Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
67
Добавлен:
09.02.2016
Размер:
756.71 Кб
Скачать

Обследование

┌──────┬───────────────────┬─────────────────────────────────────┬──────┐

│ Код │Наименование услуги│ Дата │Приме-│

│услуги│ │ │чание │

├──────┼───────────────────┼─────┬─────┬─────┬──────┬─────┬──────┼──────┤

│ │ Обязательный │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ассортимент │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┤

│ │ Дополнительный │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ассортимент │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ (включая все │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ консультации │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ специалистов) │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼───────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────┴───────────────────┴─────┴─────┴─────┴──────┴─────┴──────┴──────┘

Профилактика

┌──────────────────────┬─────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┐

│ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│Средства, влияющие на│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│систему свертывания│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│крови: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│Электролиты, средства│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│коррекции кислотного│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│равновесия: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│Препараты, назначенные│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│для лечения│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│сопутствующих │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│заболеваний: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────────────────┴─────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┘

┌───────┬───────────────┬────────────┬─────────────┬────────────────────┐

│ │ Период │ Начало │ Окончание │ Примечание │

│ │ наблюдения │ наблюдения │ наблюдения │ │

│ ├───────────────┼────────────┼─────────────┼────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

│ ├───────────────┼────────────┼─────────────┼────────────────────┤

│ │Пациент │ │ │Проведены беседы: │

│ │соблюдает │ │ │ │

│ ├───────────────┼────────────┼─────────────┼────────────────────┤

│Оценка │режим питания │да 1/нет 0 │ да 1/нет 0 │о питании да 1/нет 0│

│резуль-│ │ │ │ │

│ тата ├───────────────┼────────────┼─────────────┼────────────────────┤

│(запол-│режим │да 1/нет 0 │ да 1/нет 0 │о режиме да 1/нет 0 │

│няется │двигательной │ │ │ │

│ при │активности │ │ │ │

│исклю- ├───────────────┼────────────┴─────────┬───┴────────────────────┤

│ чении │Осложнения │ │ │

│пациен-│заболевания │ │ │

│ та из │(указать какие│ │ │

│модели)│именно): │ │ │

│ ├───────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤

│ │ - │ да 1/нет 0 │ да 1/нет 0 │

│ ├───────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤

│ │ - │ да 1/нет 0 │ да 1/нет 0 │

│ ├───────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤

│ │ - │ да 1/нет 0 │ да 1/нет 0 │

│ ├───────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤

│ │ - │ да 1/нет 0 │ да 1/нет 0 │

│ ├───────────────┼──────────────────────┴────────────────────────┤

│ │лекарственные │наименование препарата, их вызвавшего │

│ │осложнения │ │

│ ├───────────────┼───────────────────────────────────────────────┤

│ │ │проявления │

│ ├───────────────┼───────────────────────────────────────────────┤

│ │ │дата появления │

│ ├───────────────┼───────────────────────────────────────────────┤

│ │ │дата купирования │

│ ├───────────────┴───────────────────────────────────────────────┤

│ │Исход: │

│ │- │

│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Продолжение профилактики: │

│ │ │

├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее│

│ │Протокол профилактики тромбоэмболии легочных артерий: │

│ │ (дата)│

└───────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -