Лечение пациентов с частичной и полной адентией / Лечение частичной вторичной адентии несъемными протезами

Лечение частичной вторичной адентии несъемными протезами

Клинические этапы изготовления несъемных мостовидных протезов.

Основные элементы несъемных протезов. Несъемные протезы применяют только при включенных дефектах зубных рядов по показаниям (описаны ниже). Различают несъемные мостовидные протезы и несъемные консольные протезы. Несъемные протезы состоят из опорных (коронки разной конструкции, полукоронки и т. п.) и промежуточной частей. Промежуточная часть — это искусственные зубы, замещающие дефект зубного ряда. Их изготавливают из металла и комбинации его с пластмассой или фарфором. Металлический каркас может быть изготовлен из отдельных частей, которые соединяют собой паянием и называют их по способу изготовления паяными. Второй способ — изготовление монолитного каркаса, такие протезы называют цельнолитыми. Если протезы облицовывают пластмассой, их именуют цельнолитыми металлопластмассовыми, а в случаях облицовки фарфоровыми массами — цельнолитыми металлокерамическими. Показаниями к применению несъемных протезов служат включенные дефекты зубного ряда, т. е. те клинические случаи, когда дефект ограничен с двух сторон зубами. В зависимости от протяженности и топографии дефекта (число удаленных зубов и функциональная ценность сохранных зубов) определяют возможность использования несъемных зубных протезов. Несъемные зубные протезы применяются для лечения частичной вторичной (и первичной) адентии в следующих клинических случаях: 1) потеря одного, двух, трех и четырех резцов; 2) потеря клыка (клыков); 3) потеря премоляра, премоляров на одной или двух сторонах челюсти; 4) потеря двух премоляров и первого моляра; 5) потеря на одной стороне челюсти двух премоляров, первого и второго моляра при сохраненном третьем, хорошо развитом, моляре (допустимо). Противопоказание к применению несъемного мостовидного протеза — рудиментарный третий моляр с плохо развитой корневой системой. В этих случаях необходимо восполнять дефект съемным протезом. Включенные дефекты при частичной адентии не всегда являются показанием к изготовлению несъемных видов протезов. Например, к включенным дефектам относят дефекты в результате потери клыка, двух премоляров и моляра на одной или двух сторонах челюсти. При таких дефектах не показано применение несъемных видов протезов. Недопустимо использование мостовидных протезов при потере группы резцов и клыков. Изготовление мостовидных протезов с опорными коронками на первые премоляры, как правило, ведет в процессе пользования ими к перегрузке премоляров. Абсолютным противопоказанием к применению несъемных консольного типа протезов являются концевые, ограничивающие протяженность зубного ряда дефекты независимо от числа избранных опорных зубов, граничащих с дефектом. Консольного типа несъемные протезы допускается использовать при замещении только одного потерянного зуба и только при включенных дефектах зубного ряда. Опорными зубами при таких дефектах являются: центральный резец верхней челюсти при потере симметричного зуба или бокового резца, клык при потере бокового резца, первый премоляр при потере клыка; второй премоляр при потере первого, первый моляр при потере второго премоляра. При этом следует придерживаться положения: опорный зуб при замещении консольными протезами дефектов в области жевательных зубов должен быть расположен дистально по отношению к дефекту. Этими дефектами ограничивается применение несъемных протезов консольного типа. Протезы консольного типа не используются в группе резцов нижней челюсти. Использовать в качестве опорных зубов для несъемных видов протезов можно либо интактные зубы со здоровым пародонтом, либо те зубы (или их корни), каналы которых хорошо запломбированы: пломбировочный материал находится точно у верхушки корня или выведен за ее пределы. Не могут быть использованы зубы с хроническими периапикальными процессами, даже если клинически это не проявляется, и если пломбировочный материал не доведен до верхушки зуба, так как дополнительная нагрузка от тела протеза может вызвать обострение процесса. Такие зубы подлежат повторному лечению с обязательным доведением пломбировочного