Микрогения. Этиология, патогенез, клиника, лечение

Микрогения

(этиология, патогенез, клиника и хирургическое лечение по Титовой)

Этиология.

Причины врожденной микрогении

Этиология врожденной микрогении до конца не выяснена, значение может иметь воздействие физических, химических, радиационных факторов.

Приобретенная микрогения.

В грудном возрасте играет роль нарушение ак­та сосания, искусственное вскармливание. К недоразвитию челюсти ведут заболевания: рахит, диспепсии, тяжело и длительно проте­кающие инфекционные болезни, нарушения эндокринной системы и др. Острая и хроническая (вредные привычки) травма. Местные воспалительные процессы (периостит, остеомиелит челюсти).

Патогенез:

Врожденная микрогения.

Нарушение эмбриогенеза (синдром 1 жаберной дуги), поражение ростковых зон челюсти, отсутствие или поражение зачатков молочных или постоянных зубов.

Приобретенная микрогения.

При нарушении акта сосания, искусственном вскармливании период активного выдвижения нижней челюсти, стимулирующего ее рост сокращается. Нарушение носового дыхания (аденоидный тип) вынуждают держать рот открытым, в результате чего нижняя челюсть также не по­лучает достаточных раздражений для своего роста. При таких заболеваниях, как рахит, диспепсии, тяжело и длительно проте­кающие инфекционные болезни, нарушения эндокринной системы происходит нарушение про­цессов костеобразования, что ведет к микрогении. Вследствие травмы, развития воспаления (периостит, остеомиелит) происходит нарушение ростковых зон челюсти. Хроническая травма (вредные привычки) вследствие одностороннего давления на челюсть (давление руки во время сна, давление бутылочки во время кормления при искусственном вскармливании и др.) ведет к нарушению костеобразовательных процессов.

Клиника.

Врожденное односторонне недоразвитие нижней челюсти встречается в сочетании с деформацией и недоразвитием ушной раковины, макростомой. Отличительной особенностью врожденной микрогении является не только недоразвитие половины нижней челюсти, но также недоразвитие скелета и мягких тканей половины головы. Больная половина лица более плоская, чем здоровая. Подбородок отклонен от средней линии лица в боль­ную сторону и несколько западает назад. Глубокое перекрывание в переднем отделе зубной дуги отмечено в редких случаях при укорочении половины нижней челюсти, превышающем 3-3,5 см. Степень недоразвития нижней челюсти находится в прямой зависимости от характера поражения суставно­го отростка; микрогения более выражена у тех больных, у которых отсутст­вовала головка суставного отростка или весь отросток.

Приобретенная микрогения.

Общий симптомокомплекс складывается из первично возникшего уко­рочения нижней челюсти и вторичных искажений величины и формы сосед­них здоровых отделов лица. Недоразвитие нижней челюсти может быть незначительным или рез­ко выраженным. При незначительном недоразвитии нижней челюсти каких-либо нарушений в соотношении разных отделов лица не отмечает­ся. При значительном отставании в росте нижней челюсти нарушаются правильные очертания лица.

Различают одностороннее и общее недоразвитие челюсти. Одностороннее поражение зон роста вызывает одностороннее укороче­ние соответствующей половины нижней челюсти, при этом преимуществен­ным является укорочение ветви челюсти по сравнению с ее телом. Другая ее сторона растет нормально в длину, но искривляется в зависимости от вели­чины укорочения на больной стороне. Подбородок западает и смещается в больную сторону, становится заметной ассиметрия лица. При ощупывании нижнего края нижней челюсти на стороне поражения определяется выемка перед углом челюсти, угол заострен в виде соска. На больной стороне нарушается рост верхней челюсти и скуловой кости, их высота на этой стороне происходит на укороченной костной основе, поэтому больная сторона становится выпуклой, а здоровая - плоской. Для микроге­нии характерен острый профиль, обусловленный не только западением подбородка, но и действительным, а не относительным выстоянием средней части лица.

При об­щем недоразвитии нижней челюсти подбородок и нижняя губа запада­ют, резко выражено подбородочное углубление, в связи с чем подчеркивается размер верхней челюсти и создается впечатление, что она чрез­мерно развита. В связи с тем, что соотношение зубных рядов при недо­развитии нижней челюсти напоминает прогнатию, применяется термин «ложная прогнатия». Введение этого термина целесообразно, поскольку лечение должно быть направлено на стимулирование роста нижней че­люсти, а не на задержку роста верхней. Ассиметрия лица имеется и при двусторонней микрогении в связи с тем, что укорочение половин челюсти обычно не бывает одинаковым.

