Шпоры к ГОСам / ФК / 69.Обязательное медицинское страхование

69.Обязательное медицинское страхование.

В соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование является составной частью государственной системы социального страхования.

В основе ОМС лежат следующие основные организационно-экономические и правовые принципы:

Всеобщий и обязательный характер. Все граждане РФ, независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода, имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в государственную программу ОМС. Нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, распространяются на всех взрослых граждан с момента заключения с ними трудового соглашения, а также на детей.

Государственный характер гарантии бесплатной медицинской помощи. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Для реализации государственной политики в области ОМС созданы Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Общественная солидарность и социальная справедливость. Все граждане имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС. Страховые взносы и платежи на ОМС перечисляются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»). Номенклатура и объем предоставляемых услуг не зависят от абсолютного размера взносов на ОМС. Граждане с различным уровнем дохода и соответственно с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования (принцип «богатый платит за бедного»).

Участники ОМС:

страхователи (для неработающего населения — государство в лице местных органов исполнительной власти; для работающих граждан — предприятия, учреждения и организации, независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса);

застрахованные — все граждане Российской Федерации, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории России;

Федеральный и территориальный фонды ОМС (специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области ОМС);

страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС;

медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, включенной в программу ОМС.

Источники финансирования здравоохранения в условиях медицинского страхования:

• средства республиканского бюджета РФ и бюджетов нижестоящих уровней;

• средства государственных организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов;

• личные средства граждан; безвозмездные (благотворительные) взносы и пожертвования;

• доходы от ценных бумаг; кредиты банков и других кредитов;

• иные источники, не запрещенные законодательством.

Из этих источников формируются финансовые средства государственной муниципальной системы здравоохранения и финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования. Эти средства исключаются из сумм, облагаемых налогом.

Объём медицинской помощи в рамках ОМС

Обеспечение первичной медицинской помощи включающей: скорую помощь при внезапных заболеваниях угрожающих жизни, травмах, отравлениях, родах.

Лечение в амбулаторных условиях острых и обострений хронических заболеваний, травм и несчастных случаев.

Лечение на дому лиц не могущих посетить поликлинику.

Профилактические мероприятия, осуществляемые детям, подросткам, инвалидам и участникам ВОВ, беременным женщинам и родильницам, а также больным с туберкулезом, онкологическими заболеваниями, психическими расстройствами и после инфарктов и инсультов.

Стоматологическая помощь в полном объеме лицам до 18 лет, а также учащимся, студентам, участникам ВОВ, беременным, и женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет.

Лекарственная помощь в соответствии с перечнем заболеваний с льготным обслуживанием.

Стационарная помощь: больным с острыми заболеваниями, травмами, инфекционными заболеваниями, онкологическим больным, при беременности и родах, абортах и по медицинским показаниям.

Cтруктура системы обязательного медицинского страхования представлена:

Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, обеспечивающее реализацию государственной политики в области организации и финансирования системы ОМС на всей территории РФ. Федеральный фонд ОМС подотчетен Правительству и Законодательному Собранию РФ.)

Территориальными фондами обязательного медицинского страхования и их филиалами

Страховыми медицинскими организациями

Медицинскими учреждениями

В зависимости от административно-территориальных, демографических и экономических условий в субъектах Российской Федерации сложилось четыре типа организационных схем системы ОМС.

I тип — на территориях 21 субъекта Российской Федерации функционируют все законодательно предусмотренные участники системы ОМС: территориальный фонд ОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщиков и без прав страховщика, страховые медицинские организации.

II тип — в 22 субъектах Российской Федерации система ОМС представлена территориаль?ным фондом ОМС, филиалами ТФОМС (без прав страховщика) и страховыми медицинскими организациями.

III тип — в 19 субъектах Российской Федерации имеются только территориальный фонд ОМС и СМО.

IV тип — представлен без участия страховых медицинских организаций на территориях 29 субъектов Российской Федерации. Из них на территориях 16 субъектов РФ действуют ТФОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщиков и без прав страховщиков; на территориях 4 субъектов РФ — территориальный фонд и филиалы ТФОМС; на территориях 9 субъектов РФ — территориальный фонд ОМС.

Отчисления в ФФОМС 1,1% , в ТФОМС от 2,0%

Недостатки системы ОМС:

• Хронический недостаток средств в ОМС,

• ограниченный объем медицинской помощи в рамках ОМС;

• перебои в оказании лекарственной помощи;

• качество медицинских услуг в рамках ОМС.

Сейчас финансирование здравоохранения осуществляется за счет средств бюджета и фондов обязательного медицинского страхования. То есть деньги достаются непосредственно больницам. По новой же концепции правительство отказывается от содержания больниц, госпиталей, поликлиник, других лечебно-профилактических учреждений, а эти деньги переходят к конкретному пациенту, который пользуется их услугами. Тогда сам пациент будет решать, куда направить средства, выделенные на его лечение. Сегодня проблема в том, что если работодатели исправно платят единый социальный налог за работающее население, то за неработающие категории граждан территориальные бюджеты раскошелиться не спешат, отсюда и дефицит средств.

Новый закон в первую очередь направлен на то, чтобы обеспечить дисциплину платежей. Для исправных плательщиков предусмотрены льготы. Например, в виде субсидий из федерального бюджета. А субъекты-реципиенты должны будут дисциплинированно выплачивать лишь посильную часть взносов, остальное доплатит федеральный бюджет.

Проблемы реформирования:

1. Важно определиться о целесообразной степени централизации;

2. Постоянно декларируемая на всех уровнях поддержка малого и среднего бизнеса в части трансформировалась в открытую, реальную государственную помощь крупным федеральным страховщикам: - Минфин установил минимальный размер уставного капитала для СМО, занимающихся некоммерческим по закону , такой же, как и для рисковых видов, то есть 30 млн. рублей.

3. ОМС – некоммерческий вид страхования, отсутствие конкуренции – вопрос о внесении рисковой надбавки для создания конкуренции и повышения качества;

4. В здравоохранении существует проблема неправомерного взимания 2-3 кратной оплаты за один и том же объем оказанной медицинской помощи: по программе из средств ОМС, ДМС, из бюджета и лично доктору;

5. несбалансированности программ ОМС с размерами страховых платежей (система ОМС аккумулирует лишь 40-45% совокупного объема государственного финансирования здравоохранения). Причины этого известны. Главная из них - финансирование разделено по источникам) – введение одноканальной системы финансирования.