения сложных травматических хирургических вмешательств или лечения тяжелых больных в критическом состоянии без участия анестезиологов.

Если раньше задача тех, кто проводит наркоз, ограничивалась общим или местным обезболиванием, главным отличием современного, научного периода развития анестезиологии, которое длится и поныне, является управление жизненно важными функциями организма вопреки хирургической агрессии, которая пытается, их нарушить.

Именно это оправдывает словосочетание “анестезиология и реаниматология, которое было принято для нового раздела медицинской науки и “анестезиолог – реаниматолог” для обозначения новой специальности в СССР, в то время как в зарубежных странах употребляются термины “анестезиология” и “анестезиолог”. В настоящий момент на Украине пересмотрели эту терминологию, привели ее к такой, которая употребляется в большинстве стран мира. В частности, общество анестезиологов и реаниматологов Украины реорганизовано вАссоциацию Анестезиологов Украины. Вместо терминов “наркоз” и “наркотизатор” появились термины “анестезиология” и «анестезиологическое обеспечение», которое отвечает более широкому пониманию задач, которые стоят перед лицом, которое осуществляет это лечебное мероприятие. Врач, который исполняет эту роль, из “наркотизатора” превращается в “анестезиолога”.

Многогранность, сложность задач, которые появляются перед анестезиологом, требуют от него ряда специальных знаний и умений,

которые нельзя выполнять по совместительству с функцией хирурга. Следом за рождением новой специальности в течение 2-3 десятилетий / 50-70-ые годы / была создана разветвленная анестезиологореанимационная служба, которая обеспечивала прогресс хирургии. Практически все лечебные заведения, которые осуществляют хирургическую деятельность, начиная с районных и некоторых номерных больниц сельской местности, имеют в штате представителей этой службы.

Анестезиологи-реаниматологи и их помощники – сестрыанестезисти организованы в группы, отделения, отделения с палатами реанимации и интенсивной терапии, а также самостоятельные отделения реанимации и интенсивной терапии. За последние 4-5 лет анестезиология по числу специалистов и своему удельному весу среди 22 медицинских специальностей, признанных в мире, с 5 места переместилась на 4-ое. На Украине существует именно “старое” среди стран СНГ научное общество, которое организовало уже 8 съездов, – больше, чем в будь – какой другой стране СНГ. Последние 3 съезда назывались I Украинским конгрессом нового общества – Ассоциации Анестезиологов Украины, которая уже вступила во Всемирную организацию ассоциаций анестезиологов.

Конкретные задания / компоненты общего обезболивания / анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств формулируются так:

1.Выключение сознания – торможение психического восприятия / наркоз, сон /.

2.Обезболивание – блокада болевых импульсов / анальгезия /.

3.Нейровегетативная блокада.

4.Поддержка адекватного газообмена.

5.Поддержка адекватного кровообращения.

6.Неподвижность / миорелаксация /.

7.Поддержка нормального обмена веществ.

Бесспорно, что выполнить все эти задачи путем применения какого-то анестетика, то есть методом мононаркоза, в большинстве случаев, невозможно и стремиться к этому нецелесообразно. Поэтому основным принципом современной анестезии является ее комбинированность, то есть использование для достижения адекватной анестезии разных средств / препаратов / и методов / манипуляций /.

Разные варианты этих средств и методов предусмотрены в классификации видов обезболивания.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВИДОВ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ:

I.МЕСТНАЯАНЕСТЕЗИЯ:

I.Медикаментозная:

1.терминальная;

2.инфильтративная;

3.проводниковая: а) стволовая; б) плексусная;

в) паравертебральная; г) эпидуральная; д) спинальная.

II. Немедикаментозная:

1.акупунктурна;

2.электро – и фармакоакупунктурна;

3.холодовая;

ІІ. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ:

Медикаментозная: 1. Мононаркоз; а) ингаляционный:

-масочный;

-интубационный; б) неингаляционный;

-внутривенный;

-пероральный;

-внутримышечный;

-подкожный;

-внутрикостный;

-внутриполостной; ІІ. Комбинированная:

а) два и больше ингаляционных анестетика; б) два и больше неингаляционных анестетика;

в) ингаляционные и неингаляционные анестетики; г) анестетики и другиенейротропные вещества (аналгетики,

атарактики, миорелаксанты и пр.); д) нейротропные вещества без анестетиков.

