MedUniver.com-Практикум по топографической анатомии Гудимов Б.С., Искренко И.А., Родина И.Ф., Тихон С.Н., Чеканович Ф.А / MedUniver.com-Практикум по топографической анатомии Гудимов Б.С., Искренко И.А., Родина И.Ф., Тихон С.Н., Чеканович Ф.А

Таранно-пяточно-ладьевидный (articulatio talocalcaneonavicularis) и пяточно-кубовидный суставы (articulatio calcaneocuboidea) объединяются хирургами в один сустав Шопара, или поперечный сустав предплюсны (articulatio tarsi transversa). Сустав укреплен раздвоенной связкой(lig. bifurcatum), которая идет от пяточной кости к ладьевидной(пяточно-ладьевидная связка lig. calcaneonaviculare) и кубовидной (пяточно-кубовидная связка lig. calcaneocuboideum) костям. Раздвоенную связку называют ключом сустава Шопара, так как только при ее рассечении во время операции расходятся суставные поверхности сочленяющихся костей и сустав открывается.

Также в один сустав– сустав Лисфранка объединяются предплюсне-плюсневые суст (articulationes tarsometatarseae). Ключом сустава Лисфранка является связка, проходящая на подошвенной поверхности стопы между медиальной клиновидной и второй плюсневой костями, - медиальная меж-

костная клиноплюсневая связва (lig. cuneometatarseum interosseum mediale).

Вобласти стопы пальпацией хорошо определяются: пяточная кость, на медиальном крае стопы – бугристость ладьевидной кости, головка I плюсневой кости и фаланги I пальца; на латеральном крае стопы – бугристость V плюсневой кости, которая находится примерно на середине длины стопы. На тыле стопы кнаружи от сухожилия длинного разгибателяI пальца прощупывается пульсация тыльной артерии стопы

(a. dorsalis pedis).

Тыл стопы (dorsum pedis). Кожа тонкая, легко берется в складку, иннервируется нервами: медиальный край – подкожным, латеральный – икроножным и между ними – ветвями поверхностного малоберцового нерва. Кожа первого межпальцевого промежутка иннервируется глубоким малоберцовым нервом.

Врыхлой подкожной клетчатке находятся истоки большой и малой подкожных вен, их связи между собой образуют тыльную венозную сеть стопы (rete venosum dorsale pedis). Из тыльной венозной дуги стопы (arcus venosus dorsalis pedis) у I пальца начинается большая подкожная вена ноги, которая поднимается впереди медиальной лодыжки, и у V пальца – малая подкожная вена ноги. Последняя переходит на голень позади латеральной лодыжки. Собственная (тыльная) фасция стопы плотная, в проксимальном отделе образует нижний удерживатель сухожилий разгибателей.

Глубже фасции находятся сухожилия передней большеберцовой мышцы(прикрепляется к медилаьной клиновидной кости и основанию первой плюсневой), длинного разгибателя I пальца (прикрепляется к обеим фалангам большого пальца) и длинного разгибателя пальцев (переходит в сухожильное растяжение II-V пальцев). Длинный разгибатель пальцев имеет пятое сухожилие, которое прикрепляется к основанию пятой плюсневой кости и носит название третьей малоберцовой мышцы (m. peroneus tertius).

Под сухожилиями длинных мышц видны косо идущие короткие разгибатели пальцев(m. extensor digitorum brevis et m. extensor hallucis brevis). Они берут начало на наружной поверхности пяточной кости, направляясь к пальцам, соединяются с сухожилиями длинных разгибателей и участвуют в образовании тыльного апоневроза пальцев.

Глубже расположены тыльные межкостные мышцы(m. interossei dorsales), покрытые межкостной фасцией (fascia interossea).

Сосудисто-нервный пучок состоит из тыльной артерии стопы(продолжение передней большеберцовой) и глубокого малоберцового нерва. Он располагается между сухожилиями длинного и короткого разгибателей I пальца, а дистальнее – кнаружи от короткого разгибателяI пальца, причем расположение нерва непостоянно (кнутри или кнаружи от артерии).

Проекция сосудисто-нервного пучка соответствует линии, проведенной от середины расстояния между лодыжками к первому межпальцевому промежутку. Но a. dorsalis pedis отличается большой вариабельностью расположения: может проходить по центру стопы или даже ближе к латеральному ее краю. Об этом следует помнить, определяя ее пульсацию при облитерирующих заболеваниях.

Тыльная артерия стопы дает крупную ветвь – дугообразную артерию (a. arcuata), от которой отходят тыльные плюсневые артерии (aa. metatarseae dorsales). Вторая крупная ветвь этой артерии – глубокая подошвенная (r. plantaris profundus), которая прободает первый межплюсневый промежуток и уходит на подошвенную поверхность стопы, где участвует в образовании подошвенной дуги (arcus plantaris).

Глубокий малоберцовый нерв иннервирует на стопе короткие разгибатели пальцев и кожу первог межпальцевого промежутка.

Подошва (plantar pedis). Кожа толстая, грубая, не смещается, так как сращена с глубжележащим апоневрозом. Иннервируется ветвями подошвенных нервов, причем медиальный подошвенный нерв иннервирует кожу I-IV пальцев, а латеральный подошвенный нерв – IV, V пальцев.

