
Методическая разработка
ПО СТОМАТОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
И ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
(Для студентов 5 курса стоматологического факультета IХ семестра)
Обсуждено на заседании кафедры
Протокол № ________
Тема № 1:
Вводный тестовый контроль. Анатомо-физиологические возрастные особенности слизистой оболочки полости рта у детей. Элементы поражения СОПР. Методы обследования СОПР у детей
Общее время занятия – 6.0
академических часов
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Выявить уровень подготовки студентов к тематике семестра по смежным дисциплинам, оценить степень усвоения материала, полученного на смежных стоматологических кафедрах и при изучении предыдущих разделов пропедевтики детской терапевтической стоматологии и поликлинической детской стоматологии. Полученные ранее знания обеспечат студентам полноценное понимание и усвоение материала нынешнего семестра.
Научиться понимать взаимосвязь особенностей строения СОПР у детей с клиническими проявлениями патологических состояний в полости рта в различные возрастные периоды. Освоить методы обследования слизистой оболочки полости рта. Научиться диагностировать травматические повреждения СОПР у детей, дифференцировать их со сходными заболеваниями, освоить методы лечения и профилактики.
Материальное оснащение:
Таблицы, муляжи, слайды, рентгенограммы, образцы.
Задачи занятия:
Знать |
Уметь |
1. В результате освоения теоретической части данного занятия студент должен вспомнить и осмыслить в приложении к материалу, изучаемому в семестре, знания полученные из ранге полученных дисциплин. |
1. Обследовать ребенка в соответствии с тематикой изученной патологии, изученных в предыдущих семестрах. Оказать необходимую стоматологическую помощь. |
2. Особенности строения СОПР у детей в различные периоды |
2. Обследовать ребенка с заболеваниями СОПР. |
3. Клинические методы обследования СОПР |
3. Собрать жалобы и анамнез болезни у ребенка и родителей. |
4. Элементы поражения СОПР |
4. Дифференцировать элементы поражения СОПР. |
5. Лабораторные методы обследования СОПР |
5. Взять материал с элементов поражения методом: А) соскобы; Б) мазок-отпечаток; В) мазок-перепечаток. |
Требования к исходному уровню знаний
Для усвоения материала, предлагаемого в изучении семестра, студенту необходимо повторить:
-
Из нормальной анатомии - строение СОПР и тканей периодонта.
-
Из гистологии и эмбриологии - гистологическое строение СОПР и тканей периодонта, их функции.
-
Из патологической физиологии - воспалении (признаки, стадии, химические реакции).
-
Из микробиологии - состав микрофлоры полости рта и зубной бляшки.
-
Из педиатрии - клинические проявления ЖКТ, почек, ССС, крови.
-
Из терапевтической стоматологии - клинические проявления и патогенез воспаления десны.
-
Из профилактики стоматологических заболеваний - стоматологическое обследование пациента, состояние гигиены полости рта, методы и средства индивидуальной профилактики.
-
Из детской терапевтической стоматологии - кариес временных и постоянных зубов с незаконченным формированием корней, некариозные поражения твердых тканей зуба, пульпит и апикальный периодонтит временных и постоянных зубов с незаконченным формированием корней.
Контрольные вопросы по смежным дисциплинам
1. Строение СОПР у взрослых.
2. Методы обследования при заболеваниях СОПР.
3. Элементы поражения при заболеваниях СОПР у взрослых (первичные, вторичные).
4. Признаки и стадии воспаления.
Контрольные вопросы из смежных дисциплин и ранее изученных разделов пропедевтики детской терапевтической стоматологии предлагаются студентам в виде тестового контроля исходного уровня знаний.
На практической части занятия студенты после написания тестового контроля обсуждают с преподавателем вопросы, вызвавшие затруднение или непонимание.
Контрольные вопросы по теме занятия
1. Особенности строения СОПР у детей:
а) до года;
б) в возрасте 1 – 3 лет, 4 – 12 лет.
2. Методы обследования при заболеваниях СОПР у детей.
УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА У ДЕТЕЙ. ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СОПР. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СОПР У ДЕТЕЙ.
Современные ученые выделяют 3 типа слизистой оболочки: покровную (слизистая оболочка губ, щек, переходных складок, дна полости рта, мягкого неба), жевательную (слизистая оболочка десен и твердого неба) и специализированную (тыльная поверхность языка).
На всем протяжении слизистая оболочка полости рта (СОПР) выстлана многослойным плоским эпителием, состоящим из нескольких слоев клеток. Под ним располагаются базальная мембрана, собственно слизистая оболочка и подслизистый слой. Соотношение этих слоев на различных участках полости рта неодинаково. Твердое небо, язык, десна, которые подвергаются наиболее сильному давлению во время приема пищи, имеют более мощный эпителий. Губы, щеки обладают хорошо выраженной собственной пластинкой, а дно полости рта и переходные складки — преимущественно развитой подслизистой основой.
