ХИРУРГИЯ1

1)воспалительные процессы: воспалительный инфильтрат на почве острого аппендицита или после аппендэктомии, опухолевидный туберкулез, актиномикоз, дивертикулит, язвенный и спастический колит, сифилис;

2)другие опухоли ободочной кишки: полипы, ворсинчатая опухоль, карциноид, саркома, липома, миома, эндометриоз;

3)опухоли и заболевания близко расположенных органов: опухоль почки, подвижная почка, опухоль или воспаление желчного пузыря, опухоль печени, опухоль желудка, опухоль поджелудочной железы, опухоль брыжейки тонкой кишки, заболевания придатков матки и другие.

Осложненные формы рака ободочной кишки:

Первичные осложнения: острая кишечная непроходимость, перфорация опухоли, параколические флегмоны и абсцессы, профузные толстокишечные кровотечения.

Вторичные осложнения: перфорация стенки кишки, перитонит, сепсис, острая анемия. Рак ободочной кишки, осложнившийся обтурационной кишечной непроходимостью, наблюдается с частотой до 69% случаев. Быстрота развития клинической картины кишечной непроходимости зависит от локализации опухоли, формы роста и степени сужения просвета

кишки.

Перфорация кишечной стенки является очень тяжелым осложнением, которое влечет за собой развитие тяжелого перитонита и часто заканчивается летальным исходом. Частота перфорации опухоли или стенки кишки колеблется в пределах от 1,9 до 18,2%.

Перфорация опухоли в направлении забрюшинного пространства приводит к развитию забрюшинной флегмоны, а иногда и образованию кишечного свища. Перфорация опухоли и стенки кишки в свободную брюшную полость приводит к развитию калового перитонита, смертность при котором достигает 58,3 – 90%.

Рак ободочной кишки часто сопровождается воспалительным процессом (параколический абсцесс или флегмона), который наблюдается в 20,6 случаев и более.

В зависимости от остроты клинических проявлений и от особенностей клинической картины по сравнению с неосложненным раком ободочной кишки выделяют две разновидности течения рака, осложненного нагноительным процессом:

а) присоединение воспалительного процесса к раку ободочной кишки не меняет основных симптомов, присущих раку этой локализации; присоединение воспаления проявляется в повышении температуры тела и соответствующих сдвигах в картине крови;

б) присоединение воспалительного процесса к раку, который до этого мало чем себя проявлял, вызывает острое начало процесса, характерного для острого хирургического заболевания органов брюшной полости.

Рак ободочной кишки, осложнившийся острым профузным кровотечением, встречается

в13 – 17% случаев. Острыми или профузными считаются те кровотечения, которые сопровождаются выраженными гемодинамическими нарушениями и гематологическими изменениями с последующим развитием острой постгеморрагической анемии. Основной причиной массивных кровотечений при раке ободочной кишки является распад опухоли с арозией сосудов стенки кишки и краевых сосудов брыжейки.

Лечение. В настоящее время следует рассматривать лечение при раке ободочной кишки как совокупность мероприятий, адекватных локализации и распространенности злокачественного процесса, характеру его клинического течения, наличию и особенностям его осложнений, а также общему состоянию больных. Необходимо также учитывать наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, в меньшей степени это касается возраста больных. Программа лечения больных при раке ободочной кишки должна учитывать, что у

401

большинства из них (но не у всех) ведущее место занимает хирургическая операция. Поэтому следует обсуждать:

-характер предоперационной подготовки, а в некоторых случаях и предоперационного лечения (коррекция сопутствующих заболеваний или ликвидация перифокального воспаления), предоперационное лучевое лечение;

-характер, объем и метод операции и интраоперационных мероприятий;

-характер, метод и предпочтительность послеоперационного адъювантного лечения (химиотерапия, лучевое лечение, операции повторного осмотра и т. п.).

Общими принципами хирургического лечения при раке ободочной кишки являются радикализм, абластичность, асептичность и создание беспрепятственного отхождения кишечного содержимого, по возможности естественным путем.

