Пищеварение

 

Сосуды и нервы печени. В ворота печени входят собственная печеночная артерия и воротная вена. Воротная вена несет венозную кровь от желудка, тонкой и толстой кишки, поджелудочной железы и селезенки, а собственная печеночная артерия — артериальную кровь. Внутри печени артерия и воротная вена разветвляются до междольковых артерий и междольковых вен. Эти артерии и вены располагаются между дольками печени вместе с желчными междольковыми проточками. От междольковых вен внутрь долек отходят широкие внутридольковые синусоидные капилляры, залегающие между печеночными пластинками (“балками”) и впадающие в центральную вену. В начальные отделы синусоидных капилляров впадают артериальные капилляры, отходящие от междольковых артерий. Центральные вены печеночных долек, соединясь между собой, образуют поддольковые (собирательные) вены, из которых в конечном итоге формируются 2—3 крупные и несколько мелких печеночных вен, выходящих из печени в области борозды нижней полой вены и впадающих в нижнюю полую вену. Лимфатические сосуды впадают в печеночные, чревные, правые поясничные, верхние диафрагмальные, окологрудинные лимфатические узлы.

 

Иннервация печени осуществляется ветвями блуждающих нервов и печеночного (симпатического) сплетения.

 

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

 

Желчный пузырь, vesica fellea [biliaris], является резервуаром, в котором накапливается желчь. Он расположен в ямке желчного пузыря на висцеральной поверхности печени, имеет грушевидную форму. Его слепой расширенный конец — дно желчного пузыря, fundus vesicae felleae [biliaris], выходит из-под нижнего края печени на уровне соединения хрящей VIII и IX правых ребер, что соответствует месту пересечения правого края прямой мышцы живота с правой реберной дугой. Более узкий конец пузыря, направленный к воротам печени, получил название шейки желчного пузыря, collum vesicae felleae [biliaris]. Между дном и шейкой располагается тело желчного пузыря, corpus vesicae felleae [biliaris]. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток, ductus cysticus, сливающийся с общим печеночным протоком. Объем желчного пузыря колеблется от 30 до 50 куб. см, длина его 8—12 см, а ширина 4—5 см.

 

Стенка желчного пузыря по строению напоминает стенку кишки. Свободная поверхность желчного пузыря покрыта брюшиной, переходящей на него с поверхности печени, и образует серозную оболочку, tunica serosa. В тех местах, где серозная оболочка отсутствует, наружная оболочка желчного пузыря представлена адвентицией. Мышечная оболочка, tunica muscularis, состоит из гладких мышечных клеток: Слизистая оболочка, tunica mucosa, образует складки, а в шейке пузыря и в пузырном протоке формирует спиральную складку, plica spiralis. (рис. 221)

 

Общий желчный проток, ductus choledochus (biliaris), располагается между листками печеночно-двенадцатиперстной связки, справа от общей печеночной артерии и кпереди от воротной вены. Проток идет вниз вначале позади верхней части двенадцатиперстной кишки, а затем между ее нисходящей частью и головкой поджелудочной железы, прободает медиальную стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки и открывается на верхушке большого сосочка двенадцатиперстной кишки, предварительно соединившись с протоком поджелудочной железы. После слияния этих протоков образуется расширение — печеночно-поджелудочная ампула, ampulla hepatopancreatica, имеющая в своем устье сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, или сфинктер ампулы, m. sphincter ampullae hepatopancreaticae, seu sphincter ampullae. (рис. 222)

 

Перед слиянием с протоком поджелудочной железы общий желчный проток в своей стенке имеет сфинктер общего желчного протока, m. sphincter ductus choledochi, перекрывающий поступление желчи из печени и желчного пузыря в просвет двенадцатиперстной кишки (в печеночно-поджелудочную ампулу).

 

Желчь, вырабатываемая печенью, накапливается в желчном пузыре, поступая туда по пузырному протоку из общего печеночного протока. Выход желчи в двенадцатиперстную кишку в это время закрыт вследствие сокращения сфинктера общего желчного протока. В двенадцатиперстную кишку желчь поступает из печени и желчного пузыря по мере необходимости (при прохождении в кишку пищевой кашицы).

