Глава 4

ФА К Т О Р Ы Р И С К А

Одна из главных задач эпидемиологического подхода заключается в изучении причин заболеваний. Эффективное управление общественным здоровьем строится на умении управлять причинами заболеваний. Знания о причинах помогают определить подходы к решению трех главных клинических задач: профилактики, диагностики и лечения.

Толковый словарь Вебстера определяет причину, как "то, что вызывает эффект или результат". Подчас трудно доказать наличие определенной причины заболевания, поэтому сегодня наряду с термином причина заболевания часто употребляют термин фактор риска, обозначающий иногда причину заболевания, а иногда определитель риска. Эти категории столь сильно переплетены друг с другом и столь интегрированы, что, как правило, налицо целая цепь причинно-следственных отношений, когда причина может быть следствием фактора риска и даже наоборот, когда причина может создать ситуацию риска для данного заболевания [38].

Фактор риска (risk factor)– это особенность организма или внешнее воздействие, которые сами по себе не являются причиной заболевания, но отдельно или в комбинации друг с другом увеличивают вероятность риска возникновения отдельных болезней или иного неблагоприятного исхода [48].

Несмотря на то, что факторы риска часто не являются определяющими в возникновении заболеваний, интерес к ним в последние годы неизменно высок. Это связано с тем, что:

1) непосредственные причины многих хронических неинфекционных заболеваний до сих пор неизвестны (например, злокачественных новообразований, ишемической болезни сердца, эндокринных заболеваний и др);

2) многие болезни полиэтиологичны, поэтому трудно установить значимость каждой из возможных непосредственных причин;

3) существует возможность использования знаний о факторах риска на практике:

а) для прогнозирования возникновения заболеваний;

б) в диагностическом процессе. Информация о наличии фактора риска наряду с клиническими признаками, дает возможность врачу точно поставить диагноз. И наоборот, информация об отсутствии фактора риска может быть использована для исключения диагноза, если именно этот фактор способствует возникновению и развитию заболевания. Например, при диффeренциальной диагностике опухоли плевры у больного, который работал на асбестовом производстве, разумно предположить мезотелиому. Однако, ее возникновение – маловероятно, если больной никогда не имел контакта с асбестом [14,24,48];

в) в целях профилактики. Устранение или снижение частоты встречаемости фактора риска приводит к уменьшению риска возникновения заболевания в популяции [24,48]. Например, в течение последних десятилетий в экономически развитых странах смертность от ишемической болезни сердца снизилась более чем на 1/3. Это связано, как считают ученые, с уменьшением воздействия на население нескольких факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: больше больных артериальной гипертензией стали получать эффективное лечение, мужчины среднего возраста стали меньше курить, снизилось потребление жиров и холестерина с пищей [11,12,22,29,33,35].

В отличие от непосредственных причин возникновения и развития заболеваний и их исходов (бактериологических, химических, физических, механических и других неблагоприятных воздействий), которые прямо, опосредованно или косвенно вызывают патологические изменения в организме, факторы риска создают неблагоприятный фон, способствующий возникновению заболевания [38].

Предсказать заболевание по наличию тех или иных факторов риска можно, но не всегда они служат его причиной. Поэтому среди большого разнообразия факторов риска особенно важно выделить те, которые первично, инициально обуславливают возникновение заболевания. Между факторами риска и конкретным заболеванием чаще всего тесная однозначная связь отсутствует. Присутствие даже очень сильного фактора риска еще не означает, что человек обязательно заболеет. Например, исследования показали, что у заядлого курильщика риск развития рака легкого в 20 раз выше, чем у некурящего, и тем не менее его шансы заболеть раком легкого в течение ближайших 10 лет составляют 1 : 100 [48,60].

Фактор риска может оказаться косвенным маркером заболевания, благодаря его связи с одним или несколькими причинными факторами, то есть он может находиться под влиянием причинного фактора.

