Дефицит витамин к-зависимых факторов коагуляции

Синтез плазменных факторов свертывания крови в печени (протромбин, факторы VII, IX, X, протеины С и S) зависит от уровня витамина К. Содержащийся в пище витамин К всасывается в тонкой кишке и накапливается в печени. В микросомах печени он превращается в активный эпоксид, который служит кофактором ферментативного карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты в молекулах факторов протромбинового комплекса (рис. 5.?.) Нарушения обмена витамина К (пищевой дефицит, нарушения всасывания, обструкция желчных путей) приводят к уменьшению выработки этих факторов и их концентрации в плазме крови.

Рисунок 5.?. Метаболизм витамина К. В процессе -карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты в молекулах факторов свертывания витамин К в микросомах печени превращается в активный эпоксид, который вновь восстанавливается в исходное состояние витамин-К-эпоксиредуктазой мембраны гепатоцитов. Варфирин конкурентно ингибирует действие витамина К, блокируя действие этого фермента.

Наиболее часто дефицит витамина К развивается у тяжелых больных с нарушениями питания, особенно на фоне лечения медикаментами, которые являются фармакологическими антагонистами витамина (непрямые антикоагулянты) или угнетают кишечную флору (антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды).

Простым и доступным методом диагностики дефицита витамина К и контроля за результатами лечения является протромбиновый индекс. Для профилактики и лечения используется викасол в дозе 1-2 мл 2–3 раза в день внутримышечно.

Нарушения гемостаза при заболеваниях печени

Печень принимает участие в синтезе или метаболизме всех факторов коагуляции, поэтому при тяжелых заболеваниях печени могут встречаться различные нарушения гемостаза.

Основные причины развития патологии:

1) снижение синтеза плазменных факторов (фибриногена, протромбина, факторов V, VII, IX, X, XI, XII, XIII, прекалликреина, высокомолекулярного кининогена, антиплазмина, антитромбина III, протеинов C и S);

2) снижение клиренса факторов коагуляции (фибрин-мономера, тромбоцитарного фактора 3, факторов IXа, Xа, XIа, активаторов плазминогена);

3) повышенное разрушение факторов коагуляции (при диссеминированном внутрисосудистом свертывании, патологии фибринолиза);

4) тромбоцитопения (при гиперспленизме, дефиците фолиевой кислоты, хронической алкогольной интоксикации, диссеминированном внутрисосудистом свертывании);

5) дисфункция тромбоцитов (при острой и хронической алкогольной интоксикации, уремии, влиянии продуктов деградации фибриногена).

Нарушения гемостаза при заболеваниях печени чаще всего клинически манифестируют желудочно-кишечными кровотечениями. Геморрагический синдром сложно однозначно связать с изменениями в системе крови, поскольку практически всегда имеется локальный источник кровотечения (варикозное расширение вен пищевода, пептические язвы и др.). Возможны также длительные кровотечения после хирургического вмешательства, экстракции зуба, диагностических процедур (биопсия). Геморрагические проявления на коже возникают относительно редко.

Лабораторными показателями, которые свидетельствуют о высокой вероятности кровотечения, являются увеличение протромбинового времени, в меньшей степени – снижение протромбинового индекса.

Наиболее часто для лечения коагулопатий, обусловленных заболеваниями печени, используется викасол, который оказывает хороший эффект у 30-40% пациентов. При выраженном геморрагическом синдроме необходима заместительная терапия свежезамороженной плазмой или фракцией плазмы, обогащенной протеинами протромбинового комплекса в сочетании с гепарином с целью профилактики тромботических осложнений.