Модель Стадия 1 Стадия 3 Стадия 2

изучение действие пресонализация

исследование принятие понимание

Стадия 1. Изучение (исследование)

На этой стадии клиент рассказывает так, как он хочет рассказать. Психологу требуется его выслушать, применяя методы:

- отражение;

- парафраз;

- отзеркаливание;

- подсказки и поощрения (ну и что дальше..., да ..., ну …, и что потом.., и т. д.);

- суммирование («Разрешите мне подвести итог. Ваш ….. умер шесть месяцев назад. Это для вас трагично, и вы не знаете о том, как вам жить дальше»);

- фокусирование (например, одна клиентка пришла на консультацию со следующими проблемами: «муж бросил, отца посадили в тюрьму, у ребенка корь, телефон отключили за неуплату, у собаки блохи». В этом случае необходимо вычленить из нескольких проблем одну, на которой необходимо сосредоточиться в дальнейшей работе);

36 Марджори Вайтхед

- технику постановки вопросов (на этой стадии требуется задавать только общие и открытые вопросы).

Задача клиента: рассказать историю, посмотреть на нее со стороны, как бы «исследовать» ее.

Задача консультанта на первой стадии: участвовать в разговоре и поставить диагноз (не медицинский). Здесь же нужно начать работать над тем, как помочь клиенту и защитить себя, дать возможность клиенту рассказать его историю своими словами.

На этой стадии должны возникнуть взаимодействие и контакт друг с другом.

Однако еще до начала работы нужно договориться о «границах» консультации, куда включаются вопросы конфиденциальности, расписания консультирования, особых условий и другие.

Важно продумать место консультации, которое должно включать изолированную комнату, удобные кресла и журнальный столик. Не должно быть постороннего шума и отвлекающих вещей (например, слишком ярких картин, работающего радио и т. д.).

Три условия на этой стадии:

- безусловное положительное отношение без вынесения каких-либо моральных суждений;

- эмпатия, понимание чувств, которые испытывает клиент;

- искренность, открытость и конгруэнтность (по терминологии К. Роджерса), которые предполагают не ставить себя выше клиента и не считать себя способнее, чем он. (Следует заметить, что консультант всегда стоят на позиции силы. Это важно осознавать при работе с людьми).

Первая стадия может занимать от пяти минут до четырех часов, что зависит от консультанта, который решает, переходить ли на следующую ступень, потому что сами клиенты не осознают, все ли они рассказали.

На первой стадии исследования становится ясно, что человек находится в состоянии отрицания реальности происшедшего. Этот факт нужно отметить, что приведет ко второй стадии.

Консультирование человека в состоянии горя 37

Навыки:

- внимательное отношение;

- активное слушание;

- пересказ/парафраз

- отражение чувств;

- выделение основного;

- фокусирование;

- обстановка;

- вопросы «границ».

Стадия 2. Новое понимание

Задача клиента: понять с помощью консультанта, какую роль играет это событие в его жизни, посмотреть на ситуацию с другой точки зрения, со стороны.

Задача консультанта: помочь клиенту, применяя персонификацию: «я», а не «мы», «мое», а не «наше», т. е. клиент должен быть, сфокусирован на своих собственных чувствах и на истории, которую он признает своей: «я почувствовал», «я подумаю», «я сделал». Дать возможность клиенту проработать задачи горя в его темпе.

Условия в процессе этой стадии:

- развитая эмпатия, позволяющая консультанту видеть мир глазами клиента;

- стимулирование (побуждение клиента оспорить те его утверждения, которые прозвучали раньше, например, клиент говорит: «я — плохая мать», но до этого она рассказывала о том, как занимается с детьми. Консультант в этом случае говорит: «давайте остановимся на том, что вы — плохая мать, но раньше вы говорили, что много времени уделяете детям, а плохая мать не будет так заниматься с детьми…»);

- немедленная реакция на то, что происходит в ситуации консультирования.

Навыки:

- новые навыки, предлагаемые как «подарок», а не угроза, в помощь клиенту для продвижения вперед к более глубокому эмпатичному пониманию;

- помощь клиенту в понимании затрагиваемых тем, последовательности его поведения, в разговоре и пр.;

- информирование;

- разговор «ты — я» о том, что происходит между помощником и клиентом;

- постановка целей.

38 Марджори Вайтхед

Стадия 3. Действия

Это направляющая стадия, нацеленная на позитивные изменения. В некоторых случаях достаточно с клиентом пройти две предыдущие стадии, однако иногда требуется и завершающая часть, в которой важны ритуалы. Например, в случае с подводной лодкой «Курск» родственникам погибших моряков было необходимо участвовать в церемонии посещения места гибели и спуска венков на воду.

Задача клиента: принятие потери и адаптация к новой жизни (уже без умершего).

Задача консультанта: поддержать клиента каким-нибудь способом в соответствии с планом; осуществить его и оценить произведенные действия.

Навыки:

- все навыки предыдущих ступеней;

- согласование плана действий;

- расстановка приоритетов в решении задач;

- разрешение проблемы и принятие дальнейших решений;

- оценивание.

Подведение итогов

Нужно хорошо понимать, какие чувства будет испытывать ваш клиент. Кроме этого, следует обратить внимание на уровень стресса, которому подвергаются профессионалы. Им требуется восстанавливаться. Менеджер организации должен создать систему поддержки работников. Постоянное взаимодействие с людьми, переживаю утрату, выслушивание статистики и случаев смертей, невозможность полноценного отдыха, возрождение в памяти личного опыта потерь — все это причины стрессов, которым подвергаются консультанты. Поэтому они должны, в первую очередь, позаботиться о себе и обратить особое внимание на отдых, релаксацию. Они должны также использовать проверенные стратегии: как они справлялись в прошлом. для консультантов важно участвовать в семинарах и тренингах, чтобы учиться тому, как справляться со стрессом, рассказывать коллегам о возникающих в работе проблемах. Система поддержки работников очень важна.

Переживание утраты является сугубо личным. Переживание утраты это процесс, и он поддается пониманию. Людям, потерявшим родственников можно помочь.

ПОТРЕБНОСТЬ СЕМЬИ В ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПЕРЕЖИВАНИИ УТРАТЫ В СИТУАЦИИ РАЗВОДА

А.И. Тащёва

Развод как переживание утраты

По сути, развод представляет собой социальную ситуацию, схожую со смертью близкого человека. Ведь развод — это констатация факта смерти супружеских отношений, которая, как правило, ухудшает психологическое состояние обоих бывших супругов. Если развод происходит в семье военнослужащего, ситуация может дополнительно осложняться тем, например, что негативные переживания из-за развода создают дополнительную угрозу для жизни военнослужащего при его участии в военных действиях, поскольку нарушается его психическое равновесие. И не исключено, что само состояние эмоционального дискомфорта из-за стрессов, вызванных участием в войнах и конфликтах, может отрицательно повлиять на благополучие в семье и привести к поспешному решению о разводе.

Р. Кочюнас для описания развода использует модель процесса скорби Кюблер-Росс (1969), которая, как правило, укладывается в пять основных стадий (цит. по Кочюнас, 1999).

1. Стадия отрицания:Обычно на близкие отношения человек затрачивает много энергии, чувств, времени, поэтому ему

40 А.М. Тащёва

бывает трудно вначале смириться с разводом. На этой стадии сам развод воспринимается сквозь призму психологических защиты (вытеснение, рационализация), когда делаются безуспешные попытки «об этом не думать», обесценить супружеские отношения: «Все хорошо», «Наконец я свободна» и т. п.

2. Стадия озлобленности:когда от душевной боли защищаются озлобленностью по отношению к партнеру, нередко манипулируя при этом детьми, пытаясь привлечь их на свою сторону.

3. Стадия переговоров:предпринимаются попытки восстановить брак с использованием взаимных манипуляций, включая сексуальные отношения, угрозу беременности или факт беременности, используя давление на бывшего супруга со стороны окружающих.

4. Стадия депрессии: которая развивается, если предыдущие стадии не приносят результатов. При этом человек чувствует себя неудачником, снижается его самооценка, минимизируется его доверие к окружающим, он начинает сторониться людей, что мешает ему довольно долгое время заводить новые интимные отношения.

5. Стадия адаптации: результатом которой является приспособление человека к изменившимся условиям жизни.

Типы реагирования супругов и их детей на развод весьма различны и определяются следующим и факторами: сам им событием развода (его причины, форма, глубина, длительность, количество вовлеченных в него участников); качеством взаимоотношений супругов в семье в целом до развода; отношением к разводу каждого из членов семьи (в том числе и расширенной, например, родителей и других родственников с обеих сторон); имеющимися в наличии ресурсами (материальная и жилищная обеспеченность, соматическое и психическое здоровье, особенности психологического статуса всех членов семьи, детские проблемы и возраст детей, качество брака в родительских семьях разводящихся), отношением к разводу друзей и других, значимых для семьи лиц и т. л. (Тащёва, 1987; Шнейдер, 2000).

Шнейдер Л.Б. называет три наиболее распространенные стратегии поведения в ситуации развода:

Психологическая помощь семье в ситуации развода 41

1. Воипственно-ненавидящая(вернуть супруга/супругу любой ценой). Здесь нужна победа во что бы то ни стало — в данном случае речь не идет об уважении ни к себе, ни к партнеру: «Умоляю, помогите сохранить брак: я ненавижу его, но без него не могу, я готова на все…»

2. Обострение любви— поиск различных способов удержать, привлечь партнера. Эта стратегия может сработать, если супруг еще не принял окончательного решения уйти.

3. Принятие реальноститакой, какова она есть. Эта стратегия позволяет сохранить с бывшим супругом человечность в отношениях, не зачеркивать вместе прожитые годы, свести к минимуму негативные последствия для детей.

Несомненно, что автор данной классификации имеет в виду стратегии поведения супругов. Однако нам представляется, что с некоторыми допущениями эти стратегии поведения можно отнести и к поведенческим реакциям детей на развод родителей.

Наш опыт оказания психологической помощи 248 разводящимся гражданам свидетельствует о том, что оба бывших партнера независимо от того, кто был инициатором развода, ощущают, что у их предал, и в большинстве случаев в момент развода и в ближайшие годы после него испытывают выраженные негативные . друг к другу. Вместе с тем, мужчины в этих обстоятельствах чувствуют себя скорее несчастными и рассеянными; а женщины воспринимают себя напряженными, усталыми, подавленными и злыми. У них часто ухудшаются показатели физического здоровья, Увеличиваются заболеваемость и смертность, риск психических заболеваний, алкоголизация и суицидальный риск.

Даже при относительно благоприятном течении ситуации развода с неизбежностью, хотя бы ситуативно, снижаются уровень психологического комфорта всех членов семьи, их личностная эффективность, условия семейного воспитания детей.

Каждый из названных эффёктов развода может и должен Стать поводом взаимодействия граждан с профессиональным психологом (Алёшина, 1994; Полеев, 1992; Соловьёв, 1984; Тащёва, 1987, 2000; «Человек после развода», 1985; Шнейдер, 2000 и др.).

Не просто обстоит дело и с чувством вины. Но если «постсоветский» мужчина склонен к переадресовке вины женщине, то предрасположенная всей системой воспитания к тяжелому чувству вины, легко его воспроизводит и очень долго, будто пестуя

42 А.И Тащёва

и холя, сохраняет. Это имманентное чувство вины разведенной женщины на фоне тяжелых обвинений со стороны супруга, родственников, а иногда друзей и знакомых в течение нескольких недель или месяцев может спровоцировать у нее депрессивные невротические реакции с последующим развитием невротической личности. Подобное происходит многократно реже, если в ситуации развода оба партнера получают психологическую поддержку, хотя бы от ближайшего окружения.

Диапазон вопросов, возникающих после развода, очень велик: от финансовых до проблем ухода за детьми. В их разрешении значительное место занимают умения жить без бывшего супруга и преодолевать одиночество. При этом с неизбежностью ломаются прежние межличностные отношения, привычки, способы удовлетворения витальных и социальных потребностей, в том числе и сексуальных.

Разведенные женщины-матери сталкиваются с множеством дополнительных проблем: экономические трудности, дефицит времени, ощущение недоверия, осуждение со стороны общественности. Часть разведенных матерей отмечают и положительные стороны развода: свобода в распоряжении бюджетом, пусть и сократившимся; отсутствие материальных, эмоциональных и физических трат на мужа и необходимости ухода за ним; возможность свободно регулировать свою личную жизнь, общение с детьми. Многие из этих женщин отмечают улучшение представления о себе самой.

В отличие от женщин российские мужчины в целом гораздо легче переживают чувство вины и разрыв психологической зависимости. Психологическое состояние большинства разведенных муж чин в большей степени, чем состояние большинства женщин в подобных условиях, может быть описано известной фразой: «С глаз долой — из сердца вон». Хотя нам известны пять случаев тяжелого и достаточно длительного переживания факта развода мужчинами, которые потребовали профессиональной помощи психолога. Со стояние четырех из этих мужчин в значительной мере усугублялось вынужденным прекращением их контактов со своими детьми. Но это, скорее, исключение, чем правило.

И, напротив, многие женщины освобождаются от эмоциональной привязанности к бывшему супругу тяжелее; их актуальное состояние гораздо чаще требует помощи психолога либо психотерапевта, своевременное отсутствие квалифицированной помощи может значительно затруднить для них вступление в новый брак.

Психологическая помощь семье в ситуации развода 43

Часто в роли объекта психологической зависимости у женщины выступает бывший муж или любовник, партнер, называемый в литературе «мифическим призраком». Такой мужчина формирует хорошие достаточно доверительные отношения с женщиной, но зачастую в силу разных причин, особенно психологического и материального порядка, не может быть постоянным партнером, а данную женщину он не рассматривает как единственную. А.М. Полеев считает, что для психологического комфорта, для состояния душевного равновесия подобный мужчина нуждается в одновременных (параллельных) встречах с несколькими женщинами.

Большинство мужчин — дети одиноких и работающих матерей, женщин им психологически травмированных. Матери этих разведшихся сыновей уверены, что мужчине для поддержания эмоционального равновесия мало одной женщины. На подсознательном уровне такая мать убеждена и успела внушить выросшему сыну, что единственная женщина в любой момент может отвергнуть его, как когда-то чрезвычайно болезненно отвергли ее саму. По мнению Полеева, в России около 40% мужчин-«призраков». Подобные мужчины психологически мешают женщине создать новую семью, осложняют процесс воспитания детей одинокой матерью. Мы полагаем, что такое «фрагментарное», ситуативное, но пролонгированное затянувшееся общение с бывшей женой или любовницей в значительной мере негативно может сказываться и на здоровье, и на судьбе самого мужчины.

Переживания детьми развода родителей

Адаптация ребенка к разводу родителей определяется тем, насколько он был подготовлен к разводу и к возможности ухода из Семьи одного из родителей; враждебностью отношений родителей до развода и временем, проведенным ребенком с ушедшим родителем, исходным состоянием здоровья и возрастом ребенка и родите лей.

Американские психологи свидетельствуют, что особенно сильное влияние развод оказывает на детей в возрасте до 6 лет. Это усугубляется тем, что именно матери маленьких детей сталкиваются с наибольшим числом трудностей.

44 А.И. Тащёва

Дети в возрасте 3,5-6 лет после развода родителей часто испытывают сильное чувство вины и самоунижения. Дети 7-8 лет чаще переживают чувства злости и обиды, особенно на отца. В 10-11 лет они чувствуют себя заброшенными, обиженными, сердятся на родителей, стыдятся своих семейных проблем.

Только в возрасте 13-18 лет подростки и юноши, испытывая чувство потери, обиды, все же оказываются способными адекватно представить себе причины и последствия развода, качество своих отношений с каждым из родителей.

