СПИД – инфекция иммунной системы

КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ И АЛЛЕРГОЛОГИИ

Е.В.Слабкая, Р.Я. Мешкова, Л.И.Беспалова, М.И.Коновалова, С.А.Аксенова

СПИД – инфекция иммунной системы

Учебно-методическое пособие

Смоленск, 2005

ПРЕДИСЛОВИЕ

СПИД - заболевание, поражающее иммунную систему. Однако многообра­зие клинических проявлений делает актуальной эту проблему для врачей всех специальностей. Знание клинических "маркеров" ВИЧ-инфекции, путей пере­дачи и мер профилактики, современных методов лабораторной диагностики, иммуно- и антиретровирусной терапии, правовых аспектов этой проблемы не­обходимо как для врачей широкого профиля, так и для узких специалистов.

В учебно-методическом пособии рассматриваются вопросы эпидемиологии, патогенеза, методов диагностики заболевания, используемых в клинической практике, изложены особенности течения и диагностики заболевания в детском возрасте, представлена современная клинико-иммунологическая классифика­ция, описаны антиретровирусные препараты, разрешенные для клинического применения, и принципы комплексной терапии и профилактики ВИЧ-инфекции.

В издание 2-ое, дополненное и переработанное внесены новые сведения о распространенности ВИЧ-инфекции в мире и в России, современные лабора­торные, клинические и эпидемиологические критерии диагностики этого забо­левания. Сегодня изменились приоритеты противодействия ВИЧ-инфекции, ко­торая уже не рассматривается как абсолютно фатальное заболевание, а является контролируемой при соблюдении соответствующих рекомендаций. В издании приведены современные рекомендации высокоактивной антиретровирусной те­рапии, новые схемы химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ, а так­же парентерального и полового заражения, профилактики передачи ВИЧ в ме­дицинских учреждениях.

Учебно-методическое пособие предназначено для аллергологов-иммунологов, врачей-интернов, клинических ординаторов, студентов, а также для врачей различных специальностей

ЭПИДСИТУАЦИЯ В МИРЕ И В РОССИИ

Начавшаяся в конце 70-х годов пандемия ВИЧ-инфекции унесла жизни более 20 млн. человек. ВИЧ стал причиной заражения более 60 млн. человек, из них более 20 млн. уже умерли. Среди ВИЧ-инфицированных одна треть приходит­ся на людей в возрасте от 15 до 25 лет. По данным объединенной программы ООН и ВОЗ ежедневно в мире заражается более 14 тыс. человек.

Случаи ВИЧ выявлены во всех субъектах Российской Федерации. Сегодня в России зарегистрировано более 300 тыс. ВИЧ-инфицированных (302 749 на 1 01.2005г.). в то время как на конец 2000 года их было 63 тыс.

Диагноз СПИД поставлен 1258 пациентам, включая 196 детей. Умерло с ди­агнозом СПИД 6257 ВИЧ-инфицированных, из них 299 детей

Главным фактором риска заражения в России остается внутривенное введе­ние наркотиков, в то же время отмечается увеличение числа лиц, заразившихся половым путем. Как и во всем мире отмечается феминизация эпидемии. Обра­щает внимание увеличение до 50% доли женщин фертильного возраста Значи­тельно возросло количество случаев ВИЧ-инфекции среди беременных от десятков в 1996 году до нескольких тысяч. Соответственно возросло и количество детей от ВИЧ-инфицированных матерей (11 384 ребенка на 1.01.2005г.)

В Смоленской области случаи ВИЧ-инфекции регистрируются с 1987 года. На начало 2005 зарегистрировано более 500 случаев ВИЧ-инфекции, умерло за все время наблюдения 34 ВИЧ-инфицированных (в т.ч. 10 от СПИДа). В 2004 году вновь выявлено 112 ВИЧ-инфицированных, 5 детей родилось от ВИЧ-инфицированных матерей.

