Fakultetska_khirurgiya__Kurs_lektsiy__navch_posib__B_S_Zaporozhchenko_V_V_Mischenko_A_L_Dekhtyar_ta_in_-_O__ODMU_2005

ЛЕКЦІЯ 3

РАК СТРАВОХОДУ

Анатомія та фізіологія. Стравохід — м’язова трубка завдовжки близько 35 см, вистелена всередині слизовою оболонкою та оточена сполучною тканиною, по якій їжа з глотки надходить до шлунка. Починається на рівні VI шийного хребця і досягає XI грудного хребця. Стравохід поділяють на 3 відділи: шийний (5–6 см), грудний (16–18 см) і черевний (1–4 см). Вхід до стравоходу розташований на рівні перснеподібного хряща на віддаленні від переднього краю верхніх різців на 14–16 см (рот стравоходу). У цьому місці є верхній стравохідний сфінктер — перше фізіологічне звуження. Друге фізіологічне звуження знаходиться на рівні біфуркації трахеї та перетинання стравоходу з лівим головним бронхом, третє — відповідає рівню стравохідного отвору діафрагми.

У шийному та на початку грудного відділу до рівня дуги аорти стравохід розташований ліворуч від середньої лінії. У середньогрудному відділі він відхиляється вправо і лежить праворуч від аорти, а в нижньогрудному — знову відхиляється вліво від середньої лінії і над діафрагмою розташований попереду аорти. Таке анатомічне розташування визначає операційні доступи: до шийного відділу — лівобічний, до середньогрудного — правобічний трансплевральний, до нижньогрудного — лівобічний трансплевральний. Слизова оболонка стравоходу утворена багатошаровим плоским епітелієм, що переходить у циліндричний шлунковий на рівні зубчастої лінії, розташованої трохи вище анатомічної кардії. Підслизовий шар складається зі сполучнотканинних та еластичних волокон, м’язова оболонка — з внутрішніх кільчастих та зовнішніх поздовжніх волокон. У верхніх 2/3 стравоходу м’язи поперечносмугасті, у нижній третині — гладкі. Зовні стравохід оточений пухкою волокнистою сполучною тканиною, у якій проходять лімфатичні та кровоносні судини і нерви. Серозну оболонку має лише черевний (абдомінальний) відділ стравоходу.

59

Кровопостачання шийного відділу стравоходу здійснюється з нижніх щитоподібних артерій, грудного — з власне стравохідних артерій, що відходять від аорти, гілок бронхіальних і міжреберних артерій, абдомінального — з висхідної гілки лівої шлункової та гілки нижньої діафрагмальної артерії. У грудному відділі кровопостачання стравоходу має сегментарний характер, тому виділення його на значному протязі з навколишніх тканин під час оперативних втручань може призвести до некрозу стінки стравоходу.

Відтікає венозна кров з нижнього відділу стравоходу в селезінкову вену і далі — у ворітну вену, з верхніх відділів стравоходу — в нижню щитоподібну, непарну та напівнепарну вени, далі — в системи верхньої порожнистої вени. Таким чином, у ділянці стравоходу є анастомози між системою ворітної та верхньої порожнистої вен.

Лімфовідтік від шийного відділу стравоходу здійснюється до навколотрахеальних і глибоких шийних лімфатичних вузлів. Від грудного відділу лімфа відтікає в трахеобронхіальні, біфуркаційні, паравертебральні лімфатичні вузли. Для нижньої третини стравоходу регіонарними лімфатичними вузлами є паракардіальні, а також вузли, розташовані в ділянці лівої шлункової та черевної артерії. Частина лімфатичних судин стравоходу відкривається безпосередньо в грудну протоку. Цим можна пояснити більш ранню в деяких випадках появу метастазу Вірхова, ніж метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах.

Іннервацію стравоходу здійснюють гілки блукаючих нервів, що утворюють на його поверхні переднє і заднє сплетення. Від них до стінки стравоходувідходятьволокна, щоутворюютьінтрамуральненервовесплетення

— м’язово-кишкове (ауербахівське) та підслизове (мейснерівське). Шийну частину стравоходу іннервують зворотні нерви, грудну — гілки блукаючих нервів і волокна симпатичного нерва, черевну — гілки черевного нерва. Парасимпатичнийвідділнервовоїсистемиздійснюєрегуляціюмоторної функції стравоходу і нижнього стравохідного сфінктера.