Работа с детьми (выборка 136 человек в возрасте 3,5-36,0 лет) разведенных родителей позволяет нам констатировать достаточно тяжелые эмоциональные переживания детей, которые до юношеского возраста включительно описываются ими как ощущения пустоты, чувства одиночества, беззащитности, грусти, апатии; их агрессия в адрес обоих родителей нередко трансформируется в аутоагрессию, которая от вполне невинных форм (покусь губ, слизистой щек, обгрызание ногтей) может доходить до суицидального поведения разной степени осознанности (отказ от пищи, прием больших доз лекарственных средств, спрыгивание с плат формы под электричку и т. д.). Саморазрушающее поведение подростков и более младших детей может проявляться в алкоголизации, токсикомании, наркотизации или нестандартном (по степени интенсивности или форме, времени начала) сексуальном поведении.

Подростки и юноши часто чувствуют себя «абсолютными» жертвами судьбы, злой родительской воли; часть из них всерьез опасается за невозможность приобретении профессии, о которой мечтали, или за недостижимость теперь собственного семейного благополучия.

Переживания ребенка усугубляются следующими обстоятельствами: предшествующие разводу ссоры родителей и неизбежное ухудшение обращения с ребенком в этой ситуации; ощущение им потери из-за отсутствия ушедшего родителя и восприятие его ухода как отказ от самого ребенка; дефицит общения с оставшимся родителем, который часто бывает вынужден пойти на работу; ухудшившиеся отношения ребенка с товарищами, которые часто задают ему нескромные вопросы, дразнят и т. д.

На детях отрицательно сказываются страдания оставшегося с ним родителя. С уходом отца дом лишается мужского начала, матери сложнее прививать мальчику чисто мужские интересы,

Психологическая помощь семье е ситуации развода 45

формировать у него правильное представление о роли мужчины в доме. Адекватное представление девочки о мужчинах легко может исказиться из-за нескрываемой обиды на отца и несчастливого опыта матери. Ситуация еще больше осложняется, если оставшийся родитель налагает запрет на позитивные чувства к ушедшему, когда запрещается любить, вообще говорить и даже думать о нем.

Дети, выросшие в неполных семьях, хуже подготовлены к семейной жизни, они чаще избегают вступления в брак, более тяготеют к разводам (Исаев, Каган, 1988; Кулаков, 1996; Полеев, 1992; Тащёва, 1997). Юноши и девушки из неполных семей в целом менее целеустремленны, инициативны, уравновешены. У них труднее развивается способность к сочувствию, к управлению своим поведением. Мальчики, росшие без отца, обычно усваивают «женский тип поведения либо у них формируется искаженное представление о мужском поведении как агрессивном, грубом, резком и жестоком. В последствии им сложнее качественно выполнять отцовские обязанности. У девушек из неполных семей, вышедших замуж, меньше шансов адекватно понимать своих мужей и сыновей, то есть‚ роль жены и матери в традиционном понимании.

Необходимость участия отца в воспитании детей обусловлена и «феминизацией» системы образования в России и в других странах СНГ. В дошкольном образовании на территории бывшего СССР около 100% женщин; в школе их, согласно разным источникам, - от 74 до 82 % («Положение женщин в Ростовской области», 1996). Последние 10 лет число мужчин-педагогов снизилось еще значительнее. Этому обстоятельству способствует небольшая заработная плата педагогов, падение престижа педагогической профессии в обществе, отсутствие выплат зарплаты в бюджетной сфере и, прежде всего педагогам.

Абсолютное большинство детей страстно желают иметь обоих родителей. Многие дети долгие годы живут надеждой на то, что их родители снова будут вместе.

Согласно данным нашего опроса, среди 5-7-летних ребят надежды на воссоединение отца и матери питали 65,7 % мальчиков и девочек, со временем эти надежды уменьшаются, однако и в юношеском возрасте они сохраняются у 16% детей разведенных родителей.

Исследования американских психологов показывают, что большинство американских детей считает для, себя очень важным продолжение контактов с отцом после развода (Кулаков, 1996).

46 Л.И. Тащёва

Треть из ста опрошенных нами ростовских детей не удовлетворены существующими контактами с отдельно проживающими отцами, они хотели бы более интенсивного и качественного общения. Подавляющее большинство детей хотят, чтобы отец мог свободно с ними видеться. Однако опрос ста разведенных матерей ростовчанок выявил, что эти пожелания детей фактически не реализуемы, так как лишь 33,8 % матерей позволяют отцам посещать детей в любое время, 24,5 % — раз в неделю, 3 % — ежемесячно, 5 % по праздникам и летом, 17,6 % приходится на неупорядоченные визиты, а 16,1 % ребят не видели ушедшего из семьи отца больше ни разу. К несчастью, бывшие супруги довольно часто настраивают ребенка против друг друга, внося еще больший психологический дискомфорт в его раненную разводом душу. Прививая чувство вражды к отцу (матери), родители насаждают в ребенке агрессивность, недружелюбие, подавленность, обиду и т. д. Манипуляция ребенком не имеет оправдания и непременно обернется против того, кто ее посеял.

Некоторые матери стремятся свести к минимуму встречи отцов и детей. В результате отец все меньше знает о ребенке, оказывается не в состоянии действительно воспитывать его, качественно общаться с ним. Отец начинает либо заискивать перед ребенком, задабривать его, баловать, либо, не испытывая положительных чувств от общения с «незнакомым родным ребенком», постепенно теряет к нему интерес, отец может, наконец, войти в роль стороннего наблюдателя либо честного критика. Любая из названных стратегий взаимодействия живущего отдельно от ребенка отца оказывается неудовлетворительной, и страдает от нее, прежде всего ребенок. Кроме того, отец, которому лишь изредка дозволяется видеться с ребенком и который не сталкивается со всеми трудностями воспитания, может оказаться для него более привлекательным, чем мать. Это опять, с точки зрения матери, может служить аргументом против свиданий с отцом.

Одинокие матери и отцы имеют общие особенности: более ограничена их социальная жизнь, для такой неполной семьи характерен больший демократизм во взаимоотношениях, родителю любого пола сложнее вступить в повторный брак. При этом одиноким отцам больше помогают друзья и родственники, у них сильнее суживается круг социального общения, чем у одиноких матерей. В свою очередь, одним матерям сложнее дисциплинировать детей. Отцы понимают, что их эмоциональная близость с детьми, особенно с дочерьми, недостаточна.

Психологическая помощь семье в ситуации развода 47

В больших семьях, с их богатыми внутренними связями, возможно перераспределение возникающих напряжений, в диадических же (мать — ребенок, отец — ребенок) любое событие приобретает глобальное значение.

Особенное напряжение во взаимоотношениях в неполной семье отмечается в подростковом возрасте. Пока ребенок мал, у него обычно складываются очень глубокие, часто симбиотические, отношения с единственным из родителей, чаще — с матерью. Такая мать (а иногда и отец) как катастрофу воспринимает типичный подростковый кризис во взаимоотношениях, когда первоначальная гармония разрушается под мощными проявлениями индивидуальности ребенка. Кризис во взаимоотношениях может наступить и в более поздних возрастах (юношеском возрасте или в возрасте зрелости), если ребенок отстает в своем психологическом развитии от сверстников и от своего паспортного возраста.

Многим родителям вообще свойственно не принимать изменений в личности ребенка, они бессознательно стремятся «сохранить» его в детском состоянии. Психологи отмечают, что подростки в конфронтации с родителями склонны преувеличивать свой психологический возраст (степень своей независимости, самостоятельности а их родители — преуменьшать).

В неполных семьях чаще, чем в полных, подросток (юноша) оказывается в трагической ситуации: мать, находящаяся от него в сильной эмоциональной зависимости, настолько тяжело переживает его первые шаги в самостоятельной жизни, что это иногда создает угрозу ее здоровью. Подросток оказывается в крайне тяжелой в моральном отношении ситуации: он должен выбрать между той жизнью, которая ему нравится, и здоровьем (а, может быть, и жизнью, как ему представляется или как ему подсказывают) своей матери. Некоторые тиранические или «слабые» тиранические женщины в буквальном смысле слова терроризируют своих детей, ставя свое здоровье в прямую зависимость от их поведения.

Так, у одной из моих клиенток всегда начинался приступ когда ее 22-летний сын задерживался на свидании более чем на 20 минут. Главная мотивировка переживаний матери сводилась к фразе: «Я волнуюсь, мечусь по квартире, а он со мной не считается».

В диадических семьях типа «мать-сын» психологи встречают и своеобразные конфликты, основанные на перенесении

48 Л.И. Тащёва

матерью на сына невостребованных претензий к его отцу, то есть по существу это напоминает ущербный супружеский конфликт. Психолог должен помочь женщине понять это, осознать, что сын — это только сын, а не несостоявшийся супруг. Ее сын просто другой, отличный от отца человек, подросток, а не взрослый, уже поэтому он никогда не сможет соответствовать неадекватным ожиданиям матери.

Не менее тяжелой оказывается ситуация в неполной семье, когда оставшийся с ребенком родитель (чаще — мать) стремится так воспитать его, чтобы «всем было понятно, что и в отсутствие отца её ребенок вырос замечательным». Обычно в подобных случаях мать стремится во что бы то ни стало реализовать в ребенке собственные нереализованные планы, жизненные установки и идеалы. При этом зачастую не учитываются особенности ребенка, его реальные возможности, даже принципиально иное время, в которое он растет. Следствием этого несоответствия родительских ожиданий и реальных достижений ребенка, как правило, становятся затяжные и чрезвычайно травматичные для всех участников родительско-детские конфликты.

На наш взгляд, тревожным диагностическим признаком является и такое признание мамы: «Женя всегда в курсе всех моих дел. Я делюсь с ним всем, что со мной происходит на работе, дома. Когда мне трудно, я всегда спрашиваю, как он поступил бы на мо е месте..». В данном случае мать фактически сообщает, что ее 12- летний сын выполняет в семье роли мужа и подруги. Понятно, что мальчик скверно справляется с предписываемыми ему обязанностями, явно утомляется от них — подросток поневоле перенес сферу своих интересов из семьи в дворовую компанию сверстников. Больших трудов стоило отвлечение его от «друзей», бросивших школу и проявляющих признаки асоциального поведения.

Вопрос, с кем из родителей останется ребенок после развода, отнюдь не праздный. По данным статистики, в настоящее время в России в неполных семьях воспитывается более четырёх миллионов несовершеннолетних детей («Россия в цифрах», 1998). При равенстве родителей перед законом Российской Федерации суд в 80 % случаев оставляет ребенка у матери.

Психологическая помощь семье в ситуации развода 49

И мать, и отец могут порознь успешно вырастить и воспитать ребенка. Вместе с тем, абсолютное большинство неполных семей в нашей стране — это семьи, состоящие из матерей и детей. В последние 5-7 лет в России растет и число одиноких отцов, воспитывающих детей самостоятельно. В Москве даже создана ассоциация одиноких отцов.

Социально-психологический аспект развода как следствия кризиса супружеских отношений

Большинство авторов рассматривают развод как негативное, пагубное явление, форму проявления семейной дезорганизации.

В массовом сознании развод часто ассоциируется с позором, симптомом личного падения, с проявлением собственной слабости, с неизбежным разрывом нормальных отношений с детьми и т. д. Лишь немногие авторы полагают, что развод может играть позитивную роль в том случае, если он ведёт к действительному решению проблемы, способствует эмоциональному росту и «моральному возрождению» обоих супругов (Полеев, 1992; Тащёва, 1987, 2000).

Последние тридцать лет на территории бывшего СССР и нынешних стран СНГ инициаторами развода в 70-86 % случаев были и остаются женщины, в то время как, например, в США женщины возбуждают бракоразводные дела только в 15 % случаев. Согласно статистике, у российских женщин 67 % разводов приходится на возраст до 25 лет, у мужчин — до 30 лет («Положение женщин в Ростовской области», 1996; «Россия в цифрах», 1998; Тащёва, 1997; . Мацковский, 1982).

Актуальность психологической помощи при разводе возрастает с ростом их числа в различных странах, в том числе и в современной России. Психологи свидетельствуют, что в нашей стране мужчины и женщины чрезвычайно тяжело разводятся (Алёшина. 1981, 1994; «Положение женщин в Ростовской области», 1996; Тащёва,1987; Харчев1997, Мацковский, 1982; «Человек после развода», 1985; Шнейдер, 2000; Эйдемиллер, Юстицкий, 1990).

Мы выясняли социальные представления соотечественников о причинах, по которым люди продолжают жить с нелюбимым и нежеланным супругом, опросив более 5000 респондентов, жителей Ростова и Ростовской области. По мнению опрошенных, эти причины

50 А.М. Тащёва

различны: «ответственность» за семью, за детей; надежда на улучшение взаимоотношений; нежелание признать, что брак не удался, а это многими воспринимается как синоним неудавшейся жизни; национальные и вероисповедальные запреты; наконец, осуждение близких и друзей (причины приведены в порядке их повторяемости). Однако основной причиной «жизни потухшего костра» остается страх невосполнимой потери, связанный с выраженной психологи ческой зависимостью и низкой самооценкой, опасение вовсе остаться вне брака. При этом незрелые чувства респондентов наиболее часто воплощались в такие слова: «Лучше хоть что-нибудь, чем ничего!», «Хоть такого рядом иметь».

Исследователи называют следующие причины деструктивных супружеских отношений в современной семье, которые ведут к увеличению числа разводов: изменение функций семьи, феминистические устремления женщин; освобождение от классовых, религиозных, национальных предрассудков, изменение темпа и стиля жизни в урбанизированном обществе, рост продолжительности жизни, усиление миграционных процессов в стране, «брак вдогонку» (по причине беременности невесты), рождение ребенка в первые два года супружества, выбор супруга в соответствии с идеальной собственной «моделью принца», «двухкарьерные» браки, перегрузка и физическое истощение; личностные проблемы партнеров, прежде всего — эгоистичность, агрессивность и пр.; дефицит коммуникативных навыков в целом и навыков общения в семье, в частности, в ситуации конфликта и пр.

Кризис развода подпадает под общие законы кризисных со стояний и проявляется как острое эмоциональное состояние, характеризующееся психическим напряжением, тревогой, нарушением познавательной и поведенческой активности. Кризисное состояние, возникающее у личности при столкновении с непреодолимым в данное время препятствием на пути достижения важнейших жизненных целей, проявляется в нарушении адаптации в социальной среде (Амбрумова, 1986).

Структурными компонентами кризиса являются:

1) вызывающие кризис события;

2) фрустрированная потребность;

З) дефицит необходимой для решения проблемы информации, который проявляется, прежде всего, в представлении о безысходности положения.

Психологическая помощь семье е ситуации развода 51

Вызывающим кризис событием называется дезадаптирующее изменение в социальной среде, которое ведет к изменениям ожиданий индивида в отношении себя и значимых окружающих лиц. Субъект оценивает эти изменения как утрату, то есть как депривацию личностной сферы. При этом важно учитывать личностный смысл события, его идеосинкратическую природу (повышенную чувствительность) и исходное состояние индивида, которые в существенной мере предопределяются личностной сферой и иерархией личностных смыслов.

Все многообразие возможных утрат условно делится на следующие виды:

1) актуальная утрата значимого объекта, рассматриваемого индивидом как источник удовлетворения его потребностей или имеющего ценность по другим основаниям;

2) необъектная утрата, вызванная снижением самооценки или самоуважения как результат оскорбления, унижения другими;

З) инверсия оценки значимого ранее компонента личностной сферы, который теперь оценивается негативно;

4) разочарование или неоправдание надежд;

5) ожидаемая, или предвидимая, утрата, которая воспринимается и оценивается индивидом как реальная;

б) гипотетическая или реальная угроза;

7) псевдоутрата, то есть инвертированная оценка события, наносящего только субъективно воспринимаемый ущерб личностной сфере и т. д.

Реальная или предполагаемая утрата (депривация личностной сферы) переживается индивидом в виде эмоций различной интенсивности: горя, печали, тревоги, обиды, гнева и пр.; нарушает потребность личности в самореализации и с неизбежностью вызывает внутриличностный или межличностный конфликт.

Объективный или субъективно воспринимаемый дефицит информации, необходимой для решения проблемы, создает у личности ощущение неразрешимости конфликта и безысходности, а также — ощущение уникальности тягостной для человека ситуации.