При небольшом отставании в росте нижней челюсти аномалия харак­теризуется атипичным расположением зубов. Отмечается налегание фронтальных зубов друг на друга, расположение зубов вне зубного ряда или ретенция некоторых зубов при отсутствии в зубном ряду места для них.

При значительном отставании в росте нижней челюсти она имеет рез­ко уменьшенные размеры по сравнению с верхней челюстью. Выражен­ное отставание в росте отмечается в горизонтальном и вертикальном на­правлениях. При значительном недоразвитии нижней челюсти нарушается смыкание губ, резко подчеркнута подбородочно-губная бороздка. Зубной ряд нижней челюсти обычно укорочен, в связи с чем наблюдается ретенция или расположение зубов вне зубного ряда. Часто отмечается односторонняя или двусторонняя компрессия зубного ряда. Окклюзионная плоскость обычно резко нарушена: фронтальные зубы стоят выше уровня жевательных зубов, режущие края их располагаются по выпуклой кривой с оральным наклоном. Значительны нарушения и в соотношениях зубных рядов. Как правило, имеется глубокое резцовое перекрытие, фронтальные зубы нижней челюсти упираются в небо. Смы­кание зубов чаще всего бугорковое, ряд зубов находится вне окклюзионного контакта. При компенсаторной перестройке зубного ряда верх­ней челюсти число смыкающихся антагонирующих пар зубов увеличи­вается, хотя соотношения их остаются бугорковыми. При одностороннем недоразвитии челюсти часто отмечается отсутствие контакта между группой жевательных зубов. В этом случае все жевательные зубы этой стороны резко наклонены орально, в результате чего жевательные по­верхности зубов верхней челюсти касаются щечно-пришеечных частей - коронок жевательных зубов нижней челюсти.

Функциональные нарушения. При незначительном отста­вании в росте нижней челюсти функциональные нарушения мало выра­жены. В тяжелых случаях ограничен сдвиг нижней челюсти вперед вследствие недоразвития мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, в ре­зультате чего затруднен акт откусывания пищи. Уменьшение жеватель­ной площади зубов в связи с нарушением окклюзионного контакта антагонирующих пар зубов ведет к затруднению при разжевывании пищи, нижние резцы нередко всей режущей поверхностью почти касаются слизи­стой оболочки твердого неба. Зубные дуги обеих челюстей в процессе функционального приспособле­ния деформируются. Альвеолярный отросток нижней челюсти на стороне ее укорочения отклонен в язычную сторону. Верхняя челюсть на здоровой сто­роне сдавлена, ее альвеолярный отросток смещен в небную сторону. На больной стороне альвеолярный отросток укорочен. Передний отдел верхне­челюстной дуги выступает вперед, веерообразно расположенные зубы лише­ны контакта с антагонистами, смыкание зубов сохранено в боковых отделах.

Главной причиной, заставляющей обращаться за специальной помощью, является косметический недостаток, так как функциональные наруше­ния скрадываются приспособлением жевательной системы к создавшим­ся условиям.

Хирургические вмешательства для исправления формы и положения нижней челюсти.

Исправления формы и положения нижней челюсти при микрогении можно достигнуть с помощью следующих операций:

а) удлинения тела и ветви нижней челюсти пластической остеотомией;

б) удлинения тела и ветви нижней челюсти пластической остеотомией в сочетании со свободной пересадкой кости;

в) удлинения ветви нижней челюсти свободной пересадкой кости с созданием нового сустава;

г) перемещения нижней челюсти вперед.

Удлинение тела и ветви нижней челюсти пластической остеотомией.

Для удлинения тела челюсти описаны следующий виды остеотомии: ступенеобразная (Eiselsberg, 1906, Pehr-Gadd,. Dingman, 1948; Converse, Shapiro, 1952; А. Ф. Иванов, 1962); косая (Kazanjian, 1926) дугообразная в области угла (Сrауеr, 1913) - вертикальная (Bruhn-Lindemann, 1921), V-образная (Rozenthal, 1930); T-образная (Trauner).