Фізіологічне значення стравоходу полягає в проведенні їжі з порожнини глотки до шлунка, здійснюване ковтальним рефлексом. При цьому важливу роль у нормальній діяльності стравоходу відіграє своєчасне розкриття кардії, що настає в нормі через 1–2 с після ковтка. Розслаблення нижнього стравохідного сфінктера забезпечує вільне надходження їжі у шлунок під дією перистальтичної хвилі. Після проходження харчової грудки у шлунок настає відновлення тонусу нижнього стравохідного сфінктера та його закриття. Нижній стравохідний сфінктер утворює бар’єр між кислим вмістом шлунка і дуже чутливою до нього слизовою оболонкою стравоходу.

Захворювання стравоходу пов’язані в першу чергу з порушенням пасажу їжі, перистальтики, функції верхнього та нижнього стравохідних сфінктерів. Підвищення тонусу верхнього стравохідного сфінктера призводить до появи дивертикула Зенкера. Підвищення тиску в ниж-

60

ньому стравохідному сфінктері спричинює ахалазію та відсутність рефлексу релаксації (утворення епіфренального дивертикула). Зниження тиску в ділянці нижнього стравохідного сфінктера разом з іншими факторами сприяє розвитку рефлюкс-езофагіту, пептичної виразки стравоходу. Об’ємні патологічні процеси у стравоході, особливо рак, спричинюють дисфагію і повну непрохідність стравоходу.

Методи дослідження. Контрастне рентгенологічне дослідження стравоходу водною суспензією барію сульфату (при підозрі на перфорацію з водорозчинним контрастом) є основним методом діагностики. Його проводять при різних поворотах хворого навколо вертикальної осі. Звертають увагу на характер контурів, перистальтику, рельєф слизової оболонки, функцію стравохідних сфінктерів.

Комп’ютерна томографія дає можливість визначити взаємовідношення стравоходу й утворень, що виходять з нього, з суміжними органами (наприклад, проростання пухлини стравоходу в трахею, бронхи, метастази в лімфатичні вузли та ін.).

Езофагофіброскопія дозволяє оглянути слизову оболонку стравоходу на всьому його протязі, виконати прицільну біопсію з підозрілих ділянок, зробити мазки для цитологічного дослідження. Вилучені шматочки тканини піддають гістологічному дослідженню.

Езофагоскопію твердим езофагоскопом застосовують у лікувальних цілях для вилучення сторонніх тіл, склерозування варикозних вен тощо.

Езофаготонокімографія — графічний запис скорочень і тонусу стінок стравоходу та його сфінктерів — є методом діагностики функціональних та деяких органічних захворювань сфінктерів стравоходу (ахалазія кардії, езофагоспазм, грижі стравохідного отвору діафрагми та ін.).

рН-метрія — визначення інтенсивності шлунково-стравохідного рефлюксу за допомогою спеціального зонда або радіокапсули, що встановлюються на 5 см вище кардії. При стравохідно-шлунковому рефлюксі відбувається різке зниження рН у стравоході та посилення больового синдрому.

Етіологія та патогенез. Рак становить 60–80 % захворювань стравоходу. Найчастіше розвивається у віці 50–60 років, переважно страждають чоловіки, а в старшій віковій групі (понад 60 років) — жінки. Загалом чоловіки захворюють в 2–3 рази частіше, ніж жінки. Серед країн близького зарубіжжя найбільш висока захворюваність на рак стравоходу відзначається у Середній Азії, найнижча — у Молдові, країнах Балтії. У світі найвищий показник у Франції, найнижчий — в Норвегії, Швеції. У структурі смертності від злоякісних новоутворень рак стравоходу посідає третє місце після раку шлунка і раку легень.

