ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ методические рекомендации

Если после использования всего комплекса диагностических мероприятий диагноз ОП подтвержден, 90% больных /даже более/ подвергаются консервативному лечению. Остает­ся 10% больных, у которых необходима срочная операция. Это:

• больные, у которых имеются симптомы перитонеального раздражения, и уверенности в том, что их причина ОП, нет;

• больные, у которых имеется сочетание деструктивного холецистита и ОП;

• больные, у которых после 24-48 часов полноценной консервативной терапии прогрес­сируют явления перитонита и /или/ интоксикации.

Консервативная терапия ОП включает в себя широкий комплекс мероприятий. Целью их является:

1)снятие болей - инъекции анальгетиков /любых, кроме опиатов, которые вызывают спазм сфинктера Одци/, блокады новокаиновые - паранефральная по А.В.Вишневскому, забрю-шинная поясничная по Л.И.Роману - она технически проще и лишена риска осложнений; точка вкола иглы - пересечения длинных мышц спины и XII ребра, игла направляется на XII ребро, упирается в него и затем соскальзывает с нижнего края, продвигаясь на 5-7 мм в глубину; кончик иглы оказывается в забрюшинной клетчатке, а введенный окрашенный раствор окутывает поджелудочную железу. При стабильной гемодинамике хорош амина­зин /50 мг в/в или в/м. Новокаин можно вводить и внутривенно медленно 100 мл 0,25 % раствора дважды в сутки. Наконец, при том же непременном условии стабильной гемоди­намики отличные результаты дает длительная перидуральная анестезия - прекрасная анальгезия, симуляция кишечной перистальтики.

2) коррекция гиповолемии - вливание солевых растворов, 5-10 % глюкозы, реополиглюкина, гемодеза, плазмы, альбумина общим объемом от 2-3 до 6 л/сутки, иногда и более. Необходимый объем инфузий может быть вычислен по формуле Д.Г.Завгороднего:

дефицит ОЦК= должный О ЦК х (Нт1 - Нт2) х 100

Нт2

Где Нт1 - нормальный показатель гематокрита /для мужчин 0,43, для женщин 0,41/Нт2 -показатель гематокрита у данного больного.

Должный ОЦК для мужчин равен массе тела, умноженной на 76, для женщин - массе тела, умноженной на 71.

Обязательным условием безопасности массивных инфузий, особенно у пожилых людей, у лиц, в анамнезе которых есть указания на перенесенный инфаркт миокарда, ги­пертоническую болезнь и другие заболевания сердечно-сосудистой системы, является контроль центрального венозного давления /ЦВД/.

Начиная со вторых суток лечения, появляется еще один критерий объема вливаемой жид­кости; количество теряемой жидкости, /диурез + объем аспирируемого желудочного со­держимого или рвотных масс/. При олигоурии объем вводимой жидкости должен превы­шать потери на 1000-1200 мл.

3) торможение панкреатической секреции и инактивация панкреатических фермен­тов. Больным назначается лечебное голодание на срок не менее 4-5 суток; ввво-дится назогастральный зонд, желудок периодически промывается холодной водой, лучше с добавлением соды. Характер отделяемого из зонда указывает на необ­ходимость продолжения или прекращения голодания. Когда жидкость становится светло-желтой. Больному можно разрешить пить, пережимая зонд. Голодание лег­ко переносится больными ОП. Между прочим, еще в 1952 г. крупный советский хи­рург А.Н.Бакулев назначал больным голодание в течении 14 дней; в это время ни­каких вливаний не производилось, больные пили только 1,5 л боржоми в сутки. Для угнетения секреции давно применяется холод в самых различных видах. Наиболее простое - пузырь со льдом на живот. Наивно рассчитывать, что при этом охлаждается поджелудочная железа. Речь может идти только о рефлекторных воздействиях. В 50-60-е годы разрабатывались и применялись различные методы желудочной гипотер­мии. Желудок промывался / в течении нескольких часов/ ледяной водой через двухпро-светный.зонд. Но при этом возникала реальная опасность поступления неконтролируемого количества воды в кишечник. Существовали специальные аппараты «АГЖ» - аппарат для гипотермии желудка. На выходе этого аппарата имелся зонд, заканчивающийся баллоном из латексной резины, имеющим форму желудка. Через этот баллон циркулирует охлаж­даемая в аппарате жидкость - смесь спирта с водой и глицерином, таким образом осуществлялась закрытая желудочная гипотермия, в отличии от промывания желудка ледяной водой - открытой гипотермии. Недостатками метода закрытой гипотермии является риск разрыва "баллона и массивного поступления охлаждающей жидкости в кишечник и опас­ность развития пневмонии при многочасовом пребывании холодного зонда в пищеводе. Кроме того, эта манипуляция тяжело переносилась больными, особенно пожилыми. С помощью этого аппарата проводилась и для чрезпрямокишечной гипотермии. Охлаж­дающая жидкость циркулировала через металлический цилиндр, вводимый в прямую киш­ку. Обоснованием метода было то, что кровь из средних и верхних отделов ампулы пря­мой кишки оттекает в систему воротной вены, приводя к охлаждению поджелудочной же­лезы. Но пребывания ледяного металлического тела в прямой кишке больные переносили плохо. Сегодня эти методы активного охлаждения железы почти нигде не применяются, вернулись к пузырям со льдом. Торможения панкреатической секреции пытались добиться с помощью холинолитиков /атропин, платифиллин, но-шпа/, но они малоэффективны. Весьма эффективен угнетающий секрецию не только поджелудочной железы, но также желудка и кишечника препарат соматостатин; при его применении у больных со свищами выделение прекращалось почти полностью. Аналогом соматостатина является сандоста-тин. К сожалению, препараты очень дороги и потому мало доступны, особенно в первые сутки /а тем более - часы/ болезни.