Успех хирургического лечения, возможность соблюдения перечисленных принципов во многом определяются правильной подготовкой толстой кишки. До настоящего времени в нашей стране наиболее распространенным методом остается назначение бесшлаковой диеты, слабительных препаратов и очистительных клизм за 3-5 дней до операции. Более современным и более эффективным и удобным методом является антеградное промывание желудочно-кишечного тракта с помощью специальных препаратов. К ним относятся уже упоминавшиеся «Лаваж», «Фортранс» и другие, содержащие в своей основе полиэтиленгликоль, как слабительный препарат. Такая подготовка заключается в приеме per os 2-3 л раствора накануне операции (за 16-18 ч). Антибиотики следует использовать только при наличии явных признаков перифокального воспаления.

Абластичность и асептичность операций достигается соблюдением ряда мероприятий:

-использование щадящей техники «некасания» опухоли;

-ранняя перевязка основных питающих сосудов;

-мобилизация кишки, в том, числе и прямой, исключительно острым путем под визуальным контролем;

-перевязка кишки выше и ниже опухоли (при опухоли ободочной кишки);

-смена инструментария и перчаток;

-промывание брюшной полости и малого таза после удаления опухоли антисептическими растворами.

По объему оперативные вмешательства подразделяются на типичные, комбинированные и сочетанные.

Типичные операции подразумевают объем резекции, необходимый для данной локализации и стадии опухоли. Так, например, для рака средней трети сигмовидной кишки в стадии I и II типичной операцией будет сегментарная резекция сигмовидной кишки, но для той же локализации в III стадии адекватной будет только левосторонняя гемиколэктомия.

Комбинированными называются операции, при которых из-за распространения опухоли резецируется не только толстая кишка, но и какой-либо другой орган.

Расширенные резекции - увеличение по сравнению с типичным объемом резекции толстой кишки из-за распространения опухоли или наличия синхронных опухолей.

К сочетанным операциям относятся удаление или резекция наряду с толстой кишкой каких-либо других органов из-за сопутствующих заболеваний (холецистэктомия, овариэктомия и т.д.).

Хирургическое лечение при раке ободочной кишки

При раке ободочной кишки объем резекции в зависимости от локализации опухоли колеблется от дистальной резекции сигмовидной кишки до колэктомии, то есть удаление всей ободочной кишки. Чаще всего выполняют дистальную и сегментарную резекцию сигмовидной кишки, левостороннюю гемиколэктомию, резекцию поперечной ободочной кишки, правостороннюю гемиколэктомию, субтотальную резекцию ободочной кишки.

При поражении лимфатических узлов следует выполнять расширенные объемы резекции. Так, рак сигмовидной кишки любой локализации в этих случаях диктует

402

необходимость левосторонней гемиколэктомии с перевязкой нижнебрыжеечных артерии и вен и формированием трансверзоректального анастомоза. При раке нисходящего отдела или левого изгиба показана дистальная субтотальная резекция ободочной кишки с перевязкой ствола не только нижнебрыжеечных сосудов, но и средней ободочной артерии с дальнейшим формированием асцендоректального анастомоза. При такой же ситуации, но при правосторонней локализации опухоли показана проксимальная субтотальная резещия ободочной кишки с перевязкой подвздошно-ободочной, правой ободочной и средней ободочной артерии и формирование илеосигмоидного анастомоза. При локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки и наличии лимфогенных метастазов объем резекции должен колебаться от субтотальной резекции до колэктомии с илеоректальным анастомозом. Если опухоль расположена в правом или левом изгибах ободочной кишки, выполняются соответственно типичная правоили левосторонняя гемиколэктомии. При поражении лимфатических узлов показано соответственно проксимальная или дистальная субтотальная резекция ободочной кишки.

При прорастании опухоли ободочной кишки в соседние органы (мочевой пузырь, тонкую кишку, желудок и др.) следует применять комбинированные операции. Современная техника операции и особенно анестезии и интенсивной терапии позволяет выполнять одновременно резекции любого органа брюшной полости и забрюшинного пространства.

Использование интраоперационного ультразвукового исследования позволяет достоверно отличить истинное прорастание от перифокального воспаления рядом расположенных органов. Это в свою очередь позволяет хирургу избежать необоснованного расширения объема операции.

В последние годы все шире применяются наряду с резекцией кишки удаление отдаленных метастазов, в частности различные, вплоть до обширных, резекции печени (так называемая полная циторедукция). В этих случаях необходимо проводить уточняющую УЗдиагностику, так как при множественном поражении метастазами печени целесообразность ее резекции не доказана. В то же время паллиативную резекцию (неполная циторедукция) следует использовать по возможности широко, стараясь избегать симптоматического хирургического вмешательства (формирования колостом или обходных анастомозов).