У розвитку раку стравоходу велику роль відіграє хронічне запалення слизової оболонки стравоходу внаслідок механічного, термічного або хімічного подразнення. Травматизація слизової оболонки стравоходу їжею, що містить щільні харчові маси, дрібні кісточки, а також надмірне

61

вживання гострих приправ, дуже гарячої їжі та алкоголю, паління, особливо натще, можуть сприяти виникненню хронічного езофагіту, що є передраковим станом. Аналіз причини нерівномірної частоти розповсюдження раку стравоходу в різних широтах і підвищеної захворюваності в окремих регіонах вказує на деякі особливості звичок харчування місцевого населення. Жителі північних областей, наприклад, більш схильні вживати гарячу їжу, ніж жителі півдня, а в деяких регіонах жителі півночі вживають в їжу розтоплене сало, сушену або в’ялену рибу, що містить дрібні кістки, які травмують слизову оболонку стравоходу. До групи причин, що сприяють виникненню раку, входять деякі передракові захворювання: рубцеві стриктури стравоходу після хімічних опіків, тривало існуючі виразки дивертикулів стравоходу, грижа стравохідного отвору діафрагми, що супроводжуються рефлюкс-езофагітом, лейкоплакією, різними доброякісними новоутвореннями. Передраковим захворюванням вважають сидеропенічний синдром Пламера — Вінсона, що виявляється гіпохромною анемією, ахлоргідрією, атрофією слизової оболонки з подальшим розвитком гіперкератозу слизової порожнини рота, глотки, стравоходу, а також папіломи стравоходу.

Патологічна анатомія. Рак стравоходу розвивається частіше в місцях фізіологічних звужень: вічко стравоходу, на рівні біфуркації трахеї, над фізіологічною кардією. Найбільше уражається середня третина грудного відділу стравоходу (60 %), рідше пухлини виявляються в нижньогрудному, абдомінальному (30 %) та верхньогрудному (10 %) відділах стравоходу.

Макроскопічно розрізняють 3 основні форми раку стравоходу. Скірозний, або інфільтративний, рак виявляється у 10 % хворих: пух-

лина рівномірно інфільтрує стінку стравоходу та без видимої межі переходить у нормальну тканину. Вона має вигляд щільної білястої муфти, що розростається циркулярно, охоплює стравохід і характеризується рясним розвитком строми. При великих розмірах пухлини в центрі утворюється виразка і відзначається перифокальне запалення.

Мозкоподібний, або виразковий, рак виявляється у 30 % хворих, росте в просвіт стравоходу і легко розпадається. Пухлина має чіткі межі і швидко вкривається виразками, циркулярно проростає стінку стравоходу тільки в задавнених випадках, але рано метастазує в регіонарні віддалені лімфатичні вузли.

Вузлуватий рак становить близько 60 % усіх раків стравоходу. Має екзофітний ріст, розростається у вигляді цвітної капусти, легко розпадається і кровоточить. Однак частіше трапляються змішані форми пухлини, в яких є елементи ендофітного та екзофітного росту, з раннім розпадом та утворенням виразки.

Вкрай рідкісною формою є папілярний, або сосочковий, рак.

За гістологічною будовою розрізняють плоскоклітинний рак зі зроговінням і без нього, трапляється у 96 % хворих. Рідше спостерігаєть-

62

ся аденокарцинома — у 3,8 %, ще рідше — колоїдний рак. До вкрай рідкісних форм слід зарахувати аденоакантому та карциносаркому

(0,04 %).

Розповсюдження раку стравоходу відбувається шляхом безпосереднього проростання, лімфогенного та гематогенного метастазування. Пухлина може розповсюджуватися по стравоходу догори і донизу, проростати всі шари його стінки, стискувати суміжні органи. Порівняно пізнім ускладненням є проростання у суміжні органи з можливим утворенням нориць. Лімфогенне метастазування при раку стравоходу відбувається в першу чергу в параезофагеальні лімфатичні вузли, причому пухлини, розташовані в шийному та верхньогрудному відділах стравоходу, метастазують головним чином в медіастинальні, над- і підключичні лімфатичні вузли. Рак нижньої третини стравоходу метастазує в лімфовузли навколо стравоходу та кардії, заочеревинні лімфовузли, за ходом черевної артерії та її гілок, у печінку. При локалізації пухлини в середньогрудному відділі стравоходу метастази розповсюджуються в навколотрахеальні, біфуркаційні, прикореневі, нижні стравохідні лімфовузли. Можуть бути і ретроградні метастази в ділянці кардії, за ходом черевної артерії та її гілок. При раку стравоходу можуть виникати метастази також на парієтальній та вісцеральній плеврі. Гематогенні метастази з’являються у пізній стадії захворювання і частіше виявляються в печінці, легенях, кістках та інших органах.

Класифікація. Розрізняють 4 стадії раку стравоходу.

Стадія I — чітко відмежована пухлина, що проростає тільки слизовий та підслизовий шари. Прохідність стравоходу не порушена. Метастази відсутні.