Значительно более известны и широко применяются ингибиторы панкреатических фер­ментов. Первый их них - тразилол был получен в 1953 г. в ФРГ. Препарат выделяли из околоушных желез - понятна его высокая цена. В 1961 г., в ГДР получили из легких круп­ного рогатого скота аналогичный препарат контрикал / в названии зашифрован его эф­фект/: он действует против - contra трипсина и калликреина. И тразилол, и контрикал, как его аналог венгерский гордокс действует на циркулирующие в крови ферменты. Все эти препараты /как и упоминавшиеся выше соматостатин, сандостатин/ не влияют на распро­странение отека, на развитие панкреонекроза, его распространенность, эволюцию, присое­динение инфекции. Они могут инактивировать имеющиеся в крови активные протеолити-ческие ферменты, прежде чем они вызвали анатомические изменения в ткани железы и окружающей ее клетчатке. Отсюда - необходимость их введения в максимально ранние сроки /первые-вторые сутки болезни/ и в достаточных дозах. Такой минимально достаточ­но дозой для контрикала являются 100.000 ед./сутки; доза должна быть введена в/в дробно, чтобы обеспечить равномерную концентрацию препарата в крови. Введение в более позд­ние сроки оказывает мало пользы: препараты не помогают, если панкреонекроз уже сфор­мировался. Реально обеспечить наличие ингибиторов на посту медсестры /а, следователь­но, и введение их больному/ в вечернее и ночное время, в нерабочие дни нереально. А нек­роз развивается без выходных.

Более реально использование цитостатиков - 5 фторурацила или фторафура, угнетающих внутриклеточные ферменты и таким образом тормозящие синтез ферментов в клетке. Эти средства широко применяются в онкологии. При ОП же они могут назначаться в неболь­ших дозах - по 50 мг дважды в сутки, в течении двух, максимум - трех суток. Более дли­тельное их назначение, не давая дополнительного лечебного эффекта по отношению к ОП, приводит к угнетению гемопоэза; особенно существенно угнетение лейкопоэза и защит­ных механизмов по отношению к инфекции; гнойные же осложнения тяжкого ОП почти неизбежны, и способность организма противостоять им, часто определяет исход болезни. 4) коррекция нарушений гемостаза. Важное значение имеет коррекция дефицита калия. Особенно существенно то, что даже при плазматической гипокалиемии /что имеет место при олигоурии/ наблюдается дефицит внутриклеточного калия. Здесь наиболее показано внутривенное введение глюкозы с соответствующими дозами инсулина; это способствует переходу калия во внутриклеточное пространство. Для коррекции калиевого обмена необ­ходим четкий лабораторный контроль; при его невозможности исходят из клинических данных /объем мочи, наличие мышечной слабости/ и электрокардиографических симпто­мов гипокаликемии.

При гипокальциемии необходимы вливания солей кальция - лучше в виде медленного вве­дения 1% хлорида кальция, т.к. одномоментные вливания обычного 10% раствора приво­дят к пиковому и кратковременному подъему содержания иона в крови с быстрым выде­лением его почками. При отсутствии клинических данных о гипокальциемии /положительные симптомы Хворостенка и Труссо/ и удлинения интервала ST на электро­кардиограмме от введения солей кальция лучше воздержаться: есть многочисленные дан­ные о том, что ионы кальция укоряют образование из трипсиногена активного трипсина и угнетают эндогенные ингибиторы последнего.

Обязательным компонентом терапии являются внутривенные вливания растворов глюкозы /5% или - лучше -10%/ с одновременной инъекцией соответствующих доз инсулина. По­следний вводят из расчета 1 ед. на 3-4 г введенной сухой глюкозы. Естественно, необхо­дим лабораторный контроль уровня сахара крови. Дело в том, что иногда /нечасто/ в ран­ние сроки заболевания может иметь место гипогликемия за счет раздражения островкового аппарата железы. Снижение уровня сахара кратковременно и сменяется гипергликемией, требующих частого контроля и коррекции.