Эпителий непосредственно обращен в полость рта и вследствие слущивания верхнего слоя подвергается постоянному обновлению. В некоторых участках эпителий способен ороговевать в результате механических, физических и химических воздействий. Наиболее сильно ороговение выражено на твердом небе, языке и деснах, где можно наблюдать несколько рядов безъядерных клеток. К слою безъядерных клеток примыкает зернистый слой, клетки которого вытянуты и содержат в своей цитоплазме зерна кератогиалина. Этот слой бывает только там, где выражен процесс ороговения. в области щек, губ, дна полости рта, переходных складок, в десневой борозде и на нижней поверхности языка в норме ороговения не наблюдается. Здесь поверхность образована уплощенными клетками. К ним примыкают несколько рядов и1иповидных клеток полигональной формы, плотно соединенных друг с другом.
Самым глубоким слоем эпителия является ростковый, образованный клетками цилиндрической формы. Они располагаются в один ряд на базальной мембране, поэтому называются базальным слоем. Базальные клетки содержат округлое ядро с ядрышком и цитоплазму с многочисленными митохондриями. Кроме цилиндрических клеток в базальном слое встречаются клетки звездчатой формы с длинными отростками ~ клетки Лангерганса. Они выявляются только с помощью импрегнации серебром. Регенерация эпителия происходит за счет росткового слоя.
Базальная мембрана образована густым сплетением тонких аргирофильных волокон и является связующим звеном между эпителием и собственной пластинкой слизистой оболочки.
Собственно слизистая оболочка состоит из соединительной ткани, представленной основным веществом, волокнистыми структурами и клеточными элементами. Этот слой в виде сосочков волнообразно вдается в эпителий. Здесь располагаются капиллярная сеть, нервные сплетения и лимфатические сосуды. Защитная функция соединительной ткани заключается в создании механического барьера. В этой связи для нормального состояния соединительной ткани большое значение имеет субстратферментная система: гиалуроновая кислота основного вещества — гиалуронидаза. При увеличении количества тканевой или микробной гиалуронидазы происходит деполимеризация гиалуроновой кислоты, в результате чего увеличивается проницаемость соединительной ткани.
Волокнистые структуры представлены коллагеновыми и аргирофильными волокнами. Наибольшее количество коллагеновых волокон располагается в слизистой оболочке десны и твердого неба.
Клеточные элементы собственной пластинки слизистой представлены в основном фибробластами, макрофагами, тучными и плазматическими клетками, гистиоцитами (оседлыми макрофагами).
Фибробласты — главная клеточная форма соединительной ткани. Они выделяют преколлаген, проэластин и др.
Макрофаги выполняют защитную функцию. Они фагоцитируют инородные частицы бактерий, погибшие клетки, активно участвуют в воспалительных и иммунных реакциях. При воспалении гистиоциты превращаются в макрофаги, а после воспаления вновь в покоя1Г1иеся клеточные формы.
Тучные клетки — функциональные клетки соединительной ткани — характеризуются наличием в протоплазме гранул. Чаще они локализуются вдоль сосудов. Этих клеток больше в области слизистой губ и щек, меньше — в области языка, твердого неба, десен, т.е. там, где эпителий ороговевает. Тучные клетки служат носителями биологически активных веществ, являющихся пусковыми механизмами при воспалении; гепарина и гистамина. Они регулируют проницаемость сосудов, участвуют в процессе аллергических реакций.
Плазматические клетки осуществляют защитные, иммунологические процессы слизистой оболочки, содержат в большом количестве РНК. Образуются под действием антигена из лимфоцитов. Вырабатывают иммуноглобулины.
При возникновении патологических процессов в СОПР появляются сегментоядерные лейкоциты, лимфоциты. Гистиоциты могут трансформироваться в эпителиоидные клетки, которые, в свою очередь, могут образовывать гигантские клетки. Эпителиоидные клетки выявляются при специфических заболеваниях слизистой оболочки и кандидозе.
Подслизистый слой представлен рыхлой соединительной тканью. В слизистой оболочке языка, десен и частично твердого неба подслизистая основа отсутствует, а в области дна полости рта, переходных складок губ, щек — хорошо выражена. В этом слое располагается большое количество мелких сосудов, малые слюнные железы и сальные железы Фордайса.
От степени выраженности подслизистoгo слоя зависит подвижность СОПР (кроме языка, где подвижность обусловлена мышцам).
Ткани полости рта, губ, зубов и передних 2/3 языка иннервирует тройничный нерв (периферические отростки нервных клеток Гассерова узла). С передних 2/3 языка вкусовую чувствительность воспринимает лицевой нерв (7-я пара). Чувствительным нервом задней 1/3 языка является языкоглоточный нерв (9-я пара). Симпатические волокна проникают вдоль артерий из верхнего шейного узла. Они влияют на кровоснабжение слизистой оболочки и секрецию слюнных желез.
