Билет№36

1. Конусо-круговая трехмоментная ампутация по Пирогову: методика, достоинства и недостатки.

Трехмоментная конусо-круговая ампутация предложена выдающимся русским хирургом Н. И. Пи-роговым. Целью ее является создание достаточного для надежного укрытия культи массива мягких тканей.

Первый момент ампутации включает циркулярное рассечение кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции. Сократившийся за счет эластичности край кожи является ориентиром для выполнения последующих действий.

Второй момент – это циркулярное пересечение по краю сократившейся кожи всех мышц до кости, затем производится максимальное сдвижение кожи и поверхностных мышц в проксимальном направлении.

Третий момент – это повторное циркулярное рассечение мышц до кости по краю смещенной проксимально кожи.

Преимуществами этой ампутации является возможность закрытия опила кости мягкими тканями с формированием культи, пригодной для протезирования, а также эта ампутация относительно проста.

2. Пневмоторакс: виды, методы хирургического лечения.

Это скопление воздуха в плевральной полости. При раневом пневмотораксе попадание воздуха в плевральную полость может происходить двумя путями: через отверстие в грудной стенке при проникающем ранении, сопровождающемся повреждением париетальной плевры (наружный пневмоторакс); через поврежденный бронх (внутренний пневмоторакс). Принято различать три вида пневмоторакса: закрытый, открытый, клапанный. При закрытом пневмотораксе воздух в плевральную полость попадает в момент ранения. Это приводит к ателектазу легкого на поврежденной стороне. В результате спадения стенок раневого канала, имеющего небольшие размеры, отверстиев париетальной плевре закрывается, что приводит к разобщению полости плевры с атмосферой.

Открытый пневмоторакс возникает чаще при зияющей ране грудной стенки. При этом образуется свободное сообщение между плевральной полостью и атмосферным воздухом. Открытый пневмоторакс приводит к очень тяжелому состоянию, нередко заканчивающемуся смертью пострадавшего. Первая помощь при открытом пневмотораксе, заключается в наложении на рану асептической окклюзионной повязки. Хирургическое лечение открытого пневмоторакса заключается в срочном оперативном закрытии раны грудной стенки и дренировании плевральной полости, целью которых является полное расправление легкого. Операция начинается с первичной хирургической обработки раны грудной стенки, которую выполняют экономно, иссекая лишь явно нежизнеспособные ткани. При отсутствии признаков продолжающегося внутреннего кровотечения торакотомию не производят и приступают к хирургическому закрытию дефекта грудной стенки.

Техника ушивания раны грудной стенки при открытом пневмотораксе. Герметизация плевральной полости достигается путем наложения двухрядного шва. Первый ряд – плев-ромышечный шов, который накладывается кетгутом. Для большей прочности в шов обязательно включают париетальную плевру, внутригрудную фасцию и межреберные мышцы. При затягивании швов стараются добиться прилегания друг к другу листков париетальной плевры, покрывающей края раны. Второй ряд швов накладывается на поверхностные мышцы грудной стенки. При этом желательно, чтобы швы второго ряда проецировались на промежутки между швами первого ряда для достижения лучшей герметичности. Несколько слоев мышц можно сшить тремя рядами швов. При наложении швов на поверхностные мышцы нужно обязательно включать в шов собственную фасцию, обычно применяют синтетические нити. При «дефиците» межреберных мышц по краям раны или невозможности их стянуть при обширных повреждениях производят сближение рядом лежащих ребер с остатками мягких тканей путем наложения швов толстым кетгутом, захватывающим соседние ребра.

Следующим этапом является мобилизация грудной стенки. При сравнительно больших дефектах грудной стенки можно выполнить мобилизацию краев раны путем резекции одного или двух ребер, лежащих выше и ниже раны. После такой мобилизации мягкие ткани, как правило, удается сблизить и ушить открытый пневмоторакс двухрядным швом. Клапанный пневмоторакс возникает при формировании из тканей вокруг раны вентиля, через который воздух проникает в плевральную полость в момент вдоха, а при выдохе – клапан закрывается и не выпускает воздух обратно из полости плевры. При клапанном пневмотораксе лежит декомпрессия плевральной полости и устранение резкого смещения средостения. Наиболее просто это можно сделать с помощью пункции плевральной полости толстой иглой во втором межреберье по срединноключичной линии.

Хирургическая помощь при клапанном пневмотораксе, развивающемся при повреждении грудной стенки, заключается в иссечении клапана из мягких тканей в процессе первичной хирургической обработки и ушивания раны.

При внутреннем клапанном пневмотораксе, связанном с повреждением бронха, возможна активная аспирация плевральной жидкости через дренаж, введенный в седьмом-восьмом межреберье по средней или задней подмышечной линии.