3. Лапаротомия, лапароскопия, лапароцентез: показания и техника выполнения.

Лапаротомия – способ хир доступа путем вкрытия брюшной полости. Виды: Поперечная, срединная( верхняя, центральная, нижняя, тотальная), комбинированная, тораколапаротомия. Поперечная – Доступ обесп хор обзор, удобную тех операции, однако отличается травматиз пер брюш стенки.( Обнаж желчевыв путей, привратника, желудка, селезенки) Срединная – От мечевидного отр до симфиза. Верхняя выше пупка при неотл вмешательствах на органах верх этажа бр пол. Центральная на 4 см выше и ниже пупка с обходом пупка слева, позволяет осмотреть ограны как верхнего так и нижнего этажа. Нижняя ниже пупка для доступа к органам ниж этажа и малого таза. Тотальная от меч отр до лоюка с обходом пупка слева( т к справа пупочная вена) Комбинированная сочетает выполнение продольного поперечного и косого разрезов, что обеспеч подход ко всем орг верхнего этажа. Разрез проводят от нижнего угла правой лопатки по 7 м/р до пупка или с его окаймлением справа. Тораколапаротомия обеспеч доступ как к органам грудной так и брюшной полостей.

Лапароцентез. С использованием «шарящего» катетера производится через разрез кожи на 2-3 см ниже пупка по средней линии. Через троакар в брюшную полость вводят полихлорвинил трубку. После введения новокаина или хлорида натрия проводят аспирацию содержимого с послед его оценкой (лапароцентнз). Последовательность исследования:1 правое поддиафрагмальное пространство, 2.прав боков канал (на левом боку) 3. Левое поддиафраг пространство, 4.левый бок канал (на прав боку), 5.прав и лев брыжеечн синусы. Для детального осмотра при неясной клинич картине «острого живота» показана лапароскопия.

Билет №15

1. Основные операции на артериях: пункция, катетеризация, артериотомия, сосудистые швы и требования, предъявляемые к ним.

Шов сосудов. Может применяться при обработке ран, если повреждены сосуды, а также при их патологии (сужения, расширения и др.). Основными требованиями к сосудистому шву являются:

1) обеспечение герметичности шва; 2)точное сопоставление внутренней оболочки центрального и периферического концов сосудов по линии шва; 3) предупреждение сужения сосуда в зоне шва; 4) предупреждение попадания нитей шва в просвет сосуда. По технике выполнения различают шов сосудов по типу конец в конец и конец в бок, ручной и механический (сосудосшивающим аппаратом, на кольцах и втулках).

Способы шва сосудов по типу конец в конец:

- Способ Карреля – выделенные на 1,5-2 см концы сосуда на сосудистых зажимах сопоставляют, стараясь не допустить их перекручивания по оси. Накладывают на равном расстоянии три шва-держалки, которые затем равномерно растягивают и, последовательно, от одной к другой, накладываютнепрерывный обвивной шов.

- Способ Гросса-Жабулея – наложение выворачивающего непрерывного (или узлового) П-образного шва. Данный шов обеспечивает, по сравнению с предыдущим, более точное сопоставление внутренней оболочки, большую герметичность. Его используют на магистральных сосудах с достаточным диаметром.

- Способ Соловьева – инвагинация вывернутого по типу манжетки периферического конца в центральный специальным инвагинационным швом, обеспечивает надежную герметичность. Применяется, крайне редко, на крупных магистральных сосудах (наружных подвздошных, подключичных)

- Способ Морозовой – два узловых шва накладываются на заднюю и переднюю стенки сшиваемых концов сосудов и затем накладывают непрерывный шов, поворачивая при этом то одну, то другую полукружность сосуда. Конец непрерывного шва используют как третий фиксирующий шов.

- Механический шов сосудосшивающими аппаратами Гудова – аппарат производит разбортировку концов сосуда и сшивает их танталовыми скрепками.

- Механический шов на кольцах Донецкого – центральный конец сосуда вводят в отверстие танталового кольца, а край выворачивают в виде манжетки, прокалывая его шипами. Затем центральный конец вводят в просвет периферического конца сосуда, который тоже надевают на шипы кольца. Соединение может быть произведено по типу коннц в конец или конец в бок. Наложение сосудистого шва по типу конец в бок технически отличается лишь тем, что один из концов соединяемых сосудов рассекают по боковой стенке с таким расчетом, чтобы периметры отверстий совпадали. Так можно соединять сосуды с разным диаметром, накладывать боковые сосудистые анастомозы.

Резекция артерии – выделение и удаление ее пораженных участков. Если резецирован небольшой участок сосуда (например, при врожденном сужении), может быть применен циркулярный шов сосуда. При резекции значительных по длине участков сосуда выполняют его пластику или протезирование.

Показанием к пункции артерии как самостоятельной манинуляции является потребность в эпизодических биохимических исследованиях артериальной крови. Катетеризация артерии показана при необходимости мониторного наблюдения за АД, частого исследования биохимических показателей, регистрации газов крови и КЩС, определения сердечного выброса с помощью красочного метода. Техника пункции артерии достаточно проста, напоминает венепункцию, отличаясь более острым (45 — 50°) углом проведения иглы. Катетеризацию артерии можно выполнить четырьмя способами: 1) чрескожной пункцией специальной пластиковой канюлей с металлическим удаляемым стилетом; 2) пункцией под контролем зрения после обнажения артерии; 3) введением катетера через артериотомическое отверстие после обнажения артерии; 4) по методу Сельдингера. При выполнении этой манипуляции первым и четвертым способами в качестве началь­ного этапа прибегают к чрескожной пункции описанным выше методом. В первом случае после получения крови переводят иглу-канюлю в более горизонтальное положение, извлекают стилет и продвигают канюлю в артерию в проксимальном направлении, При катетеризации артерии по Сельдингеру, после того как игла проникла в артерию, о чем свидетельствует пульсирующий ток крови, через нее в просвет артерии проводят металлический проводник, прижимают его ватным шариком, удаляют иглу и по проводнику вводят в артерию катетер. Иногда целесообразно кончиком скальпеля слегка надсечь кожу в месте прохождения проводника. Для катетеризации артерии вторым и третьим способами с успехом можно использовать и поверхностную височную артерии выключение которой после завершения катетеризации не грозит практически никакими последствиями.

Наиболее частым осложнением пункции и катетеризации артерии является образование гематомы, самым грозным и тяже­лым — тромбообразование и обтурация артерии (от 20 до 60 %).