Чаще всего неинфекционные хронические заболевания имеют несколько факторов риска, которые вместе или порознь приводят к их развитию. С другой стороны, один фактор может способствовать возникновению нескольких различных заболеваний. Например, курение способствует развитию рака легких, хронических обструктивных заболеваний легких, язвенной болезни, рака желчного пузыря, ишемической болезни сердца. В свою очередь ИБС имеет множественные факторы, включая курение, артериальную гипертензию, гиперхолестеринемию и наследственные факторы [11,12,22,25,29].

При одновременном воздействии нескольких факторов риска результирующий риск может быть больше или меньше, чем ожидается при простом суммировании влияния отдельных факторов или причин. Если общий результат больше, чем сумма влияний отдельных причин, это явление называется синергизмом (врезка 4.1), если меньше –антагонизмом.

Одна из наиболее полных моделей, которая помогает проследить отношения между причиной и заболеванием, основана на многофакторной природе причин многих болезней [67]. В соответствии с этой моделью все причины можно разделить на достаточные, дополнительные и необходимые.

Врезка 4.1. Взаимодействие множественных причин заболевания

Изучалась вероятность развития сердечно-сосудистого заболевания, которое может возникнуть у мужчин в возрасте 40 лет в течение 8-летнего периода в зависимости от каждого фактора риска в отдельности и от их сочетания.

Холестерин сыворотки, мг/ дл	185	185	185	335	335
Систолическое артериальное давление	105	105	195	105	195
Курение	0	+	0	0	+

Так, мужчин, которые не курили, имели низкий уровень холестерина крови и низкие показатели систолического артериального давления, относили к группе низкого риска развития заболевания (12/1000). Риск увеличивался до 20-61/1000, когда эти факторы риска присутствовали по отдельности. В случае, когда все три фактора действовали одновременно, абсолютный риск развития сердечно-сосудистого заболевания (317/1000) почти в три раза превышал сумму рисков, связанных с отдельными факторами.

Источник: Р.Флетчер , С.Флетчер, Є. Вагнер [48] .

Достаточной причиной является та, которая неизбежно приводит к определенным последствиям. Единичные причины заболеваний редко бывают достаточными. Например, курение не обязательно приводит к раку легких, экспозиция к туберкулезной палочке не обязательно ведет к туберкулезу. На возникновение этих заболеваний влияют, среди прочего, анатомические и физиологические особенности данного лица, состояние окружающей среды и т.п.

Причина, не являющаяся достаточной сама по себе, считается дополнительной. Подавляющее большинство всех причин заболевания могут считаться дополнительными. Например, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, курение и повышенная склонность к тромбообразованию считаются факторами, которые влияют на возникновение инфаркта миокарда.

Необходимой причиной заболевания является та, наличие которой для возникновения заболевания обязательно. Например, заражение mycobacterium tuberculosis является необходимым условием развития туберкулеза, но недостаточным, поскольку не у каждого инфицированного развивается болезнь.

На рисунке 4.1 изображена модель, которая схематически показывает, как несколько дополнительных причин (секторов) совместно формируют достаточную причину. На этой модели факторы, действие которых вызовет болезнь, изображены в виде части круга и называются компонентными причинами. Полный же круг образует достаточную причину болезни.

Рис. 4.1. Схематическое описание причин гипотетического заболевания [67]

В соответствии с этой моделью, заболевание может иметь несколько достаточных причин и одну или несколько общих дополнительных причин. Такая причина как (А) является необходимой причиной, так как представляет собой элемент всех достаточных причин.

Каждая отдельная причина в этой модели может иметь соответствующую этиологическую долю. Этиологическая доля(etiological fraction, attributable proportion – EF) есть то число заболеваний, которое исчезает при сокращении заболеваемости экспонированной группы до уровня неэкспонированной. Этот показатель представляет собой процент тех случаев заболевания, которые обусловлены воздействием этой причины, т.е. процент всех случаев заболевания, которые не произошли бы, если бы данная причина была исключена.

E F= , где

E F – этиологическая доля;

RR – отношение коэффициентов заболеваемости для экспонированной группы к коэффициенту неэкспонированной;

f – доля экспонированных среди всех заболевших.