 

Сосуды и нервы желчного пузыря. К желчному пузырю подходит желчепузырная артерия (из собственной печеночной артерии). Венозная кровь оттекает по одноименной вене в воротную вену. Иннервация осуществляется ветвями блуждающих нервов и из печеночного симпатического сплетения.

 

Рентгеноанатомия желчного пузыря. Для рентгенологического исследования желчного пузыря внутривенно вводят рентгеноконтрастное вещество. Это вещество выделяется из крови в желчь, накапливается в желчном пузыре и на рентгенограмме образует тень, проецирующуюся на уровне I—II поясничных позвонков.

 

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛОЧНОГО ПУЗЫРЯ

 

У новорожденного печень больших размеров и занимает более половины - объема брюшной полости. Масса печени новорожденного 135 г, что составляет 4,0 — 4,5 % от массы тела (у взрослых 2—3%). Диафрагмальная поверхность печени выпуклая, левая доля печени по размерам равна правой или больше ее. Нижний край печени выпуклый, под ее левой долей располагается ободочная кишка. Верхняя граница печени по правой среднеключичной линии находится на уровне V ребра, а по левой — на уровне VI ребра. Левая доля печени пересекает реберную дугу по левой среднеключичной линии. У ребенка 3—4 мес. место пересечения реберной дуги с левой долей печени в связи с уменьшением ее размеров находится уже на окологрудинной линии. У новорожденных нижний край печени по правой среднеключичной линии выступает из-под реберной дуги на 2,5—4,0 см, а по передней срединной линии — на 3,5—4,0 см ниже мечевидного отростка. Иногда нижний край печени достигает крыла правой подвздошной кости. У детей 3—7 лет нижний край печени находится ниже реберной дуги на 1,5—2,0 см (по среднеключичной линии). После 7 лет нижний край печени из-под реберной дуги не выходит; под печенью располагается только желудок. Начиная с этого времени скелетотопия печени ребенка почти не отличается от скелетотопии взрослого человека. У детей печень очень подвижна, и ее положение легко изменяется при изменении положения тела.

 

Желчный пузырь у новорожденного удлиненный (3,4 см), однако дно его не выступает из-под нижнего края печени. К 10—12 годам длина желчного пузыря возрастает примерно в 2 раза. Проецируется желчный пузырь на переднюю брюшную стенку ниже реберной дуги, на 2 см вправо от передней срединной линии. Книзу от желчного пузыря располагаются двенадцатиперстная кишка, петли брыжеечной части тонкой кишки и поперечная ободочная кишка.

 

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

 

Поджелудочная железа, pancreas, является второй по величине пищеварительной железой, а также железой внутренней секреции. Поджелудочная железа представляет собой удлиненный орган серовато-розового цвета, который расположен в брюшной полости, лежит поперечно на уровне тел I—II поясничных позвонков забрюшинно, позади желудка, отделяясь от него сальниковой сумкой. Длина поджелудочной железы 14—18 см, ширина 3—9 см, толщина 2—3 см. Масса ее у взрослого человека около 80 г. Это сложная альвеолярно-трубчатая железа, покрытая тонкой соединительнотканной капсулой, через которую просматривается рельеф органа, имеющего дольчатое строение. Брюшина покрывает переднюю и частично нижнюю поверхности поджелудочной железы (экстраперитонеальное положение). У нее выделяют головку, тело и хвост.

 

Головка поджелудочной железы, caput pancreatis, расположена на уровне I— III поясничных позвонков, в петле двенадцатиперстной кишки, вплотную прилегая к ее вогнутой поверхности. Задней поверхностью головка лежит на нижней полой вене, спереди ее пересекает поперечная ободочная кишка. Головка уплощена спереди назад, на границе ее с телом по нижнему краю располагается вырезка поджелудочной железы, incisura pancreatis.