материала до верхушки корня (в ряде случаев этому предшествует физиотерапевтическое лечение). К ортопедическому лечению приступают не ранее чем через неделю после лечения периапикальных процессов. Если коронка зуба восстановлена пломбой или вкладкой, то следует проверить зондом плотность прилегания их к зубу. При обнаружении размягченных участков, о чем свидетельствует погружение зонда в полость, следует предварительно устранить дефект. При значительном разрушении коронковой части зуба, даже при наличии качественных пломб, необходимо определить ориентировочно толщину стенок после препарирования зуба под коронку (это необходимо делать во всех случаях использования пломбированных зубов под коронки и после препарирования). Если толщина стенок мала, то с целью предупреждения перелома коронки следует применить культевую коронку. В ряде случаев это потребует предварительного депульпирования зуба. Если дефект ограничивает корень или корни, то их восстанавливают культей со штифтом, они могут быть и должны использоваться как опорные для несъемных видов протезов. Обосновать количество опорных зубов при изготовлении мостовидного протеза возможно путем анализа одонтопародонтограммы, руководствуясь следующими положениями, проверенными практикой: в опорную часть протеза необходимо включить столько опорных зубов, чтобы сумма их коэффициентов составила бы 50% от суммы коэффициентов функциональной значимости зубов-антагонистов (или разница была бы не более единицы). Например, отсутствует |_5. Выносливость |_4 и |_6 соответственно 1,75 и 3,0. Сумма коэффициентов равна 4,75. Если мостовидный протез будет изготовлен с опорными коронками на |_4 и |_6, то мостовидный протез будет состоять из двух опорных коронок и промежуточной части и такому мостовидному протезу будут противостоять антагонисты |456, функциональная значимость которых соответственно равна 1,75; 1,75; 3,0 — сумма коэффициентов 6,5, а 50% выносливости составит 3,25. Следовательно, функциональная значимость опорных зубов протеза составляет 4,75, что больше 50% от суммы коэффициентов антагонистов (6,5). Аналогичные подсчеты показывают, что при рассматриваемой клинической ситуации допустимо применение и консольного протеза с опорной коронкой на первый моляр (соотношение коэффициентов 3,0:4,75). Клинические этапы изготовления паяных несъемных протезов. Клинические этапы изготовления несъемных мостовидного и консольного протезов следующие: обследование больного, выбор количества опорных зубов и конструкции протеза, препарирование опорных зубов, получение слепков, определение центральной окклюзии, припасовка опорных частей протеза, получение слепка (слепков) с опорными коронками (для изготовления промежуточной части протеза), проверка точности изготовления протеза и фиксация его (их) на опорных зубах. Препарирование опорных зубов для мостовидного протеза производится на основе тех же принципов и в той же последовательности, что и препарирование зубов для одиночных коронок, и зависит от выбранного по согласованию с больным вида искусственной коронки. Как правило, в группе фронтальных и видимых при улыбке жевательных зубов следует применять коронки с облицовкой. Исключение составляют случаи, когда опорные зубы имеют малый вертикальный размер. В таких случаях показано применение цельнометаллической штампованной коронки. Особенностью препарирования опорных зубов для мостовидного протеза является обязательное создание параллельности всех стенок культей коронок зубов между собой. Это обязывает врача определить основную ось введения протеза и вести обработку стенок зубов так, чтобы они были параллельны этой оси. Обычно за основу берут ось наиболее вертикально стоящего зуба и проводят его препарирование. Затем, расположив режущий инструмент параллельно оси и стенки отпрепарированного зуба и не изменяя его наклона, переходят к стенке, обращенной к дефекту второго зуба, и производят ее препарирование. Аналогично поступают и с другими поверхностями. Если наклон зубов выражен значительно, то необходимо такие зубы предварительно депульпировать. Получение слепков с зубного ряда верхней и нижней челюстей производится по методике, описанной выше, и зависит от того, что является опорной частью (штампованная или литая