Стадія II — пухлина проростає всі шари, але не виходить за межі стінки стравоходу, зі значним порушенням його прохідності. Є поодинокі метастази в регіонарних лімфовузлах.

Стадія III — пухлина займає більше півкола стравоходу або циркулярно охоплює його, проростає стінку стравоходу, спаяна із суміжними органами. Прохідність стравоходу порушена повністю. Множинні метастази в регіонарних лімфовузлах.

Стадія IV — пухлина проростає всі шари стінки стравоходу, виходить за його межі, пенетрує у прилеглі органи. Є множинні метастази в регіонарні лімфовузли та віддалені органи.

Міжнародна класифікація раку стравоходу передбачає характеристику пухлини за системою TNM, при цьому ураховуються такі фактори: первинна пухлина, глибина інвазії, стан регіонарних лімфовузлів, віддалені метастази.

Елемент Т — первинна пухлина:

Т0 — немає проявів первинної пухлини; Тis — преінвазивна карцинома;

Т1 — пухлина завдовжки до 3 см;

63

Т2 — пухлина від 3 до 5 см; Т3 — пухлина від 5 до 8 см; Т4 — пухлина понад 8 см.

Елемент Р — глибина інвазії:

Р1 — рак інфільтрує лише слизову оболонку; Р2 — рак інфільтрує підслизовий шар, без проникнення в м’язовий;

Р3 — рак інфільтрує м’язовий шар, але не проникає в навколостравохідну клітковину;

Р4 — рак виходить за межі органа. Елемент N — регіонарні лімфатичні вузли:

N0 — ознак регіонарного метастазування немає;

N1 — поодинокий метастаз у регіонарній зоні;

N2 — множинні невіддалені метастази в регіонарній зоні.

N3 — множинні віддалені метастази в регіонарній зоні. Елемент М — віддалені метастази:

М0 — немає ознак віддаленого метастазування; М1А — солітарний метастаз в лімфатичний вузол, доступний вида-

ленню; М1В — віддалені метастази в лімфатичні вузли, які не можна вида-

лити; М2 — метастази в інші органи.

Клініка. У клінічному прояві раку стравоходу вирізняють 3 основні групи симптомів: місцеві, що залежать від ураження стінок стравоходу; вторинні, що виникають внаслідок розповсюдження процесу на суміжні органи; загальні симптоми.

Порушення прохідності їжі (дисфагія) є першим і власне кажучи пізнім симптомом захворювання. Вона пов’язана зі звуженням його просвіту пухлиною, що виникає лише при ураженні пухлинним процесом не менше 60 % периметра стравоходу. Виникненню дисфагії може передувати відчуття стороннього тіла, що з’являється при проковтуванні твердої їжі; «дряпання» за грудиною, «прилипання» їжі до поверхні слизової оболонки стравоходу. У початковому періоді захворювання дисфагія виникає при проковтуванні щільної їжі. Хворі відчувають тимчасову затримку харчової грудки на певному рівні. Ковток води звичайно усуває ці явища. Надалі перестає проходити навіть добре прожована їжа, дисфагія є постійною і виникає навіть при вживанні рідини.

Болі (33 %) — частий симптом раку стравоходу. Вони виникають під час прийому їжі, локалізуються за грудиною і мають ниючий характер, можуть іррадіювати у спину, шию. Виникнення болів зумовлено механічним травмуванням їжею запаленої стінки стравоходу. Постійні болі, що залежать від прийому їжі або посилюються після їжі, зумовлені проростанням пухлини в навколишні тканини та органи, розвитком периезофагіту і медіастиніту.

64

Зригування їжею, або «стравохідне блювання» (23 %), виникає при значному стенозуванні просвіту стравоходу і скупченні їжі над місцем звуження. Деякі хворі штучно викликають блювання для зняття відчуття розпирання за грудиною та болів, що з’являються під час їди.

Посилена слинотеча (гіперсалівація) виникає в 6–7 % хворих внаслідок рефлекторного подразнення блукаючих нервів.

Загальні прояви захворювання — слабість, прогресуюче схуднення

— є наслідком голодування та інтоксикації.