Такие расчеты лежат в основе оценок, того, что 80% всех случаев рака вызваны воздействием окружающей среды. Пример расчета этиологической доли (E F) и интерпретация его результатов представлены во врезке 4.2.

Врезка 4.2. Пример расчета этиологической доли (EF)

В исследовании связи между курением и раком ротовой полости и глотки отношение коэффициентов было 4,1. 95 % больных были курильщиками. Подставив эти значения в формулу, получим

E F=

Этот результат означает, что 72% всех случаев рака ротовой полости в исследуемой группе населения обусловлено курением.

Источник: К.J. Rothman [67].

Согласно многофакторной причинно-следственной модели, сумма этиологических долей для всех достаточных причин заболевания всегда равна 100%, то есть EF (I) + EF (II) + EF (III) = 100%. Если, например, EF(I) = 20% и EF(II) = 30%, то EF(III) = 100-20-30 = 50%. Этиологическая доля дополнительной причины равна этиологической доле достаточной причины, или причин, элементом которых она является.

Из рис.4.1 видно, что дополнительные причины D и Е встречаются только в достаточной причине I, тогда

EF(D) = EF(Е) = EF(I) = 20%.

Дополнительные причины В и А встречаются соответственно в двух и трех достаточных причинах. Следовательно, мы имеем, что

EF(B) = EF(I) + EF(II) = 20+30 = 50% и

EF(А) = EF(I) + EF(II) + EF(Ш) = 100%.

Если, например, 60% случаев одного заболевания вызваны курением, 70% вполне могут быть вызваны пищевыми привычками и 80% - экспозицией к другим факторам. Следовательно, заболеваемость может быть сокращена на 60% изменением привычки к курению, или на 70% изменением пищевых привычек и т.д.

По этой модели, степень участия дополнительной причины в развитии заболевания зависит от присутствия в соответствующей достаточной причине остальных элементов. Если, например, дополнительная причина (Е) присутствует у 50% лиц, а комбинация (А+В+С+D) - у 40%, присутствие (Е) приведет к заболеванию у 20% лиц (в примере предполагается, что (А+В+С+D) случается независимо от Е):

50 40 20

х =

100 100 100

Если (Е) присутствует у 50%, а комбинация (А+В+С+D) – только у 2%, то (Е) приведет к заболеванию у 1% лиц:

50 2 1

х =

100 100 100

Таким же образом можно показать, что увеличение вероятности частоты двух или более включенных в достаточную причину дополнительных причин, будет иметь больший эффект в отношении частоты заболеваний, чем сумма эффектов производимых таким же увеличением вероятности двух причин, включенных в отдельные достаточные причины.

Практическая значимость этой модели состоит в том, что для профилактики заболевания необязательно знание всех дополнительных причин. Исключение одного из элементов достаточной причины может предотвратить все случаи заболевания, которые возникают под действием этой причины.

Для выяснения является ли фактор риска причиной или определителем риска (маркером заболевания) необходимо выполнить несколько разных типов исследований. Сила доказательства определяется типом исследования. Наилучшим способом выяснить действительно ли потенциальный фактор увеличивает вероятность развития заболевания, был бы эксперимент. Однако изучить воздействие большинства факторов риска на человеке с помощью экспериментальных исследований нельзя, так как а) эксперимент бы продолжался десятилетия; б) неэтично подвергать группу людей воздействию возможного фактора риска; в) большинство людей не захотят, например, чтобы их диета и поведение в течение длительного времени определялись посторонними людьми. Поэтому обычно приходится использовать более «щадящие» методы исследования – эмпирические (описательные и аналитические).

В ходе этих исследований изучается распространенность факторов риска, время появления и частота заболеваний или их исходов у участников исследования, а затем с помощью методов математической статистики устанавливаются причинно-следственные связи. По результатам описательных исследований формируется гипотеза о причинах заболеваний, которая впоследствии проверяется в аналитических и по возможности в экспериментальных исследованиях.

В 1965 году английский статистик Остин Брэдфорд Хилл предложил набор признаков, на основании которых можно решить вопрос о том, является ли связь между болезнью и некоторым фактором риска причинно-следственной или просто корреляционной (табл.4.1) [54].

