2. Пункция и катетеризация подключичной артерии.

Выполнение этой манипуляции облегчается следующими топографоанатомическими особенностями: - подключичная вена имеет значительный диаметр (особенно в месте слияния с внутренней яремной веной); - вена прочно фиксирована к прилежсиции анатомическим элементам и поэтому не спадается; - подключичная вена имеет относительно поверхностное расположение и четкие ориентиры, что облегчает доступ к ней.

Топография и пункция подключичной вены

Подключичная вена является продолжением подмышечной вены (v. axillaris) и направляется от переднего края 1 ребра до слияния с внутренней яремной веной (венозный угол Пирогова). Диаметр подключичной вены 1-2 см, длина 2-5 см; Надключичная зона v.subclavia проходит по верхней поверхности 1 ребра (медиально - задний край m. SCM, латерально – граница внутренней и средней трети ключицы); Место пункции: на 1,5-2 см. выше ключицы в направлении к углу между ключицей и m. SCM.

Для пункцииприменяют: - 0,25 % раствор новокаина; - набор игл для местного обезболивания; - специальную изогнутую иглу для чрезкожной пункции сосудов -катетера с проводником. Кроме того, необходимы стерильные шарики и салфетки для отграничения зоны пункции, лейкопластырь для фиксации катетера к ноже.

Положение больного (пострадавшего) - на спине, с подложенным под лопатки валиком (голова повернута в противоположную сторону). У тяжелых больных допустимо проведение пункции в полусидячем положении. Проекционная линия подключичной вены у большинства людей соответствует границе между внутренней и средней третями длины ключицы, проходя косо снаружи внутрь и снизу вверх. Пунктируют вену либо под ключицей, либо выше нее — на шее. Надключичная зона пункции ограничена медиально — задним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы; латерально — линией, проведенной по границе внутренней и средней третей ключицы. При пункции иглу направляют под углом 40-45° но отношению к ключице..Последовательность действий: - выполняют местную инфильтрационную анестезию в зоне пункции 0,25 % раствором новокаина; - производят точечный надрез кожи в месте пункции.

В большинстве случаев этот этап не является необходимым.

Производят пункцию иглой, насаженной на шприц с раствором новокаина.

При ощущении провала поршень потягивают «на себя».

При отсутствии струйки темной крови иглу следует оттянуть назад или продвинуть дальше па расстояние 0,5-1 см. Аналогичную поисковую пункцию следует осторожно производить, изменяя направление движения иглы.

Движению иглы обязательно предпосылают раствор новокаина.

разрез иглы должен быть направлен кверху и медиально.

Обычная глубина введения иглы 3-5 см. Продвижение глубже опасно из-за возможности ранения купола плевры, подключичной артерии,, плечевого сплетения. 

О попадании конца иглы в просвет вены судят по появлению в шприце темной венозной крови. Обнажение подключичной артерии

Доступ по Джанелидзе. Разрез обеспечивает наилучший путь к подключичной артерии при переходе ее в подмышечную артерию. Разрез начинают на 1-2 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения и проводят его над ключицей до клювовидного отростка лопатки. Далее разрез проводят книзу по дельтовидно-грудной борозде на протяжении 5-6 см. Ключицу перепиливают или резецируют, ключичную мышцу пересекают. Доступ по Петровскому. Разрез обеспечивает более широкий доступ к подключичной артерии при выходе ее из-за грудины, а также в области межлестничного промежутка. Производят Т-образный послойный разрез мягких тканей. Горизонтальная часть разреза длиной 10-14 см проходит по передней поверхности ключицы, а вертикальная часть спускается книзу на 5 см по середине ключицы. Далее ход операции идентичен вышеописанной методике. При обоих способах перевязку подключичной артерии следует осуществлять ниже места отхождения щито-шейного ствола, от которого отходит надлопаточная артерия. Эта артерия анастомозирует с подлопаточной артерией, ветвью подмышечной, в результате чего после перевязки образуется лопаточный артериальный круг, по которому осуществляется коллатеральное кровообращение верхней конечности.

3. Анатомо-хирургическое обоснование путей распространения гнойно-воспалительного процесса и гематом забрюшинного пространства, дренирование.