Патологическая физиология блоки ответы / ВТОРОЙ семестр 1 блок / НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА

НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА.

Физиологическое значение системы гемостаза (от греч. haima — кровь stasis — остановка) крови двоякое. С одной стороны, она поддерживает реологические свойства крови, сохраняя плазму в жидком, а форменные элементы в должном агрегатном состоянии, с другой — обеспечивает свертывание белков крови, адгезию и агрегацию форменных элементов и образование тромба, предупреждая тем самым потерю значительного количества крови в случае нарушения целостности сосудистой стенки.

Система гемостаза весьма сложна. Она включает в себя десятки факторов, обеспечивающих функционирование свертывающих, противосвертывающих и фибринолитических механизмов. Факторы системы гемостаза (прокоагулянты, антикоагулянты, ингибиторы антикоагулянтов и др.) содержатся, как правило, в неактивном состоянии в плазме, клетках крови, тканях, сосудистой стенке.

ВИДЫ КОАГУЛОПАТИЙ. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Нарушения функций системы гемостаза называют коагулопатиями. Различают следующие их формы.

Чрезмерное повышение свертываемости крови, что выражается усилением процесса коагуляции ее белков и тромбообразования — гиперкоагуляцией и тромботическим синдромом. Значительное понижение свертываемости крови, что выражается ослаблением процесса коагуляции ее белков и формирования тромба — гипокоагуляцией и геморрагическим синдромом. Двухфазное нарушение свертываемости крови, при котором фаза гиперкоагуляции, сопровождаясь интенсивным потреблением прокоагулянтов, переходит вследствие этого в фазу гипокоагуляции — так называемая коагулопатия потребления или тромбогеморрагический синдром.

Гиперкоагуляция. Тромботический синдром.

Повышение свертываемости крови и тромбообразования может проис­ходить в результате действия следующих механизмов:

- увеличения концентрации в крови прокоагулянтов;

- чрезмерной активации прокоагулянтов, т.е. повышенного образования активированных факторов свертывания;

- снижения концентрации или угнетения активности антикоагулянтов;

- снижения концентрации или угнетения активности фибринолитических факторов.

Первый из названных механизмов развития гиперкоагуляции является наиболее редким. Даже в нормальных условиях прокоагулянтов в крови со­держится гораздо больше, чем необходимо для свертывания крови (это сво­его рода физиологический резерв на случай ранения кровеносных сосудов). Однако этот «потенциал» прокоагулянтов сдерживается активностью анти­коагулянтов и фибринолитических факторов. Тем не менее, встречаются случаи, когда гиперкоагуляция связана со значительным повышением кон­центрации плазменных или пластиночных (тромбоцитарных) прокоагулянтов (например, выраженные гиперпротромбинемия, гиперфибриногенемия, тромбоцитоз). Эти нарушения могут быть связаны с избыточным синтезом прокоагулянтов, усилением тромбоцитопоэза или же со значительной гемоконцентрацией.

Второй механизм — чрезмерная активация прокоагулянтов — встреча­ется гораздо чаще. В качестве причин выступают тяжелая травма или опера­тивное вмешательство, ожоги, массивный гемолиз, шок, сепсис и т.п. Гипер­коагуляция при перечисленных патологических состояниях может достигать крайней степени в виде так называемого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома), характеризующего­ся образованием множественных тромбов как в магистральных сосудах, так и в сосудах микроциркуляторного русла.

Большое практическое значение имеют третий и четвертый механизмы формирования повышенной свертываемости крови — за счет недостаточного содержания в крови или низкой активности антикоагулянтов и фибринолитических факторов. Так, например, тяжелый тромботический синдром разви­вается при дефиците антитромбина-Ш (его синтез может нарушаться при за­болеваниях печени и почек, при развитии злокачественных новообразований или вследствие соответствующего генетического дефекта). Тромботический синдром может быть тесно связан своим происхождением с недостатком ос­новного компонента фибринолитического механизма — плазминогена или дефицитом его активаторов, а также, напротив, с избытком ингибиторов фибринолиза (антиплазминов и др.). Причины нарушения выработки назван­ных фибринолитических факторов выявляются не всегда, однако во многих случаях расстройства фибринолиза связаны с повреждением стенок сосудов (при васкулитах, атеросклерозе и др.), ростом злокачественных опухолей, токсикозами и т.п. Возможен лекарственный генез гиперкоагуляции крови. Например, длительный прием гормональных противозачаточных препаратов обусловливает усиление агрегационной способности тромбоцитов и сниже­ние уровня антитромбина-Ш. Гепарин и фибринолитические препараты, применяемые при лечении тромбозов, в случае длительного использования или сразу после их отмены могут провоцировать гиперкоагуляцию, посколь­ку первый из них в процессе своего действия снижает содержание антитром­бина-Ш в плазме, а вторые, в конечном счете, аналогичным образом дейст­вуют на уровень плазминогена. Этим же объясняется появление, так назы­ваемых, рикошетных тромбов в процессе лечения тромботического синдрома гепарином или фибринолитическими препаратами.

