Fakultetska_khirurgiya__Kurs_lektsiy__navch_posib__B_S_Zaporozhchenko_V_V_Mischenko_A_L_Dekhtyar_ta_in_-_O__ODMU_2005

Таблиця 1

Класифікації раку легень за стадіями розвитку захворювання

суттєвих розладів здоров’я та самопочуття. Такий стан відповідає так званим біологічному та доклінічному (або безсимптомному) періодам розвитку злоякісної пухлини. Подальший перебіг хвороби під час прогресування розвитку раку легень супроводжується появою та швидким наростанням різних симптомів і називається періодом клінічних проявів. Найбільш ранні ознаки захворювання, як правило, мало турбують хворих, не привертають їхньої уваги, тому що не порушують повсякденного способу життя і не стають приводом для звернення до лікаря.

Цілеспрямоване вивчення різноманітних симптомів раку легень, розпочате акад. А. І. Савицьким, і розкриття власне поняття «прихований перебіг хвороби», дозволило вирізнити найбільш характерні синдроми, що виникають при раку легень, та позначити їх своєрідними «масками» захворювання. Вивчення клініки раку легень з урахуванням цих даних показало, що справжній «прихований період» у патогенезі захворювання трапляється значно рідше, ніж це прийнято вважати. «Маски» клінічного перебігу раку легень відрізняються залежно від стадії захворювання. До таких ранніх ознак належать зниження працездатності, підвищення втомлюваності, зменшення інтересу до того, що відбувається навколо, тобто коло відчуттів нерідко об’єднане поняттям «зниження життєвого тонусу».

49

У більшості хворих рак легень (особливо центральний) приховується під «маскою» різних гострих або хронічних респіраторних захворювань: бронхів, катару верхніх дихальних шляхів, пневмонії, повторних епізодів грипу тощо. Як правило, при поглибленому і цілеспрямованому обстеженні хворого у цих випадках вже можна встановити ознаки супровідної неспецифічної параканкрозної пневмонії. В цей час періодично підвищується температура тіла до субфебрильних цифр, виникає і швидко минає легке нездужання. Як правило, після прийому жарознижувальних і протизапальних препаратів або навіть без медикаментозного лікування в домашніх умовах усі ці явища незабаром минають і тому не стають приводом для звернення по медичну допомогу. Тривогу викликає часте повторення таких нездужань протягом нетривалого — 1–1,5 міс — часу. Вважається, що такі неспецифічні прояви раку легень тривають у середньому близько 8–10 міс.

Кашель прийнято вважати одним з провідних симптомів раку легень. Спочатку він буває сухим, час від часу — надривним. Далі — супроводжується відокремленням слизового або слизово-гнійного мокротиння. З часом кашель набуває більш постійного, болісного, надривного характеру і тоді є провідною скаргою хворих. Причиною виникнення кашлю найчастіше є залучення до бластоматозного процесу стінки бронхів середнього та великого калібру, їх стеноз або обтурація пухлиною.

Кровохаркання або поява прожилків крові в мокротинні спричинюється деструкцією кровоносних судин стінки бронха. Ці зміни завжди викликають тривогу у хворих і, як правило, примушують їх звернутися по допомогу. Проте найчастіше цей симптом, на який хворі вказують як на першу ознаку розладу здоров’я, не є раннім проявом хвороби і виявляється в більшості хворих вже у II–III стадії розвитку пухлини. Іноді за «вірогідну ознаку раку легень» сприймається вигляд мокротиння, що нагадує «малинове желе», — тим більше не є раннім симптомом, а найчастіше відповідає IV стадії раку легень.

Болі у грудині — симптом, що виникає на боці ураженої пухлиною легені. Він може бути різним за інтенсивністю. Як правило, виникнення болів пов’язане із залученням у процес парієтальної плеври, внутрішньогрудної фасції, міжреберних нервів і ребер. Спочатку ці болі мають тимчасовий характер, але з розвитком пухлини вони перетворюються на постійні і позбавляють хворого спокою та відпочинку навіть уночі. Розміщення пухлини у верхівковому сегменті верхньої частки легень та її перехід на плевру, а потім на нерви плечового сплетення та стовбур симпатичного нерва спричинює особливо болісні відчуття, що є у цьому разі одним з елементів комплексу ознак, патогномонічних для периферичного раку, наприклад для пухлини Пенкоста, для якої характерне поєднання таких із них: верхньочасткова локалізація, округла форма, плексит, симптом Горнера.

