Изосорбид мононитрат

1. Международное непатентованное название

Изосорбид мононитрат (И-5-М).

2. Основные синонимы

Изосорбид мононитрат, Изосорбида мононитрат, Кардисорб, Монизид, Монизол, Моно Мак, Моно мак 50 Д, Моно Мак депо, Монолонг, Мононит, Мононитрат ретард, Моносан, Моночинкве, Моночинкве ретард, Оликард 40 ретард, Оликард 60 ретард, Пектрол, Эфокс, Эфокс 20, Эфокс лонг.

3. Фармакотерапевтическая группа

Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему (антиангинальные средства).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты

Антиангинальное действие, снижение преднагрузки на сердце.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности

Уровень убедительности доказательств В. Антиангинальный эффект И-5-М подтвержден в контролируемых исследованиях, остаются неясным преимущества перед изосорбидом динитратом.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований

Ориентировочная цена за 1 таблетку (20 мг) от 0,72 до 2,06 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов

Нитраты способны высвобождать из своей молекулы оксид азота, донаторы оксида азота, являющийся естественным эндотелиальным релаксирующим фактором - медиатором прямой активации гуанилатциклазы. Повышение концентрации цГМФ приводит к расслаблению гладкомышечных волокон преимущественно венул и вен. Оказывает антиангинальное и спазмолитическое действие, расслабляет гладкую мускулатуру сосудистых стенок, бронхов, желудочно-кишечный тракт, желчевыводящих путей, мочеточников. При в/в введении вызывает быстрое уменьшение преднагрузки на сердце за счет расширения периферических вен. Уменьшает приток крови к правому предсердию, способствует снижению давления в малом круге кровообращения и регрессии симптомов при отеке легких, снижает постнагрузку, потребность миокарда в кислороде (за счет снижения преднагрузки, постнагрузки и напряжения стенок желудочков в связи с уменьшением объема сердца). Способствует перераспределению коронарного кровотока в области со сниженным кровообращением. Оказывает центральное тормозящее влияние на симпатический тонус сосудов, угнетая сосудистый компонент формирования болевого синдрома. Вызывает расширение менингеальных сосудов, чем объясняется головная боль при его применении. В реализации гемодинамического и антиангинального эффектов органических нитратов наиболее важное значение придается их вазодилатирующему действию: а) на емкостные вены, что приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде, преднагрузки и объема желудочков, а также улучшение кровотока в субэндокардиальном отделе миокарда (наиболее чувствительном к ишемии); б) на системные проводящие артерии, что в комбинации с уменьшением объема левого желудочка снижает постнагрузку и ведет к уменьшению потребности миокарда в кислороде; в) на эпикардиальный отдел коронарных артерий, включая их стенозированные сегменты, что улучшает основной коронарный кровоток; г) на коронарные коллатеральные сосуды, вызывая тем самым улучшение кровоснабжения ишемизированных участков миокарда. Изосорбид мононитрат (И-5-М) оказывает дилатирующий эффект на периферические артерии и преимущественно на вены, снижая пред- и постнагрузку и тем самым уменьшая конечное диастолическое давление в левом желудочке и давление заклинивания легочных капилляров; снижает системное сосудистое сопротивление, что приводит к понижению систолического и среднего артериального давления. Антиангинальный эффект изосорбида мононитрата (И-5-М), по данным Отдела профилактической фармакологии, наступает через 30-45 мин после приема внутри (после приема обычных таблеток изосорбида мононитрата - через 15-45 мин). Максимальный по выраженности антиишемический эффект развивается в среднем через 45-60 мин и равен 100%. Антиангинальный эффект после приема 60 мг и 120 мг пролонгированного изосорбида мононитрата (И-5-М) максимально выражен только через 4 ч, а через 20 и 24 ч, несмотря на высокую концентрацию изосорбида мононитрата (И-5-М) в плазме крови после приема 100 мг, эффект отсутствовал, что, возможно, связано с развитием тахифилаксии (ранней толерантности) к препарату. После приема разовой дозы 80 мг в капсулах продолжительность антиангинального эффекта была 10-14 ч, а максимальная выраженность эффекта - 100%. При приеме внутрь изосорбида мононитрата (И-5-М) обладает высокой биодоступностью - около 100%, благодаря отсутствию феномена первого прохождения через печень (не метаболизируется в печени). Отмечена высокая линейная зависимость фармакокинетических параметров от дозы при приеме внутрь от 10 до 60 мг изосорбида мононитрата (И-5-М). По сравнению с таблетками изосорбида мононитрата его период полувыведения более продолжительный: 4,1-4,9 ч. В отличие от изосорбида мононитрата имеется связь между концентрацией в плазме крови изосорбида мононитрата и его эффектом при разовом приеме препарата и ослабление этой связи при длительном (двухмесячном) регулярном приеме, что может указывать на возможность развития толерантности к изосорбиду мононитрату. Нижняя граница терапевтической концентрации изосорбида мононитрата (И-5-М) в плазме крови составляет приблизительно 100 нг/мл. Изосорбид мононитрат (И-5-М) в плазме определяется уже через 3,5 мин после приема таблетки и достигает максимального уровня через 0,5-1 ч. Абсорбция изосорбида мононитрата (И-5-М) из желудочно-кишечного тракта не зависит от приема пищи. Через 30 мин после приема пролонгированной формы таблетки (имдура 60 мг) концентрация изосорбида мононитрата (И-5-М) в плазме достигает 500 нг/мл. Терапевтическая концентрация, хотя и на более низком уровне, поддерживается спустя 12 и 24 ч. После приема одной капсулы элантан ретарда (эфокс лонг) 50 мг концентрация изосорбида мононитрата (И-5-М) в плазме определяется на уровне около 180 нг/мл через 1 ч и далее достигает максимальной величины - около 300 нг/мл через 7 ч; невысокая концентрация изосорбида мононитрата (И-5-М) в плазме (около 40 нг/мл) сохраняется через 24 ч.