Резекции ободочной кишки следует заканчивать формированием анастомоза с восстановлением естественного кишечного пассажа при соблюдении следующих условий хорошая подготовка кишки, хорошее кровоснабжение анастомозируемых отделов, отсутствие натяжения кишки в зоне предполагаемого анастомоза. При несоблюдении хотя бы одного из указанных условий анастомоз лучше не формировать. В плановой хирургии всегда можно подготовить толстую кишку к операции, что создает хорошие условия для заживления анастомоза. Отсутствие содержимого в толстой кишке, а после лаважа и в тонкой кишке в момент операции является лучшей профилактикой послеоперационных парезов. Не создается напряжение внутри кишки, а стало быть и нет чрезмерной нагрузки на анастомоз в момент его заживления.

Оценка достаточности кровоснабжения проводится, как правило, на основе личного опыта хирурга, хотя и предложен ряд объективных методик (изменение температуры стенки, реография, допплерометрия и др.). Но эти методы громоздки, не всегда правильно интерпретируются хирургами, а потому они в широкой практике не прижились. Самым достоверным признаком является хорошая пульсирующая струя крови из краевого сосуда и отсутствие изменений окраски анастомозируемых отрезков кишки.

Что касается натяжения кишки в зоне создаваемого соустья, то следует отметить, что всяческие специальные технические приемы по предотвращению натяжения кишки в момент формирования анастомоза часто оказываются несостоятельными. Анастомозируемые отрезки кишки должны не только свободно достигать друг друга, но на 3-4 см перекрывать их соприкосновение.

При формировании анастомоза наибольшее распространение получил двухрядный узловой шов атравматической иглой. Возможно также использование и других вариантов,

403

механический скрепочный шов, механический шов из рассасывающегося материала или металлом с памятью формы, однорядный ручной шов и др.

Технике формирования анастомоза посвящено множество исследований. Способ анастомозирования толстой кишки должен определяться не приверженностью хирурга (только однорядный или только механический шов и др.), а особенностью анастомозируемых отделов. Низкие анастомозы удобнее формировать с помощью сшивающих аппаратов. Узкую, спазмированную или просто анатомически неширокую кишку целесообразно сшивать однорядным швом. Широкую, дистрофичную стенку лучше прошивать вручную двухрядными швами. Подобную детализацию можно было бы продолжать, но важен принцип - техника анастомоза должна исходить не от хирурга, а от кишки.

Все же три условия должны быть соблюдены во всех случаях. Первое - для формирования надежного анастомоза следует использовать только атравматические иглы, второе - каждый анастомоз, в том числе и механический, должен быть во время операции проверен на герметичность, и третье - если все же нет уверенности в надежности толстокишечного анастомоза, следует формировать проксимальную колостому, а лучше даже илеостому.

При осложнениях опухоли, при срочных операциях на неподготовленной кишке предпочтение следует отдавать многоэтапному лечению. На первом этапе следует не только устранить возникшие осложнения, но и удалить саму опухоль, на втором - восстановить естественный кишечный пассаж. К таким способам хирургического лечения относятся операция Микулича с формированием двуствольной колостомы и операция Гартмана - формирование одноствольной колостомы и ушивание дистального отрезка толстой кишки наглухо. Восстановление естественного кишечного пассажа производится через 2-6 мес. после нормализации состояния больных.

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

Удельный вес рака прямой кишки в общей структуре злокачественных опухолей составляет от 2 до 10%. Заболевание поражает преимущественно лиц пожилого возраста (старше 60 лет), которые составляют до 65% от общего числа больных.

Этиология и патогенез. Частота рака прямой кишки постоянно увеличивается. Наиболее выраженный рост заболеваемости отмечается в странах, которые до недавнего времени составляли регион минимального распространения рака указанной локализации (Сингапур, Новая Зеландия, Япония). У нас в стране также наблюдается отчетливый рост заболеваемости раком прямой кишки. Среднегодовой прирост заболеваемости составляет около 7%, значительно опережая процесс старения населения.