50

Задишка, постійно наростаючий дихальний дискомфорт, відчуття неповноти вдиху та нестачі повітря, особливо під час руху або при підйомі сходинками, а в більш пізньому періоді розвитку пухлини ці скарги залишаться і в стані спокою, збільшуються з часом у зв’язку з ателектазом більшості відділів або усієї легені, нагромадженням плеврального випоту.

Загальна слабкість, адинамія, як правило, є супровідними і разом з іншим, місцевим проявом раку легень характерні для пізніх стадій розвитку захворювання. У деяких хворих продукти пухлинного метаболізму, різні функціональні розлади діяльності залоз внутрішньої секреції (надниркових, щитоподібної, статевих) призводять до своєрідних клінічних змін і появи особливих «масок» захворювання, причому деякі з них дістали власні назви: синдром П’єра Марі — Бамбергера — нестерпні болі у великих суглобах кінцівок, їхня виражена припухлість, явища осифікуючого періоститу в ділянці гомілкових кісток; синдром Швартца — Бартера — продукція пухлинного дрібноклітинного гормоноподібного поліпептиду, секреція якого супроводжується вираженою м’язовою слабкістю, гіперосмолярністю сечі внаслідок підвищеного виділення натрію, стійкою гіпонатріємією, затримкою позата внутрішньоклітинної рідини, психічними порушеннями у вигляді збудження або гальмування з різними неврологічними симптомами.

Синдром Ламберта — Ітона виявляється при низькодиференційованих раках легень. Він характеризується м’язовою слабкістю, подібною до міастенічної, але яка виникає здебільшого у проксимальних відділах нижніх кінцівок, розладом функції тазових органів. При ньому характерною є ознака «спрацьованості»: якщо при міастенії тривалі м’язові зусилля призводять до повної втрати сил, то при синдромі Ламберта

—Ітона повторення рухів супроводжується цілковитим відновленням втраченої спочатку м’язової сили. Синдром Ламберта — Ітона часто виникає за 3–6 міс до появи інших ознак раку легень.

До паранеопластичних синдромів, своєрідних «масок» раку легень, зараховують також синдром Кушинга, що супроводжується підвищеною секрецією серотоніну, адренокортикотропного й антидіуретичного гормонів, кальцитоніну та ін.

Правильна інтерпретація різних проявів паранеопластичних синдромів має важливе значення для виявлення за цими своєрідними «масками» справжньої природи захворювання — злоякісної пухлини легень

—і часто дозволяє уникнути грубих помилок у трактуванні клінічної картини хвороби.

Розповсюдження бластоматозного ураження на анатомічні утворення середостіння призводить до виникнення у хворого на рак легень дуже своєрідних клінічних симптомів. Так, стискання або проростання стравоходу супроводжується дисфагією. Втягування у процес зворотних гілок блукаючих нервів (нижніх гортанних) призводить до осиплості голосу.

51

Стискання лімфатичними вузлами середостіння, ураженими метастазами раку, верхньої порожнистої вени супроводжується порушенням протікання крові до правих відділів серця, венозним застоєм з набряком обличчя, шиї, верхньої половини тулуба та формуванням шляхів обхідного потоку венозної крові по розширених підшкірних венах передньої поверхні грудей (синдром верхньої порожнистої вени).

Гематогенні метастази раку легень у головний мозок, печінку, нирки, кістки скелета супроводжуються виникненням і розвитком клінічних симптомів, відповідних порушенню діяльності певних органів й анатомічних структур. Нерідко ці розлади є першим приводом для звернення до лікаря при повному благополуччі органів дихання.

Природний (без лікування) перебіг раку легень порівняно швидко завершується летальним кінцем. Заданими акад. І. С. Колесникова, з-поміж хворих, які з різних причин не отримали лікування, лише 52 % прожили більше 1 року. Три роки жили 3,4 %, а до 5 років дожили менш 1 %.

На тривалість життя у цих випадках істотний вплив справляє гістологічна будова раку легень: серед хворих на плоскоклітинний, високодиференційований рак понад 6 міс жили 48 %, а при недиференційованому раку тієї ж будови — лише 12 %.