Сам по себе тромботический синдром представляет значительную опасность для организма. Характер и тяжесть расстройств кровообращения при тромбозе определяются количеством, диаметром и типом пораженных сосудов (артерия, вена или сосуды микроциркуляторного русла), наличием коллатералей, скоростью формирования тромба. Последствия тромбоза зави­сят также от значимости пораженного органа для жизнедеятельности орга­низма. Наиболее опасен тромбоз сосудов головного мозга, сердца, надпочеч­ников, поджелудочной железы, кишечника. Гиперкоагуляция выступает, как важнейший механизм формирования тромботических осложнений при таких заболеваниях, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая бо­лезнь сердца и др. При тромбозах всегда существует угроза эмболии.

Гипокоагуляция. Геморрагический синдром.

В основе снижение свертываемости крови лежат следующие механиз­мы:

- снижение концентрации в крови прокоагулянтов;

- недостаточная активация прокоагулянтов, то есть пониженное образо­вание активированных факторов свертывания;

- повышение концентрации или чрезмерная активация антикоагулян­тов;

- повышение концентрации или чрезмерное усиление активности фибринолитических факторов.

Первый из названных механизмов (дефицит прокоагулянтов) встреча­ется часто. Он может быть обусловлен тромбоцитопенией, тромбоцитопатией, недостаточным или нарушенным синтезом различных плазменных фак­торов свертывания, чрезмерно повышенным потреблением данных факторов в процессе коагуляции.

Поскольку ряд прокоагулянтов образуется в печени, патология этого органа сопровождается снижением синтеза факторов I (фибриногена), II (протромбина), V (проакцелерина), VII (проконвертина) и ряда других. Вот почему при тяжелых инфекционных заболеваниях, токсических и алкоголь­ных поражениях печени наблюдается гипофибриногенемия, гипопротромбинемия и т.д. Иногда встречается нарушение синтеза этих факторов. В таких случаях говорят о дисфибриногенемии, диспротромбинемии и т.п., а возни­кающая при этом гипокоагуляция объясняется функциональной «недоста­точностью» структурно измененных прокоагулянтов.

Многие из перечисленных факторов свертывания синтезируются в пе­чени с участием витамина К (факторы II, VII и ряд других) — это так назы­ваемые витаминозависимые прокоагулянты. Их синтез становится ограни­ченным при недостаточном уровне в организме указанного витамина.

Уменьшение или аномалии синтеза прокоагулянтов могут быть детер­минированы генетически. Так, среди различных форм гипокоагуляции срав­нительно часто встречается гемофилия А — наследственное заболевание, в основе которого лежит дефицит так называемого антигемофильного глобу­лина — плазменного фактора VIII. Механизм наследования гемофилии А — рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой. Существуют также более редкие варианты гемофилии: гемофилия В (дефицит или структурная аномалия фактора IX) с аналогичным механизмом наследования и гемофилия С (дефицит фактора XI) с аутосомным типом передач по наследству. Возможен наслед­ственно обусловленный дефицит и других факторов (I, II, V, VII, X и др.), однако частота, с которой они встречаются, весьма незначительна.

Известен механизм снижения концентрации в крови прокоагулянтов, обусловленный связыванием их аутоантителами (это относится к факторам V, VIII, IX и др.). Причины формирования аутоиммунного механизма гипо­коагуляции не всегда могут быть установлены. В ряде случаев провоцирую­щую роль играет наличие тяжелых заболеваний (злокачественных опухолей, сепсиса и др.) или длительный прием некоторых лекарственных препаратов.