Установление взаимосвязей уровней заболеваемости раком прямой кишки с влиянием внешней среды позволило выявить роль питания. В питании населения стран с высоким уровнем заболеваемости раком прямой кишки преобладают рафинированные продукты с большим содержанием животных белков и жиров. Кроме того, значимым фактором в возникновении рака прямой кишки является пораженность населения полипами, индекс малигнизации для полипов предположительно колеблется от 1:35 до 2:3.

Рак нижнеампулярного отдела встречается в 26,1% случаев, среднеампулярного — в 49,1, верхнеампулярного — в 24,8%.

Выделение опухолей трех указанных локализаций имеет определенное значение, так как установлено их различное клиническое течение.

Для рака прямой кишки основными формами роста являются: экзофитная и эндофитная с выделением в каждой группе типичных разновидностей. Выделяется самостоятельная группа блюдцеобразного рака, сочетающая в себе элементы экзо- и эндофитной опухоли. Согласно Международной гистологической классификации опухолей

404

толстой кишки различают следующие виды злокачественных эпителиальных опухолей прямой кишки: аденокарцинома — 80,4%, слизистая аденокарцинома — 12,0%, перстневидно-клеточный рак — 4,4%, плоскоклеточный рак — 2,13%, железистоплоскоклеточный рак — 0,07%, недифференцированный рак — 1,0%.

Рак прямой кишки имеет различные пути метастазирования:

—лимфогенное метастазирование (частота метастазирования рака прямой кишки в регионарные лимфатические узлы составила 32%);

—гематогенное метастазирование (частота поражения печени составила 13,4%, метастазы в мозге — 9,3%, в легких — 5, в костях — 3,3%);

—имплантационные метастазы (примером такого метастазирования является канцероматоз брюшины).

Классификация рака прямой кишки (TNM):

Т-опухоль, N-регионарные лимфатические узлы, М-отдаленные метастазы.

Т– первичная опухоль имеет 4 градации:

Т1 — опухоль занимает 1/3 или менее окружности одного анатомического отдела кишки и не инфильтрирует мышечный слой;

Т2 — опухоль занимает более 1/3, но менее 1/2 окружности одного анатомического отдела кишки, инфильтрирует мышечный слой, но не вызывает ограничение смещаемости прямой кишки;

ТЗ — опухоль занимает более 1/2 окружности одного анатомического отдела кишки или ограничивает смещаемость ее, но не инфильтрирует окружающие структуры;

Т4 — опухоль инфильтрирует структуры, окружающие прямую кишку.

При раке прямой кишки регионарные лимфатические узлы (N), как правило, недоступны для исследования и выявляются лишь после гистологического изучения удаленного препарата. В этих ситуациях употребляется категория N, которую при отсутствии метастазов обозначают как X–, а при их наличии — Х+. Наличие отдаленных метастазов при этой системе обозначают как M 1, а их отсутствие — М 0.

Клиническая картина и диагностика рака прямой кишки зависят от стадии заболевания, характера роста опухоли и уровня ее расположения.

Вначальных стадиях заболевания независимо от вышеперечисленных факторов симптомы бывают выражены очень слабо. Злокачественные опухоли прямой кишки характеризуются медленным ростом и постепенным развитием симптомов. Для распространения опухоли от 1/4 до 3/4 окружности прямой кишки требуется в среднем 18 месяцев. Продолжительность заболевания от момента появления первых симптомов до госпитализации колеблется от нескольких месяцев до 1,5 лет.

Выделяют от 3 до 9 групп симптомов, характерных для данного заболевания. Наиболее характерные из них — патологические выделения из прямой кишки, расстройства функции кишечника, нарушение его проходимости, болевые ощущения и нарушение общего состояния.

Самым частым и постоянным симптомом рака прямой кишки является кровотечение (чаще в виде примеси алой крови в кале или темных сгустков). Как правило, профузных кровотечений не бывает. Выделения крови связаны с изъязвлением опухоли и травматизацией ее каловыми массами.

Вболее поздних стадиях появляется выделение слизи и гноя. Это обусловлено наличием сопутствующих воспалительных процессов: проктит, проктосигмоидит, распад опухоли с перифокальным воспалением.

Различные виды расстройств функции кишечника: изменение ритма дефекации, формы кала, понос, запор и др., менее специфичны, чем ректальные кровотечения, но должны настораживать врача.