В целом пораженность ВИЧ-инфекцией в Смоленской области составляет 57 на 100 000 населения, что в 1,3 раза выше, чем на начало 2004 года, и в 3,6 раза меньше республиканских показателей

Чтобы представить истинные масштабы эпидемии СПИДа, следует учесть, что на каждый диагностированный случай ВИЧ-инфекции приходится до 10 случаев нераспознанного заболевания.

ЭТИОЛОГИЯ

Вирус иммунодефицита человека относится к семейству РНК-содержащих ретровирусов, особенностью которых является наличие фермента обратной транскриптазы или ревертазы, к подсемейству так называемых медленных лентивирусов Для медленных вирусных инфекций характерна многолетняя ла­тентная фаза заболевания (фаза покоящегося вируса).

Структура ВИЧ включает нуклеокапсид (сердцевину) - основной белок р24. В нуклеокапсиде заключены две одноцепочечные молекулы РНК, связанные с ними белки р7 и р9, комплекс энзимов (ревертаза, интеграза, РНКполимераза, протеиназа) В зрелых вирионах содержится также белок Vpr.

Оболочка вируса является фрагментом мембраны клетки-хозяина с включе­нием белков, в том числе антигенов гистосовместимости. В оболочке локали­зуются гликопротеины gp160 (160 килодальтон), напоминающие по форме гриб. Надмембранная часть gp120 играет ключевую роль в механизме проник­новения вируса в клетку-мишень путем связывания с молекулами CD4 Значи­тельное количество молекул gp120 отрывается от вирусных частиц и попадает в кровь и ткани. Этот процесс называется шеддингом (от англ. "утечка") антигена и вносит существенный вклад в патогенез СПИДа.

Геном ВИЧ может существовать в 2-х видах, в виде геномной РНК и в виде ДНК, синтезированной на геномной РНК как на матрице и интегрированной в какую-либо хромосому клетки-хозяина. Эта вторая форма называется провирусом.

В структуре ВИЧ выделяют 3 группы генов:

1. env - кодирующие оболочечные антигены;

2. gag - кодирующие антигены сердцевины;

3. pol - ферментные гены.

Кроме того, ВИЧ-1 имеет 8 регуляторных генов, у ВИЧ-2 их 9. Вероятно, с этим связана большая способность ВИЧ-2 инфицировать клетки, не имеющие рецептор CD4.

Как и все ретровирусы ВИЧ обладает высокой изменчивостью и существует не иначе как в качестве множества квази-видов. Частота генетических ошибок

при репликации ВИЧ составляет 1 на 10000 репликаций, а геном вируса содер­жит 10000 нуклеотидов. Следовательно, ни один дочерний вирион не воспроиз­водит родительский в точности. Считают, что по мере прогрессирования ин­фекции происходит эволюция вируса от менее вирулентного к более вирулент­ному варианту.

ПУТИ ПЕРЕДАЧИ

Источником являются ВИЧ-инфицированные люди в любой период инфек­ционного процесса. Вирус обнаруживается во всех биологических жидкостях зараженного человека, но в разных титрах: максимальная концентрация в кро­ви, сперме, вагинальном отделяемом, а, например, в слюне и слезной жидкости могут находиться лишь единичные экземпляры вируса.

Важным фактором, влияющим на заразность, может быть стадия инфекции. При большинстве вирусных инфекций наивысшие титры вируса отмечаются на ранних стадиях, еще до образования антител. В случае ВИЧ эту фазу трудно диагностировать, поскольку она обычно бессимптомна, а гуморальный проти­вовирусный ответ еще слаб или вообще не выявляется. Тем не менее, эта стадия наиболее опасна для окружающих. Инфицированный человек наиболее заразен через короткое время после того, как заразился сам, а также в период наиболее тяжелых проявлений иммунодефицита.

Инфекция передается тремя путями: половым, парентеральным и от матери к плоду или ребенку (вертикальный путь).

Риск заражения половым путем тем выше, чем больше сексуальных партне­ров При половом сношении происходит как бы механическое "втирание" за­раженных секретов, что обеспечивает передачу вируса здоровому партнеру. Урологические и гинекологические воспалительные заболевания, травмы сли­зистых увеличивают возможность проникновения возбудителя в организм. Не исключена передача ВИЧ при "страстных поцелуях".