Особенности строения слизистой оболочки полости рта у детей
У детей выделяются 3 возрастных периода развития СОПР (Мергембаева Х.С., 1972):
I — период новорожденности (от 1 до 10 дней) и грудной (от 10 дней до 1 года).
II ~ ранний детский период (1—3 года).
III — первичный (4—7 лет) и вторичный (8—12 лет) детские периоды.
У новорожденных эпителиальный покров слизистой оболочки тонкий и состоит из 2 слоев — базального и шиповидного. Сосочковый слой не развит. Базальная мембрана очень тонкая и нежная. В эпителии содержится большое количество гликогена и РНК.
В собственном слое СОПР соединительная ткань рыхлая, неоформленная. Волокнистые структуры малодифференцированны, однако выявляется их резкая фуксинофилия, что свидетельствует о наличии в тканях зрелых белковых структур. Этот факт можно расценивать как результат плацентарной передачи белковых структур плоду от матери. В грудном периоде начинают утрачиваться иммунные свойства ткани, приобретенные в антенатальный период.
В подслизистом слое содержится значительное количество клеточных элементов, в основном фибробластов. Имеется небольшое количество гистиоцитов, лимфоцитов и молодых тучных неактивных клеток.
Такие особенности строения СОПР у новорожденных обусловливают ее легкую ранимость и высокую способность к регенерации, а также высокую резистентность к вирусным и бактериальным стоматитам.
В грудном возрасте эпителий утолщается, появляется па-ракератоз в области жевательной слизистой и на вершинах нитевидных сосочков, уменьшается количество гликогена в этих участках. Базальная мембрана остается тонкой, соединительная ткань собственного слоя СОПР — низкодифференцированна.
В ранний детский период (1—3 года) четко оформляются регионарные отличия СОПР. В эпителии языка, губ, щек выявляется сравнительно низкое количество гликогена. Базальная мембрана специализированной и покровной слизистой еще имеет тенденцию к разрыхлению.
Большое количество клеточных элементов в собственном слое слизистой оболочки, а также вокруг кровеносных сосудов в специализированной и покровной слизистой оболочке способствует высокой проницаемости сосудистой стенки в этих областях. Это может служить одной из причин частого поражения именно этих участков при острых герпетических стоматитах.
Эпителиальный покров жевательной СОПР утолщается. В нем выявляются процессы ороговения и паракератоза.
В первичный детский период (4—7 лет) снижается интенсивность обменных процессов, уменьшается количество кровеносных сосудов и клеточных элементов в собственном слое СОПР Эпителий утолщается, и в нем несколько увеличивается содержание гликогена и РНК, что объясняется уменьшением их расхода в данный период.
Во вторичном детском периоде (8—12 лет) наблюдаются уменьшение количества гликогена и увеличение числа белковых структур в эпителии. Базальная мембрана становится плотной, в собственном слое увеличивается количество ретикулиновых, эластических и коллагеновых волокон.
Возрастает количество лимфоидно-гистиоцитарных инфильтратов вокруг сосудов, что говорит о наличии сенсибилизации в организме ребенка и формировании защитных механизмов (выработке антител). В этот период уменьшается склонность к диффузным реакциям в полости рта и появляются заболевания СОПР, связанные с аллергией. Происходят количественные и качественные изменения в тучных клетках — количество их снижается, а активность увеличивается из-за накопления в их цитоплазме гепарина моносульфата, который действует как неспецифический фактор защиты, блокирует протеолитические и муколитические ферменты крови и тканей, нормализует проницаемость капилляров.
Морфологические особенности СОПР, свидетельствующие о понижении в этот период ее проницаемости, создают предпосылки к затяжному хроническому процессу в полости рта.
В возрасте 12—14 лет под влиянием гормональной перестройки в полости рта преобладают такие заболевания, как юношеские гингивиты и мягкая лейкоплакия.
Отдельные части СОПР (десна, твердое и мягкое небо и др.) у детей могут иметь ряд особенностей строения, но в целом мало отличаются от таковых у взрослых.
Десна — часть слизистой оболочки, непосредственно окружающая губы. Она изолирует пародонт от внешней среды и участвует в фиксации зуба. Десна подразделяется на 3 элемента: межзубные сосочки, маргинальную часть, свободно прилежащую к шейке зуба, и прикрепленную часть, которая прочно сращена с надкостницей альвеолярного отростка. Между маргинальной десной и шейкой зуба находится десневой желобок, выстланный неороговевающим многослойным плоским эпителием и заполненный десневой жидкостью. На дне десневого желобка находится эпителиальное прикрепление к зубу.
Десна у детей характеризуется рядом признаков:
1. Более васкуляризованна, эпителий имеет более тонкий слой ороговевающих клеток (до 2,5—3 лет ороговевающий слой
отсутствует или слабо выражен), в связи с чем окраска десны более яркая.
2. Имеет менее выраженную зернистую поверхность из-за незначительного углубления эпителиальных сосочков (сосочкового слоя).
3. Отличается небольшой плотностью соединительной ткани.
4. Характеризуется большей глубиной десневых бороздок, чем у взрослых.