Dingman, Converse и Shapiro производили ступенеобразную остеотомию тела челюсти с сохранением целости сосудисто-нервного пучка, при этом Dingman делал операцию в два этапа, а Converse и Shapiro в один этап, с доступом со стороны полости рта. По утверждению этих авторов, сдвиг нижней челюсти вперед возможен в пределах 1 – 1 ½ см без нарушения целости сосудисто-нервного пучка.

Пластические остеотомии тела челюсти, как правило, производят в условиях сообщения костной раны с полостью рта. Поэтому в прошлом, когда отсутствовали методы надежного закрепления отрезков челюсти и контакт их раневых поверхностей был не­достаточным, эти оперативные вмешательства часто оканчивались неудачами: в ране развивалось воспаление, между отрезками челюсти образовывался ложный сустав. В настоящее время пластическую остеотомию ветви челюсти можно произвести асептично и обеспечить достаточно прочную фиксацию и соприкос­новение отрезков челюсти на значительном протяжении, что, несомненно, исключит возникновение указанных осложнений и улучшить результаты лечения. Следует отметить, что первоначально при лечении микрогении нашла применение горизонтальная остеотомия ветви, выше мандибулярного отверстия (Babcock, 1909; Blair, 1920; Lindemann, 1922), и лишь позднее была применена косая (А. А. Лимберг, 1924; Perthes, 1924; Perthes-Schlossmann, Schuchardt, 1958; Dal Pont, 1961) остеотомия.

Вертикальную остеотомию ветви применяли А. А. Лимберг (1934), Hofer (1936); дугообразную – Wassmund (1935); ступенеобразную – Obwegeser (1957), А. И. Евдокимов и Г. А. Васильев (1959), сагиттальную – Dal Pont (1961).

Smith и Robinson (1963) делали L-образную остеотомию основания суставного отростка.

Перечисленные виды остеотомии ветви целесообразны при лечении микрогении, когда укорочение ветви сравнительно невелико. При выраженном уко­рочении челюсти необходимо применение костной пла­стики.

Удлинение тела и ветви нижней челюсти пластической остеотомией в сочетании со свободной пересадкой кости.

Исторически более ранним является удлинение тела челюсти пересадкой кости в два этапа, в свежерубцовое асептическое ложе (Lexer, 1919; Bruhn, Lindermann, 1921) или в условиях сообщения с полостью рта после предварительной подготовки кости (А. А. Лимберг, 1927; Ginestet, 1956). При целенаправленном применении антибиотиков может быть успешно осуществлена одноэтапная костная пла­стика при сообщении раны с полостью рта (Marino, Graviotto, 1947; Н. И. Бутикова, 1951, 1954; А. Т. Ти­това, 1953, 1957).

Необходимо подчеркнуть, что удлинение ветви че­люсти пластической остеотомией в сочетании с немед­ленной или последующей пересадкой кости широкое распространение получило в 60-е годы нашего столе­тия, хотя отдельные авторы применяли такую мето­дику и ранее. Так, Wassmund еще в 1935 г. пересажи­вал кость одноэтапно и в два этапа в изъян ветви после горизонтальной ее остеотомии. Современные авторы такую операцию производят в один этап. При этом Converse (1963) и Osborne (1964), чтобы исклю­чить повреждение сосудисто-нервного пучка, горизон­тальное рассечение ветви делали выше нижнечелюст­ного отверстия. При вертикальной остеотомии ветви большинство авторов (Robinson, 1957; Caldwell, Amaral, 1960; Christensen, 1962; Converse, 1963) также применяют немедленную пересадку кости. Подобную операцию осуществляют и при дугообразной остеото­мии (Schuchardt, 1958). При этом обычным является наружный доступ к ветви, со стороны угла челюсти, лишь Schuchardt применяет внутриротовой доступ. Перечисленные выше остеотомии дают возможность сохранить целость сосудисто-нервного пучка на переднем большем отрезке челюсти.

Все эти виды пластической остеотомии нижней че­люсти в сочетании с пересадкой кости показаны при лечении микрогении, когда имеется неартроз. При отсутствии суставного отростка или всего заднего от­дела ветви нижней челюсти, что нередко бывает при микрогении после остеомиелита, кроме укорочения челюсти, выявляется неполноценность сустава. Тогда открывание рта сопровождается за­метным отклонением подбородка в больную сторону и, следовательно, увеличением асимметрии лица. В связи с этим полагаем, что в плане лечения нужно предусмотреть мероприятия не только для удлинения пораженной челюсти, но и для создания нового су­става взамен разрушенного болезнью.