Симптоми ускладнення раку стравоходу, що виникають внаслідок розповсюдження процесу на суміжні органи, належать до пізніх проявів хвороби і звичайно свідчать про неоперабельність пухлини. Це наростаюча дисфагія, виражені болі та інтоксикація. При проростанні зворотних нервів у хворих розвивається осиплість голосу, при ураженні вузлів симпатичного нерва — синдром Горнера. Стискання блукаючого нерва може спричинити брадикардію, напади кашлю, блювання. Перехід пухлини на гортань супроводжується зміною звучності голосу, появою задишки і стридорозного дихання. Перфорація пухлини середостіння спричинює гнійний медіастиніт, а при проростанні великої судини настає тяжка (звичайно смертельна) кровотеча. Утворення стра- вохідно-трахеальної та стравохідно-бронхіальної нориці проявляється кашлем при прийомі рідини. Це ускладнення звичайно закінчується розвитком пневмонії, абсцесу або гангрени легень.

Діагностика. Вірогідний діагноз захворювання часто встановлюється лише при зіставленні результатів комплексного дослідження стравоходу різними методами та даних клініки. Важливе значення мають анамнез, загальний стан хворого. Зовнішній вигляд хворого та дані об’єктивного обстеження на ранніх стадіях захворювання, як правило, не виявляють яких-небудь патологічних змін. Тому основним методом діагностики раку стравоходу є рентгенологічне дослідження, при якому виявляються такі характерні ознаки: порушення структури рельєфу слизової оболонки, виявлення дефекту наповнення, наявність тіні пухлинного вузла, відсутність перистальтики стінки стравоходу. Достовірні уявлення про стан та особливості стравоходу на різних рівнях можна отримати при рентгенологічному дослідженні в різних положеннях, а також за допомогою подвійного контрастування і парієтографії. Для визначення розповсюдження пухлини на суміжні органи застосовують рентгенологічне дослідження в умовах пневмомедіастинума, рентгенотомографію в прямій та бічній проекціях.

Езофагоскопія показана усім хворим, які страждають на дисфагію, та при будь-якій підозрі на рак стравоходу. Ендоскопічне дослідження допомагає встановити причину дисфагії, рівень ураження стравоходу, форму пухлини, ступінь звуження стравоходу, наявність розпаду або кровотечі з пухлини. Обов’язковим є взяття матеріалу для цитологічного та гістологічного дослідження: у 92–96 % випадків можна устано-

65

вити морфологічну структуру пухлини. Варто пам’ятати, що негативний результат морфологічного дослідження не виключає наявності раку, особливо початкових його стадій.

Радіоізотопна діагностика грунтується на принципі більш інтенсивного нагромадження в злоякісних клітинах радіоактивної речовини. Радіоізотопне сканування стравоходу дозволяє визначити локалізацію та довжину ділянки стінки стравоходу з підвищеною інтенсивністю нагромадження радіоактивного фосфору. Лімфодуктографія, азигографія, медіастиноскопія є допоміжними методами дослідження, що дозволяють побічно судити про стан лімфатичних вузлів і ступінь розповсюдження бластоматозного процесу в середостіння.

Диференційну діагностику слід проводити з тими захворюваннями, для яких провідним симптомом є дисфагія, насамперед з ахалазією кардії, рубцевим звуженням, виразкою стравоходу, пептичним стенозуючим езофагітом, доброякісними пухлинами, дивертикулами стравоходу, склерозивним медіастинітом. Для стриктур після опіків, травми стравоходу характерні тривалий стійкий анамнез і рентгенологічна картина стриктури стравоходу. У хворих з пептичним езофагітом і виразками стравоходу в анамнезі часто є вказівка на наявність виразкової хвороби, що супроводжується симптомами рефлюкс-езофагіту. При доброякісних пухлинах стравоходу дисфагія наростає дуже повільно і загальний стан хворих, як правило, не змінюється, рентгенологічне та ендоскопічне дослідження вказують на відсутність змін слизової оболонки стравоходу над місцем розташування пухлини. Варикозне розширення вен стравоходу характеризується повторними кровотечами, а в клініці переважають симптоми цирозу печінки та порушення кровообігу в системі ворітної вени.