ІІІ. Немедикаментозная:

1.электронаркоз;

2.гипнонаркоз.

Интересно, что современная анестезиология, ступив далеко вперед, особенно за последние десятилетия, в развитии разнообразных медикаментозных средств и методов их приложения, практически не продвинулась в разработке теории наркоза. Возможно это объясняется объективной причиной: отсутствием в природе предпосылок для создания унитарной теории наркоза. Не только на системном, но даже на клиническом и очевидно, молекулярном уровне (Т.М.Дарбинян, 1976).

К XX веку предусматривалось, что средства для наркоза более или менее равномерно подавляют деятельность разных отделов ЦНС. Однако, в последние годы было установлено, что различные общие анестетикипроизводятне одинаковоеизбирательное действие на разные функциональные участки ЦНС. Так эфир влечет выраженное действие на кору, почти не влияя на таламические и бульбарные участки и ретикулярную формацию.

Барбитураты и пропанидид преимущественно подавляют ретикулярную формацию, а кетамин и электронаркоз активизируют лимбическю систему (гиппокамп), вызывая тем самым реципрокное торможение других систем.

На клеточном и молекулярном уровне механизм возникновения наркоза также не объясняется однозначно. Существовало ряд теорий, которые объясняли состояние наркоза физико-химическими явлениями (коагуляционная теория Клода Бернара, 1875; липоидная теория Мейора и Овертона, 1699-1901; теория “удушья нервных тканей” Ферворна, 1912; адсорбционная теория Траубе, 1904-1913; Варбурга, 1914-1918; теория водяных микрокристаллов Полинга, которая объясняет возникновение наркоза растворениям анестетиков в клеточных мембранах, что ухудшает их проницательность для ионов натрия, ухудшает генерацию возбуждения и снижает потенциал действия. Однако, и на молекулярном уровне для разных анестетиков не идентичная.

Разнообразие механизма действия разных анестетиков предопределяет разницу в клиническом проявлении их действия. Однако, современная анестезиология широко пользуется на практике классическим делением клинической картины наркоза на стадии и уровни, предложенным Гведелом в 1920 году и дополненным позжеАртузио. Основной принцип распознавания стадий и уровней

наркоза базируется на определении степени функциональной активности ЦНС по проявлению рефлекторной деятельности.

С точки зрения безопасности относительно функций жизненно важных органов и систем пациента наркоз не должен углубляться ниже уровня III2. Лишь при условии мононаркоза эфиром в случае крайней необходимости для хорошей миорелаксации допускается кратковременное (не более 10 мин) углубление к начальной фазе III3. Классический уровень III3 и стадия ІV (агональна) с точки зрения современной анестезиологииследует рассматривать как осложнение в результате передозировки наркотических веществ и должна быть исключена из анестезиологической практики. Справедливо рассматривать стадию IV как стадию пробуждения, в которой по мере уменьшения глубины наркоза в обратном порядке повторяются все стадии, начинаяс того уровня, на котором прекращена подача анестетика. Однако вывод больного из наркоза не должен быть пущенным на самотек, а требует от анестезиолога активного участия во избежание возможных осложнений.

Распознаванию стадий наркоза, наряду с признаками, которые прямо связаны с нейрофлекторной активностью, помогает также постоянное наблюдение за функциональными показателями дыхания и кровообращения, поскольку они могут отображать степень активности дыхательного, сосудодвигательного центров. Стадии наркоза как отображения глубины торможения ЦНС могут быть уточнены по показателям ЭЭГ.

Современный арсенал средств, который используется при анестезиологическом обеспечении достаточно разнообразный, что

отвечает прогрессу мировой химико-фармацевтической промышленности.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ В настоящее время в качестве ингаляционных анестетиков

используют летучие жидкости:

-галотан;

-изофлюран;

-энфлюран;

-десфлюран;

-севофлюран

игазы:

-закись азота, - ксенон

По разным причинам в клинической практике уже не используют хлороформ, диэтиловый эфир, трилен, циклопропан и метоксифлюран. Эти ингаляционные анестетики представляют интерес в историческом аспекте.

НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ

-барбитураты;

-бензодиазепины:

-- диазепам;

-- мидазолам;

-общиенеингаляционные анестетики:

-- этомидат (гипномидат);

-- пропофол;

-- натрияоксибутират;

-- кетамин.