В любом случае психологический кризис связан со сложным взаимовлиянием вызывающего кризис события и специфической личной уязвимости, взаимодополняющих друг друга.

Личностная предрасположенность к психологическим кризисным состояниям определяется особенностями эмоциональных реакций характером самооценки и самовосприятия (уровнем пози-

52 Л.И. Тащёва

тивности генерализации самовосприятия), степенью уважения и любви человека к себе, а также — к близким и людям вообще, к окружающей действительности. Не менее важны при этом особенности эмоционально-волевой и когнитивной сфер личности: произвольность выводов; избирательная абстракция; склонность к сверх генерализации в выводах; специфика атрибуции в сложных обстоятельства; проявляющаяся в неадекватном преувеличении или преуменьшении значения конкретного события или факта в односторонней субъектности атрибуции.

Психологическая помощь в решении проблем разводящейся семьи

Фактически все члены семьи на разных этапах развода мо гут нуждаться в профессиональной психологической помощи.

Исследовав семью, учтя критерии курабельности («излечиваемости») психологических проблем каждого ее члена, специалист помогает партнерам:

понять реальное качество распадающегося (распавшегося) брака, собственную роль, свои ошибки в нем, чтобы не нести их по жизни дальше;

осознать, насколько объективно возможно сохранение пол ной семьи в данный момент;

укрепить супругов в адекватности принятого ими решения;

сменить неадекватные, нереалистические, эгоцентрические установки членов семьи на реальные, равноправные, позволяющие строить нормальные, здоровые отношения со своим «я», с близкими и окружающим миром;

укрепить и повысить позитивность генерализации (положительности) восприятия значимых людей;

«адекватизировать», объективизировать самооценку и сформировать истинно уважительное отношение клиента к себе, научить его любить и принимать себя и близких;

научить членов семьи приемлемым образом отреагировать свои негативные переживания.

Мы убеждены в необходимости реализации этих задач, особенно в случаях, когда в семье есть дети.

Психологическая помощь семье в ситуации развода 53

Если оба супруга или один из них окажутся подготовленными, то, несомненно, полезной для них будет работа с профессиональным психологом по выявлению глубинных истоков их личностных проблем, приведших к разводу.

Конечными результатами общения разводящейся семьи с профессиональным психологом должны стать навыки адекватного поведения с близкими, прежде всего — с детьми, и соответствующего реагирования на жизненные обстоятельства различного характера, понимание, что неуспех в браке — это еще не неуспех в жизни в целом осознание детьми, что развелись родители между собой, но не кто-то из родителей с ними...

Благоприятный исход психологического кризиса, связанного с разводом, повышает адаптационный уровень индивида и его способность противостоять кризисам в будущем. Негативный же исход, как правило, ведёт к ещё большей дезадаптация личности и ‚ к суицидальному поведению человека, разуверившегося в себе, близких и вообще в людях.

Практика свидетельствует о том, что, если брак сохранить не удается, то подготовленный профессиональным психологом и проведенный по всем правилам развод предпочтительнее попыток сохранения неудавшегося брака.

В наши дни средств и методов профессиональной помощи клиентам в решении задач, связанных с разводом, бесконечное множество. Их выбор определяется актуальным соматическим и Психологическим состоянием, характерологическими особенностям каждого из клиентов, стратегией его поведения в ситуации развода, перспективами сохранения данного брака, жизненными планами членов семьи, их возрастом и, конечно же, — особенностями личности и уровнем профессионализма психолога, его концептуальными предпочтениями.

Мы имели возможность убедиться в достаточно высокой эффективности сочетания консультативной и коррекционной (в частности — символдраматической) стратегий оказания профессиональной психологической помощи при разводе. Такая работа с членами семьи, в разной степени включенными в ситуацию развода, требовала от двух до 56-ти встреч; она осуществлялась непрерывно) либо в два-три цикла, индивидуально или с несколькими (всеми) членами семьи одновременно (параллельно), либо последовательно.

54 Л.И. Тащёва

Как отмечалось выше, эффективность работы с проблемой назревающего или совершающегося (свершившегося) развода и со хранения брака на фоне значительных супружеских конфликтов, прежде всего, определяется критериями курабельности: отсутствием взаимно исключающих мотивов отношения к разводу у партнеров и неиспользование ни одним из супругов самого развода, конфликтов с целью получения собственных выгод. Важны также актуальные состояния супругов (психическая и интеллектуальная сохранность, прежде всего) и их достаточный уровень готовности к взаимодействию с психологом, хотя бы отсутствие явного ему противодействия.

При этих условиях эффективность работы в нашей практике (248 случаев) колеблется от 78,7% до 98,4 % случаев. Если во вневрачебной терапии добросовестно участвуют оба супруга (либо оба супруга и их дети), то эффективность составляет 98,4 % случаев. Если с психологом по объективным причинам работает только один супруг, но и еще кто-то из членов его простой семьи (дети) или расширенной (его родители, братья-сестры; родители партнера по браку), то эффективность составляет 89,2 %. Если же при прочих равных с психологом взаимодействует только один из супругов, то эта цифра уже меньше — 78,7 % случаев.

Психологическая помощь ребенку в ситуации развода родителей

Несомненно, что в детском, подростковом и юношеском возрастах значительно увеличивается риск переживания жизненных событий в качестве кризисных в силу возрастной незрелости личности, отсутствия опыта переживания сложных ситуаций и дефицита психологической поддержки, соответствующей потребностям индивида, от значимого окружения.

Ведь именно этим возрастам в максимальной мере свойственны эмоциональная неустойчивость, первые обращения к проблемам экзистенциального характера, выраженная неудовлетворенность собой, переоценка тяжести конфликта. Специалисты констатируют особый эгоцентризм подростков, проявляющийся на фоне столкновения мнения растущего ребенка о собственной исключительности и признаков его недостаточной приспособляемости к социуму. Потребность непременно отличиться от сверстников вызывает «кризис оригинальности», проявлениями которого являются

Психологическая помощь семье е ситуации развода 55

хорошо описанные формы псевдокомпенсаторного поведения ребят этого бунтарского возраста, такие как реакция эмансипации, реакция группирования со сверстниками, хобби-реакция; реакции, обусловленные сексуальным влечением, патологические реакции и пр.

В силу названных выше обстоятельств едва ли не любое жизненное событие у психологически незрелой личности может вызывать тягостные переживания, требующие профессиональной психологической, а иногда и психиатрической помощи. К таким обстоятельствам, конечно же, относится ситуация развода.

У взрослых типичный кризис длится от одной до шести недель; в детском и подростковом возрастах временные границы кризиса могут существенно изменяться.

Но если психически сохранный взрослый человек в ряде случаев может самостоятельно выйти из состояния психологического кризиса, то абсолютное большинство детей, подростков и юношей сделать это бывают не в силах.

Существенную поддержку ребенку могут оказать и оставшиеся с ним близкие:

1. Ребенку следует объяснить, что произошло. И сделать это нужно в доступной для него форме.

При этом обязательно соблюдение как минимум трех правил:

никого не обвинять;

заверить, что ушедший из семьи родитель любит ребенка;

сказать, что так бывает с очень многими людьми, и поэтому пусть лучше будет так как есть.

2. Постараться не менять место жительства, потому что ребенок теперь сильнее, чем когда-либо, нуждается в сохранении старых дружеских связей со сверстниками и педагогами.

З. При вынужденной перемене места жительства нельзя одновременно забирать ребенка из его детского сада или школы:

ведь он и так чувствует себя покинутым одним из родителей; отрыв от друзей и просто знакомых, привычных лиц может только усилить это ощущение.

4. Следует помогать ребенку взрослеть и становиться самостоятельным, не замыкая его искусственно на себе — в противном случае у него сложится чрезмерная и зависимость от оставшегося с ним взрослого.

5. Родителю, воспитывающему ребёнка, следует научиться как можно проще разрешать возможные разногласия по поводу воспитания ребенка с собственными отцом и матерью, а также —

56 Л.И. Тащёва

с отцом и матерью бывшего супруга. Возможно, они предложат свою помощь, и одинокому родителю придется принимать ее гораздо чаще, чем хотелось бы. Каждый конфликт с ними будет вредить ребенку, будет порождать и поддерживать в нем неуверенность, а самого родителя выводить из себя.

6. Если ребенок не маленький, нужно создать ему возможность встречаться со сверстниками и с какими-то другими лицами того же пола, что и отсутствующий в семье родитель. Это могут быть родственники, друзья семьи, хорошие знакомые.

7. По возможности следует обеспечить ребенку наблюдение психолога.

8. И все же самое главное, что может сделать одинокий родитель, — это по возможности обрести собственную семью, заменить ребенку недостающего родителя.

Как правило, попытки одинокого родителя быть одновременно матерью и отцом для своего ребенка оказываются неудачными. Практически невозможно одинаково адекватно, достоверно и постоянно воспроизводить столь различающиеся по своей сути образцы поведения лиц разного пола. Человек все равно остается только мужчиной или женщиной, матерью или отцом. Ребенок в семье с одним взрослым в ущерб своей самостоятельности, самодостаточности неизбежно становится более зависимым от воспитывающего его родителя, он утрачивает (или не успевает приобрести вовсе) психосексуальные ориентиры, отдаляется от стандартов половых ролей, соответствующих его полу — у ребенка надолго, если не навсегда, создается путаница в его представлениях о ролях муж чины и женщины в семье и в жизни в целом; о допустимых способах реализации этих ролей.

Психологи отмечают, что проблема психосексуальной идентичности особенно острой оказывается в неполных семьях с искажением психосексуальных ролей, когда, например, властная мать выполняет в семье психологически мужскую (андрогинную) роль, воплощая в себе силу, власть, право принимать окончательные решения и отвечать за эти решения, право наказывать и пр. (Исаев, Каган, 1988; Тащёва, 2000) дети в таких семьях в силу действия бессознательного механизма идентификации вынужденно отождествляются с ролями и образцами поведения лиц противоположного пола; в будущем они испытывают явные затруднения в общении с людьми противоположного пола, в поисках интимного партнера, в выборе профессии, в общении с собственными детьми и т. д.

Психологическая помощь семье в ситуации развода 57

9. Чем позже создается одиноким родителем новая семья, тем сложнее бывает ему самому принять в семью нового взрослого члена, тем труднее принимает его и ребенок.

Наверное, вечно будет дискутироваться вопрос о том, на сколько необходимо общение ребенка с ушедшим из семьи родителем. Полагаю, что этот непростой вопрос всякий раз должен решаться самим одиноким родителем при обязательном учете истинных интересов ребенка. Категорический совет, например, А. Фромма об окончательном (раз и навсегда) разрыве отношений ребенка с ушедшим из семьи отцом (матерью), на наш взгляд, следует принять только в крайнем случае: когда ребенок психологически не привязан, например, к отцу, а отец абсолютно не заинтересован ни в ребенке либо на самом деле объективно отрицательно влияет него (Фромм, 1991). Принимать столь ответственное решение нужно, лишь посоветовавшись с квалифицированным психологом.

Для правильного психического развития ребенку жизненно необходимы любовь и уважение окружающих его людей, а его воспитание непременно должно быть последовательным. Как отмечает А.И. Зеличенко (1996), человек «излучает» на мир энергию двух родов: позитивную (любовь) и негативную (злобу). Люди ощущают воздействие на себе позитивной энергии, когда их бескорыстно любят, когда они чувствуют себя защищенными, ощущают человеческое тепло, когда их понимают; тогда они становятся умнее, воспринимают красоту, чувствуют прилив сил, радуются с другими, испытывают умиление...

Нам представляется, что в неполной семье значение названых факторов многократно выше, потому что дефекты общения и воспитания, по сути, оказываются невосполнимы потому что оставшемуся с ребенком родителю приходится взять на себя ответственность и за его обучение «излучению» позитивной энергии, следовательно, — именно этому родителю предстоит научить ребенка не только самому быть защищенным, чувствовать любовь, воспринимать красоту и пр., но и быть источником добрых чувств для других людей, быть самостоятельным, ответственным, личностно зрелым.

Родителям неполной семьи предстоит с большим тщанием придерживаться следующих рекомендаций по воспитанию:

1) Не заниматься воспитанием в плохом настроении.

2) Понять, чего вы хотите от ребенка и объяснить это ему; узнать что он об этом думает.

58 А.И. Тащёва

3) Предоставить ему самостоятельность. Воспитывать, но не контролировать каждый его шаг. Не подменять воспитание опекой.

4) Не подсказывать готовое решение — подсказывать, если необходимо, пути к решению сложных проблем и время от времени разбирать с ребенком правильные и ложные шаги к цели.

5) Непременно хвалить ребенка за успех.

6) Научить ребенка самого оценивать свои достижения и гордиться ими.

7) Если ребенок совершил проступок, нужно оценить про ступок сразу и сделать паузу, чтобы ребенок смог осознать услышанное.

8) Оценив проступок, следует поддержать его как личность: прикоснуться к ребенку, чтобы он почувствовал, что близкий человек сочувствует ему и надеется на него, что все будет в порядке.

9) С ребенком нужно быть добрым и последовательным, в меру строгим.

10) В случае возникновения трудностей в воспитании, а лучше — для их профилактики, следует обратиться за помощью к профессиональному психологу.

Главным средством профилактики разводов и их тяжелых последствий должна стать грамотная система подготовки граждан к браку, к жизни в семье.

Список литературы:

Алёшина Ю.Е. Исследование разводов в западноевропейских странах и США и консультативная служба / Служба семьи: изучение опыт и принципов организации. — М., 1981. — С. 129-156.

Алёшина Ю.Е. Семейное и индивидуальное психологическое консультирование. — М., 1994.

Амбрумова А.Г. Неотложная психотерапевтическая помощь в суицидологической практике. Метод. рекомендации. — м., 1986.

Зедиченко АН. Психология духовности. — М., 1996.

Исаев Д.Н., Каган В.Е. Половое воспитание детей. — Л., 1988.

Кочюняс Р. Основы психологического консультирования / Пер. с лит.—М., 1999.

Кулаков СА. Психотерапия и психопрофилактика аддиктивного поведения у подростков. — М., 1996.

Психологическая помощь семье в ситуации развода 59

Полеев А.М. Психологические причины женского одиночества //Современная семья: проблемы, решения, перспективы развития. — М.. 1992—С. 50-58.

Положение женщин в Ростовской области. — Ростов-н/Д., 1996.

Россия в цифрах. Официальное издание. — М., 1998.

Соловьев 1-1.51. Женщина и ребенок в послеразводной ситуации //Социальные последствия развода. — М., 1984.— С. 52-55.

Тащёва А.И. Атрибутивные процессы в супружеских конфликтах. Канд. дисс. — М., 1987.

Тащёва А.И. Развод родителей как психологическая проблема /Психологический вестник РГУ. —Вып. 2.— Ростов н/Д., 1997.— С. 532-543.

Тащёва А.И. деструктивные взаимоотношения в семье //Психологический вестник РГУ. — Вып. 5.— Части 1-2. — Ростов н/д.. 2000.

—С. 132-140.

Фромм А. Азбука для родителей. — Л., 1991.

Хярчев А.Г., Мацковский М.Г. Современная семья и её проблемы—М., 1982.

Человек после развода. —Вильнюс. 1985.

Шнейдер Л.Б. Психология семейных отношений: Курс лекций. — М 2000

Эйдемиллер ЭГ., Юстицкий В.В. Семейная психотерапия. — Л., 1990.

ТЯЖЕЛЫЕ ПОТЕРИ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ В ПОЗДНЕЙ ЖИЗНИ

ОВ. Краснова

Смерть и горе

Существует много людей, которые достигают среднего возраста, не имея личного опыта смерти близких. Их первый реальный контакт со смертью возможен при потере супруга, что в сегодняшнем мире может случиться даже раньше, чем смерть родителей. В то же время МЫ достаточно часто видим смерть и всевозможные случаи жестокого обращения по телевидению. Тем не менее, понижение уровня смертности в западном мире привело к тому, что смерть человека в личном плане трансформировалась из допустимого повседневного обычного явления в субъект «табун Большинству людей редко удается увидеть умершего человека, т. к. обычно умирают не в своем доме, а в больницах, хосписах. В научной литературе умирание описывают как «медицинализированное» явление в различных стационарах. Поэтому большинство людей имеют малый «опыт смерти» и когда внезапно они встречаются с ней или когда умирает близкий

Тяжелые потери в поздней жизни 61

родственник, они чувствуют себя потерянными и часто не знают, что делать. Также многие люди чувствуют себя с умирающими некомфортно.

