1 Тип сд, как хроническое аутоиммунное заболевание имеет определенные стадии:

• стадия генетической предрасположенности;

• провоцирующее событие;

• стадия явных иммунологических аномалий (2мес – 2-3 года);

• стадия латентного диабета (клинических и лабораторных симптомов гипергликемии без нагрузок нет;

• явный диабет;

• терминальный диабет.

Для диабета 2 типа характерен аутосомно-доминантный тип наследования, причем нет четкой локализации (возможно 11 хромосома). Имеют значение еще и факторы: переедание, ожирение. Избыточное потребление пищи приводит к гиперсекреции инсулина, что способствует липогенезу и ожирению и со временем может вызвать декомпенсацию В-клеток. Полагают, что 2 тип обусловлен недостаточным эффектом биологически активного инсулина из-за генетического дефекта в пострецепторном аппарате инсулинозависимых тканей. Инсулиновая недостаточность может возникнуть при повышенном образовании комплексов инсулина с белками крови. Эта форма инсулина активна в основном в отношении жировой ткани, способствуя поглощению глюкозы жировой тканью. Инсулиновая недостаточность возможна вследствие повышенной активности ферментов, расщепляющих инсулин и образующихся в печени к началу пубертатного периода. К их чрезмерной активности может вести избыток СТГ, глюкокортикоидов, дефицит меди и цинка. При этом разрушается много инсулина.

К недостаточности инсулина могут привести хронические воспалительные процессы, при которых в кровь поступают многочисленные протеолитические ферменты, разрушающие инсулин, к образованию инсулина ведет образование аутоантител против него.

Диабет ставится при превышении уровня глюкозы натощак более 7.8 ммоль\л или при случайном определении более 11.1 ммоль\л.

Дефицит инсулина (абсолютный или относительный) приводит к энергетическому голоданию жировой и мышечной ткани. При этом компенсаторно увеличивается секреция контринсулярных гормонов (глюкагон).это приводит к расстройствам белкового, жирового, углеводного, водно-электролитного и кислотно-основного обменов.

Углеводный обмен. В гепатоцитах, липоцитах, миоцитах снижается активность глюкокиназы, за счет чего уменьшается синтез и увеличивается распад гликогена. Усиливается глюконеогенез (синтез глюкозы из жира и белка), повышается активность глюкозо-6-фосфатазы, увеличивается поступление глюкозы в кровь. В мышцах уменьшается образование и усиливается распад гликогена, увеличивается поступление молочной кислоты в кровь. Уменьшается синтез и усиливается распад белка, увеличивается выход аминокислот в кровь. А из-за нарушения транспортного белка нарушается диффузия глюкозы в жировую и мышечную ткани после еды. Тормозятся пентозофосфатный путь окисления глюкозы и образование НАДФ+. Нарушается работа цикла Кребса, окислительное фосфорилирование и возникает дефицит АТФ. Развиваются гипергликемия, аминоацидемия и лактацидемия (молочнокислый ацидоз).

Белковый обмен. Из-за недостаточности инсулина снижается синтез белка (нарушена сборка рибосом, снижается транспорт аминокислот в клетки (валин, лейцин, изолейцин). Снижается синтез ДНК, РНК и митотическая активность ряда клеток. Преобладают процессы катаболизма, особенно мышечной ткани, что сопровождается увеличением свободных аминокислот, калия и мочевины в крови и моче (отрицательный азотистый баланс). Для первого типа клинически проявляется снижением массы тела, снижением пластического, регенераторного потенциала организма, развиваются вторичные иммунодефициты и феномен «ленивых фагоцитов».

Жировой обмен. В жировой ткани уменьшается синтез триглицеридов и усиливается липолиз, при этом в крови повышается уровень СЖК, снижается масса тела (при первом типе). В печени содержание СЖК увеличивается, малая часть используется на синтез триглицеридов и вызывает жировую инфильтрацию печени. Большая же часть СЖК при отсутствии инсулина окисляется в печени до ацетил-КоА, из которого затем в условиях задержки ресинтеза жирных кислот из-за дефицита НАДФ+ и подавления цикла Кребса образуются кетоновые тела – ацетоуксусная и оксимасляная кислота и ацетон. Появляются гиперкетонемия и кетонурия. Гиперлипидемия приведет к угнетению использования глюкозы мышцами, что приводит к накоплению избытка глюкозы в крови. Избытки ацетоуксусной кислоты идут на синтез холестерина, что приводит к повышению его уровня в крови, ко всему тому в печени усилен синтез ЛПОНП и ЛПНП.

7.основной принцип терапии при СД 1 типа – инсулинотерапия, проводимая на фоне антистрессового лечения, повышения иммунитета, профилактики осложнений и дозирования физической нагрузки.

При 2 типе СД основными являются сахароснижающие препараты с теми же методами (см выше).

8.Гипогликемия –пониженное содержание глюкозы в крови(меньше 3,3 ммоль/л)Умеренная реактивная гипогликемия часто возникает через 2-5 часов после еды, но она не сопровождается нарушением сознания. Гипогликемию вызывают следующие причины:

• Длительное голодание или недостаточное поступление углеводов с пищей (алиментарная гипогликемия);

• Нарушение расщепления и всасывания углеводов (заболевания желудка и кишкчника, демпинг-синдром);

• Заболевания печени, сопровождающиеся нарушением синтеза гликогена, уменьшением печеночного депо углеводов и недостаточностью секреции глюкозы печенью (гепатит и цирроз печени, алкогольное поражение печени);

• Заболевания, связанные с уменьшением секреции таких контринсулярных гормонов, как СТГ, АКТГ, кортизол, глюкагон, тироксин (гипопитуитаризм, гипотиреоз, хроническая недостаточность коры надпочечников);

• Передозировка или неоправданное назначение больших доз инсулина и пероральных противодиабетических препаратов, например, препараты сульфанилмочевины. Все сульфонамидные препараты в своей структуре содержат группировку, благодаря которой они повышают чувствительность В-клеток к обычным стимулам (в результате чего возрастает секреция инсулина), а также повышают чувствительность периферических клеток-мишеней к гормону. У больных сахарным диабетом, получающих инсулин, наиболее тяжелые гипогликемические состояния, вплоть до гипогликемической комы, обычно развиваются при нарушении режима питания - пропуск приема пищи, рвота после еды.

• Легкие гипогликемические состояния могут наблюдаться при заболеваниях, протекающих с так называемой «функциональной» гиперинсулинемией: ожирение, сахарный диабет 2-го типа легкой степени. Для последнего характерно чередование эпизодов умеренной гипергликемии и небольшой гипогликемии через 3-4 часа после приема пищи, когда развивается максимальный эффект инсулина, секретируемого в ответ на алиментарную нагрузку.

• Гипогликемия иногда наблюдается у лиц с заболеваниями ЦНС - распространенными сосудистыми нарушениями, последствиями инсультов. Механизм гипогликемии у этих больных не вполне ясен.

• Избыток инсулина. Наиболее тяжелые гипогликемии (за исключением случаев передозировки экзогенного инсулина)наблюдаются при органическом гиперинсулинизме вследствие инсулиномы(гормонально активная опухоль, развивающаяся из базофильных инсулоцитов - в-клеток-панкреатических островков, продуцирующая избыточное количество инсулина) или гиперплазии В-клеток островков поджелудочной железы.

• Избыточная продукция инсулина характерна для постгастроэктомического синдрома, начальных стадий диабета взрослых, новорожденных от больных сахарным диабетом матерей, при гиперчувствительности к лейцину у детей.

• Выраженная гипогликемия наблюдается при инсулин-аутоиммуном синдроме, который наблюдается у пожилых, беременных, детей и новорожденных. Она обусловлена высвобождением инсулина из иммунных комплексов. В плазме натощак повышается содержание инсулина до 1 ЕД\л и обнаруживаются IgG-антитела, не отличающиеся от аутоантител у диабетиков. Генез иммунизации неизвестен. Провоцируют этот синдром (выраженную гипогликемию) прием SH-группнесущих медикаментов и прокаинамида.

• Гипогликемия новорожденных наблюдается из-за прекращения поступления крови через плаценту. Она преходяща, корригируется быстро и самостоятельно. У новорожденных, матери которых страдают сахарным диабетом, нередко возникает тяжелая гипогликемия как проявление функционального гиперинсулинизма, устраняемая только введением глюкозы. Требуется немедленное определение уровня глюкозы в крови, поскольку клиническая симптоматика даже при очень низких концентрациях (1.1ммоль\л) отсутствует, что впоследствии может привести к тяжелым повреждениям мозга.