При парентеральной передаче наиболее опасным является переливание ин­фицированной крови и ее компонентов, плазмы. По существующим оценкам, вероятность инфицирования реципиента превышает 90% и является самой вы­сокой. Для тех стран, где донорскую кровь не проверяют на наличие ВИЧ, это актуальная проблема. В России вся донорская кровь тестируется на антитела к ВИЧ, однако, и в нашей стране зарегистрированы случаи заражения реципиен­тов, так как донорская кровь может быть взята в период "серонегативного ок­на" Другими способами парентерального заражения является трансплантация органов, искусственное оплодотворение, передача возбудителя через инфици­рованные медицинские инструменты, а также при инъекционном введении нар­котиков. По данным ВОЗ риск заражения при введении наркотиков группой лиц общим шприцем и иглой без их стерилизации составляет 30%. Этот путь распространения ВИЧ-инфекции является одним из основных в США и Запад­ной Европе, а с 1996 года он стал основным и в России.

Риск передачи ВИЧ от инфицированной матери плоду или ребенку уступает лишь риску при переливании крови. При первой беременности он составляет по разным данным от 15 до 50%, а при второй - возрастает до 75%. Передача инфекции может происходить через плаценту, во время прохождения плода по родовым путям и после рождения при грудном вскармливании. Степень риска заражения также зависит от стадии ВИЧ-инфекции у матери

Специалистами опровергнуты версии о возможном бытовом пути передачи ВИЧ при пожатии рук, через общую посуду и столовые приборы, при пользо­вании ванной и туалетом, которыми пользуются инфицированные и больные СПИДом, а также предположения о передаче инфекции через кровососущих насекомых ВИЧ не передается воздушно-капельным путем при кашле и чиха­нии.

Таким образом, на передачу ВИЧ-инфекции влияют следующие факторы: титр вируса, фаза инфекции, наличие травм, вторичной инфекции, особенности эпителиальных рецепторов, интенсивность экспозиции.

ПАТОГЕНЕЗ И МЕХАНИЗМЫ ИММУНОСУПРЕССИИ

Процесс инфицирования вирусом СПИДа какой-либо клетки можно разделить на следующие стадии:

1. Рецепция вируса (связывание вириона с поверхностью клетки) происходит через взаимодействие gp120 с молекулой CD4 на многих клетках, в том числе на лимфоцитах, макрофагах, клетках нервной системы (нейронах, микроглиальных клетках), через взаимодействие комплекса "ВИЧ - противовирусные антитела" с рецептором для Fc- фрагмента иммуноглобулинов (то есть антитела способствуют инфицированию клеток), через рецепцию комплекса ''ВИЧ -гамма-интерферон" большинством цитотоксических клеток. Геном ВИЧ может проникать в клетки-мишени в виде псевдовирусов, то есть под оболочкой другого вируса, например, вируса герпеса.

2. Проникновение ВИЧ внутрь клетки посредством слияния мембран вируса и клетки-мишени.

3. Высвобождение геномной РНК вируса, синтез ДНК на матрице РНК с участием обратной транскриптазы.

4. Интеграция ДНК провируса с помощью интегразы в геном клетки-хозяина, но трансляции с генов вируса не происходит (латентная стадия инфекции).

5. Транскрипция с ДНК провируса и формирование новых вирионов

Установлено, что в раннюю стадию ВИЧ-инфекции преобладают штаммы вируса с низкой репродуктивной активностью, получившие название "медлен­ных". По мере углубления иммунодефицита увеличивается доля штаммов ВИЧ с высокой активностью репликации ("быстрые").

Факторы, способствующие активации ВИЧ:

• Факторы, приводящие к развитию вторичной иммунной недостаточности (стрессы, травмы, УФО, радиация, лекарственная полипрагмазия, алкоголизм и наркомания, беременность и др ).