 

Тело поджелудочной железы, corpus pancreatis, имеет форму треугольника, пересекает справа налево тело I поясничного позвонка и переходит в более узкую часть — хвост железы, достигающий ворот селезенки. На теле железы выделяют три поверхности: переднюю, заднюю, нижнюю — и три края: верхний, передний, нижний. Передняя поверхность, facies anterior, направлена кпереди, имеет небольшую выпуклость — сальниковый бугор, tuber omentale, обращенный в сторону сальниковой сумки. Задняя поверхность, facies posterior, прилежит к позвоночнику, нижней полой вене, аорте и к чревному сплетению. Нижняя поверхность, facies inferior, направлена книзу и кпереди. Эти поверхности поджелудочной железы отделены друг от друга соответствующими краями.

 

Хвост поджелудочной железы, cauda pancreatis, уходит влево и вверх к воротам селезенки. Позади хвоста поджелудочной железы находятся левый надпочечник и верхний конец левой почки.

 

Выводной проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus, начинается в области хвоста железы, проходит в теле и головке органа слева направо, принимает более мелкие протоки и впадает в просвет нисходящей части двенадцатиперстной кишки на ее большом сосочке, предварительно соединившись с общим желчным протоком. В конечном отделе протока имеется сфинктер протока поджелудочной железы, m. sphincter ductus pancreatici. В головке железы формируется добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorius, открывающийся в двенадцатиперстной кишке на ее малом сосочке. Иногда добавочный проток анастомозирует с главным протоком железы. Дольки поджелудочной железы выполняют внешнесекреторную функцию и составляют основную массу железы. Между дольками находится внутрисекреторная часть железы — панкреатические островки (островки Лангерганса), относящиеся к эндокринным железам. Образующийся в островковых клетках гормон инсулин поступает непосредственно в кровь.

 

Сосуды и нервы поджелудочной железы. К поджелудочной железе подходят передняя и задняя верхние панкреатодуоденальные артерии (из гастродуоденальной артерии), нижняя панкреатодуоденальная артерия (из верхней брыжеечной артерии) и панкреатические ветви (из селезеночной артерии). Ветви этих артерий широко анастомозируют в ткани поджелудочной железы. Панкреатические вены впадают в селезеночную вену, которая прилежит к задней поверхности поджелудочной железы у ее верхнего края, в верхнюю брыжеечную вену и в другие притоки воротной вены (нижняя брыжеечная, левая желудочная).

 

Лимфатические сосуды поджелудочной железы впадают в панкреатические, панкреатодуоденальные, пилорические и поясничные лимфатические узлы.

 

Иннервация поджелудочной железы осуществляется ветвями блуждающих нервов, преимущественно правого, и симпатическими нервами из чревного сплетения.

 

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

 

Поджелудочная железа новорожденного имеет очень маленькие размеры. Длина ее чаще 4—5 см, масса 2—3 г; железа располагается несколько выше, чем у взрослого человека. К 3—4 мес жизни масса железы увеличивается вдвое, к 3 годам достигает 20 г, в 10—12 лет ее масса равна 30 г. Вследствие отсутствия прочной фиксации к задней стенке брюшной полости поджелудочная железа у новорожденного относительно подвижна. К 5—6 годам железа принимает вид, характерный для железы взрослого человека. Топографические взаимоотношения поджелудочной железы с соседними органами, характерные для взрослого человека, устанавливаются к концу первого года жизни.

 

ПОЛОСТЬ ЖИВОТА И БРЮШИНА

 

Органы пищеварительной системы, следующие за пищеводом, находятся в полости живота (в брюшной полости), а конечный отдел — прямая кишка — в полости малого таза.

 

Полость живота (брюшная полость) является самой большой полостью тела человека и расположена между грудной полостью и полостью малого таза. Сверху полость ограничена диафрагмой, сзади — поясничным отделом позвоночного столба, квадратными мышцами поясницы, подвздошно-поясничными мышцами, спереди и с боков — мышцами живота. Внизу брюшная полость продолжается в полость малого таза, которая снизу ограничена диафрагмой таза.