Институализация смерти, ее деритуализация, давление окружающих с целью ограничить горевание, сокращение обширной (многопоколенной) семьи, нарушение общинности и отчуждение от религии и культурных традиций порождают эффект «притеснения» горя и, следовательно, изоляцию процесса горевания, одиночество горюющего человека, пережившего тяжелую потерю.

Переживание тяжелой утраты

Чем старше становится человек, тем вероятней, что он может потерять в результате смерти любимого человека, родителей, мужа или жену, близких, друзей или даже детей. Такие потери называют в психологии тяжелыми утратами. Психологические и физические реакции, происходящие у людей, которые переживают тяжелую утрату, называются скорбью (печалью). Наблюдаемое «выражение скорби» называется трауром, хотя оно часто употребляется, когда речь идет о социальных конвенциях, связанных со смертью, таких как, например, похороны и ношение одежды. Часто в зарубежной литературе встречается выражение, которое на русском языке означает горевание, то есть процесс переживания горя.

Для того, что бы понять проблемы тяжелых потерь и горя в позднем возрасте, требуется рассмотреть понятия, которые не имеют четких границ и конкретных определений: горе, тяжесть и траур. Хотя это все последствия одного события, они отличаются. Горе — это отклик на негативное событие, чувства, эмоции; тяжесть утраты — состояние; траур — определенный тип поведения. Человек может потерять супруга или другого дорогого родственника и находиться в глубокой скорби, но не носить траур. Ношение траурной одежды подчеркивает как собственные переживания, так и разделение скорби другого человека о потере близкого.

В самом простом определении горе - переживаемый отклик на значимую потерю, которой может быть как смерть супруга или близкого человека, так и потеря чего-то вещественно важного (доходов, физических способностей, членства в значимой т группе и пр.).

62 О. В. Краснова

Симптоматология нормального горя

Картина острого горя была профессионально описана американским ученым-психиатром Э. Линдеманном в 1944 году (Линдеманн, 1984). Затем многие авторы на основе обследования большого числа своих клиентов указывали на общие признаки и симптомы физического выражения горя: тянущее чувство в животе, сжатие грудной клетки, сжатие в горле, повышенная чувствительность к шуму, человеку все кажется ирреальным, у него короткое дыхание, слабость в мышцах, недостаток сил, сухость во рту. Последние четыре симптома приписываются именно пожилым людям.

К наиболее выраженным чертам относятся: постоянные вздохи (это нарушение дыхания особенно заметно, когда больной говорит о своем горе); общие для всех больных жалобы на потерю сил и истощение: «почти невозможно подняться по лестнице», «все, что я поднимаю, кажется таким тяжелым», «от малейших усилий я чувствую полное изнеможение»; отсутствие аппетита.

Наблюдаются некоторые изменения сознания. Общими являются легкое чувство нереальности происходящего, ощущение увеличения эмоциональной дистанции, отделяющей человека, испытывающего горе, от других людей (иногда они выглядят призрачно или кажутся маленькими), и сильная поглощенность образом умершего.

Многих пациентов охватывает чувство вины. Человек, которого постигла утрата, пытается отыскать в событиях, предшествовавших смерти, доказательства того, что он не сделал для умершего всего, что мог. Он обвиняет себя в невнимательности и преувеличивает значение своих малейших оплошностей.

Кроме того, у человека, потерявшего близкого, часто наблюдается утрата теплоты в отношениях с другими людьми, тенденция разговаривать с ними с раздражением и злостью, желание, чтобы его вообще не беспокоили, причем все это сохраняется, несмотря на усиленные старания друзей и родных поддерживать с ним дружеские отношения.

Заметные изменения претерпевает также повседневная деятельность человека, переживающего тяжелую утрату. Эти изменения состоят не в задержке действий или речи; наоборот, в речи появляется торопливость, особенно когда разговор касается

Тяжелые потери в поздней жизни 63

умершего. Такие люди непоседливы, совершают бесцельные движения, постоянно ищут себе какое-нибудь занятие, и в то же время болезненно не способны начинать и поддерживать организованную деятельность. Все делается без интереса, повседневные дела выполняются не как обычно, автоматически, а с усилием. Часто человек, переживающий горе, поражается тому, насколько тесно все самые обычные дела были связаны с умершим и потеряли теперь свой смысл. Особенно это касается навыков общения (прием друзей, умение поддержать беседу, участие в совместных предприятиях), утрата которых ведет к большой зависимости скорбящего от человека, который стимулирует его активность. Таким образом, выделяется пять признаков:

физические страдания,

поглощенность образом умершего,

чувство вины,

враждебные реакции,

утрата моделей поведения.

Были описаны также реакции морального выражения горя: сомнение, смущение, рассеянность, озабоченность мыслями об умершем, попытки прочувствовать смерть на себе, страх, тревога. Смерть близкого человека влияет на чувства самосохранения, самоуважения, самолюбия. Можно предполагать, что в разных возрастных группах эти реакции проявляются по-разному. У молодых или людей среднего возраста такие переживания временны, в отличие от пожилых.

Горе ведет к изменениям в поведении. Совокупность негативных симптомов может вызвать потерю быстроты реакции или привести к малоподвижности. Изменения поведения достаточно многочисленны, некоторые из них присущи старикам и пожилым, другие - молодым людям.

По многим соображениям, депрессия, связанная с переживанием тяжелой утраты, сводилась специалистами к Минимуму или не принималась во внимание. В DSM За (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3^rd edition) и DSM 3b используется неудачное название «неосложненное переживание тяжелой утраты», чтобы подчеркнуть, что депрессивные реакции в контексте переживания горя являются нормальными реакциями, а не развиваются в рамках психического заболевания. К счастью, в

64

О.В. Краснова

Тяжелые потери в поздней жизни

65

последней публикации DSM 4 слово «неосложненное» исключено из категории «переживание тяжелой утраты» и отмечены некоторые симптомы, наиболее характерные для большинства депрессивных эпизодов (например, значительные психомоторные задержки, галлюцинации и др.), а не для нормальных реакций на вызывающее горе событие.

Недавнее признание того факта, что осложненное горе как психиатрический синдром отличается от депрессии, связанной с переживанием тяжелой утраты, значительно обогатило представление о связанных с переживанием тяжелой утраты феноменах. В ходе недавних исследований были открыты некоторые симптомы горя (например, поиск умершего, острая тоска, поглощенность мыслями об умершем), отличные от симптомов депрессии, связанной с переживанием тяжелой утраты, например, нервозностью, раздражительностью, повышенным потоотделением, дрожью (Сатина, 2001).

Фазы и компоненты процесса скорби

«Процесс скорби» охватывает период времени, в течение которого человек, переживший смерть близкого, приспосабливается к утрате. Обычно он проходит три этапа или фазы.

Неверие и шок. Может длиться несколько дней; часто наблюдается отказ принять то, что произошло, принять страшную правду.

Постепенное осознание. Со временем приходит осознание и признание того, что произошло. Часто сопровождается чувством вины, апатии, истощения и раздражения.

Разрешение проблемы. Эта фаза является завершением процесса скорби. Человек, перенесший тяжелую утрату, начинает реально воспринимать ситуацию, справляться без умершего, по-новому самоопределяется и приходит к полному принятию свершившегося факта.

Хотя имеющиеся исследования различаются по некоторым деталям в определении и описании этапов и фаз процесса скорби, авторами признается, что потеря близкого человека, выражающаяся в переживании горя, «горевании», имеет определенную последовательность. Потерю необходимо пережить,

приспособиться к ней. Некоторые исследователи выделяют компоненты скорби. Например, Р. Рамсэй и У. де Грут (Ramsay, de

Groot, 1977) выделили девять компонентов, некоторые из которых наблюдаются в начале, а некоторые - на более поздних этапах процесса скорби.

! Шок: обычно это первая реакция, она часто называется «(оцепенением». Сюда же относятся горе, спокойствие, апатия, Деперсонализация и неадекватное восприятие действительности. Шок происходит в том случае, если чувство потери настолько Сильное, что человек, испытавший потерю, «отключается». Шок длится от нескольких секунд до нескольких недель.

2 Дезорганизация: неспособность выполнить какую-либо простейшую деятельность, или же, наоборот: организация полной Траурной церемонии, связанной со смертью близкого человека, а потом - «отключение».

3. Отрицание: реакция, защищающая от чрезмерного страдания; человек, переживающий смерть близкого, ведет себя так, как если бы умерший был еще жив. Обычно это ранний признак скорби, но может наблюдаться в любое время. Распространенная форма отрицания - «поисковое» поведение (ожидание того, что умерший вернется домой либо галлюцинации).

4. Депрессия: опустошенность, сильная душевная и психическая боль (страдание), чувство беспомощности, вызванное тем, что нельзя вернуть умершего. Может иметь место в любое

время.

5. Чувство вины: связано с тем, что человек, переживающий потерю близкого человека, нанес умершему обиду при жизни. Вина может быть реальной и придуманной.

6. Тревожность', связана со страхом потери контроля над Чувствами, страхом сойти с ума, а также может затрагивать общие мысли о будущем (измененные роли, возросшая ответственность, материальные проблемы и т. д.).

7. Агрессивность', раздражительность по отношению к семье и друзьям, вспышки гнева, направленные на Бога или судьбу, адресуемые докторам, медсестрам, священникам или даже самому

умершему.

8 Разрешение проблемы: принятие свершившегося факта смерти, ухода умершего в мир иной. Появление мыслей о том, что жизнь продолжается.

66

О.В. Краснова

Тяжелые потери в поздней жизни

67

9 Возвращение в обыденную реальность: практическая организация своей жизни, в которой уже нет места умершему. Однако страдание и переживание могут вновь появляться в дни памяти, дни рождения и т. д.

Известны большие индивидуальные различия в переживании горя, которое испытывают все люди в разном возрасте.

Существует мнение, что отличить нормальный процесс переживания горя от патологического трудно. Некоторые авторы, считают, что депрессивные реакции в контексте переживания горя являются нормальными, а не развиваются в рамках психического заболевания. Поэтому выделяют длительную (хроническую) скорбь как самый распространенный вариант обычной модели переживания горя. Другие авторы (например, Hinton, 1975) определяют три патологических модели. Первая - это оцепенение, связанное с шоком от потери. Вторая - одна из самых первых ответных реакций - невротическая форма эмоционального страдания (горя). К этой модели относятся различного рода страхи: одиночества, закрытого пространства, собственной смерти, а также чувства деперсонализации. Третья - возникновение физических симптомов. Это, прежде всего эмоциональная тревожность (усталость, бессонница, потеря аппетита и веса, головные боли и сильное сердцебиение).

Суицид, депрессия, тревога и симптомы осложненного горя числятся среди наиболее важных психиатрических осложнений при обстоятельствах тяжелого переживания. Осложнения могут представлять собой, в частности, формы патологических реакций на стресс, вызванный переживанием тяжелой утраты и необходимостью адаптации к новым условиям.

Симптомы осложненного горя приблизительно через шесть месяцев после смерти супруга/супруги коррелируют с такими негативными последствиями для здоровья, как рак, гипертония, тревожность, депрессия, попытки суицида, возросшее употребление табака и нарушения сна в период от 13 до 25 месяцев. Результаты исследований заставляют предположить, что сам по себе стресс тяжелой утраты далеко не всегда связан с риском длительного психического и физического нарушения; скорее всего, психические осложнения переживания тяжелой утраты в первую очередь определяются предрасположенностью самого человека к такому неблагоприятному исходу.

Предполагается, что при отсутствии устойчивых объектов привязанности, люди более чувствительны к патологической скорби, или травматическому горю. Пограничные личностные черты (сильно выраженная нестабильность межличностных отношений, образа «Я», аффектов и заметная импульсивность) могут предрасположить человека к осложненному горю. Люди с пограничными чертами чрезвычайно сильно реагируют на межличностные стрессы, часто проявляют свой гнев, особенно если они чувствуют, что заботившийся о них человек каким-то образом пренебрег ими или покинул их.

Существует связь между осложненным горем и посттравматическим стрессом; действительно, осложненное горе, пограничные личностные черты и посттравматическое стрессовое расстройство могут иметь общие предшествующие травматические переживания. Несомненно, что психосоциальные факторы риска требуют дальнейшего исследования, чтобы определить тех людей, чье осложненное горе можно предотвратить с помощью раннего

вмешательства.

Цикл горя для человека, в том числе больного, и его родственников начинается с плохого известия. Например, родственники узнают о том, что приближается смерть или больной сам понимает, что его конец близок. Таким образом процесс Предупреждающего горя начинается, вступает в дело. Этот процесс ускоряется по мере того, как прогрессирует болезнь.

Когда смерть ожидается в случае терминальной болезни, есть время «подготовиться» к ней. Но смерть всегда неожиданна, даже для тех, кто, кажется, подготовлен. Особенно трудно, когда человек умирает внезапно, без предупреждения, т. е. случается внезапная смерть, которая может произойти на улице или во время операции. К сожалению, эти вопросы редко рассматриваются во время подготовки специалистов: врачей, психологов, социальных работников.

Тяжелые утраты в позднем возрасте

Все мы когда-то в той или иной степени испытывали Чувство горя или переживали тяжелую утрату. В отношении пожилых людей ситуации потерь и горя драматичны: одному из членов каждой пожилой супружеской пары придется смириться с потерей супруга или супруги.

68

О.В. Краснова

l Тяжелые потери в поздней жизни

69

Многими авторами признается, что люди позднего возраста больше подвержены риску переживания тяжелых утрат, чем молодые люди. Для пожилых становится очевидным, что жизнь не беспредельна, ограничена, времени остается мало. Не все утраты и потери могут быть чем-то компенсированы.

Первой потерей может стать смерть одного из супругов и близких членов семьи или друзей. Пожилые вынуждены смириться с тем, что в их годы постоянно приходится иметь дело со смертью близких. Адаптация к новой ситуации старого возраста становится более трудной. Есть несколько главных событий жизни. Исследование М.Миллера и P. Paxa (Miller, Raha, 1997) показало, что смерть супруга - наиболее значительное жизненное событие. Старый возраст может рассматриваться как непрерывный ряд потерь, последовательных или внезапных; кроме смерти супруга, друзей, семьи, он может включать сенсорные потери (слуха, зрения), памяти, занятости (выход на пенсию), мобильности, независимости. Возможны потери жизненных ожиданий. Все это ведет к возникновению осознания неизбежности и даже близости смерти. Кроме этих проблем - потеря радости от активности, деятельности -один из биологических симптомов депрессии. Больше того, депрессия в старом возрасте часто не диагностируется и не лечится.

Депрессия в поздней жизни часто следует за главным неблагоприятным жизненным событием, таким как тяжелое горе или обострение болезни. Но связь не обязательно такова, что потеря предшествует депрессии: именно депрессия может быть причиной потери. Люди в депрессии не заботятся о себе и становятся больны, могут попасть в аварию, умереть от небрежности.

У пожилых людей процесс горевания длиннее, чем у более молодых. Их реакции, связанные с горем, могут включать замешательство, депрессию, мысли о смерти. Эти реакции иногда сочетаются с такой болезнью, как деменция. Другая проблема, которая может влиять на пожилых - «перегрузка» от тяжелого горя, множественных потерь, а не только от смерти супруга.

Среди других источников горя, наиболее значимых для пожилых, выделяют потерю работы, связанную с их физическим состоянием. Проблема потери работы волнует пожилых в том случае, если они не желают ее оставлять. Чаще пожилые уже не работают в силу своих возрастных особенностей, связанных со здоровьем. Они часто лишаются зрения, слуха, подвижности, устойчивости.