Второй механизм развития гипокоагуляции — недостаточная актива­ция прокоагулянтов (при их нормальной концентрации в крови). Снижение активирующей роли тромбоцитов (дефицит пластиночного фактора 3, АДФ и др.), как правило, связано с наличием выраженной тромбоцитопении или тромбоцитопатии. Нарушение активации прокоагулянтов, особенно на начальных этапах свертывания крови, может быть вызвано также расстрой­ствами функционирования калликреин-кининовой системы (здесь в качестве причин могут выступать болезни печени, сепсис, обширные воспалительные процессы; описан наследственный дефицит компонентов этой системы).

Третий механизм гипокоагуляции связан с нарушениями в системе противосвертывающих факторов. Так, например, при анафилактическом шо­ке и других аллергических реакциях, при некоторых лейкозах, лучевой бо­лезни возможно возникновение гипергепаринемии. При патологии печени может возрастать активность антитромбопластинов. Наконец, при аутоим­мунных заболеваниях и расстройствах белкового обмена описано появление в крови необычных, патологических белков, обладающих антикоагулянтной активностью.

Четвертый путь развития гипокоагуляции — чрезмерная активация фибринолитических механизмов. Как известно, фибринолиз осуществляется с помощью фермента плазмина (фибринолизина), образующегося из плазминогена (профибринолизина) под влиянием физиологических активаторов, со­держащихся в плазме и форменных элементах крови, а также во многих тка­нях. Массивное выделение в кровь тканевых активаторов плазминогена может происходить при обширных травмах, ожогах, некрозе тканей, различных токсических состояниях. Аналогичную роль могут сыграть микробные киназы при тяжелых инфекционных заболеваниях. Гипокоагуляция в условиях избытка плазмина объясняется тем, что он расщепляетет только фибрин и фибриноген, но также факторы свертывания V, VIII и некоторые другие.

К причинам гипокоагуляции, о которых говорилось выше, следует до­бавить группу лекарственных препаратов, применяемых в целях профилак­тики и лечения состоянии гиперкоагуляции и тромбоза. Это антикоагулянты (гепарин, антагонисты витамина К и др.) и фибринолитические препараты (фибринолизин, стрептокиназа и др.). Их передозировка или неправильное назначение опасны развитием гипокоагуляции и геморрагического синдрома.

Такие же осложнения возможны и при назначении других медикаментов. Например, цитостатические средства могут вызвать тромбоцитопению и на­рушение синтеза прокоагулянтов в печени, а антибиотики — приводить к развитию дисбактериоза кишечниками в связи с этим к нарушению эндоген­ного (микробного) синтеза витамина К и соответствующему гиповитаминозу

(как известно, в нормальных условиях этот эндогенный синтез является важ­ным дополнением к потреблению витамина К с пищей). Наконец, многие ле­карственные средства могут стать причиной формирования аутоиммунной патологии тромбоцитов и других компонентов свертывающей системы кро­ви.

Повышенная кровоточивость при геморрагическом синдроме проявля­ется наклонностью к повторным кровоизлияниям и кровотечениям, возни­кающим даже после незначительной травмы (ушиба, укола, пореза) или даже «самопроизвольно», без достаточно заметной самому больному причины.

В условиях гипокоагуляции даже небольшие хирургические операции (удаление зуба и т.п.) могут стать смертельно опасными, если не проводить профилактической коррекции нарушенной свертываемости крови и не пред­принимать энергичных мер с целью прекращения начавшейся кровопотери. Массивные или повторные потери крови чреваты также развитием постге­моррагической анемии.

Если геморрагические проявления у больного существуют постоянно или достаточно часто повторяются, говорят о геморрагическом диатезе (от греч. diathesis — предрасположенность, склонность к чему-либо). Геморра­гический диатез характерен для наследственных форм гипокоагуляции (гемофилии и др.), наследственных тромбоцитопатий, затяжных тромбоцитопенических состояний, хронических болезней печени и т.п. Острый геморраги­ческий синдром возникает как осложнение многих форм патологии — по­сттравматических состояний, лучевой болезни, тяжелых инфекционных бо­лезней, различных отравлений, лекарственной болезни.