• У иммунологически компрометированного человека больше вероятность развития ранней активной ВИЧ-инфекции (аутоиммунная патология, врожден­ный иммунодефицит и др)

• Гипертермия, в отличие от других вирусных инфекций, способствует реп­ликации ВИЧ.

• Антигены и митогены индуцируют пролиферацию лимфоцитов и, как след­ствие, приводят к развитию репродуктивной инфекции. ВИЧ умеет пользовать­ся механизмами активации иммуноцитов.

• Генетическая предрасположенность, при этом доминирующая роль принад­лежит антигенам главного комплекса гистосовместимости. Особенно чувстви­тельны лица с генотипом HLA-DR5 и HLA-B35. Система антигенов предопре­деляет частоту заражения и особенности течения ВИЧ-инфекции среди пред­ставителей различных национальностей. Однако нет генетически устойчивых популяций людей.

ВИЧ обладает в первую очередь иммунотропным действием, во вторую оче­редь нейротропным, помимо этого вирус поражает другие органы и системы.

Вирус оказывает:

• прямое деструктивное действие на СВ4-клетки (Т-лимфоциты, макрофаги, дендритные клетки), В-лимфоциты и др.;

• гуморальное иммуносупрессивное действие растворимых вирусных бел­ков;

• индуцирует дисфункцию иммунной системы (нарушает распознавание ан­тигенов и последующие стадии иммунного ответа) и патологические иммунные механизмы (апоптоз и аутоиммунное поражение CD4-лимфоцитов).

Прямое цитопатогенное действие вируса на инфицированные клетки приво­дит к их гибели. Сохранившие жизнеспособность ВИЧ-инфицированные клет­ки несут на своей мембране молекулы gp120, которые связываются с CD4-рецепторами здоровых клеток и вовлекают их в синцитий. В этом конгломерате клетки теряют свою жизнеспособность Образование синцития характерно толь­ко для ВИЧ-1, но не для ВИЧ-2. Кроме того, половина всех молекул gp120 су­ществует в растворимой форме и оказывает выраженное иммуносупрессивное действие на СО4-клетки, так как связь gp120-CD4 является отрицательным сиг­налом. Блокада CD4-рецепторов нарушает взаимодействие Т-хелперов с анти­генами главного комплекса гистосовместимости на поверхности антигенпрезентирующих клеток. Антигены ВИЧ вызывают поликлональную активацию гуморального звена иммунной системы. У ВИЧ-инфицированных пациентов прогрессивно снижается продукция цитокинов Th1-клетками и увеличивается секреция цитокинов Th2-клетками (ИЛ-4, ИЛ-10). Это приводит к гиперпро­дукции низкоаффинных антител (иммуноглобулинов классов А и М). В резуль­тате этого высоко изменчивый вирус сам ускользает от гуморальной защиты и истощает защиту против других антигенов.

Вследствие того, что оболочка вируса формируется из мембран клеток-хозяина на ней представлены аутоантигены инфицированного человека, в том числе антигены гистосовместимости 1-го и 2-го классов. В результате наступа­ет срыв естественной толерантности и развивается аутоиммунное поражение здоровых клеток.

Таким образом, создается ситуация "иммунного паралича" и гонку между квази-видами ВИЧ и факторами иммунной защиты с опережающим преимуще­ством выигрывает вирус.

ДИАГНОСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Диагностика ВИЧ-инфекции требует комплексного подхода и должна вклю­чать совокупность эпидемиологических, клинических и лабораторных критери­ев. Клинические и эпидемиологические показания для тестирования на ВИЧ регламентированы Приказом МЗ РФ №295 от 30.10.1995г.

Клинические показания:

• указание на недавно перенесенное острое заболевание с гриппе- или мононуклеозоподобным синдромом;

• лихорадка более 1 месяца;

• увеличение лимфатических узлов 2 и более групп свыше 1 месяца;

• необъяснимое снижение массы тела более 10%;

• затяжные и рецидивирующие или неподдающиеся обычной терапии пневмонии;

• затяжные и рецидивирующие гнойно-бактериальные, паразитарные забо­левания, сепсис,

• подострый энцефалит с развитием слабоумия у ранее здоровых лиц;

• ворсистая лейкоплакия языка;

• рецидивирующие пиодермии;

• хронические воспалительные заболевания репродуктивной системы у женщин неясной этиологии;

• признаки ряда заболеваний (саркома Калоши, лимфома мозга, Т-клеточный лейкоз, легочный и внелегочный туберкулез, гепатит В и С, HBs-носительство, анемии разного генеза, кандидоз пищевода, глубокие микозы, за­болевания, передающиеся половым путем и др.).