 

В брюшной полости расположены желудок, тонкая и толстая кишка (за исключением прямой кишки), печень, поджелудочная железа, селезенка, почки, надпочечники, мочеточники, а в полости таза — прямая кишка, органы мочевой системы и внутренние половые органы. Кроме того, на задней стенке брюшной полости, впереди тел поясничных позвонков, проходят брюшная часть аорты, нижняя полая вена и лежат нервные сплетения, лимфатические сосуды и узлы.

 

Внутренняя поверхность брюшной полости выстлана внутрибрюшной фасцией, fascia endoabdominalis, или забрюшинной фасцией, fascia subperitonealis [extraperitonealis], участки которой получили название в зависимости от названия покрываемых ею мышц. К внутренней поверхности этой фасции прилежит париетальная брюшина.

 

Брюшную полость в целом можно увидеть, лишь удалив брюшину и внутренние органы. Между брюшиной и внутрибрюшинной фасцией располагается жировая клетчатка. Особенно много ее на задней стенке возле расположенных там внутренних органов. Пространство между фасцией и брюшиной на задней брюшной стенке получило название забрюшинного пространства, spatium retroperitoneale. Оно заполнено жировой клетчаткой и органами.

 

Брюшина, peritoneum, является серозной оболочкой, выстилающей брюшную полость и покрывающей внутренние органы, расположенные в этой полости. Она образована собственно пластинкой серозной оболочки и однослойным плоским эпителием— мезотелием. Брюшина, которая выстилает стенки брюшной полости, получила название париетальной брюшины, peritoneum parietale, брюшина, которая покрывает органы, называется висцеральной брюшиной, peritoneum viscerale. Общая поверхность париетальной и висцеральной брюшины у взрослого человека занимает площадь в среднем 1,71 кв. м. Ограничивая замкнутую брюшинную полость, cavitas peritonei [peritonealis], брюшина представляет собой непрерывный листок, переходящий со стенок брюшной полости на органы и с органов на ее стенки. У женщин брюшинная полость сообщается с внешней средой через брюшные отверстия маточных труб, полость матки и влагалища. В брюшинной полости находится небольшое количество серозной жидкости, увлажняющей брюшину, что обеспечивает свободное движение соприкасающихся органов, покрытых брюшиной.

 

Отношение брюшины к внутренним органам неодинаково. (рис. 223) Одни органы покрыты брюшиной только с одной стороны (поджелудочная железа, большая часть двенадцатиперстной кишки, почки, надпочечники и др.), т. е. лежат вне брюшины, забрюшинно (ретро- или экстраперитонеально). Каждый такой орган называется забрюшинным органом, organum retroperitoneale [extraperitoneale]. Другие органы покрыты брюшиной только с трех сторон и являются мезоперитонеально лежащими органами (восходящая и нисходящая ободочная кишка). Органы, составляющие третью группу, покрыты брюшиной со всех сторон и занимают внутрибрюшинное (интраперитонеальное) положение (желудок, тонкая кишка, поперечная и сигмовидная ободочная кишка, селезенка, печень).

 

Брюшина, переходящая со стенок брюшной полости на органы или с органа на орган, в ряде случаев образует складки и ямки. При переходе на некоторые внутрибрюшинно лежащие органы брюшина образует связки и удвоения (дупликатуры) брюшины — брыжейки. Например, mesenterium — брыжейка тонкой кишки (от греч. mesos — средний, enteron — кишка), mesocolon — брыжейка ободочной кишки.

 

Париетальная брюшина, выстилающая стенки брюшной полости, в отличие от висцеральной не образует брыжеек. Покрывая переднюю брюшную стенку, париетальная брюшина переходит вверху на диафрагму, по бокам — на боковые стенки брюшной полости, а внизу — на органы полости таза. В лобковой области между брюшиной и забрюшинной фасцией имеется небольшое количество жировой ткани, благодаря чему брюшина здесь отодвигается кверху мочевым пузырем при его наполнении.

