Акуметрия (Слуховой паспорт).

AD		AS
-	С.Ш.	-
6м	Ш.Р.	6м
6м<	Р.Р.	>6 м
55 с	С 128 (норма 55 с) В	55 с
25 с	С 128 (норма 25 с) К	25 с
30 с	С 2048 (норма 30 с)	30 с
+ (положительный)	R	+ (положительный)
	W	
Норма	Sch	норма

Заключение: При исследовании звукового анализатора обнаружено…

Вестибулометрия (вестибулярный паспорт).

Правая сторона		Левая сторона
-	Субъективные ощущения	-
Нет	Спонтанный нистагм	нет
Нет	Спонтанное отклонение рук	нет
Выполняет	Пальценосовая проба	выполняет
Выполняет	Указательная проба	выполняет
Устойчив	Поза Ромберга	устойчив
Устойчив	Спонтанное падение при поворотах головы	устойчив
Выполняет	Прямая походка	выполняет
Выполняет	Фланговая походка	выполняет
Нет	Проба на адиадохокинез	нет
Нет	Фистульная проба	нет
	Вращательная проба
	Калорическая проба
	Отолитовая проба

Заключение: При исследовании вестибулярного аппарата обнаружено…

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Данные рентгенограммы околоносовых пазух, костей носа, височных костей, гортани. Анализы, ЭКГ. Консультации и заключения специалистов других областей. Указать дату исследования или консультации.

Тональная пороговая аудиометрия

Заключение:

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Диагноз. Данный диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, ЛОР-статуса, данных дополнительных методов обследования. Описать.

Дифференциальный диагноз.

Симптом	Основное заболевание	Дифференцируемое заболевание №1	Дифференцируемое заболевание №2	Дифференцируемое заболевание №3

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:

1. Режим.

2. Диета.

3. Схема лечения. Рецепты.

4. Манипуляции (описание).

5. Рекомендуемые операции (описание).

ПРОГНОЗ И РЕКОМЕНДАЦИИ.

ПРОФИЛАКТИКА.

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ.

Подпись студента.