5. В период прорезывания зубов десневой край имеет округлые края с явлениями отека и гиперемии.
6. Базальная мембрана более тонкая и имеет нежное строение.
7. У детей до 2,5—3 лет СОПР, в том числе и десна, содержит много гликогена. К окончанию формирования временного прикуса появление гликогена в десне свидетельствует о воспалении данной области. На этом основана диагностика с использованием пробы Шиллера—Писарева.
8. Коллагеновые волокна собственного слоя слизистой оболочки десны расположены неплотно, недостаточно ориентированы, эластические волокна отсутствуют.
9. В период сменного прикуса слой эпителия десны утолщается, поверхностный слой его ороговевает, происходит созревание коллагена и уменьшается склонность к диффузным реакциям. Проницаемость гистогематических барьеров снижается также в связи с появлением периваскулярных скоплений лимфоцитов и гистиоцитов, что создает предпосылки к хроническому течению патологического процесса в десне.
10. В период постоянного прикуса десна у детей имеет зрелую дифференцированную структуру. Поверхностный слой ее ороговевает, за исключением эпителия, выстилающего десневую борозду, что является слабым местом при возникновении гингивита.
Твердое небо покрыто многослойным плоским ороговевающим эпителием и неподвижно сращено с надкостницей небных костей. Выделяют 4 зоны слизистой оболочки неба:
1. Жировая зона — располагается в передней трети твердого неба, его подслизистая основа содержит жировую ткань. В этой зоне под прямым углом к небному шву расходятся небные складки, в основе которых лежат толстые пучки коллагеновых волокон. Эти складки наиболее выражены у плода и значительно разглаживаются после рождения.
2. Железистая зона — располагается в средней и задней третях твердого неба и содержит концевые отделы слизистых небных слюнных желез. Подслизистая основа выражена слабо.
3. Зона небного шва — тянется в виде узкой полоски по центру твердого неба спереди назад. Под слизистый слой в этом участке отсутствует. Характерной особенностью слизистой оболочки твердого неба в области шва является наличие в собственной пластинке округлых скоплений эпителиальных клеток (эпителиальных жемчужин), которые представляют собой остатки эпителия с эмбрионального периода при сращении небных отростков.
4. Латеральная (краевая) зона — соответствует участкам перехода твердого неба в десну. В этой зоне подслизистая основа отсутствует.
В основе губы лежит круговая мышца рта. Губа состоит из 3 отделов:
1. Кожный отдел — имеет строение кожи, покрыт многослойным плоским ороговевающим эпителием, содержит волосы, потовые сальные железы, мышечные волокна.
2. Красная кайма — покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием, содержит единичные сальные железы. Хорошо выражен сосочковый слой с капиллярными петлями, которые придают губе красный цвет. Имеется большое количество нервных окончаний. Слюнные железы в данной области отсутствуют, что может вызывать пересыхание губ. Зона перехода красной каймы в слизистую называется линией Клейна. Эпителий этой зоны подвергается паракератозу, а у новорожденных она покрыта эпителиальными выростами (ворсинками), которые считают приспособлением для сосания.
3. Слизистый отдел — выстлан неороговевающим многослойным плоским эпителием, который содержит значительное количество гликогена. Собственная пластинка слизистой состоит из волокнистой соединительной ткани и капилляров. Подслизистая основа примыкает к мышцам и содержит боль-пюе количество сосудов, жировую ткань и концевые отделы смешанных слюнных желез, выводные протоки которых открываются в преддверие полости рта.
Щека ограничивает боковую стенку полости рта, в основе ее лежит щечная мышца. В дерме и подслизистом слое имеется большое количество жировой ткани и эластических волокон. Эпителий слизистой щеки многослойный, плоский, неороговевающий. По линии смыкания зубов эпителий может ороговевать и иметь более бледный цвет. В клетках эпителия содержится большое количество гликогена.
Собственная пластинка слизистой образует невысокий сосочковый слой, который внедряется в эпителий на 1/4 его толщины и содержит коллагеновые волокна.
В подслизистом слое располагаются смешанные щечные слюнные железы, которых больше в задних отделах. В слизистой щеки подэпителиально могут встречаться сальные железы (железы Фордайса), которые имеют вид желтоватых крупинок на поверхности СОПР, чаще в дистальных отделах.
Мягкое небо — это складка слизистой оболочки с мышечно-фиброзной основой. Оно имеет более яркую окраску по сравнению с твердым небом, так как покрыто сравнительно тонким слоем многослойного плоского эпителия, через который просвечивается капиллярная сеть. Есть собственная слизистая пластинка. В переднем отделе мягкого неба имеется подслизистый слой, в котором находятся концевые отделы слизистых слюнных желез.
Задняя (назальная) поверхность мягкого неба покрыта однослойным многорядным призматическим реснитчатым эпителием. В собственной пластинке встречаются лимфатические узелки и протоки мелких слюнных желез.