Информация, полученная в научных исследованиях, проведенных с целью установления качественной и количественной характеристики факторов риска, потенциально влияющих на здоровье послужила основой для разработки математической модели общественного здоровья [38]. В этой общепризнанной модели дана условная группировка факторов риска и ориентировочный их вклад в формирование уровня общественного здоровья населения (врезка 4.3).

Таблица 4.1

Доказательства наличия причинно-следственной связи

Критерии	Комментарии
Последовательность во времени	Причина предшествует эффекту
Сила связи	Большой относительный риск
Зависимость эффекта от дозы	При усилении воздействия заболеваемость повышается
Обратимость	При ослаблении воздействия заболеваемость снижается
Устойчивость	Эффект наблюдается разными исследователями
Биологическое правдоподобие	Эффект согласуется с современными научными представлениями
Специфичность	Одна причина приводит к одному эффекту
Аналогия	Причинно-следственная связь уже установлена для сходного воздействия или болезни

Врезка 4.3. Группировка факторов риска и их вклад в формирование уровня здоровья населения

Группа факторов риска	Факторы риска, входящие в группу	Удельный вес группы, факторов во влиянии на здоровье, %
1	2	3
1.Образ жизни	Курение, употребление табака Нерациональное питание Употребление алкоголя Вредные условия труда Стрессовые ситуации (дистрессы) Адинамия, гиподинамия Плохие материально-бытовые условия Потребление наркотиков, злоупотребление лекарствами Непрочность семей, одиночество Низкие образовательный и культурный уровни жизни Чрезмерно высокий уровень урбанизации	49-53
2.Генети- ческие факторы	Предрасположенность к наследственным болезням Предрасположенность к дегенеративным болезням	18-22

Н

Продолжение врезки 4.3.

1	2	3
3.Окру- жающая среда	Загрязнение воздуха канцерогенами Загрязнение воды канцерогенами Другие загрязнения воздуха Другие загрязнения воды Загрязнения почвы Резкие смены атмосферных явлений Повышенные гелиокосмические, магнитные и другие излучения	17-20
4.Меди-цинские факторы	Неэффективность профилактических мероприятий Низкое качество медицинской помощи Несвоевременность медицинской помощи	8-15

Источник: Ю.П. Лисицын [38].

а протяжении 90-х годов 20-го века Всемирным банком при сотрудничестве со Всемирной Организацией Здравоохранения были проведены исследования мировой картины заболеваемости. Для количественной характеристики общих потерь здоровья использовалась комплексная мера тяжести заболевания, так званное глобальное бремя болезней (ГББ), которая объединяла потери лет жизни в результате преждевременной смерти и потери здоровых лет жизни вследствие инвалидности [25].

В качестве критерия измерения ГББ был принят год потерянной и/или некачественно прожитой жизни от разных причин: (the disease adjusted life year -DALY). Индикатор DALY был разработан, прежде всего, для сравнения относительного бремени разных заболеваний среди разных групп населения. Этот показатель использовался также для определения количественного влияния условий и факторов риска на здоровье населения.

Результаты проведенного исследования показали, что вклад всех известных факторов риска составляет примерно 40% от глобального бремени смертей, а обоснование приблизительно 60% глобального бремени смертей не представляется возможным (табл. 4.2). Среди факторов риска самой значимой причиной является недостаточность питания, на долю которой приходится около 11,7% смертей. Было установлено, что помимо факторов риска необходимо выявлять и анализировать также условия возникновения и существования риска, которые могут быть напрямую связаны с социальными, экономическими и экологическими детерминантами здоровья. Одним из типичных условий проявления риска для здоровья населения, например, является бедность [19].

Таблица 4.2

Вклад факторов риска в глобальное бремя смертей

Фактор риска	Вклад в глобальное бремя смертей
Недостаточность питания	11,7 %
Неудовлетворительное состояние водоснабжения, санитарии, а также личной и бытовой гигиены	5,3 %
Небезопасный секс	2,2 %
Табакокурение	6,0 %
Употребление алкоголя	1,5 %
Профессиональная деятельность	2,2 %
Гипертензия	5,8 %
Гиподинамия	3,9 %
Загрязнения атмосферного воздуха	1,1 %
Не уточненные факторы риска	60,3 %

Источник: [19].

