анатомия по билетам / 38

38.1.

медиальная группа мышц бедра:
130	m. gracilis	Нижняя половина лобкового симфиза, нижняя ветвь лобковой кости.	Медиальная поверхность верхней части тела большеберцовой кости.	1.Приводит бедро. 2.Сгибает голень, поворачивая ее внутрь.
131	m. pectineus	Гребень и верхняя ветвь лобковой кости.	Площадка, расположенная между задней поверхностью малого вертела бедра, шероховатая линия бедра.	Участвует в приведении и сгибании бедра.
132	m. adductor longus	Наружная поверхность лобковой кости (между гребнем и лобковым симфизом).	Медиальная губа шероховатой линии бедра.	Приводит бедро, сгибая и поворачивая его кнаружи.
133	m. adductor brevis	Наружная поверхность тела и нижней ветви лобковой кости.	Верхняя часть шероховатой линии бедра.	Приводит бедро, участвует в сгибании бедра.
134	m. adductjr magnus	Седалищный бугор, ветвь седалищной кости, нижняя ветвь лобковой кости.	Медиальная губа шероховатой линии.	1.Самая сильная приводящая мышца бедра. 2. Участвует в разгибании бедра.

2. Блуждающий нерв, n. vagus, является смешанным нервом. Его чувствительные волокна заканчиваются в ядре одиночного пути, двигательные начинаются от двойного ядра (оба ядра — общие с языкоглоточным нервом), а вегетативные — от заднего ядра блуждающего нерва. Блуждающий нерв иннервирует обширную территорию. Волокна, выходящие из вегетативного ядра, составляют большую часть блуждающего нерва и обеспечивают парасимпатическую иннервацию органов шеи, грудной и брюшной полостей. По волокнам блуждающего нерва идут импульсы, которые замедляют ритм сердцебиения, расширяют сосуды (рефлекторно регулируют давление крови в сосудах), суживают бронхи, усиливают перистальтику и расслабляют сфинктеры кишечника, вызывают усиленную секрецию желез желудочно-кишечного тракта.

Блуждающий нерв выходит из продолговатого мозга в задней боковой борозде несколькими корешками, которые, соединяясь, образуют единый ствол, направляющийся к яремному отверстию. В самом отверстии и по выходе из него нерв имеет два утолщения: верхний и нижний узлы, ganglion superius et ganglion inferius. Эти узлы образованы телами чувствительных нейронов. Периферические отростки нейронов этих узлов идут к внутренним органам, твердой оболочке головного мозга, коже наружного слухового прохода. В яремном отверстии к стволу блуждающего нерва подходит и соединяется с ним внутренняя ветвь добавочного нерва.

Выйдя из яремного отверстия, нерв направляется вниз, располагаясь на предпозвоночной пластинке шейной фасции позади и между внутренней яремной веной и внутренней сонной артерией. В грудную полость блуждающий нерв проходит через верхнюю апертуру грудной клетки. Правый нерв располагается между подключичной артерией сзади и подключичной веной спереди. Левый нерв идет между общей сонной и подключичной артериями, продолжаясь на переднюю поверхность дуги аорты (рис. 178) . Далее правый и левый нервы располагаются позади корней легких. Затем правый блуждающий нерв переходит на заднюю, а левый — на переднюю поверхность пищевода, делясь на несколько ветвей, соединяющихся между собой. Так образуется пищеводное сплетение, из которого формируется передний и задний блуждающие стволы. Последние вместе с пищеводом проходят в брюшную полость и там отдают свои конечные ветви.

Топографически у блуждающего нерва можно выделить 4 отдела: головной, шейный, грудной и брюшной.

Головной отдел блуждающего нерва находится между началом нерва и верхним узлом. В этом отделе отходят следующие ветви:

1. Менингеальная ветвь, r. meningeus, отходит от верхнего узла и идет к твердой оболочке головного мозга в области задней черепной ямки, в том числе к стенкам поперечного и затылочного синусов.

2. Ушная ветвь, r. auricularis, начинается от нижней части верхнего узла, проникает в яремную ямку, где входит в сосцевидный каналец височной кости. Выйдя из последнего через барабанно-сосцевидную щель, ушная ветвь иннервирует кожу задней стенки наружного слухового прохода и кожу наружной поверхности ушной раковины.