 

На всем протяжении между пупком и лобковым симфизом брюшина, покрывающая переднюю брюшную стенку, образует 5 складок: непарную срединную пупочную складку, plica umbilicalis mediana, парные медиальную и латеральную пупочные склад- ки, plica umbilicalis medialis et plica umbilicalis lateralis. (рис. 224) В срединной пупочной складке располагается заросший мочевой проток (urachus), идущий у плода от верхушки мочевого пузыря к пупку, в медиальных пупочных складках находятся заросшие пупочные артерии, по которым кровь от плода направляется к плаценте, а в латеральных — нижние надчревные артерии.

 

Над мочевым пузырем по бокам от срединной пупочной складки находятся небольшие углубления — правая и левая надпузырные ямки, fossae supravesicales dextra et sinistra. Между латеральной и медиальной пупочными складками с каждой стороны находится медиальная паховая ямка, fossa inguinalis medialis. В них проецируются поверхностные паховые кольца правого и левого паховых каналов. Кнаружи от латеральной пупочной складки располагается латеральная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis, соответствующая глубокому паховому кольцу пахового канала.

 

Направляясь кверху, брюшина передней стенки брюшной полости переходит на нижнюю поверхность диафрагмы, а затем с диафрагмы на внутренние органы (печень, желудок, селезёнка) и на заднюю брюшную стенку.

 

Брюшина передней брюшной стенки переходит также на боковые стенки брюшной полости, а затем на заднюю стенку. На задней стенке брюшной полости брюшина покрывает лежащие забрюшинно (ретроперитонеально) органы (почки, надпочечники, мочеточники, поджелудочная железа, большая часть двенадцатиперстной кишки, аорта, нижняя полая вена и др., сосуды и нервы, лимфатические узлы) и переходит на другие органы, лежащие мезо- и интраперитонеально. С трех сторон (мезоперитонеально) брюшина покрывает восходящую и нисходящую части ободочной кишки, со всех сторон покрывает слепую кишку, лежащую интраперитонеально, но не имеющую брыжейки (рис. 225) (рис. 226).

 

Червеобразный отросток, расположенный также интраперитонеально, имеет брыжейку червеобразного отростка, mesoappendix. В левой части брюшной полости два листка брюшины подходят к сигмовидной ободочной кишке, покрывают ее со всех сторон и образуют брыжейку сигмовидной ободочной кишки, mesocolon sigmoideum. На границе верхнего и нижнего отделов брюшной полости в поперечном направлении располагается брыжейка поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum, представленная двумя листками брюшины, идущими от задней стенки брюшной полости к поперечной ободочной кишке. Ниже брыжейки поперечной ободочной кишки от задней брюшной стенки берет начало брыжейка тонкой кишки, mesenterium, в которую переходит париетальная брюшина. Корень брыжейки тонкой кишки, radix mesenterii, расположен косо, сверху вниз и слева направо, от двенадцатиперстно-тощего изгиба (слева от тела II поясничного позвонка) до перехода подвздошной кишки в слепую (уровень правого крестцово-подвздошного сустава). Длина его равна 15—17 см. Противоположный корню край брыжейки, который подходит к тонкой кишке, а затем окутывает ее со всех сторон (интраперитонеальное положение кишки), равен общей длине тощей и подвздошной кишки. Между двумя серозными листками брыжейки проходят направляющиеся к тонкой кишке верхняя брыжеечная артерия с ветвями и нервы, а также выходящие из стенок кишки вены и лимфатические сосуды. Там же располагаются верхние брыжеечные лимфатические узлы, рыхлая соединительная и жировая ткань.

