Тазовое предлежание

«Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода». Клинический протокол. 2011

•Относительные:

•СЗРП +нарушения плодово-плацентарного кровотока при Допплеровском исследовании;

•Преэклампсия;

•Маловодие;

•Аномалии плода;

•Неустойчивое положение плода.

Условия, повышающие шансы на успешность наружного поворота

12,13,14:

•Паритет (повторнородящие);

•Невысокий тонус матки;

•Достаточный объем околоплодных вод (но не многоводие – АИ до 25 см);

•Расположение предлежащей части над входом в малый таз (или не очень низко в малом тазу);

•Использование токолиза (по показаниям, например при неудачной первой попытке без токолиза) (A-1b)15.

Возможные осложнения при проведении акушерского поворота16,17:

•Преходящая брадикардия плода;

•Дистресс плода;

•Отслойка плаценты;

•Фето-материнская трансфузия;

•Дородовое излитие околоплодных вод.

N.B. Пациентка должна быть проинформирована, что частота осложнений, потребовавших проведения экстренного КС, не превышает 0,5%.

Сроки проведения наружного поворота (B-2b)18,19:

•Для первородящих – после 36 нед.;

•Для повторнородящих – после 37 нед.

N.B. Верхнего предела нет, может быть проведен и в 42 нед., и с началом родовой деятельности (при целом плодном пузыре).

Условия для проведения наружного поворота:

•Наличие информированного согласия (см. в приложениях);

•В стационаре, в котором обеспечены условия для проведения экстренного кесарева сечения (свободная операционная);

«Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода». Клинический протокол. 2011

•Наличие аппаратов для проведения УЗИ и КТГ;

•Подготовленный специалист;

•Положение женщины — на боку, под углом 10-150 (для профилактики синдрома нижней полой вены);

•Пустой мочевой пузырь.

N.B. Острый токолиз увеличивает число успешных попыток наружных поворотов, но имеет ряд потенциально вредных побочных эффектов, поэтому вряд ли есть основания назначать его рутинно (возможно, при повторной попытке)20.

ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ НАРУЖНОГО ПОВОРОТА

1.Провести контрольное УЗИ;

2.Провести запись КТГ в течение не менее 20 минут;

3.Провести острый токолиз (по показаниям см. выше), например

-в/в 10 мкг гинипрала;

4.Нанести на живот тальк или масло;

5.Приподнять из малого таза женщины тазовый конец плода;

6.Провести поворот плода:

a. движения должны быть постоянными и длительными;

b. пациентку просят во время процедуры расслабиться, глу-

боко дышать;

c. процедура может сопровождаться дискомфортом, но не должна вызывать резких болезненных ощущений. Выраженная болезненность может быть причиной для остановки процедуры;

7.Периодически (не менее 2 раз за 5 минут) проводить контроль за сердцебиением плода; при появлении брадикардии процедуру следует немедленно остановить;

8.Если ЧСС плода возвращается к норме, то процедуру продолжают. Если нормальный ритм не восстанавливается – вернуть плод в исходное положение, а пациентку перевести в операционную для немедленного родоразрешения путем КС;

9.Продолжительность процедуры не должна быть более 5 минут, возможно проведение повторных попыток до 3 раз за одну процедуру. Возможно, с привлечением, другого специалиста;

10.После завершения процедуры снова записать КТГ (в течение не менее 20 минут);

«Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода». Клинический протокол. 2011

11.УЗИ-контроль предлежания;

12.При успешной попытке поворота нет необходимости в фиксировании плода и дальнейшем стационарном наблюдении за беременной;

13.Ввести профилактическую дозу антиD-иммуноглобулина согласно местному протоколу.

В дальнейшем, используются протоколы для неосложненных беременности и родов.

При сохранении тазового предлежания плода к моменту родов беременная должна быть информирована о возможных способах родоразрешения.

Необходимо предоставить информацию о преимуществах и рисках, связанных с каждым из них. В том числе, о том, что при соблюдении строгих критериев отбора случаев для вагинальных родов, они так же безопасны для плода, как и КС, проведенное в плановом порядке (В-2a)21.

Результатом консультирования должно быть получение информированного согласия на выбранный метод родоразрешения.

Родоразрешение (только в стационаре II или III уровней)

АБДОМИНАЛЬНЫЕ РОДЫ

При выборе родов оперативным путем оговаривается день операции.

Назначается обследование в объеме, принятом в стационаре. Женщина должна быть заранее проконсультирована врачом-анестезио- логом для выбора метода анестезии. Пациентка поступает на родоразрешение утром в назначенный день

(предпочтительно) или накануне вечером. Операция кесарева сечения проводится по обычной методике. Врачом-оператором должен быть назначен специалист, имеющий опыт подобных родов.

«Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода». Клинический протокол. 2011

РОДЫ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ

Возможно проведение в стационаре с круглосуточным дежурством персонала, имеющего опыт приема родов в тазовом предлежании

Противопоказания для ВР22,23,24,25:

Обязательно проведение УЗИ – при отсутствии такой возможности – КС (B-2a)

•Наличие общих (не связанных с тазовым предлежанием) противопоказаний для вагинальных родов (например: субкомпенсированное/декомпенсированное состояние плода)

•Отсутствие специалиста, имеющего опыт принятия родов в тазовом предлежании

•Предлежание пуповины (С-4);

•Ножное предлежание (D-5);

•Разгибание головки (D-5);

•Предполагаемый вес плода:

♦< 2500 (B-2b)

♦или > 3800 г (B-2b);

•Особенности развития плода, которые могут вызвать механи-

ческие трудности

•Ожирение (ИМТ > 30 кг/м2).

•Отказ беременной от родов через естественные родовые пути

Основные принципы ведения вагинальных родов26,27,28:

•Индукция родов проводится в исключительных случаях (B-3b);

•С началом самопроизвольных родов провести контрольное УЗИ (см. выше);

•Роды ведутся по партограмме, принятой в учреждении;

•Удовлетворительный прогресс родов:

•I период – раскрытие шейки матки не менее 1 см/час (в среднем):

♦Минимально приемлемая скорости раскрытия шейки матки – не < 0,5 см/час (в исключительных случаях);

•II период – продолжительность пассивной стадии (без активных потуг) – не > 90 мин.;

♦Продолжительность активных потуг – не >60 мин.(A-1a)29;

«Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода». Клинический протокол. 2011

•Удерживайте ребенка за бедра. Не держите ребенка за бока или живот, так как при этом можно повредить почки или печень;

•Рождение ручек:

•Ручки на груди:

♦Позвольте ручкам высвободиться самостоятельно одной за другой. Помогайте только при необходимости;

♦После самостоятельного рождения первой ручки

♦Если ручка не рождается самостоятельно, положите один или два пальца на локтевой сгиб и согните ручку, проведя ее вниз через лицо ребенка;

•Ручки вытянуты за головку или обвиты вокруг шеи:

♦Используйте прием Ловсета: захватите ребенка за бедра

и поверните его на пол-оборота, удерживая спинку сверху

и одновременно потягивая его вниз, так чтобы ручка, находящаяся сзади, стала бы передней и смогла родиться под лонной дугой;

♦Помогите рождению ручки, положив один или два пальца на верхнюю ее часть. Опустите ручку вниз через грудку при согнутом локте с кистью, проведенной через лицо;

♦Для рождения второй ручки поверните ребенка назад на пол-оборота, удерживая спинку сверху, и, потягивая его вниз, высвободите вторую ручку тем же путем;

•Туловище ребенка не поворачивается:

♦Если туловище ребенка не удается повернуть для рождения ручки, находящейся спереди, первой, высвободите то плечо, которое находится сзади;

♦Захватите и поднимите ребенка за лодыжки;

♦Сдвиньте грудь ребенка по направлению к внутренней поверхности ноги женщины. Плечико, расположенное

«Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода». Клинический протокол. 2011

сзади, должно родиться из-под сочленения;

♦Выведите ручку;

♦Опустите ре-

оказать давление над лоном для сгибания головки;

•Рождение головки возможно самостоятельно или с помощью приемов (например: Морисо-Смелли-Вейта):

♦Положите тело ребенка лицом вниз поверх вашей ладони и предплечья;

♦Положите указательный и безымянный пальцы этой руки

на скуловые кости ребенка и средний палец в рот ре-

бенка для отведения челюсти вниз и сгибания головки;

♦Используйте другую руку для захвата плечиков ребенка;

♦Двумя пальцами верхней руки осторожно согните головку ребенка по направлению к груди, пока приложенное снизу давление на челюсть не выведет головку плода вниз до появления границы волосяной линии;

♦Потяните осторожно для рождения головки;

♦Попросите ассистента надавить над лонным сочленением матери одновременно с рождением головки. Это поможет удержать головку ребенка согнутой;

♦Поднимите ребенка, удерживая руки по разным сторонам головки, до высвобождения рта и носа.

•При затруднении (невозможности) рождения последующей головки:

•Наложение щипцов (например, Пайпера):

♦Катетеризируйте мочевой пузырь;

«Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода». Клинический протокол. 2011

♦Введите правую ложку щипцов и закройте замок;

♦Используйте щипцы для сгибания головки плода и рождения головки.

N.B. Если щипцы использовать невозможно, надавите над лобком матери для сгибания головки ребенка и вытолкните ее через таз.

ОБУЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ

Одной из главных причин интранатальной гибели плодов, травматизации во время родов, приводящих к неонатальной смертности и тяжелой заболеваемости является недостаточная подготовка персонала (в том числе по навыкам коммуникации) и неэффективная организация помощи как на первичном уровне во время антенатального периода, так и на уровне стационара во время родов.

Необходимым условием для повышения качества подготовки остаются тренинги на местах с использованием симуляторов, учебных видеоматериалов и решения ситуационных задач в реальном времени, которые должны проводиться не реже 1 раза каждые 6 месяцев33.

«Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода». Клинический протокол. 2011

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1Cheng M, Hannah M. Breech delivery at term: a critical review of the literature. Obstet Gynecol 1993;82:605–18.

2Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR, et al. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for

breech presentation at term: a randomized multicentre trial. Lancet 2000;356:1375–83.

3Goffinet F, Carayol M, Foidart JM, Alexander S, Uzan S, Subtil D, et al. PREMODA Study Group. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational

prospective survey in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1002–11.

4Nordtveit T.I. et al. Maternal and paternal contribution to intergener-

ational recurrence of breech delivery: population based cohort study. BMJ. 2008; 336; 872 – 876

5http://www.babylife.com.ua/tazovoe-predlezhanie-ploda.html

6Hofmeyr GJ, Kulier R. External cephalic version for breech presentation at term. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2): CD000083.

7Hofmeyr GJ, Kulier R. Cephalic version by postural management for breech presentation. Cochrane Data-base of Systematic Reviews

2000, Issue 3

8Coyle ME, Smith CA, Peat B. Cephalic version by moxibustion for breech presentation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005,

Issue 2. Art. No.: CD003928.

9Impey L, Lissoni D. Outcome of external cephalic version after 36 weeks’ gestation without tocolysis. J Matern Fetal Med 1999;8:203–7.

10Wallace RL, VanDorsten JP, Eglinton GS, Meuller E, McCart D, Schifrin BS. External cephalic version with tocolysis Observations and continuing experience at the Los Angeles County/University of Southern California Medical Center. J Reprod Med 1984;29:745–8

11ImpeyL, PanditM. Tocolysisfor repeat external cephalicversion after a failed version for breech presentation at term: arandomiseddoubleblind placebo controlled trial. BJOG2005;112:627–31.

12Lau TK, Lo KWK, Wan D, Rogers M. Predictors of successful external cephalic version at term:

a prospective study. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:798–802

13Hofmeyr GJ, Sadan O, Myer IG, Galal KC, Simko G. External cephalic version and spontaneous version rates: ethnic and other determinants. Br J Obstet Gynaecol 1986;93:13–16.

14Haas DM, Magann EF. External cephalic version with an amniotic fluid index < or = 10: a systematic re-view. J Matern Fetal Neonatal Med 2005;18:249–52.

«Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода». Клинический протокол. 2011

15Impey L, Pandit M. Tocolysis for repeat external cephalic version after a failed version for breech presentation at term: a randomised double-blind placebo controlled trial. BJOG 2005;112:627–31.

16Ben-Arie A, Kogan S, Schachter M, Hagay ZJ, Insler V. The impact of external cephalic version on the rate of vaginal and caesarean breech deliveries: a 3-year cumulative experience. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995;63:125–9.

17Impey L, Lissoni D. Outcome of external cephalic version after 36 weeks’ gestation without tocolysis. J Matern Fetal Med 1999;8:203–7.

18Hutton EK, Hofmeyr GJ. External cephalic version for breech presentation before term. Cochrane Database Syst Rev 2006; (1):CD000084.

19Hutton EK, Kaufman K, Hodnett E, Amankwah K, Hewson SA, McKay D, Szalai JP, Hannah ME. External cephalic version beginning at 34 weeks’ gestation versus 37 weeks’ gestation: a randomized multicenter trial. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:245–54.

20Impey L, Pandit M. Tocolysis for repeat external cephalic version after a failed version for breech presentation at term: a randomised double-blind placebo controlled trial. BJOG 2005;112:627–31.

21Su M, Hannah WJ, Willan A, Ross S, Hannah ME; Term Breech Trial Collaborative Group. Planned cae-sarean section decreases the risk of adverse perinatal outcome due to both labour and delivery complications in the Term Breech Trial. BJOG 2004;111:1065–74.

22International Federation of Gynecology and Obstetrics. Recommendations of the FIGO Committee on Per-inatalhealth on guidelines for the management of breech delivery. EurJ Obstet Gynecol Reprod Biol 1995;58:89–92.

23Society of Obstetricians and Gynaecologistsof Canada. Policy Statement: the Canadian consensus on breech management at term. J Soc ObstetGynecolCan 1994;16:1839–58

24RojanskyN, TanosV, LewinA, Weinstein D. Sonographicevaluation of fetal head extension and maternal pelvis in cases of breech presentation. ActaObstetGynecolScand. 1994;73:607–11.

25Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Pelvimetry: Clinical Indications. Green-top Guideline No. 14. London: RCOG; 1998.

26Pradhan P, Mohajer M, Deshpande S. Outcome of term breech births:10-year experience at a district gen-eral hospital. BJOG 2005;112:218–22.

27Alarab M, Regan C, O’Connell MP, Keane DP, O’Herlihy C, Foley ME.Singleton vaginal delivery at term: still a safe option. Obstet Gynecol 2004;103:407–12.

28Irion O, Almagbaly PH, Morabia A. Planned vaginal delivery versus elective esarean section: a study of 705 singleton term breech presentations. Brit J Obstet Gynaecol 1998;105:710–7.