Патогенез гипогликемий различен. В одних случаях гипогликемия развивается вследствие того, что глюкоза элиминируется из крови с большей скоростью, чем всасывается в кишечнике или секретируется печенью. Во-вторых, вследствие того, что гликогенолиз и(ли) глюконеогенез в печени не могут компенсировать скорость элиминации глюкозы. В-третьих, гипогликемия может быть следствием сочетания первых двух механизмов.

Выраженную гипогликемию, развивающуюся вследствие быстрого понижения сахара в артериальной крови (ниже 2.5 ммоль\л) с последующим снижением утилизации глюкозы мозговой тканью, называют гипогликемической комой. Причинами могут быть:

• избыточное введение инсулина при неадекватном приеме пищи;

• первичный гиперинсулинизм, который развивается при инсуломах, панкреатите;

• вторичный гиперинсулинизм, который наблюдается у лиц с ожирением, демпинг-синдроме, при неврозах у астеников, при гипоталамическом синдроме с нарушением вегетативных центров;

• относительный гиперинсулинизм с гипогликемическими реакциями, возникающий при голодании, лихорадке, тяжелой физической нагрузке;

• недостаточная утилизация глюкозы, вызванная несоответствием дозы инсулина при интенсивной мышечной нагрузке, психической травме, инфекции, изменении пищевого режима у больных диабетом;

• алкоголь и особенно хронический алкоголизм, так как под влиянием его происходит уменьшение поступления глюкозы из печени в кровь.

В патогенезе гипогликемической комы основное значение имеет снижение утилизации глюкозы нейронами головного мозга, что сопровождается не только функциональными, но и структурными изменениями, вплоть до отека и некроза отдельных участков мозга. Гипогликемическая кома развивается остро. Вначале появляется утомляемость, затем нарастает мышечная слабость, снижается АД, появляется бледность кожных покровов, головокружение, беспокойство, чувство голода, холодный пот, дрожание, тремор пальцев рук, парестезии, сердцебиения, иногда рвота. Позднее развивается дезориентация, бравада, агрессивность, немотивированные поступки, негативизм. Иногда возникают галлюцинации, страхи, расстройства глотания, зрения и речи. Усиливается дрожь, двигательное возбуждение, появляются клонические и тонические судороги. Развивается оглушенность, быстро переходящая в глубокий сопор. Дыхание становится поверхностным, АД продолжает снижаться, нарастает брадикардия, мышечная атония, гипорефлексия. Эти симптомы свидетельствуют о нарушении мезэнцефальных отделов мозга и глубоком торможении коры. Для выведения больного из комы применяют вв. струйное вливание 40% д-ра глюкозы, подкожное введение адреналина, добавляют противоотечные, сердечно-сосудистые препараты и др.

9. значительное усиление синтеза гликогена ведет к его избыточному накоплению в органах и тканях и их повреждению. Это происходит при гликогенозах, в основе которых лежит врожденнный дефицит ферментов, катализирующий распад или синтез гликогена. Гликогенозы наследуются по аутосомно-рецессивному типу и проявляется вскоре после рождения.

Гликогеноз 1 типа (Гирке) врожденный дефицит в печени и почках фермента глюкозо-6-фосфатазы, который отщепляет свободную глюкозу от глюкозо-6-фосфата, что делает возможным ее трансмембранный переход из клеток печени и почек в кровь. При недостаточности глюкозо-6-фосфатазы в клетках печени и почек (особенно в ядре клеток) накапливается гликоген. Печень и почки увеличиваются в размере. Развивается гипогликемия. Больные вынуждены очень часто принимать пищу. В крови возрастает содержание молочной кислоты, в которую при дефиците глюкозо-6-фосфатазы усиленно переходит глюкозо-6-фосфат. Развивается метаболический ацидоз. Больные дети отстают в физическом развитии и, как правило, рано умирают от интеркуррентных заболеваний или от ацидотической комы.

Гликогеноз 2 типа (Помпе) наболюдается при врожденном дефиците кислой 1,4-глюкозидазы. Этот фермент содержится в лизосомах. Он отщепляет глюкозные остатки от молекул гликогена и расщепляет мальтозу. В лизосомах клеток различных тканей и органов накапливается гликоген, который оттесняет цитоплазму, заполняет всю клетку и разрушает ее.