Эпидемиологические показания.

Группы повышенного риска заражения:

1. наркоманы;

2. би- и гомосексуалисты, лица, ведущие беспорядочную половую жизнь;

3. реципиенты, получающие повторные переливания крови и ее компонен­тов;

4. некоторые профессиональные группы населения, участвующие в обследо­вании на ВИЧ или работающие с контаминированным материалом;

5. дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей.

Кроме того, по эпидпоказаниям обследуются доноры крови, плазмы, спермы и других биологических жидкостей и тканей (перед каждым получением мате­риала), а также беременные при постановке на учет.

Согласно существующему законодательству тестирование на ВИЧ-инфекцию требует обязательного документированного согласия и предтестового консуль­тирования обследуемого (Приказ МЗ РФ №170 от 16.08.1994г "О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции"). Обязательному медицинскому освидетельствованию на ВИЧ подлежат только:

• доноры крови, спермы и других биологических жидкостей, тканей и ор­ганов,

• медицинский персонал центров по профилактике СПИД и лабораторий по диагностике ВИЧ-инфекции.

В остальных случаях принудительное обследование на ВИЧ запрещено.

Доставка исследуемой крови в лабораторию требует' ее кодирования. Приво­дим примеры некоторых кодов.

Коды контингентов, подлежащих обследованию на ВИЧ-инфекцию:

• доноры-108,

• медицинские персонал, работающий с ВИЧ - 115;

• иностранные граждане - 200;

• обследуемые по клиническим показаниям -113;

• обследуемые по эпид. показаниям - 120,

• гомо/бисексуалы - 103,

• наркоманы-102;

• беременные-109;

• лица из мест лишения свободы - 112;

• прочие -118,

• лица с венерическими заболеваниями - 104.

Непременным условием тестирования на ВИЧ является строгое соблюде­ние правил забора крови для исследования. Забор крови осуществляют из вены в объеме 5 мл в сухую чистую пробирку без каких- либо ингредиентов. При не­возможности доставки крови в ближайшие несколько часов необходимо сразу после забора путем центрифугирования или отстаивания отделить сыворотку, которая может храниться в холодильнике в течение недели.

Для постановки диагноза необходимо лабораторное определение специфиче­ских маркеров ВИЧ:

1. Индикация в крови специфических анти-ВИЧ антител методом твердофаз­ного ИФА и подтверждение положительного результата в иммуноблоте;

2. Для окончательной диагностики может быть использована полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая позволяет обнаружить возбудитель в лимфоци­тах на стадии провируса.

Твердофазный иммуноферментный анализ - наиболее распространенный ме­тод лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции. Его чувствительность и специ­фичность достигают 99%. Ложноположительные результаты могут быть обу­словлены наличием у обследуемого пациента аутоиммунной патологии, бере­менностью и рядом других причин.

Определение антител проводят следующим образом:

1. исследуемую сыворотку вносят в лунки полистиролового планшета с сор­бированным на них антигеном (gp41, gp120 или др.);

2. во время инкубации антитела связываются с антигеном;

3. планшет отмывают от не связавшихся антител и вносят антитела к иммуноглобулинам человека, меченные ферментом;

4. планшет вновь отмывают, добавляют субстрат фермента и хромоген, ме­няющий окраску в процессе химической реакции;

5. концентрацию антител в пробе определяют по оптической плотности рас­твора (чем больше образовалось комплексов антиген-антитело, тем выше ак­тивность фермента и интенсивность окраски в лунке).