8. Показания

Обычные таблетки изосорбида мононитрата (И-5-М) используются для предупреждения приступов стенокардии, ретардные - для предупреждения приступов стенокардии у больных с частыми приступами и значительно сниженной переносимостью физических нагрузок.

9. Противопоказания

Инфаркт миокарда с низким давлением наполнения левого желудочка, острая левожелудочковая недостаточность, острые расстройства церебрального кровообращения, аллергические реакции на нитраты, выраженная гипотония.

10. Критерии эффективности

Критерием эффективности является предупреждение ангинальных болей.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены

Таблетки по 0,02 г, 0,04 г; 1% раствор в ампулах по 1 мл (10 мг). Можно начать с пробной дозы на переносимость - 10 мг 1 раз/сут. Терапевтическая доза - по 20 мг 2 раза/сут с интервалом в 7 ч или по мере необходимости перед физической нагрузкой. Дозу можно увеличивать до 20 мг 3 раза/сут, затем до 40 мг 2-3 и даже 4 раза/сут. Однако такой частый прием и большие дозы препарата могут быстро вызвать развитие толерантности к нему. Препараты пролонгированного действия: эфокс лонг по 50 мг, оликард ретард по 40 и 60 мг. По 1 таблетке (капсуле) один раз в сутки, при необходимости - до 2 таблеток (капсул), причем при хорошей переносимости изосорбида мононитрата (И-5-М) можно принять их одновременно утром. При возникновении головной боли разовую дозу уменьшают до половины капсулы (таблетки). Однако нельзя жевать или пытаться рассасывать препарат во рту, его следует обязательно заглатывать, запивая водой.

12. Передозировка

При передозировке возникает избыточная вазодилатация, депонирование венозной крови, снижение сердечного выброса и артериальная гипотония, могут отмечаться такие клинические проявления, как признаки повышения внутричерепного давления (пульсирующая головная боль, спутанность сознания и умеренное нервное возбуждение); головокружение, сердцебиение, нарушения зрения; тошнота, рвота, иногда кишечная колика и кровяной понос; обмороки (в ортостазе); нехватка воздуха и одышка (из-за снижения активности дыхательных движений); обильное потоотделение (клейкий пот) с похолоданием кожных покровов или гиперемией кожи; блокада сердца и брадикардия; параличи, кома, судороги и даже смертельный исход. При клинических признаках передозировки необходимо вызвать искусственно рвоту, дать внутрь активированный уголь; в случае гипотонии больной должен быть уложен на спину с приподнятыми ногами; в/в вводят кровезамещающие жидкости.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала

Длительный и частый прием особенно больших доз препаратов может приводить к развитию толерантности к изосорбиду мононитрату (И-5-М).

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др.

Из-за возможных изменений в фармакокинетических параметрах имеется определенный риск применения изосорбида мононитрата (И-5-М) у пожилых лиц, у больных с почечной и печеночной недостаточностью, в том числе после операции портокавального шунтирования. И-5-М противопоказан в первые 3 мес беременности. При грудном вскармливании необходимо прекратить прием препарата.

15. Побочные эффекты и осложнения

Отмечаются, по-видимому, реже, чем после приема таблеток изосорбида динитрата. Головная боль (в 9% случаев), головокружения (в 1% случаев), чаще во время головной боли. Остальные побочные эффекты отмечаются редко (менее чем в 1% случаев): покраснение лица, желудочно-кишечные расстройства, снижение систолического артериального давления на 10% от исходного, сердцебиения, тахикардия (увеличение числа сердечных сокращений на 10-14%). Высокие разовые дозы (40-50 мг) могут плохо переноситься больными из-за возможных ортостатических реакций, хотя риск их появления имеется даже при приеме небольших доз препарата. Артериальная гипотония, вызываемая изосорбидом мононитратом (И-5-М), может сопровождаться парадоксальной брадикардией и возникловением приступа стенокардии. Как и другие нитраты, изосорбид мононитрат (И-5-М) может вызвать у больных с гипертрофической кардиомиопатией парадоксальные реакции - приступ стенокардии, тяжелую ишемию миокарда.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствами

Следует избегать назначения изосорбида мононитрата (И-5-М) вместе с антигипертензивными, сосудорасширяющими препаратами и трициклическими антидепрессантами из-за опасности развития тяжелой артериальной гипотонии.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств

Не применяется.

18. Предостережения и информация для пациента

Действие препарата наступает недостаточно быстро, чтобы его можно было применять для купирования приступа стенокардии. Прием изосорбида мононитрата (И-5-М) не рекомендуется водителям транспорта из-за возможного нарушения концентрации внимания.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента

Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

20. Формы выпуска, дозировка

Капсулы пролонгированного действия 10, 20, 40, 60 мг; таблетки ретард 50, 100 мг; таблетки с замедленным высвобождением 40, 60 мг.

Фирмы: Searle, produced by Ethypharm, Франция; ICN Hangary, Венгрия; Balkanpharma - Dupnitza AD, Болгария; Zorka Pharma, Югославия; Heinrich Mack Nachf. GmbH & Co. KG, Германия; CTS Chemical Industries Ltd, Израиль; Sanofi-Biocom Ltd, Польша; Euderma SPA, Италия; Pro. Med. Cs Praha AS, Чехия; Instituto Lusofarmaco, Италия; Solvay Pharmaceuticals GmbH, Германия; KRKA d.d., Словения; Schwarz Pharma AG, Германия; Schwarz Pharma Poland GmbH, Польша.

21. Особенности хранения

Список Б.