коронка, штифтовая конструкция). Слепок должен отображать не только зубные ряды, но и давать точный отпечаток неба и альвеолярных отростков. Определение центральной окклюзии проводится с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками, которые, как правило, готовит зубной техник в лаборатории по полученным из клиники слепкам. Получив из лаборатории восковые базисы с окклюзионными валиками на моделях, следует оценить их качество. Плотное прилегание базиса к модели (нет ли баланса) можно установить, если слегка надавить пальцами на противоположные концы окклюзионного валика. Окклюзионный валик должен быть расположен по центру альвеолярного отростка и являться продолжением зубного ряда. Если имеется баланс на модели, то это можно исправить в условиях клиники, для чего базис следует опустить в теплую воду и, поместив на модель, плотно обжать по модели восковой базис. Слегка разогретым шпателем можно изменить расположение окклюзионного валика. Далее припасовывают восковые базисы с окклюзионными валиками в полости рта, для чего, попеременно вводя базисы в рот, фиксируют на челюсти и контролируют смыкание зубных рядов. Если тот или иной участок окклюзионного валика мешает смыканию зубов, то его срезают, добиваясь плотного смыкания пар зубов-антагонистов или руководствуясь высотой центральной окклюзии. Затем на окклюзионный валик в той области, где есть антагонисты, наносят размягченную тонкую пластинку воска, дополнительно разогрев ее шпателем, оба валика вводят в рот и просят пациента сомкнуть зубные ряды, контролируя по окклюзионным контактам правильность фиксации центральной окклюзии. Для четкой фиксации центральной окклюзии необходимо в это же посещение еще раз проверить вид прикуса и выбрать наиболее характерные, легко запоминающиеся признаки смыкания зубных рядов: совпадение линии центра, степень перекрытия в группе фронтальных зубов (можно этот уровень отметить простым карандашом), и, наконец, обязательно запомнить область контактов в группе жевательных зубов. Например, медиальный бугорок первых моляров справа и слева при смыкании зубных рядов вступает в контакт с межбугорковой бороздой первых моляров нижней челюсти. Другой пример: вершина режущего бугорка клыков верхней челюсти в центральной окклюзии точно совпадает с вертикальной линией, проходящей через зону контакта клыка и первого премоляра нижней челюсти. Иными словами, необходимо до момента фиксации центральной окклюзии запомнить ее антропометрические ориентиры во фронтальном и боковых участках или в зависимости от класса дефектов во фронтальной и боковой, или только в боковых группах зубов. Без установления признаков смыкания в центральной окклюзии фронтальных и жевательных» зубов и характера их смыкания в щечно-небном и переднезаднем направлениях возможны различные виды ошибок, которые впоследствии поведут к резкому снижению качества протезов. Наибольшую трудность в определении центральной окклюзии составляют случаи, когда в полости рта нет ни одной пары зубов-антагонистов. В этих ситуациях необходимо: 1) вначале установить окклюзионную высоту, т.е. вертикальный размер нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии; 2) определить соотношение верхней и нижней челюстей в переднезаднем и щечнонебном направлениях; 3) зафиксировать соотношение челюстей в трех этих плоскостях. Точное определение окклюзионной высоты нижнего отдела лица имеет большое клиническое значение и представляет весьма трудную задачу. Повышение или понижение высоты нижнего отдела лица всего на несколько миллиметров приводит к неблагоприятным последствиям, так как изменяются физиологические условия для функции жевательной и мимической мускулатуры, меняется внешний вид лица и снижаются функциональные и эстетические качества зубных протезов. Для определения окклюзионной высоты необходимо установить нижнюю челюсть в состоянии физиологического покоя, замерить циркулем, линейкой, шпателем расстояние между произвольно взятыми точками — одна выше ротовой щели, другая ниже — или взять за основу подбородочную и подносовую точки и затем, припасовывая окклюзионные валики, уменьшить это расстояние на 2—4 мм. Лучше всего, чтобы одна из точек была нанесена на относительно неподвижный участок кожного