Слизистая оболочка дна полости рта покрыта тонким многослойным плоским неороговевающим эпителием, под которым располагается собственная пластинка, пронизанная большим количеством кровеносных и лимфатических сосудов. Подслизистый слой хорошо выражен, содержит дольки жировой ткани и мелкие слюнные железы.
Нижняя поверхность языка покрыта тонким многослойным плоским неороговевающим эпителием. Имеются собственный слизистый и подслизистый слои. В переднем отделе находятся смешанные слюнные железы.
Верхняя поверхность языка (специализированная слизистая оболочка) покрыта однослойным плоским ороговевающим эпителием. Подслизистый слой отсутствует. На задней трети языка имеется скопление лимфоидной ткани розового цвета или с синюшным оттенком. Это язычная миндалина, которая входит в состав лимфоэпителиального глоточного кольца и выполняет заш,итную функцию. Язычная миндалина достигает наибольшего развития в детстве и подвергается инволюции после полового созревания. Под слизистой оболочкой, особенно в заднем отделе, располагаются мелкие слюнные железы, выводные протоки которых открываются на поверхность. По характеру секрета выделяют серозные, слизистые и смешанные железы.
Эпителий и собственно слизистую оболочку на спинке языка образуют сосочки: нитевидные, листовидные, грибовидные и желобоватые.
Нитевидные сосочки покрывают всю поверхность языка, не содержат вкусовых луковиц и формируют прочную абразивную поверхность, с помощью которой язык прижимает пищевой комок к твердому небу. Эпителий в области вершин сосочков подвергается ороговению и слущиванию. При замедлении слущивания язык становится обложенным. При ускорении слущивания эпителия образуются десквамативные участки розового цвета.
Листовидные сосочки хорошо развиты у детей, располагаются в виде 8—15 складок на боковых поверхностях языка в дистальных отделах и содержат вкусовые луковицы.
Грибовидные сосочки располагаются среди нитевидных в области кончика языка в виде красных точек и содержат вкусовые луковицы. Они покрыты тонким слоем неороговевающего многослойного плоского эпителия. Кровь в сосудах просвечивается через тонкий слой эпителия, придавая этим сосочкам красную окраску.
Желобоватые сосочки (окруженные валом) — самые крупные сосочки языка — располагаются в виде буквы V ближе к корню и окружены валиком и бороздкой. В их стенках имеется большое количество вкусовых луковиц.
На границе тела языка и корня, позади желобоватых сосочков, располагается слепое отверстие — следствие заросшего щитоязычного протока.
Патологические процессы
Патологические процессы в СОПР можно разделить на 2 группы: воспалительные поражения и опухоли.
Воспаление является защитной сосудисто-тканевой реакцией организма на действие раздражителя. По морфологии различают 3 фазы воспаления: альтеративную, экссудативную и пролиферативную. По течению воспаление бывает острое, подострое и хроническое. При остром течении преобладают альтеративные и экссудативные изменения, а при хроническом — пролиферативные.
Альтеративная фаза воспаления характеризуется преобладанием дистрофических и некротических процессов в клетках, волокнистых структурах и в межуточном веществе слизистой.
Экссудативная фаза воспаления характеризуется преобладанием гиперемии, отека и инфильтрации. Вслед за кратковременным рефлекторным сужением просвета капилляров наступает их стойкое расширение. Замедление тока крови ведет к стазу и тромбозу сосудов слизистой. Тонус сосудов снижается, и нарушается проницаемость их стенок. За пределы сосудов выходят плазма крови (экссудация) и форменные элементы крови (эмиграция).
Нарушение проницаемости сосудов обусловливается выделением большого количества биологически активных веществ (ацетилхолина, гистамина, серотонина, кининов) в результате лизиса клеток. При этом наблюдается отек и инфильтрация стенок сосудов и соединительной ткани СО ПР. Инфильтрат может быть лейкоцитарный, лимфоидный, из плазматических клеток и с преобладанием эритроцитов.
Пролиферативная фаза воспаления характеризуется процессами размножения и трансформации клеток. Размножение соединительнотканных клеток лежит в основе образования грануляционной ткани. В процессе фибробластической пролиферации происходит новообразование соединительных волокон. Таков исход острого процесса.
Хроническое воспаление слизистой оболочки характеризуется размножением соединительнотканных клеток (лимфоцитов, плазматических клеток, фибробластов и др.). Затем образуется молодая, богатая клетками грануляционная ткань. Исходом продуктивного воспаления является формирование зрелой соединительной ткани, т.е. развитие склероза и фиброза.
В результате нервно-сосудистых расстройств в соединительнотканных структурах слизистой часто появляются очаговые некрозы. Поверхностные дефекты — эрозии — образуются при нарушении целостности только поверхностных слоев эпителия. Если повреждается соединительнотканный слой, то в результате заживления образуется рубец.
При обострении хронического процесса наблюдается острое нарушение проницаемости сосудов с выходом полиморфно-ядерных лейкоцитов и эритроцитов в соединительнотканный слой слизистой оболочки.