К шейному отделу блуждающего нерва относится та его часть, которая располагается между нижним узлом и отхождением возвратного гортанного нерва. Ветви шейного отдела блуждающего нерва:

1. Глоточные ветви, rr. pharyngei [pharingealis], идут к стенке глотки, где, соединяясь с ветвями языкоглоточного нерва и симпатического ствола, образуют глоточное сплетение, plexus pharyngeus [pharyngealis]. Глоточные ветви иннервируют слизистую оболочку глотки, мышцы-констрикторы, мышцы мягкого неба, за исключением мышцы, напрягающей небную занавеску.

2. Верхние шейные сердечные ветви, rr. cardiaci cervicales superiores, в количестве 1-3 отходят от блуждающего нерва, спускаясь вдоль общей сонной артерии, и вместе с ветвями симпатического ствола входят в сердечные сплетения.

3. Верхний гортанный нерв, n. laryngeus [laryngealis] superior, отходит от нижнего узла блуждающего нерва, идет вперед по латеральной поверхности глотки и на уровне подъязычной кости делится на наружную и внутреннюю ветви. Наружная ветвь, r. externus, иннервирует перстнещитовидную мышцу гортани. Внутренняя ветвь, r. internus, сопровождает верхнюю гортанную артерию и вместе с последней прободает щитоподъязычную мембрану. Ее конечные ветви иннервируют слизистую оболочку гортани выше голосовой щели и часть слизистой оболочки корня языка.

4. Возвратный гортанный нерв, n. laryngeus [lаryngealis] recurrens, имеет различное начало справа и слева. Левый возвратный гортанный нерв начинается на уровне дуги аорты и, обогнув ее снизу в переднезаднем направлении, поднимается вертикально вверх в борозде между пищеводом и трахеей. Правый возвратный гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне правой подключичной артерии, огибает ее снизу и также в заднем направлении и поднимается вверх по латеральной поверхности трахеи. Конечная ветвь возвратного гортанного нерва — нижний гортанный нерв, n. laryngealis inferior, иннервирует слизистую оболочку гортани ниже голосовой щели и все мышцы гортани, кроме перстнещитовидной. От возвратного гортанного нерва отходят также трахейные ветви, rr. tracheales, пищеводные ветви, rr. esophagei [oesophagealis] и нижние шейные сердечные ветви, rr. cardiaci cervicales inferiores, которые идут к сердечным сплетениям. От нижнего гортанного нерва отходит также соединительная ветвь (с внутренней гортанной ветвью верхнего гортанного нерва), r. communicans [cum r. laryngeo interno).

Грудной отдел — это участок блуждающего нерва от уровня отхождения возвратных нервов до уровня пищеводного отверстия диафрагмы. Ветви грудного отдела блуждающего нерва:

1. Грудные сердечные ветви, rr. cardiaci thoracici, направляются к сердечным сплетениям.

2. Бронхиальные ветви, rr. bronchiales, идут к корню легкого, где вместе с симпатическими нервами образуют легочное сплетение, plexus pulmonalis, которое окружает бронхи и вместе с ними входит в легкое.

3. Пищеводное сплетение, plexus esophageus [oesophagealis], образовано ветвями правого и левого блуждающих нервов (стволов), соединяющихся между собой на поверхности пищевода. От сплетения отходят ветви к стенке пищевода.

Брюшной отдел блуждающего нерва представлен передним и задним стволами, которые выходят из пищеводного сплетения.

1. Передний блуждающий ствол, truncus vagalis anterior, переходит с передней поверхности пищевода на переднюю поверхность желудка вблизи малой его кривизны. От этого блуждающего ствола отходят передние желудочные ветви, rr. gastrici anteriores, а также печеночные ветви, r. hepatici, идущие между листками малого сальника к печени.

2. Задний блуждающий ствол, truncus vagalis posterior, с пищевода переходит на заднюю стенку желудка, идет вдоль его малой кривизны, отдает задние желудочные ветви, rr. gastrici posteriores, а также чревные ветви, rr. coeliaci. Чревные ветви идут вниз и назад и по левой желудочной артерии достигают чревного сплетения. Волокна блуждающих нервов вместе с симпатическими волокнами чревного сплетения идут к печени, селезенке, поджелудочной железе, почке, тонкой кишке и толстой кишке до нисходящей ободочной кишки.

