3. Анатомо-хирургическое обоснование резекции тонкой кишки. Виды кишечных анастомозов и техника их наложения.

Показаниями к резекции тонкой кишки являются: некроз стенки кишки при кишечной непроходимости, обширные ранения, опухоли и пр.

Техника операции. Переднюю брюшную стенку рассекают по срединной линии на уровне пупка. Производят ревизию брюшной полости и в операционную рану выводят пораженную петлю кишки, которую обкладывают салфетками. Устанавливают границы резецируемой части кишкиПри более обширной резекции кишки брыжейку иссекают в виде клина, уделяя особое внимание сохранению кровоснабжения остающихся участков кишки. Вначале у места предполагаемого пересечения с одной и другой стороны от резецируемого участка кишки через отверстия, проделанные в брыжейке, проводят марлевые полоски-держалки. Петлю кишки расправляют и, натягивая марлевые полоски, осторожно рассекают в виде клина только брюшинный листок брыжейки Брюшину тупо сдвигают в стороны от разреза и отпрепаровывают сосуды, которые изолированно перевязывают и пересекают между кровоостанавливающими зажимами. После перевязки сосудов пересекают брыжейку и на резецируемый участок кишки накладывают кишечные жомы, а на остающийся участок — швы-держалки по свободному и брыжеечному краям.

Если приводящий отдел петли кишки переполнен содержимым, то, сдавливая кишечную стенку пальцами, перемещают кишечное содержимое в вышележащие отделы кишки, и, отступя на 10—15 см от места предполагаемого пересечения, кишку пережимают мягким жомом, на бранши которого надеты мягкие резиновые трубки.

Кишку пересекают между наложенными держалками и твердым жомом с одной и другой стороны от резецируемого участка и препарат удаляют 

Соединение пересечённых участков кишки называется кишечным анастомозом. Кишечные анастомозы накладывают по типу конец в конец, бок в бок, конец в бок и бок в конец.

Анастомоз конец в конец — прямое соединение концов полых органов с наложением двухрядного шва Альберта. Первый ряд швов — сквозной непрерывный или узловой кетгутом, второй — узловые серозно-мышечные швы Ламбера. При сшивании участков толстой кишки используют трёхрядный шов. Третьим рядом является ещё один ряд швов Ламбера. Анастомоз конец в конец более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях. При анастомозе бок в бок на соединяемых участках кишки сначала делают две наглухо закрытые культи. Для их образования свободный конец кишки перевязывают и погружают в кисетный шов (см. рис. 8.55). Культи располагают изоперистальтически по отношению друг к другу, на прилежащих боковых поверхностях скальпелем делают отверстия, которые сшивают также двухрядным швом. При этом виде анастомоза нет опасности сужения, так как ширина анастомоза не ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регулироваться. Анастомоз конец в бок применяется при соединении отрезков желудочно-кишечного тракта разного диаметра: при резекции желудка и при соединении тонкой кишки с толстой.

Билет№34

1. Ампутации и экзартикуляции на стопе: способы Шарпи, Гаранжо, Лисфранка, Шопара.

Техника вычленений 2-5-го пальцев стопы аналогична вычленению пальцев кисти. При необходимости вычленения большого пальца вместе с ним вычленяют и остальные пальцы (по Гаранжо) следующим образом: 1) короткий тыльный лоскут, включающий сухожилия разгибателей пальцев, выкраивают по проекции плюснефаланговых суставов; 2) из этого разреза вычленяют пальцы, пересекая капсулу сустава и коллатеральные связки. По подошвенным поверхностям фаланг выкраивают длинный подошвенный лоскут, включая в него сухожилия мышц подошвенной области; 3) и 4) обработку сосудов и нервов в лоскутах, как и формирование культи, проводят по существующим правилам.

Ампутация плюсны (стопы) по Шарпу включает следующие этапы: 1) тыльный лоскут, включающий сухожилия разгибателей пальцев, выкраивают на 2 см дистальнее предполагаемого опила плюсневых костей.ю Подошвенный лоскут выкраивают от уровня головок плюсневых костей и включают в него все сухожилия и мышцы подошвенной области, отсекая их от костей (миопластическая ампутация); 2) каждую кость освобождают от мышц и обрабатывают ее надкостницу, опил всех костей проводят одновременно на одном уровне; 3) обработку сосудов и нервов и туалет раны выполняют тщательно, иссекая отдельные участки мышц и стараясь сохранить сосуды, расположенные между мышцами; 4) культю формируют послойным ушиванием мышц и сухожилий, собственной фасции и подошвенного апоневроза, кожи и подкожной клетчатки.

Экзартикуляция плюсны в предплюсне-плюсневых суставах (по Лисфранку) выполняют следующим образом: 1) тыльный лоскут мягких тканей выкраивают на 2 см дистальнее бугристостей 1-й и 5-й плюсневых костей; 2) из тыльного разреза в поперечном направлении рассекают капсулу суставов от 5-й до 3-й плюсневых костей и 1-й плюсневой кости. Продольным разрезом рассекают ключ сустава – медиальную клиновидно-плюсневую связку между медиальной клиновидной и 2-й плюсневой костями. По плюсневым костям выкраивают лоскут мягких тканей подошвенной области до уровня их головок; 3) и 4) последующие этапы выполняют по известным правилам.