405

У некоторых больных в начальных стадиях заболевания наблюдается чередование поноса и запора. По мере роста опухоли запор становится преобладающим симптомом заболевания.

Наиболее тягостны для больных частые ложные позывы на дефекацию (от 3-5 до 15-20 раз в сутки).

Характерно изменение формы кала (лентовидный, «овечий»), уменьшение его количества.

По мере того как запор становится более упорным, у больных появляется и нарастает клиника кишечной непроходимости. Вздутие живота, урчание носят первоначально перемежающий характер, после приема слабительных и клизм отходят кал и газы. В дальнейшем эти симптомы становятся постоянными.

Болевые ощущения у больных раком прямой кишки появляются при местном распространении процесса, особенно при переходе его на окружающие органы и ткани. Лишь при раке заднепроходного канала боли являются первым симптомом заболевания в ранней стадии.

Последнюю группу симптомов составляют нарушение общего состояния больных: анемия (у 40 – 50% больных), уменьшение массы тела, землистый цвет и сухость кожи, бледность, иктеричность. Нарушения общего состояния больных раком прямой кишки возникают лишь при распространенном опухолевом процессе, в начальных же стадиях заболевания оно существенно не меняется. Это является одной из причин позднего обращения больных к врачу.

Следовательно, ранняя диагностика рака прямой кишки должна основываться на микросимптомах. Противораковая пропаганда, профилактические осмотры — путь к раннему выявлению заболевания.

Выраженность указанных симптомов зависит от локализации опухоли в прямой кишке и распространенности процесса.

Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки

На ранних этапах протекает с менее выраженной симптоматикой. Наиболее характерными симптомами являются выделение крови и слизи из заднего прохода при дефекации, ощущение инородного тела в прямой кишке. Далее опухоль может распространяться в ретроректальное пространство, в предстательную железу и мочеиспускательный канал у мужчин, во влагалище у женщин. В этих случаях больные испытывают боли в области заднего прохода, крестца, копчика. Возможны затруднения при мочеиспускании или образования прямокишечно-уретральных свищей.

Рак средне- н верхнеампулярного отделов прямой кишки

Наиболее частым симптомом являются патологические выделения из прямой кишки. В начальных стадиях наблюдается перемежающий стул: чередование запора и поноса. Боли возникают на более поздних стадиях, иррадиируют в наружные половые органы, задний проход, нижние конечности. Тенезмы присоединяются по мере роста и распада опухоли. Постепенно развивается хроническая кишечная непроходимость — упорные запоры, вздутие живота, схваткообразные боли в животе.

В опухолевый процесс по мере его прогрессирования вовлекаются мочевой пузырь, матка, задняя стенка влагалища, мочеточники, что ведет к восходящей мочевой инфекции, гидро- и пионефрозам, азотемии, анурии, образованию влагалищно-прямокишечных, пузырно-прямокишечных свищей.

Осложнения:

406

—обтурационная кишечная непроходимость (схваткообразные боли, иногда рвота, задержка стула и газов); клиническая картина развивается медленно;

—перфорация стенки кишки выше опухоли (если прободение происходит в тазовой части кишки (крайне редко), то у больного развивается флегмона таза, перфорация в брюшную полость проявляется клинической картиной калового перитонита).

Диагностика основывается:

1)на общем осмотре больного;

2)осмотре области заднего прохода;

3)пальцевом исследовании прямой кишки (у 70% больных опухоль располагается на расстоянии 9-10 см от края заднего прохода и, следовательно, без особого труда может быть обнаружена при пальцевом исследовании);

4)влагалищном исследовании;

5) ректороманоскопии;

6)фиброколоноскопии;

7)биопсии и цитологическом исследовании опухоли;

8)ультразвуковом исследовании (печени и т. д.);

9)лапароскопии (не имеет самостоятельного значения, применяют при наличии клинических или инструментальных признаков метастазирования в печень);

10)рентгенологических исследованиях: а) ирригография; б) фистулография; в) урография, цистография, уретрография; г) рентгенография грудной клетки; д) лимфография

итазовая ангиография.