В литературе известен феномен «чрезмерной нагрузки от тяжести утраты» при повторении или наложении нескольких потерь, когда восстанавливающих сил организма может оказаться недостаточно. Это происходит в ситуации смерти близкого человека, когда пожилой человек не успевает оправиться от нее и снова теряет кого-то. Несмотря на увеличение потерь и источников горя в позднем возрасте, в литературе встречается противоположное мнение, что старики переживают горе менее жестоко, чем люди среднего возраста.

Тематика изучения проблем смерти, отношения к ней, тяжелых потерь и горя в разных возрастных периодах остается пока одной из малоизученных. Тем не менее, можно выделить несколько характерных ситуаций, в которых пожилой человек внезапно для себя становится сиротой, вдовцом/вдовой, теряет ребенка или даже внука.

В первой ситуации (пожилой как сирота) можно предположить, что родителям пожилых не менее 80-85 лет, они имеют хронические болезни, и поэтому их смерть не является неожиданностью. Часто эти обстоятельства несколько уменьшают горе при потере. Предвиденное, ожидаемое горе облегчает переживания, так как остающийся один «пожилой ребенок» не строит уже никаких планов на будущее, связанных с родителями. Поэтому их смерть для «пожилого ребенка» не носит разрушающего характера, хотя утрата очень болезненна.

Несколько непривычен термин «пожилой ребенок -Сирота», однако чувство горестного одиночества посещает человека в любом возрасте. После смерти родителя «пожилой ребенок» становится старшим в семье. Это означает для него, во-первых, принятие ответственности за семью. Во-вторых, возможно появление мысли о том, что следующим умрет он. «Какой урок я получила от потери матери, которую я знала почти 60 лет? Я часто испытываю чувство одиночества, несмотря на то, что у меня есть дети. Я чувствую свою смертность», - пишет Б. Геневей, американский психогеронтолог, консультант по проблемам тяжелых потерь, потеряв свою мать в 60 лет (Геневей, 1998, с. 72).

«Пожилые дети» после смерти родителя/ей действительно испытывают чувство потери, однако их повседневная жизнь меняется минимально: скончавшийся родитель, вероятно, уже не принимал участия в финансовой и хозяйственно-бытовой

70

О. В. Краснова

Тяжелые потери в поздней жизни

71

деятельности в семье. Чаще всего роль умершего сводилась к поддержанию традиций и целостности семьи, престарелый родитель требовал много внимания и материальных затрат при небольшой отдаче. Однако нужно подчеркнуть, что такая интерпретация не означает денежной оценки человека, а характеризует естественную реакцию на потерю члена семьи.

Во второй ситуации {пожилой как вдовец/вдова) смерть супруга/и меняет весь образ жизни: теряются «чувство локтя», объект любви и заботы, появляются возможность ухудшения финансового положения и необходимость в одиночку выполнять все хозяйственные дела. Тягостное переживание смерти своего супруга/супруги достаточно распространено и нередко становится причиной болезни. Уменьшается возможность физических контактов, не удовлетворяется потребность в ответном внимании. Возможно появление страхов, например: вдруг я упаду, сломаю бедро, и меня никто не найдет? А если найдет, то через сколько времени? Кто меня будет сопровождать, если мне понадобится выйти в темное время суток? Пожилые люди, потерявшие супруга или супругу, сталкиваются с многочисленными проблемами. Они испытывают чувства печали, вины, гнева, отчаяния и беспомощности. Они задаются вопросами «почему?» и «что я буду делать дальше?». Поэтому как вдовы, так и вдовцы подвержены большему риску заболеть и умереть вслед за партнером, чем люди такого же возраста, но состоящие в браке. По мнению некоторых авторов, такой риск особенно характерен для первого полугодия после утраты и вызывает у человека пренебрежение к себе, может привести к суициду или сердечному приступу. У вдовцов смерть иногда наступает из-за болезни, которой страдали их жены.

Пожилой вдовец/вдова стоит перед необходимостью решения: строить ли свою жизнь в другом обществе, в другой социальной ситуации. Когда один из пожилых супругов умирает, происходит ломка человеческих отношений, продолжавшихся десятилетиями, от которых остались многочисленные воспоминания и ассоциации. Смерть супруга/и так же, как и смерть родителей, напоминает пожилому человеку о его уязвимости. Это обычно наносит тяжелый удар по повседневной жизни и чувствам овдовевшего.

Однако иногда подобная утрата сопровождается сильным чувством облегчения, так как появляется возможность выбора нового супруга. Обычно это касается случаев, когда брак был неудачным, и смерть стала освобождением для оставшегося в живых супруга или умерший болел так долго и тяжело, что уход за ним был очень обременительным для партнера.

Третья сложная и тяжелая ситуация (пожилой, потерявший своего ребенка) имеет несколько аспектов. С одной стороны, дети в современном западном мире, как правило, не посвящают в свою жизнь родителей, у них нет чувства единой семьи, характерного для традиционного патриархального общества. Степень влияния смерти ребенка на жизнь пожилого родителя индивидуальна. Возможно, что жизнь пожилых, живущих отдельно от своих детей, меняется в этом случае незначительно. Часто пожилые после смерти ребенка переключают свое внимание на других детей, невесток, зятьев, внуков. Они помогают им материально, по хозяйству, сидят с внуками.

С другой стороны, эмоциональный удар от смерти взрослого ребенка обычно очень велик. Потеря мечты, надежд, каких-то ожиданий для пожилого несравнимы с потерей детей. Это как бы означает для него лишение права жить дальше. Хотя логическому объяснению такое мнение пожилого, перенесшего утрату ребенка, не поддается, оно всегда присутствует в его сознании. Старики, потерявшие детей, под тяжестью безысходности и утраты чувствуют себя обманутыми временем.

Все вышесказанное о значении потери детей для пожилых еще больше справедливо по отношению к последней ситуации (пожилой, потерявший внука) - смерти внуков. Как переживают смерть внука дед или бабушка, насколько сильна их скорбь? Что происходит, если между ними была эмоциональная близость или ее совсем не было? Какова зависимость горечи утраты от возраста умерших внуков? Найти ответы на эти вопросы очень трудно, если не невозможно. Эта проблема, в отличие от предыдущей (смерть детей), практически не рассматривается в научной литературе, исследования по этой теме не проводились.

Чувство горя, сопровождающее потерю, - важная часть жизни. Значение смерти неодинаково для разных возрастных групп. Вероятно, нельзя переносить общие стереотипы на всех, невозможно сказать, насколько сильно чувство потери для пожилого

72

О. В. Краснова

Тяжелые потери в поздней жизни

73

человека, старика. Это зависит от его возраста, его эмоциональной близости с умершим, от качества родственных связей. К сожалению, публикаций на эту тему очень мало, практически нет описания клинических случаев. Возможно, что особенности частных случаев людей позднего возраста относились к результатам по средневозрастной группе. Поэтому закономерности и уникальность переживаний пожилыми людьми тяжелых потерь до недавнего времени не привлекали внимания ученых.

Работа по преодолению горя

Продолжительность реакции горя, очевидно, определяется тем, насколько успешно индивид осуществляет работу горя, а именно, выходит из состояния крайней зависимости от умершего, вновь приспосабливается к окружающему, в котором потерянного лица (или фактора) больше нет, и формирует новые отношения. Одно из самых больших препятствий в этой работе состоит в том, что многие горюющие люди пытаются избежать сильного страдания, связанного с переживанием горя, и уклониться от выражения эмоций, необходимого для этого переживания. По мнению специалистов, они должны принять необходимость переживания горя, и только тогда они будут способны смириться с болью от нее. В литературе описаны случаи, когда иногда лица, испытавшие тяжелую потерю, проявляют враждебное отношение к психиатру, близким, врачам, не желая ничего слышать об умершем, и довольно грубо обрывают вопросы. Но в конечном итоге они решаются принять процесс горя и отдаются воспоминаниям о нем. После этого наступает быстрый спад напряжения, встречи с психиатром или психологом превращаются в довольно оживленные беседы, в которых образ умершего идеализируется, и происходит переоценка опасений относительно приспособления к будущей жизни.

Процесс горя связан с исцелением и восстановлением функционирования в повседневной жизни. Модель работы горя первоначально была предложена Зигмундом Фрейдом в его работе «Горевание и меланхолия», написанной в 1917 году. Согласно Фрейду, процесс горя ограничен во времени, и он должен быть законченным и разрешенным в течение одного-двух лет. Он предположил, что горе - нормальная реакция на потерю того, кого

любишь, а горевание - болезненный процесс, в котором ослабляются связи с умершим. Это процесс, названный им декатексисом. (Катексис - концентрация психической энергии в бебе, другом человеке, фантазии, в идее или объекте).

Согласно Фрейду, горе «как открытая рана» и горевание (скорбь) представляют постепенный исцеляющий процесс; главная задача горевания - достичь декатексиса, отделаться от эмоциональных связей с умершим и стать способным к построению новых взаимодействий. Горюющим человеком должны быть решены и определенные задачи для того, чтобы вернуть устойчивость личного социального мира:

1. Принять реальность потери. ¹¹2. Горюющий должен испытать боль от горя.

3. Адаптироваться к окружению, которое больше не включает умершего.

4. Горюющий должен удалить эмоциональную энергию, вложенную в умершего человека, и начать копить энергию для других взаимодействий.

Некоторые люди и через несколько лет не могут выполнить эти задачи. Для некоторых горе может быть «не ограниченным во времени», в их жизни навсегда остается отчаяние и психологические

осложнения.

Избавление от скорби, горя, как считают некоторые авторы, ^это не простой «возврат к исходному» уровню функционирования. Есть мнение среди специалистов, что «приспособление к утрате» -лучший термин, нежели «избавление от скорби». Большинство .потерявших близких людей перестают горевать год-два спустя после их смерти, а другие (меньшинство) продолжают скорбеть, и признаки печали могут сохраняться до конца жизни даже для людей, свыкшихся с потерей близких. Если была сильная привязанность к ушедшему любимому человеку, эмоциональное переживание, вероятней всего, будет длиться всю жизнь. Приспособление особенно трудно в случае безвременной кончины и при несчастных

случаях.

Одним из методов «преодоления горя» (в литературе )Встречается термин «группы «тяжелой утраты») является групповая (Работа; в таких группах определенные факторы помогают человеку (Справиться с горем. Вот некоторые из них:

74

О. В. Краснова

Тяжелые потери в поздней жизни

75

внушение надежды,

принятие,

уменьшение социальной изоляции,

помощь в поиске новой идентичности и нового смысла жизни,

поддержка, катарсис,

избавление от страхов,

приобретение новых навыков и обмен опытом, участие в групповом процессе, работа с сильными переживаниями, возможность помочь другим.

По мнению некоторых авторов, применительно к данной проблеме имеются преимущества групповой работы по сравнению с индивидуальной терапией (Сатина, 2000).

Наиболее очевидной помощью, которая может быть оказана ложильш людям в группах «тяжелой утраты», является социальная поддержка. Овдовевшие люд» получают социальную поддержку от семьи и друзей в течение трех или четырех недель после печального события, но потом она ослабевает. Некоторые пожилые люди говорят о том, что спустя значительное время родные и друзья помогают и звонят гораздо меньше, и поэтому возникает сильнейшее чувство одиночества. По мнению других участников групп, друзья н знакомь/е начинают умышленно меньше обшаться с ними, как бы из страха, что, если они проводят время с человеком, пережившим такую трагедию, то это может произойти и с ними. Или, по крайней мере, это напоминает им об их собственной уязвимости по отношению к такой потере и так их пугает, что они избегают встречаться со своими собственными страхами. Некоторые пожилые люди имеют очень мало родственников, и супруг или супруга являлись их единственной опорой. Социальная поддержка, оказываемая в группах «тяжелой утраты», может помочь пожилым людям уменьшить часто испытываемые ими чувства одиночества и изолированности.

В дополнение к социальной поддержке группа «тяжелой утраты» дает ощущение принятия. Спустя некоторое время пожилые люди начинают чувствовать, что их тяжелые переживания родными и друзьями не принимаются. Некоторые из них даже заявляют, что пора бы прекратить плакать и преодолеть горе. Общество таким

образом посылает сообщение, что уже необходимо перестать горевать или, по крайней мере, держать свое горе при себе. Такие сигналы, может быть, происходят от того, что люди, окружающие переживающего утрату человека, не хотят задумываться о собственной уязвимости и смерти. Терапевтическая группа предоставляет «безопасное убежище», где можно быть самим собой среди понимающих и сопереживающих людей. Таким образом, предоставление человеку места, где он может выразить свое горе и печаль без осуждения со стороны других, может сыграть терапевтическую роль и освободить его от тяжелых переживаний.

Пребывание среди людей, которые пережили то же самое и могут понять переживания другого, трудно переоценить. Когда поддерживают и принимают чувства страдающего пожилого человека, это способствует нормальному процессу переживания им тяжелой утраты.

Тот момент, когда пожилой человек может свободно проявить себя в группе, не боясь осуждения и оценки со стороны других людей, можно считать началом исцеления. Одним из самых мощных исцеляющих факторов для пожилых людей является происходящее исподволь внушение надежды, что станет лучше, что со временем страдание и боль покинут сердце, что когда-нибудь они снова будут улыбаться и радоваться жизни. Польза групповой работы состоит в том, что новички и люди, не так давно пришедшие в группу, могут видеть тех ее членов, кто уже далеко продвинулся в процессе переживания утраты.

Другое преимущество групповой работы состоит в том, что группа может оказывать людям поддержку и поощрение в трудных начинаниях. Иногда члены группы не способны заметить свои успехи до тех пор, пока другие не обратят на это их внимание. Работа в группе также позволяет людям увидеть, как далеко они продвинулись, так как новые члены, вступающие в группу, находятся на уже пройденной стадии переживания утраты.

Согласно К.Сандерс (Sanders, 1989), подобная группа может предоставить своим членам три вида поддержки: инструментальную, эмоциональную и оправдывающую. Инструментальная поддержка состоит в том, чтобы дать представление о практических способах действия, основываясь на чьем-то опыте. Горе действует на людей так сильно, что они часто приходят в замешательство и не знают, как справиться с

76

О.В. Краснова

Тяжелые потери в поздней жизни

77

проблемами, начиная от похорон и установки памятника на могиле и заканчивая заменой перегоревшей электрической лампочки. Те члены группы, кому уже пришлось справиться со многими трудностями, рассказывают о том, какие способы решения проблем существуют, и помогают другим сделать свой выбор.

Другие виды инструментальной поддержки: от обсуждения способов совладания с одиночеством до обсуждения того, что делать с оставшимися после умершего одеждой и имуществом. В группах «тяжелой утраты» вместе обсуждают подобные ситуации, при котором никто не чувствует себя «третьим лишним». Им всем пришлось столкнуться с трудностями адаптации одинокого человека к сообществу пожилых людей, большинство которого составляют супружеские пары. Полезными являются советы, которые одни члены группы могут дать другим, основываясь на собственном опыте, а также способность членов группы обсуждать эти вопросы и обнаруживать, что подобные проблемы испытывают не они одни.

Эмоциональная поддержка (второй тип), - основная нагрузка при работе с горем. Группа может дать эмоциональную поддержку, выслушивая тяжело страдающего человека и позволяя, без осуждения со стороны группы, неоднократно обсуждать смерть, дает возможность человеку плакать и свободно выражать свои чувства, что облегчает его процесс горевания. Члены группы испытывают эмпатию по отношению к говорящему, так как они переживают или пережили то же самое. И эта действенная эмоциональная поддержка облегчает тяжелейшие эмоциональные переживания.

Одно из самых сильных чувств, которые проявляются в различных формах у пожилых людей, работающих в группе, - это чувство вины. Вина также может быть защитой от гнева на то, что. хоть и сделано все возможное и невозможное для спасения любимого человека, он все-таки ушел из жизни. Группа может оказать большую помощь при избавлении от чувства вины. М. Коэн (Cohen, 2000) обнаружил, что члены группы придавали гораздо больше значения словам друг друга, чем терапевта, так как их товарищи сами прошли через тяжелую потерю, переживание горя. Они могут рассказать о чувстве вины, пережитом ими в подобных ситуациях, и тем самым помочь другим членам группы преодолеть его.