Существенно, что геморрагические диатезы сопровождает не только состояния гипокоагуляции, но и некоторые формы патологии сосудистой стенки (так называемые вазопатии), например геморрагический васкулит. В основе этого заболевания лежит тяжелый воспалительный процесс, пора­жающий капилляры и другие мелкие кровеносные сосуды и вызывающий повышение их проницаемости (для эритроцитов, тромбоцитов) и нарушение эластичности (в виде повышенной ломкости, микроразрывов). В качестве причин вазопатии выступают инфекционные и токсические агенты, гиповитаминозы (С, Р), лекарственные препараты (часто с аутоиммунным механиз­мом их действия).

Коагулопатии потребления. Тромбогеморрагический синдром.

Коагулопатия потребления возникает вследствие интенсивного исполь­зования основных прокоагулянтов в процессе генерализованного диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома). В данном случае одна форма коагулопатии сменяет другую: фаза гиперкоагуляции (ДВС-синдром) переходит в фазу гипокоагуляции, а тромботический синдром осложняется (дополняется) развитием геморрагического синдрома. Такая сложная, смешанная форма коагулопатии носит название тромбогеморрагического синдрома (ТГС).

Во многих случаях ТГС протекает остро: переход первой его фазы во вторую происходит в течение десятков минут или нескольких часов. Нередко синдром носит подострый, затяжной, иногда - волнообразный характер; в этих случаях длительность его изменяется многими часами или несколькими днями.

Не всякая гиперкоагуляция «автоматически» влечет за собой достаточ­но выраженную, в форме геморрагического синдрома, гипокоагуляцию. Ги­перкоагуляция должна быть интенсивной, распространенной; только в этом случае она сопровождается значительным потреблением прокоагулянтов — у больного развивается тромбоцитопения, гипофибриногенемия, снижение со­держания в крови факторов V, VII и др. Кроме эффекта потребления прокоагулянтов при ДВС-синдроме отмечается еще одно изменение гипокоагуляционного характера: быстрое и диссеминированное тромбообразование сопро­вождается резкой активацией противосвертывающих и фибринолитических механизмов, т.е. своего рода защитой, противодействующей тромбозу реак­цией.

Таким образом, смена фаз ТГС, развитие часто тяжелой (вплоть до полной несвертываемости крови) гипокоагуляции объясняется неблагопри­ятным сочетанием трех эффектов первой (гиперкоагуляционной) фазы: зна­чительным потреблением прокоагулянтов, чрезмерной активацией антикоа­гулянтов и выраженной стимуляцией фибринолитических механизмов.

Как правило, ТГС развивается как осложнение многих тяжелых болез­ней, которые могут сопровождаться ДВС-синдромом. В первую очередь речь идет об инфекционных, септических и гнойно-септических заболеваниях, всех видах шока и коллапса, терминальных состояниях. ТГС вызывают обширные травмы, ожоги, некротические поражения паренхиматозных органов (печени, почек, поджелудочной железы и др.), тяжелые формы акушерской патологии, поздние стадии развития злокачественных опухолей. ДВС-синдром может возникнуть также при остром внутрисосудистом гемолизе, после сложных и длительных хирургических вмешательств. В качестве при­чин синдрома могут выступить различные отравления (уксусной кислотой, фосфорорганическими соединениями, метанолом и др.), укусы змей и лекар­ственные препараты, влияющие на свертывание крови, при неправильном их применении.

При перечисленных видах патологии развитие ТГС означает грозное осложнение, которое может стать непосредственной причиной смерти. При острой форме ТГС летальность достигает 30—60%. Это объясняется тем, что при ТГС в организме сочетаются последствия двух тяжелых синдромов —

тромботического и геморрагического. Многочисленные тромбы, сгустки фибрина и агрегаты форменных элементов крови вызывают расстройства ре­гионарного кровообращения и микроциркуляции. Гемодинамические рас­стройства нарастают также за счет сопутствующих тромбозу процессов тромбоэмболии. Как следствие наступают дистрофия многих органов, почеч­ная недостаточность, мозговые нарушения и т.п. В фазу гипокоагуляции к этому присоединяются геморрагические осложнения — множественные кро­воизлияния, нередко массивные кровотечения, остановка которых в условиях существенно нарушенных механизмов гемостаза является крайне сложной задачей.

ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА.