3. Печень, hepar, является самой большой железой, имеет неправильную форму, масса ее у взрослого человека равна в среднем 1500 г. Печень участвует в процессах пищеварения (вырабатывает желчь), кроветворения и обмена веществ. Печень имеет красно-бурый цвет, мягкую консистенцию, располагается в области правого подреберья и в надчревной области. У печени выделяют две поверхности: диафрагмальную и висцеральную. Диафрагмальная поверхность, facies diaphragmatica, выпуклая, направлена кпереди и кверху, прилежит к нижней поверхности диафрагмы. Висцеральная поверхность, facies visceralis, направлена книзу и кзади. Обе поверхности сходятся друг с другом спереди, справа и слева, образуя острый, нижний край, margo inferior; задний край печени закруглен. (рис. 218)

К диафрагмальной поверхности печени от диафрагмы и передней брюшной стенки в сагиттальной плоскости идет серповидная (поддерживающая) связка печени, lig. falciforme (hepatis), представляющая собой дупликатуру брюшины. Эта связка, располагаясь в переднезаднем направлении, делит диафрагмальную поверхность печени на правую и левую доли, а сзади соединяется с венечной связкой, lig. coronarium. Последняя представляет собой дупликатуру брюшины, идущую от верхней и задней стенок брюшной полости к тупому заднему краю печени. Венечная связка расположена во фронтальной плоскости. Правый и левый края связки расширяются, приобретают форму треугольника и образуют правую и левую треугольные связки, lig. triangulare dextrum et lig. triangulare sinistrum. На задней закругленной стороне печени два листка венечной связки расходятся, открывают небольшой участок печени, который непосредственно прилежит к диафрагме. На диафрагмальной поверхности левой доли печени имеется сердечное вдавление, impressio cardiaса, образовавшееся в результате прилегания сердца к диафрагме, а через нее к печени.

На висцеральной поверхности печени выделяется 3 борозды: две из них идут в сагиттальной плоскости, третья — во фронтальной (рис. 219).

Левая, сагиттально расположенная борозда находится на уровне серповидной связки печени, отделяя меньшую левую долю печени, lobus hepatis sinister, от большей правой доли, lobus hepatis dexter. В своей передней части она образует щель круглой связки, fissura ligamenti teretis, а в задней — щель венозной связки, fissura ligamenti venosi. В первой щели располагается круглая связка печени, lig. teres hepatis, представляющая собой заросшую пупочную вену (v. umbilicalis). Эта связка начинается от пупка, заходит в нижний край серповидной связки печени, перегибается через острый нижний край печени там, где имеется вырезка круглой связки, incisura lig. teretis, а затем в глубине одноименной щели направляется к воротам печени.

В щели венозной связки находится венозная связка, lig. venosum, — заросший венозный проток, который у плода соединял пупочную вену с нижней полой веной.

Правая сагиттальная борозда более широкая, в переднем отделе образует ямку желчного пузыря, fossa vesicae fellae [biliaris], а в задней части — борозду нижней полой вены, sulcus venae cavae. В ямке желчного пузыря располагается желчный пузырь, в борозде нижней полой вены находится нижняя полая вена.

Правая и левая сагиттальные борозды соединяются глубокой поперечной бороздой, которую называют воротами печени, porta hepatis. Последние находятся на уровне заднего края щели круглой связки и ямки желчного пузыря. В ворота печени входят воротная вена, собственная печеночная артерия, нервы, выходят общий печеночный проток и лимфатические сосуды. Все эти сосуды и нервы располагаются между двумя листками брюшины, которые натянуты между воротами печени и двенадцатиперстной кишкой (печеночно-двенадцатиперстная связка), а также воротами печени и малой кривизной желудка (печеночно-желудочная связка).