Удлинение ветви нижней челюсти свободной пересадкой кости с созданием нового сустава.

Для удлинения ветви нижней челюсти при помощи свободной пересадки кости с созданием нового су­става применяются два метода: 1) восстановление ветви челюсти костной аутопластикой с образованием нового сустава у чешуи височной кости (А. Т. Титова, 1962) и 2) восстановление ветви челюсти «подвесной» артропластикой (В. С. Йовчев, 1963).

Как уже указывалось, эти операции имеют крайне важное значение для устранения микрогении, обус­ловленной отсутствием суставного отростка или всего заднего отдела ветви нижней челюсти в результате перенесенного остеомиелита. Поэтому их следует опи­сать более подробно.

Восстановление ветви челюсти свободной пересад­кой кости с созданием нового сустава у чешуи височ­ной кости по А. Т. Титовой.

Через разрез под углом нижней челюсти поднакостнично отделяют рубцы и мышцы от сохранившегося участка ветви до осно­вания венечного отростка, здесь его горизонталь­но пересекают. После этого становится возможным низведение ветви и перемещение нижней челюсти впе­ред и в здоровую сторону до придания подбородку правильного положения. В мягких тканях бокового отдела щеки при этом образуется карман со слепым концом в области расположения венечного отростка. Расслаивают тупым путем мягкие ткани височной ямки на участке между скуловым отростком и че­шуей височной кости, чтобы создать ложе для пере­садки кости. Из ребра, в половину его толщины, ис­секают отрезок кости необходимых размеров с хря­щом на конце. Костно-хрящевой саженец укладывают хрящевым концом в височную ямку с упором в кость - чешую височной кости или основание черепа. Противоположный конец саженца, как обычно, поме­щают внакладку на лишенную компактного слоя площадку на наружной поверхности нижнего отдела ветви или в области угла челюсти. Мягкие ткани над саженцем тщательно зашивают. Новое по­ложение челюсти сохраняют применением внеротового вытяжения за накостный зажим, наложенный кпереди от ее угла. Через 10—12 дней вытяжение снимают, а челюсть закрепляют шиной Ванкевич.

Восстановление ветви челюсти «подвесной» артропластикой по В. С. Йовчеву.

Аналогичным путем от сохранившегося участка ветви отделяют рубцы и мышцы, затем горизонтально пересекают основание венечного отростка и устанавливают подбородок в правильное положение. Отрезок ребра иссекают во всю его толщу, укладывают внакладку на культю венечного отростка и угол челюсти и подшивают к ним швами из полиамидной нити. Для улучшения очерта­ний заднего края ветви применяют пересадку куска аллогенного хряща, который скрепляют с ветвью че­люсти нитями ранее наложенных швов.

При проведении костнопластических операций на ветви нижней челюсти необходимо учитывать особенности односторонней микрогении. Известно, что щека. на стороне укорочения нижней челюсти более выпук­лая, чем противоположная, здоровая, так как здесь мягкие ткани распределяются на более ограниченной костной основе, чем на здоровой стороне. В связи с этим удлинение ветви челюсти должно сопровождать­ся обязательным удлинением мягких тканей бокового отдела щеки. Для этого необходимо рассекать под­кожную жировую клетчатку и фасцию лица в попе­речном к средней линии лица направлении и переме­щать подкожную жировую клетчатку в область угла и нижнего края челюсти.

Перемещение нижней челюсти вперед.

Babcock (1937) при лечении врожденной микроге­нии применил перемещение нижней челюсти вперед. Свободное пространство позади сдвинутых вперед суставных головок он заполнил кусками реберного хряща. Исход лечения в отдаленные сроки автором не указан. Trauner (1954) улучшил метод. Он также подсаживает куски хряща позади сдвинутых вперед ставных головок нижней челюсти, но оперирует без вскрытия височно-нижнечелюстного сустава. Куски хряща проволочными швами подшивает к скуловой дуге, а на период приживления хряща закрепляет нижнюю челюсть в новом положении шарнирной ши­ной. По такой методике Trauner успешно оперировал 23 больных.