Патологические процессы приводят к изменениям СОПР, в частности к нарушениям процессов ороговения в эпителии. Существуют несколько видов таких нарушений.
Акантоз — утолщение эпителиального слоя слизистой оболочки за счет пролиферации базальных и шиповатых клеток. Результатом акантоза является появление узелка, узла, лихенизации. Данный патологический процесс может сопутствовать лейкоплакии, мягкой лейкоплакии, гипо- и авитаминозам, красной волчанке, атоническому хейлиту, актиномикозу, изменениям слизистой при эндокринных нарушениях.
Паракератоз — неполное ороговение поверхностных клеток шиловидного слоя при сохранении в них уплощенных вытянутых ядер. При этом процессе выпадает фаза образования кератогиалина и элеидина, поэтому зернистый и блестящий слои отсутствуют. Из клеток рогового слоя исчезает клейкое вещество — кератин, вследствие чего обнаруживается выраженное шелушение эпидермиса. Образующиеся чешуйки легко отторгаются. Результатом паракератоза является появление пятна, лихенизации, вегетации, узла, узелка. Участки паракератоза имеют беловатую окраску, не соскабливаются. Данный патологический процесс может отмечаться при лейкоплакии, гипо- и авитаминозах А, С, В, сухой форме эксфолиативного хейлита, атоническом хейлите, красной волчанке.
Дискератоз — форма неправильного ороговения, характеризующаяся патологической кератинизацией отдельных эпителиальных клеток, которые становятся более крупными, округлыми, с зернистостью в цитоплазме (так называемые тельца Дарье), затем превращаются в гомогенные ацидофильные образования с мелкими пиктоническими ядрами, называемыми зернами и располагающимися в роговом слое. Дискератоз наблюдается при старении. Злокачественный дискератоз характерен для болезни Боуэна, плоскоклеточного рака.
Гиперкератоз — чрезмерное утолщение рогового слоя эпителия. Он может развиваться в результате избыточного образования кератина или вследствие задержки слущивания эпителия. В основе гиперкератоза лежит интенсивный синтез кератина в результате повышения функциональной активности клеток эпителия (хроническое раздражение или нарушения обменного характера). Этот процесс может отмечаться при сухой форме эксфолиативного хейлита, лейкоплакии, красном плоском лишае, интоксикации ртутью, свинцом, висмутом, алюминием, цинком и др., красной волчанке, актиномикозе.
Папилломатоз — разрастание сосочкового слоя собственной пластинки слизистой оболочки и врастание его в эпителий. Этот процесс наблюдается при хронической травме слизистой оболочки неба пластиночным протезом и других хронических травмах.
Вакуольная дистрофия — внутрик.петочный отек эпителиальных клеток с появлением в цитоплазме вакуолей, разрушающих клетки. Иногда вакуоль занимает почти всю клетку, оттесняя ядро к периферии. При этом ядро принимает седловидную форму. Причиной вакуольной дистрофии принято считать дегенеративные изменения в цитоплазме эпителиальных клеток. Этим процессом сопровождаются простой герпес, красная волчанка, изменения слизистой при эндокринных заболеваниях (синдром Иценко—Кушинга и др.).
Спонгиоз — скопление жидкости между клетками шиповидного слоя. Межклеточные промежутки при этом расширены, заполнены жидкостью, цитоплазматические выступы вытянуты. Процесс начинается с расширения межклеточных канальцев, которые заполняются поступающим из соединительной ткани экссудатом. Этот экссудат растягивает, а затем и разрывает межклеточные связи, образуя полость, в которой обнаруживаются серозное содержимое и эпителиальные клетки, потерявшие связь с эпителием. Результатом этого процесса может быть волдырь, пузырек, пузырь. Спонгиоз наблюдается при простом герпесе, вульгарной пузырчатке, красном плоском лишае (буллезная форма), многоформной экссудативной эритеме (МЭЭ), хроническом рецидивирующем афтозном стоматите (ХРАС), экземе.
Баллонирующая дистрофия — нарушение связей между клетками шиповидного слоя, что приводит к свободному расположению отдельных клеток или их групп в экссудате образующихся пузырьков в виде шаров-баллонов. Этому предшествует некоторое утолщение эпителия, появление гигантских эпителиальных клеток, образующихся в результате амитотического деления ядер, однако сама клетка не делится. Клетка увеличивается в размере (шар, баллон) и плавает в жидкости. Этот патологический процесс проявляется при простом герпесе, экземе, МЭЭ, красном плоском лишае.
Аканщолиз— расплавление межклеточных мостиков в шиповидном слое, что ведет к потере связей между эпителиальными клетками. В эпителии образуются щели и внутриэпителиальные пузыри, пузырьки. В основе этого процесса лежат иммунные механизмы. При этом шиповидные клетки округляются, немного уменьшаются в размере, ядро становится более крупным. Эти клетки носят название клеток Тцанка. Они свободно плавают в содержимом пузыря, а также выстилают его дно. Этот процесс встречается при вульгарной пузырчатке, простом герпесе.