Для устранения гипопротеинемии и диспротеинемии вводят плазму и альбумин, но значи­тельно лучше и полезнее вводить аминокислотные смеси - альвезин, неоальвезин, еминон и им подобные. Введение гидролизатов - аминокровина, гидролизата казеина и т. п. Про­тивопоказано: во-первых, они повышают панкреатическую секрецию, а, во-вторых, явля­ются ненаружной нагрузкой на печень: именно там все введенные полипептиды должны распасться на аминокислоты, из которых и будут синтезированы собственные белки орга­низма.

Наконец, требует коррекции состояние свертывающей системы крови. При ОП наиболее часта гиперкоагуляция, но при обширном панкреонекрозе может иметь место гипокоагу-ляция. Без лабораторного контроля в динамике здесь не обойтись.

5) детоксикация. Самым простым ее способом, доступные в любом отделении, даже ней­рохирургического профиля, является формирование диуреза. Наиболее удачной является схема форсирования диуреза, предположенная М.А.Уманским:

1-вливание 1,5-2 л изотонических солевых растворов и растворов глюкозы -увеличивается плазматический объем, жидкость переходит во внутриклеточное пространство; 2-через 30-40 мин вводят 10% альбумин и 10% раствор хлорида натрия, а затем 10% рас­твор маннитола /100-150 мл/. Вследствие введения гиперосмолярных растворов жидкость /а с ней и токсические продукты/ перемещаются из внутриклеточного во внеклеточное и внутрисосудистое пространство.

3-через 10-20 мин вводят внутривенно лазикс /20 мг/ и 5-10 мл 2,4 % раствора эуфиллина. Подобный цикл стимуляции можно повторить 2 и даже 3 раза в сутки, в зависимости от необходимости больному объема вливаний.

Эффективным, но технически более трудным способом является дренирование грудного лимфатического протока. Над левой ключицей находят проток в месте его впадения в под­ключичную вену и вводят в него тонкую трубочку. За сутки может выделиться до 1-1,5 л лимфы; она при панкреонекрозе вначале кровянистая или даже темно-коричневая, но по­степенно" светлеет. Удаление токсичной лимфы дает хороший детоксикационный эффект, но приводит к большой потере белка. Чем больше лимфы оттекает по дренажу, тем лучше детоксикация и тем больше /и опаснее!/ белковые потери. Поэтому более целесообразно оттекающую лимфу собирать в стерильный сосуд, подвергать лимфосорбциии и затем воз­вращать больному.

Еще одним методом детоксикации является гемосорбция, если состояние больного позво­ляет подвергнуть его такой непростой манипуляции.

Наконец, следует упомянуть о перитонеальном лаваже, /который часто неправильно назы­вают перитонеальным диализом, в то время как диализа - проникновения токсических ве­ществ через мембрану - брюшину в данном случае нет, а происходит лишь вымывание токсического перитонеального экссудата, - т. е. Именно лаваж брюшной полости/. Пери-тонеальный лаваж хорошо сочетается с форсированием диуреза. Наиболее целесообразно устанавливать дренажи для проведения лаважа во время лапароскопии, под контролем гла­за, в места наибольшего скопления жидкости, но при невозможности выполнения лапаро­скопии дренажи могут быть введены и без нее.

6) борьба с инфекцией. В первые дни ОП обычно и ткань железы, и экссудат стерильны. Инфекция присоединяется вторично, наиболее часто проникая в железу энтерогенным пу­тем. Поэтому назначение с первых дней болезни антибиотиков с профилактической целью большого смысла не имеет. Начиная с 4-5 суток болезни, температура повышается, иногда значительно, что свидетельствует о присоединении инфекции. Здесь показана антибакте­риальная терапия - обычно это 2 антибиотика. Исходя из характеристики, наиболее часто встречающейся при ОП флоры, до возможности исследования материала и получения ла­бораторной информации о характере флоры и ее чувствительности, наиболее правильно назначать аминогликозиды /гентамицин, а затем амикацин или амикин/ либо - при тяже­лом состоянии больного 2 антибиотика: цефалоспорин, лучше 3-го поколения /клафоран/ и один из препаратов группы оксихинолонов /ципрофлоксацин, пефлацин, ципробай/. Анти­биотиком резерва остается тиеннам.