На висцеральной поверхности правой доли печени выделяют квадратную долю, lobus quadratus, и хвостатую долю, lobus caudatus. Квадратная доля печени располагается кпереди от ворот печени, между щелью круглой связки и ямкой желчного пузыря, а хвостатая доля — кзади от ворот печени, между щелью венозной связки и бороздой нижней полой вены. От хвостатой доли отходят вперед два отростка. Один из них — хвостатый отросток, processus caudatus, располагается между воротами печени и бороздой нижней полой вены. Не прерываясь, он продолжается в вещество правой доли печени. Другой — сосочковый отросток, processus papillaris, также направлен вперед и упирается в ворота печени рядом со щелью венозной связки. Висцеральная поверхность соприкасается с рядом органов, в результате чего на печени образуются вдавления. На левой доле печени имеется желудочное вдавление, impressio gastrica, — след прилегания передней поверхности желудка. На задней части левой доли видна пологая борозда — пищеводное вдавление, impressio oesophagea. Поперек квадратной доли и на прилежащей к ней ямке желчного пузыря правой доли располагается двенадцатиперстно-кишечное (дуоденальное) вдавление, impressio duodenalis. Справа от него на правой доле имеется почечное вдавление, impressio renalis, а левее его, рядом с бороздой нижней полой вены, — надпочечниковое вдавление, impressio suprarenalis. На висцеральной поверхности, возле нижнего края печени, находится ободочно-кишечное вдавление, impressio colica, появившееся в результате прилегания к печени правого (печеночного) изгиба ободочной кишки и правой части поперечной ободочной кишки.

Строение печени. Снаружи печень покрыта серозной оболочкой, tunica serosa, представленной висцеральной брюшиной. Небольшой участок в задней части не покрыт брюшиной — это внебрюшинное поле, area nuda. Однако, несмотря на это, можно считать, что печень расположена интраперитонеально. Под брюшиной находится тонкая плотная фиброзная оболочка, tunica fibrosa (глиссонова капсула). Со стороны ворот печени фиброзная ткань проникает в вещество органа, сопровождая кровеносные сосуды. С учетом распределения кровеносных сосудов и желчных протоков в печени выделяют (по Куино, 1957) 2 доли, 5 секторов и 8 сегментов (рис. 220) табл. 8. В долях печени разветвляются соответствующие (правая и левая) ветви воротной вены. Согласно данным Куино, границей между правой и левой долями печени является условная плоскость, проходящая по линии, соединяющей ямку желчного пузыря впереди и борозду нижней полой вены сзади. В левой доле выделяют 3 сектора и 4 сегмента, в правой — 2 сектора и также 4 сегмента.

Каждый сектор представляет собой участок печени, в который входят ветвь воротной вены второго порядка и соответствующая ей ветвь печеночной артерии, а также нервы и выходит секторальный желчный проток. Под печеночным сегментом понимают участок печеночной паренхимы, окружающий ветвь воротной вены третьего порядка, соответствующие ей ветвь печеночной артерии и желчный проток.

Левый дорсальный сектор, соответствующий первому (C I) печеночному сегменту, включает хвостатую долю и виден только на висцеральной поверхности и задней части печени.

Левый латеральный сектор (2-й сегмент — С II) охватывает задний участок левой доли печени.

Левый парамедианный сектор занимает переднюю часть левой доли печени (3-й сегмент — С III) и ее квадратную долю (4-й сегмент — C IV) с участком паренхимы на диафрагмальной поверхности органа в виде полосы, суживающейся кзади (к борозде нижней полой вены).

Правый парамедианный сектор представляет собой печеночную паренхиму, граничащую с левой долей печени. В этот сектор входят 5-й сегмент (C V), лежащий кпереди, и крупный 8-й сегмент (C VIII), занимающий заднемедиальную часть правой доли печени на ее диафрагмальной поверхности.

Правый латеральный сектор, соответствующий самой латеральной части правой доли печени, включает 6-й— C VI (лежит впереди) и 7-й — C VII сегменты. Последний располагается позади предыдущего и занимает заднелатеральную часть диафрагмальной поверхности правой доли печени.

По своему строению печень — сложно разветвленная трубчатая железа, выводными протоками которой являются желчные протоки. Морфофункциональной единицей печени является долька печени, lobulus hepatis. Она имеет форму призмы, размер ее в поперечнике от 1,0 до 2,5 мм. В печени человека таких долек около 500 000. Между дольками имеется небольшое количество соединительной ткани, в которой располагаются междольковые протоки (желчные), артерии и вены. Обычно междольковые артерия, вена и проток прилежат друг к другу, образуя печеночную триаду. Дольки построены из соединяющихся друг с другом печеночных пластинок (“балок”) в виде сдвоенных радиально направленных рядов печеночных клеток. В центре каждой дольки находится центральная вена, v. centralis. Внутренние концы печеночных пластинок обращены к центральной вене, наружные — к периферии дольки.

