Задачи.

1. Девочка 7-ми лет жалуется на повышенную слабость, утомляемость,одышку при физической нагрузке, головокружение, преодические боли в области сердца, ощущение сердцебиений. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожи и видимых слизистых. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости расширены, больше вправо. Аускультативно: усиление I-ого тона на верхушке, усиление и расщепление II-ого тона на легочной артерии, во II-м межреберьях слева от грудины-систолический шум средней интенсивности, иррадиирует к левой ключице и V точке. На рентгенограмме органов грудной клетки: усиление и обогощение легочного рисунка за счет артериального русла. Тени корней легких и легочной артерии расширены. Талия сердца сглажено из-за выбухания дуги легочной артерии. Из анамнеза известно,что девочка часто болеет пневмониями и бронхитом с застойным влажным кашлем,а мать во время беременности много времени работала с компьютером, а в первом триместре переболела гриппом.

1. Какой диагноз можно поставить.

2. К какой группе по классификации можно отнести данный ВПС?

3. Какая группа этиологических факторов повлияла на рождение ребенка с ВПС?

4. Какие из данных анамнеза и объективного обследования, а также рентгенисследования говорят в пользу выбранной вами группы пороков по классификации?

5. Какой из дополнительных инструментальных методов исследования является наиболее информативным для постановки диагноза ВПС?

Эталон ответа

1. Врожденные порок сердца - ДМПП

2. Группа пороков с обогащением МКК.

3. Факторы внешней среды (вирусная инфекция, профессиональная вредность).

4. Бледность кожи и слизистых; усиление I-ого и II тонов,усиление и обогощение легочного рисунка,расширение тени легочной артерии,сглаженность талии сердца; бронхиты,пневмонии,данные со стороны матери.

5. УЗИ сердца (ЭХОКг, доплер ЭХОКг).

2. У Максима, 15 лет, во время профосмотра на ЭКГ отмечается синусовая брадикардия. Мальчик предъявляет жалобы на редкие головокружения, потливость, укачивание в транспорте. ЧСС- 52 /мин. АД – 90/60 мм.рт. ст.

1. Какие изменения на ЭКГ характерны для синусовой брадикардии?

2. Какие основные причины изменений на ЭКГ могут быть у пациента?

3. К каким нарушениям ритма относятся данные изменения?

4. Какие дополнительные методы исследования нужно рекомендовать мальчику?

5. Составьте программу лечебно- реабилитационных мероприятий.

Эталон ответа.

1. Ритм синусовый, на 15 и более % реже возрастной нормы. Интервал PQ в пределах нормы, желудочковый комплекс не изменен. Интервалы RR более 1,0 секунды. Сегмент ST чуть выше изолинии и переходит в высокоамплитудный зубец Т. Зубець Р уплощен.

2. Вегетативная дисфункция по ваготоническому типу.

3. Нарушение автоматизма синусового узла (номотопные аритмии).

4. 4.  Кардиоритмоинтервалография,        эхокардиография, эхоэнцефалография, электроэнцефалография, транскраниальная реодоплерография.

5. Адаптогены, витаминотерапия, электрофорез на воротниковую зону с кальцием хлоридом, кофеином, мезатоном, электросон.

3. Роман, 14 лет, был госпитализирован с жалобами на боли в области сердца, внезапное сердцебиение, неприятные ощущения в груди, головокружение. Объективно: кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. На электрокардиограмме – частота сердечных сокращений более 200 в минуту, комплексу QRS предшествует зубец Р, несколько удлинен интервал P – R.

   1. Как можно трактовать данное состояние?

   2. Каков основной механизм развития данного нарушения ритма?

   3. Какие еще формы данного нарушения ритма Вы знаете?

   4. Обозначьте дополнительные методы диагностики?

   5. Алгоритм неотложной терапии.

Эталон ответа.

1. Предсердная пароксизмальная тахикардия.

2. Причинами пароксизмальной тахикардии может быть

вегетатиная дисфункция с преобладанием симпатического ее отдела, повреждение, воспаление миокарда, дефицит калия, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. Пароксизмальная тахикардия представляет собой непрерывную экстрасистолию из одного очага проводящей системы сердца. Другой теорией, объясняющей пароксизмальной тахикардии является теория повторного входа, круговая циркуляция волны возбуждения от предсердий к атриовентрикулярному соединению и обратно.

3. Предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая пароксизмальная тахикардия.

4. Холтеровское мониторирование, эхокардиография.

5. Алгоритм неотложной помощи:

• Рефлекторное влияние (проба Вальсальвы, Чермака-Геринга, рефлекс Даньини- Ашнера)

• Внутривенное струйное введение блокаторов кальциевых каналов (веропамила, изоптина), новокаинамида, кордарона, обзидана, панангина.

• Если ритм восстановить не удалось, используется электроимпульсная терапия.

4. Даша, 12 лет, предъявляет жалобы на головокружение, неприятные ощущения в области сердца, перебои сердечной деятельности. На ЭКГ регистрируются признаки предсердной экстрасистолии.

   1. Какие изменения будут отмечаться на ЭКГ?

   2. Каковы основные причины экстрасистолий?

   3. Классификация экстрасистолий в зависимости от места локализации гетеротопного очага.

   4. Основные методы обследования детей с экстрасистолиями.

   5. Назовите основные препараты для лечения экстросистолии.

Эталон ответа.

1. Предсердная экстрасистолия характеризуется:

1. Преждевременным возникновением предсердного комплекса.

2. Наличием зубца Р перед комплексом QRS.

3. Морфология и/или полярность зубца Р в ЭС отличается от синусового. Он может быть уменьшенным (верхнепредсердная ЭС), уплощенным (среднепредсердная ЭС) или отрицательным (нижнепредсердная ЭС).

4. PR в предсердных ЭС может быть укороченным, удлиненным и нормальным.

5. Форма желудочного комплекса QRS, как правило, не изменена.

6. Компенсаторная пауза неполная, но при аберрантном QRS может быть полная компенсаторная пауза.

2. Экстрасистолия – это мультифакториальная патология. В ее происхождении имеют значение:

• Наследственно обусловленные особенности проводящей системы сердца.

• Нарушения вегетативной регуляции.

• Часто ЭС выявляется у лиц с минимальной мозговой дисфункцией, с патологией позвоночника и сегментарными расстройствами шейного отдела спинного мозга.

• Среди органических причин следует обратить внимание на кардиомиопатии, миокардиты.

3. Суправентрикулярные и желудочковые

4. Алгоритм обследования

1. Оценка клинико-анамнестических и генеалогических данных.

2. Электрокардиографическое обследование, в том числе ЭКГ родителей и сибсов.

3. Нейрофизиологическое исследование и оценка нейротрофической функции.

4. Холтеровский мониторинг с оценкой вариабельности ритма.

5. Эхокардиографическое обследование.

6. Вирусологическое обследование.

7. Регистрация поздних потенциалов, свидетельствующих об электрической нестабильности миокарда.

5. Антиаритмические препараты: блокаторы кальциевых каналов, -адреноблокаторы, препараты калия, вегетокорригирующие препараты.

Содержательный модуль 4.