 

Значительно сложнее переход париетальной брюшины в висцеральную и образование брыжеек в верхнем этаже брюшинной полости (выше поперечной ободочной кишки и ее брыжейки). От нижней поверхности диафрагмы брюшина переходит на диафрагмальную поверхность печени, образуя связки печени: серповидную, lig. falciforme (hepatis), венечную, lig. coronarium, правую и левую треугольные связки, ligg. triangularia dextrum et sinistrum. Обогнув острый край печени спереди и заднюю часть печени, брюшина покрывает висцеральную поверхность органа. Затем от ворот печени брюшина двумя листками направляется к малой кривизне желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки. Таким образом, между воротами печени вверху, малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки внизу образуется дупликатура брюшины, получившая название малого сальника, omentum minus. Левая часть малого сальника представляет печеночно-желудочную связку, lig. hepatogastricum, а правая — печеночно-дуоденальную связку, lig. hepatoduodenale. В правом крае малого сальника (в поперечно-дуоденальной связке) между листками брюшины расположены, следуя справа налево, общий желчный проток, воротная вена и собственная печеночная артерия.

 

Подойдя к малой кривизне желудка, два листка брюшины печеночно-желудочной связки расходятся и покрывают заднюю и переднюю поверхности желудка. У большой кривизны желудка эти два листка брюшины сходятся и идут вниз впереди поперечной ободочной кишки и впереди тонкой кишки. Затем эти листки вместе круто изгибаются кзади, подворачиваются и позади нисходящих листков и впереди от поперечной ободочной кишки. Выше брыжейки поперечной ободочной кишки листки переходят в париетальную брюшину, покрывающую заднюю брюшную стенку. Верхний листок идет вверх, покрывая верхнюю поверхность поджелудочной железы, а затем переходит на заднюю стенку брюшной полости и на диафрагму. Нижний листок поворачивает вниз и переходит в верхний (передний) листок брыжейки поперечной ободочной кишки. Длинная складка брюшины, свисающая впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки в виде фартука и образованная четырьмя листками брюшины, получила название большого сальника, omentum majns, который по происхождению является задней (дорсальной) брыжейкой желудка. Между листками брюшины большого сальника находится небольшое количество жировой клетчатки. Четыре листка брюшины большого сальника у взрослого человека срастаются по два в две пластинки — переднюю и заднюю. Передняя пластинка начинается от большой кривизны желудка и вместе с задней пластинкой большого сальника в свою очередь срастается с передней поверхностью поперечной ободочной кишки на уровне сальниковой ленты. Задняя пластинка большого сальника срастается также с брыжейкой поперечной ободочной кишки.

 

Часть большого сальника (передняя пластинка), натянутая между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой, получила название желудочно-ободочной связки, lig. gastrocolicum. Два листка брюшины, идущие от большой кривизны желудка влево к воротам селезенки, образуют желудочно-селезеночную связку, lig. gastrolienale [gastrosplenicum], идущие от кардиальной части желудка к диафрагме — желудочно-диафрагмальную связку lig. gastrophrenicum.

 

В брюшинной полости можно условно выделить три этажа, или отдела: верхний, средний и нижний. Верхний этаж ограничен сверху диафрагмой, по бокам — боковыми стенками брюшной полости, покрытыми париетальной брюшиной, а снизу — поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.

 

В верхнем этаже находятся желудок, печень с желчным пузырем, селезенка, верхняя часть двенадцатиперстной кишки и поджелудочная железа. Верхний этаж брюшинной полости делится на три относительно отграниченных друг от друга мешка, или сумки: печеночную, преджелудочную и сальниковую. Печеночная сумка находится вправо от серповидной связки печении охватывает правую долю печени. В печеночную сумку выступают расположенные забрюшинно верхний полюс правой почки и надпочечник. Преджелудочная сумка располагается во фронтальной плоскости, влево от серповидной связки печени и кпереди от желудка. Спереди преджелудочная сумка ограничена передней брюшной стенкой. Верхняя стенка этой сумки образована диафрагмой. В преджелудочной сумке находятся левая доля печени и селезенка.

