13. Единство структурных и функциональных изменений в патогенезе заболеваний

Важным в понимании патогенеза является представление о соотношении и единстве структуры и функции. Структура первична, функция вторична. Нет функции без структуры, в свою очередь нарушения функции ведут к изменению структуры. Нет и не может быть структурных заболеваний, не сопровождающихся нарушением функции и функциональных болезней без структурных изменений. То, что в ряде случаев структурные изменения выявить не удается свидетельствует лишь о недостаточной разрешающей возможности существующих методов исследования. С развитием медицинской науки и техники такие возможности расширяются и подтверждают высказанные положения. Наши познания на этапе применения электронной микроскопии, авторадиографии существенно отличаются от того, что можно было констатировать при использовании обычного микроскопа и тем более от того, что позволяло выявить визуальное обследование органов и тканей. Но и сегодня мы пока не в состоянии увидеть изменения в структуре молекул.

Изменения, в том числе и компенсаторно-приспособительного характера, на низших уровнях организации организма (в субклеточных структурах, в клетке), как правило, опережают изменения аналогичной направленности, регистрируемые на уровне органа и организма в целом. Вот почему так важно выявление доклинических стадий заболевания.

В основе любых функциональных нарушений лежат структурные изменения на разных уровнях биологической организации — молекулярном, субклеточном, клеточном и т.д. Отсюда следует, что чисто функциональных болезней нет. С другой стороны, функциональные нарушения, возникающие в патогенезе, могут быть причиной развития вторичных структурных изменений. Так, гиперфункция клеток и органов (функциональные изменения) закономерно приводит к их гипертрофии (структурные изменения).

14. Причинно-следственные отношения, основное звено и принципы «порочного круга» в патогенезе болезней.

Патогенез может быть расчленен на много этапов или звеньев, связанных между собой причинно-следственными отношениями. Изменения, возникающие в ходе развития болезни становятся пусковыми факторами новых нарушений. При этом отношения могут развиваться не только по прямой, но и приобретать характер круга. Развитие причинно-следственных отношений по прямой и формирование "порочных кругов" можно проследить на примере механизма развития шока. При обширной травме, сопровождающейся развитием шока, происходит раздражение огромной массы нервных рецепторов чрезвычайно сильным, длительного действия раздражителем. Связанный с этим необычайно мощный поток центробежной импульсации (в первую очередь болевой) вызывает фазовые изменения в клетках Ц.Н.С., второй этап которых характеризуется генерализованным торможением коры и подкорковых центров мозга. Торможение сосудодвигательного центра сопровождается резким падением величины артериального кровяного давления, и как следствие этого значительной гипоксией тканей, в том числе и ткани мозга. Последнее в свою очередь углубляет торможение коры и подкорки, а, значит, ведет к дальнейшему, еще более значительному снижению кровяного давления со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Роль ведущего звена патогенеза

Важным является определение ведущего звена в цепи явлений, возникающих в ходе развития болезни. Так, нарушение выработки инсулина вследствие недостаточности островкового аппарата поджелудочной железы служит основным звеном в цепи нарушений, характерных для сахарного диабета. Ведущим звеном в развитии тяжелой (без лечения - смертельной) анемии при болезни Аддиссона-Бирмера является дефицит витамина В12 вследствие нарушения его всасывания из-за генетически детерминируемой недостаточности париетальных желез желудка, в норме вырабатывающих гастромукопротеин, обеспечивающий всасывание витамина В12 в кишечнике. Воздействие на главное звено (в наших примерах парентеральное дозированное введение инсулина в первом случае, витамин В12 - во втором) позволяет разорвать цепь и добиться лечебного эффекта.

В патогенезе болезни можно выделить ряд этапов или звеньев, которые связаны между собой причинно-следственными отношениями. Это значит, что изменения, возникшие в процессе заболевания, становятся причинами новых нарушений, "... причины и следствия постоянно меняются местами: то, что здесь или теперь является причиной, становится там или тогда следствием и наоборот"1. Например, первое звено в патогенезе травматического шока — боль. Сильная боль приводит к угнетению жизненно важных центров, в частности к снижению артериального давления, что является причиной кислородного голодания. Гипоксия головного мозга приводит к еще большему угнетению сосудодвигательного центра й еще большему снижению артериального давления. Как видно, смена причин и следствий привела к образованию порочного круга (circulus vitiosus). Значение порочного круга можно проиллюстрировать также на примере метеоризма. Вздутие кишок тормозит их моторную и секреторную функции, а это способствует брожению, образованию газов и еще большему метеоризму.

Понятие о причинно-следственных связях в патогенезе представляет большой практический интерес, так как Позволяет врачу целеустремленно вмешиваться в развитие болезни. При этом надо учитывать, что не все звенья патогенеза одинаково важны — среди них есть главные и второстепенные. Главным звеном патогенеза называют тот процесс, который необходим для развертывания всех остальных. Своевременная ликвидация главного звена приводит к устранению процесса в целом. Так, при сахарном диабете главным звеном патогенеза является недостаток инсулина. Ликвидация его (введение гормона) приводит к исчезновению других проявлений болезни (гипергликемия, кетоз, кома). При остром панкреатите имеется множество нарушений со стороны всех систем, но главным звеном является активация протеолитических ферментов поджелудочной железы, повреждающих ткань ее и других органов. Самое эффективное в данном случае — ингибирование протеиназ.