В эпидемиологических исследованиях информация о факторах риска собирается с помощью опроса, анкетирования (интервьюирования), данных мониторингов (экологического, социально-гигиенического) и т.д.

Контрольные вопросы

1. Что такое причина?

2. В чем состоит разница между причинами болезней и факторами риска?

3. Что такое фактор риска?

4. Какое явление называется синергизмом ?

5. Какое явление называется антагонизмом?

6. Как классифицируются причины в соответствии с моделью многофакторной природы причин заболеваний?

7. Что такое дополнительные причины? Приведите примеры.

8. Что такое необходимая причина? Приведите примеры.

9. Что понимают под этиологической долей?

10. Перечислите эпидемиологические методы, которые позволяют установить причины заболевания.

11. Какие методы позволяют собрать информацию о факторах риска

12. Перечислите основные группы факторов риска и их количественный вклад в формирование общественного здоровья.

13. Какую комплексную меру для оценки последствий заболеваний использовали в исследовании мировой картины заболевания?

14. Какая доля в глобальном бремени смертей обусловлена влиянием установленных факторов риска?

15. Какая причина во всем мире занимает ведущее место в глобальном бремени смертей?

16. Что такое условия проявления факторов риска?

Вопросы для обсуждения

1. Значение факторов риска в развитии заболеваний. Приведите примеры.

2. Охарактеризуйте одновременное действие нескольких факторов риска. Приведите примеры.

3. Практическое значение многофакторной модели причин возникновения заболеваний.

Простые тесты

1. Что такое фактор риска?

A. Вероятностная причина возникновения заболевания или другого неблагоприятного исхода.

B. Особенность организма или внешнее воздействие, приводящее к увеличению риска возникновения заболевания или иному неблагоприятному исходу.

C. Неблагоприятные факторы окружающей среды, которые могут вызвать заболевание.

D. Факторы, которые влияют на возникновение патологических состояний в здоровье человека.

2. Для возникновения заболевания необходимо наличие следующей причины:

A. Дополнительной

B . Необходимой

C. Достаточной

D. Все перечисленные выше

3. Дополнительная причина- это:

A. Причина, не являющаяся достаточной сама по себе.

B.Причина, которая неизбежно приводит к определенным последствиям.

C. Причина, наличие которой для возникновения заболевания обязательно.

D. Причина, которая связана с возникновением заболевания.

4. Что такое необходимая причина?

A. Причина, которая неизбежно приводит к определенным последствиям.

B. Причина, не являющаяся достаточной сама по себе.

C. Причина, наличие которой для возникновения заболевания обязательно.

D. Причина, которая связана с возникновением заболевания.

5. Достаточная причина-это:

A. Причина, которая неизбежно приводит к определенным последствиям.

B. Причина, не являющаяся достаточной сама по себе.

C. Причина, наличие которой для возникновения заболевания обязательно.

D. Причина, которая связана с возникновением заболевания.

6. Характер и сила воздействия факторов риска на здоровье меняется с возрастом?

A. Да

B. Нет

7.В формировании уровня здоровья населения доля социально-экономических факторов составляет:

A. До 15 %

B. До 25 %

C. До 45 %

D. До 50 %

8. В формировании уровня здоровья населения доля генетических факторов составляет:

A. До 5 %

B. До 10 %

C. До 15 %

D. До 20 %

9. В формировании уровня здоровья населения доля природно-климатических и экологических факторов составляет:

A. До 20%

B. До 25%

C. До 30%

D. До 35%

10.В формировании уровня здоровья населения доля медицинских факторов составляет:

A. До 5 %

B. До 10 %

C. До 15%

D. До 20 %

Відповіді:

1. – B; 2. – B; 3. – А; 4. – С; 5. – А; 6. – А; 7. – D; 8. – D; 9. – А; 10. – B