 

Сальниковая сумка, bursa omentalis, расположена позади желудка и малого сальника. Она ограничена сверху хвостатой долей печени, снизу — задней пластинкой большого сальника, сросшейся с брыжейкой поперечной ободочной кишки, спереди — задней поверхностью желудка, малого сальника и желудочно-ободочной связкой, а сзади — листком брюшины, покрывающим на задней стенке брюшной полости аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки, левый надпочечник и поджелудочную железу. Полость сальниковой сумки представляет собой щель, расположенную во фронтальной плоскости. Очертания полости сальниковой сумки неровные. Вверху она имеет верхнее сальниковое углубление, recessus superior omentalis, которое находится между поясничной частью диафрагмы сзади и задней поверхностью хвостатой доли печени спереди. Влево сальниковая сумка простирается вплоть до ворот селезенки, образуя селезеночное углубление, recessus lienalis [splenicus]. Стенками этого углубления служат связки: спереди — lig.gastrolienale [gastrosplenicum], сзади — lig. phrenicolienale [phrenicosplenicum] которая представляет собой дубликатуру брюшины, идущую от диафрагмы к заднему концу селезенки. Сальниковая сумка имеет также нижнее сальниковое углубление, recessus inferior omentalis, которое находится между желудочно-ободочной связкой спереди и сверху и задней пластинкой большого сальника, сращенного с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, сзади и снизу. Сальниковая сумка посредством сальникового отверстия, foramen epiploicum [omentale](винслово отверстие), сообщается с печеночной сумкой. Отверстие небольшое, диаметром 2—3 см (в него входит 1—2 пальца), расположено позади печеночно-дуоденальной связки, у ее свободного правого края. Сверху сальниковое отверстие ограничено хвостатой долей печени, снизу — верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену.

 

Средний этаж брюшинной полости расположен книзу от поперечной ободочной кишки и ее брыжейки, переходит в нижний этаж, находящийся в полости малого таза. Между правой латеральной стенкой брюшной полости, с одной стороны, слепой и восходящей ободочной кишкой — с другой находится узкая вертикальная щель, получившая название правой околоободочной борозды, sulcus paracolicus dexter, которую также называют правым боковым каналом. Левая околоободочная борозда, sulcus paracolicus sinister (левый боковой канал), находится между левой стенкой брюшной полости слева, нисходящей ободочной и сигмовидной ободочной кишкой справа.

 

Часть среднего этажа брюшинной полости, ограниченная справа, сверху и слева ободочной кишкой, делится брыжейкой тонкой кишки на две довольно обширные ямки — правый и левый брыжеечные синусы (пазухи). Правый брыжеечный синус, sinus mesentericus dexter, имеет очертания треугольника, вершина которого обращена вниз и вправо, к конечному отделу подвздошной кишки. Стенки правого брыжеечного синуса образованы справа — восходящей ободочной кишкой, сверху — корнем брыжейки поперечной ободочной кишки, слева — корнем брыжейки тонкой кишки. В глубине этого синуса, забрюшинно, находятся конечный отдел нисходящей части двенадцатиперстной кишки и ее горизонтальная (нижняя) часть, нижняя часть головки поджелудочной железы, отрезок нижней полой вены от корня брыжейки тонкой кишки внизу до двенадцатиперстной кишки вверху, правый мочеточник, сосуды, нервы и лимфатические узлы. Левый брыжеечный синус, sinus mesentericus sinister, также имеет форму треугольника, однако вершина его обращена вверх и влево, к левому изгибу ободочной кишки. Границами левого брыжеечного синуса служат слева — нисходящая ободочная кишка и брыжейка сигмовидной ободочной кишки, справа — корень брыжейки тонкой кишки. Внизу этот синус ясно выраженной границы не имеет и свободно сообщается с полостью таза (с нижним этажом брюшинной полости). В пределах левого брыжеечного синуса, забрюшинно, располагаются восходящая часть двенадцатиперстной кишки, нижняя половина левой почки, конечный отдел брюшной аорты, левый мочеточник, сосуды, нервы и лимфатические узлы.

 

Париетальный листок брюшины, покрывая заднюю стенку брюшной полости, в местах перехода с одного органа на другой или между краем органа и брюшной стенкой образует складки и углубления — ямки. Эти углубления — место возможного образования забрюшинных грыж.