покрова верхней губы или спинки носа, другая точка — в области подбородочной складки или несколько ниже ее, но не на край подбородка. Техника определения окклюзионной высоты при помощи предлагаемого В. Н. Копейкиным циркуля сводится к следующему. Циркуль для фиксации окклюзионной высоты легко сделать из обычного кронциркуля, заменив в нем одну из игл петлей из кламмерной проволоки. После оформления вестибулярного рельефа (верхняя губа не должна западать или выступать) верхнего окклюзионного валика регулируют его вертикальный размер: подрезают или наращивают так, чтобы он находился на уровне оставшихся зубов, а во фронтальном участке — на уровне красной каймы губ. По обе стороны от ротовой щели мягким карандашом наносят две точки. По установлении нижней челюсти в состоянии относительного (физиологического) покоя расстояние между этими двумя точками фиксируют крайними иглами циркуля. Для получения окклюзионной высоты нижнего отдела лица это расстояние должно быть уменьшено на 2—4 мм, для чего окклюзионный валик базиса нижней челюсти подрезают или наращивают, пока при контрольном измерении при сомкнутых валиках нанесенные на лице протезируемого точки не совпадут с крайней и средней тупыми иглами циркуля. Можно измерять высоту нижнего отдела лица от подносовой до подбородочной точки при помощи шпателя или линейки. При этом установленную высоту относительного покоя и окклюзионную высоту врач фиксирует пальцами на шпателе или линейке и переносит с целью сохранения эталона на воск, бумагу или среднюю часть лица. При повторных, контрольных измерениях мягкие ткани подбородка протезируемого могут непроизвольно отдавливаться пальцами врача и инструментом в различной степени и, следовательно, давать различные величины. Контролем правильности определения окклюзионной высоты и оформления вестибулярного рельефа валиков является конфигурация лица: губы не выступают, не западают и не растянуты (напряжены), носогубные складки слабо выражены, углы рта не опущены. Если при этом развести губы (придерживая нижнюю челюсть от смещения), то между окклюзионными валиками и зубами-антагонистами определится расстояние в 2—4 мм. При этом положении необходимо определить и запомнить соотношение вестибулярного рельефа валиков или валиков и сохраненных зубов, памятуя, что у данного больного может быть один из видов физиологического прикуса: при прогнатии валик верхней челюсти будет выступать вперед по отношению к нижнему или зубам нижнего зубного ряда, а при ортогнатическом и прямом будет на одном уровне. Если окклюзионный валик расположен во фронтальном участке, то на нем (на них) необходимо нанести шпателем линию центра, что является не только способом контроля правильности фиксации центральной окклюзии, но и служит ориентиром для зубного техника по определению центра модели и симметричности моделировки искусственных зубов. Этап фиксации центрального соотношения челюстей аналогичен фиксации центральной окклюзии. Разница состоит в том, что необходимо определить участки валиков, на которые наносится тонкий слой воска, и те, на которых необходимо сделать насечки на окклюзионной поверхности. После фиксации центрального соотношения необходимо восковые базисы с окклюзионным валиком разнять и поместить на модели, чтобы проверить, не деформировались ли они в процессе работы. Если деформация произошла, то восковые базисы не будут точно прилегать к модели и следует внести коррекцию в восковые базисы, разогрев их в теплой воде и обжав по модели. После этого с окклюзионной поверхности снимают слой воска, и все этапы определения и фиксации центрального соотношения челюстей повторяют. Если восковые базисы не деформировались, необходимо провести проверку правильности фиксации центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей: базисы с валиком вводят в рот, просят больного расслабить жевательную и особенно мимическую мускулатуру. В этот момент нижняя челюсть устанавливается в положении физиологического покоя. Разводя губы больного, врач оценивает соотношение валиков и участков отпечатков на них зубов или насечек и выступов и просит больного медленно сомкнуть челюсти. При установлении точного совпадения отпечатков на воске с зубами и насечками заканчивают этот. этап изготовления