Печеночная недостаточность. Пересадка печени.

Печеночная недостаточность – синдром характеризующийся нарушением одной или многих функций печени вследствие острого или хронического повреждения ее паренхимы. Различают печеночную недостаточность острую и хроническую. При острой печеночной недостаточности печеночная энцефалопатия развивается в течение 8 недель с момента появления первых признаков заболевания печени. Хроническая печеночная недостаточность развивается постепенно, на протяжении нескольких месяцев, однако присоединение провоцирующих факторов (прием алкоголя, пищеводно-желудочное кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, интеркуррентная инфекция, прием больших доз мочегонных препаратов или одномоментное удаление большого количества асцитической жидкости и др.) может быстро спровоцировать развитие печеночной энцефалопатии.

Печеночная недостаточность объясняется дистрофией и распространенным некробиозом гепатоцитов и (при хронических формах) массивным развитием портокавальных анастомозов, через которые значительная часть крови из воротной вены поступает в полые и затем – в артериальное русло, минуя печень. Это еще более снижает ее участие в дезинтоксикации вредных веществ, всасывающихся в кишечнике, в частности продуктов белкового распада (аммиака и др.). наиболее страдает антитоксическая функция печени, снижается также ее участие в различных видах обмена (белковом, жировом, углеводном, электролитном, витаминном и др.).

Лечение больных целесообразно проводить в специализированных центрах, имеющих отделения трансплантации печени. Необходим контроль за показателями водно-электролитного баланса, регистрация введенной и выделенной жидкости. Больным устанавливают мочевой, центральный венозный и артериальный катетер, назогастральный зонд.

Для предотвращения эрозий и кровотечения из желудочно-кишечного тракта используют антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин, квамател и др.), блокаторы протонной помпы (омепразол, лосек и др.). Обязательно определяют концентрацию глюкозы крови.

При наличии дыхательной недостаточности осыществляют ингаляции кислорода через маску, при необходимости прибегают к искусственной вентиляции легких.

Для предотвращения септических осложнений ежедневно производят исследование мокроты и мочи. Целесообразно проведение курса профилактической антибактериальной терапии. Препаратами выбора являются препараты цефалоспоринов третьего поколения и ванкомицин. Для энтеральной деконтаминации применяются колистин и тобрамицин.

В лечении артериальной гипотензии используют инфузии солевых растворов, альбумина, вводят дофамин, норадреналин или адреналин. При развитии печеночной недостаточности целесообразно введение дофамина.

При высоком содержании сывороточного креатинина (более 400 мкмоль/л) показано проведение гемодиализа или артериальной гемофильтрации.

Коагулопатия является показанием для введения витамина К, свежезамороженной плазмы или тромбоцитарной массы.

При печеночной энцефалопатии назначают безбелковую диету, фосфатные клизмы, через назогастральный зонд вводят лактулозу в дозе 15-30 мл, небольшие дозы бензодиазепинов короткого действия (мидазолам), антагонисты бензодиазепиновых рецепторов (флумаземил).

Для лечения отека головного мозга используется 20% маннитол 100-200 мл (0,5-1 г/кг) в/в в течение 10 мин, если диурез превышает 30 мл/г (контроль осмолярности плазмы), последующее переливание плазмы можно проводить, пока осмолярность не достигнет 320 мОсм/кг.

У больных с почечной недостаточностью маннитол можно применять только в сочетании с ультрафильтрацией, во избежание гиперосмолярности и перегрузки жидкостью.

При наличии электроэнцефалографических признаков эпилептиформной активности с целью снижения потребности мозговой ткани в кислороде проводят лечение диазепамом.

В случае развития печеночной недостаточности на фоне передозировки парацетамолом доказана эффективность применения N-ацетилцистеина, особенно в случаях его использования в течение первых 8 ч после приема парацетамола, что способствует снижению проявлений энцефалопатии, отека мозга и смертности. N-ацетилцистеин используется по 150 мг/кг на 200 мл 5% р-ра глюкозы втечение 15 мин, затем 50 мг/кг на 500 мл в течение 4 ч и в дальнейшем по 1 мг/кг на 1000 мл в течение 16 ч в/в. прогноз при печеночной недостаточности, вызванной передозировкой парацетамолом, как правило, благоприятен, что обусловлено использованием специфического антидота – N-ацетилцистеина.

Использование высокообъемного плазмафереза в лечении больных печеночной недостаточностью с заменой 1 л плазмы в течение последующих трех дней улучшает гемодинамические показатели и мозговой кровоток, уменьшает признаки энцефалопатии, содержание билирубина, снижает протромбиновый индекс.

Применение искусственной печени предопределяет возможность добиться восстановления функции печени или выиграть время для трансплантации донорской печени. Плазму или кровь пропускают через культуру гепатоцитов. Используются клетки человеческой гепатобластомы или гепатоциты свиньи.

Трансплантация печени показана при III и IV стадиях комы, обусловленной печеночной недостаточностью. Абсолютными противопоказаниями к трансплантации печени являются респираторный дистресс-синдром, необходимость увеличения содержания кислорода во вдыхаемой смеси более 60%, фиксированное расширение зрачков на протяжении 1 ч и более, снижение церебрального перфузионного давления менее 40 мм рт. ст. более 1 ч. Относительные противопоказания – необходимость во введении возрастающих доз сосудосуживающих средств, сепсис, психические заболевания в анамнезе.

Критерии неблагоприятного прогноза при печеночной недостаточности, требующие проведения трансплантации печени: заболевания печени вирусной, лекарственной этиологии, возраст менее 10 и более 40 лет, длительность желтухи до развития энцефалопатии более 7 дней, протромбиновый индекс менее 50, билирубин более 300 нмоль/л.

Противопоказания к трансплантации:

- состояния, не позволяющие перенести операцию

- тяжелый сепсис

- признаки смерти мозга.

Выживаемость больных после трансплантации печени с энцефалопатией III стадии (сопор) составляет 90%, с комой I стадии – 77%, II стадии – 79%, III стадии – 54%.