Дифференциальный диагноз рака прямой кишки необходимо проводить со следующими заболеваниями: 1) неспецифический язвенный колит и болезнь Крона; 2) опухоли половых органов, прорастающих в прямую кишку; 3) рак желудка с метастазами Шницлера при обсеменении брюшины у больных раком желудка; 4) доброкачественные опухоли прямой кишки; 5) заболевания, сопровождающиеся кровотечениями, запорами, болями в прямой кишке: дивертикулез ободочной кишки, мегаколон, геморрой, трещина заднего прохода, свищи прямой кишки.

Хирургическое лечение рака прямой кишки. Долгое время в онкопроктологии господствовало мнение о том, что наиболее радикальным вмешательством при раке прямой кишки любой локализации является экстирпация органа, подразумевающая удаление не только самой прямой кишки, но и всех структур ее запирательного аппарата. Изучение лимфооттока из прямой кишки заставили изменить эти представления. Установлено, что лимфа от прямой кишки оттекает в основном по двум направлениям. Если условно разделить прямую кишку поперечной плоскостью на уровне 6 см от края заднего прохода, то из отделов, лежащих ниже этой плоскости (анальный канал, нижнеампулярный отдел) отток лимфы происходит в основном по ходу средне- и нижнепрямокишечных сосудов, то есть вниз и в стороны. Главные зоны метастазирования, наряду с параректальными узлами - это паховые, тазовые и подвздошные лимфатические узлы. От отделов, лежащих выше 6 см (средне- и верхнеампулярный отделы), отток лимфы осуществляется по ходу верхних прямокишечных сосудов, поэтому при такой локализации опухоли нет необходимости в удалении заднего прохода, пересечении порций леватора и широкого удаления тазовой клетчатки.

При расположении опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки целесообразно выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием забрюшинной плоской колостомы. При этом полностью убирается параректальная клетчатка, пересекается мышца, поднимающая задний проход и убирается клетчатка малого таза. В левой подвздошной области формируется забрюшинная плоская колостома. Лапаротомная и промежностная раны ушиваются наглухо.

407

При расположении опухоли на 7-10 см от края заднего прохода целесообразна брюшноанальная резекция, которая выполняется двумя бригадами хирургов - брюшной и промежностной (также как и экстирпация). Промежностная бригада хирургов трансанальным доступом циркулярно рассекает все слои кишечной стенки сразу за верхней границей анального канала до соединения с абдоминальной бригадой хирургов. Операция заканчивается одним из трех способов: 1) формированием колоанального анастомоза ручным швом, 2) низведением ободочной кишки в анальный канал с избытком и созданием бесшовного адгезивного анастомоза, 3) отказ от низведения кишки с наложением временной концевой колостомы. Выбор способа окончания брюшно-анальной резекции определяется состоянием больного, выраженностью перифокального воспаления, наличием других осложнений, например нарушением кишечной проходимости.

Благодаря развитию хирургической техники и созданию нового поколения сшивающих аппаратов при этой локализации опухоли возможно выполнение низких передних резекций. Эта сравнительно новая операция еще недостаточно широко внедрена в практическое здравоохранение прежде всего из-за сложности ее выполнения. Самой серьезной опасностью низкой передней резекции прямой кишки является высокая степень риска несостоятельности анастомоза, даже несмотря на применение самых современных сшивающих аппаратов. Другим недостатком является ее сомнительная радикальность. В Государственном научном центре колопроктологии эта операция применяется только после тщательного исключения (с помощью УЗИ) лимфогенного метастазирования в мезоректум. Перечисленные операции относятся к типичным хирургическим вмешательствам при раке прямой кишки. Современные тенденции в хирургическом лечении этого заболевания направлены на дальнейшее развитие сфинктеросохраняющих операций. К ним относятся все еще относительно редко выполняемые трансанальные вмешательства.

Трансанальное эндомикрохирургическое иссечение новообразований выполняют в случае расположения опухоли в стадии Tis-T2N0M0, менее 3 см в диаметре выше зубчатой линии, до 15 см от края ануса, с помощью операционного ректоскопа с оптической насадкой и микрохирургического инструментария, позволяющего иссечь опухоль в пределах здоровых тканей и восстановить дефект стенки кишки.

Трансанальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки позволяет не прибегать к абдоминальному доступу при наличии высокодифференцированного рака прямой кишки менее 3 см в диаметре в стадии T1-T2N0M0, располагающегося в пределах 0-

3см выше зубчатой линии.