несъемных видов протезов, и модели с восковыми базисами передают в лабораторию. Клинический этап припасовки опорных частей мостовидного протеза проводится по описанной выше методике припасовки одиночных коронок. Припасованные коронки должны плотно фиксироваться на зубах. Если коронки при давлении на них пальцем слегка смещаются, то необходимо их укрепить с помощью воска в требуемом положении. Снятие слепка с опорными частями протеза производят гипсом с помощью стандартных слепочных ложек, подобранных по известной методике. На слепке должны четко проступать альвеолярный отросток между опорными частями и весь зубной ряд. Желательно, чтобы опорные части протеза остались в слепке. Если этого не получилось, то описанными выше методами следует снять их с зубов и тщательно уложить в слепок. В том случае если модели сложить в центральной окклюзии невозможно, следует до получения слепка вновь определить центральную окклюзию с припасованными опорными частями протеза, используя старые восковые базисы с окклюзионными валиками или изготовив новые. Проверка конструкции мостовидного протеза складывается из следующих моментов: 1) припасовки и наложении протеза на опорное зубы; 2) оценки соответствия клиническим требованиям опорных элементов и качества изготовления, степени прилегания или отношения к слизистой оболочке альвеолярного отростка промежуточной части; 3) проверки окклюзионных контактов. До введения мостовидного протеза в полость рта необходимо проверить, как он размещается на модели. Для этого проверяют соответствие отпечатка края каждой коронки на модели самому краю коронки, не балансирует ли протез на модели; проверяют, сомкнув окклюдатор, окклюзионные контакты на каждом звене протеза. Оценке подлежат зоны спайки частей протеза, цвет и качество облицовочного слоя фасетки, точность создания анатомической формы вестибулярной и окклюзионной поверхностей. После этого, протерев протез спиртом, размещают коронки над опорными зубами и без усилий надевают на них протез. Если протез не надевается, необходимо попытаться изменить путь его введения: пробуют не строго вертикально, а с передних зубов на задние или наоборот, пробуют вводить с вестибулярной или язычной стороны. Затруднения наложения протеза на зубы объясняются отсутствием параллельности между отпрепарированными поверхностями. Поэтому при проверке разных путей введения протеза определяют, при каких моментах этих мешающих (непараллельных) участков меньше, и, избрав этот путь, стачивают мешающие участки культи зуба. После этого вновь без усилий надевают протез, и если остались участки, мешающие правильному наложению, их дополнительно стачивают. Правильному наложению протеза могут мешать излишки пластмассы внутри коронки, если она облицована. Чтобы выявить эти участки, применяют копировальную бумагу и в зависимости от толщины облицовки стачивают пластмассу или участок опорного зуба. Добившись беспрепятственного наложения протеза, проверяют качество коронок и тела протеза. Необходимо помнить, что в участках зубного ряда видимые при улыбке и разговоре искусственные зубы выполняют по касательному типу, а в области моляров, как правило, только по промывному типу. Касательный тип промежуточной части должен быть выполнен так, чтобы пластмасса не была обращена к слизистой оболочке альвеолярного отростка. Этот участок должен быть выполнен из металла и не должен перекрывать на большом протяжении вестибулярный скат беззубого участка альвеолярного отростка. После внесения корректив в характер прилегания тела протеза проводят оценку окклюзионных контактов: вначале в центральной, а затем в боковых и передних окклюзиях. При правильном изготовлении протеза определяется плотный контакт между антагонистами, коронками и телом протеза. В плотном контакте, свойственном данному индивидуму, находятся и зубы-антагонисты на всем протяжении зубного ряда. Необходимость проверки контактов при различных окклюзионных движениях объясняется тем, что, как правило, мостовидные протезы техник изготавливает в окклюдаторе — аппарате, в котором невозможно воспроизвести эти движения. Предварительно визуально необходимо оценить, равномерен ли по всему протяжению мостовидного протеза контакт при любых движениях нижней