Между печеночными пластинками также радиально располагаются синусоидные капилляры, несущие кровь от периферии дольки к ее центру (к центральной вене).

Внутри каждой печеночной пластинки между двумя рядами печеночных клеток имеется желчный проточек (каналец), ductulus bilifer, являющийся начальным звеном желчевыводящих путей. В центре дольки (возле центральной вены) желчные проточки замкнуты, а на периферии долек они впадают в желчные междольковые проточки, ductuli interlobulares. Последние, сливаясь друг с другом, образуют более крупные желчные протоки. В конечном итоге в печени формируются правый печеночный проток, ductus hepaticus dexter, который выходит из правой доли печени, и левый печеночный проток, ductus hepaticus sinister, выходящий из левой доли печени. В воротах печени эти два протока сливаются, образуя общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, длиной 4—6 см. Между листками печеночно-двенадцатиперстной связки общий желчный проток сливается с пузырным протоком, в результате чего образуется общий желчный проток.

Проекция печени на поверхность тела. Печень, располагающаяся справа под диафрагмой, занимает такое положение, что ее верхняя граница по среднеключичной линии находится на уровне четвертого межреберья. От этой точки верхняя граница круто спускается вниз вправо от десятого межреберья по средней подмышечной линии; здесь верхняя и нижняя границы печени сходятся, образуя нижний край правой доли печени. Влево от уровня четвертого межреберья верхняя граница печени спускается вниз плавно. По правой окологрудинной линии верхняя граница находится на уровне пятого межреберья, по передней срединной линии пересекает основание мечевидного отростка и заканчивается слева от грудины на уровне пятого межреберья, где верхняя и нижняя границы сходятся у латерального края левой доли печени. Нижняя граница печени идет от уровня десятого межреберья справа налево по нижнему краю правой реберной дуги и пересекает левую реберную дугу на уровне присоединения левого VIII реберного хряща к VII. С верхней границей нижняя граница печени слева соединяется на уровне пятого межреберья на середине расстояния между левой среднеключичной и окологрудинной линиями. В области надчревья печень прилежит непосредственно к задней поверхности передней брюшной стенки. У старых людей нижняя граница печени находится ниже, чем у молодых, а у женщин ниже, чем у мужчин.

Сосуды и нервы печени. В ворота печени входят собственная печеночная артерия и воротная вена. Воротная вена несет венозную кровь от желудка, тонкой и толстой кишки, поджелудочной железы и селезенки, а собственная печеночная артерия — артериальную кровь. Внутри печени артерия и воротная вена разветвляются до междольковых артерий и междольковых вен. Эти артерии и вены располагаются между дольками печени вместе с желчными междольковыми проточками. От междольковых вен внутрь долек отходят широкие внутридольковые синусоидные капилляры, залегающие между печеночными пластинками (“балками”) и впадающие в центральную вену. В начальные отделы синусоидных капилляров впадают артериальные капилляры, отходящие от междольковых артерий. Центральные вены печеночных долек, соединясь между собой, образуют поддольковые (собирательные) вены, из которых в конечном итоге формируются 2—3 крупные и несколько мелких печеночных вен, выходящих из печени в области борозды нижней полой вены и впадающих в нижнюю полую вену. Лимфатические сосуды впадают в печеночные, чревные, правые поясничные, верхние диафрагмальные, окологрудинные лимфатические узлы.

Иннервация печени осуществляется ветвями блуждающих нервов и печеночного (симпатического) сплетения.

4. Вены верхней конечности. Выделяют поверхностные и глубокие вены верхней конечности. Они соединены между собой большим количеством анастомозов и имеют многочисленные клапаны. Поверхностные (подкожные) вены (рис. 070) развиты сильнее, чем глубокие (особенно на тыле кисти). От них начинаются основные венозные пути кожи и подкожной клетчатки — латеральная и медиальная подкожные вены руки, которые принимают кровь из венозного сплетения тыльной поверхности пальцев.