Діагностика. Ефективність лікувальної допомоги хворим на рак легень великою мірою визначається сучасною діагностикою захворювання, і найбільш результативною вона може бути в ранньому, початковому періоді розвитку, тобто у I стадії захворювання (Т1N0М0), яке перебігає часто майже безсимптомно, а відсутність у цей період у хворих відчутних розладів здоров’я не спонукає їх до звернення по медичну допомогу. Таку пухлину можна виявити лише при своєчасному використанні сучасних рентгенологічних методів обстеження, тому особливого значення набуває проведення масових цілеспрямованих диспансерних обстежень населення, особливо контингентів, виділених до «групи підвищеного ризику» щодо раку легень. Провідне місце в ефективності таких обстежень і діагностиці початкових ознак раку легень належить великокадровій флюорографії органів грудної порожнини, що дозволяє виявити доклінічні ознаки появи пухлини.

Профілактичні флюорографічні обстеження щороку виконуються значним контингентам здорового населення та всім, хто звертається до поліклініки з приводу різних захворювань органів дихання, особливо виділених до «групи ризику» раку легень. При такій організації діагностичної роботи рак легень вдається встановити в середньому у 2–3 чоловік з кожних 10 тис. профілактичних обстежень та у 38–40 з кожних 10 тис. тих, хто звернувся по лікарську допомогу до поліклініки.

Помітне підвищення діагностичних можливостей у розпізнанні раку легень при диспансерних обстеженнях стало можливим з формуванням спеціальних консультативних комісій. У роботі комісій обов’язково беруть участь рентгенолог, фтизіатр й онколог. На колегіальній основі

52

члени комісії здійснюють аналіз флюорограм та інших результатів обстеження хворих, в яких вперше встановлені патологічні зміни в легенях. За необхідності таких хворих одразу направляють для проведення поглибленого обстеження та уточнення діагнозу до спеціалізованих клінік. Така організація діагностичної роботи дозволяє помітно підвищити виявлення раку легень на ранніх (I–II) стадіях захворювання. Втім, за даними багатьох онкологічних симпозіумів і з’їздів, незважаючи на досягнуті успіхи, кількість хворих у початковій стадії захворювання, які виявляються при диспансерному обстеженні, все ще становить лише 40 % серед усіх хворих на рак легень, а майже в половини тих, хто вперше звернувся до лікаря, діагностується III стадія розвитку пухлини і приблизно в кожного десятого — вже IV стадія.

Для більшості хворих на рак легень остаточний висновок про характер захворювання та його розповсюдження роблять лише після поглибленого обстеження у спеціалізованих стаціонарах.

Вже під час огляду хворого на рак легень можна звернути увагу на притаманний багатьом онкологічним хворим блідий, із землистим відтінком колір шкірних покривів, відмітити ознаки зниження маси тіла і тонусу скелетної мускулатури. Більш виражені зміни, такі як вимушене положення та обмеження рухів через болісні відчуття в хребті, нестійкість або хиткість ходи, розширення підшкірних вен верхньої половини тулуба, набряки шиї та обличчя, свідчать про ураження легень пухлиною з розповсюдженими лімфогенними або гематогенними метастазами.

Під час пальпації можна встановити зниження тургору тканин, оцінити стан доступних пальпації регіонарних лімфатичних вузлів, включаючи надключичні та більш віддалені — підпахові, пахові та ін. Завжди слід особливої уваги надати ділянкам, на які хворий вказує як на джерело болісних відчуттів, або появі незвичних затвердінь, розростань тощо. Їх локалізація може бути досить різноманітною, часто — поза грудною стінкою.

Можливості перкусії в діагностиці власне раку легень невеликі, але цей прийом дозволяє з досить високою точністю передбачити наявність ателектазу багатьох відділів легень, нагромадження в плевральній порожнині ексудату.

За характером дихання, що визначається при аускультації, наявністю або відсутністю хрипів, зниженням дихальних шумів над ураженими пухлиною легенями можна з великою вірогідністю скласти думку про розповсюдженість як бластоматозних, так і параканкренозних змін.

Рентгенологічне обстеження посідає провідне місце в діагностиці раку легень. Воно включає виконання оглядових знімків легень у двох проекціях, пошарове томографічне дослідження, а за показаннями — комп’ютерну томографію. Вивчення рентгенограм дає можливість встановити, уточнити локалізацію, розміри, структуру патологічних змін у

53

легенях, їх розповсюдженість, відношення до трахеобронхіального дерева та великих судин кореня легень, середостіння, плеври та інших анатомічних утворень грудної порожнини.