Вслучае расположения дистального края высокодифференцированной аденокарциномы прямой кишки менее 3 см в диаметре в стадии T1-T2N0M0 выше зубчатой линии альтернативным подходом является выполнение секторальной резекции прямой кишки и анального канала.

Важным направлением в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки является разработка так называемых интрасфинктерных резекций, когда наряду с прямой кишкой удаляется только внутренний сфинктер с сохранением всех порций наружного сфинктера, а также супралеваторная резекция прямой кишки. Эти операции возможны при высокодифференцированной аденокарциноме без лимфогенного метастазирования в мезоректум.

Вторым направлением современной онкопроктологии является разработка резекций и экстирпаций прямой кишки с сохранением вегетативной тазовой иннервации Перспективными представляются хирургические вмешательства на прямой кишке в комбинации с аортоподвздошно-тазовой латеральной лимфодиссекцией. По мнению ее разработчиков (I. Моri, Т.С. Одарюк, П.В. Царьков) подобная расширенная лимфодиссекция способна значительно сократить число местных рецидивов.

При раке прямой кишки широкое распространение получают расширенные и комбинированные операции вплоть до эвисцерации таза. Задача колопроктологов состоит в разработке способов восстановления уретрального мочеиспускания и промежностной

408

дефекации у подобных больных. Предложено несколько пластических операций, но об их функциональных возможностях судить еще рано.

Изложенные принципы хирургического лечения рака ободочной и прямой кишки должны обязательно соблюдаться и при применении новых хирургических технологий. Прежде всего имеются в виду лапароскопические операции, новые методы рассечения тканей (ультрасижен, лига-шу, куза, сонатом и т.п.), компьютерные сшивающие аппараты, компьютерные удерживающиe устройства и т.п.

В послеоперационном периоде важно соблюдать следующие условия: профилактика тромботических осложнений; быстрая нормализация пассажа по желудочно-кишечному тракту; контроль за заживлением анастомоза (при необходимости -рентгенологически); профилактика воспалительных осложнений. Исход операции во многом определятся адекватностью анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии в первые сутки после хирургического вмешательства.

Дальнейшее лечение больного рака ободочной и прямой кишки должно быть согласовано с радиологом и химиотерапевтом.

Рак анального канала

Длительное время рак анального канала рассматривался как одна из форм рака прямой кишки. Это было связано с отсутствием такого анатомического понятия, как анальный канал. Лишь в 1955 г. эта анатомическая структура была введена в практику с принятием новой анатомической номенклатуры Paris Nomina Anatomica (PNA). Была установлена граница между прямой кишкой и анальным каналом, т.е. между эндо- и эктодермальными зачатками - аноректальная линия linea pectinea s. dentata (BNA), последний термин по-прежнему широко используется в литературе. Таким образом, проксимальной границей анального канала является аноректальная линия, а дистальной - анокожная линия (linea anocutanea) - место перехода анодермы в кожу ягодиц. Однако для клиницистов, ориентирующихся в первую очередь на данные пальцевого исследования прямой кишки, наиболее четко определяемой структурой является верхний край мышечного кольца, образованного внутренним и наружным анальными сфинктерами, а также лобково-прямокишечной порцией мышцы, поднимающей задний проход. Это послужило основанием для введения такого термина, как «хирургический анальный канал». Он в отличие от анатомического анального канала включает в себя зону переходного и цилиндрического эпителия, располагающегося выше аноректальной линии. Именно «хирургический» анальный канал согласно определению Международного противоракового союза является местом локализации рака анального канала.

Патологическая анатомия. Сложное анатомо-эмбриологичсское строение анальной области, наличие большого разнообразия форм эпителия обусловливает пестрый спектр злокачественных образований. Наличие, с одной стороны, многослойного плоского и переходного эпителия является источником развития эпидермоидных опухолей, с другой - цилиндрический эпителий прямой кишки и железистый эпителий анальных желез могут быть источником развития аденогенного рака (так называемый железисто-плоскоклеточный рак).