Поверхностные вены. Дорсальные пястные вены, vv. metacarpales dorsales, (4) и анастомозы между ними образуют на тыльной поверхности пальцев, пясти и запястья тыльную венозную сеть кисти, rete venosum dorsale manus. На ладонной поверхности кисти поверхностные вены тоньше, чем тыльные. Начало им дает сплетение на пальцах, в котором выделяют ладонные пальцевые вены, vv. digitales palmares. По многочисленным анастомозам, расположенным в основном на боковых краях пальцев, кровь оттекает в тыльную венозную сеть кисти.

Поверхностные вены предплечья, в которые продолжаются вены кисти, образуют сплетение. В нем отчетливо выделяются латеральная и медиальная подкожные вены руки.

Латеральная подкожная вена руки, v. cephalica, (рис. 071), (Cephalicus (греч.) — головной; из этой вены в древности выпускали кровь при головных болях и болях другой локализации — отсюда старое название "головная вена") начинается от лучевой части венозной сети тыльной поверхности кисти, являясь как бы продолжением первой дорсальной пястной вены, v. metacarpalis dorsalis I. Она следует с тыльной поверхности кисти на переднюю поверхность лучевого края предплечья, принимает по пути многочисленные кожные вены предплечья и, укрупняясь, направляется к локтевой ямке. Здесь латеральная подкожная вена руки анастомозирует через промежуточную вену локтя с медиальной подкожной веной руки. Она продолжается на плечо в латеральной борозде двуглавой мышцы плеча, далее в борозде между дельтовидной и большой грудной мышцами, прободает фасцию и впадает под ключицей в подмышечную вену.

Медиальная подкожная вена руки, v. basilica, является продолжением четвертой дорсальной пястной вены, v. metacarpalis dorsalis IV, переходит с тыльной поверхности кисти на локтевую сторону передней поверхности предплечья и следует в сторону локтевой ямки, где принимает промежуточную вену локтя. Далее медиальная подкожная вена поднимается по медиальной борозде двуглавой мышцы плеча на плечо, на границе нижней и средней его третей прободает фасцию и впадает в одну из плечевых вен.

Промежуточная вена локтя, v. intermedia [mediana] cubiti, не имеет клапанов, располагается под кожей в передней локтевой области. Проходит косо от латеральной подкожной вены руки к медиальной подкожной вене руки, анастомозируя тоже с глубокими венами. Часто, кроме латеральной и медиальной подкожных вен, на предплечье располагается промежуточная вена предплечья, v. intermedia [mediana] antebrachii. В передней локтевой области она впадает в промежуточную вену локтя или делится на две ветви, которые самостоятельно впадают в латеральную и медиальную подкожные вены руки.

Глубокие (парные) вены ладонной поверхности кисти сопровождают артерии, образуют поверхностную и глубокую венозные дуги.

Ладонные пальцевые вены впадают в поверхностную ладонную венозную дугу, arcus venosus palmaris superficialis, расположенную возле артериальной поверхности ладонной дуги. Парные ладонные пястные вены, vv. metacarpales palmares, направляются к глубокой ладонной венозной дуге, arcus venosus palmaris profundus. Глубокие, а также поверхностная ладонные венозные дуги продолжаются в глубокие вены предплечья — парные локтевые и лучевые вены, vv. ulnares et vv. radiales, которые сопровождают одноименные артерии. Образовавшиеся из глубоких вен предплечья две плечевые вены, vv. brachiales, не доходя до подмышечной полости, на уровне нижнего края сухожилия широчайшей мышцы спины сливаются в один ствол — в подмышечную вену, v. axillaris. Эта вена продолжается до латерального края I ребра, где переходит в подключичную вену, v. subclavia. Подмышечная вена, как и ее притоки, имеет клапаны; она прилежит к переднемедиальной полуокружности подмышечной артерии, собирает кровь из поверхностных и глубоких вен верхней конечности. Ее притоки соответствуют ветвям подмышечной артерии. Наиболее значительными притоками подмышечной вены являются латеральная грудная вена, v. thoracica lateralis, в которую впадают грудонадчревные вены, vv. thoracoepigastricae, анастомозирующие с нижней надчревной веной — притоком наружной подвздошной вены. Латеральная грудная вена принимает также тонкие вены, которые соединяются с I-VII задними межреберными венами. В грудонадчревные вены впадают венозные сосуды, которые выходят из околососкового венозного сплетения, plexus venosus areolaris, образованного подкожными венами молочной железы.