Необхідність проведення комп’ютерної томографії у хворих на рак легень завжди має бути обгрунтована результатами звичайного, традиційного рентгенологічного обстеження. Комп’ютерну томографію слід застосовувати цілеспрямовано, для розв’язання конкретно поставленого завдання. Потрібно здійснити детальну топографію патологічних змін у легенях і грудній порожнині, визначити їхню злоякісність та розповсюдженість. Комп’ютерна томографія може з успіхом використовуватись для уточнення природи позалегеневих змін, особливо підозрілих на метастази раку в печінку, головний мозок, нирки тощо.

Додаткову інформацію про розповсюдженість пухлинних змін в межах середостіння може дати рентгеноконтрастне дослідження стравоходу. Його зміщення або звуження часто свідчить про розповсюджене лімфогенне метастазування раку легень по регіонарних колекторах середостіння.

Бронхографія в останні роки рідко використовується в діагностиці раку легень, але результати цього дослідження можуть бути корисними в діагностиці складних випадків, для проведення диференційної діагностики.

Ендоскопічне бронхологічне дослідження є обов’язковим для кожного хворого з передбачуваним або встановленим раком легень. Його виконують після отримання даних рентгенологічного дослідження, які найбільш точно орієнтують напрямок огляду щодо виявлених патологічних змін у легенях. Бронхоскопія дає можливість дуже детально і точно оцінити стан просвіту дихальних шляхів. Сучасні волоконно-оптичні фібробронхоскопи з комплектом біопсійних щипців, щіточок-скарифі- каторів й устроєм для аспірації бронхіального вмісту дають можливість доповнити візуальну оцінку взяттям матеріалу для морфологічного вивчення. За допомогою фібробронхоскопії зі щипковою та скарифікаційною біопсією верифікація характеру патологічних змін у легенях дося-

гає 95 %.

Діагностика раку легень включає не тільки виявлення власне пухлини, але завжди передбачає її морфологічну верифікацію зі встановленням критеріїв ступеня злоякісності процесу. За відсутності можливості отримати ці відомості під час бронхоскопії для отримання необхідної інформації застосовують додаткові діагностичні прийоми. До них, насамперед, належать трансторакальна голкова біопсія пухлини або підозрілого на неї утворення, що використовують найчастіше при периферичному розташуванні патологічних змін у легенях, поблизу вісцеральної плеври.

Медіастиноскопія, парастернальна медіастинотомія, біопсія надключичних лімфатичних вузлів, трансбронхіальна голкова біопсія біфур-

54

каційних лімфатичних вузлів — прийоми діагностики, що здійснюються у вигляді так званих «малих операцій» з метою встановлення розповсюдженості метастазів раку легень по регіонарних і більш віддалених лімфатичних колекторах.

Для діагностики віддалених (гематогенних) метастазів раку легень використовують УЗД печінки та нирок, радіоізотопну гепатографію і гепатосканування, які дають можливість виявити метастази раку легень в паренхіматозних органах. У більш складних випадках для діагностики метастазів раку легень застосовують пункційну біопсію печінки, лапароскопію та діагностичну лапаротомію. Остання дає можливість детально обстежити не тільки печінку, але й органи позачеревинного простору, підтвердити або виключити ураження метастазами нирок і надниркових залоз. Цей операційний метод діагностики відносно травматичний, але значно більш надійний та результативний.

Лікування. За загальним визнанням, хірургічне лікування є найбільш успішним при I–II стадії раку легень, коли пухлина та її лімфогенні метастази ще не вийшли за межі ураженої легені або її частки. П’ятирічна виживаність серед радикально оперованих хворих на рак легень I стадії досягає 85–90 %, II стадії — близько 60 %. На жаль, кількість хворих на рак легень I–II стадії серед направлених до хірургічних клінік є відносно невеликою і становить не більше 40–45 % від загальної кількості хворих на це захворювання. Цілеспрямоване вивчення особливостей та закономірностей метастазування раку легень по регіонарних лімфатичних колекторах середостіння дозволило застосувати у клінічній практиці досить ефективні оперативні втручання у хворих із III стадією раку легень, зокрема розширену резекцію легень — видалення ураженої пухлиною легені або її частки з широким вирізанням лімфатичних вузлів до клітковини середостіння, метастази в яких є у половини хворих. При втягуванні в пухлинний процес позалегеневих анатомічних утворень — грудної стінки, діафрагми, стравоходу, перикарда, стінки верхньої порожнистої вени, блукаючого та діафрагмального нервів тощо — розширені оперативні втручання доповнються резекцією цих органів. Введення в клінічну практику таких розширених і комбінованих резекцій легень при раку дозволило помітно підвищити ефективність хірургічного лікування в цій групі хворих. Більше 5 років після таких операцій живуть 21–26 % хворих.