Клиническая картина и диагноз. Даже на ранних стадиях рак анального канала и перианальной кожи не протекает бессимптомно. Боли в области анального канала, примесь крови в стуле, чувство инородного тела в заднем проходе или около него, анальный зуд отмечаются больными уже при очень небольших размерах опухоли. Это обусловлено локализацией образования в месте, имеющем богатую иннервацию. Болевой синдром имеет тенденцию к усилению по мере роста образования. Инвазия опухоли в сфинктер сопровождается его деструкцией и развитием анального недержания. Прорастание опухолью задней стенки влагалища может приводить к образованию ректовагинального свища. Таким образом, симптомы рака анального канала также неспецифичны и часто расцениваются больными как проявление доброкачественных заболеваний анального канала. Несмотря на

409

доступность анального канала пальцевому обследованию, а в случаях рака перианальной кожи и осмотру, в 30-70% правильный диагноз при первом визите к врачу не устанавливается.

Влюбых подозрительных случаях необходимы пальцевое исследование и ректороманоскопия с биопсией образования. Необходимо тщательно пальпировать паховые области, при наличии увеличенных лимфатических узлов показана пункция с последующим цитологическим исследованием.

Обязательными являются колоноскопия (если возможно), для исключения синхронных образований в ободочной кишке, УЗИ или КГ печени и парааортальных узлов и рентгенография органов грудной клетки для исключения отдаленных метастазов рака. Одним из наиболее информативных, современных методов исследования является трансректальная ультрасонография (ТРУЗИ). Этот метод позволяет оценить глубину инвазии первичной опухоли, с высокой точностью определить размеры образования и выявить наличие увеличенных параректальных лимфатических узлов.

Лечение. Несмотря на большое количество гистологических форм рака анального канала, все они по сути своей являются плоскоклеточным раком и требуют одинакового подхода к лечению. На протяжении полувека основным методом лечения при раке анального канала, так же как и при раке прямой кишки, был хирургический, хотя первые попытки применения лучевой терапии (ЛТ) при этом заболевании относятся к началу XX века. Однако применение рентгенотерапии и местных аппликаций радием было сопряжено с большим количеством осложнений, обусловленных несовершенством методик, а также неудовлетворительными результатами лечения, в связи с негомогенностью подводимой дозы ионизирующего излучения.

Развитие радиологии, создание современных мегавольтовых лучевых установок, открытие противоопухолевых химиопрепаратов привели к существенному пересмотру тактики лечения плоскоклеточного рака анального канала и перианальной кожи. Относительно высокая радиочувствительность этой формы рака позволяет, с одной стороны, достичь санации анального канала с помощью ионизирующего излучения, с другой - в большинстве случаев сохранить функцию запирательного аппарата прямой кишки. Применение химиопрепаратов усиливает канцерицидный эффект лучевой терапии и уменьшает отсевы опухоли в регионарные лимфатические узлы. Все это делает ЛТ или химиолучевую терапию (ХЛТ) привлекательной альтернативой брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, связанной с формированием постоянной колостомы.

Внастоящее время терапией первой линии при плоскоклеточном раке анального канала

иперианальной кожи является ЛТ или ХЛТ.

Вкачестве методов ЛТ используются дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) с переднезадних полей, а также промежностного поля. Рекомендуемые дозы 55-65 Гр за 4-6 нед. расщепленным курсом. Помимо ДЛТ, используется внутриполостная и вну-тритканевая терапия (брахитерапия) радиоиглами Со-60. Отдельно облучаются области паховых лимфатических узлов в профилактической дозе 30-35 Гр, а в случае наличия метастазов в паховые лимфатические узлы в дозе 45-55 Гр.

Вкачестве химиотерапии при комбинированном лечении применяется митомицин С и 5-фторурацил. Применяются также препараты платины (платидиам, цисплатин) и блеомицин. Возможным методом усиления воздействия ионизирующего излучения на опухоль также является применение местной гипертермии. С помощью внутриполостных антенн излучателя сверхвысокой частоты (СВЧ) достигается разогрев опухоли До 42-43°С. Это, с одной стороны, усиливает эффект облучения, с другой - сама по себе гипертермия оказывает канцерицидное действие.

Эффективность консервативных методов лечения при плоскоклеточном раке анального канала достигает 50-70%, а при локализации опухоли на перианальной коже - 60-90%. Наибольшее влияние на прогноз регрессии первичной опухоли при облучении оказывают

410