2. Общие принципы операций на шее. Особенности первичной хирургической обработки ран шеи.

Хирургические операции на органах шеи относятся к наиболее технически трудным и ответственным вмешательствам, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями данной области. Стенка вен шеи достаточно тонкая, тесно связана с шейной фасцией и не спадается при повреждении. Для предупреждения воздушной эмболии рассечение вены производят между кровоостанавливающими зажимами, при этом, следует производить прошивание и перевязку пересеченной вены. Особенности хирургических разрезов и доступов

• Совпадение разреза с направлением кожных складок.

• Прошивание и перевязка перерезанной вены (возможна воздушная эмболия).

Различают следующие разрезы при хирургических доступах на шее:

• Вертикальные разрезы (верхние и нижние) – с целью выполнения трахеостомии.

• Косые разрезы (для обнажения сосудисто-нервного пучка и шейной части пищевода).

• Поперечные разрезы (для доступа к щитовидной железе, глотке):

• а) воротникообразный разрез по Кохеру, Березину; б) разрез Петровского (доступ к подключичным сосудам).

• Комбинированные разрезы (линейные, Т-образные, угловые, створчатые, Z-образные, звездчатые и др.)

Особенности первичной хирургической обработки (ПХО) ран шеи

• На шее раневой канал имеет извилистую форму (из-за смещаемости органов шеи), часто сопровождается повреждением сосудисто-нервного пучка.

• На шее магистральные вены при повреждении не спадаются из-за сращения с фасциями, возможна воздушная эмболия.

• Раны на шее часто инфицированы извне и изнутри при повреждениях полых органов шеи.

3.Анатомо-хирургическое обоснование доступов к почке. Нефрэктомия. Резекция почки.

Для обнажения почки применяют косой поясничный внебрюшной доступ по Бергману или по Федорову. При доступе по Бергману-Израэлю разрез начинают несколько выше и медиальнее угла, образ наруж краем выпрямителя спины 12 ребром. Разрез идет по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед и достигает передней аксилярной линии на 3-4 см выше передневерхней ости подвздош ости

Нефрэктомия

Показания:Злокачественные опухоли;Повреждения почки; Туберкулез почки; Гидронефроз; Пиелонефроз.

Доступ – чрезбрюшинный (лапаротомия);

Внутрибрюшинный (доступ С.П.Федорова от наружного края прямой мышцы к пупку; Доступ Бергмана - к мочеточнику.

На почечную ножку зажим Федорова, одной лигатурой перевязывают почечные сосуды, затем перевязка сосудов в отдельности (можно механический шов). Перевязка мочеточника.

Нефрэктомия. Показания: разможжение почки, опухоли, тяж пиелонефроз. Положение больного на боку здоров сторону с подлож под поясницу валиком, рука отведена за голову, нога на здоров стороне согнута, на больной стороне- фиксирована в выпрямленном положении. Обезболивание-наркоз. Опер прием. Раздельно выд. Элементы ворот почки (мочеточник, артерия, вена). Мочеточник выдел как можно ниже от почечной лоханки. Под кажд из почечн сосудов подводят на игле Дешана или при помощи изогнут зажима типа Федорова по 2 лигатуры. Сначала перевяз артерию, затем вену. Первыми завяз лигатуры располож ближе к позвоночнику, затем на расстоянии 1 см от первых лигатур завяз вторые(обеспечение надежности) на обоих сосудах. На расстоянии 1 см от 2х лигатур наклад зажим Федорова. Сосуды пересекают между зажимом Федорова и воротами почки. Раскрывая зажим Федорова, проверяют, не появилось ли кровотечение. При отсутствии кровотеч зажим удаляют и приступают к обработке мочеточника на 2-3 см дистальн устья мочеточника наклад зажим, ниже зажима мочеточник перевязывают, под зажимом между ним и лигатурой отсекают и удаляют почку. Культю мочеточника обраб спирт раст-ом йода, отсекают лигатуру и погруж его в мягк ткани. Проводят тщат гемотаз в обл ложа почки, подводят трубчат дренаж и тампон. Рану послойно зашив до дренажей.

Резекция почки: Показания: туберкулез,эхинококк,закрытые травмы и огнестрельные ранения. Доступом по Федорову обнажают почку. Ножку почки зажимают эластич жомом или пальцами. Ножом производ клиновид иссечение в пределах здор тк поврежд или поражен процессом участка или полюсам точки. Кровоточ сосуды обшивают тонкой кетгут ниткой и перевязывают. Два получивш в результате иссечения лоскута почки сводят пальцами до соприкосновения и сшивают редкими узловат кетгут швами, захват собствен капсулу почки во избежании прорезывания швов. Закрытие раны почки после резекции с целью более надежного гемостаза можно производ с помощ свобод лоскута мышцы, взятой из края опер раны. Мышцу вклад в рану почки и соед края разреза швами через собст капсулу. Почку уклад в ее ложе, проводят дренаж и послойно зашив опер рану.