Другие нейротропные вещества, которые используются при анестезиологическом обеспечении: нейролептики, аналгетики, атарактики, миорелаксантыи др.

Имеются и те препараты, с которыми отечественные анестезиологи знакомы в основном по зарубежной литературе и для студентов интересны тем, что в будь какой момент могут появиться в нашем арсенале по мере расширения экономических связей с дальним зарубежьем (этан, форан, альтезин, этомидат, пальфиум).

Беря во внимание, что более тщательное знакомство с анестетиками предусмотрено на практических занятиях, дадим

лишь краткую характеристику препаратам, которые наиболее часто употребляются в современной анестезиологии.

Эфир для наркоза /етиловий или диетиловий, С Н О – С Н / - летучая жидкость. Под воздействием света и воздуха расщепляется с образованием токсичных перекисей, альдегидов и катионов, а потому сохраняется в герметически закупоренных флаконах из темного стекла вдали от света и огня и применяется сразу же после открытия флакона.

Выделяется на 90% в неизменном виде через легкие, остаток - через почки, кожу и желудочно-кишечный тракт.

Раздражающе действует на слизистые оболочки, усиливает слюновыделение и бронхорею, может рефлекторно вызывать ларингоспазм, рвоту, бронхоспазм( при глубоком наркозе бронхи расширяются), расстройство дыхания вплоть до остановки (рефлекс Крачмера-Хольгрена).

Основное действие заключается в торможении ЦНС (кора, ретикулярная формация), которое проявляется клинически признаками перечисленных ранее классических стадий наркоза. Симпатомиметик. Угнетает миокард, однако это компенсируется усиленной продукцией катехоламинов (адреналин, норадреналин), хотя чувствительность сердца к ним не изменяется. Этот же механизм поддерживает нормальное кровообращение, невзирая на угнетение сосудодвигательного центра, и только при значительной глубине наркоза развивается гипотония. Подавляет моторику кишечника. Временно снижает секрецию желчи, угнетает клетки РЕС, снижает уровень гликогена, почечный кровоток, вызывает гипергликемию, метаболический ацидоз, снижает ОЦП, свертывание крови, температуру. Активирует гипоталамус, гипофиз и кору надпочечников.

Преимущества:

1.Большая широта терапевтического действия. 2.Достаточная наркотическая мощность.

3.Возможность пользования с помощью простого оборудования (например, маска Есмарха) без кислорода.

4.Поверхностный наркоз не угнетает кровообращение и стимулирует дыхание.

5.Выражена анальгезия и миорелаксация. 6.Четкая клиническая симптоматика наркоза. Недостатки:

1.Огне- и взрывоопасность.

2.Парасимпатический эффект.

3.Угнетаетспособность миокарда к сокращению.

4.Повышает чувствительность сердца к катехоламинам.

5.Угнетает дыхание.

6.Снижает артериальное давление.

7.Гепатотоксичен.

8.Слабый анальгетик.

9.Характерны озноб, метаболический ацидоз в послеоперационном периоде.

Показания:

1. Интубация трахеи при невозможности воспользоваться миорелаксантами.

2. При операциях с использованием электрооборудования, которое искрит.

3.При респираторных заболеваниях и операциях на легких (но лучше неингаляционная анестезия).

4.Как основной анестетик (мононаркоз) или в сочетании содругиминейротропными средствами.

5.В амбулаторных условиях.

6.При кратковременных операциях.

Противопоказания:

1.Заболевания почек.

2.Выражена сердечная недостаточность с гипотонией.

3.При операциях по поводу феохромоцитомы.

4.Гиповолемия.

5.Отсутствие специальных испарителей и наркозной

аппаратуры.

6.Недостаточная квалификация анестезиолога.

Впоследнее время показания к использованию фторотана

все больше сокращаются, поскольку его, как и другие ингаляционные анестетики, замещают внутривенные средства. Наиболее целесообразно использовать Фторотан в комбинации с закисью азота и неингаляционными средствами (например, анальгетиками, миорелаксантами), что позволяет пользоваться низкими концентрациями Фторотана ("следы") и тем нивелировать много его негативных свойств.

Закись азота- газ без цвета и запаха. В организме не вступает ни в какие соединения. Не распадается, быстро в неизменном виде выделяется легкими.