Другая сильная эмоция, проявляющаяся в группе, это гнев. Гнев может варьировать от конкретных претензий, например, к супругу-алкоголику, умершему от цирроза печени, или курильщику, умершему от рака легких, несмотря на настоятельные советы врача бросить курить, до более экзистенциальных претензий к жизни, судьбе или Богу. Гнев может быть направлен на любимого человека, на доктора, семью, друзей или кого-то еще. На групповой встрече гнев может быть перенесен на какого-нибудь члена группы, напоминающего супруга или супругу.

Третий тип поддержки - оправдывающая поддержка. Она состоит в том, что группа нормализует процесс переживания горя у Своих членов и дает им знать, чего ожидать в дальнейшем. Этот вид Йоддержки помогает уменьшить страхи членов группы. Часто страдающий человек боится «сойти с ума», так как он как бы видит или слышит своего супруга'супругу, смущается и с трудом концентрируется. Группа может убедить этого человека, что все это - нормальные реакции в процессе переживания тяжелой утраты, и со временем они пройдут.

Занятия в группах «тяжелой утраты» дают возможность Страдающим людям узнать про то, что может ожидать их дальше - о стадиях переживания утраты, симптомах. Это дает членам группы Нувство контроля над ситуацией, в которой они находятся.

Часто люди находят облегчение уже от самого факта, что Они не одиноки в своих переживаниях. Участники группы извлекают большую практическую пользу из обмена опытом и обсуждения сходных проблем: от способов борьбы с бессонницей до «за и Против» применения антидепрессантов и лекарств, чтобы избавиться От чувства тревоги и беспокойства.

к Большое преимущество групповой терапии для пожилых

Яюдей, переживающих тяжелую утрату, в противоположность индивидуальной терапии, - это вовлечение членов группы в процесс эмоциональной поддержки и сопереживания другим. Когда члены группы способны отрешиться от своих проблем и протянуть руку Оомощи другим, эмоционально их поддерживая, говоря «я чувствую *Ю же самое» или давая практические советы, у них появляется Уверенность, что они еще могут кому-то помочь, а значит жизнь Продолжается.

78

О. В. Краснова

Тяжелые потери в поздней жизни

79

Большинство пожилых людей, посещающих группы «тяжелой утраты», - женщины. Большая часть женщин в группах, руководимых М. Коэном, занимались домашним хозяйством в своих семьях и идентифицировали себя только с ними. Идентификация усиливалась, если женщины принимали участие в медицинском уходе за своими мужьями в конце их жизни. Когда эта необходимость отпала (после смерти мужа), они почувствовали потерю идентичности. Поэтому присутствие в группе дает терапевтический эффект, так как пожилые женщины могут заботиться о других членах группы и сохранить свою идентичность, помогая другим или выполняя работу волонтера.

Утрата семейных ролей и попытки найти новую идентичность влияют на переживающего тяжелую утрату человека: потеря старых ролей приводит к чувству беспомощности и неадекватности, так как некоторые черты, определяющие идентичность личности, исчезли или изменились. Поиск новой идентичности и нового смысла становится актуальной темой. Многие члены группы принадлежат семьям с традиционным распределением ролей, где женщины готовят, стирают и заняты социальным планированием. Мужчины распоряжаются денежными средствами, водят машину и занимаются всей техникой, вплоть до ремонта. Когда супруг/супруга умирали, оставшийся в живых искал возможность научиться тому, за что отвечал другой. Члены группы поддерживают попытки освоить новые роли и убеждают каждого, что он знает достаточно много о том, как выполнить работу вместо супруга/супруги, так как он многократно наблюдал за этим процессом. Потери привычных ролей сопровождаются, как правило, поиском нового смысла жизни и путей к тому, чтобы снова обрести радость жизни.

Группа предоставляет новые возможности для социализации, приобретения друзей и развития взаимной поддержки.

Проблема переживания тяжелой утраты в пожилом возрасте достаточно продуктивно решается с помощью групповой терапии. Это не значит, что индивидуальная терапия не столь успешна, но существуют определенные терапевтические воздействия, которые могут происходить только в группе. Это сильная социальная поддержка ровесников и благоприятные возможности для

социализации, которые могут уменьшить чувство изоляции и помочь другим принять процесс переживания горя, обменяться опытом и убедиться, что со временем страдание уменьшается, и | интерес к жизни может и должен быть возвращен. Групповая I терапия обеспечивает людям способы самовыражения даже в моменты тяжелых душевных переживаний, приобретения новых I ролей и навыков.

Популяция пожилых людей постоянно увеличивается, роэтому для специалиста важно знать, что групповая терапия не только продуктивный с точки зрения стоимости и времени метод | речения, но и что этот вид терапии является действительно 1? эффективным методом для помощи пожилым людям, |' переживающим тяжелую потерю близкого человека.

Работа специалистов в стационарах

Задачи персонала любого стационара (больница, хоспис, дом-интернат), в случае смерти пациента, заключаются в том, чтобы дстретиться с родственниками умершего человека, быть эмпатичными, избегать технической информации, обеспечить тишину, рассеивать самообвинения и поощрять любые реакции, такие как плачь и др. Важно дать возможность родственникам побыть вместе, облегчить принятие реальности случившегося, они должны провести время наедине с умершим, что позволит сказать

ему «прощай».

Наилучшая первичная поддержка для горюющих со стороны персонала заключается в словах: «понимать» и «быть доступным, полезным», В идеале следует обеспечить превентивный уход. Есть такое фундаментальное понятие, как первичная

Ответственность команды.

Когда происходит смерть пациента, в его семью должен быть направлен от профессиональной (медицинской) команды «ключевой работник», который будет разделять общую ответственность за заботу и помощь горюющему человеку или семье. При назначении работника должны приниматься во внимание то взаимодействие, которое может уже существовать, так как поддержка в тяжелом горе часто начинается до смерти пациента (в случае предупреждающего горя). Основное правилоне

80

О.В. Краснова

откладывать визит и наблюдение за горюющим человеком. Важно прийти сразу после того, как пациент умер. Кроме того, человек должен иметь время или период «тишины». Ключевому работнику следует уметь пользоваться невербальной коммуникацией для выражения энпатии и выслушивания;

Если визиты по каким-либо причинам невозможны, то некоторые специалисты (например, Charlton, 2001) рекомендуют послать письмо, например:

«Дорогой / дорогая...

Мы были очень огорчены, услышав о том, что Вы недавно потеряли любимого человека и хотели бы выразить наше сожаление по этому поводу. Это письмо даст Вам знать, что если я или кто-то из моих коллег может оказать Вам любую помощь во время этого очень тяжелого периода, пожалуйста, не избегайте контакта с нами.

Когда умирает тот, кто нам дорог, кого любишь, от кого зависишь, одними из сильнейших эмоций являются полнейшая паника, чувство беспомощности и незнание, что делать. К несчастью, во время этого периода личного горя нуэ/сно принимать решения. Для того чтобы помочь Вам пройти через это время, мы приготовили специальную брошюру, в которой Вы найдете необходимую информацию.

Если Вы хотите обсудить Вашу ситуацию, пожалуйста, дайте нам знать, и я организую для Вас встречу.

Примите наши искренние соболезнования. С уважением, ...»

В листке или тонкой брошюре содержится ясная, понятно написанная информация обо всех местных контактах с телефонами, адресами организаций, в том числе формальных и неформальных. общественных и др.

Ключевой работник должен помнить, что регулярные и подходящие заверения горюющих людей в «нормальности» их чувств - такая же важная вещь, как и время, память, поминание, которые не ограничиваются традиционным годом после смерти близкого человека.

Тяжелые потери в поздней жизни 81

Проблемы специалистов

^! Одной из проблем, наиболее остро стоящих перед

Специалистами, работающими с пожилыми и умирающими людьми и членами их семей, являются особенности действия в геронтологической практике механизма переноса, одного из защитных механизмов. Специалисты по геронтологии чаще, чем кто-либо другой, сталкиваются с фактом отрицания собственной будущей смерти и смерти своих старящихся близких, что трактуется таре реакция, или механизм переноса. В том случае, когда специалист понимает и правильно идентифицирует свои мысли и переживания, этот механизм переноса может быть полезен для оказания психологической помощи пожилым людям и членам их -семей для выработки правильной стратегии вмешательства (Beitman, 1983). Однако очень часто эта важная часть геронтологической практики игнорируется, замалчивается или скрывается. Существует невидимая связь между собственными проблемами специалистов, к которым относятся особенности их жизни, старение и смерть их родителей, патологический страх смерти, и теми старыми и умирающими людьми, с которыми они работают. Поэтому необходимо им помочь эффективно справляться не только со своей работой, но и с собственными проблемами. Если специалист реально оценивает опасения, печаль-горе, которые он переживает, а не вытесняет, то он может достичь существенных результатов при работе с пожилыми людьми. Поэтому исследование механизмов переноса - важный элемент при выработке стратегии вмешательства 'Пли лечения пациента (Краснова, 1998).

Впервые понятие переноса ввел в 1910 году З.Фрейд, обозначив его как неосознаваемый процесс, пробуждающий неразрешенные конфликты и проблемы. В этом классическом Определении перенос трактовался как препятствие в процессе лечения, «слепое пятно», которое аналитик должен был устранить или преодолеть для эффективной работы. В дальнейшем, однако, понятие переноса расширилось. Оно включает в себя весь объем чувств, испытываемых специалистом к пациенту: как сознательных, так и неосознанных, вызванных пациентом или случаем из собственной жизни. Многие авторы считают процесс переноса естественным эмоциональным ответом положительной

82

О. В. Краснова

Тяжелые потери в поздней жизни

83

направленности на взаимодействие клиент - специалист. Это важный терапевтический инструмент и основа для эмпатии и глубокого понимания пожилого клиента. Часто понимается этот процесс как полезный элемент при взаимодействии клиент -специалист. При этом в качестве специалиста может выступать как психоаналитик, терапевт, так и геронтолог-практик, профессионал в области старения. Специалисты неизбежно подвергаются воздействию со стороны своих пожилых, больных и умирающих пациентов. В этой ситуации проблема переноса заслуживает внимания, так как профессионал должен помогать пожилым людям готовиться к достойной встрече смерти, сохранять свою целостность, силу духа и право на выбор.

Поскольку на работу с пациентом неизбежно влияет личность специалиста, его жизненный опыт и мировоззрение, возможны различные реакции и чувства при их контактах. Среди исследованных механизмов переноса наиболее часто встречаются:

отрицание старости,

боязнь старости и связанной с ней беспомощности,

страх смерти и неизвестности, связанной с ней,

гнев,

потребность в контроле и ощущение профессионального «всемогущества»,

потребность быть нужным.

Чтобы было понятно, как нерешенные проблемы специалиста могут затруднить работу с пожилым человеком, Р. Каи и Б. Геневей, преподаватели и консультанты в области геронтологии, приводят конкретный пример (цит. по Краснова, 1998).

Элмеру (89 лет) поставили диагноз: начальная стадия болезни Альцгеймера. Последствия заболевания (повышенная тревожность, волнение, эмоциональная лабильность, афазия, блуждающее поведение и страх одиночества) создали большие трудности для его жены Джанет (79 лет) и консультанта Линч (47 лет), которая успешно работала с семейной парой и их взрослыми детьми до появления заболевания у Элмера.

До этого Линн эффективно контролировала участие

Элмера в общественной жизни, его упражнения на релаксацию, когнитивную терапию, семейные встречи. Линн предотвращала реакцию жены Элмера и их взрослых детей в виде «упреждающего горя» в ответ на продолжающееся ухудшение состояния здоровья Элмера. Однако с увеличением тревожности Элмера Джанет становилась все более обидчивой и начала замыкаться на своем горе. Линн сфокусировала свое внимание на конкретных предложениях, на выполнении которых настаивала достаточно твердо. Это привело к тому, что Джанет стала избегать встреч с Линн.

В этот период Линн обнаружила у себя симптомы прогрессирующего артрита, течение которого она со страхом наблюдала у своей пожилой матери. Мать требовала все большего внимания к себе - от ухода до эмоциональной поддержки.

Линн вдруг обнаружила, что ее поведение с Элмером и Джанет приобретает черты родительского отношения. Она стала меньше доверять способностям Джанет в уходе за Элмером. Когда Джанет на очередной встрече сорвалась и начала кричать, что жизнь без Элмера ей бы понравилась, Линн прервала ее и вернулась к прагматичным вопросам о домашнем уходе, т. е. не позволила Джанет выразить страх, гнев и горе. В другой раз, когда Джанет сказала о своем ощущении, что Элмер покинул ее еще до своей физической смерти, Линн начала уверять ее в том, что нет никаких причин чувствовать себя покинутой. Таким образом, чем больше ухудшалось состояние здоровья матери Линн и возрастали страхи Линн в этой связи, тем больше она отрицала ухудшение состояния Элмера (сверхидентификация с виной Джанет). При этом Линн сосредоточилась на вербальном объяснении того, что Может сделать Джанет в условиях неспособности Элмера к коммуникации, общению, и не позволяла ей выражать чувство беспомощности. В итоге сама Линн начала пропускать встречи с Джанет и семьей, жалуясь на головную боль.

Авторы статьи схематично представили действие механизмов переноса (см. таблицу) в этой ситуации и задали вопрос о том, есть ли среди них что-либо похожее на любовь, нежность, заботу, преданность?

84

О. В. Краснова

Тяжелые потери в поздней жизни

85

Таблица. Механизмы переноса и взаимодействие пациента со специалистом

Чувства и поведение	Механизмы	Поведение
пациента и его семьи	переноса	специалиста
Негодование семьи,	Отрицание	Прерывание, избегание
горе, печаль, боязнь		и отрицание
остаться покинутыми		выражения чувств
		у пациента
Волнение пациента, его	Страх старости и	Более конкретные
тревога, неспособность	связанной с ней	«ответы»,
к коммуникации	беспомощности	сверхидентификация
		с виной членов семьи,
		сверхкомпенсация
Страх пациента	Страх смерти,	Уменьшение
и его семьи остаться	неизвестности	возможности
покинутыми		для работы
		по преодолению горя.
		сосредоточение на
		«лечении», отсутствие
		заботы
Эмоциональная	Гнев	Неспособность
лабильность пациента		составить график
и его семьи, гнев		встреч, работа
		с фактами, отсутствие
		чувств; прерывание
		работы
Афазия клиента,	Потребность	Проявление
блуждающее поведение,	в контроле и	«родительского»
чрезмерные требования	профессиональном	отношения, потеря
	«всемогуществе»	доверия к пациенту
		и веры в его мудрость.
		Отмена встреч
Беспомощность клиента	Потребность быть	Продуцирование
и его семьи	нужным	практических
		предложений, замена
		структуры
		вмешательства более
		ригидной

Исследование механизмов переноса обогащает работу с

пожилыми клиентами и членами их семей, помогает прийти к их

более глубокому пониманию и оценке. Специалист должен уметь

Терапевтически адекватно ответить на собственные интенсивные

Эмоциональные реакции (например, в ситуации смерти близкого

человека), только тогда он сможет расти как личность и

профессионал. Понимая и интегрируя собственные чувства в своей

работе, практики получают потенциал для помощи пожилым людям

И членам их семей. Эта работа помогает специалистам встретить

iboe неизбежное старение и смерть с меньшим страхом и большим

Чувством собственного достоинства (Adler, 1984).

'' Однако осознание собственных ограниченных

^! Возможностей и уязвимости - достаточно трудная задача. Способы,

Соторые помогают стать более гуманными в своей профессии, это

тренинг и консультирование, что дает возможность:

^! - прийти к оценке механизма переноса как ценного

инструмента в работе с пожилыми людьми и членами их семей;

подготовиться к тому, чтобы идентифицировать диапазон и интенсивность эмоций;

идентифицировать случаи, в которых перенос может потребовать терапевтического вмешательства;

анализировать ситуации, когда перенос может появиться;

внести вклад в реалистическую оценку потребностей

каждого пациента и семьи.