Опухоли (бластемы) — это патологическое разрастание тканей в результате потенциально беспредельного деления клеток. Бластомы делят :на доброкачественные (зрелые) и злокачественные (незрелые). По происхождению выделяют опухоли из эпителиальной, соединительной, сосудистой, железистой, мышечной и нервной тканей, а также смешанные опухоли.
Доброкачественные опухоли СОПР состоят из дифференцированных клеток, близких по строению с исходной тканью. Наблюдается тканевый атипизм. Эти опухоли растут медленно, четко ограничены, никогда не врастают в окружающие ткани, не метастазируют.
Злокачественные опухоли построены из мало- и недифференцированных клеток и не похожи на материнскую ткань. Характерен не только тканевый, но и клеточный атипизм: изменение формы клеток, укрупнение ядра, полиморфизм, появление гигантских клеток. Злокачественные опухоли быстро растут, склонны к метастазированию и рецидивам. Критерием малигнизации служит классическая триада: атипия, полиморфизм, инвазивный рост.
Элементы поражения слизистой оболочки полости рта
Правильное определение элемента поражения помогает в постановке диагноза. Различают первичные элементы поражения и вторичные, развивающиеся из первичных. К первичным относятся пятно, узелок (папула), узел, бугорок, пузырек, пузырь, гнойничок, киста, волдырь, абсцесс. Вторичными элементами являются эрозия, афта, язва, трещина, рубец, налет, чешуйка, корка.
Пятно представляет собой ограниченный участок с измененным цветом слизистой оболочки. Различают воспалительные и невоспалительные пятна. К первым относят розеолу (ограниченная гиперемия до 1,5 см в диаметре) и эритему (разлитое покраснение слизистой оболочки). Невоспалительными являются геморрагические пятна: петехии (точечные геморрагии) и экхимозы (обширные геморрагии округлой формы), а также пигментные пятна — образования, возникающие в результате отложения красящих веществ экзогенного и эндогенного происхождения. Причинами их появления могут быть отложения меланина, прием лекарственных препаратов, содержащих висмут или свинец.
Узелок (папула) — бесполостное образование воспалительного происхождения размером до 5 мм, выступающее над уровнем слизистой оболочки и захватывающее эпителий и поверхностный слой собственно слизистой оболочки. Морфологически определяются мелкоклеточная инфильтрация, гиперкератоз и акантоз. Красный плоский лишай дает типичные примеры проявления папул на слизистой оболочке рта. При обратном развитии папулы следа не остается. В случае слияния папул образуется бляшка.
Узел — плотный малоболезненный округлый инфильтрат, берущий начало в подслизистой основе. По размерам гораздо больше узелка. В случае актиномикоза возможно его нагноение с образованием свища, а при сифилр1тической гумме он может изъязвляться. Узел образуется в результате воспалительного процесса, опухолевого роста и др.
Бугорок — инфильтративное бесполостное образование 5—7 мм, захватывает все слои слизистой оболочки рта и возвышается над ее поверхностью. Бугорки образуются при туберкулезе, третичном сифилисе, лепре. Они быстро подвергаются распаду с образованием язв. После их заживления образуется рубец.
Пузырек — это полостной элемент до 5 мм в диаметре, возникающий в результате ограниченного скопления жидкости (экссудата, крови). Он располагается в шиповатом слое (внутриэпителиально), быстро вскрывается, образуя эрозию. Пузырьки возникают при вирусных поражениях.
Пузырь ~ образование, отличающееся от пузырька более крупными размерами (более 5 мм), с серозным или геморрагическим экссудатом. Он может располагаться внут-риэпителиально (при акантолитической пузырчатке в результате акантолиза) и подэпителиально (при МЭЭ, аллергии и др.).
Гнойничок — полостное образование с гнойным экссудатом, встречающееся на коже и красной кайме губ.
Киста — полостное образование, имеющее соединительнотканную капсулу с эпителиальной выстилкой.
Волдырь — бесполостное образование до 2 см вследствие острого ограниченного отека сосочкового слоя. Примером может служить отек Квинке.
Абсцесс — ограниченное полостное образование, заполненное гноем; возникает вследствие разложения патологически измененной ткани или слияния гнойничков.
Эрозия — нарушение целостности эпителия, возникающее в месте папулы, после вскрытия пузырьков в результате травмы. Заживает без рубца. Эрозию травматического происхождения называют экскориацией.
Афта — поверхностный дефект эпителия округлой формы диаметром 3—5 мм, расположенный на гиперемированном участке слизистой оболочки, покрытый фиброзным налетом и окруженный ярко-красным ободком. Заживает без рубца. Примером служит хронический рецидивирующий афтозный стоматит.
Язва — дефект, захватывающий все слои слизистой оболочки. Заживление происходит с образованием рубца. Они возникают при травме, туберкулезе, сифилисе, при распаде опухоли.