Подкожная клетчатка плотная, дольчатая, пронизана сухожильными перемычками, соединяющими кожу с апоневрозом. Особенно много клетчатки в местах опоры – на пяточной кости и головках плюсневых костей.

Подошвенный апоневроз (aponeurosis plantaris) представляет собой мощный сухожильный пласт, идущий от пяточной кости к основаниям пальцев, имеет треугольную форму и не закрывает всей подошвенной поверхности. На мышцы I и V пальцев переходит фасция, являющаяся продолжением подошвенного апоневроза. В апоневрозе, в особенности в дистальной части, есть много отверстий, пропускающих сосуды и нервы и связывающих таким образом подкожную клетчатку с глубокой. От подошвенного апоневроза к межкостной фасции отходят две перегородки. Они разделяют все пространство, находящееся глуб-

81

же апоневроза, на три отдела: ложе мышц I пальца – медиальное, ложе мышц V пальца – латеральное и срединное ложе.

Медиальная группа мышц состоит из отводящейI палец (m. abductor hallucis), короткого сгибателя I пальца (m. flexor hallucis brevis) и сухожилия длинного сгибателя I пальца. В латеральную группу входят:

мышца, отводящая мизинец (m. abductor digiti minimi), сгибатель его (m. flexor digiti minimi) и мышца, противопоставляющая V палец (m. opponens digiti minimi).

В срединном ложе сразу за апоневрозом находится короткий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum brevis), затем квадратная мышца подошвы (m. quadratus plantae) и сухожилия длинного сгибателя пальцев с начинающимися от них червеобразными мышцами(mm. lumbricales). Глубже располагаются косая и по-

перечная головки (caput obliquum et caput transversum) мышцы, приводящей I палец (m. adductor hallucis),

исухожилие длинной малоберцовой мышцы, косо пересекающее подошву в толще длинной подошвенной связки (lig. plantare longum) и прикрепляющееся к медиальной клиновидной и первой плюсневой костям.

Подошвенные межкостные мышцы (mm. interossei plantares) заключены межкостной фасцией в отдельном ложе.

На подошвенной поверхности стопы выделяют две борозды, в которых располагаются сосуды и нервы. Медиальная (sul. plantaris medialis) ограничена коротким сгибателем пальцев и мышцамиI пальца. Латеральная борозда (sul. plantaris lateralis) находится между коротким сгибателем пальцев и мышцами мизинца.

Подошвенные сосуды и нервы из лодыжкового канала спускаются вниз на подошву между пяточной костью и мышцей, отводящей I палец – в пяточном канале. Затем медиальные подошвенные сосуды и нерв направляются в медиальную подошвенную борозду, а латеральные подошвенные сосуды и нерв сначала располагаются в срединном ложе между коротким сгибателем пальцев и квадратной мышцей подошвы, потом проходят в латеральну подошвенную борозду и на уровне головок плюсневых костей латеральная подошвенная артерия возвращается в срединное ложе, где, анастомозируя с глубокой подошвенной ветьвю из дорсальной артерии стопы, участвует в образовании подошвенной дуги (arcus plantaris). От подошвенной дуги отходят подошвенные плюсневые артерии(aa. metatarseae plantares), которые дают общие по-

дошвенные пальцевые артерии (aa. digitales plantares communes) и прободающие ветви (rr. perforantes).

Последние анастомозируют с артериями тыльной поверхности стопы. Подошвенные нервы, кроме иннервации кожи, осуществляют иннервацию мышц подошвенной поверхности стопы. Таким образом, на подошве четыре фасциальных футляра: медиальный, латеральный, срединный и ложе межкостных мышц.

Медиальный и латеральный футляры более замкнутые, а срединный футляр по ходу сосудов и червеобразных мышц сообщается с клетчаткой тыльной поверхности стопы и более широко– с глубокой клетчаткой задней поверхности голени через пяточный и лодыжковый каналы. Срединное ложе разделено на два отдела листком фасции (глубокой фасции подошвы), проходящим между коротким сгибателем пальцев

иквадратной мышцей подошвы. Поверхностное пространство содержит короткий сгибатель пальцев, глубокое пространство – все остальные мышцы срединного ложа и оба сосудисто-нервных пучка подошвы. Глубокое пространство срединного ложа называютподошвенным каналом (canalis plantaris). Канал ограничен: с боков – двумя перегородками, идущими от апоневроза в глубину, снизу (с поверхности) – глубокой фасцией подошвы, сверху – длинной связкой подошвы. Он проксимально продолжается в пяточный канал, затем следует лодыжковый канал, который сообщается с глубоким ложем задней поверхности голени.

Мелкие лимфатические сосуды и вены с подошвы переходят на тыл стопы, где формируются коллекторные лимфоотводящие пути. Поэтому при воспалительных процессах на подошвенной поверхности наблюдается отек на тыле стопы.

Текст книги набрали летом 2007 г. Семаков Е.С. и Соловей Н.В., БГМУ. Успехов в освоении этого нелегкого, но крайне полезного на практике предмета!

82