Лікування. Основними методами лікування раку стравоходу є оперативне видалення пухлини та променева терапія. Вибір методу лікування залежить від локалізації пухлини, стадії процесу, наявності супровідних захворювань. Добрі результати хірургічного лікування відзначаються у I стадії захворювання, значно гірші — при операціях у II–III стадії. На жаль, рак стравоходу рідко діагностується рано, і хворі, як правило, звертаються на пізній стадії захворювання. Таким чином, радикальне оперативне лікування вдається виконати лише порівняно невеликій кількості хворих. При раку шийного та верхньогрудного відділів стравоходу пухлина швидко проростає в навколишні тканини. Рак цієї локалізації більш успішно лікується за допомогою променевої терапії. При раку середньогрудного відділу стравоходу виконується одномоментна резекція стравоходу з накладанням сполучення між частиною стравоходу, що залишилась, і переміщенням у плевральну порожнину шлунка (операція Льюїса) або багатоетапна операція Добромислова — Торека. У цих випадках черезплевральним доступом видаляють грудний відділ стравоходу і накладають гастростому. Через 3–6 міс

66

створюють штучний стравохід з товстої або тонкої кишки. При раку нижньогрудного відділу стравоходу операцією вибору є резекція стравоходу з одномоментним накладанням внутрішньогрудного стравохі- дно-шлункового анастомозу в плевральній порожнині. Віддалені результати комбінованого (променевого та хірургічного) лікування трохи кращі, ніж тільки хірургічного. Сумарна доза передопераційної променевої терапії становить 3000–5000 рад.

При неоперабельних пухлинах або наявності протипоказань до радикального лікування виконують паліативні операції з метою відновлення прохідності стравоходу. До них належать: паліативні резекції стравоходу, реканалізація пухлини, накладання гастростоми. За наявності метастазів пухлини у віддалених лімфовузлах променеве лікування недоцільне. При неможливості виконання хірургічного та променевого лікування може бути застосована хіміотерапія (5-фторурацил або фторофур з метатрексатом і колхаміном), однак позитивні результати такої терапії малопомітні.

Прогноз. Рак стравоходу в більшості випадків перебігає повільно. За відсутності можливості радикального лікування прогноз завжди безнадійний і середня тривалість життя становить 5–10 міс. Оперативне лікування дає незначний відсоток 5-річної виживаності (близько 10 %). Прогноз щодо працездатності хворих, які перенесли радикальне лікування, завжди залишається сумнівним.

67

ЛЕКЦІЯ 4

ЗАХВОРЮВАННЯ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ

Анатомія та фізіологія. Молочна, або грудна, залоза — найбільший залозистий орган на поверхні жіночого організму, який знаходиться в м’якотканинному утворенні, що називається mamma (від лат. mamma — жіночі груди). Форма і розміри грудей варіабельні і залежать від індивідуальних особливостей жінки, її віку, функціонального стану, кількості попередніх вагітностей, пологів, тривалості годування дітей і т. ін. У середньому, в оптимальному дітородному періоді (20–30 років) поперечний розмір жіночих грудей 10–15 см, поздовжній — 10–12 см, товщина

—4–6 см.

Умолочній залозі вирізняють залозисте тіло, оточене жировою капсулою, яка значною мірою визначає форму і розміри грудей. Ці утворення знаходяться в «футлярі», утвореному поверхневою фасцією. Підшкірна жирова клітковина в цьому відношенні має менше значення. Від грудної фасції (f. pectoralis) залозисте тіло відокремлюється шаром пухкої клітковини, завдяки якій груди зміщуються по відношенню до грудної клітки. На найбільш піднесеному місці грудей жирової капсули немає, тут розташовується сосок (papilla mamme), здебільшого конусоподібної, циліндричної або грушоподібної форми. Пігментований навколососковий кружок (areola mamme) утворює основу соска. Взаємно перпендикулярними лініями, що перехрещуються і проходять через сосок, груди розділяються на 4 квадранти.

Залозисте тіло значно менше грудей, форма його нагадує плоскоопуклий диск з нерівною передньою поверхнею і гладкою задньою. Воно утворене 15–20 радіально розташованими частками, відокремленими одна від одної жировою та волокнистою сполучною тканиною. Основна маса залозистої паренхіми знаходиться в задніх відділах залози.

Від передньої поверхні залозистого тіла через поверхневу фасцію, яка утворює капсулу, і підшкірну клітковину до глибоких шарів шкіри

іключиці прямують численні щільні тяжі, що є продовженням ligg. suspensoria mamme.

Структурно-функціональною одиницею молочної залози є ацинус, який являє трубчасте епітеліальне утворення. Воно складається пере-

68