ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава России

Кафедра факультетской хирургии, урологии.

Зав. кафедрой: д.м.н.,

профессор Стегний К.В.

Преподаватель: к.м.н.,

доцент Калинин О.Б.

История болезни

Больной : Ж,27 лет.

Клинический диагноз:

Основной диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

Осложнение основного: нет.

Сопутствующие заболевания: нет.

Куратор: студентка 407 группы

лечебного факультета

Коваленко А.З.

Г.Владивосток 2015г.

Паспортная часть.

1. Фамилия, имя, отчество больного: Ш. Г. Н.

2. Пол: женский.

3. Возраст: 27 лет.

4. Семейное положение: не замужем.

5. Национальность: русская.

6. Образование: Средне-специальное.

7. Место работы: ФКУ СИЗО-3 ТУФСИН России оператор сержант вн.сл.

8. Дата поступления: 09.11.2015г. 10:40

9. Дата курации: 09.11.15 г.

10. Место жительства: с. Корсаковка, ул. Гагарина 5-2

11. Кем направлен больной: Поликлиника ТУФСИН

Жалобы

Основные: дискомфорт и периодические тупые боли в правом подреберье.

Дополнительные: слабость.

Опрос по системам органов

Дыхательная система: Жалоб на кашель, отхождение мокроты, отдышки, приступы удушья, боли в грудной клетке не предъявляет. Дыхание через нос свободное. На изменения в голосе не жалуется.

Сердечно-сосудистая система: Нарушение сердцебиения, ощущение пульсации, чувство тяжести в правом подреберье, боль за грудиной отрицает.

Пищеварительная система: Имеются жалобы на боли в эпигастрии и правом подреберье, умеренной интенсивности, появляющиеся после приема пищи, продолжительностью 0,5 – 2 часа.

Аппетит в норме. Прием пищи осуществляет 3-4 раза в день. Болей и жжения в языке нет. Повышенного слюнотечения не наблюдает. Глотание и прохождение пищи по пищеводу безболезненное, не затруднено. Диспепсических расстройств (изжога, тошнота, рвота) нет. Ощущение тяжести в животе, метеоризм, урчание не беспокоит. Стул регулярный,1-2 раза в сутки, оформленный. Испражнения коричневого цвета. Патологических примесей в каловых массах не наблюдает. Кровотечения из прямой кишки, боли, зуд, жжения в заднем проходе отсутствуют.

Мочевыделительная система: Боли отрицает. Суточный диурез зависит от количества выпитой жидкости. Моча прозрачная, светло-желтого цвета, без примесей. Появление крови во время мочеиспускания отрицает. На отеки не жалуется. Болей в области поясничной области пациентка не отмечает. Дневной диурез преобладает над ночным. На наличие непроизвольного мочеиспускания не жалуется.

Эндокринная система: На нарушение роста и развития не жалуется. Повышенной психической возбудимости, ухудшения памяти, раздражительности, потливости, повышенной жажды не отмечает.

Нервная система: На характер сна жалоб нет. Настроение удовлетворительное. Внимание хорошее. Характер спокойный, общительный. Галлюцинации, бредовые идеи не беспокоят. Интеллект сохранен. На дрожание в конечностях, судороги, нарушения походки жалоб не предъявляет.

Жалобы на снижение работоспособности, головные боли: отсутствуют.

Опорно-двигательная система: Повышение местной температуры, покраснение кожи в области суставов, ограничение их подвижности не наблюдает. Жалобы на боли в костях, мышцах, припухлость и деформацию суставов не предъявляет.

Органы чувств: Жалоб на изменение зрения, слуха, обоняния, осязания, вкуса не предъявляет.