Трещина — это линейный дефект, возникающий в результате потери эластичности ткани. Поверхностные трещины локализуются в пределах эпителия, глубокие — проникают в собственную пластинку, заживают без рубца.
Рубец - замещение дефекта соединительной тканью с повышенным содержанием волокнистых структур. Гипертрофические (келоидные) рубцы возникают после травмы, хирургических вмешательств. Атрофические рубцы образуются после заживления элементов туберкулеза, сифилиса, красной волчанки. Для них характерна неправильная форма и большая глубина.
Налет — образование, состоящее из микроорганизмов, фибринозной пленки или слоев отторгнутого эпителия.
Чешуйка — отпадающая тонкая пластинка из ороговевших клеток эпителия, возникающая в результате патологического ороговения, в частности при некоторых хейлитах.
Корка — ссохшийся экссудат на месте пузырька, трещины, эрозии. Цвет корки зависит от характера экссудата (серозный, гнойный, геморрагический).
Функции слизистой оболочки полости рта
Современная медицина выделяет следующие функции СОПР:
1. Защитная функция, которая осуществляется за счет непроницаемости СОПР для микроорганизмов и вирусов, слущивания эпителия, свойств десневой жидкости и слюны, устойчивости эпителия к воздействию механических и химических факторов, а также за счет клеток Лангерганса, макрофагов, лимфоцитов, язычной миндалины, присутствия антител в слюне и др.
2. Пластическая функция, обеспечивающаяся высокой регенеративной способностью эпителия.
3. Чувствительная (сенсорная) функция, которая осуществляется тепловыми, болевыми, тактильными и вкусовыми рецепторами.
4. Всасывательная функция, обусловленная особенностями строения СОПР. Так, тонкая слизистая в области дна полости рта проницаема для ряда веществ, в частности для йода, калия, натрия, отдельных аминокислот, нитроглицерина и др. В любых участках, даже выстланных ороговевающим эпителием, СОПР более проницаема, чем кожа, что дает возможность вводить через нее лекарственные вещества.
5. Терморегуляторная функция, выполняемая за счет отдачи тепла при ротовом дыхании. У человека эта функция несущественна.
Обследование больного ребенка начинается с опроса (его или его родителей, осмотра СОПР). Для уточнения диагноза можно использовать дополнительные методы исследования:
-
Цитологический;
-
Гистологический;
-
Микробиологический.
I. Цитологический метод – это исследование клеточного состава из очага поражения. Материал для цитологического исследования берут следующими способами:
-
мазок отпечаток – обезжиренное спиртом сухое предметное стекло прикладывают к поверхности исследуемого участка. (Нельзя использовать с мест поражения, расположенных в дальних отделах ротовой полости). В таких случаях делают мазок – перепечаток.
-
мазок – перепечаток. Стерильную ученическую резинку прикладывают к участку пораженной слизистой оболочки, а затем отпечаток переносят на обезжиренное предметное стекло.
-
мазок – соскоб. Содержимое поверхности патологического очага можно брать ватным тампоном, гладилкой, кюретажной ложечкой и шпателем. Взятый материал наносят на обезжиренное предметное стекло тонким слоем.
II. Гистологический метод исследования – преследует цели:
-
подтвердить или уточнить диагноз в клинических неясных ситуациях.
-
определить стадию развития и эффективность проводимого лечения.
3. распознать различные по форме и этиологии хронические, воспалительные, гиперпластические опухолевые образования.
Небольшие по размерам очаги иссекают вместе с участком здоровой ткани, сразу помещают в один из фиксирующих растворов (10% формалин или 96о этиловый спирт) и отправляют в патоморфологическую лабораторию вместе с сопроводительными документами.
III. Микробиологический метод исследования проводят если:
-
необходимо уточнить причину поражение слизистой.
-
при специфических заболеваниях.
-
в случаях гнойных процессов.
-
для определения чувствительности микрофлоры патологического очага к антибиотикам, например, при длительно незаживающей язве, хроническом воспалительном процессе.
При взятии материала необходимо соблюдать следующие правила:
-
до взятия мазков не применять никаких лекарственных полосканий.
-
зубы не чистить, только промыть рот водой.
-
поверхность очистить марлевым тампоном и взять из глубины стерильным ватным тампоном, турундой; материал поместить в стерильную пробирку и отправить в лабораторию.
С целью выявления грибов Candida материалом для лабораторного исследования являются беловатые пленки и крошковидный налет.
Оценка результатов исследования от 0 до 150 колоний – N, от 160 до 400 колоний кандидозоносительство, а от 400 и более колоний можно расценивать как кандидоз, но обязательно учитывать клинику.
Для диагностики вирусных заболеваний используют метод иммуно-флюоресценции, сущность которого заключается в специфическом свечении соскоба клеток плоского эпителия с элементов поражения, окрашенных флюоресцирующей герпетической сывороткой. Быстрота ответа при таком исследовании – 2 – 3 часа.