челюсти, не нарушается ли при этом контакт между зубами, не включенными в протез. Если выявляют такие нарушения, то уточняют, какие участки смоделированы неточно. Протерев ватой окклюзионную поверхность протеза, между зубами помещают копировальную бумагу, которую смазывают тонким слоем вазелина, и просят больного, сомкнув челюсти, произвести окклюзионные движения. Если на окклюзионной поверхности промежуточной части лишь на одиночных участках остается след от копировальной бумаги, то эти участки подлежат стачиванию, так как они нарушают правильность окклюзионных контактов. На этом этапе можно внести коррекцию и в форму облицовки коронок и фасеток. После всех коррекций протез дополнительно полируют. Фиксация мостовидного протеза на фосфат-цемент проводится по правилам фиксации несъемных протезов после проверки готовой конструкции в полости рта и после того, как пациент одобрит его внешний вид, цвет фасеток, смыкание зубов. При этом следует придерживаться определенного и избранного при припасовке пути введения и фиксации протеза на опорные зубы. Клинические этапы изготовления цельнолитых несъемных протезов. Последовательность клинических этапов изготовления цельнолитых мостовидных и консольных несъемных протезов следующая: 1) обследование больного и выбор количества опорных зубов и облицовочного материала; 2) препарирование опорных зубов; 3) получение слепков; 4) определение центральной окклюзии; 5) припасовка цельнолитого каркаса протеза, выбор цвета облицовочного материала; 6) проверка точности изготовления протеза и фиксация его на опорных зубах. Препарирование зубов производится по правилам препарирования под одиночные цельнолитые коронки с созданием или без создания на культе зуба уступа. Напомним, что применение цельнолитых металлопластмассовых или металлокерамических коронок требует большего снятия тканей с окклюзионной поверхности зуба. Необходимо проконтролировать, чтобы величина промежутка между окклюзионной поверхностью препарируемого зуба и зуба-антагониста сохранялась при всех окклюзионных движениях нижней челюсти. Если окклюзионная поверхность будет выполнена из металла, то толщина снимаемого слоя составляет 0,3—0,35 мм (минимальная величина стенок литой коронки). Получение слепков, определение и фиксация центральной окклюзии производят по описанной ранее методике. Припасовку цельнолитого каркаса начинают с оценки точности изготовления по плотности прилегания края каркаса коронки (при металлокерамическом — колпачка) к линии уступа или края коронки. Проверяют, не балансирует ли каркас на модели. Визуально проверяют соответствие формы культи зуба на модели форме культи зуба во рту. Если края коронок (колпачка) точно прилегают к культе зуба на модели и каркас не балансирует, то каркас надевают на культю препарируемых зубов, предварительно протерев его спиртом. При правильно произведенном препарировании каркас надевается легко. Если этого не происходит, то с помощью копировальной бумаги выявляют участки культи зуба, мешающие правильному надеванию каркаса, и стачивают их. Правильно надеть каркас могут мешать и неточно отлитые участки внутренней поверхности коронок (колпачков). Их можно увидеть при внимательном рассмотрении внутренней поверхности — это округлой или плоской формы выступы (образуются при пористой огнеупорной форме или ее отколе). Их стачивают до примерки каркаса во рту. После того как каркас, по мнению врача, припасован, оценивают точность прилегания внутренней поверхности коронки (колпачка) к культе зуба. Для этого внутрь коронки вводят размешанную слепочную массу — сиэласт, тиодент. О точности изготовления свидетельствуют следующие показатели: в области шейки (внутренней поверхности у края коронки) эта масса ложится тонким слоем, через который просвечивает металл. На остальных участках слой массы равномерен и тонок (0,1 — 0,2 мм). Проверяют точность окклюзионных контактов при всех движениях нижней челюсти. Если окклюзионная поверхность будет частично или полностью облицована пластмассой или керамикой, то при всех окклюзионных движениях между колпачком и окклюзионной поверхностью зубов-антагонистов должен сохраняться просвет в 1,2— 1,5 мм, так как впоследствии это пространство будет заполнено облицовочным материалом.