Помітному розширенню можливостей оперативного лікування хворих на рак легень, особливо серед осіб старших вікових груп, сприяла розробка бронхопластичних реконструктивних оперативних втручань, застосування яких підвищило операбельність хворих на рак легень серед тих, для кого пневмонектомія являє прямий життєвий ризик, а лобектомія технічно не може бути виконана й онкологічно невиправдана.

Променеву терапію з приводу раку легень проводять у хворих, пухлинний процес в яких не вийшов за межі легень і грудної порожнини, а

55

його розповсюдженість виключає можливість виконання оперативного втручання. Часто цей метод лікування рекомендується хворим, які з різних причин відмовилися від операції або її не може бути виконано через тяжкість їхнього загального стану, зумовленого супровідними захворюваннями.

Новим етапом в розвитку променевої терапії раку легень стало застосування гамма-терапевтичних установок, в яких використовується радіоактивний кобальт, що дозволяє продовжити життя до 5 років у 5 % хворих на рак легень. Подальше удосконалення апаратів для променевої терапії та засобів опромінення, створення ротаційної гамма-те- рапії помітно підвищило ефективність опромінення (після курсу ротаційної гамма-терапії більше 7 % хворих живуть понад 5 років).

Застосування лінійних і циклічних прискорювачів з використанням гальмівних або електронних пучків з енергією генерування в межах від 4 до 45 МеВ виявилось особливо вдалим при глибокорозташованих пухлинах, включаючи і рак легень. Помічено, що при сумарній дозі 60 Гр у більшості хворих спостерігається повна регресія пухлини. Проте використання електронів ще не набуло широкого визнання в клінічній практиці.

Розпочинається розробка методики інтерстиціальної променевої терапії: імплантація ізотопів у вигляді голок або гранул у тканину власне пухлини в легенях. При цьому помічена значна регресія пухлини: понад 3 роки живуть 40 % хворих з I–II стадією раку легень і 7 % хворих — з III стадією захворювання. Проте інтенсивне опромінення часто призводить до виникнення тяжких ускладнень (кровотеча, емпієма плеври, абсцес легень, бронхіальні нориці), що стримує клінічне застосування методу.

На основі радіобіологічних досліджень встановлено, що успішність променевого лікування раку легень, як правило, визначається не тільки дозою опромінення, але й особливими властивостями пухлинної тканини. Доведено, що висока резистентність гіпоксичної фракції пухлинних клітин до дії іонізуючого опромінення є однією з причин низької ефективності опромінення. При підведенні до пухлини великих доз кисню під підвищеним тиском радіочутливість таких гіпоксичних відділів пухлини значно зростає, а лікувальний ефект збільшується. Досвід проведення променевої терапії в умовах гіпербаричної оксигенації при тиску кисню в 2–3 атмосфери показав помітне збільшення темпу та розмірів регресії пухлини у більшості хворих.

Результатом променевої терапії, проведеної за повною програмою хворим на рак легень, є продовження термінів життя понад 5 років більше 12 % з них. При I–II стадії захворювання цей показник становив 33 %, а при III стадії — 8 %.

Хіміотерапевтичне лікування хворих на рак легень остаточно визначилося в останні 35–40 років. Різні препарати, що використовуються

56

для цієї мети, спричинюють у пухлинній тканині сповільнення мітотичної активності та морфологічні зміни в хромосомах клітин, що діляться, порушують синтез ДНК і РНК, блокують синтез НК, інактивують ферменти, які забезпечують різні стадії внутрішньоклітинного обміну, затримують окремі фази мітотичного циклу.

Загальним недоліком препаратів, що застосовуються для хіміотерапевтичного лікування хворих на рак легень, є відсутність їхньої вибіркової цілеспрямованої дії лише на власне пухлинні клітини. Ці препарати в тому чи іншому ступені справляють також шкідливий вплив на інші інтенсивно проліферуючі тканини людського організму. Так, частим проявом такого впливу є порушення гемопоезу, імунодепресія тощо.

Ефективність проведеного лікування залежить від маси пухлини та її гістологічної структури: дрібноклітинні раки легень — високочутливі до хіміотерапевтичних препаратів, недрібноклітинні — практично стійкі до цього методу лікування.