Коррекция расстройств системы гемостаза проводится по нескольким направлениям.

Во-первых, это этиотропная терапия. Она предусматривает устранение действия патогенных факторов (включая противомикробную, противовоспа­лительную, антиаллергическую и детоксикационную терапию), ликвидацию дефицита того или иного необходимого агента (например, витамина К), ле­чение болезней кроветворных органов, печени, почек, травматических со­стояний и др.

Во-вторых, это патогенетическая терапия. Она включает в себя методы коррекции нарушенных звеньев гемостаза (включая заместительное лече­ние), иммуносупрессивную терапию (при аутоиммунных нарушениях) и соз­дание оптимальных условий для репаративных процессов.

Восстановительная терапия включает в себя полноценное питание, применение витаминов, стимуляторов тромбоцитопоэза и т.п.

Что касается методов корригирующей терапии, то они различны.

Наиболее важное практическое значение в проведении антикоагулянтной, тромболитической и гемостатической терапии принадлежит методам фармакокоррекции. С этой целью применяются лекарственные средства, яв­ляющиеся аналогами физиологических компонентов свертывающей системы крови (тромбин, фибриноген, гепарин, плазмин и др.) или действующие как активаторы либо ингибиторы тех или иных звеньев этой системы (антивита­мин К, стимуляторы и ингибиторы фибринолиза, препараты антигепариново­го действия и т.п.).

Широко используется также, особенно в гемостатической терапии, пе­реливание крови и ее компонентов. Наибольшую ценность представляют препараты в форме свежезамороженной плазмы, ее преципитатов и концен­тратов, содержащих такие факторы свертывающей системы, которые в настоящее время еще не могут быть получены в чистом и пригодном для хра­нения виде. При отсутствии этих препаратов применяется свежая плазма или свежая донорская кровь. Глубокая тромбоцитопения требует введения тромбоцитной массы, а в еще более тяжелых случаях (при аплазии костного моз­га) возможно проведение миелотрансплантации. Переливание длительно хранившейся консервированной крови, как правило, противопоказано, по­скольку в ней не сохраняются в активном состоянии многие факторы свер­тывающей системы и, наоборот, содержится значительное количество агре­гированных эритроцитов, тромбоцитов, продуктов распада форменных эле­ментов и компонентов плазмы.

В определенных случаях показана инфузия плазмозаменителей, элек­тролитных и других корригирующих растворов для устранения гемоконцентрации, водно-электролитных расстройств и нарушений кислотно-основного состояния организма.

В последнее время приобретают широкое практическое значение раз­личные методы экстракорпоральной коррекции нарушенного состава крови. Для этого кровь больного пропускается через специальные аппараты, где может проводиться:

гемосорбция (поглощение из крови токсических соединений); гемодиализ (очищение крови от токсичных веществ, из­бытка электролитов и т.п.; плазмаферез (отделение плазмы от форменных элементов с целью очищения ее от аномальных белков, аутоантител, избытка фиб­риногена и т.п. и последующее возвращение ее в сосудистое русло); тромбоцитоферез (освобождение крови от избытка тром­боцитов при слишком высоком тромбоцитозе).

Из хирургических методов применяются операции по удалению тромбов из сосуда (или при невозможности этого вшивание сосудистых проте­зов), экстирпации селезенки при некоторых аутоиммунных тромбоцитопениях, перевязка кровоточащих сосудов. При кровотечениях из мелких сосудов и капилляров применяются давящие повязки, местное охлаждение, наложе­ние биологического «клея» или гемостатической губки, орошение раствора­ми гемостатиков локального действия.

Лечение коагулопатий требует четкого распознавания формы и глуби­ны развития патологии в системе гемостаза, выявления патогенетического звена, ответственного за развитие тромботических или геморрагических рас­стройств. Постановке точного диагноза и контролю за проводимой терапией помогает исследование коагулограммы больного — комплексного лабора­торного анализа свертывающей системы крови, включающего до 20 различных тестов. Исследование коагулограммы позволяет также выявить легкие, скрытые (так называемые лабораторные) коагулопатии, протекающие в форме предтромботических и предгеморрагических состояний, и своевре­менно провести их коррекцию. Последнее имеет большое значение в профи­лактике тромбозов и геморрагии, осложняющих течение таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и

др.