Тренинг должен включать разъяснения и ролевую практику, демонстрацию подходов к использованию дискуссии с пациентом о том, что не полезно, акцент на сверхзависимость от слов в тяжелой, горестной ситуации, конфронтацию личного и профессионального Страха потерпеть неудачу, анализ потребности во «всемогуществе» специалиста, применения «помогающего поведения», исследование новых аттитюдов и нового поведения, способствующих большей компетентности специалиста. Даже небольшая групповая работа, совместная практика с коллегами или использование диад помогают специалисту осознать, что не только он, но и его коллеги совершают ошибки и подвергаются воздействию переносов. Это позволяет смело соглашаться с клиентом, что очень часто нет ответов на самые важные вопросы.

86

О. в. Краснова

Тяжелые потери в поздней жизни

87

Заключение

Человек в любом возрасте может столкнуться с горем, тяжелыми потерями, смертью. Однако именно для пожилых людей вероятность потерь увеличивается. Множественные проблемы, такие как: сильное физическое страдание или потеря здоровья, смерть супруга, угроза зависимости и возможности институционализации, уход на пенсию и потеря возможности активного участи в общественной жизни, сильное психологическое или психическое истощение и другие, характерны для люден позднего возраста. До недавнего времени не принималось почти никаких мер по работе с этими проблемами человека в позднем возрасте. Вероятно, это связано со сложностью проблемы. Тем не менее опыт зарубежных исследователей и практиков позволяет применить имеющиеся разработки для пожилых людей нашей страны. Необходимо его использовать, чтобы облегчить страдания пожилых людей.

Список литературы

Геневей Б. Потеря матери: личные впечатления (Реферативный обзор) //Психология зрелости и старения. - 1998. - № I (2). - С. 69-72.

Калиш Р. Пожилые люди 'и горе (Реферативный обзор) //Психология зрелости и старения. - 1997. № 1.-С. 38-42.

Краснова О.В. Пожилые люди, умирание и механизмы переноса //Психология зрелости и старения. - 1998. - № 4. - С. 45-50.

Линдеманн Э. Клиника острого горя //Психология эмоций. Тексты. /Под ред. В.К. Вилюнаса, Ю.Б. Гиппенрейтер. - М., 1984. - С. 212-219.

Сатина Л.В. Психотерапевтическая работа с пожилыми в состоянии горя: группы «Тяжелой утраты» (Расширенный реферат) //Психология зрелости и старения. - 2000. - № 4 (12). - С. 95-103.

Сатина Л.В. Депрессия позднего периода жизни: горе и осложнения, связанные с ним в пожилом возрасте. Расширенный реферат //Психология зрелости и старения.-2001,-№ I (13).-С. 90-96.

Adler G. Special Problems for the Therapist //International Journal of Psychiatry in Medicine. - 1984. - Vol. 14(2). - P. 91-98.

Beitman G. Categories of Counter-transference //Journal of Operational Psychiatry. -1983. - Vol. 14(2). - P. 82-90.

Charlton R. Bereavement - a Natural Part of the Life Cycle //Older People & Their Needs. A Multi-disciplinary Perspective / Ed. by G. Corley. -London: Whurr Publishers, 2001. - P. 1-16.

Cohen M.A. Bereavement Group with the Elderly //Journal of Psychotherapy in Independent Practice. - 2000. Vol. 1. - № 2. - P. 33-41.

Hinton J. Dying. - Harmondworth: Penguin, 1975.

Miller M.A., Raha R.H. Life changes scaling for the 1990s //Journal of Psychosomatic Reasearch. - 1997. - Vol. 43 (3). - P. 279-92.

Ramsay R., de Groot W. A further look at bereavement. Paper presented at EATI conference, Uppsala. Cited in P.E. Hodgkinson //Treating abnormal grief in the bereaved //Nursing Times. - 1977. - 17 January. - P. 126-128.

Sanders C- Grief, the morning after. - New York: John Wiley and Sons, 1989.

Особенности оказания

психологической помощи

в терминальный период жизни

А.В. Гнездилов

Феноменология горя и тяжелых потерь

Экстремальная ситуация близости смерти и тяжелых потерь наиболее демонстративна у онкологических больных. Санкт-Петербургские хосписы обслуживают фактически самую тяжелую группу больных, проблемы которых определяются особенностями болезни. В качестве стрессовых факторов следует привести следующие:

• диагноз рака часто представляется обывателям фатальным;

• заболевание сопровождается болевым синдромом;

• не существует гарантий радикального лечения, поскольку в любое время возможен рецидив и возникновение метастазов;

• болезнь и лечение носят калечащий, инвалидизирующий характер;

• неизвестность этиологии порождает мысли о заразности и изоляцию больных.

В условиях стрессового ■ воздействия этих факторов больные, их родственники, персонал и все общество испытывают психологическую боль, которая порождает целую серию негативных и адаптивных реакций.

Психологическая помощь в терминальный период жизни 89

Обобщая временные стадии болевых воздействий, мы можем рассматривать их в четырех параметрах:

1. Ситуация начала заболевания и болезни.

2. Ситуация умирания.

3. Ситуация смерти.

4. Постсмертные переживания родственников.

В период заболевания у больных и их близких развивается, помимо соматогенных реакций, целая серия психогенных.

Шоковые реакции на негативную информацию о заболевании переживают как сами пациенты» так и их родные. Причем, порой трудно оценить, у кого они протекают тяжелее, поскольку невозможность взять на себя болезнь другого и чем-либо помочь своему близкому оказывается крайне тягостным состоянием, иногда вызывающим суицидные тенденции родственников, которые могут осуществиться значительно позднее. Однако их возникновение отмечается именно в период первоначальной диагностики онкологического заболевания.

Шоковые реакции проявляются наиболее часто в виде двух форм: реактивного ступора или реакции фуги. Они могут быть незаметны постороннему, но больные свидетельствуют о них как об очень значимых. Например: «Во мне все оборвалось»; «Я внутренне заледенел»; «У меня возникло чувство падения в пропасть»; «Все во мне закружилось».

Реакция отрицания или вытеснения негативной информации - довольно частое явление, с которым сталкиваются многие врачи-онкологи. Больной отдаляет от себя информацию, поскольку ему требуется время для адаптации к ней. Он допускает мысль о врачебной ошибке, о возможности перепроверить диагноз у Других специалистов, надеется на получение утешительных вариантов, на возможность обращения к экстрасенсам, на помощь религии, предпринимает попытку торговаться с судьбой.

Реакция агрессии связана с поисками: кто виноват, что послужило причиной болезни. В основе агрессивных тенденций Часто лежит переживание страха, поскольку в активном агрессивном состоянии легче пережить ожидание неизвестного, но угрожающего будущего.

Депрессивная реакция характеризуется признанием своей обреченности, оплакиванием себя. Очень часто депрессивная реакция сопровождается сверхценными идеями виновности и

90

А.В. Гнездилов

собственной малоценности. Тяжесть этой реакции также хорошо известна врачам. Однако нужно помнить, что в этом состоянии больной не только оценивает болезнь как наказание за совершенные им ошибки жизни, но и как момент искупления их путем страданий. Переживание депрессивной фазы родственниками имеет свои особенности, в которых центр тяжести переносится ими на самих себя. Они продумывают свои взаимоотношения с больным и нередко находят причины заболевания близкого человека в самих себе, что в дальнейшем может приводить к рецидивам депрессии после потери близкого.

Реакция примирения с судьбой, согласия с приговором судьбы - это наиболее важная фаза в динамике реакций больного. В принципе все предыдущие переживания заключали в себе определенного рода адаптацию к ситуации. Фаза примирения является той целью, к которой стремятся хосписные работники, поскольку она создает более высокое качество жизни для уходящего больного и его родственников.

В стадии болезни переживания родственников больного влияют на состояние его психического настроя. Известно, что семья часто настаивает на том, чтобы больному не говорили правду о диагнозе. Мотивировкой этой просьбы является попытка примерить болезнь на себя, попытка собственного решения проблемы. Очень часто родственники спрашивают врача о сроках жизни пациента и, так или иначе, прогнозируют для себя время его жизни. Однако (также часто), прогноз оказывается неправильным, а силы, которые семья собиралась отдать больному, кончились прежде, чем состоялся предполагаемый уход пациента из жизни. Это порождает кризисные состояния во внутрисемейных отношениях. Психологически истощенный родственник или невольно отстранялся от пациента, или входил в фазу траура, оплакивая еще живого человека. Нередко родственники запрещают себе радоваться, посещать развлекательные мероприятия, вести обычный образ жизни. Естественно, что эта позиция легко прочитывается больными, которые воспринимают не только вербальную информацию, но и трансситуационную. Взгляды, выражение лица, интонации голоса свидетельствуют о том, что у собеседника на душе, яснее слов. Нередко это порождает негатив у пациента, который жалуется врачу, что семья его «заживо отпевает».

Психологическая помощь в терминальный период жизни 91

Взаимоотношения становятся после выраженной гиперопеки в лучшем случае нейтральными, в худшем случае - эмоционально отстраненными или скрыто агрессивными. Больной оказывается в изоляции.

К ситуации умирания нужно относиться очень осторожно. Мы привыкли переносить свои собственные представления на больного, поэтому невольно негатив индуцирует тех, кто находится в ситуации конца жизни (например, старых людей. - Прим. ред.). Наряду с переживаниями больными людьми тоски, страха, отчаяния, одиночества, порой физических болей, которые смешиваются с психическими переживаниями и являются нередко эквивалентами последних, можно обнаружить и позитивную сторону. Выход из тупиковой ситуации обреченности происходит через обретение духовности в самом широком смысле этого слова. Трансформация страдания в экзистенциальный опыт души начинается с пугающего вопроса: «А больно ли умирать?».

В понятие боли включается представление будущего как деструкции тела и личности. Наряду с этим возникает представление о бессмысленности смерти, а также жизни. Если человек не прячется от этого вопроса, то следующая фаза приводит его к мысли о разумности или неразумности бытия. Дальнейшее заключается в альтернативе: если жизнь разумна, то она божественна, если есть Бог, т. е. высший разум во Вселенной, то нет смерти. Если есть смерть, то нет Бога.

В экстремальных ситуациях разум человека предпочитает верить в то, во что хочется верить. Мало кто может остаться равнодушным к своей судьбе и согласится уходить в «черную дыру», не имея надежды на видоизменение и продолжение жизни. Мы просто не в состоянии представить себе смерть. Таким же образом проблемы совести, нравственности и смысла жизни дают человеку поддержку, помогают обрести себя, свою истину. Истина может находиться не обязательно в области вселенского Разума, ценность жизни определяется не только величием дел, которые человек совершил, но и переживанием красоты природы и взаимоотношений, существующих в его жизни.

Нами отмечены и особые проблемы, возникающие у родственников в период умирания. Ощущение приближающейся смерти, с одной стороны, сближает семью и часто переводит

92

А. В. Гнвздилов

негативные взаимоотношения в тесно партнерские, в которых правда, хотя и печальная, объединяет людей. С другой стороны, страх перед смертью нередко приводит к отстраненности от больного. Изменения, происходящие во внешнем виде, внутренние изменения часто разрушают эстетическое и целостное восприятие близкого человека. Забегая вперед, следует отметить, что в дальнейшем, после смерти больного, эта отстраненность тяжело переживается: часто у семьи возникает чувство вины за недостаток внимания и любви к умершему.

Характеризуя период смерти, следует отметить, что вариантов умирания столько же, сколько и жизни. Мы встречали и спокойное принятие своего конца, и мужественное поведение, когда больные, преодолевая себя, могли достойно проститься со своими близкими, а также ситуации отчаяния, страха, неверия, от которых больные могли «прятаться», вплоть до возникновения у них психотических состояний. Механизм идентификации с другими людьми нередко заставлял пациентов с интересом, смешанным с чувством ужаса, всматриваться в смерть их соседей по палате.

Наиболее важным, что следовало бы подчеркнуть в этот период, является получение своеобразного «разрешения на смерть»: от персонала, врачей, родных, смирившихся с уходом близкого, от священника и, наконец, от самого себя. Программа смерти, заложенная еще в момент рождения, как бы проигрывалась в конце жизни. И нередко человек умирал так же, как он рождался. Известное наблюдение, что дитя, зачатое в любви, имеет счастливую судьбу, можно было отнести и к умирающим. Человек, качественно проживший жизнь, имел качественно хорошую смерть. Имеется в виду, в первую очередь, духовно-психологическая сфера. Окружение «полем любви» так же необходимо для облегчения умирания, как и рождающемуся в этот мир.

Нужно отметить следующее обстоятельство, связанное с присутствием родственников в период умирания: их присутствие рядом с умирающим часто поддерживало его, хотя в завершающий момент от них требовалось отойти в сторону, поскольку они удерживали умирающего от последнего шага. Духовная поддержка, как замечено, облегчает переживания родственников. Мы видели явную пользу молитвы, чтения Библии у постели умирающего, - это превращало смерть в таинство.

Психологическая помощь в терминальный период жизни 93

Период после смерти близкого человека порождает целую серию переживаний у родственников. Это и отчаяние, и неприятие ситуации потери, и запоздалая любовь, и чувство вины за неисполненный долг. Нередко это выливается в длительное депрессивное переживание, попытку оставить место в семье для умершего, культ его могилы, на которой возводится роскошное ■Надгробие, свидетельствующее скорее о чувстве вины, нежели о

любви.

Профилактикой подобных состояний является искренняя любовь в семье еще в период жизни больного, научение семьи ^;нестереотипному поведению, выход из непрерывного, затяжного траура, возникающего в период болезни, приучение к мысли о жизни без уходящего члена семьи. Вполне очевидными в этом периоде становятся разъяснительная работа и рациональная психотерапия. Проводить их с семьей следует (как минимум) в течение года после утраты близкого человека.

Следует подчеркнуть значимость духовной поддержки и религиозных обрядов, которые сохраняют возможности связи с ушедшим. Человек ушел, но любовь к нему осталась, и ее выражение может быть конструктивным, начиная с реализации этого чувства в молитве или помощи ближним и продолжая .осознанием страдания как опыта души, открывающего истину жизни.

Опыт арттерапевтической работы в ситуациях . потери близкого

Опыт нашей работы насчитывает более 20 лет, когда в условиях онкологической клиники, где считалось деонтологической ошибкой информировать больного о диагнозе и, тем более, о Прогнозе, был создан домашний психотерапевтический театр «Комтемук» (компанейский театр музыкальных картинок). Возможность невербальной коммуникации позволяла преодолеть барьер во взаимоотношениях с больными, в установку которых входило знание, что врачи не говорят правду. В самом деле, парадоксальный факт - среди почти 300 больных «ни одного ракового».

94

А.В. Гнвздилов

Задачей театра являлось вызвать («искренность пациентов, позволить им выразить свои сомнения, пережить негативные чувства, выстроить модели будущего. В арсенале театра были куклы, сказки, театральные костюмы и колок»юла.

Первоначально пациентам предлагталось выбрать куклу, игрушку, которая могла бы представить и»* самих, или они сами могли бы о ней рассказать. К немалому смущению участников обнаружилась как внешняя, так и внутреж нняя идентификация с куклой. У некоторых воспоминания детства.а всколыхнули чувства «потери первого друга», который делил ■ с ними счастливые и трудные часы. Оказалось, что «судьба» кукль<»1 сказалась не только на формировании чувства потери и пережиивания горя, но и на жизненной позиции, влияющей на биограф «чю. Возвращение куклы стало волнующим событием возвращенная детства. Интересны интерпретации выбора «красивой, богатой, с-:частливой» куклы, либо «неказистой, но выразительной, сочувствуюющей». Крайне важной оказывалась не только игровая функция, н«о и талисманная роль куклы.

Прослушивание колоколов после з;этого создавало целую гамму переживаний - от медитативных дао «оплакивания» самих себя и своей судьбы.