Иммуноблотинг - качественный метод, позволяющий выявить антитела од­новременно к ряду антигенов ВИЧ Антитела с помощью этого метода выявля­ют следующим образом:

1. рекомбинантные высокоспецифичные антигены ВИЧ наносят на нитро-целлюлозную мембрану (проводится изготовителем тест-системы);

2. мембрану инкубируют с исследуемой сывороткой, а затем с меченными ферментом антителами к иммуноглобулинам;

3. аналогично ИФА выявляют окрашенные полосы, соответствующие опре­деленным антигенам ВИЧ.

В России принята 3-этапная индикация антител к ВИЧ. Отрицательный этап скрининговой ИФА-диагностики считается окончательным. Положительный результат ИФА требует двойной проверки с использованием тест-систем дру­гой серии. Дважды отрицательный результат считается окончательным. При повторном положительном результате ИФА необходимо исследование методом иммуноблота на целлюлозной мембране. Обнаружение антител к 2-м или 3-м антигенам вируса (основные антигены gp41, gp!20 и их предшественник gp!60) служит основанием для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции. Определение в иммуноблоте антител к какому-либо одному белку вируса расценивается как сомнительный результат, что делает необходимым динамический контроль че­рез 3 и 6 месяцев

У большинства инфицированных (90-95%) анти-ВИЧ антитела обнаружива­ются только через 8-12 недель после заражения (период "серонегативного ок­на"), у 5-10% - спустя 3-6 месяцев, а у отдельных лиц (менее 1%) - через 1-1,5 года

Антигенные маркеры ВИЧ обнаруживаются в крови значительно раньше. Уже со 2-ой по 8-ю недели после заражения определяется белок р24. В настоя­щее время в России разрешены к применению тест-системы ИФА для обнаруже­ния материала ВИЧ При положительных результатах в тест-системах данного типа следует провести обследование на антитела к ВИЧ Одновременное опре­деление анти-ВИЧ антител и антигенов значительно сокращает период "сероне­гативного окна"

К методам специфической диагностики ВИЧ-инфекции относится также ПЦР. Суть метода состоит в воспроизведении репликации вируса in vitro. Для этого в образец исследуемой крови вносят небольшие цепочки нуклеотидов ви­руса (праймеры) При наличии в исследуемом субстрате вируса его РНК-полимераза достраивает цепочки нуклеотидов до полных размеров. Это позволяет улавливать минимальные количества генетического материала вируса и определять уровень вирусной нагрузки (ВН). Количество выявляемых копий вирусной РНК менее 500 в 1мл крови свидетельствует о существенном ограни­чении инфекционного процесса, от 500 до 99 000 - об умеренной его интенсив­ности, а определение 100 000 и более копий в 1мл - о бурном процессе репли­кации возбудителя.

ПЦР имеет большое значение, когда тесты на антитела к ВИЧ и антигены дают отрицательный результат в латентный период болезни. Этот метод не яв­ляется скрининговым и используется только в специализированных лаборато­риях. Постановка ПЦР может использоваться, например, для установления ди­агноза у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Материнские ан­титела циркулируют в крови ребенка до 15-18 месяцев, а ПЦР позволяет обна­ружить ВИЧ уже на 1 -м месяце жизни. Кроме того, ПЦР может использоваться для количественной оценки активности инфекционного процесса по числу ви­русных копий РНК (уровень вирусной нагрузки). В разные периоды инфекци­онного процесса уровень анти-ВИЧ антител и уровень вирусной нагрузки зна­чительно меняются. Лабораторные методы определения специфических марке­ров ВИЧ используются не только для постановки диагноза, но и для оценки ак­тивности процесса, прогнозирования течения болезни, определения объема и эффективности противовирусной терапии.

Достоверным лабораторным признаком ВИЧ-инфекции является выделение и идентификация культуры ВИЧ. Однако этот метод требует длительного вре­мени, специального оборудования, высокой квалификации исполнителей и проводится в специализированных лабораториях в сложных для диагностики случаях.