Основні препарати, що застосовуються сьогодні для лікування раку легень: циклофосфамід, метотрексат, нітрозометилсечовина, вінкристин, адріаміцин, платидіам, вепезид, голоксан.

Показанням до проведення хіміотерапевтичного лікування є значне розповсюдження раку легень, що виключає можливість виконання як хірургічного втручання, так і проведення променевого лікування, зниження функціонального стану дихальної та серцево-судинної систем, різні особисті мотиви щодо відмови хворих від операції або променевої терапії.

Підставою для відмови від проведення хіміотерапії хворим на рак легень є виражена кахексія та пухлинна інтоксикація, широка дисемінація пухлиною легень з прогресуючою дихальною недостатністю, розпад пухлини з кровохарканням, загрозою переходу в легеневу кровотечу, а також тривале попереднє застосування протитуберкульозних засобів, що знижують еритропоез і спричинюють лейкопенію. Множинне ураження метастазами раку легень печінки, кісткового мозку, інших внутрішніх органів помітно знижує можливості хіміотерапевтичного лікування. Тому в кожному випадку питання щодо показань і протипоказань до хіміотерапевтичного лікування з приводу раку легень вирішується індивідуально.

Найбільш повний лікувальний ефект має хіміотерапія з приводу раку легень, яка проводиться у вигляді коротких циклів, що повторюються кожні 3–4 тиж з використанням комбінації кількох препаратів. Реалізація повного курсу хіміотерапевтичного лікування дає можливість отримати не тільки безпосереднє покращання самопочуття хворих, але й продовжити життя деяких з них. Тривалість життя хворих на рак легень, які отримали курс лікування хіміопрепаратами, у середньому становить близько 8 міс, 2 % з них живуть понад 3 роки.

57

Лікувальний ефект хірургічного втручання з приводу раку легень можна підвищити шляхом додаткового проведення променевої або хіміотерапії. Таке поєднання хірургічної операції з іншими методами протипухлинної дії дістало назву комбінованого лікування. Комбінацію хірургічного втручання з променевим лікуванням або хіміотерапією можна здійснити як перед операцією, так і після її виконання.

Передопераційне опромінення або хіміотерапія передбачає зниження біологічної активності всієї пухлинної популяції за рахунок цитогенетичних змін ракових клітин у первинному осередку та метастазах у регіонарних лімфатичних колекторах. Клітини, що залишаються в зоні оперативного втручання і надходять у кровоносне русло, значною мірою втрачають властивість до приживлення та формування метастазів раку легень. Крім того, помічено, що імунні процеси, які виникають у відповідь на загибель частини пухлинних клітин, також можуть протистояти імплантації тих, що залишилися життєздатними.

Післяопераційна променева терапія немов би компенсує неадекватність оперативного втручання, онкологічний радикалізм якої є недостатнім, що нерідко трапляється у хворих на рак легень. Під час розширених оперативних втручань у цих хворих важко повною мірою дотриматися принципів абластики, тому що із широко розкритих регіонарних лімфатичних колекторів у ділянку операції та плевральну порожнину разом з лімфою можуть потрапити комплекси пухлинних клітин. Вивчення віддалених результатів такого варіанта комбінованого лікування хворих із III стадією раку легень показало, що у термін понад 5 років вдається продовжити життя 30 % з них порівняно з 26 % тих, які отримували лише хірургічне лікування.

Передопераційна променева терапія сьогодні посідає відносно незначне місце в комбінованому лікуванні хворих на рак легень. Частково це зумовлено тим, що найбільш повне уявлення про справжнє розповсюдження бластоматозних змін у легенях і стадію захворювання вдається сформувати після детального гістологічного вивчення операційного матеріалу, а частково тим, що опромінення помітно знижує репаративні процеси, тимчасом як частота післяопераційних ускладнень у вже опромінених хворих помітно зростає.

Біологічну основу застосування хіміотерапії в передабо післяопераційному періоді становлять ті ж самі уявлення, якими керуються при призначенні променевої терапії: знищення та девіталізація пухлинних клітин, що потрапляють у зону хірургічного впливу або в кров, запобігання утворенню нових осередків росту пухлини. Її проведення є обо- в’язковим при оперативних втручаннях з приводу дрібноклітинного раку легень у будь-якій стадії захворювання; саме у цієї категорії хворих комбінація радикального хірургічного втручання з хіміотерапією дає можливість збільшити тривалість життя.

58