О показаниях к оперативному лечению говорилось выше. В первые 4-5 суток ОП опера­тивного вмешательства следует избегать, строго ограничивая показания к нему. Операция на высоте панкреатического шока и в период разгара токсемии, во - первых, дает очень высокую летальность и плохо переносится больными, а во - вторых, в эти ранние сроки по сути хирург может сделать мало полезного. В эти ранние сроки еще не видна зона некро­за, а тем более ее границы. Нам не раз приходилось испытывать разочарование, наблюдая на вскрытии у больных, умерших после дистальной резекции железы, произведенной в первые дни болезни, что оставленная часть железы - головка и часть тела, которая на опе­рации казалась вполне жизнеспособной, через несколько дней была некротизирована. Вы­ходом из положения может представиться расширение объема операции - выполнение дуоденопанкреатэктомии или панкреатдуоденальной резекции - эти операции столь трав­матичны и тяжелы, что выполнять их из стремления к полному радикализму не следует. Остается второй выход - стремиться без строгих, четких показаний не оперировать ранее 6-8 дня, когда морфологическая картина некроза более четко видна, а состояние больного несколько стабилизировалось.

Объем операции может быть различен. На второй неделе это обычно панкреонекрэктомия. Участки железы темного или серого цвета, дряблые на ощупь. Удаляются, обычно путем дегитоклазии, стремясь к максимально полному удалению мертвых тканей. Но при этом необходимо беречь жизнеспособные, плотные на ощупь ткани, и не пытаться при удале­нии мертвых тканей разрывать натягивающиеся, плотные тяжи - это могут оказаться сосу­ды, из которых возникает трудно останавливаемое кровотечение.

На третьей неделе и позже может быть выполнена панкреосеквестрэктомия —зоны некроза отграничены четко и обычно удаляются без особого труда. Наиболее важно, наряду с мак­симальным удалением мертвого обеспечить хорошее дренирование - отторжение мертвой парапанкреатической клетчатки может продолжаться неделями и даме месяцами. Обыч­ное. Стандартное дренирование трубками через переднюю брюшную стенку совершенно безопасно и совершенно бесполезно. Ситуацию можно сравнить с введением - до дна бу­тылки дренажа. Он не сможет работать против силы тяжести. Оттекать будет жидкость, переполняющая бутылку. Поэтому абсолютно необходимо вывести дренаж. Предназна­ченный для оттока, через поясницу - это нелегко, это опасно возможным повреждением органов /селезеночный угол, мочеточник, селезенка/ и сосудов, но все же необходимо. Относительно безопасно выполнить такое дренирование следующим образом. Надсекая брюшину переходной складки в области селезеночного угла и нисходящей кишки, моби-лизируют эти отделы кишки и отворачивают их вправо, после чего под контролем глаза наносят, колотую рану изнутри кнаружи, через которую и проводят широкую /максимально/ трубку. Вторую трубку, менее широкую вводят в сальниковую сумку спе­реди, через рассеченную желудочно- ободочную связку; она используется для лаважа за-брюшинного пространства растворами антисептиков /фурациллин, борная кислота/. Лаваж должен проводится длительно неделями.

Так как основная трубка, проведенная через поясницу, может иногда забиваться крупными сверстками некротизированной ткани, очень полезно пришить ее к концу, стоящему в ложе железы, другую, не столь широкую трубку, которая выводится рядом с трубкой, через ко­торую будет осуществляться лаваж, тогда при закупорке трубки, оттока ее, можно будет без труда заменить новой путем притягивания через имеющиеся каналы. В противном слу­чае ситуация становится неуправляемой - либо повторная, трудная и опасная операция, либо существование в забрюшинном пространстве не дренируемого /или плохо дренируе­мого/ гнойно-некротического болота, что чревато эрозией столь обильных в этой зоне крупных сосудов либо перфорацией гнойной полости в кишку или в желудок. Особенно валено дренирование патологического очага кзади и проведение лаважа с помо­щью второго дренажа, выведенного через переднюю брюшную стенку /»в бассейн прове­дено две трубы»/, когда при экстренной операции в ранние сроки у больного с тяжелой интоксикацией хирург обнаруживает забрюшинный отек. Тогда такой лаваж является мощным средством детоксикации.

Важным компонентом операции является дренирование желчных путей для устранения протоковой гипертензии /обычно холецистостомия/.

Показания к введению тампонов сегодня строго ограничиваются: наличие тампона поч­ти всегда обещает тяжелое нагноение в зоне некроза.

Крупнейшие хирурги, много труда потратившие на изучение ОП - главный хирург Украи­ны академик А.А.Шалимов и главный хирург России профессор В.С.Савельев едины в своих установках максимальное ограничение показаний к лапаротомии в ранние сроки, до развития гнойных осложнений, и выполнение необходимых манипуляций /установка дре­нажей, холецистостомия, катетеризация круглой связки/ с помощью лапароскопической техники. Таковы установки XX века, и наш опыт полностью подтверждает их обоснован­ность и целесообразность.