Для оценки степени иммунной недостаточности у ВИЧ-инфицированных ва­жен контроль показателей иммунного статуса. Первостепенное значение имеет определение количества CD4-лимфоцитов, так как именно они являются основ­ными клетками-мишенями для вируса и именно их повреждение определяет глубину иммуносупрессии. Относительно хорошим показателем у взрослых и подростков старше 13 лет считается количество СП4-клеток более 500 в 1мкл. Показатель СО4-клеток от 200 до 499 в 1мкл соответствует умеренной, а менее 200 в 1 мкл - тяжелой иммуносупрессии.

Для ВИЧ-инфекции характерны также следующие изменения в иммунограмме:

• снижение соотношения CD4/ CD8 менее 1,0,

• гипергаммаглобулинемия (повышение концентрации Ig A,M,G) или гипогаммаглобулинемия в терминальной стадии;

• увеличение концентрации циркулирующих иммунных комплексов,

• снижение продукции цитокинов;

• снижение ответа лимфоцитов на антигены и митогены.

Однако эти изменения иммунитета неспецифичны и могут наблюдаться при

других заболеваниях.

Таблица 1

Схема иммунологических изменений при развитии ВИЧ-инфекции

Стадии процесса	Иммунологические изменения
Заражение	появление анти-р24, анти-gр120 и aнти-gp41, повышение коли­чества CD8, обнаружение антигена р24
Латентный период	определение антител к р24, gp120, gp41, гипергаммаглобулинемия, снижение ответа на антигены
Персистирующая ге­нерализованная лимфаденопатия (ПГЛ)	определение антител к р24, gp120, gp41, снижение функции макрофагов и моноцитов, NK-клеток, снижение соотношения CD4\CD8 ниже 1,0
СПИД-ассоциированный ком­плекс	уменьшение концентрации антител к gp120, gp41, значительное снижение количества СD4-клеток
СПИД	снижение концентрации антител к р24, появление антигена р24, резкое уменьшение (менее 200 в 1мкл) количества CD4-клеток, гипогаммаглобулинемия

Для ВИЧ-инфекции характерны также изменения ряда других лабораторных показателей: анемия, лимфо- и лейкопения, тромбоцитопения, повышение уровня р2-микроглобулина и С-реактивного белка, повышение активности трансаминаз в сьворотке

В заключение, следует подчеркнуть, что для окончательной постановки диагноза необходимо достаточно длительное клиническое и серологическое на­блюдение.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Естественное течение ВИЧ-инфекции

Клиническая картина при заражении ВИЧ может быть весьма разнообразной. Инфекция может протекать бессимптомно и проявляться истинным синдромом приобретенного иммунодефицита уже в терминальной стадии.

Если больные сами не обращаются в медицинское учреждение с просьбой о специфической лабораторной диагностике, ВИЧ остается нераспознанным до стадии клинической манифестации.

Острая ВИЧ-инфекция имеет место не у всех инфицированных и чаще диагностируется ретроспективно. Инкубационный период между временем заражения и стадией первичных проявлений составляет от 2 недель до 3-х месяцев. Острая первичная инфекция проявляется в виде гриппоподобного или мононуклеозоподобного синдрома, который самостоятельно купируется через 2-3 недели. Продолжительность острого периода у отдельных лиц может состав­лять от нескольких дней до нескольких недель, реже до 2-3 месяцев. Наиболее часто встречаются следующие симптомы: лихорадка различной степени выра­женности, головные боли, генерализованная лимфаденопатия, артралгия или миалгия, воспалительные процессы в глотке и гортани, изъязвления и кандидоз слизистой полости рта, сыпь (папулезная, эритематозная, петехиальная, уртикарная) на лице, туловище, конечностях, включая ладони и подошвы, гепато- и спленомегалия, диарея, конъюнктивит, моноартрит, иногда полирадикулонев­рит, серозный менингит. "Эти проявления совпадают по времени с виремией; антитела не определяются или обнаруживаются в очень низких титрах Суще­ствует мнение, что манифестация ранней острой ВИЧ-инфекции является про­гностическим признаком быстрого прогрессирования заболевания.