Следующим моментом являлось пер оеодевание в костюмы и создание под музыку «образа», огражденного в зеркале и фиксируемого на фото. Тут же испоюльзовались элементы психодрамы с привлечением окружающих и сочинением «сказки» про себя. Возможности раскрытия «поод маской» оказались настолько результативными, что в кажд.дом сеансе мы имели глубокие инсайты, озарения. Переживания»! детства и сказки не только включали резервы прошлого.и возмоожности воображаемого будущего, они выводили взаимоотношения с больными на уровень «внесобытийный», на осознание экзист&енциальных ценностей БЫТИЯ.

Следует отметить, что элементы арх-ттерапии, используемые в нашем хосписе, оказались очень эффевгктивны не только для поддержки больных, но и при релан.ксацни психологов и медицинских работников, имеющих делтло с экстремальными ситуациями тяжелых переживаний при рцэаботе с умирающими людьми и их родственниками.

кологическая помощь е терминальный период жизни 95

ценности оказания психологической помощи сологическим больным в терминальной стадии

Более чем двадцатилетний опыт работы в онкологических 1ках в качестве психотерапевта позволяет мне поделиться )ыми наблюдениями. Вопрос о психологической помощи югическим больным в терминальной стадии решается юзначно хотя бы по той причине, что область боли захватывает 1ента, и его семью, и персонал медицинского учреждения, и общество, которое порой предпочитает замалчивать острые темы, связанные с трагическими исходами. Тем не менее, 1ьность данной темы все нарастает.

». Всегда ли пациент ждет и хочет нашей помощи? Этот следует задать с первых же шагов к осуществлению яерения облегчить переживания, возникающие в экстремальной щи постановки диагноза, операции, возвращения домой, 1ва и, наконец, близости конца. Дело в том, что для части 1ьных, как ни странно, сама болезнь является выходом из какой-ситуации, например, когда скрытая или явная депрессия, шные переживания заводят человека в тупик, из которого ведет в иной мир. Психологам и психиатрам понятны 1дные намерения депрессивного больного, однако существует и :ивный суицидент, уходящий из жизни потому, например, что он ^«ттерял кого-то из близких, веру в смысл жизни, в ее рйраведливость, и тогда болезнь- и смерть являются тайно, |Лосознанно, желанными. Ситуация болезни, потери, стресс часто (в *80% случаев) предшествуют возникновению онкологического процесса.

Второй важный аспект, учитывающийся в психологической с больными в терминальной стадии, — это время, когда SHT готов принять помощь. Известно, что больной проходит разные фазы и установки. Очень часто поступающие в хоспис № просят дать им возможность поскорее умереть, сократить их I, но через короткое время убежденность в ценности жизни эащается к ним. Такова же ситуация отвержения помощи, когда несвоевременна для больного. Кстати, тут же всплывает и еще сторона мотивировки отказа: возможная причина может включаться в какой-то несовместимости страдающего и щиального «спасителя». Больной имеет право на выбор и среди

94

А. В. Гнвздилов

Задачей театра являлось вызвать искренность пациентов, позволить им выразить свои сомнения, пережить негативные чувства, выстроить модели будущего. В арсенале театра были куклы, сказки, театральные костюмы и колокола.

Первоначально пациентам предлагалось выбрать куклу, игрушку, которая могла бы представить их самих, или они сами могли бы о ней рассказать. К немалому смущению участников обнаружилась как внешняя, так и внутренняя идентификация с куклой. У некоторых воспоминания детства всколыхнули чувства «потери первого друга», который делил с ними счастливые и трудные часы. Оказалось, что «судьба» куклы сказалась не только на формировании чувства потери и переживания горя, но и на жизненной позиции, влияющей на биографию. Возвращение куклы стало волнующим событием возвращения детства. Интересны интерпретации выбора «красивой, богатой, счастливой» куклы, либо «неказистой, но выразительной, сочувствующей». Крайне важной оказывалась не только игровая функция, но и талисманная роль куклы.

Прослушивание колоколов после этого создавало целую гамму переживаний - от медитативных до «оплакивания» самих себя и своей судьбы.

Следующим моментом являлось переодевание в костюмы и создание под музыку «образа», отраженного в зеркале и фиксируемого на фото. Тут же использовались элементы психодрамы с привлечением окружающих и сочинением «сказки» про себя. Возможности раскрытия «под маской» оказались настолько результативными, что в каждом сеансе мы имели глубокие инсайты, озарения. Переживания детства и сказки не только включали резервы прошлого.и возможности воображаемого будущего, они выводили взаимоотношения с больными на уровень «внесобытийный», на осознание экзистенциальных ценностей БЫТИЯ.

Следует отметить, что элементы арттерапии, используемые в нашем хосписе, оказались очень эффективны не только для поддержки больных, но и при релаксации психологов и медицинских работников, имеющих дело с экстремальными ситуациями тяжелых переживаний при работе с умирающими людьми и их родственниками.

Психологическая помощь в терминальный период жизни 95

Особенности оказания психологической помощи онкологическим больным в терминальной стадии

Более чем двадцатилетний опыт работы в онкологических клиниках в качестве психотерапевта позволяет мне поделиться некоторыми наблюдениями. Вопрос о психологической помощи онкологическим больным в терминальной стадии решается неоднозначно хотя бы по той причине, что область боли захватывает и пациента, и его семью, и персонал медицинского учреждения, и все общество, которое порой предпочитает замалчивать острые проблемы, связанные с трагическими исходами. Тем не менее, актуальность данной темы все нарастает.

Всегда ли пациент ждет и хочет нашей помощи? Этот вопрос следует задать с первых же шагов к осуществлению намерения облегчить переживания, возникающие в экстремальной ситуации постановки диагноза, операции, возвращения домой, рецидива и, наконец, близости конца. Дело в том, что для части больных, как ни странно, сама болезнь является выходом из какой-либо ситуации, например, когда скрытая или явная депрессия, реактивные переживания заводят человека в тупик, из которого дверь ведет в иной мир. Психологам и психиатрам понятны суицидные намерения депрессивного больного, однако существует и пассивный суицидент, уходящий из жизни потому, например, что он потерял кого-то из близких, веру в смысл жизни, в ее справедливость, и тогда болезнь- и смерть являются тайно, неосознанно, желанными. Ситуация болезни, потери, стресс часто (в 75-80% случаев) предшествуют возникновению онкологического процесса.

Второй важный аспект, учитывающийся в психологической работе с больными в терминальной стадии, — это время, когда пациент готов принять помощь. Известно, что больной проходит через разные фазы и установки. Очень часто поступающие в хоспис люди просят дать им возможность поскорее умереть, сократить их дни, но через короткое время убежденность в ценности жизни возвращается к ним. Такова же ситуация отвержения помощи, когда она несвоевременна для больного. Кстати, тут же всплывает и еще одна сторона мотивировки отказа: возможная причина может заключаться в какой-то несовместимости страдающего и потенциального «спасителя». Больной имеет право на выбор и среди

96

А В. Гнвздилов

окружающих его лиц сам может выбрать себе того, к кому у него возникает доверие. Таковы принципы работы хосписной службы. Мы знаем, как часто семья берет на себя право открывать или скрывать от пациента правду о заболевании и прогнозе. Как часто больному навязывается тяжелейшая и фа в «ничего страшного не происходит», и, бывает, даже мы, медики и психологи, предаем его, отступая перед требованиями родных держать все в секрете. Но люди мало доверяют вербальной информации и проверяют реальность не тем, что им говорят, но тем, как говорят, как смотрят, какие слышатся интонации. На самом деле обмануть можно лишь того, кто хочет быть обманутым. Но ложь отнимает драгоценное время для истинных взаимоотношений, возможностей проявить чувство любви, для последнего прощания, которое остается с продолжающей жить семьей и часто определяет стиль и качество их дальнейшей жизни.

Следующее, что хотелось бы отметить, это мотивировка помощи. Мы идем к пациенту с желанием дать ему облегчение, порой не зная, что ему нужно на самом деле. Дело в том, что для пациента время и его насыщенность смыслом не всегда перекрывается понятиями получения или утраты. Наша жизнь, особенно для смертельно больных, приобретает смысл Бытия. Бытия как жизни, протекающей во времени, в котором мы присутствуем и как участники, и как свидетели. И в этом контексте от доверенного лица не требуется хитроумных выдумок, ложного оптимизма, богатых даров и неожиданных сюрпризов, чтобы отвлечь больного от грустных мыслей и настроения. Нет, достаточно нашего присутствия. Происходит подсоединение, поддержка и обмен, поскольку мы в чем-то идентифицируемся с пациентом, а он с нами.

Парацельс говорил, что придет время, и каждый врач должен будет стать лекарством для больного - высокое требование, если учесть положение врача хосписа, который должен обеспечить качество жизни пациенту, используя язык христианской этики, дать человеку частицу веры. Подарить свое время и разделить заботы. И это не значит что-то сообщать, давать советы, но скорее проявить готовность выслушать пациента или даже в молчании разделять его чувства и переживания. Активное внимание оказывается более необходимым, чем разговор, обходящий «острые темы». Конечно же, при этом недопустимы мысли о смерти или бессмысленности

Психологическая помощь в терминальный период жизни 97

ситуации. Чуткость пациента намного острее его пассивной позиции, и он может считать эту информацию, а потом откажется от вашего визита, так как вы его «заживо отпеваете».

Поскольку присутствие кого-то рядом утишает боль, присутствовать, понимая и разделяя чувства, и было задачей прежних «сиделок», и не каждый был способен на это. Наверное, это представление о полноценном уходе за смертельно больным, об особых качествах и установках, необходимых для того, чтобы твое присутствие помогало человеку, может облегчить задачу идущего на помощь. Мы редко угадываем установку больного, не знаем рецепта, который помог бы решить проблемы, и в этих случаях мы должны следовать за пациентом, как бы противоречивы не были его пути. Ведь фазы, в которых проявляется динамика адаптивных реакций, не проходят в определенной очередности, не имеют четкой окончательности. И после «принятия» своей судьбы, неизбежности смерти, больной вновь может обратиться с вопросом, когда его начнут лечить. Повторные объяснения бесполезны, больной находится в стадии вытеснения, отрицания ситуации, и вы принимаете его версию, признавая его право на надежду. Здесь необходимо искусство балансировки. Вы не разрушаете психологическую защиту больного, но и не подтверждаете его иллюзии, фактически вы даете ему возможность оценить его ситуацию как ему хочется. Простой метод контрвопросов — «А как Вы думаете...», «А почему Вы спрашиваете...», «А что Вас тревожит...» — помогает установить недирективный контакт и удовлетворить пациента. При этом, если он действительно хочет правды, наша обязанность сообщить ее. Впрочем, и здесь есть своя тактика, — говорить не все сразу, а постепенно, давая информацию частями. Наиболее пригоден язык тела: жесты, прикосновения, взгляды. Неформального, глубокого контакта, основанного на взаимной эмпатии, бывает достаточно, чтобы понимать и объяснять без слов. Конечно же, помощь пациенту должна быть максимально индивидуализирована. Разговор в присутствии всей палаты, громкий, без конфиденциальности, без обращения по имени не имеет смысла. Наши пациенты, как дети: глядя на окружающий персонал снизу вверх, они являют ту же беспомощность и нуждаются в ласке и внимании. Ребенок авансом получает это от взрослых, и нет нужды доказывать, что задача врача часто сводится к тому, чтобы увидеть в пациента ребенка и отнестись к нему соответственно. Речь идет отнюдь не о сентиментальности, но о

98

А. В. Гнездилов

проявлении теплоты, которой так не хватает в мире взрослых. Чтобы создать эту атмосферу, достаточно отнестись к пациенту не «по службе и долгу», а «по сердцу». Каждого рано или поздно жизнь приводит к испытаниям болезнью. В ситуации приближающегося конца работа персонала и семьи по уходу может трансформироваться в служение. И тогда она приобретает смысл, поддерживающий тех, кто помогает.

Хотелось бы обратиться к мотивировке, ведущей «помощника-спасителя» к постели смертельно больного пациента. Идея раненого целителя, страдающего и несущего в себе боль, что дает ему силы и возможность помогать, лежит в основе мифа о кентавре-целителе Хироне. Случайно оцарапавшись ядовитой стрелой Геракла, он обретает разом и незаживающую рану, и способность облегчать боль других. Вероятно, памятование об этом поможет понять себя и конструктивно применить свои способности в трудном подвиге служения.

Наверное, для тех, кто побывал в больнице, не будет новостью, что есть медсестры, санитарки, врачи с «легкой рукой» и есть с «тяжелой». Отцовская и материнская рука, как бы ею не размахивать, всегда легче чужой. Именно тесный контакт, доверие и привязанность создают эту легкость, необходимую больному. При переживаниях «конца» персонал и семья разделяют с уходящим все его чувства, и полноценный контакт — физический, эмоциональный, интеллектуальный и духовный, как правило, дает пациенту самое большое, что возможно — качество жизни, которое определяет качество смерти. И тогда пережитые фазы страдания (шоковая, отрицания, агрессии, депрессии) переносят акцент с негативной стороны на адаптивную. Как по ступенькам пациент идет к стадии примирения и принятия своей судьбы с последующим осознанием того «большего», что наполняет нашу жизнь.

Следовало бы еще обратить внимание на особый подход к семье пациента как к мощному психотерапевтическому резерву. Каждая личность включает в себя не только тело, привычки, характер, но еще и близких людей. Человек идентифицируется со своей семьей, своим домом. «Я» включает в себя и одежду, и домашних животных, и город, и страну, где родился, и мир, в котором светит «твое» солнце. Когда мы спрашиваем, где бы человек предпочел умереть, то очень часто получаем ответ: дома. Исходя из этих принципов был организован хоспис, который

Психологическая помощь в терминальный период жизни 99

включал систему «хоспис на дому», обслуживаемый выездными бригадами.

Обозначив часть проблем психологической помощи смертельно больным, мы логично приблизились к самой сложной -проблеме смерти. Сколько жизней, повторюсь, столько же и вариантов смерти, но знание того, что происходит с умирающим, помогает правильно и вовремя помочь ему. Первое, что хотелось бы подчеркнуть, это то, что религия является лучшей психотерапией страха смерти, так как она обещает замену земной жизни — небесной. Если учесть, что сам атеизм, каким бы научным он себя не называл, не доказал своей неоспоримости, то участие церкви в процессе ухода человека следовало бы сделать доступным каждому желающему. Известно, что верующие в Царство Небесное умирают легче. Следует учесть и нередкую трансформацию взглядов перед кончиной. Мы уже говорили, что проблема смерти тесно переплетается с жизнью, что в нашей обыденной повседневности мы нередко не умеем «переворачивать страницу», прощаться с прошлым. Прощание с жизнью несет в себе возможность простить судьбе, людям, миру и в то же время самим получить прощение.

Нельзя не упомянуть о самом тяжелом чувстве, которое испытывает каждый умирающий на своем трудном пути, — отчаянии. Мысли о несправедливости судьбы и безысходности навязчиво прокручиваются снова и снова. Сознание, что ничего уже нельзя исправить, усугубляет отчаяние. Перед Страшным Судом Бога идет страшный суд человека над самим собой, и нередко мучительные страдания совести являются не только осознанием, но и частичным искуплением. Сам процесс прощания-прощения — глубоко внутренний. Он не является актом справедливости, но скорее милосердия и любви. В нем и сострадание к обидчику, и стыд за самого себя, в нем пережитая боль и понимание чужого страдания, в нем заключается ответственность за поведение в мире и доверие к судьбе. Одним из важных моментов прощания-прощения является открывающийся выход из ситуации безысходности и обретение свободы. Смерть, как великий Учитель, перестает быть пугалом или бессмысленностью.

Как бы не была бедна страна, она обязана заботиться о самых беззащитных: детях, стариках и умирающих, руководствуясь главным принципом — милосердия. За смерть нельзя платить, как и за рождение, как за любовь, воздух и воду. Перед смертью все равны, и каждый имеет право на полноценное внимание и заботу.